Taller Para Ejecutivos, Versión 27 02 2015

7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015

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Taller Ejecutivo de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) un enfoquepara el anaacutelisis de incidentes accidentes basado en el

ldquoProcedimiento Operativo para Investigacioacuten y Anaacutelisis de

SUBDIRECCIOacuteN DE AUDITORIacuteA DE SEGURIDADINDUSTRIAL Y PROTECCIOacuteN AMBIENTAL

Febrero 2015

Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)rdquo PO-SS-TC-0001-2014



CONTENIDO

Introduccioacuten

Objetivo

Antecedentes

roce m en o c av - - - -

Mejores Praacutecticas

Guiacutea de Control

Revisioacuten de casos de estudio

Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR

Lecciones Aprendidas



Objetivo

Reforzar la aplicacioacuten de la metodologiacutea

ACR para la identificacioacuten de las causas

raiacuteces reales de cual uier incidente

accidente o falla asiacute como identificar lassoluciones efectivas que permitan

eliminar su recurrencia o reducir su

impacto a un riesgo tolerable tomando

como base fundamental el procedimiento

clave PO-SS-TC-0001-2014



Introduccioacuten



bull Lesiones fatales e incapacitantes

bull Altos costos econoacutemicos yoperativos

bull Costos derivados de reclamaciones

Eliminar Mitigar Impactos

Introduccioacuten

iquestPor queacute analizarincidentes

accidentes ofallas en lasempresas

soc a es n emn zac ones gastosmeacutedicos y pagos de seguros

bull Contaminacioacuten

bull Mala imagen institucional

bull Demandas de la comunidad

bull Altos costos de reposicioacuten

bull Incremento en las primas de seguros





Eliminar Mitigar los Eventos

Introduccioacuten

bull Fuga de gas e incendio en Plataforma

Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)

bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo

e x ov

bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)

bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas

de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)



Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas

bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales

bull Anaacutelisis de Barreras

Introduccioacuten

bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano

bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para

Soluciones de Problemas yToma de Decisiones

bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez



El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras

Introduccioacuten

1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM

3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL

7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL



Antecedentes



Procedimiento para

ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De

20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul

Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo

Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)

Antecedentes

ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de

IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001

Procedimientopara el Anaacutelisis e

Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007

Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave

PG-SS-TC- 0001-2011

Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014

nc en es

Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)

Clave PO-SS-TC- 0001-2014

20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)

Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA

PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes



Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-

2014



Estructura del procedimiento

El procedimiento contempla los siguientes puntos

1 Objetivo

2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance

3 Marco normativo

4 Definiciones y abreviaturas

5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades

6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo

7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo

8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo

9 Anexos

10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo



Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades


El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en

forma secuencial las 50actividades a realizar

En el diagrama de flujo estaacuten

Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y

establecer

El procedimiento abarca las

actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis

responsables de ejecutarcada actividad

bull MAIbull MAC

bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO

recomendaciones

efectivas




2014Aspectos estrateacutegicos



Aspectos estrateacutegicos del procedimiento

Control del Evento

Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias

Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y

determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA

Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)

Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento

de Causas Raiacuteces

Verificacioacuten de la calidad del ACR

Elaboracioacuten del reporte final

Boletiacuten del ACR

Sistemas informaacuteticos

Recomendaciones Efectivas



Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como

Control del Evento

Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon

a Evaluar la magnitud del incidente accidente o

bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a

a a

b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento

Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten

instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias




Control del Evento














Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias

Asegurar la instalacioacuten y

activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia

Resguardar informacioacuten y

evidencias del lugar delaccidente

MAI

Una investigacioacutencarente de evidencias

hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento




Control del Evento














Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de

Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA

Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas

MAC




Control del Evento














Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos

derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente

Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)

El enfoque de rentabilidad

bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo

Probabilidad de ocurrencia

bull Operacionales

bull Costos de reparacioacuten

Costos

Recomendacioacuten vs impacto



Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos

y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo




Control del Evento














Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)

Programa para desarrollo del ACR

EMIA



Actividad Recursos Personal Costo

1 Proceso deentrevistas

bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones

bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA

$ MN

2 Inspeccionesde campo

bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones

bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)

