T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİnek.istanbul.edu.tr:4444/ekos/TEZ/47167.pdfgruba da otoskopik...

T.C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

VENTİLASYON TÜPÜNÜN ODYOLOJİK BULGULAR

YÖNÜNDEN GEÇ DÖNEM ETKİLERİ

Fzt. Özge KORKMAZ

Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Programı

YÜKSEK LİSANS TEZİ

ANKARA

2010

T.C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

VENTİLASYON TÜPÜNÜN ODYOLOJİK BULGULAR

YÖNÜNDEN GEÇ DÖNEM ETKİLERİ

Fzt. Özge KORKMAZ

Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Gonca SENNAROĞLU

ANKARA

2010

i

TEŞEKKÜR

Yazar, bu çalışmanın gerçekleşmesine katkılarından dolayı, aşağıda adı geçen

kişilere içtenlikle teşekkür eder.

Canım annem Serap Gedik ve babam Yusuf Gedik hayatımın her aşamasında olduğu

gibi bu dönemde de beni yalnız bırakmamışlar, varlıklarıyla ve sevgileriyle bana güç

vermişlerdir.

Sevgili eşim, hayat arkadaşım Hakan Korkmaz hayatıma girdiği andan itibaren beni

tüm kalbiyle desteklemiş, büyük bir anlayış ve sabırla yanımda olmuştur.

Biricik kardeşim İlkan Gedik her zaman olduğu gibi bu süreçte de hayatıma renk

katarak bana destek olmuştur.

Manevi annem Saadet Korkmaz ve manevi babam Sait Korkmaz eğitimim süresince

hep yanımda olmuşlardır.

Sayın Doç. Dr. Gonca Sennaroğlu, tez danışmanım olarak çalışmaya yol gösterici

katkılarda bulunmuş, değerli bilgilerini paylaşmıştır.

Sayın Prof. Dr. Erol Belgin yüksek lisans eğitimim süresince değerli bilgilerini,

deneyimlerini ve manevi desteğini esirgememiştir.

Sayın Prof. Dr. Soner Özkan, eğitimim süresince değerli bilgilerini ve deneyimlerini

paylaşmıştır.

Sayın Prof. Dr. Levent Sennaroğlu çalışmaya yol gösterici katkılarda bulunmuştur.

Sayın Doç. Dr. Ahmet Ataş değerli bilgilerini paylaşarak bu çalışmanın

oluşturulmasında yol göstermiştir.

Değerli Hocam, Sayın Uzm. Ody. Burak Öztürk tez çalışmam ve eğitimim süresince

desteklerini esirgememiş ve içtenlikle bilgilerini paylaşmıştır.

Sayın Doç. Dr. Aydan Genç, Doç. Dr. Songül Aksoy ve Yrd. Doç. Dr. Bilgehan

Budak eğitimim süresince değerli bilgilerini paylaşmışlardır.

Sayın Dr. Maviş Kayıkçı ve Dr. Didem Türkyılmaz eğitimim süresince bilgilerini ve

desteklerini esirgememişlerdir.

Sevgili arkadaşlarım Alev Pektaş, Handan Turan Dizdar, Dilek Demiral, Arzu Kırbaç

ve Zeynep Yılmaz desteklerini esirgememişler, hep yanımda olmuşlardır.

Sayın Dr. Münir Demir Bajin ve Ar. Gör. Harika Gözde Gözükara çalışma süresince

yardımlarını esirgememişlerdir.

ii

ÖZET

Korkmaz, Ö. Ventilasyon tüpünün odyolojik bulgular yönünden geç dönem

etkileri. Hacettepe Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Programı

Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2010. Efüzyonlu otitis media, akut bulgu ve

semptomlar olmaksızın orta kulak boşluğunda sıvı birikmesi ile karakterize,

çocukluk çağında sık rastlanılan bir hastalıktır. Tedavi edilmediği takdirde kalıcı

işitme kaybı gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. En yaygın kullanılan

tedavi seçeneklerinden biri ventilasyon tüpü uygulamasıdır. Ventilasyon tüpü ile

efüzyonlu otitis medianın tedavisinde başarı sağlanmasına rağmen bu uygulama

birçok komplikasyonu da beraberinde getirmektedir. Çalışmamızın amacı,

ventilasyon tüpünün geç dönem komplikasyonlarını belirlemektir. Çalışmamıza, en

az 5 yıl önce ventilasyon tüpü tedavisi bitmiş 65 kulak ile otoskopik muayene ve

odyometrik değerlendirme bulguları normal olan 50 kulak dahil edilmiştir. Her iki

gruba da otoskopik muayene, odyometrik değerlendirme, akustik refleks

değerlendirmesi ve multifrekans timpanometri testi uygulanmıştır. Çalışmamızın

sonuçlarına göre; ventilasyon tüpü takılan grupta kulak zarına bağlı toplam

komplikasyon oranı %78,5 oranında bulunmuştur. Odyolojik değerlendirme

sonuçlarına göre ise bu gruptaki kulakların %9,2’sinde çok hafif, %1,5’inde hafif

derecede iletim tipi işitme kaybı, %1,5’inde ise ileri derecede mikst tip işitme kaybı

bulunmuştur . Ventilasyon tüpü takılan grupta bazı kulaklarda negatif basınç elde

edilmiş, yüksek admitans elde edilme oranı ise kontrol grubuna göre daha fazla

bulunmuştur. Kontrol grubunda tüm frekanslarda tek tepeli timpanogram elde

edilirken ventilasyon tüpü takılan grupta 678 ve 1000Hz probe tone’da çift tepeli

timpanogram elde edilmiştir. Multifrekans timpanometri değerlendirmesinde, probe

tone’lara göre farklı sonuçlar elde edilmiştir. Sonuç olarak, ventilasyon tüpü

uygulamasının geç dönem komplikasyonlarının olabileceği düşüncesine ulaşılmıştır.

Ayrıca multifrekans timpanometri kullanımının orta kulak patolojilerinin tespitinde

yarar sağladığı ve klinikte rutin uygulamalar arasında yer almasının faydalı olacağını

düşünülmektedir.

Anahtar kelimeler: efüzyonlu otitis media, ventilasyon tüpü, orta kulak,

multifrekans timpanometri.

iii

ABSTRACT

Korkmaz Ö. , Long-term effects of ventilation tubes with respect to audiological

findings Hacettepe University Audiology and Speech Pathology Programme

Master Thesis, Ankara, 2010. Otitis media with effusion is a frequently seen

disorder in childhood and characterised by accumulation of fluid in the middle ear

cavity without acute findings and symptoms. If untreated, it may lead to serious

complications such as irreversible hearing loss. One of the most common treatment

alternative to otitis media with effusion is ventilation tube insertion. Although otitis

media with effusion can be treated successfully with ventilation tubes, the

application may lead to many complications. The aim of our study is to determine the

long-term effects of ventilation tube insertion. 65 ear and autoscopic findings that has

terminated treatment at least 5 years ago and 50 ears that were normal in terms of

audiological evaluations were included in our study. Both groups were administered

the autoscopic examination, the audiometric evaluation and the multifrequency

tympanometry test. According to our results, we found total eardrum complications

rate 78,5% in which the ventilation tubes were inserted. According to audiological

evaluation, 9,2% of ears very mild, 1,5% of ears mild conductive hearing loss, also

1,5% of ears severe mix hearing loss were found in this group. Negative pressure

values were obtained from some ears in the group in which the ventilation tubes were

inserted, high ear admittance rate is too much according to control group. We found

with one top tympanogram all probe frequencies in control group, with two tops

tympanogram at 678 and 1000Hz probe tones were found in the group in which the

ventilation tubes were inserted. In the multifrequency tympanography evaluation,

different results were obtained regarding probe tones. It was concluded that

ventilation tube application might have had long-term complications. Moreover, we

assert that the use of multifrequency tympanometry has advantages in the

determination of middle ear pathologies and be beneficial in routine practices in

clinical settings.

Keywords: otitis media with effusion, ventilation tube, middle ear, multifrequency

tympanometry

iv

İÇİNDEKİLER

Sayfa

ONAY SAYFASI

TEŞEKKÜR .................................................................................................................. i

ÖZET............................................................................................................................ii

ABSTRACT ................................................................................................................iii

İÇİNDEKİLER............................................................................................................ iv

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ................................................................vi

ŞEKİLLER DİZİNİ ...................................................................................................viii

TABLOLAR DİZİNİ .................................................................................................. ix

1. GİRİŞ........................................................................................................................1

2. GENEL BİLGİLER.................................................................................................. 3

2.1. Orta Kulak Anatomi ve Fizyolojisi ....................................................................... 3

2.2. Kulak Zarı ............................................................................................................. 4

2.3. Östaki Borusu ....................................................................................................... 5

2.4. Otitis Media........................................................................................................... 6

2.5. Otitis Mediaların Kategorizasyonu ...................................................................... 6

2.6. Akut Otitis Media ................................................................................................. 6

2.7. Rekürrent Otitis Media .......................................................................................... 7

2.8. Efüzyonlu Otitis Media ......................................................................................... 8

2.9. Silent Otitis Media................................................................................................. 8

2.10. Kronik Otitis Media ............................................................................................ 9

2.11. Otitis Medianın Komplikasyonları ve Sekelleri .................................................. 9

2.12. Otitis Mediada İşitme Kaybı .............................................................................10

2.13. Otitis Medianın Tedavisi ..................................................................................11

2.13.1. Akut Otitis Media Tedavisi ......................................................................11

2.13.2. Rekürrent Otitis Media Tedavisi ..............................................................11

2.13.3. Efüzyonlu Otitis Media Tedavisi..............................................................11

2.14. Ventilasyon Tüpü ..............................................................................................12

2.15. Ventilasyon Tüpünün Yararları .........................................................................13

2.16. Ventilasyon Tüpünün Endikasyonları ...............................................................13

2.17. Ventilasyon Tüpünün Komplikasyonları ..........................................................13

v

Sayfa

2.18. Multifrekans Timpanometri...............................................................................14

3. BİREYLER VE YÖNTEM ....................................................................................15

3.1. Bireylerin Seçimi.................................................................................................15

3.2. Bireylere Uygulanan Testler ve Yöntem.............................................................15

3.2.1. Odyometrik Değerlendirme..........................................................................16

3.2.2. Timpanometrik Değerlendirme ....................................................................16

3.2.3. Akustik Refleks Değerlendirmesi.................................................................16

3.3. Bulguların İstatistiki Olarak Değerlendirilmesi ..................................................17

4. BULGULAR ..........................................................................................................18

4.1. İşitme Eşiği Ölçüm Sonuçları.............................................................................. 21

4.2. Hava-Kemik Aralığı Bulguları ............................................................................ 23

4.3. KAE(Konuşmayı Alma Eşiği) Bulguları ........................................................... 24

4.4. KAY(Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi) Bulguları .............................................. 25

4.5. RESS(Rahatsız Edici Ses Seviyesi) Bulguları .................................................... 25

4.6. Multifrekans Timpanometri Bulguları ................................................................ 26

4.6.1. Timpanogram Şekli Bulguları ...................................................................... 26

4.6.2. Timpanogram Tipi Bulguları........................................................................ 29

4.6.3. Timpanometrik Tepe Basıncı Bulguları ....................................................... 32

4.6.4. Admitans Bulguları ...................................................................................... 34

4.6.5. Eşdeğer Kulak Kanalı Hacmi Bulguları ....................................................... 36

4.7. Akustik Refleks Bulguları ................................................................................... 37

4.7.1. 226Hz probe tone Kontralateral Refleks Bulguları...................................... 37

4.7.2. 678Hz probe tone Kontralateral Refleks Bulguları...................................... 38

4.7.3. 1000Hz probe tone Kontralateral Refleks Bulguları.................................... 40

5. TARTIŞMA........................................................................................................... 43

6. SONUÇ VE ÖNERİLER ....................................................................................... 56

7. KAYNAKLAR....................................................................................................... 58

vi

SİMGELER VE KISALTMALAR

AOM Akut Otitis Media

ASHA American Speech-Language-Hearing Association

cm³ santimetreküp

daPa decaPascal

dB Desibel

diğ. Diğerleri

DKY Dış Kulak Yolu

EOM Efüzyonlu Otitis Media

Hz Hertz

IAC Industrial Acoustic Company

ISO International Organization for Standardization

İTİK İletim Tipi İşitme Kaybı

KAE Konuşmayı Alma Eşiği

KAY Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi

kHz KiloHertz

KOM Kronik Otitis Media

LVP Levatör Veli Palatini

Max. Maksimum

MFT Multifrekans Timpanometri

Min. Minimum

ml mililitre

mm milimetre

mmho Acoustic milimhos

OM Otitis Media

Ort. Ortalama

RESS Rahatsız Edici Ses Seviyesi

ROM Rekürrent Otitis Media

SNİK Sensörinöral İşitme Kaybı

SOM Sekretuar Otitis Media

SPSS Social Programming for Social Sciences

vii

TVP Tensör Veli Palatini

ÜSYE Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu

VT Ventilasyon Tüpü

viii

ŞEKİLLER

Sayfa

2.1. Kulak anatomisi................................................................................................... 4

2.2. Ventilasyon tüpü................................................................................................12

4.1. Çalışma ve kontrol grubu RESS bulguları ........................................................ 26

4.2. Çalışma ve kontrol grubu 226 Hz probe tone

timpanogram şekli bulguları.............................................................................. 27

4.3. Çalışma ve Kontrol Grubu 678 Hz probe tone

timpanogram şekli Bulguları ............................................................................. 28

4.4. Çalışma ve Kontrol Grubu 1000 Hz probe tone

timpanogram şekli Bulguları ............................................................................. 29

4.5. 226 Hz probe tone Timpanogram Tipi Bulguları.............................................. 30


4.7. 1000 Hz probe tone Timpanogram Tipi Bulguları............................................ 32

4.8. Çalışma grubu probe frekanslarına göre timpanometrik tepe basıncı

değerlerinin dağılımı. ........................................................................................ 33

4.9. Kontrol grubu probe frekanslarına göre timpanometrik tepe basıncı

değerlerinin dağılımı ......................................................................................... 34

4.10. Çalışma grubu probe frekanslarına göre admitans değerlerinin dağılımı ......... 35

4.11. Kontrol grubu probe frekanslarına göre admitans değerlerinin dağılımı .......... 36

4.12. 226 Hz probe tone çalışma grubu refleks elde edilme yüzdeleri ...................... 37

4.13. 226 Hz probe tone kontrol grubu refleks elde edilme yüzdeleri ....................... 38

4.14. 678 Hz probe tone çalışma grubu refleks elde edilme yüzdeleri ...................... 39

4.15. 678 Hz probe tone kontrol grubu refleks elde edilme yüzdeleri ....................... 39

4.16. 1000 Hz probe tone çalışma grubu refleks elde edilme yüzdeleri .................... 40

4.17. 1000 Hz probe tone kontrol grubu refleks elde edilme yüzdeleri ..................... 41

ix

TABLOLAR

Sayfa

4.1. Ventilasyon tüpünün takılı kaldığı süre.............................................................18

4.2. Ventilasyon tüpü uygulaması bittikten sonra odyolojik

değerlendirmeye kadar geçen süre ....................................................................18

4.3. Ventilasyon tüpünün çıkış şekli ........................................................................18

4.4. Çalışma ve kontrol grubundaki bireylerin

otoskopik muayene bulguları ............................................................................19

4.5. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubundaki Bireylerin

Değerlendirme Anındaki Şikayet Durumları .................................................... 20

4.6. Çalışma Grubu Hava Yolu İşitme Eşikleri ........................................................ 21

4.7. Kontrol Grubu Hava Yolu İşitme Eşikleri ........................................................ 22

4.8. Çalışma Grubu Kemik Yolu İşitme Eşikleri ..................................................... 22

4.9. Kontrol Grubu Kemik Yolu İşitme Eşikleri ...................................................... 23

4.10. Çalışma Grubu Hava-Kemik Aralığı Bulguları................................................. 24

4.11. Kontrol Grubu Hava-Kemik Aralığı Bulguları ................................................. 24

4.12. Çalışma ve Kontrol Grubu

KAE(Konuşmayı Alma Eşiği) Bulguları .......................................................... 24


KAY(Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi ) Bulguları ........................................... 25


RESS(Rahatsız Edici Ses Seviyesi) Bulguları .................................................. 25

4.15. Çalışma ve Kontrol Grubu 226Hz probe tone

Timpanogram Şekli Bulguları ........................................................................... 26







4.20. 1000 Hz probe tone Timpanogram Tipi Bulguları............................................ 31

x

4.21. 226 Hz probe tone Timpanometrik Tepe Basıncı Değerleri ............................. 32

4.22. 678 Hz probe tone Timpanometrik Tepe Basıncı Değerleri ............................. 33

4.23. 1000 Hz probe tone Timpanometrik Tepe Basıncı Değerleri ........................... 33

4.24. 226 Hz probe tone Admitans Değerleri............................................................ 34

4.25. 678 Hz probe tone Admitans Değerleri............................................................. 35

4.26. 1000 Hz probe tone Admitans Değerleri........................................................... 35

4.27. 226 Hz probe tone Eşdeğer Kulak Kanalı Hacmi ............................................ 36

4.28. 226 Hz probe tone Kontralateral Refleks.......................................................... 37

4.29. 678 Hz probe tone Kontralateral Refleks.......................................................... 38

4.30. 1000 Hz probe tone Kontralateral Refleks........................................................ 40

4.31. 678 Hz probe tone’da iki grup arasındaki admitans değerleri .......................... 42

4.32. 1000 Hz probe tone’da iki grup arasındaki admitans değerleri ........................ 42

1

GİRİŞ

Otitis media (OM), en sık teşhis konulan çocukluk çağı hastalıklarından

biridir. Okul öncesi çağındaki çocukların %90’ını ve yaşamlarının ilk 2 yılı içinde

çocukların %60’ını etkiler (1). Efüzyonlu otitis media (EOM), orta kulak

boşluğundaki mukozanın inflamasyonu sonucu orta kulakta seröz, pürülan, mukoid

veya bunların karışımı olan sıvı birikimi ile seyreden bir patolojidir (2).

