FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la

conduccin nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se

apliquen. Pasado su efecto, la recuperacin de la funcin nerviosa es completa.

Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos

nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco

nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios

aferentes somticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve tambin

para suprimir la actividad eferente simptica de carcter vasoconstrictor.

La molcula de los anestsicos locales est estructurada en un plano y

constituida por un anillo aromtico, en general bencnico, y una amina terciaria o

secundaria, separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo ster o

de tipo amida. La existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de

metabolizacin y, por lo tanto, la duracin de la accin; de forma indirecta,

tambin influye sobre la toxicidad especfica de cada frmaco. El anillo

aromtico confiere lipofilia a esa porcin de la molcula, mientras que la regin de

la amina terciaria es relativamente hidrfila. Todos los anestsicos locales son

bases dbiles, con valores de pKa entre 7,5 y9, lo que implica que a pH

fisiolgico estn ionizados en una gran proporcin, aunque no completamente. La

fraccin no ionizada atraviesa las vainas lipfilas que cubren el nervio y es

responsable del acceso de la molcula hasta la membrana axonal, pero la forma

activa es el catin cargado positivamente.

CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Agente Inicio Duracin Metabolismo (%)

ESTERES

Procaina Lento Moderada 1

Cloroprocaina Rapido Corta 4

Tetracaina Lento Larga 0.3

AMIDAS

Lidocaina Rapido Moderada 1

Mepivacaina Moderado Moderada 1

Prilocaina Moderado Moderada 2

Etidocaina Rapido Larga 0.75

MECANISMO DE ACCIN

Los anestsicos locales deprimen la propagacin de los potenciales de accin en

las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de Na+ a travs de la membrana

en respuesta a la despolarizacin nerviosa, es decir, bloquean los canales de

Na+ dependientes del voltaje. Aunque a concentraciones elevadas pueden

bloquear canales de potasio, a las concentraciones utilizadas en la clnica el

bloqueo de la conduccin nerviosa no se acompaa de alteraciones en la

repolarizacin o en el potencial de reposo.

La actividad de muchos de estos frmacos es mayor cuando el nervio est

sometido a estmulos repetidos o, lo que es lo mismo, cuando mayor es la

probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial. Este

fenmeno es idntico al que ocurre en el caso de los antiarrtmicos del grupo I e

implica que la molcula del frmaco alcanza ms rpidamente su sitio de accin

cuando los canales se encuentran abiertos

A nivel electrofisiolgico, los anestsicos locales no modifican el potencial de

reposo, disminuyen la velocidad de despolarizacin y, por lo tanto, la velocidad

de conduccin; al bloquear el canal en su forma inactiva alargan el perodo

refractario. Como consecuencia, el nmero de potenciales de accin que el nervio

puede transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida que aumenta la

concentracin de anestsico hasta que el bloqueo es completo y el nervio es

incapaz de despolarizarse. La interaccin del anestsico local con el canal es

reversible y termina cuando su concentracin cae por debajo de un nivel crtico

Los anestsicos, a concentraciones superiores a las necesarias para bloquear

especficamente los canales de sodio dependientes del voltaje, pueden

interactuar de forma inespecfica con los fosfolpidos de la membrana de forma

similar a los anestsicos generales, originando alteraciones conformacionales que

interfieren en el funcionamiento de canales inicos, llegando a reducir la

permeabilidad del nervio para los iones Na+ y K+ en la fase de reposo Este

mecanismo es particularmente relevante para la benzocana.

PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCIN

1. POTENCIAL DE MEMBRANA

El principal mecanismo de accin de los anestsicos locales es el bloqueo de los

conductos del sodio controlados por voltaje. La membrana excitable de los axones

nerviosos al igual que la membrana del musculo cardiaco y los cuerpos de las

clulas neuronales mantiene un potencial de reposo transmembrana de -90 a -60

mV. Durante la excitacin los conductos de sodio se abren y una corriente de

sodio rpida hacia el interior de la clula despolariza con rapidez la membrana

hacia el potencial de equilibrio del sodio (+40mV). Como consecuencia de este

proceso de despolarizacin los conductos de sodio se cierran y los de potasio se

abren. El flujo de potasio hacia el exterior de la clula repolariza la membrana

hacia el potencial de equilibrio de potasio (-95mV). La repolarizacin restituye el

estado de reposo de los conductos de sodio con un tiempo de recuperacin

caracterstico que determina el periodo refractario. Los gradientes ionicos se

restablecen con la bomba de sodio.

