Tdah y tab

TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL

Y TRASTORNO BIPOLAR

DR. ABEL MORALES ARAVENA RESIDENTE PSIQUIATRÍA

ADULTOSNOVIEMBRE 2014

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA UNIVERSITARIA

UNIDAD DE PSIQUIATRÍA ADULTOS

CURSO TRASTORNO BIPOLAR

INTRODUCCIÓN

• El TDAH es un trastorno del desarrollo caracterizado por la presencia de grados variables de hiperactividad, impulsividad e inatención (APA 2013)

o De alta prevalencia en la población de niños, adolescentes y adultoso Heterogéneo en su etiologíao Tiene una alta comorbilidado Puede comprometer el desarrollo de las funciones neurocognitivas y

la estructuración psicoemocional

Impactan en el desarrollo del aprendizaje, rendimiento escolar, y en los procesos adaptativos del individuo a su medioambiente

APA: American Psychiatric Association

INTRODUCCIÓN

• El TDAH es el trastorno psiquiátrico más común a nivel mundial en la población pediátrica

• Prevalencia mundial: Alrededor del 3% al 12% de la población de niños y adolescentes del mundo dependiendo de estudioo 2,5% en edad adulta (Simon et al. 2009)o 4,4% en adultez según NCSR (Kessler 2006)

• En Chile: 10,3% de la población escolar (10,9% ♀ y 9,7% ♂)o 4-11 años 15,5%o 12-18 años 4,5% (Vicente y cols. 2007)

• 36,3% de adultos con diagnóstico retrospectivo de TDAH en la infancia cumple criterios DSM IV para TDAH en la adultez. (Kessler 2005).

INTRODUCCIÓN

• En EEUU la prevalencia aumentó en un 33% entre 1997-1999 y 2006-2008:o Sobrediagnóstico?o Correlación con la introducción del 1er medicamento aprobado

por la FDA para TDAH para adultos: atomoxetina.o Número de prescripciones para TDAH aumentaron 90% entre

2002 y 2005

• Impacto: o doble riesgo de arresto, divorcio y 78% más de riesgo de estar

desempleado, reciben más “partes” y suspensiones de licencia de conducir.

o Sólo un 11% de los pac con SDAA reciben tto. (no consultan, error dg y/o tto de la comorbilidad).

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico y por exclusión

• Se requiere un diagnóstico diferencial acabado con otras entidades nosológicas que comparten muchos de los síntomas del TDAH.

• Considerar la importante comorbilidad que frecuentemente acompaña al síndrome

• Los síntomas necesariamente deben producir dificultades significativas en el ámbito académico, laboral, social y familiar

DIAGNÓSTICO. CLASIFICACIÓN DSM

• Los criterios del DSM-5 no han cambiado sustancialmente de los del DSM-IV

• En ambos, el diagnóstico se basa en la presencia de al menos seis de nueve síntomas en uno o ambos dominios: falta de atención e hiperactividad-impulsividad

• Los DSM-5 difiere de la anterior edición:o En adolescentes y adultos (≥17 años): Al menos cinco síntomas en

uno o ambos dominioso Los síntomas deben estar presentes antes de los 12 añoso El diagnóstico puede hacerse en personas que también tienen un

diagnóstico de trastorno del espectro autista

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inatención

• Distractibilidad• Errores por descuido• Tendencia a “saltar de una

actividad a otra”• Las instrucciones no son

seguidas cabalmente• Dificultad para organizar y

concluir tareas y actividades• No observan las normas de

los juegos• Pierden y extravían sus

pertenencias

Impulsividad

• Tendencia a actuar sin pensar en las consecuencias

• Intromisión social• Impaciencia• Respuestas precipitadas• Dificultad para respetar

turnos• No pueden seguir

instrucciones en forma ordenada y pausada

• Persistente hacia la adolescencia y adultez: gratificación inmediata en lo que emprenden, mayor cantidad de conductas de riesgo

Hiperactividad

• Inquietud• Exceso de actividad motora,

golpeteos con manos y pies• Hablar demasiado• Inquieto en su asiento, no

puede permanecer mucho tiempo sentado

COMORBILIDADES• La comorbilidad es frecuente• Al menos 2/3 de los niños en edad escolar con TDAH que son

referidos a evaluación clínica presentan otro diagnóstico psicopatológico

• La comorbilidad complica el proceso del diagnóstico y puede tener un impacto relevante en la historia natural y pronóstico de los individuos con TDAH