Çocuklarda çok sık görülen bir patoloji olmasına rağmen, EOM

patofizyolojisi halen tartışmalıdır. EOM etyolojisinde yer alan faktörleri ortaya

koymak amacıyla çeşitli araştırmalar yapılmaktadır. EOM’dan östaki borusu

fonksiyon bozuklukları, alerji, orta kulak mukozasındaki ventilasyon bozuklukları,

üst solunum yolu enfeksiyonları, yapısal anomaliler, çeşitli bakteriler, virüsler ve

inflamatuar mediatörlerin sorumlu tutulmuş olması bu hastalığın etyopatogenezinin

multifaktöriyel olduğunu düşündürmektedir (3). EOM insidansının kış ve ilkbahar

mevsiminde en yüksek değerine ulaştığı daha sonra tedrici olarak düştüğü

bilinmektedir (4).

EOM, eğer tedavi edilmezse çocuklarda konuşma ve dil gelişimine engel

olur (5). Eğer çocukta devamlı efüzyon veya 3 aydan uzun süren efüzyon varsa

cerrahi makul bir seçenektir (6). EOM’un tedavisinde kullanılan en yaygın cerrahi

yöntem ventilasyon tüpü (VT) uygulamasıdır (7, 8). EOM’lu vakalarda VT

uygulamasının faydaları ilk olarak 1950’lerde Armstrong tarafından belirtilmiştir (7,

9, 5). VT’nin fonksiyonu; orta kulağın devamlı ventilasyonunu sağlayarak

enfeksiyonu önlemektir ve tüpün varlığına rağmen enfeksiyon meydana gelirse

drenaja izin vermektir (10). VT’nin klinik yararlarının yanında birçok

komplikasyonu da vardır (11, 12, 13).

Ventilasyon tüpünün en sık komplikasyonu otore gelişmesidir (12). Bunun

dışında, kalıcı perforasyon, tüpün orta kulağa kaçması, işitme kaybı, kemikçik

zincir travması gibi komplikasyonlara da neden olabilir (7).

İşitme kaybının tespitinde odyometrik, immitansmetrik ve akustik refleks

değerlendirmesinin önemi literatürde belirtilmektedir ( 14, 15).

Timpanometri, kulak kanalı hava basıncı ve kulağın akustik immitansının

ölçümüdür (16), odyolojik değerlendirme bataryasının rutin parametresi haline

2

gelmiştir (17). Pek çok rutin immitans testinde 226 Hz probe tone kullanılır. 226 Hz

gibi alçak frekans probe tone’lar temelde orta kulaktaki katılık değişikliklerine

hassastır (18). Orta kulak efüzyonu, orta kulağın katılık komponentini arttırır (19,

20). Alçak frekans probe tone ile elde edilen düz timpanogram EOM’nin güçlü bir

kanıtıdır fakat, bazı patolojik etkiler sadece yüksek frekans probe tone kullanımı ile

belli olur (21).

Yüksek frekans probe tone’lar genellikle 678 Hz (veya 660 Hz) dir. 226 Hz

ve 678 Hz probe tone’ların birlikte kullanılması multifrekans timpanometri olarak

adlandırılmaktadır (18). Yüksek frekans timpanometri ile önemli klinik bilgilerin

elde edilebileceği timpanogram kayıtları yapılabilir (16). Literatürde orta kulak

efüzyonunda hangi probe tone’un kullanılması gerektiği konusunda tam bir görüş

birliği yoktur. Ancak, orta kulak patolojilerinde multifrekans timpanometri

kullanımının önemi literatürde belirtilmektedir (16, 19, 20).

Çalışmamızın amacı; ventilasyon tüpü uygulamasından sonra meydana

gelebilecek geç dönem etkileri; kulak zarı patolojilerini, işitme kayıplarını, orta

kulakta meydana gelebilecek problemleri belirlemektir. Bu noktada, VT

uygulamasından sonra meydana gelebilecek işitme kaybının tipi ve şiddeti, zar

patolojisine veya OM’ye bağlı meydana gelebilecek timpanometrik anormalliklerin

tespitinde, rutin odyometrik muayene bataryasının yanına multifrekans

timpanometrinin eklenmesi çalışmamızda önem kazanmaktadır.

3

GENEL BİLGİLER

2.1. ORTA KULAK ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ

Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşmiş bir boşluktur. Ses

dalgalarının iç kulağa iletilmesinde görev alır (14, 22). Orta kulak boşluğu, östaki

borusu ile dış ortamla ve aditus yolu ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır

(22). Orta kulağın 6 duvarı bulunmaktadır. Dış duvarda en önemli organ kulak

zarıdır. Orta kulağın iç duvarı orta kulağı iç kulaktan ayırır (18, 22). Kavum timpani

denilen orta kulak boşluğu mukoza ile örtülüdür. Kulak zarı hizasına rastlayan orta

kulak boşluğuna mezotimpanum, altında kalan kısma hipotimpanum, kulak zarının

üstünde kalan kısma epitimpanum adı verilir (22). Orta kulak boşluğunda kulak zarı

ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli küçük kemikçik vardır bunlar;

malleus, inkus ve stapes’tir (14, 18, 22). Kemikçikler timpan boşluğunun üst ve arka

kısmında yerleşmişlerdir. Bu zincir kulak zarı ile iç kulak arasında ses titreşimlerini

iletici bir rol oynar. Kemikçikler orta kulak boşluğuna ligamentler ve tendonlar

vasıtası ile tutunurlar. Kemikçikler manibrium mallei aracılığıyla kulak zarına ve

ligamentum annulare ile oval pencereye bağlanmışlardır (18, 22). Kemikçikler

arasında inkudo-malleolar ve inkudo-stapedial olmak üzere iki eklem vardır (22).

Kemikçiklere yapışan kaslar m. tensör timpani ve m. stapediustur. Tensör timpani

kası, trigeminal ( 5. sinir ) sinir tarafından inerve edilmektedir. Tensör timpani’nin

kontraksiyonu malleus’u anteromedial yönde çeker böylece kemik zinciri gerer

(katılaştırır). Stapedius kası, vücuttaki en küçük iskelet kasıdır. Timpanik kavitenin

posterior duvarı üzerindeki pyramidal eminence içerisinde yerleşmiştir ve facial ( 7.

kranial sinir ) sinir tarafından inerve edilmektedir. Stapedius’un kontraksiyonu,

stapes’i posterior’a doğru çeker. Böylece yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini

engeller (14, 18, 22).

4

Şekil 2.1 Kulak anatomisi (23)

2.2. Kulak Zarı

Kulak zarı dış kulak yolu (DKY)’nun sonunda orta kulak boşluğunu DKY’den

ayıran bir perdedir (14, 22). Kulak zarı kanala yaklaşık 55 derecelik bir açıda eğik

bir biçimde pozisyon almıştır. Kulak zarı, düzgün, yarı saydam ve bazen oldukça

transparan bir membrandır ve ortalama kalınlığı sadece yaklaşık 0. 074 mm’dir.

Yapısal olarak kulak zarı sıklıkla 3 tabakası varmış gibi açıklanır, bununla birlikte

daha doğru olarak 4 tabaka mevcuttur. Kulak zarının en dıştaki tabakası kulak

kanalının derisinin devamıdır ve en içteki tabaka ise orta kulağın müköz

membranının devamıdır. Bu iki tabaka arasında 2 tane fibröz tabaka vardır.

Bunlardan bir tanesi bir dairenin tekerlek çizgilerini anımsatan radial liflerden

oluşurken diğer tabaka ise konsentrik sirküler liflerden oluşmuştur (18).

Kulak zarının en büyük parçası dışa doğru veya malleal foldların altına

doğru uzanır ve pars tensa olarak adlandırılır çünkü yukarıda açıklanan dört

5

tabakanın tamamını içerir. Malleal foldlar arasında kulak zarının superior kısmında

kalan alan fibröz tabakalardan yoksundur ve gevşektir. Bu yüzden pars flasida

olarak adlandırılır. Sıklıkla da Shrapnell’s membrane olarak bilinmektedir (18, 22).

Kulak zarının pars tensa parçasında, ortada, yukarıdan aşağıya doğru uzanan

malleusun kulak zarı içerisinde yer alan parçası olan manibrium mallei bulunur.

Kulak zarı düz bir yüzey değildir, konkavdır. En çukur noktası da manibrium’un

ortasındadır. Bu noktaya umbo adı verilir. Manibrium’un eksenine tam umbo

noktasından bir dik çizilecek olursa, kulak zarının pars tensa kısmı dört parçaya

ayrılmış olur. Ön- üst, ön- alt, arka- alt, arka- üst. Bu bölünmenin kulak zarındaki

lezyonları ve bazı girişimleri belirlemek bakımından yararı vardır. Arka-üst bölge

inkusun inen kolu, stapesle yaptığı eklem ve chorda timpani’yi içermesi bakımından

tehlikeli kabul edilir ve bu bölgede kulak zarına ilişkin işlemlerden kaçınılır. Arka alt

kısım, kulak zarı ile orta kulağın medial duvarı arasındaki mesafenin en dar olduğu

yerdir. Yuvarlak pencere burada yer alır. Ön-üst ve ön-alt kadranlar kulak zarına

yapılacak müdahaleler bakımından daha güvenilir bölgelerdir(22).

2.3. Östaki Borusu

Östaki borusu orta kulak boşluğunu nazofarenks’e birleştiren kemik ve

kıkırdaktan yapılmış bir borudur. İç ve ön parçası kıkırdaktan, arka ve dış parçası

kemikten yapılmıştır. Bunların arasında istmus adı verilen borunun en dar parçası

bulunur (14, 18, 22). Borunun uzunluğu yetişkinlerde infantlara göre daha fazladır.

Ayrıca östaki borusu infantlarda horizontaldir (14, 18, 22). İstmus’un uzunluğu

yetişkinlerde 3-4 mm çocuklarda ise 2-4 mm olarak saptanmıştır. Östaki borusunun

mukozasında bazal membran ile temas halinde olan dört tip hücre vardır; silindirik

hücreler, titrek tüylü hücreler, destek hücreleri ve yuvarlak farklılaşmamış bazal

hücreler (22). Östaki borusunun kasları tensor veli palatini (TVP) ve levator veli

palatini (LVP) kaslarıdır (18, 22). TVP östaki borusunun açılmasında rol alır. Bu

durum yutma, çiğneme ve TVP kasında kontraksiyona neden olan diğer hareketlerle

meydana gelir (14, 18, 22). TVP östaki borusunu sık ve etkin bir şekilde açmayı

başaramadığı zaman orta kulakta negatif basınç meydana gelir. Kapanmış orta kulak

boşluğu içerisinde meydana gelen negatif basınç sıklıkla klinik açıdan anlamlı orta

kulak hastalığının gelişimine neden olur (22). Östaki borusu, orta kulak sisteminin

6

havalanmasını ve drenajını sağlar ve ayrıca kulak zarının her iki tarafındaki basıncın

aynı olmasına imkan sağlar. Östaki borusu nazofarenks’teki materyalin orta kulağa

geçmesini önler (14, 18, 22).

2.4. Otitis Media

Orta kulak ve temporal kemiğin havalı boşlukları ile östaki borusunu kaplayan

mukozanın infeksiyon ve inflamasyonudur (22). Orta kulakta etyoloji ve patogeneze

yönelik herhangi bir referans yoktur (24, 22).

2.5. Otitis Mediaların Kategorizasyonu (22)

A. Kulak zarında perforasyon ve orta kulakta efüzyon olmadan meydana gelen otitis

medialar

B. Kulak zarında perforasyon olmadan meydana gelen, ancak orta kulakta efüzyon

toplanması ile karakterize olan otitis medialar.

1. Akut a. Seröz b. Pürülan

2. Subakut a. Seröz b. Pürülan c. Mukoid

3. Kronik a. Seröz b. Pürülan c. Mukoid

C. Perforasyon ile karakterize olan otitis medialar

1. Akut a. Akıntı ile birlikte i. Pürülan ii. Mukoid

b. Akıntı olmayan

2. Subakut a. Akıntı ile birlikte i. Pürülan ii. Mukoid iii. Seröz

b. Akıntı olmayan

3. Kronik a. Akıntı ile birlikte i. Pürülan ii. Mukoid iii. Seröz

b. Akıntı olmayan

2.6. Akut Otitis Media (AOM): Birden başlayan, klinik olarak saptanabilen

infeksiyon bulgu ve belirtileri ile seyreden kısa süreli otitis medialardır. Bir veya

daha fazla lokal veya sistemik belirti bulunur; otalji, otore, ateş, irritasyon, anoreksi,

kusma, diare. Kulak zarı dolgun, şişkin ve opak olur (22, 24, 25). Üç haftaya kadar

uzayan otitis medialar bu gruba girer (22). AOM’nin ortaya çıkması için patojen

7

ajanın orta kulağa ulaşması gerekir. Genellikle kabul edilen patojenin östaki borusu

yoluyla orta kulağa geldiğidir (14, 24, 25, 26). Çocukluk çağının en sık görülen

hastalıklarından birisidir ve çeşitli istatistiklere göre soğuk algınlığından sonra en sık

rastlanan çocukluk çağı hastalığıdır (25). Çocukların %13’ü hayatlarının ilk 3 ayında

hiç olmazsa bir kez AOM atağına yakalanmaktadırlar ve birinci yılın sonunda bu

sayı %66’ya yükselmektedir (22). Çocuklar otitis mediaya daha eğilimlidirler çünkü

östaki boruları yetişkinlere göre daha horizontal, kısa ve geniştir (26).

Akut otitis media sıklığını etkileyen risk faktörleri:

Çevresel Faktörler (22, 25)

1. Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE)

2. Kış mevsimi

3. Hipertrofik adenoid dokusu

4. Yuva

5. Kardeş varlığı

6. Pasif sigara içimi

7. Sosyoekonomik durum

Bireysel Faktörler (22, 25)

1. Yaş

2. Cinsiyet

3. Çocuğun alerjik yapısı

4. Lokal ve genel bağışıklık yetersizlikleri

5. Alerji

6. Genetik yatkınlık

7. Kraniofasiyal anomali

8. Irk

2.7. Rekürrent Otitis Media (ROM): 6 ay içinde 3 veya daha fazla ya da bir yıl

içinde 4 veya daha fazla AOM geçiren çocuklar ROM olguları olarak kabul edilirler

(22).

8

2.8. Efüzyonlu Otitis Media: Sağlam kulak zarı arkasında lokal veya genel

enfeksiyon bulgu ve belirtileri olmaksızın sıvı toplanmasına denir (22, 25).