2. ISOFORMAS DEL CONDUCTO DEL SODIO

Cada conducto del sodio consta de una sola subunidad alfa que contiene un poro

central de conduccin inica asociado a subunidades beta accesorias. La

subunidad alfa formadora del poro es un efecto para la expresin funcional, pero la

cintica y el control del conducto por el voltaje son modificados por la subunidad

beta. Se han caracterizado y clasificado nueve miembros de una familia de

conducto de sodio como Nav 1.1 a Nav 1.9 en los que el smbolo qumico

representa el ion principal, el subndice denota el regulador fisiolgico el nmero

inicial denota el gen y el nmero despus del punto indica la isoforma especfica.

3. BLOQUEO DEL CONDUCTO

Las toxinas biologas como la batracotoxina, la aconitina, la veratridina y algunos

venenos de escorpin se unen a los receptores en el conducto y evitan su

inactivacin. Esto da por resultado una afluencia de sodio a travs del conducto y

la despolarizacin del conducto en reposo. La tetrodotoxina y la saxitoxina tienen

efectos que se parecen a los anestsicos locales sin embargo estos difieren de su

lugar de unin el cual se sita cerca de la superficie extracelular. La sensibilidad

de los conductos es variable y la subclasificacin basada en esta sensibilidad

farmacolgica tiene repercusiones clnicas. Seis conductos son sensibles a la

concentracin de TTX mientras que otros tres son resistentes

Cuando concentraciones de un anestsico local se aplican a una fibra nerviosa el

umbral de excitacin aumenta y la conduccin del impulso se hace mas lenta y la

velocidad de elevacin del potencial de accin disminuye, la amplitud del potencial

de accin se reduce y por ultimo la capacidad para generar un potencial de accin

se anula por completo

El calcio extracelular se incrementa y antagoniza parcialmente la accin de los

anestsicos locales por el aumento del potencial de superficie en la membrana

que provoca el calcio. Por el contrarioel incremento del potasio extracelular

despolarizan el potencial de membrana y favorecen el estado inactivado,

intensificado el efecto de los anestsicos locales.

EFECTOS ADVERSOS

Los principales efectos adversos de los anestsicos locales afectan al sistema

nervioso central y al aparato cardiovascular, y son los peligros ms importantes de

su uso clnico. Casi todos los anestsicos locales originan una mezcla de efectos

estimulantes y depresores del SNC. Los efectos depresores predominan cuando la

concentracin plasmtica es baja, mientras que en concentraciones elevadas lo

hacen los estimuladores, lo que se traduce en inquietud, temblor y, en ocasiones,

convulsiones, asociadas a efectos subjetivos que van desde la confusin a la

agitacin extrema. El aumento mayor de la dosis lleva a la depresin del SNC. En

esta fase, la amenaza vital ms importante es la depresin respiratoria. El nico

anestsico local con efectos distintos sobre el SNC es la cocana, que causa

euforia en dosis muy inferiores a las asociadas a otros efectos en el SNC. Esta

accin guarda relacin con su efecto especfico sobre la captacin de

monoaminas, una propiedad de la que carecen los dems anestsicos locales.

Procana es la que tiene mayores probabilidades de provocar efectos centrales

adversos, por lo que, en la clnica, ha sido sustituida por lidocana o prilocana, de

efectos centrales mucho menos pronunciados. Los estudios realizados con

bupivacana, un anestsico local de accin prolongada y uso generalizado que se

presenta como una mezcla racmica de dos ismeros pticos, indican que sus

efectos cardacos y sobre el SNC se deben sobre todo al ismero S(+). El ismero

R() (levobupivacana) presenta un margen de seguridad mayor y se ha

introducido recientemente en la prctica clnica. Los efectos cardiovasculares de

los anestsicos locales se deben en gran medida a depresin miocrdica, bloqueo

de la conduccin y vasodilatacin. Es probable que la reduccin de la

contractilidad del miocardio sea una consecuencia indirecta de la inhibicin de la

