Túbulo contorneado proximal. - · PDF fileConsume furosemida para control de ascitis....

Túbulo contorneado proximal.

• “El caballo de batalla” de la nefrona pues reabsorbe la mayor cantidad de solutos (2/3 del agua, Na, K, Ca, Cl filtrados y 90% del bicarbonato) gracias al gradiente establecido por la bomba Na-K basolateral.

• La glucosa, aminoácidos y bicarbonato se absorbe acoplados al Na (primera mitad del túbulo proximal).

• En su tercera porción el túbulo proximal secreta aniones y cationes orgánicos. Secreta amonio, que actúa como amortiguador de los H+ secretados.

• En la acidosis tubular proximal, además de acidosis, en la orina aparece glucosa o aminoácidos.

• Hombre de 15 años. Acude en coma a urgencias. Se encuentra con sodio sérico de 158 mEq/L. A su ingreso, se cuantifica diuresis de 2 litros en una hora con densidad urinaria está en 100 mOsm/L. Se infunde agua libre y desmopresina sin aumento de la osmolaridad urinaria ni mejoría del sodio ¿Cuál de las siguientes partes de la nefrona pudiera ser responsable del problema?

A. Exceso de permeabilidad del agua en el túbulo colectorB. Poca permeabilidad del agua en el túbulo colectorC. Pérdida de la permeabilidad en asade Henle descendente D. Pérdida de la osmolaridad intersticial medular

Asa de Henle descendente.

• Es permeable al agua e impermeable al sodio. Pasivamente reabsorbe agua aprovechando que la médula es hipertónica ( la médula alcanza hasta 1200 mOsm/Kg de H20)

Asa de Henle ascendente.

• Impermeable al agua. • Tiene transporte activo de Na, Cl y K afuera del

asa por la acción del cotransportador Na-K-2Cl (blanco de la furosemide), indirectamente absorbe Mg2+ y Ca2+.

• Al ser impermeable al agua, el filtrado tubular en su ascenso se vuelve cada vez más hipotónico y la médula cada vez más hipertónica.

• El 15% del agua se remueve del asa de Henle durante en la parte descendente del asa de Henle.

Túbulo colector.• Reabsorbe Na+ a cambio de secretar K+ o H+ y regula

la absorción de agua libre. • Tiene dos células: las Principales que reabsorben Na+

y las intercaladas que secretan H+ o HCO3. • La reabsorción del agua es regulada por la

vasopresina a través de la incorporación de acuaporinas tipo 2 que al incorporarse a la membrana, aprovecha el gradiente de osmolaridadgenerado por la médula hipertónica. La concentración máxima de orina puede ser hasta 1400 mOSm/ kg (acción antidiurética máxima), y su dilución máxima es de 30mOsm/kg (dilución máxima).

• La excreción de H y K es regulada por la aldosterona al aumentar el número de receptores ENac.

• Mujer de 59 años, cirrosis biliar primaria. Consume furosemida para control de ascitis. ¿Cuál es el sitio que inhibe este diurético a nivel renal?

• A) Absorción de Na en túbulo proximal

• B) Cotransportador Na-Cl en asa distal

• C) Canal de Na en túbulo distal

• D) Transportador Na-K-2CL en asa Henle

NefrologíaFisiología

180 litros filtrados

1800 ml de orina

• Hombre de 54 años. Tiene hipertensiónarterial esencial y ha iniciado tratamiento con enalapril. ¿Cuál de los siguientes es un efectosecundario frecuente del medicamento?

• A) Hiponatremia

• B) Hipernatremia

• C) Hipokalemia

• D) Hiperkalemia

NefrologíaFisiología

Sistema renina angiotensina aldosterona

Regulación de la TARegulación del tono vascular

Regulación de la volemiaFacilita transmisión simpática

Mujer de 60 años. Tiene insuficiencia cardiaca y un médico ha recetado espironolactona. ¿Cuál es el sitio de acción de este medicamento?

a. Túbulo proximal

b. Asa de henle

c. Túbulo distal

d. Túbulos colectores

Hombre de 69 años. Recibe demeclociclina para el tratamiento de una síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética por tumor hipofisiario. ¿Cuál es el sitio de acción que interferirá dicho medicamento?

a. Túbulo proximal

b. Asa de henle

c. TCD

d. Túbulos colectores

Mujer de 44 años, obesa, a quien se le diagnosticó DM tipo 2 hace 3

meses, consume GBC 5 mg c 8 hrs. Acude a seguimiento y en exámenes de

laboratorio se reporta: glucemia de ayunas de 200 mg/dl, Hb a1c 7.6 % y

glucosuria en el EGO. El resto de exámenes es normal. Con respecto al caso

conteste:

10. En cuanto al tx farmacológico recomendaría:

a) Agregar MTF en dosis de 1 g/día y continuar GBC

b) Iniciar insulina

c) Iniciar pioglitazona

d) Iniciar rosiglitazona mas metformina

11. En cuanto a la glucosuria usted puede afirmar que:

a) Es nomal durante el ayuno

b) Es explicable en la paciente debido a su cifra de glucemia

c) Ni la glucemia ni el padecimiento actual lo explican hay que abordarla

d) Es un predictor de morbilidad cardiovascular

TRANSTORNOS DEL SODIO Y AGUAADH o Arginina-vasopresina

Principal hormona para regulación osmolar

Síntesis hipotalámica, almacenamiento hipofisiario

Osmorreceptores---- secreción AVP-----R-V2 de túbulo CD y colectores----

apertura de aquaporinas---aumento de reabsorción hídrica de luz a intersticio.

