LILIA ALEJANDRA MENDOZA ATRIANO

REHABILITACION LARINGECTOMIZADOS

Despues de la laringectomia total, la respiración se practica por el traqueostoma en lugar de la nariz. Hay una perdida del mecanismo biologico de proteccion de las vias respiratorias en el proceso de la deglución. La separacion quirurgica dela parte respiratoria y digestiva se realiza de tal manera que evita que los liquidos y la comida pase a los pulmones. El mecanismo laringeo y respiratorio del habla fue alterado, lo que provoca un gran cambio en la producción del mecanismo del habla. Por ejemplo una persona normal inhala aire por la nariz y la boca, huele, degusta, estornuda, aspira y ronca; todas estas funciones estan alteradas luego de la laringectomia porque cambia el sistema respiratorio alto. La espiracion del aire por la nariz y la boca involucra actividades como hablar silbar, limpiarse la nariz, hacer gargaras, escupir, roncar y bostezar. Cualquiera de estas actividades puede estar alterada en una laringectomia total, porque no es posible mover el aire desde los pulmones hasta la faringe, la boca y la nariz.

ANATOMIA Y FISIOLOGIAEl esfínter faringoesofágico (EF), es un area compuesta por fibras del constrictor faringeo inferior, el cricofaringeo y la parte superior del esofago referida en general como esfínter faringoesofagico. El EF se ubica en el nivel de la quinta y la sexta vertebra, es un medio de vibracion de la voz esofagica y de la voz traquosofagica TE.En el habla esofagica tradicional, el aire esofágico activa el EF para crear la voz esofágica. En la voz TE, el aire pulmonar activa el esfínter para crear la voz traquosofágica.Ambas formas de habla sin laringe tienen comun la fuente vibratoria del EF; pero la manera de obtener el aire es diferente la gran ventaja del habla TE sobre el habla esofágica es el acceso del aire pulmonar.El EF puede funcionar en forma diferente antes y después de la laringectomía. La voz esofagica, como la traquosofágica, puede ser interferida cuando cualquier afección fisica limita la habilidad de abrir el EF, para permitir que el esofago reciba una carga de aire y limite al esfínter faringoesofágico vibrar en forma periodica.

RESEÑA HISTORICA1873 Billroth practico la primera laringectomía total, se planteó el problema de conseguir voz en ausencia de laringe.

En principio fue la era de las laringes artificiales que imitaban de forma aproximada el mecanismo laringeo con epiglotis y vibrador metalico. En 1898 llevo a su abandono por ser poco fiables y mal tolerados.

Paralelamente nacieron las prótesis neumáticas externas que utilizaban el aire de los pulmones o el aire insuflado por una pera, y que permitia conseguir las vibraciones que se dirigian a la cavidad bucofaringea a traves de un conducto que se introducia por la boca o nariz.

A principios del siglo XX surgio la voz esofagica (voz oroesofagica), que se producia a traves del eructo.

En la actualidad, el unico medio realmente satisfactorio de rehabilitación vocal después de una laringectomia total es la adquisición de la voz esofagica, producida por la vibracion de la boca del esofago, es fruto de un modo de eructar controlado con dos variantes: la voz traqueoesofagica, que necesita la existencia de una comunicación entre tráquea y esófago y permite la utilización del aire pulmonar, y la voz oroesofágica (llamada clásicamente voz esofágica), que supone la introducción del aire en el esófago por via bucal.

Solo en caso de fracaso se utilizara una tercera modalidad que ofrecen las prótesis externas neumáticas o eléctricas, la voz protética.

VOZ TRAQUEOESOFAGICAPara la producción de voz traqueosofágica se requiere la existencia de una comunicación entre la tráquea y el esófago, que puede llevarse a cabo por una fistula o conducto (tubulizacion)

La fistula traqueoesofagica se crea por puncion y permite la colección de un elemento protético. Este elemento puede ser móvil, como es el caso del boton fonatorio, que el propio paciente puede quitar y poner, o fijo, como el implante fonatorio.

El boton fonatorio de Blom y Singer se compone de un tubo de longitud variable (1.8-3.6 cm) que el propio paciente introduce en la fístula traquosofágica. En la parte superior del tubo se observa un pequeño anillo destinado a mantener el extremo del aparato en el esófago. Este extremo esta provisto de una válvula que impide el paso de la saliva y de los alimentos a la tráquea. En la base del tubo, en el borde izquierdo o borde inferior cuando el aparato esta colocado. Se observa una muesca que corresponde a una ventana que permite el paso del aire de los pulmones al esófago en el momento de la fonación. El aire respiratorio pasa por un orificio situado en la parte inferior del tubo. Durante la fonacion este orificio se obtura con el dedo o por medio de valvula traqueal. Este boton lleva una lengüeta que se pega a la piel.