$ MN

Disponibilidad de Recursos

3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte

bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas


$ MN

4 Validacioacuten dehipoacutetesis

bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones


$ MN

5 Generacioacuten de

informe

bull Formatos

bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN




Control del Evento












C ioacute d l aacute b l loacute i d l



Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR

Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla

EMIA

Construccioacuten con base a la Tabla 4

Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques




Control del Evento














RECOMENDACIONES EFECTIVAS

983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

983106983105983114983119 983105983116983124983119

983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento














Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA





Continuacioacuten

Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad




Control del Evento














Elaborar el reporte final enbase al Nivel de

Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten


EMIA

Investigacioacuten en documento

MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)




Control del Evento














Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA


Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados



Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA


A eacute i d l di i




Control del Evento






Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces






aacute



Recio PEP Recio Plus

6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)

10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)

40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)

SAP PM

6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el

aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)


41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las

recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten

(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-

SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos

(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes

bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida



iquestQueacute es un ACR

ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite


identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus

metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014

Raiacutez Fiacutesica

Raiacutez Humana

Raiacutez de Sistema



1-Defina el tiacutetulo del evento

a analizar (Evento Tope)

Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a


DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ

EVENTO TOPE

encontrar as causas ra z

tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes



iquestQueacuteocurrioacute

iquestDoacutende

COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE


iquestCuaacutel es laconsecuencia

bull Activobull Instalacioacuten

bull ProcesoSistemabull Equipo

bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten

bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado

Menorbull Incidentes sin

Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o

Repetitiva

oacute iacute




Evento presentadopor el EMIA

EVENTO TOPE

Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de

forma permanente

Evento Propuesto

Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de

contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma

ocasionando peacuterdida total dela unidad

(peacuterdida total)

D i ioacute d l t d l iacute ACR





Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro

EVENTO TOPE

Evento Propuesto

Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de

diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa




2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo

En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya

LIacuteNEA DE TIEMPO


que remon arse

0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM

Todo elpersonal delcampament

o se levanta

Se sirve eldesayuno a

todo el

personal

Se imparteplaacutetica deseguridad

de 5minutos a

todo elersonal

Pasa avaloracioacuten

meacutedica

cuadrilla detopografiacutea

Recibeinstrucciones de trabajo

el topoacutegrafo

Acopio dematerial yequipo de

trabajo(cuadrilla)

Traslado dematerial yequipo de

trabajo(cuadrilla)

Se verifica ycoloca EPP

0815 A M

Personalabordalancha


meacutedicaoperadoresde lancha

0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M

RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de

traslado dematerial

Se subematerial

Salida deentrega delmaterial al

sitio

Descargade material

en sitio(PrimeraEntrega)

TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)

TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)





3- Establezca las evidencias o hechos

relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla

Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como


paraacutemetros de proceso alarmas

activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento

Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100

EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta

Evidencia presentadapor el EMIA

100




EVIDENCIA



Traacutensito de la Unidad pmm2301

propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)

Evidencia Propuesta

Unidad volcadasobre su costado

Izquierdo

100

Dantildeos graves en general

principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo

Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea

Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad




Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas

1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve

a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal



3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello

que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos

Evidencia

presentadapor el EMIA

EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta

Evidencia presentada

por el EMIA

7030





4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos

ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas

Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las


posibles causas razonables

iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute

Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS


Presentado por el EMIA




HIPOacuteTESIS


Hipoacutetesis Propuesta





5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en

evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a

p g

Falla en Diafragma 3eraEtapa

DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020

Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas



Falla enDiafragma3era Etapa

Diafragma

Diafragma

Diafragma

Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado

falsas basaacutendose en evidencias objetivas

70

602020

ue to

Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente

Anaacutelisis Fractograacutefico





La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante

bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras

g

bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico

bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos

Prueba para comprobar

funcionalidad del

sistema de enfriamiento

Anaacutelisis Metalograacutefico



ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)

Fase sigma vista en el

microscopio oacuteptico (500X)

Matriz austenita islas de

ferrita


microscopio 1000X electroacutenico

Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)




MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis



p

Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA




p

NoEvidencia

Modo de fallaDescripcioacuten

HipoacutetesisMeacutetodo de

Verificacioacuten Fecha

Responsable

del Meacutetodo deVerificacioacuten

Resultados(Indicar

Documento deReferencia)