Efecto renal máximo de ADH cuando [5 pg/ml]

Umbral osmótico de ADH oscila entre 275-290 mosm/Kg (media en 285).

Variaciones del 1-2 %.

SEGUNDA PARTE:VALORACIÓN CLÍNICA

4. EXAMEN GENERAL DE ORINA

• Un hombre en terapia intensiva por una neumonía intrahospitalaria muestra un cambio de coloración en la orina a color rosado. Al realizar una tira de orina destaca la ausencia de hemoglobinuria y proteinuria. ¿ Cuál es la causa más probable?

A. RabdomiolisisB. Trimetropim-SulfametoxazolC. RifampicinaD. Propofol

Características del

urianálisis

Habitual Anormalidad=clave diagnóstica

Color Amarillo Café, rojo o negro=existe un hemo en la orina

(hemoglobina o mioglobina): ej. Rabdomiólisis,

anemia hemolítica masiva.

Rojo=betabel

Naranja= Rifampicina,

Roja que se obscurece con el sol=porfiria o

alcaptonuria

Blanca= quiluria (salida de linfa por tumores o

infección por filariasis)

Café o amarilla obscura= bilirrubinas

Rosada= propofol

Características

del urianálisis

Habitual Anormalidad=clave diagnóstica

Densidad

urinaria

(gravedad

específica)

Variable, según contexto

De 1.001 a 1.035

Multiplicando los dos últimos digitos por 30 se puede calcular

la osmolaridad urinaria. Así:

1.001 (01*30=30 mOsm/L)=orina muy diluida, casi agua (ej.

Ingesta en exceso de agua)

1.010 (10*30=300 mOsm/L)= orina “isosmolar”, osmolaridad

muy parecida a la del plasma (ej. Falla renal: el riñón no

concentra)

1.020 (20*30=600 mOsm/L)= orina hiperosmolar, es decir,

está concentrada (ej. Deshidratación). Arriba de 1.020, en

ausencia de proteinuria, glucosa o acidez, se puede decir que

el túbulo colector tiene efecto de la hormona antidiurética.

pH Variable según

contexto. De

4.5 a 8.

Habitualmente

alrededor de 5,

pero en

vegetarianos

puede ser

mayor a 5

Lesión renal aguda sin daño

intrarrenal=acidifica la orina (pH <5)

Acidosis metabólica de causa no

renal=acidifica la orina (pH<5)

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)=no

acidifica la orina (pH >5)

Acidosis tubular renal próximal (tipo

2)=Variable

Presencia de Proteus en la orina=La

orina de alcaliniza (pH>7), no existe

problema renal

Nitritos Negativo Positivo=presencia de reductasa de

nitrato en orina, por lo tanto Escherichia

coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter

o Proteus están presentes en la muestra

de orina

Hematuria Negativo Positivo=Presencia de grupo hemo

Estereasa

leucocitaria

Negativo Positivo=Liberación de estereasa por leucocitos

(neutrófilos y macrófagos)

Cetonas Negativo Positivo=ayuno prolongado, cetoacidosis,

enfermedad hepática e intoxicación por alcohol

isopropilo. (La tira urinaria detecta solamente

acetoacetato, pero no hidroxibutirato)

Glucosa Negativo Positivo=el umbral de absorción de glucosa en el

túbulo proximal fue superado. Causas: Diabetes

(tradicionalmente ocurre cuando la glucosa sérica

es mayor al umbral de absorción de 180 mg/dL),

Fanconi (además de glucosa hay proteínas y

fosfato en orina) y uso de canaglifozina (inhibe la

absorción de glucosa tubular)

Falsos positivos: hiperuricemia, vitamina C, orina

concentrada

¿Cuál es la utilidad de la densidad urinaria en los casos

de ENARM?• Si la orina tiene una densidad menor de 1.003, significa que

está muy diluida, “se está orinando pura agua”. • Si una persona tiene hiponatremia y una densidad urinaria de

1.003, orientaría a que la respuesta renal es orinar un exceso de agua y sugeriría como diagnósticos polidipsia psicógeno, potomania o una ingesta muy baja de solutos con exceso de consumo de agua (“dieta de pan y té”).

• En contraste, si la densidad urinaria es mayor o igual a 1.020, significa que existe presencia de hormona antidiurética, la cual puede ser adecuada (hiponatremia hiponatremia) o inadecuada (secreción inapropiada hormona antidiurética).

¿Cómo se interpreta el pH urinario en las acidosis

metabólicas?

• La última zona de la nefrona (tubulo distal) habitualmente acidifica la orina, si existe una acidosis metabólica, el rinón acidificara la orina.

• En las acidosis distales (Acidosis tipo 1 o distal) existe pH urinario >5 en presencia de acidosis metabólica.

• En las acidosis proximales (Acidosis tipo 2 o proximal) se pierde bicarbonato en la orina y el pH es >5. Sin embargo, si la acidosis metabólica es muy severa, con bicarbonato en sangre, la orina se acidifica a pH<5 pues el túbulo distal compensa la acidosis metabólica solo cuando es muy severa.

¿Cuál es la utilidad la estereasaleucocitaria y la positividad de los nitritos para diagnosticar infección de la vía urinaria?

• Si ambas pruebas son positivas el diagnóstico de infección urinaria es certero (alto valor predictivo positivo, pruebas muy específicas). Sin embargo, si ambas son negativas no se excluye infección urinaria. No sustituyen el examen microscópico urinario y los cultivos.