corriente de Na+ en el msculo cardaco. A su vez, la disminucin resultante de

[Na+] y reduce los depsitos intracelulares de Ca2+ y, por tanto, la fuerza de la

contraccin. La interferencia con la conduccin AV puede provocar un bloqueo

cardaco parcial o completo, adems de otros tipos de arritmias. La vasodilatacin,

que afecta sobre todo a las arteriolas, obedece en parte a un efecto directo sobre

el msculo liso vascular y en parte a la inhibicin del sistema nervioso simptico.

La depresin del miocardio, combinada con la vasodilatacin, provoca una

disminucin de la presin arterial, que puede ser brusca y hasta mortal. La

cocana es una excepcin en lo que se refiere a los efectos cardiovasculares,

gracias a su capacidad para inhibir la recaptacin de noradrenalina, lo que

potencia la actividad simptica, con la consiguiente taquicardia, elevacin del

gasto cardaco, vasoconstriccin y ascenso de la presin arterial. Aunque los

anestsicos locales se suelen administrar de forma que su propagacin a otras

partes del organismo se reduzca al mnimo, en ltimo trmino son absorbidos y

pasan a la circulacin general. Tambin pueden inyectarse accidentalmente en

venas o arterias. Los efectos adversos ms peligrosos son los derivados de sus

acciones ya comentadas en el SNC y el aparato cardiovascular, sobre todo

inquietud y convulsiones seguidas de depresin respiratoria e hipotensin, incluso

con parada cardaca. A veces, estos frmacos producen reacciones de

hipersensibilidad, que suelen adoptar la forma de dermatitis alrgica, las

reacciones anafilcticas agudas son raras . Otros efectos adversos especficos de

frmacos concretos son la irritacin de mucosas (cocana) y la

metahemoglobinemia.

Complicaciones de anestesia raqudea

Es raro en extremo el dficit neurolgico persistente despus de la anestesia

raqudea. Las secuelas neurolgicas pueden ser tanto inmediatas como tardas.

Posibles causas son introduccin de sustancias extraas en el espacio

subaracnoideo, infeccin, hematoma o traumatismo mecnico directo. Salvo para

el drenaje de un absceso o un hematoma, el tratamiento suele ser ineficaz; por

tanto, es necesario evitar estos problemas y prestar atencin cuidadosa a los

detalles mientras se aplica anestesia raqudea. Las concentraciones altas de

anestsico local pueden generar bloqueo irreversible. Despus de la

administracin, las soluciones anestsicas locales se diluyen con rapidez, y llegan

pronto en concentraciones no txicas. Sin embargo, hay varios informes de dficit

neurolgicos transitorios o de duracin ms prolongada despus de anestesia

raqudea con lidocana, en particular con la preparacin al 5% (esto es, 180 mmol)

en glucosa al 7.5%. Una secuela ms frecuente despus de cualquier puncin

lumbar, incluso para la anestesia raqudea, es la cefalea postural con

caractersticas clsicas. La incidencia de cefalea disminuye conforme aumenta la

edad del paciente y disminuye el dimetro de la aguja. La cefalea despus de

puncin lumbar debe valorarse a fondo para excluir complicaciones graves. El

tratamiento suele ser conservador, con reposo en cama y analgsicos. Si fracasan

estas medidas, podr efectuarse un parche de sangre epidural; este

procedimiento suele tener buenos resultados para aliviar las cefaleas

subsecuentes a la puncin dural, aunque quiz se requiera un segundo parche.

APLICACIONES CLNICAS

Aplicaciones de la anestesia local:

Los anestsicos locales se usan con diferentes dosis y concentraciones segn

aspectos como: la va de administracin, la vascularizacin de la zona, la tcnica a

emplearse, la duracin del efecto que se desea y la condicin fsica del paciente.