1 DegradacioacutenInspeccioacuten

Visual

Integrantes delEMIA

ValidadaResultados de la

Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de

Hipoacutetesis Propuesto

Derrame deaguaaceite

sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto

A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten

InspeccioacutenVisualAnaacutelisis

Metalograacutefico

ddmmaaIntegrantes del

EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y

Anaacutelisis

3Erosioacuten

InspeccioacutenVisual

Evidencia

Fotograacutefica


EMIA

DescartadaResultados de la

Inspeccioacuten y

Anaacutelisis

4 CorrosioacutenAnaacutelisis

MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico


EMIA

ValidadaResultados de los

Anaacutelisis

5Corrosioacuten por

BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa

Integrantes delEMIA


Anaacutelisis





6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de

hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento

Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos

mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya

no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que

puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad

hasta identificar la

causa raiacutez fiacutesica




El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis

Primero

bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis

empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute

Segundo

bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable

y objetivo

Tercero

bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis

Cuarto

bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute

Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis



Peacuterdida de control envuelo y posterior

acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material

total de la aeronave





7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas

Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol

El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador

experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el

aacuterbol




CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1

CAUSA RAIacuteZHUMANA 1

CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n

CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n


La cantidad de causas

raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola

CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA

Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez

CAUSARAIacuteZ DESISTEMA

2hellip n

CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA

1hellip n


1hellip n

como identifique elEMIA para cada unade las evidencias




Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema

para cada evidencia que integre el evento tope

No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ

existir una causa raiacutez de sistema sin identificar

antes una causa raiacutez humana

Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte

soacutelido que demuestresu validez

Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas

Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema




Presentado or el EMIA

Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de

contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad

CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA

pmm2301




Exceso deEvento Propuesto

Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma

ocasionando peacuterdida total de la unidad


Exceso deconfianza

Falta deprecaucioacuten

No cumple con

las normas deseguridad

Falta deseguimiento y

control del personal

Falta de programade evaluacioacutenconductual de

manejo

Falta de programade evaluacioacuten

conductual demanejo

Falta decapacitacioacuten






Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo

9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)

Incumplimientodel

procedimientopara la ejecucioacuten

de trabajos enaltura

No se cumplioacute elrol de la liacutenea de

mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA




OrganizacioacutenConfiabilidad

humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso

Confiabilidadde equipo y

ductos

Proceso de

mantto

PM SAP

Funciones y Perfilesde Puestos

Conocimiento yDestrezas

Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos

Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten

Metodologiacutea deConfiabilidad

Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien

Capacitacioacuten

Falta de unprograma decapacitacioacuten

Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada

to

Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo

Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes

ContextoOperacional

PAID DescripcioacutenMapas delProceso

Centro deAtencioacuten aUsuarios

Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos

Buenaspraacutecticas demantenimiento

Perfiles yLicencias

Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces

Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional

Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento




Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO

Falta de Seguimientoy control del personal

(SISTEMA)

Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad

Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana

Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de

Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO

Mando

Exceso deconfianzaFalta de

precaucioacuten(HUMANA)

Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana

Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA

Exceso de velocidad(FISICA)


Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura

Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten

Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA





10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)



Ejemplos de Causas Raiacutez

Fiacutesicas Humanas y de Sistema

EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas



CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA

Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras

actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el

incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla

bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente

bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia

bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos

bull Atmoacutesfera laboral contaminada

EjemplosCausas Raiacutez Humana



CAUSA RAIacuteZHUMANA

Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea

desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una

desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o

contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica

bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad

bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal




iquestSiempre existen causas raiacutez humanas

La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa

ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA

INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR

CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES

FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA

NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS

NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE

CALIDAD

InternoExterno

EjemplosCausas Raiacutez de Sistema




bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico

Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes

y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la

pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana

bull Limitaciones presupuestales

bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados

bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados

bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir

Causas Raiacutez de Sistema o Latentes



Causas

RaiacutezLatentes

Reliability Center IncRobert J Latino

Desviaciones en

CausasRaiacutez de

Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership

bull Curso virtual de Pemex

los sistemas

gerenciales(Organizacionales)



Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez

1 Identificacioacuten

3 Comprobacioacuten

2 Proceso Inversode Verificacioacuten

Proceso de Identificar Causas Raiacutez



No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol

Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez

Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol

loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute

La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez

Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica

La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada

causa raiacutez Humana)




Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido

Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten

inverso es decir evaluar de abajo hacia

arriba

Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la

Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica

PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO




Paso 3 Comprobacioacuten

El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo

iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas






Evento Industrial Golpe al Sistema de

Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014

330 HRS

Eventos Tope



Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4

Evento presentado por el EMIA

Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151

983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086

Hipoacutetesis

Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4



Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4

Observaciones

1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma

Actual

Hipoacutetesis



Actual Oportunidad de Mejora

Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085

983117983105983088983088983091

Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085

983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)

Falla del sensor deparo automaacutetico de

la corona

Malacalibracioacuten del

sensor

40

10

60

90

Alta velocidad de izajedel bloque viajero

Incorrectaposicioacuten del

sensor de paroautomaacutetico

Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis

O t id d d M j



NoEvidencia Modo

de fallaDescripcioacuten


VerificacioacutenFecha

Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten

Resultados(Indicar Documento de

Referencia)

Oportunidad de Mejora

El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan

1

Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten

del sistema deProteccioacuten de la

Corona

Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo

Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica

ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio

2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)


ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro

Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica

3Falla del sensor de

paro automaacutetico de lacorona

Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor

ddmmaaEquipo de Mantenimiento del

Taladro o equipo deMantenimiento externo

Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona

4Alta velocidad de izaje

del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa

Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea

Validada EntrevistaInferencia

5

Mala calibracioacuten del

sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del


Descartada Informe de

Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona

6 Incorrecta posicioacuten delsensor

Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del

equipoddmmaa

EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o

equipo de Mantenimientoexterno

Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual

Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez

Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema



Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4


10 Incorrectaposicioacuten del


No se inspeccionoacute la

posicioacuten del sensor


sensor

No existeprocedimiento paraposicionamiento del

sensor

90

Observaciones





A

Observaciones

1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora

Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo

(Bloque viajero)


Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el

peine PE-PP-OP-0034-2011

Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011

60

Causas Raiacutez Identificadas

Ob i A t l



1- Supervisioacuten Insuficiente por

Observaciones

1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las

Causas

A

Actual

Humanas

Sistema

parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas

Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia

1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten




Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero


Humanas

Sistema

1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011

1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011

Recomendaciones

Actual



Actual

1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento

2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-

trabajadores CG-SS-TC-001-2011


1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine

(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador

Efectividad de las Recomendaciones




Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico

de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el

peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y

reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro

automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado

Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II

2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I

por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador

Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos







La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas

El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo

El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave

para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias

Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios

El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten






Mesas de Apoyo

Objetivo General Presencia



Desarrollar los conocimientos

habilidades y destrezas de la gente

PEMEX para realizar ACRacutes con base en

Objetivo General Fiacutesica deApoyo

el ldquoProcedimiento Operativo para

Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la

Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez

(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014

Viacutea On-line

Viacutea telefoacutenica





bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )



y )

bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope


bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana



bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada

bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado

bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol

bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de

implantacioacuten

bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten

bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO

bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten

bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas

bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento

ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo



Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para

ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip

y materializa oportunidadesrdquo R Huerta

Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip



CONTENIDO

Introduccioacuten

Objetivo

Antecedentes

roce m en o c av - - - -








Objetivo











Introduccioacuten







Introduccioacuten














Introduccioacuten




e x ov









Introduccioacuten








Introduccioacuten






Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

983106983105983114983119 983105983116983124983119

983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















Objetivo











Introduccioacuten







Introduccioacuten














Introduccioacuten




e x ov









Introduccioacuten








Introduccioacuten






Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

983106983105983114983119 983105983116983124983119

983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















Introduccioacuten







Introduccioacuten














Introduccioacuten




e x ov









Introduccioacuten








Introduccioacuten






Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












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SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

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forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

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que remon arse



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todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


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0815 A M




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Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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DiafragmaSuelto

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Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

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g




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ferrita











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Responsable


Resultados(Indicar



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A

Metalograacutefico

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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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2hellip n