• La presencia de nitritos positivo es indicativa de 10,000 unidades formadoras de colonias en el urocultivo o más.

• La prueba de estereasa leucocitaria y de nitritos es la prueba de elección en la mujer con síntomas de infección de la vía urinaria.

• Una mujer de 36 años de edad, fumadora, con actividad sexual reciente y previamente sana acude por dolor suprapúbico, ardor faríngeo y hematuria macroscópica desde hace 1 día. La exploración con TA de 110/60, frecuencia cardiaca de 100/minuto, dolor a la palpación en hipogastrio y sin edema. El examen general de orina reporta una densidad urinaria de 1.012, pH de 5, hemoglobina 4 cruces, proteínas 3 de 4 cruces, leucocitos 20 células por campo y eritrocitos 45 células por campo. El sedimento urinario reporta múltiples eritrocitos dismórficos y acantocitos. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos pudiera ser más probable en este caso?

• A) Nefritis por Inmunoglobulina A • B) Carcinoma vesical infiltrante• C) Glomerulonefritis post-infecciosa• D) Cistitis hemorrágica infecciosa

Hematuria glomerular (viene del “riñón”) Hematuria no-glomerular (viene de la pelvis renal, uréter, vejiga o uretra)

Morfología normal de los eritrocitos (ISOMÓRFICOS) Eritrocito isomórfico Eritrocito isomórfico (vista lateral)

Morfología anormal de los eritrocitos (ERITROCITOS DISMÓRFICOS). Estos eritrocitos han pasado un glomérulo inflamado o dañado y les ha cambiado la forma

Generalmente puede tener proteinuria Generalmente la proteinuria es mínima (una cruz o menor a 300 mg en 24 horas)

Si es macroscópica: no tiene coágulos Si es abundante: generalmente existen coágulos

SEGUNDA PARTE:VALORACIÓN CLÍNICA

5. Cálculo de la función renal

• Hombre de 68 años con hipertensión arterial esencial y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticados hace 20 años. Pesa 100 kg. En exámenes de rutina se encuentra una creatinina de 2.0 mg/dL y nitrógeno ureico de 66 mg/dL.

• Deacuerdo a la estimación de Cockcroft-Gault, ¿cuál de los siguientes es el rango en donde se encuentra la tasa de filtrado glomerular en mL/min del paciente?

• A) Menor a 15• B) De 15 a 30• C) De 30 a 45• D) Mayor a 45

¿Cuál es la tasa de filtrado glomerular normal?

• La tasa de filtrado glomerular normal del adulto es 120 en hombres y 110 mL/min/1.73m2 en mujeres. A partir de los 35 años, se pierde habitualmente 1 mL/min/1.73m2 por año.

• Respuesta correcta D. Una de las formas para evaluar la función renal es la estimación de la tasa de filtrado glomerular basado en cifras de creatinina séricas las cuales son calculadas con dispositivos electrónicos. Desafortunadamente, en algunos reactivos se sigue solicitando el cálculo de la tasa de filtrado con la ecuación de Cockcroft-Gault utilizando números sencillos= [(140-edad)*peso]/(72*Creatinina sérica)= [(140-68)*100]/(72*2)=(72*100)/(72*2)=50 mL/min

Fórmulas para estimar la tasa de filtrado glomerular

MDRD (levey) (4 elementos) Sensibilidad:79-97%,Especificidad:90% para diagnosticar enfermedad renal crónica

Tradicionalmente se utiliza en sujetos que tienen enfermedad renal crónica (tasa de filtrado esperada menor a 60 mL/min/1.73m2) Es muy complejo y no se debe memorizar MDRD 4 elementos es igual a la de 6 elementos MDRD subestima la verdadera tasa de filtrado si la tasa es <15 o >60 No validada en pacientes < 18 años y > 70 años ni hispanos Calculadoras www.kidney.org/professionals/KLS/gfr_calculator.cfm y nephron.com/mdrd/default.html

Cockcroft-Gault Sensibilidad:68-85%,Especificidad:90%

No está ajustada a superficie corporal Utilizada para ajustar los fármacos Fácil de calcular, aparece en algunos reactivos del ENARM

Depuración de Cr con recolección urinaria de 24hrs

La secreción tubular de la creatina sobreestima la estimación de la tasa de filtrado glomerular (tasas de filtrado menores a 30 mL/min/1.73m

2

aumentan la secreción de tubular de creatinina por lo que se sobreestima la verdadera tasa de filtrado glomerular). Otros casos: síndrome nefrótico aumenta la secreción tubular de creatinina (sobreestima la verdadera tasa de filtrado). La cimetidina y trimetropim disminuyen la secreción tubular de creatinina (elevación de creatinina sérica sin elevación de nitrógeno ureico, falsamente se estima una baja tasa de filtrado glomerular). Frecuentemente pueden presentarse recolecciones inapropiadas (recolección apropiada en hombres si la creatinina urinaria es de 20-25 mg/kg y en mujeres si es de 15-20 mg/kg)

CKD-EPI Ideal si la tasa de filtrado glomerular es mayor a 60mL/min/1.73m2 Calculadora www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

TFG (mL/min)= (140 - edad) x peso magro corporal [kg]

Cr [mg/dL] x 72

Multiplicar x 0.85 si es ♀

TFG (mL/min/1.73m2)=175xCrS(exp[-

1.154])xEdad(exp[-0.203]) x (0.742 si ♀) x (1.21 si

es negro)

TFG (mL/min)= (CrU x VolU)/CrS

¿Cómo se calcula la tasa de filtrado glomerular en la clínica?

