Taller control del síntoma en CP

CONTROL DEL

SINTOMA en

cuidados paliativos,

para Atención

PrimariaGrupo de trabajo Cuidados

Paliativos

semFyC

Noviembre 2008

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GdTCuidadosPaliativos, semFyC2

Introducción

Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer

presenta un promedio de 10 síntomas a la vez.

Deberá utilizar un elevado numero de fármacos

para el control de los síntomas durante el

tiempo que dure la enfermedad.

Este documento ha sido tomado entre otros, de la Guía de Atención al

paciente al final de la vida. 2008. semFyC. y Guía de diseño y mejora

continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de

Andalucía 2004, ver bibliografía.

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Simbología.Botones de acción.

Texto

Índice General

Índice Capítulo

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Índice general:

Tratamiento del dolor.

Síntomas generales.

Lesiones ulceras cutáneas

Síntomas gastrointestinales.

Síntomas respiratorios.

Síntomas neuropsicológicos.

Urgencias en cuidados paliativos.

Sedación en cuidados paliativos.

Uso de infusores en A.P.

Glosario

Síntomas

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Tratamiento del dolor:

Principios del tratamiento del dolor

Tipos de dolor.

Escalera analgésica:

– Primer escalón.

– Segundo escalón.

– Tercer escalón.

Coadyuvantes (coanalgésicos)

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Principios del tratamiento

del dolor1/2

Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele...

Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor.

El control es multimodal, no únicamente farmacológico.

Se tratará enérgicamente el insomnio.

La analgesia será pautada.

La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral.

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Principios del tratamiento

del dolor2/2

Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco.

Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea.

Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor.

Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos.

Reevaluar constantemente el tratamiento.

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Tipos de dolor

En cuidados paliativos atendemos el dolor

crónico.

Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación

transitoria del dolor crónico.

Desde el punto de vista fisiopatológico:

– Nociceptivo.

– Neuropático.

– Otros

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Tipos de dolor:

nociceptivo.

Somático: estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos.

– Sordo, constante o intermitente, bien localizado.

– Como en metástasis óseas, contractura muscular o herida quirúrgica.

Visceral: por infiltración, compresión o distensión visceral.

– Mal localizado, profundo como presión, irradiado a una zona cutánea.

– Como en la oclusión biliar o intestinal o metástasis hepáticas.

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Tipos de dolor:

neuropático.

Por daño en sistema nervioso central o periférico, por

alteración en las vías nerviosas.

Implicaciones terapéuticas del mecanismo

fisiopatológico de reparación.:

– Paroxismo o dolor lancinante, se trata con

anticonvulsivantes.

– Disestesias con tricíclicos.

Está implicada la activación de los receptores MNDA.

Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su

control.

(MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)

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Tipos de dolor:

otros.

Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a

opioides:

– Tenesmo rectal.

– Espasmo muscular.

– Distensión gástrica.

– ....

Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico.

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– Primer escalón.

– Segundo escalón.

– Tercer escalón.

Pautas de inicio 3º escalón.

Concepto de titulación.

Concepto de rescate.

Rotación de opioides.

Otros opioides 3º escalón.

Prescripción

Glosario

Síntomas

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Escalera analgésica1/4

OMS en 1986, tres escalones terapéuticos.

Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos.

Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis.

– Primer escalón (AINE y paracetamol).

– Segundo escalón (opioides débiles).

Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”.

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Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón.

No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón:

– Se produce competencia por los receptores, restando potencia y aumentando la toxicidad.

La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso.

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Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide.

– Dolor neuropático.

– Incidental (asociado al movimiento o a la tos).

– Estrés emocional importante.

– Tolerancia.

– Historia previa de adicción a drogas o alcohol.

En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales.

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No opioides Coanalgésico

Opioides dolor leve a moderado No Opioide Coanalgésico

Opioides d. moderado a severo No Opioide Coanalgésico

Técnicasinvasivas

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Primer escalón1/3

Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE

coadyuvantes.

Indicado en dolor leve o moderado.

Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y

antiinflamatorio salvo paracetamol.

Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática,

hematológica y/o renal.

No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre

los distintos AINEs.

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Primer escalón2/3

Principio

activoDosis y pauta

Vía

administraTecho Presentación

Ácido

acetilsalicilico500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg.

Acetilsalicilato

de lisina (ASL)0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g.

Paracetamol 1 g/ 6 h

Oral

LingualRectal

6 g/24 h

- Comp 500-650 mg.

- Comp eferv. 500-1000 mg

- Comp 500 mg liotab.

- Supos. 650 mg

Metamizol

500-2000 mg/6-8 h.

1-2 gr/8h

1 gr/6-8 h

Oral

Intramuscul.

Rectal

8 g/24 h

6 g/24 h

6 g/24 h

- Cáp 575 mg

- Amp 2 gr

- Supos. 1 gr

ASL:(Inyesprin oral forte, ASL Normon)

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Primer escalón3/3

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h

- Comp. Sobres 400-

600 mg.

- Jarabe 100 mg/5 ml

Diclofenaco

50-100 mg/6-8 h

100-150 mg ret/12h

100 mg/12h

75 mg/12h

Oral

Rectal

Intramuscul

- Comp 50 mg

- Comp ret 75-100 mg

- Sups. 100 mg

- Amp 75 mg

Ketorolaco10 mg/4-6 h

Con las comidas

OralSubcutánea

90 mg/24

h

- Comp 10 mg

- Amp 10, 30 mg

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Segundo escalón1/3

Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.

Primer escalón.

Coadyuvantes.

Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón.

Actúan varios niveles (receptores opiáceos).

Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio.

Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos.

Control efectos secundarios:

• Laxantes, desde el principio.

• Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio.

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Segundo escalón2/3

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h- Comp. 30 mg.

- Jarabe (5ml= 6,3 mg)

Asociación fija

Paracetamol y

codeína

1g paracetamol +

30-60 mg

codeína /4-6 h

Oral- Comp (500 + 15)

- Comp efv. (500 + 30)

Dihidrocodeina60-120 mg/12 h(ocasionalmente c/8 h)

Oral 240mg/24h- Comp ret 60-90-120 mg

(no triturar ni partir)

BruprenorfinaTransdérmi

Sublingual

- Parches 35-52,5 g/h

- Comp. 0,2 mg

Dihidrocodeina:(Contugesic)

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Segundo escalón3/3

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Tramadol

50-100 mg/6h

- En personas frágiles: iniciar 25mg= 2

pulsaciones/6h, dosis

rescate 2 pulsaciones si

dolor.

- Rescate habitual:

50 mg si crisis, y repetir a

los 60 min.

Oral 400mg/24

- Lib normal: c/6h

- Cáp 50mg

- Sol: (4 aplicaciones dosif= 50 mg)

- Form Retard: c/12 h.

- Cáp 50-100-150-200 mg. (no triturar)

- Muy Retard: c/24h

- Cáp 150-200-300mg

Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h - Sup 100 mg

Tramadol 100 mg/6 h SubcutánEquiv

oral/sc=

120/100

- Amp 100 mg

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Tercer escalón

Opioides mayores:

morfina, fentanilo, oxicodona …

Primer escalón.

Coadyuvantes.

Pautas de inicio 3º escalón.

Concepto de titulación.

Concepto de rescate.

Rotación de opioides.

Otros opioides 3º escalón.

Prescripción

Morfina

Fentanilo

Oxicodona

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Tercer escalón

Morfina1/7

Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC.

Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles.

Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles.

No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene:

– Evaluar la causa y mecanismo del dolor.

– Considerar si es parcialmente resistente a opioides.

– Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras vías o la rotación.

European Asociation of Paliative Care (EAPC)

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Tercer escalón

Morfina2/7

Toxicidad:

– Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas.

– Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta.

– Depende de la sensibilidad individual, la dosis, vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones.

» Iniciales.

» Comunes.

» Ocasionales.

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Tercer escalón

Morfina3/7

Toxicidad inicial:

– Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable

y fáciles de controlar.

– Somnolencia, confusión e irritabilidad, más

frecuentes en mayores de 70 años.

Síntomas de carácter más continuo:

– Estreñimiento: frecuente, se debe prever...

– Xerostomía:

– Nauseas y vómitos que precisan antieméticos.

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Tercer escalón

Morfina4/7

Síntomas ocasionales:

–Sudoración*: no atribuible a disautonomía o central.

–Mioclonias*: ante dosis elevadas y/o tratamientos

crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos.

– Íleo paralítico y retención orina (especialmente si se

asocian anticolinérgicos).

–Prurito por liberación de histamina.

–Depresión respiratoria: excepcional si se dosifica

correctamente para el tratamiento del dolor crónico.

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Tercer escalón

Morfina5/7

La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan

de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud

es aumentar la hidratación y la rotación de opioides.

La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:

– Náuseas persistentes con éstasis gástrico.

– Sedación exagerada pese a pauta adecuada.

– Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas.

– Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación

cutánea o bronquial.

– Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de

opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA

NMDA: N-Metilo-D-Aspartato

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Tercer escalón

Morfina6/7

Principio

activoDosis y pauta

Vía

administraPresentación

Morfina

sulfato

Oral rápida

dosis inicio: c/4 horas.

- Tratamiento previo 2 escalón: 60 mg/24 h

(10 mg/4 h).

- Sin Tratamiento previo dolor: 30 mg/24h

(5mg/4 h.)

Se puede doblar la dosis

nocturna.

Oral

- Lib normal: c/4h

- Comp 10-20 mg

- Se pueden triturar

Morfina

sulfato

Oral retard

dosis inicio: 10-20-30 mg/12

horas

Titulación incrementos: c/12

horas.

- 30-50% respecto dosis previa.

- Excepcionalmente c/8 horas.

Oral

- Lib Ret: c/12h- Comp 5-10-30-60-

100-200mg. No triturar.

- Cáp 10-30-60-100 mg. Se pueden abrir dar con líquidos o sonda.

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Tercer escalón

Morfina7/7

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Morfina

sulfato

Vía rectal, se pueden utilizar los

comprimidos vía oral, liberación normal

o retard, con una potencia

equianalgésica.

Útil provisionalmente si no tolera vía

oral y no se dispone de vía s.c.

Rectal

- Lib normal: c/4h

- Comp 10-20 mg

- Lib Ret: c/12h

- Comp 5-10-30-60-100-200mg.

Cloruro

mórfico

Se aconseja la administración

subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h

o en infusión continua.Subcutánea

- Amp 1% 1 ml= 10 mg.

- Amp 2% 1ml= 20 mg.

Lib normal: Sevredol, Oramorph

Lib Retard Comp: MST continus Retard, Oglos Retard)

Lib Retard Cáps: MST Unicontinus Retard, Skenan Retard)

Potencia morfina según

Vía administración

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Potencia de la morfina según

vía de administración.

Morfina oral frente a:

Rectal 1:1

Subcutánea 2:1

Intravenosa 3:1

Diamorfina sbc 3:1

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Tercer escalón

Fentanilo1/3

Opioide sintético, agonista puro.

Disponemos de presentaciones:

– Para uso transdérmico como medicación de liberación controlada.

– Comprimidos montados en bastoncillos, por vía oral transmucosa, utilizados como fármacos de rescate, dolor irruptivo.

Tiene las mismas indicaciones que la morfina.

En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores.

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Tercer escalón

Fentanilo2/3

Ventajas respecto a morfina:

– Su fácil administración y manejo.

– Se puede continuar cuando la vía oral no es posible.

– Menor incidencia de náuseas, vómitos y estreñimiento.

Inconvenientes respecto a morfina:

– Su mayor precio.

– Mala adhesión a pieles sudorosas.

– No es útil en el tratamiento de la disnea.

Considerar, a la hora de las rotaciones.

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Tercer escalón

Fentanilo3/3

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Fentanilo

transdérmico

Tarda 10-15 horas en alcanzar su

nivel de analgesia, por lo que el

primer día suele ser necesario que el

paciente disponga de morfina o

fentanilo de liberación rápida, como

rescate.

Transdérmica

- Parches de 12-25-50-75-100 g/h de liberación sostenida. (duración 72 h.)

Fentanilo oral

transmucoso

Inicio rápido. A los 5’ y pico a los

20’.

Se disuelve en la boca en 15’.

Si no responde repetir dosis. Si

aparece toxicidad precoz se retira de

la boca cesando su absorción. Así se

conoce la dósis mínima eficaz para

las crisis y la tóxica.

Transmucosa

Oral

- Comp montados en bastoncillos a modo de piruleta 200-400-600-800 g/h

Transdérmico: Matrifen Fentanilo TTS (genérico); Durogesic

Comprimidos: Actiq Equivalencia

morfina & fentanilo

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Equivalencia Morfina oral

a Fentanilo transdérmico1/3

Morfina oral Fentanilo TTs

(mg/día) (g/ hora)

45 - 89 25

90 - 134 50

135 - 179 75

180 - 224 100

225 - 269 125

270 – 388 150

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Equivalencia Morfina oral a

Fentanilo transdérmico2/3

Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en g/h: 10:3-5

– Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%.

» Dosis total de morfina oral diaria x 0,5= g/h de fentanilo.

» Ej: 100 mg/día morfina = 50 g/h de fentanilo.

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Equivalencia Morfina oral a

Fentanilo transdérmico3/3

Fentanilo TD

(g/h)

Morfina

Oral mg/24h

Morfina sbc

mg/24h

25 60 30

50 120 60

75 180 90

100 240 120

Volver vía Subc.

conversión Fentanilo-Morfina Sc

Volver vía transdérmica.

conversión Fentanilo-Morfina

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Tercer escalón

Oxicodona

Potente agonista y .

1,5-2 veces más potente que la morfina.

Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática.

Ventajas:

– Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina.

– Rotación opioide

Presentación: Oxycontin® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg.

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Pautas de inicio tratamiento

en el tercer escalón1/2

Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:– Utilizar dosis equianalgésicas.

– Comenzar por un 75% de esta dosis.

– No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de opioides débiles.

– La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de liberación normal.

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral

Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad


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Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:

– Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina:

» 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.

» 10 mg/4 horas morfina de liberación normal.

– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:

» Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó

» Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó

» Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.

Inicio directo 3º escalón

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Inicio directo tercer escalón:

– Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o

bien usar morfina retard:

» 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.

» 20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes

frágiles, ancianos o caquécticos.

– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:

» Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó

» Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó

» Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.

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Concepto de titulación1/2

Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o aparición de efectos indeseables que no se controlan con medidas

habituales.


Titulación con morfina de liberación normal:

Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y

permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no

más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta

en forma retard, dejando la normal como rescate

Titulación con retard

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Concepto de titulación2/2

Titulación con morfina de liberación retardada:

A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberación normal

como rescate cuando aparezca el dolor.

En cada ocasión que se utilice rescate, anotar dosis y hora.

La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividirá entre

dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas.

Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48

horas.

También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea

o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa.


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Concepto de rescate1/3

Toma de dosis extraordinaria de analgésico de

acción rápida en caso de dolor irruptivo:

– Siempre ante opioides de liberación retardada

(pautando instrucciones).

– Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón.

– En el resto de casos podemos utilizar:

» Morfina oral de liberación normal:

» Fentanilo oral transmucosa.

Dolor irruptivo:

Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.

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Morfina oral de liberación normal:

– Dosis 10% dosis total diaria morfina.

– Efecto antes de 30 min y duración 4h.

– Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en parenteral.

– Conveniente anotar cada dosis y hora.

– Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar la dosis retard de base.

– Dolor severo: rescate con morfina subcutánea:

» Equianalgesia 2:1 (oral:sc).

» Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h.

Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol,

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Fentanilo oral trasmucosa (FOTM):

– En pacientes con morfina oral o fentanilo TD.

– Piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g.

– Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por mucosa 25%).

– Inicio acción en 5 min, pico en 20 min.

– Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima eficaz de rescate:

» Equianalgesia 200 g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina oral = 3 mg de morfina sc.

» Se debe empezar siempre con 200 g .

Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq

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Rotación de opioides (ROP):

equianalgesia 3º escalón1/2

ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan:

– Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo.

Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos.

Causas ROP:– Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP.

– Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina.

– Analgésia: dolor resistente paso a metadona.

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Rotación de opioides:

equianalgesia 3º escalón2/2

Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis

equianalgésica (tolerancia cruzada)

Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea

(relación 2:1)

Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25 g/h

(relación 10:3-5) (2:1)

Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg

(relación 3:1) = Fentanilo 200 g oral transmucosa

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Otros opioides de tercer

escalón1/2

Metadona, Meperidina, oxicodona.

Existen otros no comercializados.

La pentazocina (agonista-antagonista opioide),

está contraindicada en personas que toman

agonistas puros, puede causar deprivación por

su efecto agonista parcial.

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Otros opioides de tercer

escalón2/2

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Metadona Efecto analgésico de 8h. Vida

superior a 15 horas con riesgo

de toxicidad por acumulación.

Oral

Subcutánea

- Comp 5-30-40 mg

- Amp 10 mg

Meperidina

(petidina)

Efeccto analgésico 2-3 h. Duración

tras inyección im, equiparándose 75

mg de meperidina con 10 mg de

morfina im

Intramuscular

Intravenosa- Amp 100 mg.

Oxicodona Equivalencia: Morfina oral 10 mg =

Oxicodona oral 5 mg. Oral- Comp de lib retardada de 10-20-40-80 mg.

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Prescripción de fármacos

de tercer escalón

Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes.

– Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el que trabaja el médico prescriptor, además del sello médico.

– Debe acompañarse de la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente.

Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes:

– Adjuntando las cuatro recetas ordinarias.

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Coadyuvantes (coanalgésicos)1/18

y medidas analgésicas especiales

Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor.

Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos).

– También son coadyuvantes fármacos que se administran junto con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros síntomas asociados.

Los coanalgésicos se clasifican en:

– Amplio espectro.

– Para el dolor neuropático.

– Para el dolor óseo maligno.

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Coadyuvantes de amplio espectro:

Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto

para opioides como para no opioides.

– Antidepresivos:

» Tricíclicos (amitriptilina, imipramina),

» No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina,

trazodona, duloxetina).

– Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina.

– Corticoides.

– Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros)

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Coadyuvantes para el dolor neuropático

Con predominio de disestesias continuas:

– Primera línea:» Antidepresivos tricíclicos.

» Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina).

» Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida).

– Para casos refractarios:» Agonistas alfa-2.

» Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína, valproato, clonacepam);

» Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%.

» Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén.

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Coadyuvantes para el dolor neuropático

Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas:

– Primera línea:

» Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam)

» Baclofeno.

– Para casos refractarios:

» Anestésicos locales vía oral.

» Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos.

» Neurolépticos.

» Agonistas alfa-2.

» Anestésicos tópicos.

» Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina.

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Coadyuvantes para el dolor óseo maligno:

– AINEs ó Corticoides.

– Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...).

– Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm).

– Calcitonina.

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Principales grupos farmacológicos

coadyuvantes:

– Corticoides.

– Antidepresivos tricíclicos.

– Antidepresivos no tricíclicos.

– Anticonvulsivantes.

– Antagonistas de los receptores NMDA.

– Anestésicos locales vía sistémica.

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Corticoides

Corticoides: empleados por su efecto– antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante,

– potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos.

En dosis oral matutina. – Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden

producir insomnio.

Se usan fundamentalmente en:– Dolor por aumento de presión intracraneal.

– Dolor por compresión nerviosa y/o medular.

– Dolor óseo.

– Dolor por hepatomegalia.

– Dolor por linfedema.

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Corticoides

Corticoides: Equivalencias

0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona,

7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona..

Dexametasona, más usada por:

– Es el corticoide más potente.

– No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa retención hidrosalina.

– Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema cerebral.

Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar.

La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios.

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Corticoides

Principio

activoIndicaciones y pauta

Vía


Dexametasona

Fortecortin®

Compresión medular: 16-32 mg/d.

Hipertensión craneal: 8-16 mg/día.

Compresión nerviosa: 4-8 mg/día.

Coanalgésico: 4-24 mg/día

Oral

Intravenosa

Intramuscular

Subcutánea*

- Comp 1 mg

- Cáp. (fórmula magistral con los mg necesarios).

- Amp. 4-40 mg.

Prednisona

Dacortin® Dosis equivalente a metilprednisolona Oral

- Comp 5-10-50 mg

- Table 2,5-5-30 mg

Metilprednisolon

a

Urbasón®

10-80 mg/día en 1-4 dosis

Oral

Intramuscular

Intravenosa

- Comp. 4-16-40 mg

- Vial 20-40-250 mg

- Vial 40-125 mg

Deflazacort 6-90 mg/día en dosis fraccionada Oral- Comp 6-30 mg

- Susp 22,75 mg/ml

Símbolos

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Antidepresivos tricíclicos

Principio activo Indicaciones y pautaVía


AmitriptidinaTryptizol ®,

Doprelio®

10-25 mg/24 horas 7 días y

subida gradual subiendo a 25-50

mg 1ª semana.

a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas

la 2,3,4 semana.

Empieza a hacer efecto al 4º día.

Si a la 4ª semana no ha hecho

efecto se retira.

Oral- Cáp. 10-25-50-75

mg

ImipraminaTofranill®



mg cada 3-7 días

Oral- Grag 10-25-50

- Comp 75-150 mg

NortriptilinaNorfenazin, Paxtibi®



mg cada 3-7 días

Oral - Comp 10-250 mg

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Antidepresivos no tricíclicos

Antidepresivos no tricíclicos:

Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas.

– Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):» la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los

sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco sedativa.

» La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis.

– Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:

» La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama.

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Antidepresivos no tricíclicos

Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación

ISRSS

ParoxetinaParoxetina®, …

10-60 mg/día; DI: 10 mg/día

incrementos de 10 mg.

OralDosis única

matutina

- Cáp 20 mg

FluvoxaminaFuroxamina®, …

DI: 50-100 mg/día. Subida

gradual, max 300 mg/día.

Oralnocturna

- Comp 50-100 mg

Inhibidores duales

VenlafaxinaDobupal, Venlabrain®

37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar

retirada brusca. DM: 75-225

mg/ día en dos dosisOral

- Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)

DuloxetinaXeristar®

30 mg/12 h y ajustar. Evitar

retirada brusca. DM: 60-120

mg/ día en dos dosisOral - Comp 30-60 mg

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Anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus

efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neuropático,

con menos efectos indeseables.

Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. Presentación

Carbamacepina

Tryptizol ®,

200mg por la noche

máximo 400 mg/8h)Oral Comp 200-400 mg

Gabapentina

Gabatur, Neurotin ®,

900-1800 mg/día en tres dosis.

Titulado en tres días:1º 300 o 400 mg/24 h.2º 300 o 400 mg/12 h3º 300 o 400 mg/ 8 h

..subidas hasta techo 3600 mg/día

OralCáp 300-400 mg

Comp 600-800 mg

Pregabalina

Lyrica ®,

75-150 mg /día en tres dosis

En 3-7 días 300mg/día, aumentando

150mg, cada 3 días, máximo 600 mg/día

OralComp 25-75- 150-

300 mg

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Antagonistas de los receptores NMDA

Antagonistas de los receptores NMDA:

– Receptor N-Metilo-D-Aspartato,

– Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.

Mecanismo de acción, mediador..

– La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático.

– La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un

estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante

un estímulo normalmente inocuo).

– La tolerancia a los mórficos.

Símbolos

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Antagonistas de los receptores NMDA

Antagonistas de los receptores NMDA:

– Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y

profesionales expertos.

– Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar

coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis

mayores y no existe evidencia.

– Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de

opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en

unidades especializadas.

– Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado

antagonismo NMDA con resultados prometedores.

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Anestésicos locales vía sistémica

Anestésicos locales vía sistémica:

– No es recomendable su manejo por personal no experto.

Perfusión de lidocaína:

– Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si

experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con

mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales

expertos y bajo control periódico de ECG.

Mexiletina oral en la neuropatía diabética.

Tocainamida en la neuralgia del trigémino.

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Otros fármacos coadyuvantes

Principio


Vía


Bifosfonatos

Clodronato Dolor por metástasis ósea lítica

de diversos tumores.

Hipercalcemia

Dosis según patología

Oral

Intravenosa

- Cáp 400 mg

- Amp 300 mg

BifosfonatosPamidronato

Zoledronato

Intravenosa- Vial 15-30-60-90.

- Vial 4 mg

Calcitonina Metástasis ósea dolorosa. Su

uso está siendo desplazado por

los bifosfonatos.

Subcutánea

IntranasalCalcitonina 100 UI

Estroncio 89 Sr Dolor por metástasis ósea de

tumores hormonodependientes.

Puede aumentar el dolor

inicialmente

Intravenosa Uso hospitalario

Samario 153 Sm

Símbolos

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Otros fármacos coadyuvantes

Principio


Vía


Nifedipino Tenesmo rectal, espasmo

esofágico, dolor simpático,

mantenido. 10-20 mg/12 h

Oral

Sulingual

- Cáp 10 mg

- Cáp Ret 20 mg

Baclofen

Lioresal®,

En el dolor neuropático lancinante

o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8

horas y subir cada tres días hasta

30-75 mg/día o alivio o toxicidad.

No interrumpir bruscamente

(abstinencia)

Oral - Cáp 10-25 mg

Benzodiacepinas El dolor con importante

componente ansioso y/o

contracturas musculares

Oral

Sublingual

Rectal

- Diacepam

- Loracepam

- Alprazolam

- Midazolam

- Clonacepam

Símbolos

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Síntomas generales:

Astenia.

Anorexia:

Fiebre.

Deshidratación.

Prurito generalizado.

Edemas. Linfedema.

Sudoración profusa.

Caquexia.

Espasmos/calambres

Glosario

Síntomas

Símbolos

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Astenia1/5

Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos).

Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado.

No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón.

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Astenia2/5

Etiología: La causa es multifactorial:

– La propia enfermedad tumoral avanzada.

– La malnutrición.

– Los trastornos metabólicos.

– Los efectos secundarios de los fármacos.

– Anemia.

– Depresión, insomnio, alteración del ritmo sueño/vigilia.

– Otros.

Símbolos

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Astenia3/5

Criterios ICD-10 Astenia tumoral:Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes

– A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están presentes 5 o mas de los siguientes:

» Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas

» Capacidad de concentración disminuida

» Poca motivación o interés por actividades habituales

» Insomnio o hipersomnia

» Sueño poco reparador

» Necesidad de rehuir determinadas actividades

» Labilidad emocional al percibir la propia astenia

» Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad

» Problemas con la memoria a corto plazo

» El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas

– Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente

– Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son una consecuencia del cáncer o de su tratamiento

– Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por somatización o delirios

Símbolos

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Astenia4/5

Medidas generales:

– Mantener al paciente y cuidadores

informados de la situación, motivos de la

astenia y posibles tratamiento.

– Terapia ocupacional.

– Favorecer el descanso nocturno, higiene

sueño.

– Ejercicio adecuado a las posibilidades,

evitando las 6 horas previas a acostarse.

Símbolos

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Astenia5/5

Tratamiento etiológico:

– En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión sanguínea.

– En caso de astenia asociada a depresión:

» Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia.

Tratamiento sintomático:

– Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitación y alteraciones sueño).

– Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida menor a 4 semanas.

– Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de más de 3 meses.

Símbolos

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Anorexia1/5

Es un síntoma que no se consigue controlar.

– Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia.

Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y

adelgazamiento con pérdida de masa muscular y tejido adiposo.

– Signo de mal pronóstico.

Es necesario investigar las causas que la

producen, aunque suelen ser de etiología

multifactorial y no siempre conocida.

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Anorexia2/5

Etiología: (más frecuente)

– La propia carga tumoral:

– Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento.

– Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello.

– Depresión y ansiedad.

– Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...)

– Fármacos con efecto anorexígeno.

– Fallo cognitivo.

– Disfunción autonómica.

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Anorexia3/5

Medidas generales: – Que el paciente coma lo que le guste y cuando le

apetezca, evitando comidas con olores y sabores

fuertes “ coma poco y a menudo”.