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Exceso deconfianza


No cumple con





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Confiabilidad

de disentildeo

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Proceso de

mantto

PM SAP







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to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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CausasRaiacutez de



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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

10

60

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O t id d d M j



NoEvidencia Modo






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1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

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Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



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Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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Introduccioacuten














Introduccioacuten




e x ov









Introduccioacuten








Introduccioacuten






Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

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Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

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PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten


















Introduccioacuten




e x ov









Introduccioacuten








Introduccioacuten






Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















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Control del Evento












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Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






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Repetitiva

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de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


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0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


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Descargade material















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EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Hipoacutetesis

70

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Diafragma

Diafragma

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Responsable


Resultados(Indicar



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Metalograacutefico

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2Abrasioacuten


Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


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EMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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No cumple con





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ContextoOperacional





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ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





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la corona


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1



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A

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Observaciones


Causas

A

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3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












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Introduccioacuten








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Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

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Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


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20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




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Control del Evento















Control del Evento




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Control del Evento



















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Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

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Riesgo


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Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




$ MN


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Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















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HIPOacuteTESIS






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70

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A

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3Erosioacuten


Evidencia

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EMIA


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EMIA


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5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


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pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









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humana

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to



ContextoOperacional





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(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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Desviaciones en

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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















Introduccioacuten






Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















Antecedentes



Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















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Control del Evento












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Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






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Repetitiva

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forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



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todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















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EVIDENCIA


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100




EVIDENCIA





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Izquierdo

100















Evidencia


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100




EVIDENCIA


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por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Hipoacutetesis

70

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Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

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p





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NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


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Anaacutelisis




EMIA


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5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


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pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





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conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

10

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90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






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1



Corona


















5








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sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

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Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















Procedimiento para


20112011

20142014

MayMay

20142014JulJul



Antecedentes






PG-SS-TC- 0001-2011


nc en es



20002000

20072007



PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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983113983113983113983126

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















PO-SS-TC-0001-2014

JULIO 2014

202-64000-GMA-211-0002

2007 (SCO)


PG-SS-TC-0001-2011

2011(SSPA)

Antecedentes



Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

983106983105983114983119 983105983116983124983119

983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












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SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

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forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



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personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


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EMIA


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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Exceso deconfianza


No cumple con





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ContextoOperacional





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(SISTEMA)





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ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















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CausasRaiacutez de



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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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1



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5








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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


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Observaciones


Causas

A

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Recomendaciones

Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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implantacioacuten















Antecedentes



Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




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Control del Evento















Control del Evento




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Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




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Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




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3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




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Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





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personal


de 5minutos a

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traslado dematerial

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EVIDENCIA100




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100















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EVIDENCIA


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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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70

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Diafragma

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ferrita











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Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


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EMIA


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Integrantes delEMIA


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Primero



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Tercero


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Exceso deconfianza


No cumple con





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ContextoOperacional





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(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















Antecedentes




2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

983106983105983114983119 983105983116983124983119

983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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1



Corona


















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Observaciones


Causas

A

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Recomendaciones

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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















2014





1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










establecer




bull MAIbull MAC


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efectivas








Control del Evento















Control del Evento




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Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


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Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




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Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

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EMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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2hellip n


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(SISTEMA)





Mando













































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CARENCIA DEVALORES

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CALIDAD

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3 Comprobacioacuten



















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Ob i A t l




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Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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1 Objetivo


3 Marco normativo






9 Anexos










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Control del Evento















Investigacioacuten




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Integrantes delEMIA


MAC




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EMIA







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3Erosioacuten


Evidencia

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EMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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2hellip n


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Exceso deconfianza


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to



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Mando













































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Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten





















establecer




bull MAIbull MAC


recomendaciones

efectivas








Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

983106983105983114983119 983105983116983124983119

983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten




















Control del Evento















Control del Evento




a a







Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












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Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






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Repetitiva

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EVENTO TOPE

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de 5minutos a

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meacutedica



el topoacutegrafo


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0815 A M




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traslado dematerial

Se subematerial


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Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

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Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

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ferrita











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Responsable


Resultados(Indicar



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A

Metalograacutefico

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Primero



Segundo


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InternoExterno
















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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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NoEvidencia Modo






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1



Corona


















5








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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

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Sistema









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Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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Control del Evento




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Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

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Riesgo


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Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




$ MN


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Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