• Los trastornos comórbidos más frecuentes en niños con TDAH son:• TOD (35%-50%)• TC (25%)• Trastorno depresivo (15%)• Trastornos ansiosos (25%)• Trastorno específico de aprendizaje (15%-40%)• Trastorno específico de lenguaje (15%-75%)• Disamornía cognitiva• Tics o síndrome de Tourette• Pobre coordinación motora

COMORBILIDADES• En adolescentes, se agrega trastorno por abuso de

sustancias (20%)• El TDAH en adultos, el 75% tiene al menos un trastorno

comórbido y el 33% tiene dos o máso Los más frecuentes son trastorno de personalidad,

trastornos del ánimo, trastornos ansiosos, trastorno de conducta y abuso de alcohol y drogas

o EDM: 24-31%. o T. de ansiedad: 47%, vs 20% en pob. general.o Adultos con TDAH y TAB: 65% presentan en su vida

historia de al menos 1 t. de ansiedado 76.2% con TDAH: uso de nicotina moderado a alto,

versus 45.7% del grupo sin SDA.

TAB Y TDAH

• Frecuentemente se ha reportado coexistencia T. Bipolar y TDAH en adultos.• Las diferencias, semejanzas y asociaciones entre TDAH y la clínica maníaca

es, en los últimos tiempos, un aspecto que genera gran interés y discusión por sobreposición de síntomas.

• TDAH es el diagnóstico diferencial más importante para TAB en la pre-adolescencia y adolescencia temprana.

• Estudios de niños y adolescentes bipolares han mostrado comorbilidad con TDAH desde 38-98%

• Comorbilidad disminuye ha medida que población estudiada tiene más edad:o 98% grupo maníaco pre-puberalo 70% adolescencia tempranao 30% adolescencia tardíao 9-35% adultos

TAB Y TDAH• Estudios con pacientes TAB con comorbilidad TADH han reportado tener:

o > Disregulación afectivao Inicio más temprano de enfermedad.o Más períodos mixtos y depresivos : 1° ep. afectivo más probable

depresivo (71% en SDA/TAB vs 22% en TAB).o Períodos eutimicos inter-episodios más cortoso Más frecuencia de comorbilidades (ej: Abuso sustancias)o 40.7% reporta más de 20 episodios maníacos en la vida, vs 29.6% en

TAB.

• Autores sugieren que comorbilidad TAB/TDAH es un fenotipo clínico de TAB de inicio más temprano, pobre respuesta a tratamiento y peor pronóstico

Lut Tamam , Gonca Karakus, Nurgul Ozpoyraz. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates; Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci

(2008) 258:385–393

TAB Y TDAH

• Menor adherencia a tto.

• Pacientes bipolares con historia de TDAH en la infancia muestran menor respuesta a estabilizadores del ánimo posible efecto desfavorable TDAH a curso de enfermedad bipolar

State et al, 2004: • Revisión de fichas de 42 adolescentes TAB, tratados con litio

(n=29) o divalproato sódico (n=13). • SDA/TAB: 14 (34.1%), con menor respuesta a ambos ttos, vs

pacientes TAB (57.1% vs. 80.9%, respectivamente, p=0.007).

Journal of Affective Disorders 124 (2010) 1–8.

TAB Y TDAH

• Menor funcionalidad, educación, parejas, más intentos suicidas y problemas legales.

(Nierenberg et al., 2005; Sentissi et al., 2008).

• Menos recursos atencionales, memoria de trabajo y función ejecutiva (Biederman et al., 1997),

(Brown, 2006).


• Dada la frecuente comorbilidad y la dificultad de diagnosticar cuadros con criterios compartidos es necesario evaluar la validez diagnóstica.

• Ejemplo: TAB/TDAH/TPL en donde se debe evaluar:o Historia familiaro Fenomenología de episodioso Inicio y Curso de enfermedado Respuesta a tratamientoo Comorbilidad

(Robbins y Guze)

Comparación criterios diagnósticos

TDAH v/s TAB

Deficit Atencional Trastorno Bipolar Sintomas Compartidos:1. Con frecuencia habla en exceso 1. Más hablador de lo común2. Fácil distractibilidad, salta de una actividad a otra

2. Distráctil, constantes cambios de actividades o planes

3. Inquietud. 3. Incremento de la actividad, inquietud

4. Dificultad para permanecer sentado 4. Pérdida de la inhibición social normal

5. Dificultad sostenida para atender

6. Dificultad para jugar en silencio

7. Anda como impulsado por un motor

8. Interrumpen o se entromete en asunto de los demás9. Respuestas abruptas o inadecuadas

10. Corre o trepa en exceso en situaciones inapropiadas11. Incapacidad para prestar atención a detalles12. Dificultad para esperar turnos

