JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

•DESGARROS DEL CÉRVIX, VAGINA Y

PERINÉ

•HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA

HEMORRAGIAS POSTPARTO.

Introducción Las hemorragias post parto son consecuencia del sangrado

excesivo (≥500 cc de sangre) que ocurre una vez finalizadoel segundo periodo del parto, originadas bien desde el sitiode implantación placentaria, bien de un traumatismo deltracto genital y/o las estructuras adyacentes o de ambascosas.

Por lo tanto la hemorragia postparto es la

descripción de un acontecimiento y no un

diagnóstico, por lo que en todos los casos

se debe encontrar la etiología especifica

para instaurar un tratamiento específico. La

falta de dicho diagnóstico puede dar lugar

a demoras y complicaciones

ocasionalmente funestas; por ello en este

tema describiremos cada una de las

causas específicas

Clasificación

Hemorragias antes de la salida

de la placenta:

Hemorragias tras la salida

de la placenta:

HEMORRAGIAS POSTPARTO

-Desgarro del canal genital y/o

episiotomía.

-Desprendimiento parcial de la

placenta.

-Desgarros genitales.

-Persistencia de membranas o restos placentarios.

-Hipotonía uterina.

-Coagulopatías (previas a la gestación o desarrolladas en la

gestación o

parto).

-Inversión uterina.

-Subinvolucion del lecho placentario

Evaluación del canal del parto

1.- Canal del parto◦ Partes oseas (pelvis: huesos pelvicos, articulaciones,

movilidad articular, formas y tipos de pelvis)

◦ -Partes blandas (Musculos y fascias, perine, tejidoadiposo, utero, cervix, vagina, vulva.

2.- Las fuerzas involuntarias y voluntarias◦ Contracciones uterinas

◦ Esfuerzos voluntarios maternos

3.- El producto

4.- La placenta

Partes Oseas

La pelvis está formada por cuatro huesos: sacro, cóccix y los dos iliacos (coxales).

Pelvis 2 coxales

Sacro

Cóccix

-Ilion

-Isquion

-Pubis

Partes BlandasSon tejidos de la pelvis materna que circundan el canal del parto y que

pueden obstruir el mismo, dificultando el paso del producto

Cuello Uterino

Vagina

Músculos del piso

pélvico

Vulva

Malformación, procesos de cicatrización,

desgarros, tumoraciones, edema

Tabiques, sinequias, cicatrices retractiles,

tumoracione, desgarros.

Desgarros, defectos, cicatrices, paralisis.

Tumores, varices, cicatrices retractiles,

malformaciones, edema e infecciones

Zonas de paso

Cuello Uterino

Vagina

Vulva

Zonas adyacentes Vejiga

Uretra

Recto

Ano

REVISION DEL CANAL DEL PARTO

-Cuello Uterino-Fondos de saco-Paredes Vaginales-Periné-Recto-Vejiga y Uretra

Desgarros Cervicales Se definen como una solución de continuidad que parte del orificio cervical

externo y se extiende hacia la zona ístmica, pudiendo llegar en ocasiones

hasta su nivel. Aquellos desgarros que alcanzan mayor altura se consideran

rotura uterina. Los desgarros más frecuentes están localizados en las zonas

de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las 9 horas.

Etiología

Se incluyen como causas de desgarros cervicales:

•Las dificultades mecánicas al parto (fetos macrosómicos),

•El tránsito rápido de la presentación fetal,

•La rigidez de partes blandas (primíparas añosas, cicatrices previas),

•El uso incorrecto del fórceps (cuando el cuello no se halla completamente

dilatado),

•Una versión y/o gran extracción podálica

•Una excesiva dosificación de oxitocina

•La realización de una maniobra de Kristeller

•Dilatación digital.

Como factores predisponentes que facilitan

•El desgarro se incluyen la inserción baja de placenta, la endometriosisy el

mioma cervical.

Sólo un pequeño porcentaje se originan espontáneamente (menor al 15 %), la mayoría de los

desgarros cervicales ocurren de manera traumática.

Clínica y Diagnóstico El signo principal será la hemorragia, cuya intensidad varía en

función de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos

afectados. El diagnóstico se realizará con la visualización del cérvix

con las valvas durante la revisión del canal del parto.

Tratamiento Los desgarros pequeños y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por

segunda intención con muy buenos resultados. Si existe sangrado, el

tratamiento consiste en la sutura del desgarro. Se aplicarán puntos sueltos,

siendo el primer punto dado por encima del ángulo superior del trayecto de

la lesión, por si existe una retracción de los vasos a ese nivel. Cuando no se

puede realizar la sutura por prolongación del desgarro hacia arriba, será

necesario realizar una laparotomía.