• La tasa de filtrado glomerular en clínica se calcula con fórmulas que usan Creatinina Sérica ajustada para varios factores.

¿Qué factores afectan el cálculo de la tasa de filtrado glomerular estimado a

partir de la Creatinina Sérica?

• Aquellos factores que disminuyen la Creatinina Sérica e infraestiman la tasa de filtrado glomerular son los extremos de la vida, desnutrición, cirrosis, amputados y embarazadas. Además, existe secreción tubular de la Creatinina Sérica al disminuir la tasa de filtrado glomerular, lo que puede originar errores en la estimación de tasa de filtrado glomerular. El método de medición de Cr debe ser por espectroscopía de masa por dilución isotópica.

OTROS MÉTODOS PARA DETERMINAR TFG

Cistatina C (0.57-1.12 mg/L)

Inhibidor de proteasa de cisteína, se produce en todas las células Se procesa casi completamente en túbulo próximal Su aumento en sangre correlaciona con bajas tasas de filtrado glomerular Utilizar cuando Cr no es confiable(niños, ancianos, CH ,atletas musculosos) Esteroides incrementa sus valores Existen fórmulas que la combinan con la creatinina

51Cr-EDTA 10% de infraestimación de la tasa de filtrado glomerular respecto a inulina

99mTc-DTPA

Disociación del

99mTc y unión a proteínas: infraestima la tasa de filtrado

glomerular 125

I-Iotalamato

Potencial problema por I y tiroides, secreción tubular: sobreestima

¿Cuál es el gold estándar para el cálculo de la tasa de filtrado

glomerular?

• El estándar de oro para la medición de la TFG es la inulina pero su medición es impráctica en la clínica por necesitar infusión continúa y costos entre otros.

¿Cada cuándo se debe realizar la determinación de proteinuria?

• En pacientes en riesgo de ERC se deben realizar determinación de proteinuria o albuminuria una vez al año

¿Qué equivalencia tiene una proteinuria medida por tira reactiva respecto a las concentraciones de

proteínas en la muestra?

• Valores de proteinuria por tira reactiva:

• 1+= 30 a 100 mg/dL;

• 2+=100 a 300 mg/dL,

• 3+=300-1000 mg/dL;

• 4+=>1000 mg/dL

ELECTROLITOS Y ÁCIDO BASEANORMALIDADES DEL SODIO

• Hombre de 26 años. Consulta por polidipsia, poliuria y pérdida de peso. EF se palpa un tumor de 3*6 cm en testículo izquierdo. Labs: Glucosa 98, Sodio 150, potasio 3.9, CO2 24, Cr 0.9, calcio 9.8. EGO: Densidad1.001, glucosa negativo. Diuresis en 24 horas: 6 litros.

• ¿Cuál de los siguientes explica los síntomas del paciente?

• A) Deficiencia de insulina• B) Ausencia de hormona antidiurética• C) Nefritis intersticial paraneoplásica• D) Hiperparatiroidismo paraneoplásico

HIPONATREMIA: CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS

La dilución de las muestras venosas es una causa de hiponatremia

New England Journal of Medicine 2003; 349:1465–1469.

1. DESCARTE PSEUDOHIPONATREMIA

J Emerg Med 2012 (43): 348-349.

1. DESCARTE PSEUDOHIPONATREMIA: ¡USE EL GASÓMETRO!….. Y MIDA OSMOLARIDAD • UTILIZAR

POTENCIOMETRÍA DIRECTA (NO DILUCIÓN)

(hiperlipidemia, hiperproteinemia)

Métodos: ion selectivo.

J Emerg Med 2012 (43): 348-349.

DETECTAR LA HIPONATREMIA NO-HIPOTÓNICA

• Énfasis de detectar la hiponatremia hipotónica (>275 mOsm/L)

• La corrección del sodio debe de hacerse en estados de hiperglucemia:

• Na- 2.4 * (glucosa [mg/dL)-100)/100

(POR CADA 100 mg/dL que la glucosa esté por arriba de 100 mg/dL, disminuir 2.4 mEq/L) no 1.6 mEq/L

• HIPONATREMIA <135 mEq/L

• LEVE 130-134.9 mEq/L

• MODERADA 125-129.9 mEq/L

• PROFUNDA <125 mEq/L

2. DETECTE Y TRATE LA URGENCIA DE HIPONATREMIA SEVERA

• LOS SÍNTOMAS DEPENDEN MÁS DE LA VELOCIDAD, QUE EL VALOR ABSOLUTO EN LA CONCENTRACIÓN

• 136-----------128 mEq/L <48hrs

Kidney International (2001) 60, 2417–2427

Frecuencia de las características clínicas entre hiponatremia aguda y crónica

Aguda Crónica

Pacientes (n)

Tiempo de instalación 3 días

Na

Estupor o coma

Convulsiones

Mortalidad general

Mortalidad por hiponatremia

NO UTILIZAR HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA

• AGUDA: <48 HORAS

• CRÓNICA >48 HORAS

SEVERIDAD SÍNTOMAS

Moderadamente severa Naúsea sin vómito

Confusión

Cefalea

Severa Vómito

Somnolencia anormal o profunda

Coma (ECG<8)

Convulsiones

Sx Severos• Síntomas: SEVEROS

Sxmoderados

• Tiempo: aguda

Sx mod. crónica

• Volemia: Con depleción franco o sin.

