TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO - Área Salud Badajoz · dolor y expectativa de vida del paciente....
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Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Febrero 2009
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TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO
Unidad de Evaluación y Tratamiento del dolor
Rosa Martín Villarroel
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TÉCNICAS INVASIVAS
Cuarto escalón
deanalgesia
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Técnicas Invasivas
• Técnicas neuroquirúrgicas• Bloqueos nerviosos• Toxina botulínica• Ozonoterapia• Vertebroplastia• Sistemas implantables
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Técnicas Neuroquirúrgicas
• Se basan en la interrupción de manera permanente de las vías de la nocicepción (sección nerviosa)o en su neuromodulación (estimulación medular, opioides espinales etc..)
• La técnica de elección será aquella que presente una duración de acción acorde con el dolor y expectativa de vida del paciente
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Técnica de Radiofrecuencia
• La RF consiste en el paso de una corriente eléctrica de alta frecuencia desde un electrodo, produciendo calor y destrucción tisular alrededor del electrodo
• En los procedimientos de RF se emplean corrientes eléctricas de alta frecuencia ( superiores a 500.000 Hz). También se denominan lesiones por termocoagulación
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RF. Ventajas
• Alivia el dolor
• Preserva la función motora
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RF. Complicaciones
• Lesión neurológica/ vascular• Infección en el punto de punción• Síncope vaso-vagal
Es una técnica segura, pero, en caso decomplicaciones neurológicas en la mayor parte de los casos pueden ser irreversibles
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Bloqueo neurolítico
• Consiste en el bloqueo con agentes neurodestructivos ( alcohol o fenol )
• Su indicación es en pacientes oncológicos con dolor crónico intratable y han fracasado otras técnicas terapéuticas
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Bloqueos Nerviosos
• Axilar• Ganglio estrellado• Intercostal,interpleural• Esplácnico• Epidural
Los fármacos que se usan generalmente son corticoides depot y anestésicos locales
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Bloqueo epidural
• Se utiliza en pacientes con enfermedades de columna vertebral
• En dolor agudo se emplea como técnica de analgesia postoperatoria
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Vía espinal. Ventajas
1. El fármaco actúa directamente a nivel de la médula espinal
2. Se requiere una dosis menor para conseguir efecto analgésico
3. Existe mucha menor tolerancia y dependencia
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Toxina botulínica
La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por un bacilo gram-positivo llamado Clostridium botolinum.
La usada en clínica es la de tipo A.
Actúa en el nervio o terminación nerviosa antagonizando las acciones provocadas por el calcio
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Toxina botulínica
Indicaciones• Está indicado en los casos en que existe espasticidad
o distonía y permite relajar la musculatura y reducir el dolor.
Objetivo:• Reducir la tensión muscular y el dolor.
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Toxina botulínica
• Músculos profundos:Psoas ilíacoCuadrado – lumbarPiramidal
Precisa control exacto de la zona por:
TACFluoroscopia convencional
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M. C. Lumbar
M. Psoas
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Toxina botulínica. Indicaciones
La indicación más importante de la toxina botulínica es el síndrome de dolor miofascial
Rehabilitación especial posterior:– Ejercicios aeróbicos– Termoterapia cervical– Ejercicios de estiramiento
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Sistemas implantables
Existen básicamente tres tipos diferentes :
1. Sistemas exteriorizados.
2. Sistemas parcialmente exteriorizados.
3. Sistemas totalmente implantados.
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VIA ESPINAL
Catéter percutáneo
Punción únicaBolus
Catéter tunelizado subcutáneo
RESERVORIO
BOMBA EXTERNA
( Punciones repetidas o bolus)
INTRATECALEPIDURAL
BOMBAS INTERNA:flujo fijo
programable
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Sistemas exteriorizados
Catéteres percutáneos: Esta técnica debido al riesgo de infección se usa principalmente en el dolor agudo postoperatorio o algún caso de dolor crónico.
Catéter tunelizado subcutáneamente.
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Sistemas parcialmente exteriorizados.
• Tienen la finalidad de no hallarse en contacto con el exterior, éste se une a un acceso o sistema porth.
• La administración de fármacos puede hacerse mediante un bolus, puncionando la membrana del sistema porth o conectando a este sistema una bomba de administración.
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Bombas de infusión. Tipos.
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Bombas de infusión internas
Consiste en colocar mediante cirugía una pequeña bomba en fosa ilíaca conectada a un catéter en el canal espinal
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Bombas de infusión
• Los fármacos más utilizados son : morfina, bupivacaína y baclofeno
• Ventajas: Se necesita menor dosis para conseguir el mismo efecto analgésico
• Inconvenientes: Su coste elevado hace que deban ser indicadas rigurosamente
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Bombas de infusión internas
Constan:
1. Depósito para el fármaco2. Mecanismo de bombeo3. Zona de punción para el relleno
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Bombas de infusión internas. Complicaciones
• Aumento de dolor- Bomba deje de bombear- Salida o rotura del catéter
• Infección• Granuloma en la punta del catéter• Que pite la bomba
PAUTAR TTO. ANALGÉSICO SIGUIENDO LA ESCALERA ANALGÉSICA
HASTA SU RESOLUCIÓN
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Estimulador medular (EMCP)
• Consiste en la implantación de un electrodo sobre los cordones posteriores medulares
• Consta de electrodo, cable de conexión y generador de impulsos
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EMCP
• Las principales indicaciones de la estimulación medular son : tratamiento del dolor isquémico (miembro fantasma, dolor anginoso ) y dolor neuropático ( SDRC, dolor por lesiones medulares ).