– La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa

y vistosa en platos, poco llenos.

– El ambiente agradable cobra especial importancia en

la comida familiar.

– Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que

desdramatizar el síntoma recordando que la pérdida

de apetito es la consecuencia…

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Anorexia4/5

Tratamiento farmacológico:

– Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o

si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que

actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en

este tiempo.

– El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de

supervivencia supera los tres meses.

» Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa

profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal.

– Metoroclopramida o procinéticos, si la anorexia se acompaña de

náuseas y saciedad precoz.

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Anorexia5/5

Principio

activodosis y pauta

Vía


Dexametason 2-4 mg diarios Oral

- Comp 1 mg

- Fórmula magistral de cáp 4-6-8 mg

Acetato de

megestrol.

De elección si la

supervivencia

esperada es superior

a 3 meses. Riesgo de

tromboembolismo.

480-700 mg/24 h.

Comenzar con 400 mg/día y

ajustar.

Su efecto comienza a las tres

semanas. Si al mes no hay

efecto, se suspende

Oral

Comp y sobres de 40-160 mg.

Susp 40 mg/ml.

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Fiebre1/3

La fiebre es frecuente en los procesos terminales.

Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla específicamente.

La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes.

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Fiebre2/3

Etiología:– Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se

presenta en pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso hospitalario.

– No infecciosa:» Medicamentos: Medicación no específica,

quimioterapia, bioterapia.

» Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

» Insuficiencia suprarrenal.

» Reacciones postransfusionales.

» Metástasis en el sistema nervioso central.

» Fiebre tumoral.

» Otras.

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Fiebre3/3

Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no

bajar bruscamente la temperatura:

– Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la

deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias

en las zonas más vascularizadas...


– AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol,

ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de

fiebre tumoral)

– Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE.

Símbolos

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Deshidratación1/4

La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución

progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una

deshidratación y a un descenso del débito urinario.

La disminución del débito urinario por conlleva la

acumulación de metabolitos derivados de los opioides y

otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium.

Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por

opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías

(movimientos espontáneos de grupos musculares), o los

trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y

rotación de opioides.

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Deshidratación2/4

Otras indicaciones de hidratación:

– La sensación de sed que no responda a la

humidificación y cuidados de la boca,

– La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes

que conlleven agravamiento brusco.

– Una disfagia de causa tratable, o una infección que

afecte el estado general, pueden requerir hidratación

temporalmente hasta que el tratamiento específico

produzca una mejoría.

Símbolos

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Deshidratación3/4

En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos.

– No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica.

En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis.

– Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral, abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa.

Hipodermoclísis

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Deshidratación4/4

La hidratación por sonda nasogástrica (SNG)

es también de uso conocido, insistiendo en que

debe ser la excepción y no la norma en

situaciones terminales.

Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe

valorar la indicación de gastrostomía

endoscópica percutánea (PEG), en caso de que

se estime una supervivencia prolongada.

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Prurito generalizado1/6

Como una forma de dolor.– Sensación desagradable que motiva deseo de rascar y cede

o mejora al hacerlo.

Etiología: (más frecuente)– Secundario a proceso tumoral.

– Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares.

– Procesos infecciosos de la piel.

– Alteración en la hidratación de la piel.

– Psoriasis.

– Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...)

– Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente.

– Otros.

Símbolos

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Clasificación:

– Pruritoceptivo: originado en la piel

» Inflamación, sequedad u otras lesiones.

– Neuropático: alteración en vía aferente

» Herpes Zoster, esclerosis múltiple, tumores cerebrales.

– Neurógeno: Origen central sin neuropatía.

» Colestasis.

– Psicógeno:

» Como el delirio de parasitofobia

Símbolos

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Tratamiento:

– Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar fármacos que

lo provoquen). Evitar alcohol y comidas picantes.

– Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco,

tomar baños o duchas tibias. Usar jabones ácidos y mantener la

piel hidratada con emolientes. Cortar las uñas evitando lesiones

por rascado.

– En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el

tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o

endoscópico).

Símbolos

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– Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio

sintomático. Son de primera elección los Antihistamínicos, siendo

más efectivos los sedativos.

– Tópico: calamina 8g + óxido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de

bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml

(temperatura ambiente, agitando antes de usar)

– Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetróon, paroxetina o

hacer rotación de opioide.

Símbolos

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Prurito generalizado: ver tabla.

Prurito localizado:– loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075%

(puede provocar irritación inicial); corticoides tópicos (si hay inflamación local).

Prurito de entidades específicas:– Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h

– Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día

– Inducido por opioides:» Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio)

» Rotación de Opioides

– Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción)» Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día;

Colestiramina 4g/8h

– Insuficienciarenal crónica: » Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida

100mg/d (en estudio).

Símbolos

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Principio activo Dosis y pautaVía


Hidroxicina:

Sedación y efectos

anticolinérgicos

25 mg/8 h

50-200 mg/ díaOral - Comp 25 mg

Loratadina 10 mg por la mañana Oral - Comp 10 mg

Dexclorferinamina 2-6 mg/6-8 hOral

Intramuscular

- Comp 2 mg

- Grageas 6 mg

- Jarabe 2mg/ 5ml.

- Amp 5 mg/ml

Cetirizina 10 mg/día Oral

- Comp 10 mg

- Gotas 10mg/ml

- Sol: 5 mg/5 ml

Corticoides Asociar en casos severos.

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Edemas. Linfedema1/4

Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su

etiopatogenia. Las causas más frecuentes son.

– Venosos:

» Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por

disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia

cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional.

– Linfáticos (Linfedema)

» Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción

linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de

mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia.

Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad.

Símbolos

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Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático.

Formas de presentación: – Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y

gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección...

Paciente de riesgo: – Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado,

cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado, metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático.

Símbolos

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Objetivos terapéuticos: – Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linfático).

– Control del edema (compresión, medias elásticas y ejercicio).

– Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada).

Medidas generales:– Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y

exposición al calor.

– Drenaje postural, con elevación del miembro en fases iniciales (o al cronificarse), evitando los cabestrillos.

– Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico.

– Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados, etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas.

– Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional, adaptabilidad del hogar, etc).

– Descartar trombosis venosa profunda.

Símbolos

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– Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa.

– Analgésicos y coadyuvantes.

– Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede

mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos.

» Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana.

– Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico

que carecen de valor terapéutico.

– Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia

cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o

corticoides.

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Sudoración profusa1/4

Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes.

Etiología.– Infecciones o toxemia por afectación hepática

– Otras:» Causas ambientales.

» Causas emocionales.

» Pirógenos endógenos.

» Sustancias tumorales.

» Metástasis hepáticas.

» Menopausia inducida.

» Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina).

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Medidas generales:– Adecuar la temperatura ambiental.

– Usar ropa de algodón.

– Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador o secador.

– Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues.

Tratamiento etiológico:– Tratar las infecciones.

– Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina.

– Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona).

– Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a opioides.

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Tratamiento Paliativo:– Cimetidina 400 mg/12 horas.

– Ranitidina 150 mg/12 horas.

– Indometacina 25 mg/8 horas.

– Dexametasona 2-4 mg/ día.

– Fármacos con efecto anticolinérgico:

» Hioscina

» Propantelina 15 mg por la noche.

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Tratamiento sintomático:– En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral

cada 12 horas.

– En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo regular.

– Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/día; óParoxetina 20 mg/día

– Secundaria a ansiedad: -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h); Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas.

– En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h.

– En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral.

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Caquexia1/3

Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales.

El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima.

Símbolos

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Caquexia2/3

Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son:

– Anorexia.

– Náuseas crónicas.

– Astenia.

– Malestar general.

– Pérdida de peso.

– Atrofia muscular.

– Cambio de la imagen corporal.

– Fallo autónomo.

– Frecuentemente, fiebre y dolor.

– Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico.

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Caquexia3/3

Medidas generales:– Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia

sobre la causa del problema.

– Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas cantidades..., ver Anorexia)

– Prestar atención a las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...)

Tratamiento farmacológico: – Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores

resultados son las náuseas crónicas y la anorexia.

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Espasmos/ Calambres

Musculares1/2

Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren.

Su etiología es diversa:

– Lesiones del sistema nervioso

– Dolor óseo

– Alteraciones metabólicas

– Insuficiencia respiratoria

– Fármacos (diuréticos, Fenotiazidas).

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Espasmos/ Calambres

Musculares2/2

Si existe espasticidad:– Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas.

– Diazepan 5-10 mg/ 8 horas.

– Blacofeno (lioresal) 5-30 mg/8 horas.

Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia:

– Carbamacepina 200 mg/12 horas.

– Fenitoina 200-300 mg/día.

Calambres por uremia:

– Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna.

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Lesiones ulceras cutáneas:

Fístulas Cutáneas.

Úlceras tumorales:

Úlceras por Presión.

Glosario

Síntomas

Símbolos

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Fístulas cutáneas1/3

La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral.

Principios del manejo de las fístulas:

– Prevenir excoriación cutánea con apósitos

– Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores

– Controlar el mal olor

– Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance entre pérdidas y entradas

– Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y su capacidad de socialización

Símbolos

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Control del mal olor:

– Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora

– Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó

aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó

la mantequilla.

– Los desodorantes ambientales ayudan.

Cuidados de la piel:

– Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que

favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito

hidrocoloide.

– En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo

que es de ayuda el uso de sucralfato tópico.

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Fármacos que reducen las secreciones:

– Loperamida 12-24mg/día (enlentece el tránsito

intestinal y favorece una mayor absorción ileal).

– N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/día.

– Octreótida 300-600 µg/día.

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Úlceras tumorales1/4

Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son:

– Mal olor.

– Exudación, la infección lo incrementa.

– Dolor; también secundariamente a las curas.

– Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede producir una gran hemorragia.

– Afectación psicológica por alteración de la imagen corporal, …

– Alteración social por dificultades de comunicación, impacto en la familia, …

Símbolos

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Combinación de tratamientos tópicos:– Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico

– Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico

– Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador

– Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales

– Tratamiento del mal olor

» Gel de metronidazol 2%

» Clindamicina en solución

» Apósito de carbón activado

– Tratamiento local del dolor

» Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g)

» Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel 8g)

– Hemostasia

» Gasas con adrenalina 1/1000

» Suspensión de sucralfato

» Bastones de nitrato de plata

Símbolos

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1. Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada

12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg)

2. Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en

suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar.

3. Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas

antiálgicas,

Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción

de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la

intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas.

4. Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas

empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que

podemos provocar necrosis isquémica local.

5. Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico

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6. Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos el pronóstico del paciente antes de realizarlo.

7. Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos, protegiéndolo de la humedad.

8. Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el aislamiento social.

9. Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas están preparadas.

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Úlceras por presión1/6

Una úlcera por presión (UPP) es cualquier lesión

provocada por una presión ininterrumpida,

cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas

que provoca lesión del tejido subyacente.

Las úlceras por presión se pueden clasificar en

cuatro estadios, en función del grado de

afectación de la misma .

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Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura.

Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo.

Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá.

Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos.

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La valoración es la etapa clave en el

planteamiento de un tratamiento correcto.

Dado que son enfermos de alto riesgo a

padecer úlceras debido a su astenia avanzada,

frecuente encamamiento y déficit nutricional,

desde el primer momento adoptaremos

medidas preventivas.

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Medidas preventivas:– Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina).

– Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones).

– Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en puntos de presión enrojecidos.

– Cambios posturales según situación del paciente.

– Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva complementaria.

– Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco.

– En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en ángulo inferior a 30º.

– Soporte nutricional, según estado general y pronóstico.

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Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiológico al0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa).

Objetivo de confort y/o mantenimiento:

– Evitar dolor:

» Dolor permanente: analgesia sistémica.

» Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura.

» Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr de hidrogel).

» Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales.

– Evitar olor: carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%,

solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml).

– Evitar exudado: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.

Símbolos

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Objetivo de curación:– Estadio I: apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH

– Estadio II: apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa

– Estadio III – IV:» Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico

y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático (colagenasa)

» Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.

» Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina, antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000, suspensión de sucralfato o almagato.

» Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado, antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido benzoilo, metronidazol). Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento

antibiótico específico

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Síntomas gastrointestinales:

Problemas de la boca.

Náuseas y vómitos:

Disfagia.

Hemorragia digestiva.

Gastrolesividad.

Estreñimiento.

Obstrucción intestinal.

Diarrea.

Tenesmo rectal.

Ascitis.

Glosario

Síntomas

Símbolos

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Problemas de la boca1/15

El cuidado de la boca es imprescindible en el

paciente terminal, y un indicador de buen

seguimiento de su atención.

Es importante interrogar a todos los

pacientes acerca de su presencia.

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Objetivos del cuidado:

– Mantener una buena higiene bucal, como generadora

de bienestar y confort.

– Mantener la mucosa y los labios húmedos.

– Prevenir el dolor, las úlceras y las infecciones.

– Tratar las alteraciones cuando aparezcan.

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Etiología:

– Deficiencias nutricionales y de hidratación.

– Higiene oral inadecuada.

– Procesos infecciosos y lesiones tumorales.

– Consumo de fármacos.

– Compromiso del sistema inmunitario.

– Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.

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Higiene bucal

– Cepillar dientes y lengua con dentífrico infantil y cepillo suave. Se aconseja

hacerlo cada 4 horas con solución desbridante (en especial si hay sarro), y

eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son

útiles en la lengua saburral.

– La torunda o dedo índice protegido con un guante o gasa puede servir

para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte difícil.

Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la

lengua y el paladar.

– Es fundamentar la higiene de las prótesis (cepillado y enjuagues), si

ajustan mal mejor retirarlas.

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Higiene bucal

– Para humedificar la boca, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos

(sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de

manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de

metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y

masticar piña o chicles sin azucar.

– Son recomendables los enjuagues bucales:

» Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y

jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas.

» Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción

antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía.

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Higiene bucal

– Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones

desbridantes.

– Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de

la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de

metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina.

– La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado

que mejore la sequedad de boca.

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Soluciones desbridantes:

– Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla)

– Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico.

– 100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr)

+ 3 ml de agua oxigenada.

– Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua).