2. DETECTE Y TRATE LA URGENCIA DE HIPONATREMIA SEVERA

• TRATAMIENTO OPORTUNO:

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS SEVEROS

• SOLUCIÓN HIPERTÓNICA:

• 100 mL de Solución al 3% durante 20 minutos en intervalos de cada 20 minutos hasta el cese de convulsiones o Na >5mEq/L/1er hora o se encuentre mayor a 130 mEq/L (120 mEq/L).

Clin J Sport Med 2011, (21):200-203.

¡NUNCA TRATE CON SOLUCIÓN HIPERTÓNICA GUIADO ÚNICAMENTE POR EL VALOR DEL SODIO!

3. EL SEGUNDO PASO CONTINUA VIGENTE: ESTADO DE VOLUMEN

Hiponatremia Hipotónica

Osmolaridad urinariaExceso de ingesta de aguda Incapacidad dilución

Causas frecuentes:Polidipsia primariaBaja ingesta de solutos

Sodio urinario

Volumen EVolumen E

Hipovolemia(def. de Na)

Hipervolemia(Aumento de Na)

Hipovolemia(Déficit de Na)

Euvolemia(Aumento del agua

corporal)

Pérdidas extrarrenales:GastrointestinalesTercer espacioTrauma muscular

Estados edematosos:Falla cardiaca

CirrosisSíndrome nefrótico

Pérdida de solutos renales:

Uso de diuréticos

Nefritis perdedora de sal

Deficiencia de glucocorticoides

Deficiencia de glucocorticoides

Hipotiroidismo

Dolor, naúsea

SIADH

4. DETECTE LA HIPOVOLEMIA CON RESPUESTA RENAL ADECUADA

+ Na urinario:<20 mEq/l+ FeNa: <1%+ OSMOLARIDAD Urinaria>100 mOsm/KgNO ES RECOMENDABLE MEDIR CONCENTRACIONES DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

La osmolaridad del plasma, concentración de vasopresina y osmolaridadurinaria están estrechamente relacionadas

4. DETECTE LA HIPOVOLEMIA CON RESPUESTA RENAL ADECUADA

…..Y DETECTE LAS PÉRDIDAS DE AGUA

LIBRE

¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?

U/P relación de electrolitos

orina

sangrePNa

UNa+ Uk

= 1



orina

sangrePNa

UNa+ Uk

Este paciente tiene una relación de1: NO SECRETA AGUA LIBRE

Ejemplo 1: PNa=120, UNa=50, UK=70



orina

sangrePNa :121

UNa+ Uk: 102

Este paciente tiene una relación de 0.84: SECRETA AGUA LIBRE (0.16)


0.16

5. ¿PORQUÉ FALLA EL ALGORITMO Y QUÉ HACER EN CASOS DE PROBLEMAS?

• LA DIFICULTAD CLÍNICA DE EVALUAR DE DIFERENCIAR ALGUNOS CASOS CON HIPOVOLEMIA VS. EUVOLEMIA

Si usa diuréticos, la fracción de excreción de ácido úrico puede ser útil

• Una fracción de excreción de ácido úrico menor al 12% puede ser útil en la detección de aquellos con depleción de volumen, en el contexto del uso de diuréticos

6. DETECTE Y TRATE EL SIADH


• MITO:

PASAR SOLUCIÓN SALINA A UNA HIPONATREMIA

CRÓNICA REVELA SI ES SIADH O HIPOVOLEMIA:

“EN LA HIPONATREMIA EL NaSUBE

EN EL SIADH GENERALMENTE EMPEORA”

6. DETECTE Y TRATE EL SIADH: MITO DEL VOLUMEN Y RESPUESTA AL RETO DE LÍQUIDO

• LA CLAVE ESTÁ EN LA RESPUESTA URINARIA

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 2008.

Ejemplo: ¿Se puede aplicarinfusión de líquidos?

• Sodio sérico de anciano= 125.

• Osmolaridad sérica= 249.

• Estado clínico= euvolemico.

• Antes de solicitar osmolaridad urinaria, le fue iniciada solución salina al 0.9% (1.3 L)

Porque no salina en estecaso...

• Osmolaridad urinaria= 630

• El sodio sérico cayó a 118.....

Reporte de electrolitos séricos y urinarios: Na 120, osmS 250 mOsm/L, Na U 120, Ku 30, OsmU600 mOsm/L

6. DETECTE Y TRATE EL SIADH: MITO DEL VOLUMEN Y RESPUESTA AL RETO DE LÍQUIDO

• LA CLAVE ESTÁ EN LA RESPUESTA URINARIA

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 2008.



orina

sangrePNa :120

UNa+ Uk: 180

Este paciente tiene una relación de 150/120= 1.5: SECRETA AGUA LIBRE (0.16)


0.50

1000 cc de SS,

~300 mOsm/L

500 cc de agua

500 cc de orina

~600 mOsm/L

Asumimos: Na 120, osmS 250 mOsm/L, OsmU 600 mOsm/L

Guías no recomiendan el uso de vaptanos

• En hiponatremia moderada, no recomendamos el uso de antagonistas de receptores de vasopresina (1C)

• En hiponatremia profunda, está contraindicado el uso de antagonistas del receptor de vasopresina (1C)

Solutos

• Administración de solutospor vía oral de 0.25–0.50 g/kg urea pueden serutilizados

• Fórmula magistral:

Urea 10 g+NaHCO3 2 g+ ácidocitrico 1.5 g+sucrosa 200 mg en50–100 ml de agua.