Sekretuar, nonsüpüratif, seröz gibi birçok terim kullanılmıştır. Fakat günümüzde en

çok kabul gören terminoloji efüzyonlu otitis mediadır. Pnömotik otoskop ile kulak

zarındaki retraksiyon, dolgunluk veya hareket kısıtlılığı anlaşılabilir. Kulak zarı

arkasında hava sıvı seviyesi, hava kabarcığı görülebilir (24, 25). Efüzyon; 1) seröz-

ince, su gibi 2) mukoid-kalın mukus gibi 3) pürülan-irin gibi 4) bunların

kombinasyonu şeklinde olabilir (22). Bu efüzyon üç aydan daha uzun süre devam

eder. Bu tip orta kulak efüzyonları kronik efüzyonlar adı altında toplanırlar (24).

Efüzyonlu otitis media ile akut otitis media arasındaki en önemli fark akut

enfeksiyon bulgularının bulunmayışıdır. İşitmede azalma her iki tip rahatsızlıkta da

bulunur (24). Bu tip otitis mediada kulak ağrısı, ateş gibi belirtiler bulunmaz (22, 24,

25). Ailenin yakınması çocuklarının kendilerine yanıt vermemesi, televizyonu çok

yakından izlemesi ya da sesini yükseltmesidir (22, 25). Efüzyonlu vakalarda 25-

40dB arasında değişen iletim tipi bir işitme kaybı mevcuttur (22). Timpanometri

sonuçları bu tip durumlarda oldukça önemlidir (22, 24, 25). Çoğu zaman Tip B

timpanogram elde edilir, ancak yalancı pozitif bulgular yapılan çalışmalarda %30’a

kadar yükselmektedir. Yani negatif basınç ile efüzyon arasında her zaman paralellik

olmayabilir (22).

2.9. Silent Otitis Media: Bu durumda hastada klinik olarak otitis media tablosu

olmasa bile, orta kulaktaki histopatolojik değişiklikler devam ediyor olabilir. Kulak

zarında perforasyon ya da akıntı yoktur. Ancak gizli (masked, latent) ya da sessiz

(silent) olarak nitelendirilebilecek bir hastalık süreci devam ediyor olabilir.

Enfeksiyon ve inflamasyon bulguları yoktur ancak hastada işitme kaybı (iletim,

sensörinöral ya da mikst tip), kulakta basınç hissi, zaman zaman hasta kulak tarafına

lokalize olan baş ağrısı , dizziness ve hatta vertigo yakınmaları olabilir ya da hasta

tamamen semptomsuz olabilir (22).

9

2.10. Kronik Otitis Media (KOM): Kulak zarı perforasyonu ve dış kulak yolundan

süpüratif akıntı ile karakterize otitis medialardır. Genellikle 3 aydan beri devam eden

ve medikal tedaviye yanıt vermeyen otitis medialar olarak da tanımlanabilirler (22,

25). KOM’ların belli başlı üç özelliği vardır; 1) Kulak zarında perforasyon 2)

DKY’de zaman zaman kesilen süpüratif tipte akıntı 3) Çoğunlukla iletim tipi işitme

kaybı. KOM’lu çocukların anamnezinde ROM ve SOM hikayesi çoğunlukla

saptanmaktadır. KOM’lu hastaların en büyük şikayeti DKY’den akıntı ve işitmedeki

azalmadır. Ağrı olmaz, hastalar daha çok kulaklarındaki dolgunluk hissinden

yakınırlar. Çoğunlukla iletim tipi işitme kayıbı (İTİK) vardır. Bunun nedeni; kulak

zarı perforasyonu, orta kulaktaki ödem ve akıntı, granülasyon dokuları, polipler,

kolesteatoma, kemikçik zincirdeki kopukluklar veya fiksasyon, DKY’deki ödem ve

debrisler olabilir. Ayrıca bazı vakalarda yüksek frekanslarda düşme ile ortaya çıkan

mikst tip işitme kaybı ve bazı vakalarda sensörinöral işitme kaybı (SNİK) görülebilir

(22).

2.11. Otitis Medianın Komplikasyonları ve Sekelleri

Otitis mediaya bağlı komplikasyonlar hastalığa eşlik eden rahatsızlıklar olarak

tanımlanırken, sekeller ise otitis mediayı takiben ortaya çıkan hastalığın bir sonucu

olarak tanımlanabilir. Birçok komplikasyon ve sekel iyatrojenik olarak

tanımlanabilir. Örneğin; ventilasyon tüpü uygulaması, timpanoplasti sonrası ortaya

çıkabilir (24). Komplikasyonlar akut, subakut ve kronik otitis medialar sonucunda

ortaya çıkabilirler. Ancak büyük çoğunluğu subakut ve kronik otitis medialar

sırasında ortaya çıkarlar. Intratemporal komplikasyonlar ve ekstratemporal

komplikasyonlar olarak iki ana gruba ayrılırlar (22).

i) Intratemporal Komplikasyonlar (22, 24)

İşitme kaybı

Vestibüler, denge ve motor fonksiyon bozuklukları

Kulak zarı perforasyonu

Mastoidit

Fasiyal paralizi

Eksternal otitler

10

ii) Ekstratemporal Komplikasyonlar (22, 24)

Menenjit

Ekstradural apse

Subdural ampiyem

Fokal otitik ensefalit

Beyin apsesi

Dural sinüs trombozu

Otitik hidrosefali

i) Sekeller (22, 24)

İşitme kaybı

Orta kulağın atelektazisi

Adeziv otitis media

Kolesteatoma

Kolesterol granüloma

Timpanoskleroz

Kemikçik kopukluğu ve fiksasyonu

2.12. Otitis Mediada İşitme Kaybı: Otitis medianın en sık rastlanan koplikasyon ve

sekelidir (24). İletim tipi olabileceği gibi sensörinöral veya mikst tip işitme kaybı da

görülebilir (22, 24). Akut otitis media veya efüzyonlu otitis mediaya bağlı olarak orta

kulakta sıvı birikimi olan çocuklarda fluktuan veya persistan işitme kaybı vardır

(22). İşitme kaybı hafif-orta derecede olabilir (22, 24). 60dB’den fazla işitme kaybı

beklenmez. Genelde 15-40dB arasındadır. Efüzyona bağlı işitme kaybı genellikle

geçicidir. Adeziv otitis media, kemikçik kopukluğu veya fiksasyonu sonucunda

işitme kaybı kalıcı hale gelebilir. Östaki tüpü disfonksiyonuna bağlı orta kulakta

negatif basınç olması iletim tipi işitme kaybına neden olur. Sensörinöral işitme kaybı

akut otitis mediaya, efüzyonlu otitis mediaya veya başka bir formuna bağlı olabilir.

İşitme kaybı hafif, orta, ileri ve çok ileri derecede olabilir (24).

11

2.13. Otitis Medianın Tedavisi

2.13.1. Akut Otitis Media Tedavisi (22, 25)

1. Analjezikler

2. Antibiyotikler

3. Dekonjestanlar

4. Antihistaminikler

5. Mukolitikler

6. Parasentez ya da parasentez + ventilasyon tüpü takılması

2.13.2. Rekürrent Otitis Media Tedavisi (22)

i) Önleyici Yöntemler: Bir ROM olgusunda tedavi yaklaşımının ilk adımı risk

faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Ev tozlarının kaldırılması, kreşlerden uzak

durma, solunum ve gıda yolu ile alınan alerjenlerin temizlenmesidir.

ii) Tıbbi Tedavi

Kronik ÜSYE’nin tedavi edilmesi

Proflaksi: ÜSYE ve AOM’un nüksünü önlemek

iii) Cerrahi Tedavi

Ventilasyon tüpü uygulaması ve adenoidektomi en sık uygulanan cerrahi

tedavi yöntemleridir.

2.13.3. Efüzyonlu Otitis Media Tedavisi

Öncelikli olarak EOM’a neden olan hastalıklar arasında ayırıcı tanıya

gidilmelidir. Tedavi efüzyon toplanmasına neden olan hastalığa göre değişiklik

gösterir. İlk olarak bünyesel risk faktörleri belirlenmelidir. Bunlar; yaş, kronik

ÜSYE’nin varlığı, adenoid hipertrofisi, nazal alerji, kraniofasiyal anormallikler ve

bağışıklık sistemi bozukluklarıdır. Yaşın küçük olması, hem tedavi başarısının düşük

olduğu hem de nüks olasılığının yüksek olduğu anlamını taşımaktadır (22).

12

i) Cerrahi Tedavi Seçenekleri (22, 25)

Parasentez

Parasentez ve VT takılması

Adenoidektomi

Adenoidektomi ve tonsillektomi

Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi+VT takılması

VT takılması ve mastoidektomi

2.14. Ventilasyon Tüpü

Ventilasyon tüpü uygulaması günümüzde çocuklara uygulanan, genel anestezi

gerektiren en sık cerrahi prosedürdür (22, 25). Ventilasyon tüpleri genelde kulak zarı

üzerinde kalma sürelerine göre kısa süreli (8-18 ay) ve uzun süreli (15 aydan uzun

süreli) olmak üzere ikiye ayrılır. Kısa süreli ventilasyon tüpleri kulak zarında yapılan

miringotomi insizyonuna yerleştirilen ve makara şeklindeki yapıları sayesinde kulak

zarı üzerinde kalarak orta kulağın dış ortam ile ilişkisini sağlayan, değişik

maddelerden yapılmış, değişik şekil ve boyutlardaki tüplerdir. Uzun süreli tüpler ise

T-tüplerdir. Bu tüpler uzun süre kalmaya yönelik tasarlanmış geniş iç çaplı, dış halka

içermeyen, uzun şaftlı yapıdadır (25). Ventilasyon tüpleri genellikle pars tensanın ön

kadranına takılırlar. Çünkü arka kadran müdahaleler için riskli bir bölgedir. Kulak

zarının arka üst kadranının arkasında inkudostapedial eklem vardır (22).

Şekil 2.2 Ventilasyon tüpü (27)

13

2.15. Ventilasyon Tüpünün Yararları(22)

1. Orta kulağın normal atmosfer basıncındaki ve konsantrasyonundaki hava ile

ventilasyonunu sağlar. Bu şekilde;

a. Orta kulak gaz konsantrasyonu normalleşir.

-Mukozadaki sekretuar metaplazi geriler.

-Mastoid pnömatizasyonda iyileşme meydana gelir.

b. Orta kulak basıncı normale döner.

-Östaki borusu yoluyla sıvının drenajı kolaylaşır.

-Östaki borusu koruyuculuk görevini yeniden kazanır.

-Kulak zarındaki retraksiyon düzelir.

2. AOM gelişmesi sırasında.

-Orta kulakta sıvı birikmesini önler.

-Biriken sıvı için östaki borusuna alternatif bir drenaj oluşturur.

-Ağrıyı önler.

-Hastalık sürecini kısaltır, morbiditeyi düşürür

3. Orta kulakta sıvı birikmesinin ve negatif basıncın neden olduğu işitme kayıplarının

düzelmesini sağlar.

2.16. Ventilasyon Tüpünün Endikasyonları(22)

Kronik efüzyonlu otitis media

Rekürrent otitis media

Komplikasyon yapmış akut otitis media

Adeziv otitis media ve retraksiyon poşları

Hemotimpanum

Kolesterol granüloma

Patent östaki borusu

Tensör timpani sendromu

2.17. Ventilasyon Tüpünün Komplikasyonları

Ventilasyon tüpünün komplikasyonlarına genel olarak bakıldığında en sık

görülen komplikasyon akıntıdır ve kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Diğer sık

14

karşılaşılan bir durum da timpanosklerozdur. Kulak zarında kalıcı perforasyon

meydana gelmesi nadir karşılaşılan bir durumdur (22, 25). Ventilasyon tüpü tatbiki

sonrasında, öncesinde olduğu gibi işitme testleri yapılmalı ve klinik iyileşme

belirlenmeli, gözden kaçan bir sensörinöral işitme kaybı ekarte edilmelidir (25).

2.18. Multifrekans Timpanometri

Genellikle 226 Hz ve yüksek frekans probe tone’un beraber kullanılması

multifrekans timpanometri olarak adlandırılmaktadır (18). Multifrekans

timpanometri yönteminde timpanogram iki veya daha fazla probe frekansı ile ölçülür

ve geniş spektral aralık karşısında kulağın admitans karakterlerinin ölçülmesi için

yapılır. Geniş aralık birden fazla probe tone frekans ile belirlenir, normal orta kulak

sistemi ile karşılaştırıldığında akustik admitansın mass (kütle) ve stiffness (katılık)

komponentlerindeki olası değişikliklerini ölçmeyi sağlar (20). Katılık komponenti

dış kulak ve orta kulak boşluğunda bulunan hava hacminden, kulak zarı ve

kemikçilerin tendonları ile ligamentlerinden meydana gelir. Kütle komponenti

kemikçiklere, kulak zarının pars flasidasına ve perilenfe dayanır. Rezistans

(sürtünme) perilenf, orta kulak boşluğundaki müköz membranlar, orta kulak ile

mastoid hava boşlukları arasındaki dar hava geçişlerine, ve ayrıca kulak zarı ile

değişik orta kulak tendonları ve ligamentlerince oluşturulur. Değişik patolojiler

kulağın karakteristik admitansında değişikliklere sebep olmakta ve aralarındaki

ayrımı sağlamaktadır 18). Pek çok rutin immitans testinde 226 Hz probe tone

kullanır. Düşük frekans probe tone’lar katılık tepkisi değişimine hassastır, yüksek

frekans probe tone’lar kütle değişimine hassastır (20, 19). Multifrekans

timpanogramlar çeşitli hasta popülasyonlarında klinik yarar sağlarlar. Colletti (1976),

çeşitli orta kulak patolojisine sahip hastalarda multifrekans timpanometriyi

araştırmıştır. Kemikçik fiksasyonu, kemikçik kopukluğu ve normal orta kulaklı

hastalarda 200- 2000 Hz arasındaki probe tone’larda farklılıklar tespit etmiştir.

Birçok çalışmada orta kulak hastalığı tanısı almış infant, çocuk ve yetişkinlerde 226

Hz probe tone’da normal timpanogram sonucu elde edilirken, yüksek frekans probe

tone’da anormal sonuç elde edilmiştir (17).

15

BİREYLER VE YÖNTEM

Bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Tıp fakültesi Kulak Burun Boğaz

Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı’nda yapılmıştır.

Hacettepe Üniversitesi Etik Kurul Başkanlığı’nın 13. 08. 2009 tarihinde yaptığı

toplantı sonucunda etik açıdan uygun bulunmuştur. (Dosya no: LUT 09/104).

Çalışmaya, kulak zarlarına ventilasyon tüpü takılan ve ventilasyon tüpü

takılmayan olmak üzere 2 grup dahil edilmiştir. Ventilasyon tüpü takılan grup

(çalışma grubu) 36 kişi’den (65 kulak) oluşmaktadır. Ventilasyon tüpü takılmayan

grup (kontrol grubu) ise 25 kişi’den (50 kulak) oluşmaktadır.

Çalışma grubunun ortanca yaş değeri 14 (10- 21) iken, kontrol grubunun

ortanca yaş değeri 19’dur (18- 21). Çalışma grubunda 13 kız, 23 erkek

değerlendirilirken, kontrol grubunda 20 kız, 5 erkek değerlendirilmiştir.

3.1. Bireylerin Seçimi

Çalışmaya en az 5 yıl önce Hacettepe Üniversitesi Kulak Burun Boğaz

Anabilim Dalı’nda ventilasyon tüpü takılmış ve tedavisi bitmiş bireyler alınmıştır.

Kontrol grubu olarak ise otoskopik muayene bulguları normal olan bireyler dahil

edilmiştir. Bireylerin seçiminde cinsiyet dikkate alınmamıştır. Çalışmaya dahil edilen

bireylerden; ventilasyon tüpünün ne zaman takıldığı, ne kadar süre takılı kaldığı,

ventilasyon tüpünün nasıl çıktığı ve değerlendirme anındaki şikayet durumu ile ilgili

bilgi alınmıştır.