– Sidra + soda al 50%.

Se aplica la solución con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua

gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante más de dos días en

caso de costras y mucositis, pues impedirá la curación de esta.

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Solución antiseptica:

– Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden

resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis.

» Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elección.;

» Hexetidina; Povidona Yodada

Solución anestésicas:

– Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los

preparados comerciales son irritantes.

– 250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de

metamizol magnésico.

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Solución antifúngica:

– Solución de nistatina. La solución se puede administrar en forma de

cubito de hielo. Se puede tragar.

– En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta solución,

y en caso de no tener metal, también en solución de hipoclorito al 1%.

Sucralfato,

– Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de

forma tópica cada 8-12 h.

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Xerostomía (sequedad de boca):

– Cuidados Generales

– Pilocarpina por vía oral:

» Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de

30 mg al día.

» Contraindicada: glaucoma crónico, EPOC y asma grave,

enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con

precaución en hiperplasia próstata.

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Candidiasis:

– Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El

tratamiento tópico en menos eficaz que el sistémico en

caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos

fármacos orales.

» 1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de

mepivacaína. Enjuagues varias veces al día desechando la

mezcla en 24-48 horas.

– Soluciones desbridantes y cuidados de prótesis.

– Solución anestésica si precisa.

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Infecciones víricas (VHS1):

– Placas amarillentas fácilmente arrastables en mucosas,

dolorosas. Pueden aparecer vesículas en labios y

asocian fiebre.

– Aciclovir 200 mg, 5 veces al día durante 5-10 días ó

Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 días.

– Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6

horas.

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Boca dolorosa:

– Dieta blanda.

– Soluciones anestésicas.

– Anestésicos locales en forma de spray.

Mucositis post-radioterapia o quimioterapia:

– Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia

como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente.

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Halitosis:

– Es importante conocer las posibles causas:

» Empalagoso o dulce neumonía por neumococo.

» Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal.

» Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hepático

– Un olor fétido puede deberse a boca séptica o

neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una

obstrucción intestinal. En estos casos pueden ser

útiles los gargarismos con povidona yodada al 7,5%.

– La Nistatina puede ser de utilidad

Símbolos

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Principio

activoDosis y pauta

Vía


Nistatina 1-5 cc cada 4-6 h. mantener

el mayor tiempo posible en

la bocaTópica - Susp 100.000 UI/ml

Miconazol 100 mg cada 6-8 h Tópica - Gel oral 2%

Ketoconazol 200 mg/24 h 7-14 días Oral- Comp 200 mg

- Susp 100 mg/ 5 ml

Fluconazol 100 mg/24 h 7-14 días Oral- Cáp 50-100-150-200

mg

- Susp 50-200 mg/5 ml

Itraconazol 200 mg/24 h 7-14 días Oral - Cáp 100 mg

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Náuseas y vómitos1/8

Las náuseas crónicas constituyen un síntoma

frecuente y molesto en pacientes en situación

terminal.

Las causas son múltiples. Siendo fundamental

realizar una correcta anamnesis y exploración física

Cada vez son mayores las evidencias que sugieren

que puede ser un componente del síndrome de

caquexia.

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– Debidas al cáncer:

– Irritación gastrointestinal.

– Obstrucción intestinal

– Estreñimiento.

– Hepatomegalia.

– Hemorragia.

– Aumento de la presión intracraneal.

– Dolor.

– Miedo ansiedad.

– Toxicidad cancerosa.

– Bioquímica (hipercalcemia, uremia...)

– Debidas al tratamiento:

- Quimioterapia.

- Radioterapia.

- Terapia con opiáceos.

- Otros tratamientos (AINE, corticoides...)

– Debidas al Sida

- Patología intestinal o pancreaticobiliar por

cryptosporidium u otros patógenos.

- Secundarios a medicamentos.

- Insuficiencia suprarrenal.

– Debidas a otras causas concurrentes

- Gastritis alcohólica.

- Infección.

- Úlcera péptica.

- Uremia.

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Medidas generales:

– No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o

alimentos preferiblemente frios.

– Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca.

Farmacológicos:

– Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de

vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas)

– Procinéticos: en vómitos de origen visceral y digestivo.

– Antihistamínicos: En alteración de origen vestibular.

– Anticolinergicos: Ante oclusión intestinal.

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Alteraciones químicas:•Metabólicas

•Fármacos

•Productos tumorales

Haloperidol

Alteraciones viscerales: Metoclopramida

Estimulación directa

centro del vómitoDexametasona

No respuesta

No respuesta

No respuesta

+ Dexametasona

+ Dexametasona

+ Haloperidol

Ante ausencia de respuesta asociar

Ondansetron + dexametasona


Símbolos

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Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación

Procinéticos

Metoclopramida

Clorhidrato 10mg/6-8 h, 30-120 mg/día

Oral

Subcutánea

(no mezclar)

- Jarabe 1 mg/ml

- Comp 10 mg

- Amp 10 mg

Domperidona

10 mg/6-8 horas, 20-120

mg/d.

15 min antes de los

alimentos.

10 ml susp oral = 10 mg

Oral

Rectal

- Cáp 10 mg

- Susp 1 mg/ml

- Supos 30 mg (INF) y 60 mg

Cisaprida 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120

mg/d.Oral

- Comp 5-10 mg

- Sol 1 mg/ ml

Antihistamínicos

Dimenhidrato 12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h Oral- Comp 25-50 mg

- Chicles 20 mg

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Principio

activo�Dosis y pauta

Vía


Butirofenonas y fenotiacinas

Haloperidol 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d.

1ml= 20 gotas= 2mg

1ml amp= 5 mg

Oral

Subcutánea

- Gotas 0,1 mg/gota 2 mg/ml

- Comp 10 mg

- Amp 5 mg

Clorpromacina Progresivo: 25-100 mg/d,

Hasta dosis útil: 25-50

mg/8h. Max 300mg/d

Oral

Intramuscular

- Gotas 40 mg/ml

- Comp 25-100 mg

- Amp 25 mg

Levopromazina 25-100 mg/díaOral

Subcutánea

- Comp 25-100 mg

- Gotas 40 mg/ml

- Amp 25 mg

Anticolinérgicos

Bromuro de

butilescopolamina 30-160 mg/día

Oral

Subcutánea

- Comp 10 mg

- Amp 20 mg

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Principio activo� Dosis y pautaVía


Antagonistas 5HT 3. Vómitos secundarios a quimioterapia casos refractarios

Ondansetron 12-24 mg/24 horas

en dos tomas

Oral

Lingual

Subcutánea

- Comp y liotabs 4-8 mg

- Amp 4-8 mg

Granisetron 2-3 mg/24 horas en

dos tomas

Oral

Subcutánea

- Comp 1 mg

- Amp 3 mg

Corticoides. Vómitos tardíos secundarios a quimioterapia e hipertensión endocraneal

Metilprednisolona 40-80-125 mg/12-

24 hIntramuscular

- Vial 40-80 mg

- Vial 40-125 mg.

Dexametasona 2-4-12-20 mg/12-

24 h

Intramuscular

Subcutánea- Vial 4-40 mg

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Principio


Vía


Benzodiacepinas Vómitos anticipatorio, ansiedad asociada

Alprazolam 0,5-1-2 mg previo a

la quimioterapia

Oral

Sublingual- Comp 0,25-0,5-1,2 mg

Loracepam 1-2 mg previo a QTOral

Subcutánea

- Comp 1 mg

- Comp 1-5 mg

Cannabinoides Prevención de náuseas o vómitos secundarios a quimioterapia que no

responde a otros fármacos. Medicación extranjera disponible desde farmacia hospitalaria

Nabilona 2-4 mg día Oral - Cáps 1 mg

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Disfagia1/2


– Candidiasis esofágica:

– Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior.

– Secundaria a alteraciones de la mucosa oral.

– Ansiedad.

– Debilidad.

– Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia).

– Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).

– En pacientes con sida:» Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV.

» Tumores: Kaposi, linfomas.

» Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas .

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Disfagia2/2

Tratamiento etiológico: Siempre

– Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral)

Medidas generales:

– Dar espesantes en disfagia a líquidos.

– Dieta líquida en disfagia a sólidos.


– Candidiasis esofágica, fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.)

– En oncológicos: si no es de etiología infecciosa.

» Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h.

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Hemorragia digestiva1/3

Hemorragia gastrointestinal alta:

– Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no

Esteroideos.

– Suele ser necesaria la remisión al hospital.

Hemorragia gastrointestinal baja:

– Generalmente suelen ser episodios autolimitados.

– La colonoscopia suele permitir el diagnóstico y tratamiento

definitivo de la lesión.

Hipertensión portal/varices esofágicas:

– En algunos casos precisa una terapia endoscópica.

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Pauta a seguir:

– Gastroprotección.

– Suelen precisar ingreso hospitalario.

– Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores

oscuros.

– Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar

sedación.

– Según repercusión y gravedad, valorar expansores del

plasma.

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El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una

mortalidad superior al 30%

Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia

se puede tratar con Octreótido (Sandostatín):

» Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml.

» DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo.

» Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático.

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Gastrolesividad1/2

Gastroprotección indicada ante la toma de AINE y:

– Historia previa de úlcera.

– Edad avanzada (60-65 años).

– Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides.

– Toma de varios AINE, o uno a dosis alta.

– Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave.

Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h.

– Problemas de deglución: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos.

– Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco

indicado es pantoprazol.

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Gastrolesividad2/2

Principio


Vía


Omeprazol 20 mg/24 h Oral- Cáp 20 mg.

- Amp 40 mg. Pueden darse vía oral

Famotidina 40 mg/12 h Oral - Comp 20-40 mg

Ranitidina 300 mg/12 h Oral- Comp 150-300 mg

- Comp efev. 150-300 mg

Pantoprazol 20-40 mg/24 h Oral - Comp 20-40 mg

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Estreñimiento1/8

Defecación insatisfactoria, menos de 3 por

semana y/o dificultad para esta.

Ante un paciente que lleve mas de tres días

sin obrar es recomendable realizar un tacto

rectal para valorar si existe un fecaloma.

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Estreñimiento2/8

Etiología:

– Secundario al cáncer:» Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo

o plexo pélvico; Hipercalcemia.

– Debido a efectos secundarios de la enfermedad:» Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión...

– Por fármacos:

» Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos, anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas 5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina.

– Secundario a causas concurrentes:

» Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos; enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos; habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales.

Símbolos

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Estreñimiento3/8


– Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda.

– Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en especial estimulantes con reblandecedores de las heces:

» Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas altos).

» Lubricantes: Parafina solución.

» Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico).

– No están indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...).

Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por vía subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos.

– 0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43)

Símbolos

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Laxante osmótico

Incremento de dosis o

sustitución por otro

laxante osmótico

Asociación con

laxante estimulante

del peristaltismo

Heces duras,

dificultad para la evacuación

Heces blandas, con

frecuencia inferior a

la deseada.

Estreñimiento4/8

Símbolos

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Estreñimiento5/8

Los laxantes osmóticos han demostrado su eficacia en

pacientes subsidiarios de cuidados paliativos.

Mezcla de laxantes:

– Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o senósido 5-

10 gotas, 1 ó 2 veces/24h.

– Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir

aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo.

– Senósido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la

noche.

Si tras 4 días no se consigue, se practicará un enema de limpieza y si no es

eficaz se actuará como en un fecaloma.

Símbolos

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Estreñimiento6/8

Medidas rectales:

– Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico.

» Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc).

» Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos.

» De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposición de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada.

Impactación fecal:

– Iniciar con laxantes orales si la obstrucción no es completa. Los enemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas.

– La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 cánulas de anestésico hidrosouble).

Símbolos

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Estreñimiento7/8



Plantago Ovata

Inh. Bol intestinal 3,5-7g/día Oral - Sobres 3,5 g

Parafina líquida

Emolientes

10-15 cc/ día

7-14 gr/díaOral

- Emulsión 2,39g/5 ml

- Sobres 15 ml - 7,1gr

Docusato sódico

Emolientes 300 mg/24h Oral - Comp-sobre 60 mg

Bisacodilo

Estim. Peristaltismo 5-10 mg/24 h Oral rectal

- Comp-Grageas 5 mg

- Supositorio 5 mg

Senosidos A y B

Estim. Peristaltismo 12-36 mg/24 h Oral

- Grageas 12 mg

- Gotas 30 ml/ml

- Sol 150/75ml

Símbolos

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Estreñimiento8/8



Picosulfato

Estim Peristaltismo

5-15 mg/día

5-10 gotas/díaOral - Gotas 7,5 mg/ml

Lactulosa

Osmoticos

15-30 cc/día

1-2 sobres/díaOral

- Sol 3,33 g/5 ml

- Sobres 15 ml

Lactitiol

Osmoticos

15-30 cc/día

1-2 sobres/díaOral

- Sol 3,33 g/5 ml

- Sobres 15 ml

Polietilenglicoles

Osmoticos 13-49 gr/día Oral

- Sobres 13,1 g

- Disolver en agua

Símbolos

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Obstrucción intestinal1/4

Diagnóstico de sospecha clínico:

náuseas-vómitos, dolor abdominal,

ausencia de eliminación de heces y aire.

Etiología multifactorial.

Parece razonable que la opción

terapéutica de elección sea tomada por

unidades especializadas

Símbolos

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Etiología:– Debida al cáncer:

» Crecimiento del tumor.

» Linitis plástica.

» Neuropatía retroperitoneal.

– Por la debilidad:

» Fecaloma (impactación fecal).

– Secundarias al tratamiento:

» Postquirúrgicas (adherencias).

» Post radioterapia (fibrosis).

» Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...).

Símbolos

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Tratamiento:

– Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir,

requerirá tratamiento médico hospitalario.

– Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar:

» Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h).

» Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas

de 0.05 y 0.1 mg.

» Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los vómitos, sonda

nasogástrica si procede.

El uso de hioscina y octreótido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda.