Aumentar la excreción de agua libre con el uso de diurético de asa

¿Tabletas de sal?

7. EVITE EL DAÑO NEUROLÓGICO POR UNA RÁPIDA CORRECCIÓN

• MAYOR RIESGO: IDENTIFIQUE Na<120

• 10 mEq/día el primer día

• 8 mEq/día después del segundo día o en casos con hipokalemia, alcoholismo, desnutrición o enfermedad hepática desde el primer día

NO UTILIZAR EL LÍMITE DE 12 mEq/día

El cerebro presenta adaptación de volumen en respuesta al inicio gradual de hiponatremia

7. EVITE EL DAÑO NEUROLÓGICO POR UNA RÁPIDA CORRECCIÓN

• Administre agua (dextrosa al 5%)

o

• Administre 2 mcg de desmopresina IV

Am J Kidney Dis 61: 571-578 (2013)

+Corrección muy rápida…de

reversa!!!!

• Corrige >10 en <24 horas el primer día o >8 después del primer día:– Glucosada 10 mL/Kg de peso en una hora.– Desmopresina: 2 mcg intravenosa (no repetir antes de 28

horas)

9. PREVENCIÓN

Análogos de vasopresina

Potencian el efecto renal de ADH

Favorecen la liberación de ADH

Se desconoce

Desmopresina Clorpropamida Clorpropamida Haloperidol

Oxitocina Ciclofosfamida Carbamacepina Amitriptilina

AINES Nicotina Fluoxetina

Acetaminofen Narcoticos MDMA

Antidepresivos Sertralina

Antipsicóticos Flufenazina

Tioridacina

Metanfetamina

CONCLUSIONES

• Las disnatremias se asocian a morbilidad y mortalidad, en algunos casos con asociación directa

• La identificación de síntomas agudos secundarios a hiponatremia y su tratamiento con SS al 3% es prioritario

• En hiponatremia, la determinación de la respuesta renal y la excreción de agua libre renal es fundamental en la toma de decisiones cuando el estado de volemia es incierto

• Un Na u-K u / Na p es una forma práctica de estimar la excreción de agua libre

• El manejo con desmopresina parece ser útil para evitar riesgos de daño por mielinolisis.

• Los vaptanes no cuentan con evidencia sólida para ser incorporados en el tratamiento de hiponatremia

• La prevención y vigilancia con algunos tipos de fármacos es fundamental

• CASO CLÍNICO SERIADO. Mujer de 82 años, tienehipertensión diabetes. Acude por confusión, desorientación y anorexia. A la exploración los signosvitales son normales. No hay edema. Labs: Sodio 109 mEq/L, K 3.8 mEq/L, ácido úrico 2.0 mg/dL, Cr 1.09. EGO: Densidad 1.020, proteínas 0, Na urinario 200 mEq/L.

• PREGUNTA 1. ¿Cuál de las siguientes medidas esapropiada inmediatamente en este caso?

• A) Infusión de NaCl 3%• B) Intubación orotraqueal• C) Infusión de NaCl 0.9%• D) Observación

• PREGUNTA 2. ¿Cuál de los siguientes pudieraser una causa probable de los síntomas de la paciente?

• A) Hipotiroidismo

• B) Adisson

• C) Diarrea

• D) Polidipsia

• PREGUNTA 3. Si a la paciente se le administrara 1 Litro de solución salina, ¿cuálsería el comportamiento más probable en lasconcentraciones de sodio?

• A) Corrección a 140 mEq/L

• B) Corrección a 120 mEq/L

• C) Sin cambios

• D) Disminución a 100 mEq/L

CLASIFICACIÓN

DE ACUERDO A LA NATREMIA

• Leve: Na+ < 135-130• Moderada: Na+ <130- 125• Grave: Na+ <125

POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN

• Hiponatremia aguda: < 48 hrs• Hiponatremia crónica: > 48 hrs

POR CUADRO CLÍNICO

• Asintomática• Sintomática:

- Ocasionados por edema cerebral,- Leve/moderados: nausea, vómito, anorexia, cefalea, cognitivas- Grave: crisis convulsivas (CCTCG), disminución del sensorio, coma.

HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLÉMICASIADH

Criterios diagnósticos

1. Osmolaridad efectiva disminuida2. OsmU > 100

3. Euvolemia clínica4. NaU > 40 mmol/l

5. No uso de diuréticos6. Función tiroidea normal7. Función adrenal normal

HIPONATREMIA HIPOTÓNICA TRATAMIENTO

Factores clave:- Sintomatología- Severidad- Duración

Objetivo del tratamiento: corrección sin complicaciones

• Hiponatremia sintomática ( convulsiones o coma):

- 4-10 meq/L en 24 hrs y <18 meq/L en 48 hrs, inicialmente 2 mEq lit/h hasta desaparición de síntomas).