Déficit Atencional Trastorno Bipolar

Síntomas no compartidos:13. Olvidadizo en el curso de las actividades diarias

5. Autoestima exagerada o grandiosidad

14. Dificultad para organizarse 6. Incremento de la actividad dirigida a metas

15. Pierde cosas 7. Fuga de ideas

16. Incapaz de realizar esfuerzo mental sostenido

8. Disminuye necesidad de sueño

17. Aparenta no escuchar lo que se le dice 9. Excesivo involucramiento en actividades placenteras sin considerar consecuencias adversas

18. Dificultad para seguir instrucciones, comete errores en actividades

10. Marcada energía sexual o indiscreciones sexuales.

Diferencias:• Síntomas TDAH suelen ser crónicos, en cambio en TAB son

episódicos• Pacientes con TDAH no tienen aumento de productividad

como los pacientes bipolares a pesar de altos niveles de energía.

• Pacientes TDAH no tienen disminución de necesidad de sueño o aumento de autoestima.

• Ausencia de síntomas psicóticos en TDAH a diferencia de casos severos de TAB

A systematic review of rates and diagnostic validity of comorbid ADHD and BD. Ghaemi N, Wingo Aliza; J. Clini Psychiatry 68:11, november 2007

• Pacientes bipolares están más conscientes de síntomas cognitivos y menos de síntomas maníacos, por lo cual es más frecuente quejas por problemas atencionales y bajos reportes o negación de sintomatología maníaca, contribuyendo a la dificultad de diagnosticar TAB en población con problemas neuroconductuales.

• Estudiaron relación entre TAB, TPL y TDAH• 74 pacientes adultos psiquiátricos con estos 3 diagnósticos fueron

evaluados y comparados según validadores diagnósticos. (temperamento outcome principal)

• 54% comorbilidad entre los 3 diagnósticos, o sea, considerable sobreposición de diagnósticos.

• No hay diferencia significativa entre abuso de sustancia, ansiedad y trastornos de alimentación.

• Niveles similares y altos de temperamento ciclotímico en estos 3 diagnósticos hablan de que la labilidad del ánimo/emocional podría ser un candidato para ser un síntoma específico común a estos trastornos.

• Nivel bajo de temperamento ansioso e irritable en TAB, con temperamento depresivo en TPL y menos hipertímico permite diferenciar los 3 diagnósticos, permitiendo dar una validez diagnóstica al temperamento.

• Evalúa las tasas y validez diagnóstica de la comorbilidad TDAH/TAB a partir de revisión sistemática de la evidencia en la literatura.

• Comorbilidad: 6 estudioso 3 estudios de pacientes bipolares reportan 9,5% a 21,2%

de comorbilidad con TDAH.o 3 estudios de pacientes adultos TDAH reportan 5,1% a

47,1% de comorbilidad con TAB

Fenomenología Curso de enfermedad• 4 estudios• 12 de 18 síntomas DSM IV

coinciden entre TADH y TAB• Mayor frecuencia de

hombres y TAB I con comorbilidad

• Mayor cantidad episodios depresivos

• Alta comorbilidad abuso OH y sustancias.

• 3 estudios• Inicio TAB precoz• Mayo desarrollo abuso

sustancias en la adolescencia. (90% v/s 30%)

• Mayores episodios de manía durante la vida., más episodios afectivos, más intentos de suicidio, más violencia y problemas legales

Herencia: 2 estudios• > riesgo de tener parientes con comorbilidad TAB/TADH (RR 5,5 - 14.2)

o solo TADH (RR 3,6 - 2.1).• Similar riesgo relativo tener parientes con TAB comparado a controles

en un estudio, en el otro mayor riesgo de TAB.

Tratamiento: Estudio abierto no randomizado 6 semanas con bupropion en 30 pacientes TAB/TADH “estables” en las últimas 4 semanas y con tto estabilizador y/o antipsicótico

• 82% pacientes con mejoría síntomas de TADH

• Reducción de síntomas maniacos y depresivos (baja puntaje YMRS y Hamilton)

• Respuesta dada por mejoría de sintomas compartida entre TADH y TAB

• Estudios han mostrado que exposición en la juventud de estimulantes puede conducir a inicio temprano de TAB, independiente de que tengan o no TDAH.

• Sugieren que en todo paciente con comorbilidad iniciar estabilizadores e iniciar bupropion ya alcanzado estabilidad por lo menos de 1 mes

• Historia de uso de estimulantes se asocia a edad más temprana de inicio y curso más grave durante hospitalización.

• Exposición a estimulantes en individuos vulnerables podría apresurar o empeorar el curso de estas enfermedades.

