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TABLA DE CONTENIDO

Mensaje de la Presidenta..................................................................................................................2

Introducción.....................................................................................................................................3

Misión...............................................................................................................................................3

Visión................................................................................................................................................3

Ley HIPAA.........................................................................................................................................4

Ley Pago Puntual – Comité de Querellas...........................................................................................5

Acceder a los Servicios.....................................................................................................................6 Medicina Primaria Medicina Especializada y Subespecializada Procedimientosquerequierenpre-certificación Otros servicios

Aspectos Administrativos..................................................................................................................9 Unidad de Servicios al Proveedor AdministraciónMédica Unidad de Reclamaciones Formularios ActualizacióndeInformación CoordinacióndeBeneficios

Tarjetas de Identificación.................................................................................................................13

Elegibilidad.......................................................................................................................................14 CentrosdeDiagnósticoyTratamientodeHatoRey CentrosdeDiagnósticoyTratamientodeMayagüez

Comunicación Telefónica con PROSSAM.........................................................................................15

Direcciones físicas, postales y electrónicas de PROSSAM................................................................16

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Estimados proveedores:

Recibanuncordialyafectuososaludoanombrede todos losquelaboramosenlaAsociacióndeMaestrosdePuertoRico,enespecialdelosquetrabajanenelPrograma de Servicios de Salud (PROSSAM).

ElobjetivodePROSSAMesofrecerleatodoslossociosysusfamiliaresuncuidadomédicointegradoydelamásaltacalidad.Ustedes,losproveedoresdeserviciosmédicossonparteimportanteparalograrestameta.

El compromisoy laparticipaciónde todoshacenposible laprestacióndenuestros serviciosde saludgarantizandolascubiertas,consusbeneficiosyserviciosquedisfrutannuestrosasociados.Parafacilitarlos procesos y lograr cumplir con nuestro propósito de dar unmejor servicio, hemos preparado esteManualdelProveedorparasureferencia.Estamoscompletamentesegurosdequecontamosconlaayudaycooperacióndetodosustedes.

Aprovecholaoportunidadparainvitarlesasometersusideas,sugerenciaseinquietudesparacontinuarmejorandolosservicios.Nosoloanuestrosasociadosysusfamiliares,sinotambiénaustedes,nuestrosproveedores de servicios de salud.

¡BienvenidosalagranfamiliadePROSSAM!

Aida L. Diaz De RodriguezPresidenta AMPR

MENSAJE DE LA PRESIDENTA

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INTRODUCCIÓN

LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicosefundóen1911.Entresusfinesypropósitosseestableceofrecerserviciosparaelbienestarpersonalyfamiliardesussocios.Paracumplirconestaencomienda,en1933,sefundónuestroProgramadeServiciosdeSaludconunenfoquedecuidadomédicodirigidoquehaservidoconexcelenciaanuestrapoblaciónpormásdeochentaaños.LaAsociaciónseconvierteenpioneradeprestacióndeserviciosdirectosdesaludparasusmiembrosyfamiliares,sinintermediariosadministrativos,dedicandoexclusivamentesuscuotasalosserviciosdirectosdesaludconunenfoquepreventivo.NosconsideramosprecursoresenlaimplantacióndelamedicinaprimariaenPuertoRico.DesdelafundacióndelPrograma,hemosoperadocomoentidadsinfinesdelucrodebasecomunitaria,concontrolesyprocedimientosquenoshanpermitidoofrecerserviciosalalcancedelarealidadeconómicadel maestro.

Parafacilitarlaprestacióndenuestrosservicios,contamosconunaampliareddeproveedoresqueincluye:medicinaprimaria,especialistas,subespecialistas,serviciosancilaresyhospitales,queatiendenanuestrossociosatravésdetodalaisla.

MISIÓN

La AsociacióndeMaestrosdePuertoRicoesunaorganizaciónprofesionalsinfinesdelucroqueofreceservicios de excelencia a los trabajadores de la educación dirigidos a mejorar su calidad de vida.Promueveladefensaylareivindicacióndesusderechosysudesarrolloprofesionalysindicalatravésdeunaadministraciónágil,proactiva,participativaydemocrática.Contribuyeaconvertirlaeducaciónpúblicaenlacorrectoradelasdesigualdadessocialesmedianteelfomentodelosvaloresdelahonestidad,respeto,integridad,resilienciaytransparencia.