Desgarros Vaginales Se definen como una solución de continuidad en la pared vaginal que se produce

durante el periodo expulsivo y pueden ser de forma longitudinal o transversal.Suelen ser desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los desgarros deltercio superior de vagina son más raros, y casi siempre a partir de desgarros delcuello prolongados hacia abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse tambiénzonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y vejiga.

Etiología

La causa más frecuente

suele ser la

hiperdistensión vaginal

(una cabeza fetal

voluminosa o un parto

precipitado) seguida del

trauma operatorio, por la

aplicación del fórceps o

ventosa obstétrica.

Clínica y Diagnóstico

El signo principal será la hemorragia, cuyaintensidad varía en función de la longitud deldesgarro y del calibre de los vasos afectados. Eldiagnóstico se realizará con la visualización dela vagina con las valvas durante la revisión delcanal del parto.

Tratamiento Incluye la profilaxis adecuada, evitando una

distensión demasiado rápida e intensa de lavagina, y en la práctica de una episiotomíaoportuna. El tratamiento consiste en la suturadel desgarro, que se debe iniciar por encimadel ángulo del desgarro.

Desgarros Vulvares Los desgarros vulgares se producen a nivel de los

labios y de la región del clítoris. Cuando se afecta elclítoris o procesos varicosos vulvares, la hemorragia esde mayor intensidad; sin embargo, las lesiones de loslabios suelen ser superficiales y discretamentehemorrágicas

Etiología

Se incluyen los partos

instrumentados y

precipitados, pero la

causa principal suele ser

la protección forzada del

periné para evitar la

episiotomía.

Clínica y Diagnóstico

El signo principal será la hemorragia, cuyaintensidad varía en función de la longitud deldesgarro y del calibre de los vasos afectados.El diagnóstico se realizará con lavisualización del desgarro al revisar los labioso el clítoris.

Tratamiento

Consiste en la reparación quirúrgica con pinzamiento yligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja igualmentesuturar los desgarros no sangrantes ya que se producenmolestias al estar la herida en contacto con los loquios, laorina y pueden ser la vía de entrada de una infección.

Desgarros Perineales

De acuerdo a su extensión, se establecen 4 grados:

Grado I: afectación de piel y tejido celular

subcutáneo

Grado II: Se afecta además la musculatura

perineal

Grado III: El desgarro incluye el esfínter externo

del ano

Grado IV: Se afecta además la mucosa rectal

Etiología Se producen por una sobredistensión mecánica del periné, por la presión de

la cabeza fetal, de los hombros o por el efecto instrumental del fórceps o

ventosa. Son factores condicionantes los tejidos fibrosos de las primíparas

añosas, las cicatrices anteriores, la hipoplasia perineal, las pelvis estrechas

con un ángulo muy agudo y las variedades occipitosacras, que se

desprenden en orientación posterior con mayor distensión del periné.

Clínica y Diagnóstico El signo principal será la hemorragia, cuya

intensidad varía en función de la longitud deldesgarro y del calibre de los vasos afectados asícomo la visualización de una solución decontinuidad en el periné, que permitirá realizar eldiagnóstico y establecer el grado del desgarro.

Tratamiento El principal tratamiento debe ser la profilaxis, con una

protección adecuada del periné y la realización deepisiotomía cuando sea necesaria, una episiotomía selectiva;la episiotomía presenta más ventajas que los desgarros, yaque en éstos últimos, la extensión no puede precisarse y lasutura es más difícil, con peor resultado. No es infrecuente lacoincidencia de episitomía y desgarros de III y IV grado.

En los desgarros grado I se afrontan los

bordes de la herida mediante puntos

separados que tomen todo su espesor.

Los desgarros grado II se suturan en dos planos:

uno que abarque el tejido músculo aponeurótico,

y otro, el tejido subcutáneo y piel. Es importante

que la sutura no deje espacios muertos y que los

puntos no ejerzan una presión excesiva

En los desgarros grado III es

esencial identificar los

extremos retraídos del

esfínter anal y unirlos entre

sí por medio de dos puntos,

con material de sutura no

reabsorbible. La sutura

correcta del esfínter se

reconoce por el

restablecimiento posterior de

la foseta anal.

En los desgarros grado IV, se

incluye la reparación del

esfínter así como la pared

rectal; para la sutura de la

pared rectal se utilizan puntos

extramucosos, invaginando los

bordes de la herida hacia la luz

del intestino.