A continuacin los usos clnicos de la anestesia local:

Infiltracin local: es un bloqueo de la excitacin de las terminales nerviosas de

la piel. Consiste en una inyeccin intradrmica o subcutnea del anestsico

local en el rea que se va a intervenir. Suelen ser necesarias dosis

relativamente altas para anestesiar zonas pequeas. Y su inicio de accin es

rpido.

El anestsico local de eleccin es la lidocana al 0,5% con o sin epinefrina. No

se debe administrar ms de 4 mg/kg de lidocana pura o 7 mg/kg de lidocana

con epinefrina en una sola administracin. La adicin de epinefrina reduce el

flujo sanguneo local, retrasa la absorcin del anestsico local, y prolonga su

efecto.

Bloqueo nervioso: refiere a la inhibicin de la conduccin neural de las fibras

nerviosas del sistema nervioso. Consiste en la inyeccin del anestsico local

alrededor de un nervio o plexo nervioso prximo al rea quirrgica. Este tipo de

anestesia es de mayor preferencia que la infiltracin ya que la administracin

de anestsico por infiltracin puede producir alteraciones locales que dificulten

la operacin o en el caso que sea necesario aplicar dosis altas por esta va.

o Bloque de nervios menores: Cubital, radial, mediano o intercostal.

o Bloqueo de nervios mayores o tronculares: bloqueo de plexos nerviosos

como el branquial a nivel cervical o axilar y el bloqueo citico-femoral.

o Bloqueo de los nervios a la salida del sistema nervioso central, como el

paravertebral o radicular e intercostal posterior.

Aplicaciones anestesia Regional:

La Anestesia Regional ocupa una parte importante del trabajo anestesiolgico,

que tiene una amplia aplicacin en prcticamente en todas las especialidades

quirrgicas, especialmente en obstetricia, urologa y traumatologa. Asimismo, se

le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y

crnico.

Existe una enorme variedad de tcnicas de anestesia regional, pudiendo

realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios perifricos, y se

pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.

Adems, en la mayora de las tcnicas, existe la alternativa de realizar la

puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica contina)

para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el postoperatorio.

La administracin de anestesia regional implica tener conocimientos de anatoma

y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales sensitivas (ej.

dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contraccin muscular) como tambin

farmacologa por la eleccin de drogas a administrar.

El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general,

bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal

dolorosa (analgesia) como tambin la seal de temperatura, tacto, presin y

posicin que viene de la periferia.

Existen diversos tipos de receptores en la periferia, que tienen la capacidad de

convertir un estmulo (ej. dolor, fro, etc.) en una seal "elctrica" que viaja por los

nervios hacia la mdula espinal.

En la mdula espinal, esta informacin es procesada y enviada, a travs de vas

nerviosas medulares, al cerebro para su interpretacin y respuesta. Por ejemplo, si

se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del

dolor, stos generan una seal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo

superficial, nervio citico, raz L5) para llegar a la mdula espinal, donde la seal

es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y

genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamacin de dolor).

Si uno desea bloquear esta seal puede hacerlo en diversos puntos:

Anestesia de la piel (Anestesia Local)

Bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular)

Bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo)

Bloqueo del nervio citico (Bloqueo Citico)

Anestesia epidural

Anestesia espinal

Este ejemplo es aplicable a prcticamente todo el organismo, salvo la cabeza, la

cual cuenta con nervios que llegan al tronco enceflico, lugar en el cual se hace el

procesamiento de la informacin. Como este es el centro, interrumpiras todo el

flujo nervioso existente, esto sera una anestesia general mas no una local o

regional.

El bloqueo motor se refiere a la interrupcin de la seal motora que es

responsable de la contraccin muscular. Por ejemplo, la extensin de la rodilla

(contraccin del msculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por

las vas medulares y sale por las races L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y

da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el msculo del mismo nombre.

Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles:

Anestesia espinal

Anestesia epidural

Bloqueo del plexo lumbar

Bloqueo del nervio femoral

En general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo

sensitivo (ej. analgesia) y motor.

Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo

diferencial) mediante la combinacin cuidadosa de drogas anestsicas, lo que

permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede

en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria.

Familias de anestsicos

Las principales drogas anestsicas utilizadas en anestesia regional son los

anestsicos locales, sin embargo, tambin son utilizados los opiceos y epinefrina.