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EMIA






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EVENTO TOPE






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EVENTO TOPE

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personal


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meacutedica



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Responsable


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Visual

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A

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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

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EMIA


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EMIA


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5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


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Exceso deconfianza


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ContextoOperacional





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(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

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los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















Control del Evento



















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

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Hipoacutetesis

100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

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Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

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g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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O t id d d M j



NoEvidencia Modo






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1



Corona


















5








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sensor

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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten




















MAI






Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















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Control del Evento












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Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






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Repetitiva

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Evento Propuesto











EVENTO TOPE

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personal


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trabajo(cuadrilla)


0815 A M




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EVIDENCIA


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Evidencia


EvidenciaPropuesta

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100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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70

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Diafragma

Diafragma

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Resultados(Indicar



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Metalograacutefico

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Metalograacutefico



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Primero



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ContextoOperacional





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InternoExterno
















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3 Comprobacioacuten



















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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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1



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A

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A

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Actual



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2 Alto () Bajo () I

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Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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Control del Evento















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

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Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




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3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




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EMIA






Control del Evento















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HIPOacuteTESIS






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A

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EMIA


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Primero



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ContextoOperacional





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(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















Investigacioacuten




Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

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O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















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sensor

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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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implantacioacuten
















Control del Evento














Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















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Control del Evento












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Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






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Repetitiva

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forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



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personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

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Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

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ferrita











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Responsable


Resultados(Indicar



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A

Metalograacutefico

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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


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Fotograacutefica


EMIA


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EMIA


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









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mantto

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Capacitacioacuten



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ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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1



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5








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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




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Causas

A

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Sistema









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Actual



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Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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implantacioacuten















Integrantes delEMIA


MAC




Control del Evento


















bull Personales

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Riesgo


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Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




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Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















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que remon arse



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de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



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0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


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EVIDENCIA


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100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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70

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Diafragma

Diafragma

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Primero



Segundo


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Exceso deconfianza


No cumple con





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conductual demanejo









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humana

Confiabilidad

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proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















Control del Evento


















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

983113983113983113983126

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten



















bull Personales

bull Medio ambiente

Riesgo


bull Operacionales


Costos









Control del Evento
















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







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Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






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Repetitiva

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EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

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ferrita











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NoEvidencia




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Resultados(Indicar



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A

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3Erosioacuten


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









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humana

Confiabilidad

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Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



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ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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1



Corona


















5








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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




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Causas

A

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Sistema









Humanas

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Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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Control del Evento
















EMIA







$ MN




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3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

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$ MN




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EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





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EMIA






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Repetitiva

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que remon arse



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meacutedica



el topoacutegrafo


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0815 A M




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EVIDENCIA


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100




EVIDENCIA





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100















Evidencia


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EVIDENCIA


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Hipoacutetesis

100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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70

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Diafragma

Diafragma

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70

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A

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Primero



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Exceso deconfianza


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Capacitacioacuten



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ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten

















EMIA







$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















983105 983116 983124 983119

983113983113

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983106 983105 983114

983113983113983113983113




Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

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O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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implantacioacuten



















$ MN




$ MN


3 Desarrollo del

aacuterbol ACR

bull Transporte



$ MN




$ MN


informe

bull Formatos





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












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SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

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ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





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NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

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mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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NoEvidencia Modo






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1



Corona


















5








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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

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Humanas

Sistema









Humanas

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Recomendaciones

Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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Control del Evento

















EMIA






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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






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Control del Evento












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Repetitiva

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EVENTO TOPE

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meacutedica



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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Hipoacutetesis

70

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Diafragma

Diafragma

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Responsable


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Visual

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A

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Evidencia

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EMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


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Exceso deconfianza


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ContextoOperacional





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(SISTEMA)





Mando













































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CALIDAD

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Causas

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3 Comprobacioacuten



















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Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

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la corona


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O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten

















EMIA






Control del Evento















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Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















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Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










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personal


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el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




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traslado dematerial

Se subematerial


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Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


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Izquierdo

100















Evidencia


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EVIDENCIA


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Hipoacutetesis

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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DiafragmaSuelto

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Diafragma

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ferrita











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Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

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EMIA


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5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















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sensor

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A

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(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










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Control del Evento















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Control del Evento



















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Raiacutez Humana









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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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DiafragmaSuelto

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Diafragma

Diafragma

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Integrantes delEMIA






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Evidencia

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Primero



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de disentildeo

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




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Corona


















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A

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Mesas de Apoyo












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A

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Primero



Segundo


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Tercero


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ContextoOperacional





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Hipoacutetesis





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Actual

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la corona


sensor

40

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O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















Control del Evento



















Continuacioacuten





Control del Evento

















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

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que remon arse



o se levanta


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personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


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EVIDENCIA





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Izquierdo

100















Evidencia


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EVIDENCIA


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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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DiafragmaSuelto

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Diafragma

Diafragma

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70

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g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















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Corona


















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Primero



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Mando













































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EMPRESARIALES




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1



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EMIA


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to



ContextoOperacional





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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

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90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten


















EMIA






Control del Evento





















A eacute i d l di i




Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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40

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1



Corona


















5








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sensor

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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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Control del Evento





















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Control del Evento












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EVIDENCIA





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Evidencia


EvidenciaPropuesta

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EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

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Hipoacutetesis

100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Hipoacutetesis

70

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Diafragma

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3 Comprobacioacuten



















arriba

















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Eventos Tope





Evento Propuesto

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Mesas de Apoyo












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EMIA


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5Corrosioacuten por


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Primero



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Exceso deconfianza


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(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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Desviaciones en

CausasRaiacutez de



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3 Comprobacioacuten



















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Eventos Tope





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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
















Control del Evento












aacute







SAP PM


















Raiacutez Humana









EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

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g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

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Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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2hellip n


1hellip n


1hellip n






















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


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Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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Mesas de Apoyo












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EVIDENCIA


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Hipoacutetesis

100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Hipoacutetesis

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InternoExterno
















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3 Comprobacioacuten



















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330 HRS

Eventos Tope





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Mesas de Apoyo












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3Erosioacuten


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Primero



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Tercero


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Exceso deconfianza


No cumple con





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(SISTEMA)





Mando













































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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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3 Comprobacioacuten



















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330 HRS

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten




















EVENTO TOPE






iquestDoacutende










Repetitiva

oacute iacute





EVENTO TOPE


forma permanente

Evento Propuesto











EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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1



Corona


















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Observaciones





A

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A

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Mesas de Apoyo












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Repetitiva

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EVENTO TOPE


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personal


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HIPOacuteTESIS






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Primero



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ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















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CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












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personal


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Primero



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Exceso deconfianza


No cumple con





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Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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Desviaciones en

CausasRaiacutez de



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3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten


















EVENTO TOPE

Evento Propuesto










que remon arse



o se levanta


todo el

personal


de 5minutos a

todo elersonal


meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

Se subematerial


sitio

Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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40

10

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NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








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sensor


sensor

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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

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Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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que remon arse



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todo el

personal


de 5minutos a

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meacutedica



el topoacutegrafo


trabajo(cuadrilla)


trabajo(cuadrilla)


0815 A M




0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M


traslado dematerial

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Descargade material















EVIDENCIA100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





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Izquierdo

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Evidencia


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EVIDENCIA


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Hipoacutetesis

100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Diafragma

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ferrita











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Responsable


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A

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Metalograacutefico



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Evidencia

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Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


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mantto

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to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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1



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5








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60


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A

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Mesas de Apoyo












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100




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100















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Hipoacutetesis

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HIPOacuteTESIS






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70

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Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


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5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


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Exceso deconfianza


No cumple con





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conductual demanejo









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Confiabilidad

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Confiabilidad de

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Proceso de

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Capacitacioacuten



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ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


100




EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

7030











Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








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sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten















EVIDENCIA





Evidencia Propuesta


Izquierdo

100















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


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por el EMIA

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Hipoacutetesis

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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Hipoacutetesis

70

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Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

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funcionalidad del









ferrita











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Resultados(Indicar



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Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

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EMIA


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Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


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1hellip n






















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





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Actual

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la corona


sensor

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1



Corona


















5








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sensor

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A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

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Humanas

Sistema









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Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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implantacioacuten






















Evidencia


EvidenciaPropuesta

100




EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


por el EMIA

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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70

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Diafragma

Diafragma

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70

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ferrita











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Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

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Metalograacutefico



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3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









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Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

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Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