• Hiponatremia no sintomática:

- <10-12 meq/L en 24 hrs y <18 meq/L en 48 hrs- 0.5-1 mmol/l/h, primeras 2-4 h

HIPONATREMIA HIPOTÓNICATRATAMIENTO

HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA

• Vómito: NaCl 0.9% ± K+• Diarrea: NaCl 0.9% ± NaHCO3

• Hiponatremia asociada a ejercicio: NaCl 0.9%• Diuréticos: suspender fármaco

Hipovolemia: salina 0.9 %No reiniciar tiazidas, si diurético necesario: ASA

• Deficiencia de mineralocorticoideS: NaCl 0.9% + hidrocortisona

• Hiponatremia hipervolémica: diuréticos de ASA

DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA

• Complicación de corrección rápida

“ célula estaba edematizada, si aumentamos Na muy rápido aumentara la osmolaridad rápido y por tanto como compensación la

celula sacara agua rápidamente con perdida de osmoles y lesión celular

• 2-6 días posteriores, disfagia, disartria, paresias/parálisis, crisis convulsivas

• Factores de riesgo1,2:

- alcoholismo - quemaduras- desnutrición - hepatopatias crónicas- hipokalemia - mujeres ancianas en tx con tiazidas

. Tx: sostén, dexametasona?

Caso clínico seriado

• 1. Hombre de 70 años con diagnostico de DM 2 e HAS, consume metformina 500 mg c 8 h, ASA 1/día, captopril 25 mg c 8 hr y Clortalidona 50 mg c 12 h, esta ultima desde hace 3 meses. Acude a valoración por que su familia lo nota desde hace 3 días muy somnoliento, al interrogatorio destaca astenia, adinamia y nauseas sin vómito. En exámenes de laboratorio destaca: glucosa 110, Cr. 0.9, Na 100 mEq/l, Cl 90 mEq/l, HCO3 26,

• 1. cual es la osmolaridad sérica calculada:

a) 215

b) 250

c) 205

d) 300

(Nax2 + glucosa/18)200+5.5

2. es la causa mas probable de Hiponatremia en este paciente:

a) La DM

b) La HAS

c) El tratamiento con MTF

d) El tx con clortalidona

3. El tratamiento debe llevarse con administración de:

a) Solución salina 3 %

b) Solución glucosada al 5 %

c) Solución Hartman

d) Solución salina al 0.9%

4. la tasa de corrección de Na sérico en las primeras 24 h no debe exceder (mEq/l):

a) 6-8

b) 10-12

c) 12-14

d) 14-18

5. La corrección de la natremia en rangos mayores al seleccionado puede

Producir:

1. Edema cerebral

2. Choque distributivo

3. Poliuria

4. Mielinolisis pontina

GASOMETRÍA Y TRASTORNOS ÁCIDO BASE

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: VALORES A NIVEL DEL MAR

Gasometría arterial

pH: 7.40 ± 0.02 PCO2: 40 ±2

HCO3: 24 ±2 mEq/l

2. ¿GASOMETRÍA ARTERIAL O VENOSA?

Gasometría arterial

pH: 7.40 ± 0.02 PCO2: 40 ±2

HCO3: 24 ±2 mEq/l

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: VALORES A NIVEL DEL MAR

Gasometría venosa

pH: 7.40 ± 0.02 PCO2: 45 ±2

HCO3: 25 a 26 mEq/l

3. ABORDAJE FISIOLÓGICO

TRES TIPOS DE ABORDAJE

1. FISIOLÓGICO

2. EXCESO DE BASE

3. ABORDAJE FISICOQUÍMICO (Stewart)

• Mujer de 21 años, tiene DM tipo 1. Acude por malestar general, fiebre, disuria y dolor abdominal. EF: FC 110x’, TA 90/60, Temp 38. Mucosas deshidratadas, respiración de Kussmaul, abdomen con dolor difuso sin rebote, Giordano presente izquierdo. dolorosos. Glucosa: 275, BUN 40, Cr 1.25, Na 140 mmol/L, K 5.0, CO2 8, gasometría:pH 7.15, PCO2 15, HCO3 5. EGO: Dens 1.025, Na urinario 2.

• ¿Cuál es el trastorno ácido base primario?• A) Acidosis metabólica• B) Alcalosis metabólica• C) Acidosis respiratoria• D) Alcalosis respiratoria

• Mujer de 21 años, tiene DM tipo 1. Acude por malestar general, fiebre, disuria y dolor abdominal. EF: FC 110x’, TA 90/60, Temp 38. Mucosas deshidratadas, respiración de Kussmaul, abdomen con dolor difuso sin rebote, Giordano presente izquierdo. dolorosos. Glucosa: 275, BUN 40, Cr 1.25, Na 140, K 5.0, CO2 8, gasometría:pH 7.15, PCO2 15, HCO3 5.

• ¿Cuál de las siguientes es la causa del valor de pCO2 reportado en la gasometría?

• A) Alcalosis respiratoria agregada• B) Acidosis respiratoria agregada• C) Compensación adecuada• D) Hipoventilación por coma

Trastornos acido base- abordaje diagnósticoRegla de los 5 pasos

REGLAS “MENOS MEMORÍSTICAS”

1. LA COMPENSACIÓN: IR EN EL MISMO SENTIDO

“COMPENSACIÓN: SI NO VAN EN EL MISMO SENTIDO, NO PIERDAS TIEMPO, NO ESTÁ COMPENSADO Y HAY

TRASTORNO MIXTO”

• SI EL BICARBONATO BAJA, ENTONCES LA PCO2 BAJA.

• SI EL BICARBONATO SUBE, ENTONCES LA PCO2 SUBE

• SI LA PCO2 SUBE, EL BICARBONATO SUBE

• SI LA PCO2 BAJA, EL BICARBONATO BAJA


2. UNA COMPENSACIÓN NUNCA LLEVA EL PH A LO NORMAL


3. LA ACIDOSIS METABÓLICA NO HAY QUE MEMORIZAR, SOLO HAY QUE VER EL PH

• 4. PARA LAS COMPENSACIONES DE TRASTORNOS METABÓLICOS, HIPERVENTILAR ES MÁS FACIL QUE HIPOVENTILAR…..