3.2. Bireylere Uygulanan Testler ve Yöntem

Çalışmaya katılan bireylere otoskopik muayeneleri yapıldıktan sonra

odyometrik ve timpanometrik değerlendirmeler ile akustik refleks değerlendirmesi

yapılmıştır.

16

3.2.1. Odyometrik Değerlendirme

Bütün bireylerin 125-16000 Hz arasındaki saf ses işitme eşikleri ölçülmüş

değerlendirmelerde ISO-1964 standartları esas alınmıştır. Uygulanan odyometrik

testler;

1-Saf ses işitme testi

2-Konuşmayı alma eşiği (KAE)

3-Konuşmayı ayırt etme yüzdesi (KAY)

4-Rahatsız edici ses seviyesi (RESS)

Hava ve kemik yolu işitme eşikleri ve konuşma testleri; Industrial Acoustic

Company (IAC) Inc. odalarında Interacoustics AC-40 klinik odyometre ile

yapılmıştır. Hava yolu işitme eşikleri 125-6000 Hz arasında TDH-39P standart

kulaklıklar kullanılarak, 8000-16000Hz arasındaki hava yolu işitme eşikleri KOSS

R/80 kulaklıklar kullanılarak, 250-4000 Hz arasındaki kemik yolu işitme eşikleri ise

B71 kemik vibratör kullanılarak ölçülmüştür. KAE testi Hacettepe Üniversitesi

Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı’nda geliştirilen üç heceli kelime

listesi ve KAY ise tek heceli fonetik dengeli kelime listeleri (FD-300) kullanılarak

canlı ses ile yapılmıştır. RESS testi canlı ses kullanılarak belirlenmiştir.

3.2.2. Timpanometrik Değerlendirme

Timpanometrik değerlendirme, GSI Tympstar Version 2 Middle Ear

Analyzer ile yapılmıştır. Yapılan değerlendirmede +200 ile -400 daPa arasında

değişen basınç uygulanmıştır. Değerlendirme sırasında 226, 678, 1000 Hz probe

tone’lar kullanılarak tüm bireylerin timpanometrik tepe basınç değerleri,

timpanogram şekilleri, timpanogram tipleri, admitans’ları ve eşdeğer kulak kanalı

hacimleri elde edilmiştir.

3.2.3. Akustik Refleks Değerlendirmesi

Akustik refleks değerlendirmesi GSI Tympstar Version 2 Middle Ear

Analyzer ile yapılmıştır. Değerlendirmede bireylere 226, 678, 1000 Hz probe tone

kullanılarak kontralateral akustik refleks elde edilip edilmediğine bakılmıştır.

Cihazın özelliği nedeniyle 226 Hz probe tone’da; 500, 1000, 2000, 4000 Hz, 678 Hz

17

probe tone’da; 250, 1000, 2000, 4000Hz, 1000Hz probe tone’da; 250, 500, 2000,

4000 Hz’de kontralateral refleks değerlendirmesi yapılmıştır.

3.3. Bulguların İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi

İstatistiksel değerlendirme için ‘SPSS version 11. 5’ paket programı

kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistik olarak kategorik değişkenler için sayı ve yüzde,

sayısal değişkenler için ortanca, en küçük ve en büyük değerleri kullanılmıştır.

Kategorik değişkenler açısından grupların karşılaştırılmasında Ki Kare testi, sayısal

değişkenler açısından grupların karşılaştırılmasında Mann Whitney-u testi

kullanılmıştır. Hava-kemik yolları arasındaki farkın gruplar arasında

karşılaştırılmasında tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanılmıştır. İstatistiksel

ölçümlerde anlamlılık düzeyi P<0, 05 olarak kabul edilmiştir.

18

BULGULAR

Çalışmada en az 5 yıl önce ventilasyon tüpü tedavisi bitmiş, ortanca yaşları

14 (10- 21) olan 36 birey (65 kulak) ile ventilasyon tüpü takılmamış, ortanca yaşları

19 (18- 21) olan otoskopik bulguları normal 25 bireyin (50 kulak) odyometrik,

multifrekans timpanometri ve akustik refleks bulguları karşılaştırılmıştır. Çalışma

grubundaki bireylerin her birine bir defa ventilasyon tüpü takılmıştır. Çalışmaya

dahil edilen bireylerden elde edilen bulgular aşağıda sunulmuştur.

Tablo 4.1. Ventilasyon tüpünün takılı kaldığı süre

GRUP Ort.(ay) SD Min. Maks.

ÇALIŞMA

GRUBU

15,51 7,937 2 36

Tablo 4.2. Ventilasyon tüpü uygulaması bittikten sonra odyolojik değerlendirmeye

kadar geçen süre

GRUP Ort.(yıl) SD Min. Maks.

ÇALIŞMA

GRUBU

8,94 2,235 5 12

Tablo 4.3. Ventilasyon tüpünün çıkış şekli

GRUP Toplam Sayı(kulak) Yüzde

Spontan Çıkan 39 %60

Cerrahi ile Alınan 26 %40

19

Tablo 4.4. Çalışma ve kontrol grubundaki bireylerin otoskopik muayene bulguları

MUAYENE BULGULARI

ÇALIŞMA

GRUBU(kulak)

Sayı Yüzde%

KONTROL

GRUBU(kulak)

Sayı Yüzde%

DOĞAL 14 21,5 50 100

MAT 4 6,1 - -

KALSİFİK 15 23,07 - -

SKLEROTİK 5 7,6 - -

ADEZİV 2 3,07 - -

ATROFİK 5 7,6 - -

PSEUDOMEMBRAN 7 10,7 - -

PERFORE 2 3,07 - -

RETRAKTE+ATROFİK 2 3,07 - -

KALSİFİK+SKLEROTİK 1 1,53 - -

MAT+KALSİFİK+RETRAKTE 1 1,53 - -

KALSİFİK+PSEUDOMEMBRAN 3 4,59 - -

KALSİFİK+PERFORE 1 1,53 - -

SKLEROTİK+ATROFİK 2 3,07 - -

KALSİFİK+RETRAKTE 1 1,53 - -

20

Tablo 4.5. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubundaki Bireylerin Değerlendirme

Anındaki Şikayet Durumları

ŞİKAYET ÇALIŞMA GRUBU

(kulak)

Sayı Yüzde%

KONTROL GRUBU

(kulak)

Sayı Yüzde%

ŞİKAYET YOK 52 80 100 50

AĞRI 3 4,6 - -

AKINTI 1 1,5 - -

ÇINLAMA 2 3,1 - -

YÜKSEK SESE

HASSASİYET

3 4,6 - -

İŞİTME KAYBI 1 1,5 - -

AĞRI+AKINTI 3 4,6 - -

21

4.1. İşitme Eşiği Ölçüm Sonuçları

Çalışmaya katılan tüm bireylerin 125-16000 Hz arası hava yolu işitme eşikleri

ile 250-4000 Hz arası kemik yolu işitme eşikleri ölçülmüş işitme eşiklerinin ortanca,

min. ve maks. değerleri tablo 4.6, 4.7, 4.8 ve 4.9’da sunulmuştur.

Tablo 4.6. Çalışma Grubu Hava Yolu İşitme Eşikleri

FREKANS Ortanca

(dB)

Min. Maks.

125 Hz 10 -5 75

250 Hz 5 -5 80

500 Hz 5 -5 90

1 kHz 5 -10 90

2 kHz 5 -10 50

4 kHz 5 -10 55

6 kHz 15 -10 60

8 kHz 10 -10 55

10 kHz 10 -5 40

12, 5 kHz 10 -5 65

14 kHz 5 -10 55

16 kHz 10 -15 55

22

Tablo 4.7. Kontrol Grubu Hava Yolu İşitme Eşikleri

Tablo 4.8. Çalışma Grubu Kemik yolu İşitme Eşikleri

FREKANS Ortanca

(dB)

Min. Maks.

125 Hz 5 -10 15

250 Hz 5 -10 15

500 Hz 0 -10 10

1 kHz 0 -5 5

2 kHz 0 -10 10

4 kHz 0 -10 10

6 kHz 5 -5 30

8 kHz 0 -10 35

10 kHz 5 -10 25

12, 5 kHz 0 -15 25

14 kHz -5 -20 20

16 kHz 5 -15 50

FREKANS Ortanca

(dB)

Min. Maks.

250 Hz -5 -10 20

500 Hz 0 -10 40

1 kHz -5 -10 35

2 kHz -5 -10 15

4 kHz 0 -10 10

23

Tablo 4.9. Kontrol Grubu Kemik Yolu İşitme Eşikleri

Çalışmamızın sonuçlarına göre; çalışma ve kontrol grubu karşılaştırıldığında

16kHz dışındaki hava yolu eşiklerinde, normal sınırlarda kalmakla birlikte çalışma

grubunda anlamlı bir yükselme bulunmuştur (P<0,05). 16 kHz’te ise her iki grup

arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Kemik yolu eşiklerinde ise normal

sınırlarda kalmakla birlikte çalışma grubunda kontrol grubuna göre 250 ve 1000

Hz’te anlamlı bir yükselme bulunmuştur (P<0,05). 500, 2000, 4000 Hz’te her iki

grup arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır .

4.2. Hava-Kemik Aralığı Bulguları

Çalışmamızın sonuçlarına göre çalışma ve kontrol grubunun her ikisinde de

500 ve 2000 Hz’te hava-kemik eşikleri arasında anlamlı farklılık bulunmuş ve bu

farkın çalışma grubunda daha fazla olduğu gözlenmiştir (P<0,05). 250, 1000 ve 4000

Hz’te ise hava-kemik eşikleri arasında çalışma grubunda anlamlı farklılık

bulunurken, kontrol grubunda hava-kemik eşikleri arasında anlamlı farklılık

bulunamamıştır. Her iki grubun hava kemik eşikleri arasındaki fark tablo 4.10 ve

4.11’de gösterilmektedir.

FREKANS Ortanca

(dB)

Min. Maks.

250 Hz 0 -10 10

500 Hz 0 -10 10

1 kHz 0 -5 5

2 kHz -5 -10 5

4 kHz -5 -10 10

24

Tablo 4.10. Çalışma Grubu Hava-Kemik Aralığı Bulguları

FREKANS Ort. (dB) SD

250 Hz 13, 69 14, 342

500 Hz 8, 85 10, 745

1 kHz 11, 62 12, 628

2 kHz 10, 77 9, 322

4 kHz 6, 69 10, 204

Tablo 4.11. Kontrol Grubu Hava-Kemik Aralığı Bulguları

FREKANS Ort. (dB) SD

250 Hz 2, 40 3, 676

500 Hz 2, 60 3, 943

1 kHz 1, 10 2, 908

2 kHz 2, 40 3, 812

4 kHz 1, 80 3, 156

4.3. KAE (Konuşmayı Alma Eşiği) Bulguları

Çalışmaya katılan bireylerden elde edilen sonuçlara göre çalışma grubunun

konuşmayı alma eşiğinde kontrol grubuna göre, normal sınırlarda kalmakla birlikte

istatistiksel olarak anlamlı bir yükselme bulunmuştur (P<0,05). Her iki grubun KAE

bulguları tablo 4.12’de gösterilmektedir.

Tablo 4.12. Çalışma ve Kontrol Grubu KAE (Konuşmayı Alma Eşiği) Bulguları

GRUP Ortanca

(dB)

Min. Maks.

ÇALIŞMA

GRUBU

15 5 75

KONTROL

GRUBU

10 0 15

25

4.4. KAY (Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi) Bulguları

Bireylerden elde ettiğimiz sonuçlara göre çalışma grubunda kontrol grubuna

göre KAY skorunda normal sınırlarda kalmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı

bir düşüş bulunmuştur (P<0,05). Her iki grubun KAY bulguları Tablo 4.13’de

gösterilmektedir.

Tablo 4.13. Çalışma ve Kontrol Grubu KAY (Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi)

Bulguları

4.5. RESS (Rahatsız Edici Ses Seviyesi) Bulguları

Çalışmadan elde edilen sonuçlara göre RESS değerinin kontrol grubunda

hasta gruba göre anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu bulunmuştur (P<0,05). Her iki

grubun RESS değerleri Tablo 4.14’de gösterilmiştir.

Tablo 4.14. Çalışma ve Kontrol Grubu RESS (Rahatsız Edici Ses Seviyesi) Bulguları

GRUP 95 Sayı Yüzde%

100 Sayı Yüzde%

100+ Sayı Yüzde%

ÇALIŞMA

GRUBU

6 %9, 2 11 %16, 9 48 %73, 8

KONTROL

GRUBU

0 %0 3 %6 47 %94

GRUP Ortanca

(dB)

Min. Maks.

ÇALIŞMA

GRUBU

100 92 100

KONTROL

GRUBU

100 100 100

26

0

20

40

60

80

100

95 100 100+

RESS değerleri

Çalışma Grubu Kontrol Grubu

Şekil 4.1. Çalışma ve kontrol grubu RESS bulguları

Her iki grupta da en fazla RESS değeri 100dB’nin üzerinde (100+) elde

edilmiştir. Kontrol grubunda 95 dB’de hiçbir kulakta RESS değeri alınmamıştır.

4.6. Multifrekans Timpanometri Bulguları

4.6.1. Timpanogram Şekli Bulguları

Bireylerden elde edilen sonuçlara göre 226 Hz’te timpanogram şekilleri

açısından iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmazken (P>0,05), 678 ve 1000

Hz’te her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur

(P<0,001). Her iki grubun timpanogram şekillerinin dağılımı Tablo 4.15, 4.16,

4.17’de sunulmuştur.

Tablo 4.15. Çalışma ve kontrol grubu 226 Hz probe tone timpanogram şekli

bulguları

GRUP TEK TEPELİ Sayı Yüzde%

ÇİFT TEPELİ Sayı Yüzde%

DÜZ Sayı Yüzde%

TOPLAM

SAYI

ÇALIŞMA

GRUBU

54 %84, 4 6 %9, 4 4 %6,3 64

KONTROL

GRUBU

48 %96 2 %4 0 %0 50

27

0102030405060708090

100

Tektepeli

Çifttepeli

Düz

Timpanogram şekilleri

Çalışma Grubu

Kontrol Grubu

Şekil 4.2. Çalışma ve kontrol grubu 226 Hz probe tone timpanogram şekli bulguları

Her iki grupta da 226 Hz probe tone’da en fazla tek tepeli timpanogram elde

edilmiştir.

Tablo 4.16. Çalışma ve kontrol grubu 678 Hz probe tone timpanogram şekli

bulguları



DÜZ Sayı Yüzde%

TOPLAM

SAYI

ÇALIŞMA

GRUBU

22 %33, 8 35 %53, 8 8 %12, 3 65

KONTROL

GRUBU

47 %94 2 %4 1 %2 50

28

0

20

40

60

80

100

Tektepeli

Çifttepeli

Düz


Çalışma GrubuKontrol Grubu

Şekil 4.3. Çalışma ve Kontrol Grubu 678 Hz probe tone timpanogram şekli bulguları

678Hz probe tone’da kontrol grubunda en fazla tek tepeli timpanogram elde

edilirken, çalışma grubunda en fazla çift tepeli timpanogram elde edilmiştir.

Tablo 4.17. Çalışma ve kontrol grubu 1000Hz probe tone timpanogram şekli

bulguları



DÜZ Sayı Yüzde%

TOPLAM

SAYI

ÇALIŞMA

GRUBU

6 %9,2 50 %76,9 9 %13,8 65

KONTROL

GRUBU

27 %54 22 %44 1 %2 50

29

01020304050607080

Tektepeli

Çifttepeli

Düz



Şekil 4.4. Çalışma ve kontrol grubu 1000 Hz probe tone timpanogram şekli bulguları

1000 Hz probe tone’da kontrol grubunda en fazla tek tepeli timpanogram elde

edilirken, çalışma grubunda en fazla çift tepeli timpanogram elde edilmiştir.

4.6.2. Timpanogram Tipi Bulguları

Her iki gruptan elde edilen timpanogram sonuçlarına göre gruplar arasında

timpanogram tipi açısından 226, 678 ve 1000 Hz probe tone’da istatistiksel olarak

anlamlı farklılık mevcuttur (P<0,001). Grupların farklı probe tone’lardaki

timpanogram tiplerine göre dağılımı Tablo 4.18, 4.19, 4.20’de gösterilmiştir.