Prevención: Episiotomía

Etimológicamente episiotomía significa "cortar el pubis"(episeion= pubis y temno =yo corto).

También denominada perineotomía.

Es una intervención quirúrgica que pretende facilitar laexpulsión del feto ampliando el canal blando del parto.

•Reduce el tiempo de

expulsión.

•Disminuye el

sufrimiento fetal.

•Facilita las maniobras

obstétricas.

•Evita a corto plazo los

desgarros perineales

graves.

•Previene a largo plazo

los trastornos de la

estática pélvica.

FINALIDAD

Indicaciones

Se realiza con mayor frecuencia en pacientesnulíparas y se justifica cuando se requiere mayorespacio, o cuando se sospeche la posibilidad deuna laceración perineal por las características delperiné.

Podemos hacer referencias ha:

Madre

Feto

Técnica del parto

Indicaciones

necesarias

Dependen de

la textura y

conformación

del periné

Primiparidad

Textura del

periné

Conformación

del periné

Indicaciones Maternas

El exceso de volumen fetal.

Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de:

presentación de cara

presentación de nalga

Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.

Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento fetal.

Indicaciones Fetales

En intervenciones obstétricas:

◦ fórceps,

◦ vacuum extractor

◦ espátulas de Thierry

◦ distocia de hombros

◦ ayuda manual en el parto de nalgas

Indicaciones Operatorias

De acuerdo con su posición en relación

con la línea media puede ser:

◦ Lateral

◦ Medial

◦ Medio-lateral

CLASIFICACIÓN

Episiotomia

Tipo de episiotomía

Características media mediolateral

Reparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

Resultados anatómicos excelente ocasionalmente

defectuosos

Perdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

Extensiones frecuentes raras

1. Nuliparidad

2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo

3. Variedad posterior persistente del occipucio

4. Aplicación media o baja de fórceps

5. Uso de anestésicos locales

6. Raza asiática

FACTORES VINCULADOS CON

MAYOR RIESGO:

Técnica

La EP se debe practicar

cuando la cabeza aparece

en la vulva, es decir, cuando

la presentación se apoya en

el periné, en el 4to. plano de

Hodge, y durante una

contracción hasta un

diámetro de 3 a 4 cm.

Antes de distender y de

dilatar el anillo vulvar.

Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:

1. Constrictor de la vulva

2. Bulbo cavernoso

4. Transverso (segmento A-B)

Técnica

Protección del periné

en las contracciones

Infiltración de

anestesia en toda la

región, se infiltra

también el introito.

Técnica

• Se espera que la cabeza

descienda

• Se introducen los dedos

índice y medio para proteger

el feto y se realiza el corte.

Evitar tijeras de punta aguda

para no penetrar recto.

Hacerlo durante una

contracción para enmascararel dolor.

Técnica

Proteger periné para evitar desgarros.

Técnica

EPISIORRAFIA

Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la reparación, mediante suturas, de la herida dejada por la episiotomía.

Material de Sutura: Sutura absorbible y noabsorbible. Entre el material absorbible seencuentra el catgut crómico, dexon y vicryl.

Para la sutura transcutánea, las absorbibles hanreemplazada a las no absorbibles.

EPISIORRAFIA Material de sutura:

Algunos autores consideran a los derivados del acido poliglicolico como los de elección, por su mayor reducción del dolor y de necesidad de analgesia.

Las suturas no absorbibles (seda, nylon),

utilizados en la reparación de la piel,

causan mayor dolor.

Reparación: debe ser lo más anatómica posible, restituir la función muscular normal.

Condiciones de asepsia quirúrgicas:

Limpieza del periné

Campos y guantes estériles

Tampón vaginal

La reparación requiere una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif. planos y dando plazo de espera suficiente.

EPISIORRAFIA

En forma continua

se cierra la mucosa

y submucosa

vaginal

Técnica

Después del cierre de

la insición vaginal y

de volver a unir los

bordes cortados del

anillo del himen se

anuda y corta la

sutura.

A continuación se

colocan 3 o 4 puntos

en la aponeurosis y

el músculo del periné

incidido.

Una sutura continua se

lleva hacia abajo para

unir con la aponeurosis

superficial.

Conclusión de la

reparación , la sutura

se lleva hacia arriba

con un punto

subcuticular.

Se colocan puntos

a través de la piel y

aponeurosis

subcutánea sin

apretarlos.

•Reparar mucosa rectal con puntos

finos.

•A continuación se aproximan los

extremos desgarrados del esfínter

anal con 2-3 puntos sueltos.