• 4. AL RIÑÓN SIEMPRE LE ES MÁS FÁCIL ORINAR BICARBONATO QUE RETENER BICARBONATO…..

(Y NUNCA ORINA BICARBONATO POR NIVELES

DEBAJO DE 18 CUANDO COMPENSA UNA

ALCALOSIS RESPIRATORIA)

RESPUESTAS DEL BICARBONATO A LA ACIDOSIS RESPIRATORIA Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

Finally, acute compensation for respiratory disorders is usually small. Thus, for normal clinical practice, only two rules must be learnt: chronic respiratory alkalosis (3 mM for each kPa of CO2), and chronic respiratory acidosis (4 mM for each kPa).

• ¿pH 7.31, PaCO2 61, HCO3 31, BE +4, pO2 94, SaO2 93% ?

• A) ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA

• B) ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA

• C) ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA

• D) ACIDOSIS METABÓLICA NO COMPENSADA

• ¿pH 7.56, PaCO2 32, HCO3 29, BE +8, pO2 88, SaO2 90% ?

• A) Alcalosis respiratoria compensada

• B) Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica

• C) Alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica

• D) Normal

• ¿pH: 7.29, pCO2: 36, HCO3: 18, BE - 4, pO2: 96, SaO2 95% ?

• A) Normal

• B) Acidosis metabólica y acidosis respiratoria

• C) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria

• D) Acidosis metabólica compensada

• ¿pH: 7.32, pCO2: 48, HCO3: 23, BE +2, pO2: 78, SaO2 78% ?

• A) Normal


• C) Alcalosis metabólica y acidosis respiratoria

• D) Acidosis respiratoria aguda compensada

• ¿pH: 7.40, pCO2: 37 mmHg, HCO3: 24 mEq/L, BE +2, pO2: 98, SaO2 95%?

• A) Normal



• D) Alcalosis metabólica compensada

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Determinantes del equilibrio fisiológico

Riñón: excreción y retención de bicarbonato e hidrogeniones

Pulmón: retención y excreción de CO2

pH sanguíneo normal

7.35-7.45

Acidemia: pH sanguíneo < 7.35

Alcalemia pH sanguieno > 7.45

Acidosis: aumento de H+

Alcalosis: disminución de H+


• A) Normal



• D) Acidosis metabólica compensada

• ¿pH: 7.37, pCO2: 35, HCO3: 26, BE 0, pO2: 95, SaO2 93%?

• A) Normal





• A) Normal

• B) Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica


• D) Alcalosis metabólica crónica compensada


• A) Normal

• B) Alcalosis metabólica y alcalosis respiratoria

• C) Alcalosis respiratoria compensada


• 3. Calcular el Anión GAP

Representación de los aniones no medidos normalmente presentes en plasma

– Albúmina (1.7 – 2.4 mEq/L)

– Fosfatos (2 mEq/L)

– Sulfatos (1 mEq/L)

– Aniones orgánicos (5 mEq/L)

Formula

GAP: Na- (Cl+HCO3)

Normal: textos viejos 8-12; actual: 3-10

Por cada 1 gr/dl de albumina por debajo de 4 se aumenta 2.5 al GAP

• AG que esta ↑ (>10mEq/L) puede indicar ac metabólica

• AG >20 mEq/L siempre indica ac metabólica

Abordaje de los trastornos acido-baseUna vez diagnosticado el trastorno lo que sigue es determinar la causa y tx

• Paciente de 14 años, historia de parálisis cerebral. Lo trae su cuidador por irritabilidad al servicio de urgencias. Creatinina 1.5, BUN 40, Sodio 134, k 2.9, cl 115, hco3 16, pH 7.28, pCO2 33. ¿Cuál es el probable diagnóstico?

• A) Acidosis metabólica por diarrea aguda

• B) Acidosis metabólica por enfermedad renal crónica

• C) Acidosis láctica por infección

• D) Consumo de polietilenglicol

• Un hombre de 55 años sufre un paro cardiaco mientras se le realizaba una hernioplastia. Después de reanimación, ingresa a terapia. En gasometría Ph 7.27, pCO2 55, pO144, HCO3 24.3, Na 138, Cl 103.

• ¿Cuál de los siguientes es un diagnóstico probable?

• A) Acidosis láctica por hipoperfusión

• B) Hiperventilación por Dolor

• C) Acidosis posterior a hipercapnia

• D) Hipoventilación por sedación

• Mujer de 80 años acude a urgencias estuporosa y con debilidad. Exploración sin reflejos osteotendinosos. pH 7.58, pCO2 49, HCO3 44, Na 145, K 1.9, Cl 86. Se mide cloro en orina de 300.

• ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable ?

• A) Vómito y diarrea

• B) Insuficiencia renal

• C) Uso de benzodiacepinas

• D) Uso de antihipertensivos

5. CONCLUSIONES

pH H+ PCO2 HCO3-

Normal 7.4 40 nEq/L 40 mm Hg 24 mEq/L

Acidosis

respiratoria

Alcalosis

respiratoria

Acidosis

metabólica

Alcalosis

metabólica

TRASTORNOS PRIMARIOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO

Túbulo contorneado proximal. - · PDF fileConsume furosemida para control de ascitis....

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