Tablo 4.18. 226 Hz probe tone timpanogram tipi bulguları

TİMPANOGRAM TİPİ ÇALIŞMA GRUBU

Sayı Yüzde%

KONTROL GRUBU

Sayı Yüzde%

TİP A 13 20,3 36 72

TİPAd 42 65,6 12 24

TİPAs 0 0 2 4

TİPB 4 6,3 0 0

TİPC 5 7,8 0 0

TOPLAM SAYI 64 50

30

01020304050607080

Tip A Tip Ad Tip As Tip B Tip CTimpanogram tipleri


Şekil 4.5. 226 Hz probe tone timpanogram tipi bulguları

226 Hz probe tone’da kontrol grubunda en fazla tip A timpanogram elde

edilirken, çalışma grubunda en fazla tip Ad timpanogram elde edilmiştir.



Sayı Yüzde%

KONTROL GRUBU

Sayı Yüzde%

TİP A 1 1,5 10 20

TİPAd 54 83,1 39 78

TİPAs 0 0 0 0

TİPB 8 12,3 1 2

TİPC 1 1,5 0 0

ATİPİK 1 1,5 0 0

TOPLAM SAYI 65 50

31

0102030405060708090

Tip A Tip Ad Tip As Tip B Tip C Atipik

Timpanogram tipleri

Çalışma Grubu

Kontrol Grubu


678 Hz probe tone’da her iki grupta da en fazla tip Ad timpanogram elde

edilmiştir.



Sayı Yüzde%

KONTROL GRUBU

Sayı Yüzde%

TİP A 3 4,6 17 34

TİPAd 50 76,9 24 48

TİPAs 1 1,5 8 16

TİPB 9 13,8 1 2

TİPC 1 1,5 0 0

ATİPİK 1 1,5 0 0

TOPLAM SAYI 65 50

32

01020304050607080

Tip A Tip Ad Tip As Tip B Tip C Atipik

Timpanogram tipleri



1000 Hz probe tone’da her iki grupta da en fazla tip Ad timpanogram elde

edilmiştir.

4.6.3. Timpanometrik Tepe Basıncı Bulguları

Her iki gruptan elde edilen sonuçlar karşılaştırıldığında 226 ve 1000 Hz probe

tone’da istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmazken (P>0,05), 678 Hz probe

tone’da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05).

Gruplardan elde edilen değerler Tablo 4.21, 4.22, 4.23’de gösterilmiştir.

Tablo 4.21. 226 Hz probe tone timpanometrik tepe basıncı değerleri

GRUP Ortanca (daPa) Min. Maks. 25.Yüzdelik 75.Yüzdelik Toplam

Sayı(kulak)

ÇALIŞMA

GRUBU

25 -200 130 0 30 60

KONTROL

GRUBU

20 -35 35 15 25 50

33


GRUP Ortanca(daPa) Min. Maks. 25.Yüzelik 75.Yüzdelik Toplam

Sayı(kulak)

ÇALIŞMA

GRUBU

15 -165 195 0 30 57

KONTROL

GRUBU

25 -20 40 15 30 49


GRUP Ortanca(daPa) Min. Maks. 25.Yüzdelik 75.Yüzdelik Toplam

Sayı(kulak)

ÇALIŞMA

GRUBU

40 -190 165 15 55 56

KONTROL

GRUBU

35 -20 65 30 45 49

-300

-200

-100

0

100

200

300

226 Hz 678 Hz 1000 Hz

Probe Frekansı

daPa

Şekil 4.8. Çalışma grubu probe frekanslarına göre timpanometrik tepe basıncı

değerlerinin dağılımı.

34

-40

-20

0

20

40

60

80

226 Hz 678 Hz 1000 Hz

Probe Frekansı

daPa

Şekil 4.9. Kontrol grubu probe frekanslarına göre timpanometrik tepe basıncı

değerlerinin dağılımı

4.6.4. Admitans Bulguları

İki grup arasında 226, 678, 1000 Hz probe tone’da yapılan ölçümlerde

istatistiksel olarak anlamlı farklılık elde edilmiştir (P<0,001). Admitans değerleri

bütün probe tone’larda çalışma grubunda daha yüksek bulunmuştur. Gruplardan elde

edilen değerler Tablo 4.24, 4.25, 4.26’da gösterilmiştir.

Tablo 4.24. 226 Hz probe tone admitans değerleri

GRUP Ortanca(mmho) Min. Maks. 25.Yüzdelik 75.Yüzdelik Toplam

Sayı(kulak)

ÇALIŞMA

GRUBU

2, 1 0, 3 6, 4 0,9 3,4 60

KONTROL

GRUBU

0, 7 0, 2 2, 3 0,4 0,9 50

35



Sayı(kulak)

ÇALIŞMA

GRUBU

5, 0 1, 0 9, 8 3,3 5,8 57

KONTROL

GRUBU

1, 6 0, 4 5, 8 1,1 2,3 49



Sayı(kulak)

ÇALIŞMA

GRUBU

4, 8 1, 0 15, 0 2,7 6,2 56

KONTROL

GRUBU

1, 9 1, 0 5, 0 1,2 2,6 49

0

5

10

15

20

226 Hz 678 Hz 1000 Hz

Probe Frekansı

mm

ho

Şekil 4.10. Çalışma grubu probe frekanslarına göre admitans değerlerinin dağılımı

Çalışma grubunda probe frekansı arttıkça admitans değerlerinin de arttığı

bulunmuştur.

36

01234567

226 Hz 678 Hz 1000 Hz

Probe Frekansı

mm

ho

Şekil 4.11. Kontrol grubu probe frekanslarına göre admitans değerlerinin dağılımı

Kontrol grubunda probe frekansı arttıkça admitans değerlerinin de arttığı

bulunmuştur. En yüksek admitans değeri 678 Hz probe tone’da elde edilmiştir.

4.6.5. Eşdeğer Kulak Kanalı Hacmi Bulguları

Sadece 226 Hz probe tone’da eşdeğer kulak kanalı hacmi ölçülmüştür. İki

grup arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır (P>0,05). Gruplardan elde edilen

eşdeğer kulak kanalı hacmi sonuçları Tablo 4.27’de gösterilmiştir.

Tablo 4.27. 226 Hz probe tone eşdeğer kulak kanalı hacmi

GRUP Ortanca Min. Maks.

ÇALIŞMA

GRUBU

1, 5 1, 1 7, 2

KONTROL

GRUBU

1, 5 0, 9 2, 2

37

4.7. Akustik Refleks Bulguları

4.7.1. 226Hz Probe Tone Kontralateral Refleks Bulguları

Her iki gruba 500, 1000, 2000, 4000 Hz’te ölçüm yapılmış ve 2000 Hz’te

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken (P>0,05), 500, 1000, 4000 Hz’te

anlamlı fark bulunmuştur (P<0,05). Gruplardan elde edilen refleks sonuçlarının

dağılımı Tablo 4.28’de gösterilmiştir.

Tablo 4.28. 226 Hz probe tone kontralateral refleks

ÇALIŞMA GRUBU KONTROL GRUBU

FREKANS VAR Sayı Yüzde%

YOK Sayı Yüzde%

VAR Sayı Yüzde%

YOK Sayı Yüzde%

500 Hz 57 87,7 8 12,3 50 100 0 0

1000 Hz 58 89,2 7 10,8 50 100 0 0

2000 Hz 58 89,2 7 10,8 49 98 1 2

4000 Hz 54 83,1 11 16,9 48 96 2 4

0102030405060708090

500Hz 1kHz 2kHz 4kHzFrekanslar

Refleks varRefleks yok

Şekil 4.12. 226 Hz probe tone çalışma grubu refleks elde edilme yüzdeleri

226 Hz probe tone’da çalışma grubunda bütün frekanslarda refleks elde

edilme oranı daha yüksek bulunmuştur.

38

0

20

40

60

80

100



Şekil 4.13. 226 Hz probe tone kontrol grubu refleks elde edilme yüzdeleri

226 Hz probe tone’da kontrol grubunda bütün frekanslarda refleks elde

edilme oranı daha yüksek bulunmuştur

4.7.2. 678 Hz Probe Tone Kontralateral Refleks Bulguları

Her iki gruba 250, 1000, 2000, 4000 Hz’te ölçüm yapılmış ve iki grup

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (P>0,05). Gruplardan

elde edilen refleks sonuçlarının dağılımı Tablo 4.29’da gösterilmiştir. Kontrol

grubunda refleks elde edilme oranının daha düşük olması dikkat çekicidir.




YOK Sayı Yüzde%

VAR Sayı Yüzde%

YOK Sayı Yüzde%

250 Hz 30 46,2 35 53,8 17 34 33 66

1000 Hz 31 47,7 34 52,3 16 32 34 68

2000 Hz 30 46,2 35 53,8 16 32 34 68

4000 Hz 29 44,6 36 55,4 16 32 34 68

39

0

10

20

30

40

50

60





edilmeme oranı daha yüksek bulunmuştur.

010203040506070





edilmeme oranı daha yüksek bulunmuştur.

40

4.7.3. 1000 Hz Probe Tone Kontralateral Refleks Bulguları

Her iki gruba 250, 500, 2000, 4000 Hz’te ölçüm yapılmış ve iki grup arasında

bütün frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık elde edilmiştir (P<0,05).

Gruplardan elde edilen refleks sonuçlarının dağılımı Tablo 4.30’da gösterilmiştir.




YOK Sayı Yüzde%

VAR Sayı Yüzde%

YOK Sayı Yüzde%

250 Hz 46 70,8 19 29,2 44 88 6 12

500 Hz 46 70,8 19 29,2 45 90 5 10

2000 Hz 48 73,8 17 26,2 46 92 4 8

4000 Hz 45 69,2 20 30,8 45 90 5 10

01020304050607080

250Hz 500Hz 2kHz 4kHzFrekanslar





41

0102030405060708090

100

250Hz 500Hz 2kHz 4kHzFrekanslar





Çalışmamızda ayrıca ventilasyon tüpü takılan bireyler arasında da;

ventilasyon tüpü spontan düşenler ve ventilasyon tüpü cerrahi ile alınanlar arasında

karşılaştırma yapılmıştır. Ventilasyon tüpü takılan bireylerden 39 (%60)’ unun tüpü

spontan düşmüş, 26 (%40)’ sının tüpü cerrahi ile çıkarılmıştır. İki grup arasında

yapılan karşılaştırmada elde edilen bulgular aşağıda sunulmuştur.

İki grup arasında hava yolu işitme eşikleri açısından 125 Hz, 14 kHz ve 16

kHz’ te istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunurken (P<0,05), diğer frekanslarda

fark bulunamamıştır. Yapılan admitans değerlendirmesinde 226 Hz probe tone da

istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmazken (P>0,05), 678 ve 1000 Hz probe

tone’da anlamlı fark elde edilmiştir (P<0,05). 678 ve 1000 Hz probe tone admitans

değerleri Tablo 4. 31 ve 4. 32’de gösterilmiştir.

42

Tablo 4.31. 678 Hz probe tone’da iki grup arasındaki admitans değerleri

GRUP Ortanca (mmho) Min. Maks.

SPONTAN ÇIKAN 5, 2 1, 0 9, 8

CERRAHİ İLE

ALINAN

4, 1 1, 2 9, 2

Tablo 4.32. 1000 Hz probe tone’da iki grup arasındaki admitans değerleri

GRUP Ortanca (mmho) Min. Maks.

SPONTAN ÇIKAN 5, 1 1, 0 15, 0

CERRAHİ İLE

ALINAN

2, 8 1, 0 11, 0

Bunların dışında, yapılan odyolojik değerlendirmelerin hiçbirinde iki grup

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. İki grup arasında

şuan ki şikayet durumları açısından da anlamlı farklılık bulunamamıştır (P>0,05).

43

TARTIŞMA

Efüzyonlu otitis media , akut bir enfeksiyonun bulgu ve belirtileri olmaksızın

orta kulak boşluğunda sıvı toplanması ile karakterize, orta kulağın inflamatuar bir

hastalığıdır (22, 25, 28, 29, 30, 31). 2 yaşına kadar çocukların üçte ikisini etkiler (1,

32 ). EOM’un etyolojisinde en çok enfeksiyon, alerji, çevresel faktörler,

mevsimsel faktörler ve östaki tüpü disfonksiyonundan söz edilmektedir (3, 4, 28).

Östaki tüpü disfonksiyonu meydana geldiğinde etyolojiye bakmaksızın orta kulak

hastalıklarının bir döngüsü başlar (6). Östaki tüpü orta kulak kavitesi ve nazofarenks

arasında bağlantı sağlayan osteokartilajinöz bir tüptür. Ana fonksiyonu; orta kulağı

koruma, temizleme ve ventilasyonunu sağlamadır (6, 14 , 18, 22, 28, 33, ). Östaki

tüpünün disfonksiyonu, orta kulağın ventilasyonunu bozar ve orta kulak kavitesinde

sekresyon olasılığını arttırır. Orta kulak ventilasyonu bozulduğu zaman, negatif orta

kulak basıncı, kulak zarı retraksiyonu ve sekresyon birikimi meydana gelir. Bu

sekresyonların kavitede uzun süre kalması büyük olasılıkla polip formasyon, fibröz

doku, östaki tüpü tıkanıklığı ve kronik EOM gibi yapısal değişikliklere neden olur

(28, 33).

Uzun süren EOM’un komplikasyonlarından biri işitme kaybıdır. Yaşamın ilk

24-36 ayında işitsel girdinin düzensizliği konuşma gelişiminin gecikmesine ve eğitim

başarısının düşmesine neden olabilir (34, 6, 33). Sanja ve diğ, Houghton ve

diğ.’nin çalışmalarında okul öncesi ve erken okul çağında işitme bozukluğunun en

sık nedeninin EOM olduğunu belirttiklerini bildirmişlerdir (31).

Efüzyonlu otitis medianın tedavisinde hedef; işitmenin restorasyonu ve

kronik kulak hastalığının önlenmesidir (6). En yaygın medikal tedavi seçenekleri;

dekonjestanlar, mukolitikler, steroidler, antihistaminler ve antibiyotiklerin

kullanımını içine alır (6, 35). Kronik EOM’un en etkin tedavisi ventilasyon tüpü

(VT) uygulamasıdır (5, 8 13, 33, 35, 36 ). VT orta kulağın havalanmasını,

mukozal değişimlerin çözümlenmesini sağlar (6). Bu uygulama ile orta kulak

basıncı normale döner, östaki tüpü yoluyla sıvının drenajı kolaylaşır ve işitme kaybı

düzelir (5, 13).

Çalışmamızın amacı; ventilasyon tüplerinin geç dönem etkilerini

belirlemektir. Bu nedenle her hastaya otoskopik muayenenin ardından odyolojik

44

değerlendirme yapılmıştır. Ayrıca çalışmaya katılan bireylere multifrekans

timpanometri ölçümü yapılmıştır. Literatürde, VT’nin etkilerini araştırmak için pek

çok çalışma yapılmıştır. Ancak bizim çalışmamız VT tedavisi bittikten en az 5 yıl

sonra hastalardaki olası değişiklikleri belirlemek amacı ile yapılmıştır. Çeşitli

kaynaklarda VT’nin kulak zarı patolojisi, işitme kaybı gibi çeşitli komplikasyonlara

neden olabileceği bildirilmiştir.

Literatürde VT uygulamasının çoğunlukla başarı sağlarken, VT’nin

varlığının kulak zarı dokusunda mekanik stres oluşturduğu ve buna bağlı olarak da

atrofi, otore, timpanoskleroz, retraksiyon, perforasyon gibi komplikasyonlar

meydana gelebileceği bildirilmiştir (5, 7, 8, 11, 13, 24, 32, 34, 37, 38,). Vard ve

diğ., Nelson ve diğ.’nin kolesteatoma ve timpanik membran perforasyonu gibi

komplikasyonların olasılığının uzun vadeli tüplerde arttığını bulduklarını

bildirmişlerdir. Vard ve diğ. , Prendergast ve diğ. ’nin VT’nin kulak zarında stres ve

vibratör hareketinin sonuçlarını biomekanik olarak değerlendirdiklerini ve membran

hareketinde VT’nin etkisini ortaya çıkardıklarını bildirmişlerdir. Hafif VT’lerin daha

fazla fizyolojik membran hareketine izin verdiğini, VT’nin kütlesinin artması ile

umboda fizyolojik vibrasyonların engellendiğini bildirmişlerdir (5).