Implante fonatorio provox es un elemento protético fijo. Esta constituido por un tubo que se introduce en la fistula traquosofágica en el momento de la intervención o, en un segundo tiempo, por via bucal. En este ultimo caso, el cirujano se ayuda de un vastago de inserción atado a un hilo para colocar el aparato en su lugar seleccionado después el vastago. En la parte superior el extremo esofagico del tubo con valvula antirreflujo y el anillo de fijación. En la parte inferior se aprecia un segundo anillo con un ángulo que debe orientarse hacia abajo cuando el aparato se coloca en su lugar. El paciente debe asegurarse de que este bien orientado para estar seguro de que la válvula esofágica antirreflujo esté en la pocision correcta.

Canalizacion mucosa traqueosofagica continente. es un tubo confeccionado a partir de la mucosa esofagica. Este canal impide el reflujo, pues esta formado por un esfínter muscular.

Para emitir la voz traqueoesofagica es necesario obrutar el orificio respiratorio durante el habla. Entonces el aire se inyecta en el esófao por efecto de la presion pulmonar a través de la comunicación traquosofagica. La obturación se obtiene aplicando el dedo, que se retira cuando el paciente respira o gracias a la valvula de cierre automáticamente cuando aumenta la presion espiratoria

La voz traqueoesofagica difiere de la voz laringea por su intensidad, más debil, un timbre más o menos ronco y sus reducidas posibilidadedes de modulación. Sin embargo, se trata de una voz relativamente eficaz y bastante satisfactoria esteticamente hablando. Se emite con facilidad, permite sonidos prolongados y, sobre todo, permite conservar el carácter expresivo del habla. En efecto, esta impulsada por el aire respiratorio, con un debito suficiente para que su ritmo siga las variaciones de aire pulmonar que normalmente condicionan la expresividad de la voz. La cualidad de la voz esofágica no depende de la solucion elegida (boton implante o canalizacion mucosa), sino de la flexibilidad de la boca del esófago y de su morfologia, así como de las capacidades de adaptación del paciente.

VOZ OROESOFAGICA se basa en el principio de la eructacion controlada.La voz esófagica significa que continúa el uso del tracto vocal para el habla. La voz sustituta, envuelve el uso del esofago como pulmon sustituo y el esfínter faringeo como sustituto vibratorio para la produccion de la voz. Para emitr la voz esofagica, el paciente poslaringectomia primero inyecta aire en el esofago despues saca el aire en forma controlada para producir vibracion en el esfínter faringeo y crear la voz esofagica del tono de la voz esofagica pasa por el tracto vocal y modulada por el proceso de resosnancia y articulación lo que genera el habla esofagica

METODOS PARA TOMAR AIRELas dos maneras basicas del acceso del aire al esofago son inyeccion e inhalación. La respiración pulmonar y la fónica estan sincronizadas con el método de inhalación del aire de acceso; sin embargo, en pacientes que

usan el método de inyeccion, el acceso del aire es asincrónico en relacion con los que usan el método de inhalación. Cuando se toma aire en el esofago, cambia la presion en tres niveles: hipofaringe, segmento faringoesofagico (SFE) y esofago. Para la mayoria de los laringectomizados la insuflación de aire en el esófago se asocia con el cambio de presión de la faringe, conducta determinada en la inyeccion del aire.

METODO DE INYECCION DEL AIRELa conducta de inyeccion se asocia con el aumento positivo de la presione la faringe.Hay dos tipos diferentes de conductas de inyeccion de aire. El primero es inyectar aire con la ayuda de la lengua. El segundo es el metodo de la consonante o llamado metodo de inyeccion de las plosivas. Durante las maniobras de inyección, el aire de la boca y de la faringe debe comprimirse lo suficiente por arriba del SFE, segmento obligado a abrirse para permitir al esofago aceptar una carga de aire.

METODO DE INYECCION ESTANDAREl proceso se produce con el uso de la lengua como piston en un cilindro de aire. La superficie de la lengua esta en contacto con el paladar duro y blando par prevenir el flujo anterior del aire. La lengua hace un movimiento opuesto hacia la pared de la faringe. Algunas veces contacta la faringe y aprieta (presion glosofaringea); en oportunidades no lo realiza (presion de la lengua). El cierre velofaringeo debe estar siempre presente. Si el cierre tonico del SFE es débil en relación con el aire comprimido por la lengua, entonces éste va entrar en el esófago. La conducta de inyeccion va a escucharse como un ruido (de tragado) antes de hablar.