Símbolos

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Principio

activoDosis Subcutánea

Principio

activoDosis Subcutánea

Cloruro

mórfico

Control dolor

Mitad dosis oral sbc

Sin tto previo 10-

15mg/24h

Ondansetron

Control vómitos

13-49 mg/24 h;

continua ó c/8 h

Haloperidol

Control vómitos

5-10 mg/24 h;

continua ó c/8 h

Granisetron

Control vómitos 3 mg/24 h;

Bromuro de

Butilescopolamina

Antisecretor

60-120 mg/24 h;

continua ó c/6-8 hDexametasona

Reducción

edema

peritumoral

4-12mg/24 horas;

Octreotido

Antisecretor

0,3-0,6 mg/24 h;

continua ó c/8 h

Símbolos

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Diarrea1/4

Síntoma frecuente.

Etiología más frecuente es la quimioterapia:– Desajuste en la utilización de laxantes.

– Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).

– Obstrucción intestinal incompleta.

– Postradioterapia.

– Malabsorción.

– Enteropatía por VIH.

– Infecciones (criptosporidium, CMG..)

– Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea por Clostridium Difficile.

Símbolos

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Diarrea2/4

Pauta de actuación:

– Descartar fecaloma

– Retirar laxantes y fármacos procinéticos.

– Si sospecha infección, realizar cultivo de heces.

Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute):

– Grado 0: ausencia de diarrea.

– Grado 1: ≤ 4 episodios /día

– Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna.

– Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación.

– Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica.

Símbolos

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Diarrea3/4

Diarreas grado 1-2:

– Medidas higiénico-dietéticas: alimentos con pocos residuos y que no estimulen el perisaltismo. Evitar condimentos, lactosa, alcohol, caféína y zumos de frutas. Fomentar ingesta líquidos 3 l./día

– Iniciar tratamiento con opioides: y loperamida.

– Si no cede aumentar loperamida 2 mg/2 horas, se pueden añadir inhibidores de las prostaglandinas (aspirina, subsalicilato de bismuto), si persiste valorar Octeotrida vía subcutánea.

– Continuar tratamiento hasta 24 horas sin diarrea.

Diarreas grado 3 y 4:

– Valorar control hospitalario

Símbolos

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Diarrea4/4

Princip

activoDosis y pauta

Vía

administPresentación

Loperamida

4 mg seguido de 2 mg

tras cada deposición

(dosis máxima 16 mg/día)

Oral- Comp 2 mg

- Solución 0,2 mg/ml 100 ml.

Codeina 10-60 mg/4-6 mg Oral- Comp 30 mg

- Susp (5 ml=6,3 mg)

Dihidrocodeína

Tartrato 60-120 mg/12 h Oral

- Comp 60-90-120 mg retard (no triturar)

Morfina Ajustar dosis según

tratamientoOral - Ver apartado dolor

En diarrea secretora por tumor GI: Octreótida (amp 0,05 y 0,1 mg y via

multidosis 1 mg/5 ml): 0,05 a 1,5 mg/8-12 h subcutánea)

Símbolos

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Tenesmo rectal1/2

Sensación dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar.

Etiología:– Suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de

miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de suelo pélvico.

Tratamiento:

– Dolor mixto, requiere el empleo de la escalera analgésica de la OMS y:

» Revisar el área anal.

» Tratar el estreñimiento.

» Emplear coadyuvantes.

Símbolos

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Tenesmo rectal2/2

Tratamiento coadyuvantes:– Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos,

lidocaína viscosa.

– Corticoides y antidepresivos tricíclicos si neuropática, con afectación de raíces de plexo sacro.

– Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si dolor episódico por afectación de músculos del recto, esfínteres o suelo pélvico.

– Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado.

– Radioterapia analgésica.

– Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter, analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor.

Símbolos

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Ascitis1/3

Valorar su tratamiento en pacientes que presenten:

– Disnea.

– Distensión abdominal a tensión sintomática.

Etiología:– Metástasis hepáticas o peritoneales.

– Afectación linfática subfrénica (síndrome de la vena cava inferior)

– Exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplásico.

– Hepatopatía crónica.

– Cáncer de ovarios

Símbolos

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Ascitis2/3

Ascitis no a tensión

Restricción de líquidos: 1-1,5 l/día

No respuesta

Restricción de sal: Ingesta de 40-60

meq/día

Iniciar diuréticos:

Espironolactona 50-200 mg/día

Ajuste individualizado de

diuréticos y dieta

• Aumentar Espironolactona hasta

400mg/día máximo

• Iniciar con Furosemida 40-80 mg/día

Si descompensación

metabólica o

electrolítica*

Paracentesis evacuadora

Programar paracentesis periódicas

Terapias alternativas:

shunt, TIPS

Restringir sal < 20 meq/día.

Suspender diuréticos

Si descompensación

metabólica o

electrolítica*

No respuesta

Buena respuesta Mala respuesta

Escasa respuesta

con ascitis severa

Escasa respuesta

Escasa respuesta

Ascitis a tensión

* Nap < 130 mmol/L y/o Kp < 3,2 mmol/L y/o encefalopatía y/o Creatp > 200 mmol/L

Símbolos

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Ascitis3/3

Principio


Vía


Espironolactona

100 mg/ 24 h;

dosis máxima (400

mg/24h)

Oral - Comp 100 mg

Furosemida 20-40 mg/día Oral - Comp 40 mg

Tratamiento:

– Farmacológico.

– Evacuador:» En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista

sintomático, evitando realizar una evacuación masiva, que requiere reposición de albumina y vigilancia hospitalaria.

Símbolos

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Síntomas respiratorios:

Disnea.

Tos.

Hemoptisis.

Hipo.

Estertores premortem

Glosario

Síntomas

Símbolos

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Disnea1/5

Sensación dificultad respirar, subjetiva,

implica percepción de falta de aire y la

reacción del paciente.

Su fisiopatología en pacientes en situación

terminal es compleja y multietiológica.

Precisa analizar el mecanismo que lo produce

y tratamiento específico si lo hay.

Símbolos

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Disnea2/5

Etiología: – Destacar la disnea reversible secundaria a ansiedad/angustia o

retención de secreciones.

– Debidas al cáncer:

» Obstrucción bronquial, invasión pulmonar, Sd. Vena cava superior, Linfangitis carcinomatosa, derrame pleural o pericárdico. Ascitis con distensión abdominal, caquexia.

– Debidas al SIDA.» Infecciones de vías aéreas intercurrentes, sarcoma Kaposi

pleuropulmonar o laringofaríngeo.

– Secundarias al tratamiento:» Neumectomía, radioterapia, quimioterapia,anemia.

– Secundarias a causas concurrentes:» Atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repetición, EPOC o

asma, insuficiencia cardiaca.

Símbolos

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Disnea3/5

Medidas exploratorias: – Para valorar la etiología del síntoma:

» observación de la taquipnea, auscultación, Rx tórax ante reagudización y fiebre, hemograma, pulsioximetría si son posibles, y valorar la intensidad del síntoma.

» “Medirla” con instrumentos adecuados como la E.V.A.

Tratar causas reversibles:

– Etiopatogenia si posible.» Derrame pleural - drenaje si no contraindicado.

» Anemia - transfusión de concentrado de hematíes.

» Obstrucción reversible flujo aéreo - broncodilatadores.

» Obstrucción vía aérea - radioterapia, laserterapia,…

» TEP - anticoagulantes.

» Neumonía - antibióticos.

» Neumotorax a tensión drenaje.

– Si no el síntoma en sí:

Símbolos

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Disnea4/5

Medidas generales:

– Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posición y adaptación funcional,

compañía tranquilizadora, consejo, apoyo psicológico y técnicas de relajación.

Oxigenoterapia:

– Indicada en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno, y/o la

demostración de que mejora el síntoma.

– Es útil generalmente en:

» Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteración intersticial.

» En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium.

Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una

indicación paliativa en situación terminal. Valorando adecuadamente la indicación

Símbolos

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Disnea5/5


– Elección MORFINA:

» Liberación normal: 5 mg/4h;

» Subcutánea en bolos o infusión continua 2,5-5 mg/4 horas.

» Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora.

» Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis.

– Corticoides: útil en obstrucción, linfangitis, Sd vena cava

» Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.)

– Benzodiazepinas: Solo ante crisis de pánico o angustia.

» Loracepan o alprazolam Sublingual

– En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedación

con midazolam.

Símbolos

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Tos1/7

Frecuente, molesto y angustiante para la familia.

Etiología (más frecuente):

– Debidas al cáncer (irritación ….)

– Secundaria al tratamiento específico.

– Factores intercurrentes.

– Otras:

» Sequedad de boca y mucosas por fármacos o irritantes.

» Exceso de mucosidad.

» Secundaria a fármacos (IECA).

Símbolos

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Tos2/7

Tratamiento:

Etiológico, si posible.

Si no es posible:

– Medidas no farmacológicas:

» Fisioterapia postural

– Medidas farmacológicas:

» Según tipo de tos:

Tos húmeda o productiva.

Tos con secreciones sin capacidad de expectorar.

Tos seca.

Símbolos

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Tos3/7

Tos húmeda o productiva.

– Incrementar la ingesta de líquidos, permitiendo que

las secreciones sean más fluidas.

– Administrar antitusivos puede provocar retenciones

de secreciones, con las complicaciones que ello

conlleva.

Símbolos

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Tos4/7

Tos con secreciones sin capacidad de expectorar:



Hioscina

10 mg /6-8-12 h.

Se puede doblar la dosis

nocturna.

Oral

Subcutánea

Rectal

- Comp 10 mg

- Amp 20 mg

- Supos 10 mg

Símbolos

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Tos5/7

Tos seca:



Codeina 30 mg /4-6 h Oral - Comp 30 mg

Dihidrocodeina 60 mg/12 h Oral - Comp 60 mg

Morfina sulfato 30 mg /6-8 h Oral- Comp 10 mg

- Cáp 10 mg

Dextrometorfato

Bromhidrato * 30 mg /6-8 h Oral

- Comp 15 mg

- Gotas (20 =15 mg)

- Jarabe (3mg/ml)

Cloperastina * 20 mg /8 h Oral- Grageas 10 mg

- Jarabe 17,7 mg/5 ml

* Util en pacientes en tratamiento con morfina, en los que no

se puede asociar codeína

Símbolos

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T. SECA T. PRODUCTIVA

Antitusígenos

centrales:codeína,

morfina, dextrometorfano,

anestésicos aerosolizados

Tos eficaz Tos no eficaz

Humidificadores

Fluidificantes tipo

acetilcisteina

Opioides

Anticolinérgicos tipo

hioscina o escopolamina

Fluidificantes tipo

acetilcisteina

Tos6/7

Símbolos

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Tos7/7

Anestésicos locales nebulizados:

– Mepivacaína al 2% 1cc en 3 cc de SF en cámara de Hudson

c/6-8 horas.

– Bupivacaína al 0,25% ampollas de 25 mg/10 ml con dosis

máxima de 30 ml/día.

Útiles si fallan otras medidas (tos por irritación bronquial).

Evitar coincidencia con la comida.

Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con

oxígeno.

Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalación

previa con salbutamol para evitar broncoespasmo.

Símbolos

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Hemoptisis1/5

Debemos excluir el sangrado nasal u

orofaringeo.

Si la sangre es roja es más probable que

proceda de la nariz o bronquio.

La sangre oscura es más probable que

proceda del pulmón.

Símbolos

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Hemoptisis2/5

Etiología:

– Debidas al propio tumor.

– Infecciones: Tbc, Aspergilosis invasiva.

– Patología asociada:

» Bronquitis crónica, bronquiectasias.

» TBC residual.

» Tromboembolismo pulmonar.

» Trombopenia.Tbc: tuberculosis

Símbolos

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Hemoptisis3/5

Tratamiento:

– Antes realizar diagnóstico diferencial y tratamiento

causal y/o profilaxis.

– Si no es posible, tratamiento sintomático:

» Hemoptisis leve o moderada: ver tabla.

» Hemoptisis masiva: criterio de Sedación.

Sedación

Símbolos

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Hemoptisis4/5

Instrucciones al familiar ante posible

hemoptisis masiva:

– Inyectar midazolam 15 mg s.c.; ó 2

microenemas de diazepam de 10 mg; ó dos

ampollas de diacepam de 10 mg por vía

rectal.

– Extender toallas o sábanas oscuras (verdes,

azules) para disminuir la alarma.

Símbolos

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Hemoptisis5/5



Aminocaproico 1 amp de 4 g/4-6h Oral - Amp 4 g

Ácido

Tranexámico

1 g/8 h durante una semana. Si es

efectivo seguir una semana y

luego mantener con 500 mg/24

horas

Oral

Intravenosa

Intramuscular

- Comp 500 mg

- Amp 500 mg.

Etamsilato Dosis de inicio 500 mg/4-6 h

Dosis de mantenimiento 250 -

1000 mg diarios

Oral

Intravenosa

- Comp 250-500 mg

- Amp 250 mg.

Símbolos

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Hipo1/2

Es un reflejo respiratorio caracterizado

por el espasmo del diafragma, que

produce una rápida inspiración seguida

de un brusco cierre de la glotis.

El tratamiento es etiológico

Símbolos

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Hipo2/2

Etiología central: estimulación directa del centro del hipo

tumores primarios o metastásicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infección).

Periferica: por distensión gástrica, irritación diafragmática o frénica,

infección o colecistitis alitiásica, reflujo gastroesofágico.

– Acido valproico 15 mg/Kg/día.

Hipertensión intracraneal:

– Dexametasona.

Si lo anterior falla: – Valorar el uso de baclofeno

– El hipo refractario puede ser causa de sedación.

Símbolos

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Estertores premortem1/2

Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las vías respiratorias altas (hipofaringe).

No confundir con edema agudo de pulmón, e informar correctamente a la familia.

Indicaciones:– Poner de lado la cabeza y elevarla, si es posible en debúbito

lateral.

– No aspirar las secreciones, molesta al enfermo y no beneficia.

– No hay evidencia de que nada sea eficaz; intentar preverla y apoyar a los cuidadores.

Símbolos

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Estertores premortem2/2

Principio

activoDosis y pauta Vía administra Presentación

Butilbromuro

de hioscina

20-40 mg/4-6 h;

20 mg/8-12 h.