Los anestsicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir la

propagacin de la seal elctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto

en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (races y mdula).

Existen dos familias de anestsicos locales:

Esteres: Tetracana, Cloroprocaina.

Amidas: Lidocaina, Ropivacaina

Estos son los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados en la prctica

clnica, sin embargo existen otros que son utilizados para infiltracin local y

troncular, por ejemplo por odontlogos.

Los anestsicos locales estn disponibles en distintas presentaciones, como

baricidad. A modo de ejemplo:

Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml)

Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml)

Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)

La baricidad tambin es importante ya que relaciona la densidad del frmaco con

el LCR por lo tanto esta baricidad es una caracterstica propia de estos tipos de

anestsicos

Anestesia Espinal y Epidural

Ambas son tcnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la

columna vertebral. Las vrtebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su

interior (canal raqudeo), por el cual baja la mdula espinal y de sta nacen las

races que dan origen a los nervios.

La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y est

envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta ltima se

encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las races que

van saliendo para distribuirse por el organismo. Las vrtebras y el sacro en

conjunto crean un tubo en su interior (canal raqudeo), por el cual baja la mdula

espinal y de sta nacen las races que dan origen a los nervios.

La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y est

envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta ltima se

encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las races que

van saliendo para distribuirse por el organismo.

La anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica en el

espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes

mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anstesico y se

distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tambin

difunde a travs de las meninges hacia el lquido cfalo-raqudeo donde acta

sobre las races y mdula espinal.

La anestesia epidural puede ser simple y contnua, desde la regin cervical hasta

la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G

18G. En la tcnica contnua se instala un catter flexible, que debe avanzarse al

menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan

volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que

se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza

por:

Mayor latencia

Bloqueo menos predecible en altura

Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

ANESTESIA DE PLEXO BRAQUIAL

La anestesia de plexo braquial consiste en la administracin de solucin

anestsica en el plexo braquial, estructura formada por la races C5,C6,C7,C8 y

T1 y que da origen a prcticamente todos los nervios que proveen inervacin

sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen mltiples alternativas para

abordar el plexo braquial:

Tcnica interescalnica

Tcnica perivascular subclavia

Tcnica supraclavicular

Tcnica infraclavicular

Tcnica axilar

Slo algunas de estas tcnica pueden hacerse con catter, destacando la

interescalnica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a

realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y probablemente

disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la tcnica (ej.

neuropata de plexo).

Cada tcnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalnica es apropiada

para ciruga soble el hombro y la infraclavicular/axilar para ciruga de mano. En

general, se utilizan volmenes elevados de solucin anestsica cuando se realiza

la tcnica simple, recomendndose sobre 30-40 ml. La tcnica de plexo tiene una

latencia prolongada (20-30 min)

ANESTESIA REGIONAL DE EXTREMIDAD INFERIOR

Existen mltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior,

destacando el bloqueo del nervio citico (en distintos niveles), nervio femoral y

bloqueo "de tobillo".

El bloqueo del nervio citico (Bloqueo citico) proporciona anestesia a la cara

posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel

del glteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria

de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contnuo.

El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras

medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la regin inguinal

y es utilizado para analgesia de cirugas sobre el fmur y rodilla. El bloqueo

femoral puede ser simple o contnuo y se utiliza el neuroestimulador.

El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son responsables de

la inervacin completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador porque la mayora

de los nervios son sensitivos. Es utilizado para aseos quirrgicos y amputaciones

especialmente en diabticos.

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una tcnica regional que

utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en la

extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte

proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes:

Canulacin de una vena lo ms distal posible.

Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se

utiliza una venda elstica.

Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se

vuelva a llenar de sangre.

Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa,

en general, se utiliza lidocana 0.5% 30-40 ml.

Retiro de la cnula venosa.

Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor.

La tcnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad superior

especialmente en cirugas que se realizan sobre partes blandas. Se recomienda

en cirugas que tienen una duracin inferior a 2 hr. Y dnde se mantiene el

manguito inflado hasta la colocacin de los vendajes.