INYECCION CONSONANTICAEs similar ainyeccion estandar excepto que el punto de presion incrementado se asocia con el punto especifico de construccion para la consonante utilizada.La inyeccion consonantica envuelve una compresión del aire detrás de la construcción en el tracto vocal, con resultado de presion posterior que fuerza el aire a ir al esofago. Se puede usar una gran variedad de consonantes; sobre todo las de presion alta, inclusive plosivas, fricativas y africadas.El paciente aprende a rellenar con frecuencia el esofago con aire y toma el aire de las consonantes que se lo proporcionan para generarvibracion y crear vocales subsecuentes. El concepto de consonante medial cargadora provee la oportunidad de desarrollar habla esofagica fluente. En esta variante de inyeccion consonantica el paciente aprende a producir consonantes mediales y finales correctas; por lo tanto, el aire generado puede usarse para decir de manera subsecuente palabrasiniciadas con vocales o que empiezan con consonantes débiles como L o M

INHALACIONLa insuflacion del esofago se asocia con aumento de la presión del aire en la faringe, conducta llamada inyeccion. Sin embargo el esofago puede estar inflado sin aumentar la presion faringea.Esta conducta llamada inhalación, o succion, implica bajar la presion negativa en el esofago. Este metodo implica una inhalación respiratoria por el estoma para crear una presion negativa en el esofago. Este aumento de presion negativa incremente la probabilidad de que el aire de la boca, la nariz y la faringe sea llevado hacia abajo dentro del esofago. En el método inhalador el paciente está instruido para respira con rapidez por la nariz o por la boca al mismo tiempo que toma aire por el estoma.Desde el punto de vista clinico se cree que cuanto mas hipotonico es el EF facilita en mayor medida el desarrollo de este metodo para tomar aire. Tecnicas clinicas para bajar la presion esofagica incluyen cambios en la postura de la cabeza, bostezo, simular el trago de espada, moqueo y jadeo, e inhalación pulmonar rápida bloqueada por el estoma.Hay ventajas y desventajas para cada metodo especifico de cómo tomar aire. Un problema tipico asociadao con la inyeccion estandar de la lengua que actua como bomba es el sonido prefonatorio “clunk” una ventaja del método de inhalación es que es muy natural; en él en cada maniobra pueden tomarse grandes volúmenes de aire. Al contrario de lo que sucede con las maniobras de inyección, sin embargo, solo un porcentaje pequeño de casos desarrolla la tecnica de inhalación.

EXPULSION DE AIRE ESOFAGICO La exhalación pulmonar forzada envuelve el retroceso elástico de los pulmones y la contraccion toracica de los musculos intercostales y abdominales por lo que una respiración similar puede ayudar a sacar el aire afuera del esofágo. Aumento pulmonar y presion espiratoria intratoráxica, en contra de la dilatación continua del esofago. En la clínica cuando el esófago esta cargado con aire, es natural la contracción de los músculos abdominales para brindar aire hacia arriba para crear la vibracion del segmento faringoesofagico y provocar como consecuencia la voz esofagica. El aumento del ruido en el estoma puede producirse de manera involuntaria como efecto excesivo y de rapida contraccion de los musculos abdominales durante la expulsión del aire esofagico. El aire tomado y la expulsión del aire esofagico tienen que coordinarse en forma suave. El paciente aprende a tomar el aire en forma rapida y frecuente, y luego saca el aire esofagico con rapidez de manera qu produce vibracion en el segmento faringoesofagico.

VOZ PROTETICASe produce mediante aparatos que incluyen un vibrador ratifica. Aunque la voz traquosofagica necesite elementos protéticos internos, no entra en la categoría de voz protética, ya que es la boca del esófago la que actúa como vibrador.La voz protética está indicada en dos casos bien diferenciados. Por un lado, en los dias posteriores a la intervención para permitir al paciente comunicarse con mayor facilidad mientras no adquiera la voz esofagica. Las prótesis externas pueden clasificarse según la fuente de energia (neumatica o eléctrica) y según el modo de transmisión de la vibración (via transcutanea o embudo bucal)

Protesis neumaticas, consta de una cupula que se coloca contra el traqueostoma durante la fonación. Esta lleva un vibrador que se pone en marcha mediante aire pulmonar. Las vibraciones se dirigen hacia la boca por un tubo flexible y se transforman en palabras debido a los movimientos articulatorios naturales.La principal ventaja aparte de su moderado precio, es que permiten obtener una voz expresiva, casi modulada por las variaciones de presion pulmonar. Un primer inconveniente es la poca higiene que supone introducir el tubo en la boca con saliva en su extremo. Otro es que para utilizar esta prótesis debe descubrirse el traqueostoma cuando se quiere hablar.