COMPLICACIONES

Se distinguen las siguientes complicaciones:

◦ Complicaciones inmediatas

◦ Complicaciones precoces en el posparto inmediato

◦ Complicaciones tardías

Hematomas puerperales

(trombosis perineovulvares)

Dolor y edema perineal

Hemorragias

Desgarro de la episiotomía

Mala calidad obstétrica / distopias

genitales -Cistocele.

-Enterocele

-Uterocele.

-Rectocele.

-Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

-Insuficiencia perineal.

-Insuficiencia ano-rectal

Persistencia de restos

placentariosSi quedan fragmentos placentarios insertos, en dicha área no se

produce el miotaponamiento y continúa la hemorragia hasta que no

se produzca el desprendimiento completo.

Etiología:

-Mala asistencia al alumbramiento.

-Placenta succenturiada (lóbulos

aberrantes).

Factores de riesgo:•Cotiledón accesorio placentario

•Falta de evaluación anatómica de la

placenta en el alumbramiento

•FALTA DE REVISIÓN DE CAVIDAD

•Personal médico que atendió el parto,

incompetente

Diagnóstico

•Hemorragia tras la salida de la placenta.

•Sangre roja, no muy abundante, fluye a

borbotones.

•Útero parcialmente contraído, duro,

desviado a la derecha.

•Constatación de la placenta incompleta:

La inspección de la placenta tras el

alumbramiento suele ser diagnóstica, al

comprobar que falta algún cotiledón

placentario, soliendo sangrar pasivamente

la zona del desgarro placentario.

•Palpación del cotiledón al introducir los

dedos en cavidad uterina.

•Ratificar retención de restos

•Descartar Desciduitis

•Mantener uterotónicos

Tratamiento•Bajo anestesia general o raquídea (si la lleva) se extraerá el cotiledón

de forma generalmente manual o mediante pinzas de anillo o legrado

instrumental o aspirativo.

•Requiere posterior administración de uterotónicos y profilaxis

antibiótica.

Procedimiento Curetaje de cavidad uterina con

legra grande.

Estimular paredes uterinas

Extraer descidua

Revisar integridad uterina

Pasar Hidrocortisona

Completar esquema antibioticoterapia

Riesgo de Asherman

Hipotonía Uterina

Etiología

b) Evitables:

-Incorrecta asistencia al alumbramiento.

-Impedimento mecánico a la contracción: Restos placentarios o

de membranas; vejiga urinaria muy repleta.

-Partos traumáticos.

-Partos prolongados, con agotamiento de la gestante.

-Yatrogenias: Utilización de anestésicos generales, tales como

los halogenados. Analgesias de conducción. Abuso de

oxitócicos.

-Miometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensión.

-Falta de prevención del periodo de inercia uterina.

Los factores etiológicos más frecuentes

pueden ser:a) Inevitables:

-Hiperdistensión uterina: Fetos macrosomas, gestaciones

gemelares o

polihidramnios.

-Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemolítica

perinatal.

-Placenta previa.

-Abruptio placentario.

-Parto precipitado.

-Útero “fibroso”: Grandes multíparas, primíparas

añosas,…

-Miomas uterinos.

-Corioamnionitis.

-Antecedentes de atonía uterina en partos previos.

Factores etiológicos

que causan

hipotonía

Factores de riesgo:•Multiparidad

•Macrosomía fetal

•Embarazo múltiple

•Poli hidramnios

•Desgarros del canal del parto no

resueltos.

•Retención de restos placentarios

Tratamiento

Manejo

conservador

Reponer volumen: Soluciones hipertónicas, transfusión sanguínea

Mantener TA estable, I pg aumenta 1.5 gr/Hb

Soluciones oxitócicas:1000 cc mas 40 u oxitocina p/3-4 hrs.

Oxitocina 5 u iv. D.u.

Ergonovina i.m. o i.v, 1 amp. c/ 8 a 12 hrs

Gluconato de calcio. Favorece contractilidad

muscular. 1 amp i.v

Prostaglandinas600 a 800 mgs c/6 hrs, via rectal, sublingual

Carbetocina: Agonista de la oxitocina. 100 mcg/dosis única i.v.

Si persiste la hemorragia:

-Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina

-Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad uterina

de

forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o

laceraciones.-Colocar un taponamiento

intrauterino .

Aparte de la hemostasia por

presión, se produce una

irritabilidad del miometrio que

induce a su contracción

Este taponamiento se puede repetir

una segunda vez.

Ante le fracaso de todo lo anterior:

-Laparotomía e intento de ligadura

de la arteria hipogástrica.

-Si esto fracasa recurrir a la

histerectomía

Bibliografía

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Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 - 745