VISIÓN

LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicoaspiraa ser reconocidacomo laprincipalorganizacióndelosprofesionalesytrabajadoresdelaeducaciónenPuertoRicoporlapertinenciadesuspostuladosyservicios,laamplituddesubasedesocios,sumodelodeformaciónprofesionalysindicalyelactivismosocial de sus constituyentes.

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LEY HIPAA

En la Asociaciónnospreocupamosporlaprivacidadylaseguridaddelainformacióndesaluddelosasociados. Laspolíticasyprácticas,paraprotegerlainformacióndesaluddelosasociados,requeridasporlaley“HealthInsurancePortabilityandAccountabilityActof1996”,seenmarcanenlosiguiente:

Protegemoslainformaciónsobrelasaluddelpaciente,educandoalpersonalquetrabajaconnosotrossobre cómomanejarapropiadamentelamisma.

Fomentamos el establecimiento de medidas de privacidad y seguridad que impiden que se tenga acceso alainformacióndelospacientesdondeseencuentrarecopilada.

LaAsociaciónpuededivulgarlainformacióndesaluddelosasociadosparalossiguientespropósitos:

• TratamientosyProcedimientosQuirúrgicos• Procedimientosadministrativosojudicialeseinvestigacioneslegales• Amenazaalasaludpúblicaoseguridad• Casosdenegligencia,abusooviolenciadoméstica• Agenciasreguladorascomo:ElDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdeEstadosUnidos• Donacióndeórganos• Compensaciónaltrabajador• Patronosqueofrecenplanmédicoa susempleados se lesdivulgará información resumidasin

datosidentificablescomosunombreosegurosocial

ElProgramadeServiciosdeSaludde laAsociacióndeMaestrosdePuertoRico (PROSSAM)obtienelaautorizacióndelpacienteparausoydivulgacióndesuexpedienteclínicocuandoesteingresaalaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicoyaPROSSAM.Serequiereautorizaciónescritadelpacientepara:

• Inspecciónycopiasdelexpedientemédico• Enmiendaasuinformacióndesaludsisedemuestraqueesincorrectaoestáincompleta• Restriccionesdeusarodivulgarsuinformacióndesalud• Registrodedivulgacionesdesuinformaciónprotegidadesaludenlosúltimosseisaños• Recibircomunicacionesconfidenciales

LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRiconorenta,vendeocomparteningúntipodeinformaciónsineldebidoconsentimientodelpacienteasociado.Tampocoenvíacorreoselectrónicosnosolicitadosporelpaciente.

LaLeyHIPAAestablecequesiunaleyestatalesmásrigurosa,laleyestatalserálaqueprevalecerácomoporejemplolaLeydeSaludMentaldelEstadoLibreAsociadodePuertoRico(Ley408del2deoctubrede2000).Estadisposiciónesefectivadesdeel14deabrilde2003.

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LEY DE PAGO PUNTUAL – COMITE DE QUERELLAS:

• Pararadicarunaquerella,elproveedorpodrápresentarporescritounacartaevidenciadayfundamentadaantelaOficinadelDirectorEjecutivodelaAsociacióndeMaestrosdePuertoRico (AMPR).

• Ladirecciónasometerlaquerellaeslasiguiente:OficinaDirectorPROSSAMPOBox191088SanJuanPR00919-1088

• Recibidalaquerellaseledaráatencióninmediatadeacuerdoalturnoquelecorrespondayalas disposiciones del Reglamento de PROSSAM.

• ElComitéevaluarálaquerellaensusméritosydeberácontenerlasbasesofundamentosincluyendolosmecanismosyprocedimientosdisponiblesparaqueéstaseaapelada.

• LaOficinadelDirectorEjecutivonotificaráalproveedordesudeterminaciónmediantecorreocertificadoconacusederecibo.

• SilareclamaciónfueradenegadaporlaOficinadelDirectorEjecutivo,elproveedorafectadopodráapelaranteelComitéEspecialdeQuerellasdePROSSAM.LaapelaciónseformalizaráporescritoyradicadaenlaOficinadelDirectorEjecutivodentrodediez(10)díasdespuésderecibidalanotificacióndeladeterminacióntomada.