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Actual

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1



Corona


















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A

Observaciones



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Causas

A

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Humanas

Sistema









Humanas

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Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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EVIDENCIA


Evidencia Propuesta


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100

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HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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70

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Diafragma

Diafragma

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Resultados(Indicar



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Integrantes delEMIA






A

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Evidencia

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EMIA


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Primero



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1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





983117983105983088983088983091


983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)


la corona


sensor

40

10

60

90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten






















Hipoacutetesis

100

6010 30




HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


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Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









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Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


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Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

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la corona


sensor

40

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NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









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implantacioacuten















HIPOacuteTESIS






HIPOacuteTESIS









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DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

DiafragmaFracturado

Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

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g




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ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

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Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


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Fotograacutefica


EMIA


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EMIA


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Integrantes delEMIA


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Primero



Segundo


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pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









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Confiabilidad

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proceso


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mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151

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Hipoacutetesis





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Actual

Hipoacutetesis





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la corona


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40

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1



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A

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Ob i A t l




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A

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Mesas de Apoyo












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Hipoacutetesis

70

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Diafragma



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Responsable


Resultados(Indicar



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A

Metalograacutefico

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2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


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5Corrosioacuten por


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Anaacutelisis

















Primero



Segundo


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Tercero


Cuarto
















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ContextoOperacional





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Mando













































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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















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los sistemas






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Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





Observaciones


Actual

Hipoacutetesis





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1



Corona


















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Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten


















p g


DiafragmaSuelto

DiafragmaFundido

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Hipoacutetesis

70

602020





Diafragma

Diafragma

Diafragma



70

602020

ue to









g




funcionalidad del









ferrita











p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





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Referencia)



1



Corona


















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CARENCIA DEVALORES

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Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten



















p





p

NoEvidencia




Responsable


Resultados(Indicar



Visual

Integrantes delEMIA






A

Metalograacutefico

Anaacutelisis

2Abrasioacuten


Metalograacutefico



Anaacutelisis

3Erosioacuten


Evidencia

Fotograacutefica


EMIA


Inspeccioacuten y

Anaacutelisis




EMIA


Anaacutelisis

5Corrosioacuten por


Integrantes delEMIA


Anaacutelisis

















Primero



Segundo


y objetivo

Tercero


Cuarto
















aacuterbol














2hellip n


1hellip n


1hellip n






















pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

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PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



los sistemas






3 Comprobacioacuten



















arriba

















330 HRS

Eventos Tope





Evento Propuesto

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Hipoacutetesis





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Corona


















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Mesas de Apoyo












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A

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Metalograacutefico



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Evidencia

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EMIA


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de disentildeo

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No cumple con





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to



ContextoOperacional





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CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




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Hipoacutetesis





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la corona


sensor

40

10

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90





O t id d d M j



NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








equipoddmmaa















sensor


sensor

90

Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten
































pmm2301








Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

RaiacutezLatentes


Desviaciones en

CausasRaiacutez de



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la corona


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NoEvidencia Modo






Referencia)



1



Corona


















5








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sensor


sensor

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Observaciones





A

Observaciones



(Bloque viajero)





60


Ob i A t l




Observaciones


Causas

A

Actual

Humanas

Sistema









Humanas

Sistema



Recomendaciones

Actual



Actual

















2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












Viacutea On-line









y )










implantacioacuten



















Exceso deconfianza


No cumple con





manejo


conductual demanejo









Incumplimientodel









humana

Confiabilidad

de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




CALIDAD

InternoExterno
















Causas

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Desviaciones en

CausasRaiacutez de



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1



Corona


















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(Bloque viajero)





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Causas

A

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Humanas

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Recomendaciones

Actual



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2 Alto () Bajo () I

3 Alto () Bajo () I




















Mesas de Apoyo












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Incumplimientodel









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de disentildeo

Confiabilidad de

proceso


ductos

Proceso de

mantto

PM SAP







Capacitacioacuten



to



ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









(SISTEMA)





Mando













































ELECTROacuteNICA

ANTI FALLA


CARENCIA DEVALORES

EMPRESARIALES




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1



Corona


















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Mesas de Apoyo












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ContextoOperacional





Perfiles yLicencias









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Mando













































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Taller Para Ejecutivos, Versión 27 02 2015

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