Am J Psychiatry 163:7, July 2006

• Se ha encontrado que comorbilidad TAB/TDAH en jóvenes en literatura no USA es mucho menor que en USa

• Hipótesis: el frecuente uso de estimulantes en Norte America en niños ha provocado la aparición temprana de TAB, independientemente de TADH, posiblemente a través de un mecanismo de sensibilización conductual.

• A pesar de similar severidad entre TAB solo y TAB/TDAH evaluado por CGI (Clinical Global Impression), la discapacidad funcional evaluada por CGAS es significativamanete mayor en pacientes con comorbilidad

• 159 pacientes adultos entre 18-65 años con dg de TAB• Resultados:

o 16,3% comorbilidad TAB y TDAHo De estos pacientes con comorbilidad, el 10,7% con TADH

en la infancia sin criterios TDAH en adultez. (27% prevalencia de vida TDAH en el estudio)

o Pacientes TAB con TDAH infancia y/o adultez con inicio de TAB más precoz (<18ª) y más episodios depresivos.

• Diferencia significativa en comorbilidad del eje I entre pacientes TAB con TDAH adulto versus TAB sin TDAH. o T. ansiososo T. pánicoo Uso/abuso de sustancias

• Por lo tanto, sugieren curso TAB más severo y más incapacitante en pacientes con comorbilidad TDAH.

• Mayor riesgo de desarrollar episodios depresivos. • Estudios han mostrado comorbilidad de dg TDAH y EDM 9-38%, por lo cual

TDAH aumenta riesgo tanto de depresion unipolar como bipolar

• En promedio, pacientes TAB con comorbilidad TDAH iniciaron enfermedad 8 años antes en promedio que pacientes sin comorbilidad (17 años versus 25 años)

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS:

• Biederman 1996, niños y adolescentes con SDA: hasta 10 veces más Riesgo para TAB.

TAB/SDA, comorbilidad:• Hasta de 38-98% en niños y adolescentes. • Disminuiría con la edad (9-35% en adultos)• Prevalencia según subtipos:

o Mayor en SDA combinado vs subtipo inatento o hiperactivo-impulsivo.

o También sería mayor para TAB I. o Escasa información para SDA y TAB II.


Faraone, 1997:

• 140 niños con SDA, 120 controles y 822 familiares de 1° grado. • Familiares de SDA (c/ y sin TAB): más probabilidad de tener

SDA. • Sin diferencias en riesgo de SDA entre grupo de SDA y grupo

SDA/TAB. • Familiares del grupo SDA/TAB tuvieron 5 veces más riesgo de

TAB.


NEUROBIOLOGÍA

• SDA: Disfunción prefrontal, ganglios basales, cingulado anterior.

• TAB: Disfunción prefrontal, temporal, cuerpo calloso y ganglios basales.

• Sobre la base de la evidencia neurobiológica no es posible concluir que el TDAH y BD sean trastornos relacionados. Sin embargo, la información preliminar de imágenes apoya otras evidencias señaladas por epidemiológica y estudios familiares. En conjunto, todas estas evidencias, fuertemente sugieren que el TDAH y TAB están correlacionados, y que el TDAH /BD podría constituir una condición independiente.


TRATAMIENTO TADH/TAB

1. Estimulantes. 2. Si comorbilidad con abuso de sustancias o depresión:

atomoxetina. (Faraone y Antshel, 2008).

• Scheffer et al., 2005; Biederman et al., 1998: Dos estudios: no hay asociación entre tto con psicoestimulantes y empeoramiento de síntomas maníacos.

• Atomoxetina: no evaluada.

Conclusión: • 1° línea tto SDA/TAB: estimulantes. • Considerar atomoxetina y bupropión en algunos pacientes.


• Comentan estudios en la cual 18% de 82 niños con TADH y TAB desarrollaron manía post uso de anfetaminas.

• Anfetaminas se asocian a más episodios de ánimo, suicidalidad y hospitalizaciones

• Realizaron estudio donde 137 paciente Tab, el 25% uso previamente estimulantes por TADH. Observaron tasa de manía/hipomanía en ellos del 40%.

• Importancia jerarquía en realizar diagnósticos: No diiagnosticar TDAH de forma inicial si estamos en la presencia de un cuadro ansioso o anímico

TRATAMIENTO

• Wilens et al.,2003: estudio abierto, adultos usando antipsicóticos o estabilizadores, recibieron bupropión para síntomas SDA. Bupropión disminuyó significativamente los síntomas, sin evidencia de activación de manía.

• Kent and Craddock, 2003: Pac SDA/TAB tratados para TAB solamente, presentan

alguna mejoría de ambas.


Gracias!

Tdah y tab

Health & Medicine

Transcript of Tdah y tab