• RecibidalaapelaciónantelaOficinadelDirectorEjecutivo,éstedeberáremitirlamismaantelaconsideracióndelComitéEspecialdeQuerellasenuntérminonomayordediez(10)díasapartirdelrecibodeésta.

• ElComitéEspecialdeQuerellasevaluarálaquerellaatenorconlaevidenciasometidaylareglamentaciónaplicableyemitiráunadeterminacióndentrodeltérminodetreinta(30)díasderecibidalaapelación.

• ElComité,ensuobligacióndeemitirunadeterminaciónfundamentada,yenlamedidadegarantizaryprotegerlosderechosdelsuscriptor,deasíentenderlonecesario,podrácontratarlosserviciosdeunmédicoenlaespecialidadoáreadelamedicinaqueestéencontroversiaanteelComité.

• TodadeterminacióndelComitéEspecialdeQuerellas,comoresultadodeunaapelaciónradicadaantesuconsideración,seránotificadaalDirectorEjecutivodelaAMPRyalproveedor,debiendoserdichanotificaciónaésteúltimoporcorreocertificadoconacusederecibo.LadeterminacióndelComitéEspecialdeQuerellasdeberáestardebidamentefundamentadaylamismaparalosefectosdelaAMPRseráfinalyfirme.

• DenoestardeacuerdoconlatotalidadopartedeladeterminacióntomadaporelComitéEspecialdeQuerellas,laparteafectadapodráoptarporpresentarsusreclamosanteelTribunaldePrimeraInstancia.

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ACCEDER A LOS SERVICIOS:

MEDICINA PRIMARIA PROSSAM,esunProgramadeCuidadoDirigidodondeelmédicoprimarioseleccionadoporelpacientedentrodelaredcontratadaolosCentrosdeDiagnósticoyTratamientodelaAsociacióndeMaestrosesresponsabledefacilitar losserviciosdeespecialistas,sub-especialistas, laboratoriosclínicos,estudiosradiológicos, servicios especializados y hospitalización, necesarios para completar la evaluación delpaciente.Lamedicinaprimaria,queseaccedesinreferidoysinlímitedevisitas,lacomponenMedicinaGeneral,MedicinadeFamilia,MedicinaInterna,Pediatría,ObstetriciayGinecologíayUrología.Aplicauncopagodeacuerdoalcontratofirmadoconelproveedor.

MEDICINA ESPECIALIZADA Y SUBESPECIALIZADA

El acceder a especialistas y sub-especialistas es coordinado por el médicoprimario.Paraelreferidoaestosservicios se utiliza el recetario del médico primario y es importante que se incluya el nombre completo del médico, número de identificación (NPI), su número de licencia, la justificación médica para la consulta, el diagnóstico médico y la evidencia médica en poder del mèdico primario. Este procedimiento serásoloparalavisitainicial.Seentiendequeunavezelmédicoconsultadorealicesulaborprofesional,elpacientevuelvaasumédicoprimario.Lasvisitasamedicinageneral,medicinaprimaria,especialistasysub-especialistasnotienenlímite.Aplicauncopagodeacuerdoalcontratofirmadoconelproveedor.Sehaceexcepciónen:

• Quiropráctico(evaluacióninicial,veinticuatro(24)tratamientosyevaluaciónfinal)• TerapiadelHablaquince(15)tratamientos• TerapiasFìsicas(30)• Timpanometría(unaporaño)• Audiometría(unaporaño)• ServiciosdeNutriciónyDietética–doce(12)visitasporañopóliza

Consultas con sicólogos, siquiatras, optómetras y cirugía maxilofacial no requieren referido del médico primario.