Dosis techo (240

mg/d)

Subcutánea (tto cuadro)

Oral (prevención)

Rectal

- Amp 20 mg

- Comp 10 mg

- Sup. 10 mg

Escopolamina

Clorhidrato

0,5-1 mg/24 h en

infusión continuaSubcutánea Transdérmica - Amp 20 mg

Los anticolinergicos pueden ocasionar delirium, el butilbromuro de hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera hematoencefálica.

Símbolos

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Síntomas neuropsicológicos:

La ansiedad.

Insomnio.

La depresión.

Delirium.

Crisis de agitación.

Convulsiones.

Uso de psicoestimulantes

Glosario

Síntomas

Símbolos

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La ansiedad1/7

Estado emocional desagradable, habitual en el

paciente terminal, si es muy intenso y

prolongado, deja de ser adaptativo y requiere

tratamiento.

Para su control es necesario una buena

formación en habilidades de comunicación,…

La administración de ansiolíticos puede provocar

delirium.

Símbolos

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La ansiedad2/7

Etiología frecuente:– Reacciones adaptativas ante cambios inevitables.

» Transtornos adaptativos.

– Problemas derivados de la existencia previa de

problemas psicológicos:

» Crisis de pánico, fobias, Trastorno por estrés ansiedad…

– Problemas relacionados con efectos directos de la

enfermedad o complicaciones médicas:

» Dolor no controlado, disnea, causas metabólicas,…

– Derivados de efectos secundarios del tratamiento:

» Efectos secundarios de fármacos.

Símbolos

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La ansiedad3/7

En el paciente terminal, la sintomatología

ansiedad y depresión se solapan.

Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre

las que se puede intervenir terapéuticamente:

– Nivel cognitivo: percepción.

– Nivel fisiológico: activación sistema nervioso,..:

– Nivel motor: conducta de ansiedad.

Es imprescindible una buena formación en

comunicación: Modelo “counselling”

Símbolos

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La ansiedad4/7

Tratamiento:

– Diagnósticos diferencial causas reversibles.

– Medidas de apoyo:

» Fomentar recursos propios del paciente.

» Detectar necesidades específicas del paciente.

» Dar apoyo emocional y esperanza.

» Utilización de técnicas de reestructuración cognitiva

– Tratamiento farmacológico:

» Elección benzodiacepinas, prestando atención a la aparición de delirium secundario.

» Preferible con metabolización hepática (Loracepam), sin metabolitos activos (Loracepam, midazolam). Salvo efecto rebote mejor las de vida media corta.

Símbolos

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La ansiedad5/7

La vía sublingual es más rápida y potente que la oral.

Los Neurolépticos a dosis bajas son útiles:

– Cuando las BZD no son suficientes, si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresión respiratoria.

– Haloperidol o Clorpromacina.

Los antihistamínicos como la hidroxicina:

– Pueden ser útiles en pacientes oncológicos terminales con dolor.

La Buspirona, ansiolítico no benzocdiacepínico:

– Puede ser útil cuando estas no están indicadas, no produce sedación y el comienzo de acción se retrasa 5-10 días.

Antidepresivos, tenerlos en cuenta:

– Si depresión asociada, y/o no se controla con BZD.

Símbolos

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La ansiedad6/7

Principio

ActivoDosis y pauta

Vía


Diazepam

T1/2 larga 5-10 mg/8h

Oral/sublingual/

rectal/ subc

- Comp 2,5-5-10-25 mg

- Gotas 2 mg/ml

- Sup 5-10 mg

- Microenema 10-5 mg

Loracepam

T1/2 corta 1-2,5.5 mg/6-8 h Oral/sublingual

- Comp 1 mg

- Comp 1-5 mg

Alprazolam

T1/2 corta

0,25-0,5-1-2 mg78-12 h

Ind. ataques pánicoOral/sublingual - Comp 0,25-0,5-1-2 mg

Midazolam

T1/2 ultracorta 2,5 mg/4 h

Oral

subcutánea

- Comp 7,5 mg

- Amp 5mg/5ml y 15mg/3ml

T1/2= vida media

Símbolos

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La ansiedad7/7

Principio

activoDosis y pauta

Vía


NO BENZODIACEPÍNICOS

Buspirona 5-20 mg/8 h Oral - Comp 10 mg

Hidroxicina 25-75 mg/12 h Oral - Comp 25 mg

Alprazolam

T1/2 corta 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h Oral/sublingual - Comp 0,25-0,5-1-2 mg

Haloperidol Iniciar con 5-10 gotas/8

horas y luego ajustar

1ml= 20 gotas= 2mg

Oral

Subcutánea

- Comp 10 mg

- Gotas 2 mg/ml

- Amp 5 mg

Símbolos

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Insomnio1/7

Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

Altera de forma importante la calidad de vida

del paciente, y son causa de agravamiento del

resto de sintomatología.

Clasificación:

– Transitorio menos 1 semana.

– Corta duración: 1-3 semanas.

– Crónico más de 3 semanas

Símbolos

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Insomnio2/7

Etiología frecuente:

– Síntomas mal controlados.

– Trastornos psiquiátricos (depresión,…)

– Malas condiciones ambientales.

– Ansiedad, miedo a la noche.

– Invesrsión del ritmo vigilia/sueño.

– Fármacos:

» Toma vespertina de corticoides y/o diuréticos.

» Otros: teofilinas, agonistas 2.

Símbolos

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Insomnio3/7

Actuación:

– Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. Antipsicóticos en el delirio, antidepresivos sedativos en el asociado a depresión, etc. Siendo de elección las Benzodiacepinas de vida media corta.

– Medidas generales:

» Aumentar actividad diaria, reduciendo sueño diurno. Intervención ocupacional.

» Suspender sustancias estimulantes del SNC.

» Ambiente favorable, luz, ruido y ropa cómoda.

» Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir (si es posible) y mejorar la comunicación familiar (si es necesario).

Símbolos

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Insomnio4/7

Princip. activo Dosis y pautaVía


Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar

1ml= 20 gotas= 2mgOral

- Comp 10 mg

- Gotas 2 mg/ml

- Amp 5 mg

Clometiazol 1-2 cap noche, pueden repetir

hasta seisOral - Cáp 192 mg

Hidroxicina 10-25 mg/noche Oral- Comp 25 mg

- Solución 10 mg/ml

Insuficiencia respiratoria

Zolpiden 10 mg/d Oral - Comp 10 mg

Insuficiencia hepática

Loracepam 0,5-1 mg/noche Sublingual - Comp 1-5 mg

Lormetazepam 0,5-1 mg/noche Sublingual - Comp 1-2mg

Símbolos

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Insomnio5/7

Princip. activo Dosis y pautaVía

adminPresentación

Inductores del sueño

Zolpidem 10 mg antes de acostarse Oral - Comp 10 mg

Alprazolam 0,25-0,5-1 mg noche Oral - Comp 0,25-0,5-1-2 mg

Lormetazepam 1 mg al acostarse, máx 2

mgOral - Comp 1-2 mg

Prolongadores del sueño

Lormetazepam 1-2 mg antes de acostarse Oral - Comp 1-2 mg

Loracepam 1-2 mg antes de dormir Oral - Comp 1 mg.

Símbolos

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Insomnio6/7

Princip.

activoDosis y pauta Vía admin Presentación

Frecuente despertar

Flurazepam 30 mg antes de acostarse Oral - Cáp 30 mg

Nitrazepam 5-10 mg al acostarse Oral - Comp 5 mg

Insomnio + Ansiedad

Clorazepato

dipotásico

5-15 mg antes de

acostarseOral

- Cáp 5-10-15 mg

- Comp 50 mg

- Viales 20-50-100 mg

Ketazolam 15-45 mg al acostarse Oral - Cáp 15-30-45 mg

Símbolos

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Insomnio7/7

Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación

Insomnio ancianos

Clometiazol 192-576 mg (1-2 caps) en

la cena y una al acostarseOral - Cáp 192 mg

Lormetazepam 0,5 - 1 mg /d Oral - Comp 1-2mg

Insomnio de conciliación: Dificultad para dormirse.

Son útiles por la noche: lorazepam, triazolam, midazolam, zolpidem o zoppiclona.

Insomnio de mantenimiento: Despertares repetidos. El diazepan (5-10 mg) es eficaz pero

tiene efecto acmlativo en ancianos frágiles, El clonazepam 0,5 mg es otra opción.

Insomnio por sudores nocturnos: Se empleará cimetidina (200-400 mg noche), o

ranitidina (150 mg/día), y/o naproxeno 250/500 mg/12 horas. La Venlafaxina también es útil a

dosis 37,5 a 75 mg/día

Símbolos

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La depresión1/10

Tristeza, anhedonia e inhibición como respuesta adaptativa ante una pérdida.

No requiere medicación, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su función adaptativa.

Es necesario una buena formación y la comunicación es esencial.

Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con cáncer.

Símbolos

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La depresión2/10

Distinguimos tristeza de depresión por:

– El sentimiento profundo de inutilidad, de

desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo

repetido de morir, ideación suicida…

– Criterios DSM IV; y como cribaje.

» Escala abreviada depersión de Yesavage.

» Escala hospitalaria de depresión y ansiedad.

» Pregunta: ¿Está usted deprimido?

– Diagnóstico diferencial para causas orgánicas.

Tratar la causa si es posible.

Símbolos

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La depresión3/10

DSM-IV:

– Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas seguidas.

– Además cuatro de los siguientes síntomas:

» Trastorno del sueño

» Cambios en el apetito

» Retardo psicomotor y/o agitación

» Pérdida de autoestima y/o culpa

» Pobre concentración y/o ideación

» Deseos de morir e ideación suicidaEn pacientes terminales se dificulta la interpretación de los síntomas menores, por lo que se propone no considerar los síntomas somáticos como criterio diagnóstico

Símbolos

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La depresión4/10

Diagnóstico diferencial:– Enfermedad vascular: AVC, ICC, demencia.

– Tumor cerebral primario o metastásico.

– Infección: herpes zoster, encefalitis subaguda.

– Trastornos metabólicos: hiponatremia, hipokaliemia,

hipercalcemia, hiperglucemia.

– Causas endocrinas: trastornos tiroideos o paratiroideos.

– Causas renales: insuficiencia renal crónica.

– Deficiencias vitamínicas: folatos, vitamina B12, tiamina…

– Síndrome convulsivo.

– Causas farmacológicas: benzodiacepinas, betabloqueantes.

Símbolos

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La depresión5/10

El manejo optimo de los pacientes debe incluir:– Psicoterapia de apoyo.

– Técnicas cognitivo-conductuales.

– Tratamiento farmacológico.

No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los demás en términos de eficacia:

En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opción son los psicoestimulantes.

Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida

Símbolos

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La depresión6/10

Princip. Activo Dosis y pauta Vía administ Presentación

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Amitriptidina

(DI): 25-75 mg

(DM): 75-150 mg/día

(única)

Útil dolor neuropático

Oral

Dosis nocturna- Comp 25-50-75 mg

Nortriptilina

DI: 20-40 mg/día

DM: 30-175 mg/día (2-3

dosis)

Útil dolor neuropático

Oral - Comp 10-25 mg

Imipramina DI: 25-75 mg/día

DM: 75-100 mg/díaOral

- Grageas 10-25-50 mg

- Cáp 75-100 mg

Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM).

Símbolos

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La depresión7/10

Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación

ISRSS

ParoxetinaÚtil ansiedad

10-60 mg/día; DI: 10

mg/día incrementos de 10

mg.

OralDosis única

matutina

- Cáp 20 mg

CitalopramÚtil ansiedad

Pocas interacc. Farm

DI: 20 mg/día. Subida

gradual en 2 semanas.

DM: 20-40 mg/día.

OralDosis única

nocturna

- Comp 20 mg

FluoxetinaPerfil deshinibidor

(DI): 10 mg/día

(DM): 10-60 mg/día

OralDosis única

matutina

- Cps 20 mg; sol 20mg/5ml; Comp disp 20 mg

SertralinaPerfil deshinibidor

Pocas interacc. Farm

DI: 25 mg/día

DM: 50-200 mg/día

OralDosis única

matutina

- Comp 50 mg

Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacológicas

Símbolos

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La depresión8/10

Princip. activo Dosis y pauta Vía Presentación

Inhibidores duales

VenlafaxinaÚtil ansieda, dolor

neuropático; pocas

interacc Farm

37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar

retirada brusca. DM: 75-225 mg/

día en dos dosisOral

- Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)

DuloxetinaDolor neuropático;

30 mg/12 h y ajustar. Evitar

retirada brusca. DM: 60-120 mg/

día en dos dosisOral - Comp 30-60 mg

Heterocíclicos,

MirtazapinaÚtil insomnio

DI: 15 mg/día. DM: 15-45 mg/día,

.Oral

- Comp 15-30 mg

- Sol 15mg/ml

TrazodonaÚtil insomnio

DI: 50 mg/día, DM: 100-300

mg/día Dosis única nocturnaOral - Comp 100 mg

Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacológicas

Símbolos

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La depresión9/10

Princip.

activoDosis y pauta

Vía


Psicoestimulantes

Metilfenidato

5-10 mg en desayuno y almuerzo.

De utilidad cuando no se puede

esperar el periodo de latencia de

los antidepresivos.

Oral - Comp 10 mg

Otros antidepresivos

Nefazodona 100 mg/12 h y ajustar hasta 200-

300 mg/12 horasOral

- Comp 50-100-200 mg

Símbolos

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La depresión10/10

Tener en cuenta:– Realizar un seguimiento estrecho de los posibles

efectos secundarios (delirium, etc…).

– La valoración inicial de síntomas concomitantes

que pudieran beneficiarse de determinados

tratamientos.

– Se deben tener presentes las interacciones

medicamentosas de los ISRS con otros fármacos:

codeína, etc...

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Delirium1/10

Estado confusional agudo resultante de una disfunción cerebral difusa.

– Inicio agudo o sub agudo.

– También llamado: Sd. Confusional agudo

TIPOS:– Hiperactivo-hiperalerta: agitación, alucinaciones y

desorientación (no confundir con demencia).