Daly ve diğ., ventilasyon tüpü takılan hastaları 8 yıl takip etmişler ve 8 yılda

en çok prevalans gösteren sekelin atrofi ve retraksiyon olduğunu bildirmişlerdir (37).

Literatürde EOM tedavisinden sonra meydana gelen atrofi ve retraksiyon oranları

arasında farklılık vardır. Daly ve diğ., Maw ve Bawden’in tüp ile tedavi edilen

kulaklarda %22 ve tüp ile tedavi edilmeyen kulaklarda %5 oranında pars tensa

atrofisi bulduklarını bildirmişlerdir (37).

Ventilasyon tüpünün önemli komplikasyonlarından biri de kalıcı perforasyon

gelişimidir (7). Basut ve diğ. , Kilby ve diğ. ’nin 52 kulakta yaptıkları çalışmada

kalıcı perforasyon oranını %1, 9 , MacKinnon’un 253 kulakta yaptığı çalışmada ise

kalıcı perforasyon oranını %2 olarak saptadığını bildirmişlerdir (7). Alford , kalıcı

perforasyon oranının kısa vadeli tüplerde daha düşük olduğunu bildirmiştir (32).

Yum ve diğ., VT’nin kulakta kalma süresi 2 yıldan uzun olan hastalarda kalıcı

perforasyon oranını 2 yıldan kısa olan gruba göre anlamlı olarak daha yüksek

bulduklarını bildirmişlerdir (8). Çalışmamızda, VT’lerin kulakta kalma süreleri

45

ortalama değer olarak 15,51 ay (min 2ay-maks 36ay)’dır. 65 kulakta toplam

perforasyon oranı ise %3,07 olarak tespit edilmiştir.

Basut ve diğ., paparella ve sheppard tip VT’lerin arasında komplikasyon

oranları açısından anlamlı bir fark bulamamışlardır. Paparella tip VT’nin iç

kanadının geniş olmasına rağmen kalıcı perforasyon oranlarının Sheppard tipten

farklı olmamasının nedeni (Sheppard için %3, 5, Paparella için %3) olarak tüp

materyalinin silikon olmasından kaynaklandığını bildirmişlerdir (7). Çalışmamızda

VT tiplerinin etkisi dikkate alınmamıştır.

Yasan ve diğ., Dursun ve diğ. ’nin VT takılan hastaların uzun süreli

takiplerinde zara bağlı komplikasyon oranını %43,4, Savaş ve diğ. ’nin ise

timpanoskleroz oranını %60-63 arasında tespit ettiklerini bildirmişlerdir (13).

Çalışmamızda toplam 15 kulakta (%23, 07) kalsifik plak tespit edilmiştir. Zara bağlı

toplam komplikasyon oranı ise %78, 5 olarak bulunmuştur. Komplikasyon oranının

literatüre göre daha yüksek olmasının, minimal kulak zarı patolojilerinin de

komplikasyon olarak kabul edilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir..

Ventilasyon tüpünün en sık komplikasyonu otoredir (12). Postoperatif otore

pürülan sıvının varlığı veya inflamasyonlu orta kulak mukozası ile ilgilidir.

Hochman ve diğ ., Gates ve diğ. ile Per-Lee’nin postop otore insidansını genellikle

%15- %19 fakat %3,4- %74 arasında da değişebileceğini belirttiklerini

bildirmişlerdir (12). Literatürde paparella ve sheppard tip VT’lerde otore görülme

oranı karşılaştırılmış ve paparella tip VT uygulananlarda %14, sheppard tip VT

uygulananlarda ise %15 oranında otore tespit edilmiştir (7). Çalışmamızda otore,

‘vakaların değerlendirme anındaki şikayetleri’ adı altında sorgulanmıştır. Bunun

sonucunda vakaların 3’ünde (%4, 6) otore ve ağrı, 1’inde (%1, 5) sadece otore

bulunmuştur. Vakaların %80’i hiçbir şikayetinin olmadığını belirtirken, %4, 6’sı

ağrı, %4, 6’sı yüksek sese hassasiyet, %1, 5’i işitme kaybı, %3, 1’i çınlama

şikayetlerinin olduğunu bildirmişlerdir. Literatürden farklı olarak bizim

çalışmamızda otore, tüp takıldıktan veya tüp çıktıktan hemen sonra incelenmemiş,

tüp çıktıktan en az 5 yıl sonraki durum değerlendirilmiştir.

Literatürde VT’nin işitme üzerine etkisi konusunda kesin bir görüş birliği

yoktur. Tüp takılması işitmenin düzelmesinde ve efüzyonun azalmasında önemlidir

fakat myringosklerozisi arttırır (35). American Academy of Pediatrics, EOM’da

46

40dB’den fazla işitme kaybı, özellikle posterosüperior retraksiyon cepleri, kemikçik

erozyonları ve adeziv atelektazi olduğu durumlarda VT takılmasını tavsiye etmiştir

(28). British Medical Journal , Tos ve Paulsen’in VT uygulamasından sonra

hastaların timpanometrik değerlendirmede anormal bulgular göstermelerine rağmen,

işitmelerinin düzeldiğini belirttiklerini bildirmiştir (34). Daly ve diğ., yaptıkları

çalışmada VT uygulaması sonrası 3. ve 8. yılda çocukların %2’sinde, 3. yılda

%5’inde, 8. yılda %3’ünde işitme kaybı tespit ettiklerini bildirmişlerdir (37).

Daly ve diğ., Maw ve Bawden’in tüp tedavisinden sonraki 7-10 yılda 3-

4dB’lik kötü işitmenin retraksiyon ile ilgili olduğunu belirttiklerini bildirmişlerdir

(37). Li ve diğ., kulak zarı retraksiyonunun işitme üzerine etkisini araştırmışlar ve

sonuçta, hafif pars flasida retraksiyonunda işitme eşiklerinin retraksiyon olmayan

gruba göre daha yüksek olduğunu bulmuşlardır (39). Rovers ve diğ., watchful

waiting metodu uygulanan ve VT takılan infantları 12 ay süre ile takip etmişler ve 6

ayda, tüp takılan infantların işitmelerinin düzeldiğini bildirmişlerdir (40).

Literatürde bazı çalışmalar, VT ile tedavinin alıcı-ifade edici dil gelişimi ve yaşam

kalitesini arttırma yönünde bir etkisinin olmadığını tespit ettiklerini bildirmişlerdir

(40, 41). Rovers ve diğ. , Maw ve diğ. ’nin VT uygulamasını takiben 9 ayda alıcı-

ifade edici dil gelişimi açısından iki grup arasında fark bulduklarını belirtmişlerdir

(40).

Çalışmamızın sonuçlarına göre; 16 kHz dışındaki hava yolu eşiklerinin

çalışma grubunda normal sınırlarda kalmakla birlikte kontrol grubuna göre anlamlı

şekilde yükseldiği bulunmuştur. 16 kHz’te ise iki grup arasında anlamlı farklılık elde

edilememiştir. Kemik yolu eşiklerinde ise normal sınırlarda kalmakla birlikte

çalışma grubunda kontrol grubuna göre 250 ve 1000 Hz’te anlamlı bir yükselme

bulunmuştur. 500, 2000, 4000 Hz’te her iki grup arasında anlamlı bir farklılık

bulunamamıştır. Çalışmamızda VT takılan kulakların 6’sında ( %9, 2) çok hafif

derecede, 1’inde ( %1, 5) hafif derecede iletim tipi, 1’inde ( %1, 5) ileri derecede

mikst tip işitme kaybı bulunmuştur. Ayrıca, saf ses ortalaması normal sınırlarda

olmakla birlikte 9 ( %13, 8) kulakta alçak frekanslara doğru düşüş gösteren

odyogram elde edilmiştir. Yüksek frekanslardaki eşikler çalışma grubunda kontrol

grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur.

47

Literetürde iletim tipi işitme kaybında hava-kemik aralığı olmasının normal

olduğu belirtilmiştir (14). Çalışmamızda kontrol grubunda 500 ve 2000 Hz’te hava

ve kemik yolu işitme eşikleri arasında anlamlı fark tespit edilmiştir. Çalışma

grubunda ise bütün frekanslarda hava ve kemik yolu işitme eşikleri arasında anlamlı

fark bulunmuştur. 500 ve 2000 Hz’teki farkın kontrol grubuna göre çalışma

grubunda daha fazla olduğu tespit edilmiştir.

İletim tipi işitme kaybında KAY’ın normal aralığının %80- %100 arasında

olduğu belirtilmektedir (18). Çalışmamızda, çalışma grubunda normal sınırlarda

kalmakla birlikte KAY’ın kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düştüğü

bulunmuştur.

Kulağın immitansı değişik mekanik ve akustik esneklikler, kütle ve rezistans

kaynaklarından sağlanmaktadır. 1; Katılık (esneklik) komponenti; dış kulakta ve orta

kulak boşluğunda bulunan hava hacminden, kulak zarı ve kemikçilerin tendonları

ile ligamentlerinden meydana gelir. 2; Kütle komponenti; kemikçiklere, kulak

zarının pars flasida’sına, ve perilenfe dayanır. 3; Rezistans (sürtünme) perilenf,

orta kulak boşluğundaki müköz membranlar, orta kulak ile mastoid hava boşlukları

arasındaki dar hava geçişlerine, ve ayrıca kulak zarı ile değişik orta kulak tendonları

ve ligamentlerince oluşturulur. Orta kulak kaslarının kasılması ayrıca kulağın

immitansını sıklıkla katılık kompanentini artırarak değiştirir. Değişik patolojiler

kulağın karakteristik admitansında değişikliklere sebep olmakta ve aralarındaki

ayrımı sağlamaktadır (18).

Literatüre göre, MFT ile orta kulak patolojileri ile ilgili önemli klinik

bilgilerin elde edilebileceği timpanogram kayıtları yapılabilir (16, 24, 42 ).

Ferekidis ve diğ. ’ne göre (42), MFT akut otitis media’da 226 Hz timpanogramın

bulamayacağı, devam eden patolojiyi gösteren orta kulak değişikliklerini

kaydetmektedir. Ancak, multifrekans timpanometride kulak zarının etkilendiği

spesifik patolojik süreçler ve spesifik timpanometrik bulgular arasında birebir

benzerlik yoktur (24). Purdy ve Williams; Fields ve diğ, 1993; Sassen ve diğ,

1994; ve Watters ve diğ. ’nin (1997) alçak frekans probe tone timpanometrinin

yetişkinlerde ve çocuklarda orta kulak patolojisini ayırt etmede güvenilir bir yöntem

olduğunu, özellikle orta kulak efüzyonunun teşhisinde %90-95 ve %70-75 oranında

güvenilir olduğunu belirttiklerini bildirmişlerdir (21). EOM’un çeşitli durumlarında;

48

kemikçiklerle temas halinde olan yoğun efüzyon nedeniyle artan kütle etkisi veya

orta kulak boşluğu ve mastoid hava hacminin azalması nedeniyle azalan komplians

impedansı değiştirebilir. Bu durumda 226 Hz’te timpanogram düz olmayabilir (15).

Biz de çalışmamızda orta kulak ve zar patolojileri ile ilgili daha detaylı bilgi elde

edebilmek amacı ile MFT yöntemini kullandık.

Orta kulak efüzyonu, orta kulağın katılık komponentini arttırır (19, 20).

Sistemin katılığının değiştiği orta kulak problemli vakalarda, yüksek frekans probe

tone ile orta kulak anormalliğini belirlemek daha kolaydır. Çünkü 660/667 Hz probe

tone orta kulağın rezonans frekansına daha yakındır ve sistemin katılık etkisi daha az

baskındır (24).

Literatürde timpanometrik tepe basıncı için önerilen sınır değerleri çok

geniştir, -25 daPa (Holmquist ve Miller, 1972), -30 daPa (Feldman, 1975), -50

daPa (Porter, 1972), -100 daPa (Jerger, 1970; Jerger, Jerger, Mauldin, 1972; G.

Jerger ve diğ, 1974; Fiellau ve Nikolajsen, 1983; Silman ve diğ, 1992), -150

daPa (Renvall ve Liden, 1978; Davies ve diğ, 1988) ve -170 daPa (Brooks, 1969).

Uygulamada, -100 daPa timpanometrik tepe basıncı kabul edilebilir alt sınır olarak

görülmektedir (18).

Literatürde, VT takıldıktan sonra 8 yıl takip edilen 165 kulağın 35’inde

timpanometrik anormallik bulunmadığı bildirilmiştir. Negatif timpanometrik tepe

basıncının ise 8 yılda anlamlı şekilde arttığı belirtilmiştir (37).

Çalışmamızda, çalışma ve kontrol grubu karşılaştırıldığında timpanometrik

tepe basıncı yönünden 226 Hz ve 1000 Hz probe tone’da iki grup arasında anlamlı

farklılık bulunmazken, 678 Hz probe tone’da anlamlı farklılık elde edilmiştir. Bu

farkın, 678 Hz probe tone’un orta kulağın rezonans frekansına daha yakın

olmasından ve sistemin katılık etkisinin daha az baskın olmasından kaynaklandığını

düşünmekteyiz.

Çalışmamızda, çalışma grubundan 5 kulakta, kontrol grubundan ise 1 kulakta

226 Hz probe tone’da negatif tepe noktası elde edilirken, aynı kulaklarda 678 Hz ve

1000 Hz probe tone’da tepe noktası elde edilememiştir. Literatürde, orta kulak

hastalığı tanısı almış infant, çocuk ve yetişkinlerde normal 226 Hz timpanogram,

yüksek frekans probe tone’larda ise anormal timpanogramlar elde edildiği

bildirilmiştir (17). Li ve diğ., Hunter ve diğ. ’nin 226 Hz probe tone’un hafif orta

49

kulak patolojilerine daha az duyarlı olduğunu belirttiklerini bildirmişlerdir. Çalışma

grubundaki 4 kulakta bütün frekanslarda tepe noktası elde edilememiştir, 1 kulakta

sadece 226Hz probe tone’da , 1 kulakta sadece 1000Hz probe tone’da tepe noktası

elde edilememiştir. 1 kulakta ise bütün frekanslarda pozitif tepe noktası elde

edilmiştir. Elde edilen negatif tepe noktasının geçirilmekte olan otitis media’ya

(OM) bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Ancak literatürde, orta kulak efüzyonu

bulunması ile bulunmaması arasındaki farkı ayırabilecek kabul edilebilir bir

timpanometrik tepe basıncı sınır değeri görülmediği bildirilmiştir (18). Anormal

yüksek zirve basınçlarının ise önemi açık değildir. Sadece birkaç yayında otitis

mediada ki bazı vakalarda pozitif basınç rapor edilmiştir (18).

Çalışmamızda, timpanogram tipleri açısından gruplar karşılaştırıldığında

bütün frekanslarda iki grup arasında anlamlı farklılık olduğu sonucu bulunmuştur.

Bu durumun nedeninin ise çalışma grubundaki zar patolojisinin yoğunluğu ve bazı

vakalarda geçirilmekte olan OM’ye bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışma

grubunda 226 Hz’te en çok tip Ad timpanogram (%65,6), en az tip B timpanogram

(%6,3) görülmektedir, tip As timpanogram ise hiç görülmemektedir. 678 Hz’te en

çok tip Ad timpanogram (%83, 1), en az tip C ve atipik timpanogram (% 1, 5)

görülmektedir, tip As timpanogram ise hiç görülmemektedir. 1000 Hz’te ise en çok

tip Ad timpanogram (% 76, 9), en az tip C ve atipik timpanogram (%1, 5)

görülmektedir. Kontrol grubunda 226 Hz’te en çok tip A timpanogram (%72), en az

tip As timpanogram (%4) görülmektedir, tip B ve C timpanogram ise hiç

görülmemektedir. 678 Hz’te en çok tip Ad timpanogram (%78), en az tip B

timpanogram (%2) görülmektedir, tip As ve tip C timpanogram ise hiç

görülmemektedir. 1000 Hz’te ise en çok tip Ad (%48), en az tip B timpanogram

(%2) görülmektedir, tip C timpanogram ise hiç görülmemektedir.