Protesis electricas de transimision vibratoria transcutaneaSe presentan bajo la forma de un cilindro que termina en el extremo superior con una membrana vibratoria. Esta membrana se acciona mediante un vibrador, que funciona por un acumulador que se halla en el interior del cilindro. El aparato se sujeta con la mano y la membrana se aplica sobre la piel del cuello, del suelo de la boca y, de forma excepcional, sobre la mejilla. El vibrador se pone en marcha por la presion del pulgar sobre un interruptor. Durante el habla, el paciente interrumpe la vibracion durante las pausas entre frases o partes de frase, La mayoria de esots aparatos disponen de un boton para regular la intensidad y la altura del sonido.La articulación del habla se lleva a cabo normalmente y debe ser precisa. La calidad de la transmisión depende de la elasticidad de los tejidos.El principal inconveniente de este tipo de aparatos reside en la monotonia y la inexpresividad de la voz obtenida.A pesar de este inconveniente, estos aparatos son los mas utilizados en la actualidad. Probablemente es debido a que no entran en contacto ni con la boca ni con la tráquea, lo que hace de ellos apartos limpios.

Protesis electricas con embudo bucal Estos aparatos tienen también un vibrador en el interior de un recipiente que se sujeta con la mano. Un tubo unido al recipiente permite la transmisión de las vibraciones a la cavidad bucal. El recipiente puede tomar la forma del cuerpo de una pipa, lo que da un sensación más estetica.Estas prótesis estan indicadas sobre todo en los casos en que la falta de elasticidad de los tejidos hace imposible la transmisión cutanea. Al igual que los aparatos anteriores, proporcionan una voz inteligible pero monotona e inexpresiva. Otro inconvenitne reside en el carácter poco higienico del embudo bucal.La mayoria de las prótesis electricas de transmisión vibratoria transcutanea pueden convertirse en aparatos de embudo bucal.

Aparatos amplificadoresAunque sea de calidad, la voz oroesofágica es de intensidad debil y en determinadas circunstancias necesita ser amplificada.Desafortunadamente, esta amplificación aumenta el desagrado que produce una voz esofagica de calidad mediocre que presente, por ejemplo, ruido de aire pulmonar, ruido de inyeccion elevado o un timbre de mala calidad. Aun en el caso de que se trate de una voz esofagica de calidad, a menudo se percibe un refuerzo desagradable del carácter explosivo de algunas consonantes. Por lo que se refiere a la voz susurrada, su amplificación supone una mejora de rendimiento muy limitada.Para amplificar la voz esofagica, lo más simple es la utilización de los aparatos de los feriantes. Se puede recurrir a aparatos de amplificación para pacientes laringectomizados.

LARINGE ARTIFICIAL BENEFICIOS comunicacion inmediata y sirve como una forma adjunta de comunicación mientras el paciente poslaringectomia adquiere el habla esofágica, o espera la cirugía de puncion traqueosofagica apropiada para una prótesis de voz. Otra ventaja es el periodo relativamente brevemente de aprendizaje. La comunicación funcional con la laringe artificiall por lo general es más rapida que con el habla esofagica por lo que yuda l tratamiento y reduce la frustración.

DESVENTAJAS Una es el sonido mecanico: tambien los problemas con la batería o la avería mecánica, que dejan al paciente sin hbla. Otra desventaja es para su funcionamiento requiere el uso de una mano. Por ultimo, el sonido mecánico de la laringe artificial a menudo llama la atención de otros.

Hay 2 tipos de laringe artificalLARINGE ARTIFICIAL NEUMATICA Usa el aire pulmonar como fuente de poder. Por lo general se compone de una tapa que se coloca sobre el estoma, una envoltura que contiene la fuente vibratoria (caña o membrana) y la tuberia que transmite el sonido a la boca del usuario. Este sonido entonces se articula en el habla. El aire exhalado del estoma activa la fuente vibraatoria para crear el sonido que entonces se transmite por el tubo de plastico en la boca del usuario para la articulación. Hay diferentes tipos de larginge artificial de tipo neumatica disponibles; inclusive el modelo japones de Tokio y los Van Humen de los paisa bajos.

LARINGE ARTIFICIAL ELECTRONICA Hay dos tipos disponibles: la intraoral (de boca) y la laringe artificial de cuello. La primera se opera a batería y transmite un tono generado de manera electrónica a la boca del paciente, mediante un tubo en la boca. El paciente entonces modifíca el tono por medio de la articulación para producir el habla.

BIBLIOGRAFIALa voz “patologia vocal de origen organico” Francois Le Huche. Edit. MassonLa voz patologica, Jackson Menaldi Edit. Masson.