– Hipoactivo-hipoalerta: Letárgico (no confundir con depresión), sedació y confusión.

– Mixto: fluctuante dos anteriores.

Predictor independiente de mal pronóstico.

Símbolos

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Delirium2/10

Se define por:

– Alteración de la conciencia y atención.

– Alteración cognitiva y de percepción.

– Presentación aguda y curso fluctuante.

– Evidencia de causa múltiple: orgánica, metabólica y/o tóxica.

– Otros:

» Alteración psicomotriz.

» Alteración ritmo de sueño/vigilia.

» Síntomas afectivos (tristeza, euforia, miedo, labilidad..).

» Síntomas neurológicos (disgrafia, disnomia, mioclonías).

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Delirium3/10

Su importancia radica en:

– Síntoma/Síndrome difícil de diagnosticar y tratar, que deteriora la calidad de vida del paciente y dificulta la valoración de otros síntomas.

– Suele ser la causa más de sedación terminal.

– Cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente es reversible.

Etiología:

– Respuesta inespecífica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones.

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Delirium4/10

Etiología frecuente en cáncer avanzado:

– Causas parenquimatosas: metástasis, demencia, edad…

– Causas tóxico-Farmacológicas: quimioterápicos,

fármacos anticolinérgicos, opioides y otros, síndromes de

abstinencia.

– Causas metabólicas: deshidratación, encefalopatía

hipóxica/hepática, uremia, hipoglucemia, hipercalcemia.

– Causas hematológicas: anemia, Coagulación

intravascular diseminada.

– Causas infecciosas:

Símbolos

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Delirium5/10

Diagnóstico: sospecharlo en fases iniciales.– Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido

empeora el delirium.

– Irritabilidad, rechazo a colaborar.

– Ansiedad, labilidad emocional.

– Alteración de la memoria reciente.

– Desorientación temporal.

– En caso de ser secundario a opioides, asocia sudoración y mioclónias.

Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del

Estado Cognitivo.

– Un descenso de 2 untos o más es el mejor determinante del delirium en

ancianos.

Símbolos

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Delirium6/10

Tratamiento etiológico:

– Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO).

» Empeora con el uso de benzodiacepinas, tricíclicos,

corticoides… y circunstancias como la insuficiencia

renal y deshidratación.

» Debemos eliminar los fármacos no indispensables, rotar

opioides y rehidratar.

– Trataremos otras causas como las infecciones,

hipoxemia, hipercalcemia.

Símbolos

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Delirium7/10

Tratamiento sintomático:

– Haloperidol para el delirium.

» Comenzar con dosis inferiores a los 20 mg/día, hacer

titulación.

– Midazolam para la sedación terminal ante un delirio no

reversible.

– En delirio hipoactivo: El metifenidato puede ser útil.

Sedación

Símbolos

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Delirium8/10

Principio

activoDosis y pauta

Vía

administració

n

Presentación

Haloperidol

Antipsicótico

10-20 mg/24 h (2 dosis)

1ml= 20 gotas= 2mg

Dosis adicional según

necesidad c/ 4 horas.

2,5 mg Subcutánea c/12

horas, hasta estabilización

Oral

Subcutánea

- Comp 10 mg

- Gotas 2 mg/ml

- Amp 5 mg/ml

Metilfenidato

Psicoestimulante

10-30 mg/día en 2-3 dosis

(desayuno y almuerzo),

evitar darlo después 18

horas

Oral - Comp 10 mg

Símbolos

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Delirium9/10

Principio

activoDosis y pauta Efectos Adversos Comentarios

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

0,5 mg 2 veces/día

2,5-5 mg 1 vez/día

2,5-5 mg 1 vez/día

Reducción efectos

extrapiramidales respecto

haloperidol

- Evaluado sólo en pocos estudios controlados.

- Asocian incrementos mortalidad

OTROS

Loracepan

Benzodiazepinas

0,5-1 mg, Dosis

adicionales según

necesidad c/4 h

Excitación paradójica.

Depresión respiratoria,

sedación

- Útil en síndrome de abstinencia de alcohol o sedantes, Parkinson y síndrome neuroléptico maligno

Trazodona

Antidepresivos

25-150 mg al

acostarseSedación

- Evaluado solo en estudios controlados

Símbolos

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Delirium10/10

Atención a la familia:

– Informar del curso fluctuante en el que pueden existir

intervalos de lucidez.

– Indicar que puede empeorar por la noche 8dejar

instrucciones escritas).

– No expresa malestar ni sufrimiento y es consecuencia

de un mal funcionamiento derebral. Los paciente no

suelen recordar nada.

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Crisis de agitación1/2

Malestar intenso con inquietud y

actividad aumentada, acompañado de

ansiedad o temor.

Etiología:– Ansiedad o estado confusional, delirium.

– Dolor, impactación fecal o retención urinaria,…

El tratamiento debe ser rápido

Símbolos

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Crisis de agitación2/2

Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación

Haloperidol

10 mg/ hora hasta el

control de los

síntomas

1ml= 20 gotas= 2mg

Oral

Subcutánea

Intramuscular

- Gotas 2 mg/ml

- Amp 5 mh/ml

Midazolam 2,5-5-7,5 mg/4h

Subcutánea

Perfusión

continua

- Amp 5 mg/5 ml

- Amp 15 mg/3 ml

Levopromazina 25-100 mg/díaOral

Subcutánea

- Comp 25-100 mg

- Gotas 40 mg/ml

- Amp 25 mg

Símbolos

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Convulsiones1/5

Alteración brusca de actividad eléctrica del córtex cerebral, que presenta como manifestación clínica un cambio de conciencia, manifestación clínica un cambio de conciencia, un síntoma motor, sensorial o conductual.

Diagnóstico:

– Basado anamnésis del episodio, antecedentes patológicos y hábitos tóxicos.

– Según situación:

» Analítica de sangre (ionograma, función hepática y renal), niveles plasmáticos fármacos.

» Tomografía computarizada o Resonancia Magnética.

» Electro encefalograma.

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Convulsiones2/5

Etiología:– Tumores cerebrales primarios o metastásticos.

– Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipoglucemia, Insuficiencia Renal o Hepática.

– Enfermedad cereborvascular.

– Traumatismo craneoencefálico.

– Alcoholismo y/o iatrogenia farmacológica.

– En pacientes con SIDA, secundarias a patología infecciosa, tumores.

Medidas generales:

– Actuar con rapidez para prevenir lesiones, mordeduras, roturas musculares, aspiraciones…

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Convulsiones3/5

Tratamiento farmacológico de la crisis:

– La elección de la Benzodiazepina dependerá del contexto clínico y de la vía accesible en el momento de su presentación.

– La familia puede administrar diazepan rectal, clonazepam sublingual o midazolam subcutáneo mientras llega el quipo sanitario (dejar instrucciones escritas).

– Después de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial: fenitoina, corticoides…

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Convulsiones4/5

Tratamiento farmacológico de base:

– Si alteración bioquímica corregirla.

– Si lesión cerebral con edema perilesional:

» Dexametasona 4 mg c/ 6 horas, y

» Antiepilépticos: Fenitoína 1000 mg a pasar en 1 h. En 250 ml de suero fisiológico, luego 100 mg/8 horas vía oral. Si persiste crisis con niveles plasmáticos correctos se añadirá ácido valproico.

Tratamiento específico:

– Radioterapia: en caso de metástasis con un índice de Karnofky 70. En Tumores primarios depende de la lesión.

– Quimioterapia: depende del tipo de cáncer (mama, pulmón células pequeñas, germinal, hematológicos).

Símbolos

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Convulsiones5/5

Principio

activoDosis y pauta

Vía


Diazepam 10 mg y aumentar

dosis según respuestaRectal - Microenema 10 mg

Midazolam 5-10 mg y aumentar

según respuestaSubcutánea - Amp 5-15 mg

Clonazepam

1 mg/24 h y ajustar

hasta un máximo de

4-8 mg/día en varias

tomas

Subcutánea

Oral

Sublingual

- Amp 1 ml= 1 mg

- Gotas: 2,5 mg/ml

- Comp 0,5 y 2 mg

Fenobarbital 50-100 mg/noche

ajustando según

respuesta

Oral

Subcutánea

- Comp 15-50-100 mg

- Gotas 126 mg/ml

- Amp de 200 mg (diluir en H2O para perfusión continua)

Símbolos

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Uso de psicoestimulantes1/2

Indicados en:

– Disminución del déficit cognitivo y sedación

secundaria a mórficos.

» Reducir la toxicidad mediante rotación de

opioides/hidratación y posteriormente estimulantes.

– Astenia secundaria a anemia y otros.

– La mejoría del delirio hipoactivo.

– Para provocar un efecto antidepresivo rápido y no

podemos esperar el periodo de latencia de los

antidepresivos.

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Uso de psicoestimulantes2/2



Metildifenidato 5-10 mg desayuno y

almuerzoOral - Comp 5-10-20 mg

Urgencias en

Cuidados

Paliativos

Grupo de trabajo Cuidados

Paliativos

semFyC

Noviembre 2008

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Urgencias en CP:

Síndrome de la vena cava superior.

Compresión medular.

Hipercalcemia.

Síndrome de hipertensión endocraneal.

Glosario

Síntomas

Símbolos

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Introducción

Situaciones que requieren una actuación

inmediata para aliviar el sufrimiento en

el paciente y su familia.

– Necesidades críticas que requieren de

forma imperiosa una respuesta.

– Pueden ser explícitas e inequívocas, pero en

ocasiones hay que averiguar que existe

detrás de una demanda urgente de atención.

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Sd. Vena Cava Superior

Cursa con edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral en

tórax, cianosis, plétora, cefalea y disnea. Rx tórax diagnóstica en el 85%.

Tratamiento:

– Control del dolor con cloruro mórfico.

– Postura confortable con respaldo incorporado, evitando

esfuerzos.

– Dexametasona 4-10 mg/6 h vía iv (si urgente 40 mg iv).

– Valorar diuréticos y oxigenoterapia.

– Derivación preferente al Hospital, dependiendo del

momento evolutivo en el que nos encontremos..

Símbolos

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Compresión Medular

Síntoma más frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncológico. Se irradia al territorio metamérico, no se alivia e incluso aumenta en decúbito y disminuye al sentarse o de pie.

Tratamiento urgente:

– Reposo e inmovilización.

– Dexametasona en bolo inicial de 10-20 mg im seguido de 4 mg cada 4 h, ó metilprednisolona 40 mg im + dexametasona 4 mg/4 horas subcutánea (mientras se confirma con RM). Posteriormente Radioterápia (en ocasiones cirugía descompresiva).

– Derivación urgente al hospital dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos.

El diagnóstico precoz es crucial, ya que las posibilidades de recuperación

de los déficits neurológicos se relacionan estrechamente con su intensidad

y el tiempo de evolución en el momento de iniciar el tratamiento

Símbolos

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Hipercalcemia

Sospecharla:

– Síntomas gastrointestinales, poliuria-polidipsia, deshidratación,

letargia-debilidad, hiporreflexia, somnolencia, confusión mental,

irritabilidad-agitación, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco

(bradicardia, arritmias, alteraciones PR-QT-T).

Tratamiento:

– Si calcemia > 13 mg/dl (corregido) o 10,8 mg/dl en

presencia de sintomas:

» Valorar ingreso hospitalario.

– Hidratación (+ diuréticos de asa) - bifosfonatos.

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Sd. De hipertensión

endocraneal (SIHC)

Cefalea, náuseas, vómitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y

deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila.

Tratamiento:– Cabeza reposando en ángulo de 20º.

– Hiperventilación.

– Dexametasona i.v.: 4-60-100 mg/día de dexametasona según

severidad de los síntomas. En general 4-8 mg cad seis horas. Si se

rechaza el ingreso hospitalario puede utilizarse la vía sc.

– Manitol iv.

– Tratamiento de las crisis convulsivas, náuseas, vómitos, y

protección gastroduodenal.

Sedación en

cuidados

paliativos


Paliativos

semFyC

Noviembre 2008

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Sedación:

Conceptos generales.

– Sedación paliativa.

– Sedación terminal.

– Condiciones.

Tratamiento Farmacológico.

– Sedación superficial.

– Sedación profunda.

– Sedación terminal.

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Sedación en Cuidados

Paliativos (CP)

Administración de fármacos adecuados para

disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con

el objetivo de controlar algunos síntomas.

Clasificación:

– Según objetivo: primaria / secundaria.

– Según temporalidad: continua / intermitente.

– Según intensidad: profunda / superficial.

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Conceptos Generales1/3

Sedación paliativa:

– Reducir la consciencia de un paciente en situación

terminal para aliviar adecuadamente uno o más

síntomas refractarios, con su consentimiento o el de su

familia si no fuera factible.

– Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda.

– Síntoma refractario: no puede ser adecuadamente

controlado a pesar de los intentos de hallar un

tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable

(distinto de síntoma difícil).

Símbolos

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Sedación terminal:

– Utilizada para la agonía y es tan profunda como sea

necesario para aliviar un sufrimiento físico o

psicológico, en un paciente cuya muerte se prevé

próxima. (Consentimiento del paciente / familiares).

– El consentimiento del paciente constituye un requisito

importante:

» Si es posible pactar la intensidad

(profunda/superficial) o la omisión de la misma.

» Dentro del respeto a su autonomía, lo que requiere

una comunicación franca.

Símbolos

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Condiciones para la aplicación, sedación terminal:

– Que exista la indicación clínica (síntoma refractario)

– Consentimiento informado del paciente, cuando sea

posible. No es necesario un papel o un formulario.

– Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de

su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.)

consentimiento de la familia o responsable legal.

– Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no

se conoce su voluntad previa, y la familia no está

presente, decide el equipo responsable del paciente.

Símbolos

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Tratamiento

Farmacológico1/4

Se recomienda el midazolam.

El haloperidol puede ser útil en delirium refractario.

La morfina exclusivamente para la sedación constituye una mala práctica médica.

– Puede asociarse a midazolam si se están utilizando previamente para el control del dolor o la disnea.