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EMCP
• Se implanta cerca de la columna dorsal, estimula lasfibras nerviosas inhibidorasdel dolor, convirtiendo la sensación de dolor en unasensación de hormigueo(parestesia)
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•El sistema constade un dispositivoexterno (mando a distancia ) con losparámetros paracontrol, encendido y apagado
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EMCP. Complicaciones
1. No notar la parestesia2. No tolerar la parestesia3. Aumento del dolor4. Salida o rotura del electrodo5. Infección en el sistema
APAGAR EL SISTEMA
PAUTAR TRATAMIENTO ANALGÉSICO
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Estimulador medular.Cuidados de enfermería
• El implante del estimulador se hace en dos fases:
1. Fase de prueba 2. Fase definitiva
• En la fase de prueba el paciente tiene el catéter epidural abocado a piel, la cura debe hacerse con la máxima asepsia por riesgo de infección (meningitis)
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ECMP. ADVERTENCIAS
EN PRINCIPIO NO SE DEBE REALIZAR RNM EN PACIENTES PORTADORES DE ESTIMULADORES MEDULARES.
SIEMPRE VALORAR BENEFICIO/RIESGO, EN CASO DE TENER QUEREALIZAR, CONTACTAR CON CUARTO ESCALÓN DE ANALGESIA
(ANESTESIOLOGÍA).
PRECAUCIÓN EN ECOGRAFIAS, NUNCA COLOCAR EL ECÓGRAFO ENCIMA DEL GENERADOR.
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Técnicas no invasivas
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T.E.N.S.
Técnica analgésica que basa sus efecto en la aplicación de impulsos eléctricos mediante electrodos que se colocan sobre la piel
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T.N.S. Material
• Generador
• Conexiones
• Cuatro electrodos
• Pila de 9 v.
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T.E.N.S Mecanismo de acción:
• Control de la puerta de entrada:
– Fibras C no mielinizadas
– Fibras A beta mielinizadas
• Liberación de encefalinas:
– Contracciones musculares rítmicas
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T.E.N.S.: Contraindicaciones
Marcapaso cardíacoEmbarazoColocación en cara anterior del cuelloIrritación cutáneaIncomprensión del método
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Teoría Gate Control
Cuando los impulsossensoriales son mayores que losimpulsos de dolor, la “puerta” en la MédulaEspinal impide que la señal alcance el cerebro
FIBRAS C
PROJECCION
NEURONALFIBRAS AaAb
INHIBIDORINTERNEURO
NAL
Sensorial
Dolor
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T.N.S. Características
• Es un método complementario, no sustituye al tto.
• Es una corriente alterna.
• Alivio rápido y sensación agradable.
• Eficaz en dolor agudo.
• Unilateral o bilateral
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T.N.S. Indicaciones
Dolor neuropático
N. trigéminoN.postherpéticaCausalgiaLesiones nerviosas periféricas
Dolor músculo-esquelético
FibromialgiaSíndrome miofascial
Dolor Osteoarticular
Artritis inflamatoriasArtropatías degenerativas
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T.N.S. Parámetros
• Intensidad:Puede oscilar desde 0 a 100 mADetermina la sensación del estímulo percibido.
• Anchura:Corresponde al tiempo que dura el flujo en cada impulso( 50-400 µseg )Cuanta más amplitud más capacidad de penetración
• Frecuencia: Es el número de impulsos por unidad de tiempo y se mide en Hz
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T.N.S. Procedimiento
• Observar la zona• Colocación de electrodos, existiendo una
distancia no inferior al diámetro de uno de ellos
• Conectar generador• Subir intensidad
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Tipos de estimulación
• Estimulación convencional. Dolor agudo y superficial, alivio rápido.
• Estallidos o Burst. Dolor crónico y profundo.
• Tipo modulación. Combina los modos de forma aleatoria para evitar acostumbramientos
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Procedimiento
• Hormigueo confortable
• Observar y preguntar tolerancia
• Terminada la sesión, desconectar generador
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T.N.S. Efectos secundarios.
Dermatitis
Quemaduras
Hiperestimulación
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T.E.N.S.: Contraindicaciones
Marcapaso cardíacoEmbarazoColocación en cara anterior del cuelloIrritación cutáneaIncomprensión del método
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T.E.N.S.: Ventajas
• Seguro
• No efectos secundarios
• Analgesia continua
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Iontoforesis
Implica la introducción de sustancias ionizadasen el interior de los tejidos mediante laaplicación de una corriente continua galvánica
Dexametasona(-)
Diclofenaco(-)
Lidocaína(+)
Ketorolaco(-)
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Iontoforesis
Consta de:
Dos electrodosGenerador de corriente continuaSistemas de conducción de la misma
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Iontoforesis: indicaciones
Neuralgias postherpéticas
Neuralgias del trigémino
Procesos inflamatorios musculoesqueléticos
Síndrome miofascial
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Iontoforesis: contraindicaciones
– Pacientes sensibles a la electricidad– Alergia al fármaco– Portadores de marcapasos– Piel lesionada
No colocar en región temporal ni orbitaria
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Iontoforesis: ventajas
– Evita el paso del fármaco por el tracto gastrointestinal
– Mayor eficacia terapéutica al eliminar el efecto del primer paso hepático
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Procedimiento
• Antecedentes alérgicos• Lugar preciso donde aplicar la técnica• Inspeccionar y preparar zona a tratar• Fármacos a utilizar y polaridad de cada
uno• Dosis a aplicar en cada sesión• Evaluación del dolor ( EVA )• Número total de sesiones
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Seguimiento de enfermería
1. Vigilar la aparición de efectos adversos2. Revisar cuidadosamente la zona tratada3. Descansar si aparecen lesiones irritativas