FP02-3: Datos Generales de la Ficha de Inscripción

Nro DNIBeneficiario

APELLIDO PATERNO

Beneficiario

APELLIDO MATERNO

Beneficiario

NOMBRESEdad Genero Profesion u Ocupacion

Direccion de

Domicilio

Telefono/

celularemail DISA Red Microrred

1 17813671 Angulo Rodriguez Miguel Humberto 63 1 Médico cirujano 949351814 migaro25@yahoo.com La Libertad

2 17805864 Pereda Gavidia Victor Manuel 51 1 Médico 949672650 vistorm_pg@hotmail.comLa Libertad

3 17874639 Sandoval Huamán Liliana Cecilia 50 2 Enfermera 947410389 sandoval_lili@hotmail.comLa Libertad

4 26676416 Urbina León María Antonieta 54 2 Enfermera 947502178 La Libertad

5 18081657 Castillo Monzón Gabriela 40 2 Enfermera 380010 gaviotacm10@hotmail.comLa Libertad

6 18140286 Anhuaman León Doris Marilú 37 2 Trabajadora social 949473594 personalhbt@yahooo.esLa Libertad

7 17845010 Ruiz Andrade Luz Aurora 59 2 Enfermera 949288891 lucero457@hotmail.comLa Libertad

8 18115629 Sánchez De Montoya Georgina Andrea 58 2 Nutricionista 212275 La Libertad

9 17908910 Ramirez Bocanegra Aida Zoila 51 2 Enfermera 949787545 a_ramirez@hotmail.comLa Libertad

10 40204375 Mauricio Flores Rosario Elizabeth 32 2 Enfermera 949337936 chareli25@hotmail.com La Libertad

11 18149149 Vargas Gonzales Ruth Araceli 36 2 Obstetriz 949228201 vgruth@gmail.com La Libertad

12 18188466 Pereda Ramos Telma Mercedes Isabel 48 2 Enfermera 949422447 prmerce@gmail.com La Libertad

13 18130342 Basilio Rodriguez Carla Rocío 37 2 Enfermera 944494211 CARLI732007@yahoo.comLa Libertad

14 41058758 Dionicio Torres Deidamia Maribel 30 2 Enfermera 948968297 maribeldioniciot@hotmail.comLa Libertad

15 40025326 Soto Vasquez Karina 30 2 Biologa 948772408 kasova_biologa09@hotmail.comLa Libertad

16 17907563 Moreno Rodríguez Clara Victoria 55 2 Enfermera 949242616 claravmr@yahoo.com La Libertad

17 18004273 Bermúdez Concuera Antonia Teonila 56 2 Enfermera 44435860 antoniabc@gmail.com La Libertad

18 17946642 Lopez Herrera Amparo 56 2 Trabajadora social 949784605 ampaloph@hotmail.com La Libertad

19 40629053 Díaz Villar Lorena Lizette 31 2 Trabajadora social 948547169 lizvillar@hotmail.com La Libertad

20 18135611 Díaz Camacho Pedro Segundo 59 1 Médico epidemiologo 96825838 vepihbt@hotmail.com La Libertad

21 17809671 Ibañez Reluz Miguel Angel 48 1 Médico 948930170 miguelibanezr@hotmail.com La Libertad

22 18074120 Villanueva Pomacondor Isolina 41 2 Médico Neurólogo 949903667 isolinavp@yahoo.com La Libertad

23 18182207 Alva Yepez María 61 2 Psicologa 949613708 marialva48@hotmail.com La Libertad

24 17818886 Urbina Cardenas Julio 1 949186541 La Libertad

25

26 * Participantes que no dieron prueba de entrada o salida.

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

OBJETIVO Escalamiento de las acciones de prevención de Actividad Plan de mejoramiento continuo de control de Nombre del Taller Taller de elaboración de planes institucionales de

TrujilloCiudad

Organización responsable de la actividad SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ

Responsable del registro SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ

Fecha de entrega 15/12/2011

EESS donde laboraLaboratorio

donde labora

Cargo/Labor

que

desempeña

Tiempo de

Servicios

Condicion

Laboral

Contratado

por

Contratado

por otro

Codigo del

Colegio

Profesional

Telefono del

Trabajo

Mes de

Ejecucion del

Taller

Fecha de

Inicio de

Capacitacion

Fecha de Fin

de

Capacitacion

Prueba de

EntradaPrueba de Salida

Hospital Belen de Trujillo Director ejecutivo32 años 1 2 10842 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011

Hospital Belen de Trujillo Médico asistente neumología12 años 1 2 19500 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 14 18

Hospital Belen de Trujillo Enfermera coordinadora medicina B14 años 1 2 23942 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011

Hospital Belen de Trujillo Enfermera programa TBC24 años 1 2 15030 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 13 14

Hospital Belen de Trujillo Enfermera asistencial8 años 2 2 29511 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 7 20

Hospital Belen de Trujillo trabajadora social4 años 2 2 244771 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 8

Hospital Belen de Trujillo Enfermera consultorios externos30 años 1 2 822 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 13 18

Hospital Belen de Trujillo Nutricionista 34 años 1 2 144 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 11 7

Hospital Belen de Trujillo Enfermera coordinadora de servicios Medicina A21 AÑOS 1 2 16244 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 13 16

Hospital Belen de Trujillo Enfermera asistencial8 años 2 2 35609 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 14 20

Hospital Belen de Trujillo Jefe de unidad10 años 1 2 10482 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 15 19

Hospital Belen de Trujillo Enfermera jefe de consulta externa23 años 1 2 15179 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011

Hospital Belen de Trujillo Enfemera responsable de ESPCTB-HBT1 AÑO 5 MESES 2 2 29651 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 19

Hospital Belen de Trujillo Enfermera responsable de vigilancia de infecciones intrahospitalarias7 meses 2 2 42467 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 15 20

Hospital Belen de Trujillo Responsable del area de Mycobacterium2 años 2 2 5773 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 6 20

Hospital Belen de Trujillo Jefa departamento enfermería30 años 1 2 4962 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 13 16

Hospital Belen de Trujillo Jefa area de capacitación25 años 1 2 3247 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 18

Hospital Belen de Trujillo Jefe departamento servicio social31 años 1 2 1022 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 10

Hospital Belen de Trujillo trabajadora social1 AÑO 4 MESES 2 2 7954 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011 7

Hospital Belen de Trujillo Jefe de la unidad de epidemiologia HBT 1 2 13531 Noviembre 16/11/2011 18/11/2011

Hospital Belen de Trujillo Médico (emergencia)10 años 1 2 23957 16 20

Hospital Belen de Trujillo Médico jefe de especilidades médicas7 años 1 2 31066 13 19

Hospital Belen de Trujillo Psicologa 26 años 1 2 1242 7 12

Hospital Belen de Trujillo Laboratorio 2