La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia(hemorragias masivas, convulsiones…).

Símbolos

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Tratamiento

Farmacológico2/4

Sedación superficial:

– Midazolam 2,5 mg vía subcutánea (sc.);

repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar

el síntoma).

– Posteriormente, administramos la dosis total

que requirió el paciente para llegar a dicho

estado en bolos cada 4 horas o en infusión

continua.

Símbolos

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Tratamiento

Farmacológico3/4

Sedación profunda:

– Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-

20 min (5-10 mg), hasta sedación adecuada. Después

aplicar dosis total necesaria en infusión contínua.

– Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir

pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos

útil; valorar endovenosa).

– Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/día; y/o

agitación paradójica, sustituir por haloperidol u otros no

benzodiacepínicos (levopromacina, fenobarbital,

clometiazol…)

Símbolos

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Tratamiento

Farmacológico4/4

Sedación terminal: sedación profunda hasta el fallecimiento.

– Midazolam 60-100 mg/día sc. + Haloperidol 20-40 mg/día

sc.

– Si no suficiente y tras descartar (globo vesical,

fecaloma,…):

» Fenobarbital 200 mg subcutánea inicialmente;

seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg,

diluido en agua estéril al 1:10).

» Levopromazina 25-200 mg/24 h sc.

» Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.

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Alternativa a la vía

oral en cuidados

paliativos, para

Atención Primaria


Paliativos

semFyC

Noviembre 2008

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¿Que debemos de tener en cuenta a la hora de

elegir la vía de administración de los

fármacos ?

Que sea autónoma.

De fácil utilización.

Lo menos agresiva posible.

Pocos efectos secundarios.

Símbolos

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La vía oral en Cuidados

Paliativos

La vía de administración por excelencia es la vía

oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más

autonomía proporciona al paciente.

La mayoría de pacientes oncológicos en fase

terminal conservan esta vía hasta días antes de su

fallecimiento.

Símbolos

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Alternativas a la vía oral en el

paciente terminal

Sublingual y rectal.

Endovenosa e Intramuscular.

Mucosa y transdérmicas.

Subcutánea.

Símbolos

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Fármacos de administración

transdérmica

Bruprenorfina.

Fentanilo.

Símbolos

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Analgésicos 2º escalón:

Bruprenorfina

Presentaciones: transdérmica 5 parches.

– 35 g/h, 20 mg/parche.

– 52,5g/h, 30 mg/parche.

– 70 g/h, 40 mg/parche.

Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp.

La bruprenorfina transdérmica se situaría en el

segundo escalón alto, más potente.

Su papel en cuidados paliativos está por definir.

(Transtec parches , Prefin comp)

Símbolos

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Fentanilo Presentaciones: transdérmica 5 parches.

– 12 g/h , 2.1 mg/parche.

– 25 g/h, 4.2 mg/parche.



– 100 g/h, 16.8 mg/parche.

Presentaciones: oral trasmucosa.– 200 g/h, 3 ó 15 comp montados.

– 400 g/h, 3 ó 15 comp montados.





(Matrifen, Fentanilo TTS (genérico), Durogesic parches , Actiq comp)

Símbolos

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Indicación de la vía

subcutánea1/2

La vía subcutánea está indicada

para el control de síntomas en

enfermos terminales, en los que la

vía oral no es posible.

Símbolos

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Indicación de la vía

subcutánea2/2

Náuseas y/o vómitos persistentes.

Oclusiones intestinales no quirúrgicas

Diarreas graves.

Convulsiones

Estados confusionales

Disnea en pacientes terminales

Alteraciones de la conciencia.

Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral.

Situación de agonía.

Símbolos

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Ventajas de la vía

subcutánea

Técnica poco agresiva y poco dolorosa.

Tiene leves o mínimos efectos secundarios.

Permite la autonomía del paciente.

Es una técnica de fácil manejo.

No necesita heparinización.

No necesita hospitalización.

Bajo coste.

Asegura un nivel continuo de analgesia.

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Inconvenientes de la vía

subcutánea

Son escasos y leves.

Problemas mecánicos.

Reacciones cutáneas en zona de punción.

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Contraindicaciones de la utilización de

la infusión subcutánea.

Edema generalizado.

Circulación periférica muy disminuida.

Cuagulopatías.

Infecciones de repetición en el punto de

inserción.

Negativa del paciente o familia

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Formas de administración

subcutánea de medicamentos.

Administración discontinua en bolo.

Administración continua, con bomba de

infusión.

Administración mixta PCA.

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Técnica y zonas de

punción

Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo.

Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G

Se fija la aguja con un apósito transparente.

Las zonas de punción pueden variar.

Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto

funcionamiento.

La medicación se administra lentamente.

Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo.

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Infusión subcutánea

continua

Para su utilización necesitamos un dispositivo

(infusor) que va liberando la medicación de

manera constante en un periodo determinado.

Los mas utilizados en domicilio son los

desechables.

Consiste en un cilindro de plástico que en su

interior hay un reservorio.

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Procedimiento

Cargar la medicación en la jeringa, completando

hasta el volumen total del infusor con suero

fisiológico.

Conectar la jeringa al infusor y presionar.

Purgar la palomilla con suero fisiológico.

Desinfectar el punto de inserción.

Fijar la palomilla con apósito transparente.

Conectar la alargadera de la palomilla al infusor.

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Cuidados

Los cuidados van dirigidos principalmente a

observar la presencia de complicaciones locales.

En ausencia de problemas locales se recomienda

cambiar el punto de inserción cada 5-7 días.

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Fármacos de uso mas frecuente

por vía subcutánea.

Analgésicos opioides: morfina, tramadol.

Antieméticos: metoclopramida, haloperidol.

Anticolinérgicos: bromuro de hioscina.

Benzodiazepinas: midazolam.

Aines: Ketorolaco, diclofenaco

Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola).

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Fármacos contraindicados

por vía subcutanea.

Diazepam.

Clorpromacina.

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Anexos vía sc:

Analgésicos: Cloruro mórfico.

Ketorolaco.

Neurolépticos: Haloperidol.

Levopromazina.

Antieméticos: Metoclopramida.

Benzodiacepinas: Midazolam.

Anticolinergicos: Bromuro de Butilescopolamina.

Glucocorticoides: Dexametasona.

Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico.

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Cloruro Mórfico1/2

Presentaciones: ampollas

– 1% (1cc=10 mg), amp 1cc

– 2% (1cc=20 mg), amp 1-2 cc

Administración:

– Infusión continua subcutánea en 24h.

– Inyecciones intermitentes subcutáneas, cada 4

horas.

Mantenerla protegida de la luz

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Analgésicos: Dosificación

Cloruro Mórfico2/5

A) Paciente sin tratamiento previo con morfina:

– Tratamiento previo en 2 escalón (codeina, tramadol) a dosis plenas:

» 30 mg/ 24 h. en infusión continua.

– Sin tratamiento previo con opioides:

» 10-15 mg/ 24 h. en infusión continua.

B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral:

– Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1

– Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas

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Dolor episódico (Breackthugh Pain)

Cloruro Mórfico3/5

TIPOS

– Incidental aparece con la movilización.

– Irruptivo sin desencadenante.

– Aparición al final de la dosis de analgésico.

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Dolor episódico (Breackthugh Pain)

Cloruro Mórfico4/5

Rescates, oral:

– Morfina liberación rápida, vía oral:

» 1/6 dosis total, 24 horas.

» A intervalos de 1 hora, si precisa más de 3 dosis: titular

para ajustar dosis de base.

– Fentanilo Oral Transmucoso (FOT):

» 200 g y repetir si no cede a los 15 min.: para titular la

dosis mínima de rescate.

» FOT en piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g

FOT:(Actiq )

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Dosis rescate, morfina sbc.

Cloruro Mórfico5/5

Cloruro mórfico vía Subcutánea:

– 1/10 de la dosis total de morfina subcutánea

tomada en 24 horas.

– Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada

4 horas.

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Paso de Fentanilo a Morfina sbc.

Conversión de dosis de Fentanilo a:

Morfina Oral

Conversión a Cl. Morfina sbc.

Equivalencia

morfina & fentanilo

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Equivalencia morfina oral &

fentanilo transdérmico

Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en

g/h: 10:3-5

– Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente

la regla del 50%.

» Dosis total de morfina oral diaria x 0,5= g/h de fentanilo.

» Ej: 100 mg/día morfina = 50 g/h de fentanilo.

Fentanilo TD

(g/h)

Morfina

Oral mg/24h

Morfina sbc

mg/24h

25 60 30

50 120 60

75 180 90

100 240 120

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Ketorolaco

Ampollas 10-30 mg

Único AINE con tolerancia por vía subcutánea

Indicaciones:

– Dolores somáticos (metástasis óseas)

– Antitérmico.

Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h

Buena tolerancia local

(Toradol, Tonum, Droal)

Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.

Conseguir a través Comisiones de Farmacia área

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Neurolépticos:

Haloperidol

Ampollas: 5 mg (1cc)

Mecanismo de acción:

– Antagonista receptores dopaminérgicos

Indicaciones y dosis:

– Vómitos (causa central)*

» 3 - 5 mg/24 h.

– Estados confusionales**

» 5-30 mg/24 h.

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Neurolépticos:

Levomepromazina

Ampollas 25 mg (1cc)

Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética

Indicaciones:

– Estados confusionales con agitación

Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg

¡ Control punto de punción !

Puede provocar problemas locales

(Sinogan)

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Antieméticos:

Metoclopramida

Amp : 10 mg (2cc)

Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal,

receptores zona gatillo

Indicaciones:

– Nauseas, vómitos (éstasis gástrico)

Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día

Si intermitente cada 4-6 horas

Buena tolerancia

(Primperan)

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Benzodiacepinas:

Midazolam1/2

Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc)

Hidrosoluble, buena tolerancia local

Indicaciones:

– Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con

haloperidol.

– Sedación

– Anticonvulsivante.

– Agitación en la fase agónica.

(Dormicum)

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Benzodiacepinas:

Midazolam2/2

Variabilidad interpaciente

Dosis: inicio: 2-10 mg,

– Mantenimiento 30-60 mg/ 24 horas.

– Dosis máxima:200-300 mg

Si se administra en bolos, cada 4 horas

– En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg.

(Dormicum)

Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.

Conseguir a través Comisiones de Farmacia área

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Anticolinérgicos:Bromuro de Butilescopolamina

Ampollas: 20 mg (1 cc)

Indicaciones:

– Secreciones (estertores premortem)

– Dolor cólico oclusión intestinal

– Acción antiemética

Dosis: inicio, 60 mg/24 h.

– Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h.

(Buscapina)

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Anticolinérgicos:Escopolamina

Ampollas de 0,5 mg

Uso exclusivo hospitalario

Acción sedante

Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas

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Glucocorticoides:

Dexametasona

Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg

Uso con precaución

Problemas de precipitación al asociar con otros

fármacos en el infusor.

Mala tolerancia local, no administrar en bolo.

Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas.

(Decadra, Fortecortin)

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Otros Fármacos

Ketamina (Dolores neuropáticos)

Tramadol (Analgésico 2º escalón)

Octreotido (Oclusión intestinal)

Ondasetrón (Vómitos refractarios)

Suero fisiológico (Hidratación)

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Dolores neuropáticos:

Ketamina

Ampollas 50 mg/ml, 10 ml

Anestésico

Indicaciones: Dolores neuropáticos

Dosis: 60-360 mg/día

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Tramadol Ampollas 100 mg en 2 cc

Indicaciones:

– Dolor

Dosis: 100 – 300 mg/24 h,

– Equivalencia oral/s.c.= 120/100

Equianalgesia opioides 2º-3º escalón:

– Morfina 10 mg sc = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg sc

= tramadol 120 mg oral

(Adalonta, Tralgiol, Tramadol EFG)

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Oclusión intestinal:

Octeotrido

Ampollas 100 y 50 microgramos

Oclusión intestinal no quirúrgica que

no responde al tratamiento habitual.

Dosis: 300-600 microgramos/24 h.

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Antiserotoninergico:

Ondasetron

Ampollas 4 mg y 8 mg

Antiserotoninérgico

Indicaciones: vómitos refractarios

Dosis: 12-24 mg/24h

Hipodermoclisis:

Hidratación vía

subcutánea.


Paliativos

semFyC

Noviembre 2008

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Hipodermoclisis:

Hidratación vía sc.

Técnica utilizada Geriatría y en

Cuidados Paliativos.

Eficacia demostrada frente a vía IV en

casos de deshidratación leve-moderada.

Indicación: mantenimiento de la

hidratación en casos de imposibilidad de

ingesta adecuada de fluidos

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Hipodermoclisis1/3:

Hidratación vía sc.

Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente.

Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche).

Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente.

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Hipodermoclisis2/3:

Indicaciones

Deterioro cognitivo

Vómitos, nauseas

Infecciones

Oclusión intestinal

ACV, ancianos

Toxicidad opioides por deshidratación

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Hipodermoclisis3/3:

Técnica

Palomilla 23 - 25 G

Sistema de gotero.

Suero fisiológico 1000 cc.

Punto de punción: abdomen, anteromedial

Cambio sitio punción a las 48 horas.

Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por

punto de punción.

No es preciso añadir hialuronidasa

Precisa de gravedad

Volver Deshidratación

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Bibliografía recomendada

Alonso A. Limón E. Pascual L. Arce MC. Guía de Atención al paciente al final de la vida.

2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC

Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de

diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de

Andalucía 2004.

Pascual L. Pastor V. et al. Atención Domiciliaria al Paciente con Cáncer Lós Últimos Días

de Vida. Grupo de Atención Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de

Familia y Comunitaria.Edita: Fundación SVMFiC. Asta Médica Madrid 2000.

Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atención al paciente terminal y su

familia. Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77.

Lamelo Alfonsin F. Control de síntomas en cuidados paliativos. Guías Clínicas 2004;

4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp

Símbolos

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Astenia

Anorexia

Fiebre

Prurito

Sudoración

Deshidratación

Edema

Caquexia

Espasmos

Calambres

LinfedemaDolor

Úlcera Presión

Úlcera tumoral

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