Literatüre göre, tip A timpanogramın basık bir tepesi bulunuyorsa tip As

olarak sınıflandırılır, sıklıkla otoskleroz ile bağlantılıdır fakat otitis media da da

oluşabilir. Çok yüksek tepeli tip A timpanogramlar tip Ad olarak oluşur. Skarlı

veya flasid kulak zarı haricinde normal kulak zarında, veya kemikçik kopmasında

bulunur. Tip B timpanogramlar basınç aralıklarında devamlı olarak düzdür, ve orta

kulağında sıvı olan ve kolestomalı hastalara özgüdür. Buna rağmen tip B

timpanogramlar kulak zarı perforasyonu veya kulak kanalında ki katı serümen (veya

50

diğer tıkanıklıklar) varlığı sebebiyle de oluşabilir. Tip C timpanogramlar –100

daPa’nın altında negatif orta kulak basıncını gösterir şekilde negatif basınç zirvesine

sahiptir. Östaki tüpü bozuklukları ile bağlantılıdır, ve ayrıca orta kulakta sıvı

birikiminde bulunabilir (18).

Literatürde, timpanogram şekli açısından tam bir görüş birliği yoktur.

Normal kulaklarda düşük ve yüksek frekanslarda genellikle tek tepeli timpanogram

elde edilir ancak yüksek frekans timpanogramlarda timpanogram bazen çift tepeli

olabilir (24). Normal kulağa sahip yetişkinlerde 226 Hz’te çift tepeli timpanogram

anormaldir. Probe frekansı arttıkça timpanometrik patern daha karışık hale gelir

(20). Probe frekansı arttıkça timpanogram şekli tek tepeliden çift tepeliye doğru

kayar (18, 19).

Çalışmamızdan elde edilen sonuçlara göre 226 Hz’te timpanogram şekilleri

açısından iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmazken, 678 ve 1000 Hz’te her iki

grup arasında anlamlı farklılık bulunmuştur. Çalışma grubunda 226 Hz’te en fazla

tek tepeli (%84, 4), an az düz timpanogram (%6, 3), (%9,4) oranında ise çift tepeli

timpanogram elde edilmiştir. 678 Hz’te en fazla çift tepeli (%53, 8), en az düz

timpanogram (%12, 3), (%33,8) oranında ise tek tepeli timpanogram elde edilmiştir.

1000 Hz’te ise en fazla çift tepeli (%76, 9), en az tek tepeli timpanogram (%9, 2),

(%13,8) oranında ise düz timpanogram elde edilmiştir. Kontrol grubunda 226 Hz’te

en fazla tek tepeli (%96), en az düz timpanogram (%0), (%4) oranında ise çift tepeli

timpanogram elde edilmiştir. 678 Hz’te en fazla tek tepeli (%94), en az düz

timpanogram (%2), (%4) oranında ise çift tepeli timpanogram elde edilmiştir. 1000

Hz’te ise en fazla tek tepeli (%54), en az ise düz timpanogram (%2), (%44) oranında

ise çift tepeli timpanogram elde edilmiştir.

Statik admitans; efüzyonlu otitis media, kolesteatoma ve kemikçik

adezyonları gibi bazı kronik otitis media sekelleri, kulak zarı ile veya kemikçik

zincir ile temas halinde olan orta kulak boşluğunu etkileyen lezyonlar, glomus

tümörü, kemikçik kopukluğu, kulak zarı perforasyonu ve kulak kanalı tıkanıklığı

gibi durumlara hassastır (15).

Literatürde, statik admitans değeri ile ilgili evrensel olarak kabul edilmiş tam

bir görüş birliği yoktur. Bu değer okul öncesi çocuklarda 0,2- 0,9 mmho,

yetişkinlerde 0,3- 1,4 mmho olarak bildirilmiştir (20). Hall, 1987; yetişkinlerde

51

admitans değerinin alt sınırı olarak 0,5mmho, ortanca değer olarak ise 0, 91mmho

olduğunu bildirmiştir (43). Calandruccio ve diğ, yaptıkları çalışmada 226 Hz, 630

Hz, 1000 Hz probe tone’un admitans değerlerini karşılaştırmışlardır. Buna göre;

yetişkinlerde 226 Hz’te admitans değeri 0,360-1,113 mmho, 630 Hz’te 0,814- 4,139

mmho, 1000 Hz’te 0,867- 4,690 mmho olarak bildirilmiştir (44). Margolis ve

Shanks’ a göre 678 Hz probe tone’da statik admitans değerinin alt sınırı 1,50 mmho,

ortanca değeri 2,90 mmho, üst sınırı ise 3,80 mmho olarak verilmiştir (45).

Azalmış statik admitansın nedenleri arasında, otoskleroz ve orta kulak

sıvısının varlığı bulunmaktadır. Orta kulak sıvısı, orta kulak boşluğundaki havanın

hacmini azaltır ve kemikçik zinciri nemlendirir bu şekilde orta kulak sistemininin

katılığını arttırır. Orta kulak tamamen sıvı ile dolduğunda, orta kulak sistemi normal

fonksiyon göremez ve bir sert duvar gibi vazife görür. Düz timpanogramın en sık

nedeni orta kulak sıvısının varlığı olmasına rağmen ayrıca serümen veya timpanik

membran perforasyonunda da düz timpanogram meydana gelir. Artmış statik

admitansın nedenleri; kemikçik kopukluğu, kulak zarı patolojisi, kulak zarının

yüzeyine yapışmış serümen veya sudur (20).

Çalışmamızda, iki grup arasında 226, 678, 1000 Hz probe tone’da yapılan

ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık elde edilmiştir. Admitans değerleri

bütün probe tone’larda çalışma grubunda daha yüksek bulunmuştur. Çalışma

grubunda ortanca değer olarak; 226 Hz’te 2,1 mmho, 678 Hz’te 5,0 mmho, 1000

Hz’te ise 4,8 mmho statik admitans elde edilirken, kontrol grubunda bu değerler

sırasıyla 0,7 mmho, 1,6 mmho, 1,9 mmho olarak elde edilmiştir. Statik admitans

değerleri literatüre göre kontrol grubunda normal sınırlar içinde kalırken, çalışma

grubunda normal sınırın üstünde elde edilmiştir. Kontrol grubunda probe frekansı

arttıkça admitans değerlerinin yükseldiği bulunmuştur. Çalışma grubunda ise 678

Hz’te admitans değeri 226 Hz’e göre yüksek bulunurken, 1000 Hz’e göre daha

düşük bulunmuştur. Tahincioğlu, Z. (2003), yaptığı çalışmada normal kulaklarda

probe frekansı arttıkça admitans değerlerinin yükseldiğini tespit ettiklerini

bildirmiştir (46). Çalışma grubunda elde edilen artmış statik admitans değerlerinin

kulak zarı patolojisine bağlı olabileceği düşünülmektedir.

Literatürde VT takıldıktan 8 yıl sonra düşük statik admitans oranının %8-

%38 arasında, yüksek statik admitans oranının ise %23- %64 arasında olduğu

52

belirtilmektedir (37). Maalesef, statik admitans ile teşhis sınırlıdır çünkü; normal ve

hasta kulaklardan elde edilen değer aralıkları üst üste binmektedir (20).

Eşdeğer kulak kanalı hacmi; probe ucu ile kulak zarı arasındaki hacmin

ölçümüdür. Normal aralığı yaşa bağlıdır, genç çocukların %90’ında 0,3- 0,9

cm3’tür. Yetişkinlerdeki değeri 0,63- 1,46 cm3’tür (20). Ahn ve diğ. yetişkinlerdeki

aralığın 1,4 +/- 0,3 ml olduğunu bildirmiştir (47). Kulak zarı sağlam ise genç

çocuklarda yaklaşık olarak 0,5- 1 ml, büyük çocuklarda ve yetişkinlerde 0,65 ml ve

1,75 ml arasındadır. Kulak zarı sağlam değilse daha büyük değerler elde edilir,

çocuklarda 2 ml’den, yetişkinlerde ise 2,5 ml’den daha büyük sonuç elde edilir.

Ancak bazı çocuklar sağlam kulak zarına sahip olmalarına rağmen geniş kulak kanalı

hacmine sahiptirler (24). Sıvı birikimi ile timpanik mebran perforasyonu veya

kolesteatoma olduğu zaman hacim normal aralıkta çıkabilir bu durum perforasyonu

belirlememizi olumsuz etkiler (20).

Çalışmamızda, eşdeğer kulak kanalı hacimleri yönünden iki grup arasında

anlamlı farklılık bulunamamıştır. Her iki grupta hacimler ortanca değer olarak 1, 5

ml bulunmuştur. Literatüre göre her iki grupta da hacim normal sınırlarda yer

almaktadır.

Literatürde, akustik refleks eşiğinin normal işitmeye ve normal orta kulak

fonksiyonuna sahip bireylerde işitme eşiğinin 70-80dB üzerinde elde edilebileceği

belirtilmiştir (20). İpsilateral ve kontralateral refleks ölçümünün hassasiyeti

konusunda literatürde farklı görüşler yer almaktadır. Parra, Müller’in (1962),

ipsilateral refleks eşiğinin kontralateral reflekse göre 2-16dB daha düşük olduğunu,

Laukly ve Meir’in (1980), ise iki refleks ölçümü arasında bir fark olmadığını

belirttiklerini bildirmiştir (48).

İletim tipi işitme kaybının varlığında, sesin iç kulağa geçiş sisteminin

bozulmasından dolayı refleks elde edilemez veya refleks eşiği yükselir (20, 48).

Literatürde normal işitmeye sahip bireyler arasında da nadiren refleks elde

edilemeyebileceği belirtilmiştir. Hall ve Weaver (1979), normal işitmeye ve normal

timpanograma sahip bireylerde 4 kHz’te refleks elde edilememe oranını %6

bulmuşlardır. Jerger ve diğ (1972), 4 kHz’te bir kulakta %56, iki kulakta %28; 2

ve 4 kHz’te bir kulakta %4, iki kulakta %4; 500 Hz, 1, 2 ve 4 kHz’te bir kulakta

%4, iki kulakta %4 oranında refleks elde edemediklerini bildirmişlerdir (43).

53

Literatürde probe frekansları ile refleks eşiklerinin değişiklik gösterdiğini bildiren

çalışmalar vardır (48, 49). Parra, Rawool (1998) ve Lu’nun (1991) kendi

çalışmaları ile uyum gösterdiğini ve 678 Hz probe tone ile 226 ve 1000 Hz probe

tone’a göre daha yüksek refleks eşiği elde edildiğini belirttiklerini bildirmiştir (48).

Ferekidou , 1000 Hz probe tone ile 226 ve 678 Hz probe tone’a göre daha yüksek

refleks eşiği elde ettiklerini bildirmiştir (49).

Çalışmamızda, iki gruba da 226, 678 ve 1000 Hz probe tone’da akustik

refleks ölçümü yapılmış ve 678 Hz’te iki grup arasında anlamlı fark bulunamazken

226 Hz probe tone’da 500, 1000 ve 4000 Hz’te anlamlı fark bulunmuş, 1000 Hz

probe tone’da ise bütün uyarı frekanslarında anlamlı fark elde edilmiştir. Refleks

elde edilme oranları kontrol grubunda daha yüksek bulunmuştur. Her iki grupta da

refleks elde edilme oranı en fazla 226 Hz probe tone’da bulunmuştur. En az refleks

elde edilme oranı ise 678 Hz probe tone’da meydana gelmiştir. Bu durum

literatürdeki bazı çalışmalarla uyum göstermektedir. Ancak 678 Hz’teki refleks elde

edilme oranının çalışma grubunda kontrol grubuna göre daha fazla olması ve 226 ve

1000 Hz probe tone’a göre iki grupta da çok fazla düşüş olması dikkat çekicidir.

Literatürde, adenoid hipertrofisinin genellikle devamlı nazofarengeal

süpürasyonla ve östaki tüpünün disfonksiyonu ile bağlantılı olduğu belirtilmektedir

(6). Adenoidektomi, otitis media’yı önlemek için ya ayrı ya da tonsillektomi ile

birlikte yaygın olarak kullanılan cerrahi bir yöntemdir (24). Adenoidektomi, 3 ve 3

yaşından büyük çocuklarda nazofarengeal tıkanıklık ve tekrarlayan adenoiditis varsa

düşünülmelidir (28). Tonsillektomi, orta kulak hastalığı ile ilgili tekrarlayan tonsilit

hikayesi olduğunda çocuklara yapılmalıdır (6). Shah, Maw’un çalışmasında

adenoidektominin kronik otitis media üzerinde önemli kısa dönem terapatik etkisi

olduğunu belirttiğini bildirmiştir (38). Roydhouse ve diğ. , Yasan ve diğ.,

adenoidektomi ve/veya tonsillektomi birlikteliğinde yapılan VT uygulaması ile

sadece VT uygulaması yapılan kulaklarda görülen komplikasyonlar arasında anlamlı

bir fark saptamamışlardır (13). Yasan ve diğ. , Maw ve Gates’in, adenoidektomi

ve/veya tonsillektomi eşliğinde VT takılan hastalar ile sadece VT takılan hastalar

arasında komplikasyon açısından anlamlı fark tespit etmediklerini belirttiklerini

bildirmişlerdir (13). Ayrıca literatürde, sadece VT takılan grup ile sadece

adenoidektomi yapılan grup karşılaştırılmış aralarında anlamlı fark bulunamamıştır.

54

Fakat VT ile adenoidektominin birlikte yapıldığı kişilerde diğer tedavi yöntemlerine

göre daha fazla yarar sağlandığı bildirilmiştir (50).

Çalışmamızda, toplam 36 vakanın 15’ine VT ile birlikte adenoidektomi ve

tonsillektomi, 17’sine VT ile birlikte sadece adenoidektomi, 4’üne ise sadece VT

uygulaması yapılmıştır.

Çalışmamızda, VT’nin spontan çıktığı grup ile cerrahi ile çıkarıldığı grup da

karşılaştırılmıştır. Çalışmamıza dahil edilen 65 kulağın 39’unda (%60) VT spontan

çıkmış, 26’sında (%40) ise cerrahi ile çıkarılmıştır. Yapılan otoskopik muayene

sonucu, spontan çıkan grupta kulak zarı patolojisi %76,9, cerrahi ile çıkarılan grupta

ise %84 olarak bulunmuştur. Yapılan odyolojik değerlendirmede iki grup arasında

işitme eşikleri açısından 125 Hz, 14 kHz ve 16 kHz’te anlamlı farklılık bulunmuştur.

Spontan çıkan ve cerrahi ile çıkarılan grupta sırasıyla hava yolu işitme eşikleri 125

Hz’te; 10dB (min-5, maks75), 12, 5dB (min 0, maks 70), 14 kHz’te; 5dB (min -5,

maks 55), 0dB (min -10, maks 30), 16 kHz’te 10dB (min -15, maks 55) ve 5dB

(min -15, maks 35) olarak bulunmuştur. Admitans değerleri açısından iki grup

arasında 678 Hz ve 1000 Hz probe tone’da anlamlı farklılık elde edilmiştir. 678

Hz’te spontan çıkan grupta admitans değeri 5,2mmho (min 1- max 9,8), cerrahi ile

çıkarılan grupta 4, 1 mmho (min 1, 2- maks 9, 2), 1000 Hz’te spontan çıkan grupta

5,1 mmho (min 1- maks 15), cerrahi ile çıkarılan grupta ise 2, 8 mmho (min 1-maks

11) bulunmuştur. Odyolojik değerlendirmede ortaya çıkan farklılığın nedeninin

kulak zarı patolojisine bağlı olduğu düşünülmektedir. Yapılan diğer testlerde ise iki

grup arasında anlamlı farklılık elde edilmemiştir.

Yum ve diğ., kalıcı perforasyon oranını VT’nin spontan çıktığı grupta

(%38,3), cerrahi ile çıkarılan gruba (%16,7) göre daha yüksek bulduklarını

bildirmişlerdir (8).

Ventilasyon tüpü uygulaması komplikasyona neden olabilmesine rağmen çok

sık kullanılan bir yöntemdir. Gebhart (1981), otit eğilimli infatları değerlendirmiştir,

bunların yarısına VT takılmış yarısına ise cerrahi yapılmamıştır. Sonuçta VT takılan

infantların daha fazla yarar gördüğü sonucuna ulaşıldığını bildirmişlerdir. Gonzolez

ve diğ. (1986), rastgele seçilen otit eğilimli 65 infantı değerlendirmişlerdir. İnfantlar;

sulfisoxazole profilaksi, VT ve plasebo olarak 3 gruba ayrılmışlar ve sonuçta VT

55

takılan infantların daha fazla yarar gördükleri sonucuna ulaştıklarını belirtmişlerdir

(24).

EOM tüm dünyada çocukluk çağında en sık görülen hastalıklardan biridir.

Tedavi edilmediği zaman kalıcı işitme kaybına yol açabilir. Çocukluk çağında

meydana gelen işitme kaybı alıcı- ifade edici dil gelişimini olumsuz yönde

etkilemektedir Tedavi seçenekleri arasında ise ventilasyon tüpü uygulaması ilk

sıralarda yer almaktadır. VT klinikte EOM’un tedavisinde başarı sağlamanın yanında

komplikasyona neden olan bir uygulamadır. Çocukların yaşam kalitesini düşüren bu

komplikasyonların arasında işitme kaybı da yer almaktadır. Bu nedenle otitis

medianın akut dönemde iken tespit ve tedavisinin yapılması ve çocukların risk

faktörlerinden korunması çok büyük önem taşımaktadır.

56

SONUÇ VE ÖNERİLER

Çalışmamıza, en az 5 yıl önce ventilasyon tüpü tedavisi biten 65 kulak

(36 kişi) ile, odyolojik ve otoskopik muayene bulguları normal olan 50 kulak (25

kişi) dahil edilmiştir. Her iki gruba da otoskopik, odyometrik değerlendirme,

multifrekans timpanometri ve akustik refleks değerlendirmesi yapılmıştır. Elde

edilen bulgular tartışılarak aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır.

1. VT takılan grupta kulak zarına bağlı toplam komplikasyon oranı literatüre göre

daha yüksek bulunmuştur, bu durumun minimal kulak zarı patolojilerinin de

komplikasyon olarak kabul edilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

2. Bireylerin değerlendirme anındaki şikayet durumları sorgulanmış ve VT takılan

gruptaki bireylerin %80’i hiçbir şikayetlerinin olmadığını belirtmişlerdir.

3. Her iki gruba da işitme testi yapılmış ve VT takılan kulakların bazılarında çok

hafif - hafif derecede iletim tipi ve ileri derecede mikst tip işitme kaybı bulunmuştur.

Ayrıca, saf ses ortalaması normal sınırlarda olmakla birlikte bazı kulaklarda alçak

frekanslara doğru düşüş gösteren odyogram elde edilmiştir. Yüksek frekanslardaki

eşikler VT takılan grupta kontrol grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksek

bulunmuştur.

4. İki gruba da multifrekans timpanometri değerlendirmesi yapılmış ve her iki

gruptaki kulaklardan bazılarında 226 Hz probe tone’da negatif tepe noktası elde

edilirken, aynı kulaklarda 678 Hz ve 1000 Hz probe tone’da tepe noktası elde

edilememiştir. Çalışma grubundaki bazı kulaklarda bütün frekanslarda tepe noktası

elde edilememiştir, 1 kulakta sadece 226 Hz probe tone’da , 1 kulakta sadece 1000

Hz probe tone’da tepe noktası elde edilememiştir. 1 kulakta ise bütün frekanslarda

pozitif tepe noktası elde edilmiştir. Probe frekanslarına göre farklı sonuçlar elde

edilmesi alçak ve yüksek frekans probe tone’ların birlikte kullanımının faydalı

olacağı görüşünü desteklemiştir.

5. Çalışmamızda, timpanogram tipleri açısından iki grup karşılaştırıldığında bütün

frekanslarda iki grup arasında anlamlı farklılık olduğu sonucunu bulunmuştur.

Çalışma grubunda bütün frekanslarda en çok tip Ad timpanogram, kontrol grubunda

ise 226 Hz’te tip A, 678 ve 1000 Hz’te tip Ad timpanogram elde edilmiştir.

57

6. Timpanogram şekilleri açısından iki grup karşılaştırıldığında, çalışma grubunda

226 Hz’te tek tepeli, 678 ve 1000 Hz’te ise çift tepeli timpanogram elde edilirken,

kontrol grubunda bütün frekanslarda en fazla tek tepeli timpanogram elde edilmiştir.

Probe frekansı arttıkça timpanogram şeklinin tek tepeliden çift tepeliye doğru

kayması literatürdeki çalışmalar ile uyum göstermektedir.

7. Çalışma grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek statik admitans değeri elde

edilmiştir. Bu sonuç VT takılan kulaklarda geç dönemde yüksek statik admitans elde

edilebilceği sonucunu desteklemektedir.

8. Eşdeğer kulak kanalı hacimleri arasında iki grup arasında fark bulunamamıştır.

9. İletim tipi işitme kaybı ile uyumlu olarak çalışma grubunda refleks elde edilme

oranı kontrol grubuna göre daha düşük çıkmıştır.

10. Çalışmamızda VT takılan kulaklar VT’nin spontan çıktığı ve cerrahi ile

çıkarıldığı kulaklar olarak ikiye ayrılmıştır. Bu iki grup karşılaştırıldığında cerrahi

ile çıkarılan grupta kulak zarı patolojisi daha yüksek oranda elde edilmiştir.

Admitans değerleri ise VT’nin spontan çıktığı grupta 678 ve 1000 Hz’te daha yüksek

bulunmuştur.

Sonuçta, bütün bulguların ışığında değerlendirme yapıldığında VT’nin geç

dönemde komplikasyonlara neden olabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Komplikasyona

neden olabilmesine rağmen VT otitis medianın tedavisinde çok önemli bir yere

sahiptir. Ayrıca orta kulak patolojilerinin erken tanısında multifrekans

timpanometrinin kullanımı büyük önem taşımaktadır. Alçak frekans probe tone ile

belirlenemeyen bazı patolojik durumların yüksek frekans probe tone kullanımı ile

daha kolay belirlenebildiği sonucuna ulaşılmıştır.

58

KAYNAKLAR

1. Poetker, D. M., Lindstrom, D. R., Edmiston, C. E., Krepel, C. J., Link, T. R. ve

Kerschner, J. E. (2005). Microbiology of middle ear effusions from 292 patients

undergoing tympanostomy tube placement for middle ear disease. International

Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 69, 799-804.

2. Bilgen, C., Kirazlı, T. ve Aydemir, B. (2003). Efüzyonlu otitis media ve ani

başlangıçlı sensörinöral işitme kaybı. Otoskop, 3, 120-126.

3. Yıldırım, İ., Kıroğlu, M., Aydoğan, B., Okur, E., Tuncer, Ü. ve Erken, E. (2001).

Efüzyonlu otitis mediada otoimmün etyoloji. Otoskop, 3, 141-146.

4. Cüreoğlu, S., Osma, Ü., Akkuş, Z., Meriç, F., Çelik, Y. ve Topçu, İ. (2000).

Sekretuar otitis media frekansı ile meteorolojik parametreler arasındaki ilişki.

Otoskop, 1, 25-28.

5. Vard, J. P., Kelly, D. J., Blayney, A. W. ve Prendergast, P. J. (2008). The

influence of ventilation tube design on the magnitude of stress imposed at the

implant/tympanic membrane interface. Medical Engineering & Physics, 30, 154-163.

6. Hoffman, R. A. (1980). Serous otitis media: A rationale for therapy.

Otolaryngology and Pediatrics of the New York Academy of Medicine, 56(8), 728-

733).

7. Basut, O., Coşkun, H., Erişen, L., Ertürk, A., Tezel, İ. ve Onart, S. (2000).

Paparella ve sheppard ventilasyon tüplerinin etkinliği ve komplikasyonları. Otoskop,

1, 16-19.

8. Yum, J., Park, Y., Jeon, E., Kim, D., Jung, M. ve Lee, D. (2008). Factors affecting

the persistence of tympanic membrane perforation developed with the extubation of

ventilation tube. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 72, 49-55.

59

9. Kocatürk, S., Yardımcı, S. ve Erkam, Ü. (2003). Seröz otitli hastalarda ventilasyon

tüpü takılmadan önce orta kulağın serum fizyolojik ile irrigasyonunun postoperatif

otorenin engellenmesi açısından oral antibiyotik kullanımı ile karşılaştırlması.

Otoskop, 2, 64-68.

10. Elden, M. L. ve Marsh, R. R. (2006). Survey of pediatric otolaryngologists:

Clinical practice trends used to prevent and treat blocked ventilation ear tubes in

children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 70, 1533-1538.

11. Hilding, D. A. ve Ammerman, S. (1986). Tympanostomy tube complications and

efficacy in children of a rural community. The Western Journal of Medicine, 144,

318-320.

12. Hochman, J., Blakley, B., Abdoh, A. ve Aleid, H. (2006). Post-tympanostomy

tube otorrhea: A meta-analysis. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 135, 8-11.

13. Yasan, H., Özgan, A., Doğru, H., Tüz, M. ve Uygur, K. (2003). Ventilasyon tüpü

uygulaması sonrası komplikasyonlar. Van Tıp Dergisi, 10(2), 36-39

14. Martin, F.N. ve Clark, J.G. (2003). Introduction to Audiology. (s. 237-274).

Boston: Pearson Education, Inc.

15. Margolis, R.H. ve Hunter, L.L. (2000). Acoustic Immittance Measurements.

Roeser,R.J., Valente, M. ve Hosford- Dunn, H. (Ed). Audiology Diagnosis. (s. 381-

425) Thieme. New York- Stuttgart

16. Margolis, R. H., Van Camp, K. J., Wilson, R. H. ve Creten, W. L. (1985).

Multifrequency tympanometry in normal ears. Audiology, 24, 44-53.

17. Margolis, R. H. ve Goycoolea, H. G. (1993). Multifrequency tympanometry in

normal adults. Ear and Hearing, 14(6), 408-413.

60

18. Gelfand, S.A. (2001). Essentials of Audiology Second edition. (s. 37-91, 219-

257). Thieme. New York-Stutgart,

19. Fowler, C.G. ve Shanks, J. E. (2002). Tympanometry. Katz, J. (Ed). Handbook of

Clinical Audiology. (s. 175-205) Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia

20.Wiley, T.L., Fowler C.G. (1997). Acoustic Immittance Measures in Clinical

Audiology. San Diego-London, 56-64.

21. Purdy, S. C. ve Williams, M. J. (t.y). High frequency tympanometry: A valid and

reliable immitance test protocol for young infants? National Acoustic Laboratories.

10(3), 9-24.

22.Akyıldız, A.N. (1998). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara, 32-49, 247-

296, 337-348, 473-510.

23.www.orld.com.tr/pages%5Ckulak.html

24.Bluestone, C.D.,Klein J.O. ve Klein, J.O.(2001).Otitis Media in İnfants and

Children. Third Edition. ( s. 1-16, 256-269). A Harcout Health Sciences Company

25.Akyol, M.U. Pediatrik Kulak Burun Boğaz Hastalıkları. Hacettepe Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, (S. 8-31). Ankara: Güneş Kitabevi

26. Jordan, J.A. ve Roland, P.S. (2000). Disorders of the Auditory System. Roeser,

R.J., Valente, M. ve Hosford- Dunn, H. (Ed). Audiology Diagnosis. (s. 85-109)

Thieme. New York- Stuttgart

27.www.seckinulusoy.com/tr/cerrahi-ve-islemler/kulak/12-ventilasyon-havalanma-

tupu-tatbiki.html

28. Corbeel, L. (2007). What is new in otitis media? Eur J Pediatr, 166, 511-519.

61

29. Kılıç, R., Özdek, A., Emir, H., Tarhan, E., Şafak, A. ve Samim, E. (2004).

Efüzyonlu otitis media tedavisinde antibiyotiklerin etkinliklerinin karşılaştırılması:

Ön rapor. Otoscope, 2, 49-53.

30. Flowerdew, G. ve Delaney, M. (2009). Physicians’ knowledge of the

epidemiology, diagnosis, and management of otitis media. Canadian Family

Physican, 55, 70-75.

31. Sanja, S., Dalibor, V., Predrag, S., Zoric, N. ve Gostimir, M. (2004).

Etiopathogenesis of otitis media with effusion in children. Otoscope, 4, 139-143.

32. Morgan, W. (1995). Tympanostomy tubes. Bobby R. Alford Department of

Otolaryngology- Head and Neck Surgery,

33. Lazaridis, E. ve Saunders, J. C. (2008). Can you hear me now? A genetic model

of otitis media with effusion. Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck

Surgery, 118(2), 471-474.

34. Secretory otitis media and grommets. British Medical Journal (1981). 282, 501.

35. Burton, M. J. ve Rosenfeld, R. M. (2006). Grommets (ventilation tubes) for

hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Otolaryngology-

Head and Neck Surgery, 135, 507-510.

36. Chow, Y., Wabnitz, D. A. M. ve Ling, J. (2007). Quality of life outcomes after

ventilating tube insertion for otitis media in an Australian population. International

Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 71, 1543-1547.

37. Daly, K. A., Hunter, L. L., Lindgren, B. R., Margolis, R. ve Giebink, G. S.

(2003). Chronic otitis media with effusion sequelae in children treated with tubes.

Arch Otolaryngology Head and Neck Surgery. 129, 517-522

62

38. Shah, N. (1991). Otitis media and its sequelae. Journal of the Royal Society of

Medicine, 84, 581-586.

39. Li, Y., Hunter, L. L., Margolis, R. H., Levine, S. C., Lindgren, B., Daly, K. ve

Giebink, G. S. (1999). Prospective study of tympanic membran retraction, hearing

loss, and multifrequency tympanometry. Otolaryngology Head and Neck Surgery,

121, 514-522.

40. Rovers, M. M., Ingels, K., Wilt, G., Zielhuis, G. A. ve Broek, P. (2001). Otitis

media with effusion in infants: Is screening and treatment with ventilation tubes

necessary. Canadian Medical Association, 165(8), 1055-1056.

41. Rovers, M. M., Krabbe, P. F. M., Straatman, H., Ingels, K., Wilt, G-J. ve

Zielhuis, G. A. (2001). Randomised controlled trial of the effect of ventilation tubes

(grommet) on quality of life at age 1-2 years. Arch Dis Child, 84, 45-49.

42. Ferekidis, E., Vlachou, S., Douniadakis, D., Apostolopoulos, N. ve

Adamopoulos, G. (1999). Multiple-frequency tympanometry in children with acute

otitis media. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 121, 797-801.

43. Hall, J. W. ve Mueller, H. G. Audiologists’ Desk Reference. (1996).Volume 1

44. Calandruccio, L., Fitzgerald, T. S. ve Prieve, B. A. (2006). Normative

multifrequency tympanometry in infants and toddlers. American Academy of

Audiology, 17, 470-480

45. Grason-Stadler, GSI Tympstar Version 2 Middle-Ear Analyzer. (2003).

Referance Instruction Manual

46.Tahincioğlu, Z. (2003). Orta kulak patolojilerinde multifrekans timpanometri

bulguları. Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara

63

47. Ahn, J., Park, H. J., Park, G., Jeong, Y., Kwak, H., Lee, Y., Shin, J. ve Moon, W.

(2008). Tympanometry and CT measurement of middle ear in patients with unilateral

chronic otitis media. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, 1 (3), 139-

142.

48. Parra, G. F. A., Carvallo, R. M. M. ve Nakagawa, L. (2005). Acoustic reflexes

elicited through 678 and 1.000Hz probe-tone in adults without auditory complaint.

International Archives of Otorhinolaryngology, 9(1), 300-307.

49. Ferekidou, E., Eleftheriadou, A., Zarikas, V., Kandiloros, D., Yiotakis, I.,

Ferekidis, E. ve Korres, S. (2008). Acoustic stapedial reflex in normal adults:

Biological behaviour and determination of threshold levels. ORL, 70, 176-184.

50. Maw, R. ve Bawden, R. (1993). Spontaneous resolution of severe chronic glue

ear in children and the effect of adenoidectomy, tonsillectomy, and insertion of

ventilation tubes (grommet). BMJ, 306, 756-760.

T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİnek.istanbul.edu.tr:4444/ekos/TEZ/47167.pdfgruba da otoskopik...

Documents

Transcript of T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİnek.istanbul.edu.tr:4444/ekos/TEZ/47167.pdfgruba da otoskopik...