SERVICIOS QUE REQUIEREN CERTIFICACIÓN

Es necesario que todo documentomédico solicitando servicios que requieran pre-certificación debeincluirlasiguienteinformación:

1. Nombrelegibledelpacienteconsunúmerodecontrato2. Fechadeservicio3. Diagnóstico/squejustifiquenelserviciosolicitadoconelcódigocorrespondiente4. EstudiooprocedimientosolicitadoconcódigoCPT45. Nombre,especialidad,NPIyfirmadelmédicoquerefiere6. Copiadelatarjetadelplanmédicouotroplan,siaplica7. Númerodeteléfonoofaxparacontacto

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Eldocumentomédicodebeserenviadoporfax,correoregular,correoelectrónicoopuedecomunicarseconelDepartamentodeServicioalClienteenlasoficinascentralesdelaAsociacióndeMaestrosdePuerto Rico localizadas en:

Ave. Ponce de León #4523er pisoHato Rey, Puerto Rico Tel. (787) 767-2020 ext. 5401 a 5406Fax: (787) 754-8854 Horario: lunes a viernes de 8:00 am a 4:30 pm

Esimportante,además,queelmédicoquesolicitalacertificaciónoautorización,cuandoesunservicioelectivo, la envíecon72horasdeanticipación, yqueelpacientehaya sido referidoporunmédicocontratado dentro de la red de PROSSAM.

Lossiguientesserviciosy/oprocedimientosrequierencertificación,tienenun30%decopagoynotienenlímite.Soloseaceptanreferidosdeespecialistasysubespecialistaspornotenerlímites.

Estudios especiales como:

• ResonanciaMagnética(MRI)*• MRA• TomografíasComputadorizadas(CTScan)*• Angiografía(DSA)• PETScan• EstudiosdeMedicinaNuclear

*(Enpacienteshospitalizadosysaladeemergenciaseeliminaelrequisitodepre-autorización).

• CirugíasCardiovascularesyCateterismos• Litotripcia*• Reconstruccióndesenoporcondicióndecáncer(aplicaalacubiertadecáncer)• Mamoplastía• Blefaroplastia(cirugíadepárpados)• Procedimientosy/oserviciosenFacilidadesoProveedoresnoContratados• EstudiosElectrofisiológicos• PetScan*• Polysomnografía (estudio del sueño; debe ser referido por un Otorrinolaringólogo (ENT),

NeumólogoounNeurólogo.*

*Aplicacopagodeacuerdoacontratofirmadoconelproveedor.

Unavezcompletadalaevaluación,seleinformaalproveedorelnúmerodeautorizaciónpreferentementemediantellamadatelefónica,faxocorreoelectrónico.

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OTROS SERVICIOS:

PROSSAMleofreceasusparticipantesotrosservicioscomoloson:PlanVisual(Espejuelos),PlanDental(incluyeCirugíaOralyMaxilofacial),PlandeMedicinas(Farmacia)yTeleSalud.

Paramásinformaciónsobreestosserviciospuedecomunicarsealassiguientesdireccionesyteléfonos:

IVision Internacional

CitibankTowers252AvenidaPoncedeLeónSuite1402HatoRey,PuertoRico00918Tel.(787)767-2020ext.5401,5406Tel.1-888-655-6444Fax:1-888-411-4222www.jgiraldo@ivisionintl.comcopywww.dantal@ivisionintl.com

Plan Dental

DeltaDentalPlanofPuertoRicoPOBox9020992SanJuan,PR00902-0992Tel.(787)767-2020ext.5401,5406Tel.(939)205-3300/3311Fax(787)728-9618/(939)205-3311www.deltadentalpr.com

Plan Medicinas (Farmacia)

ABARCAHealthTel.1-855-831-3593

TELESALUD

1-866-460-AMPR2677 Informaciónlas24horas

PROVisión

TelePROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD

Salud

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ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

A. UNIDAD DE SERVICIOS AL PROVEEDOR

Lasfuncionesprincipalesdeestaunidadsonentreotras:• Tramitacióndecontratosytodoslosdocumentosnecesarios.Ej.,credenciales• Visitasaproveedores• Orientaciónsobrecubiertaaproveedores,asociadosypúblicoengeneral• PreparacióndelDirectorio Médico• ConfiguraciónyMantenimientodeinformaciónbásicadelproveedorenelSistemadeInformación

B. ADMINISTRACION MÉDICA

LasfuncionesdelaUnidaddeAdministraciónMédicaincluye:

• Autorizacióndeserviciosmédicos,materialesyequipos.• Desarrollodepolíticasqueproveanuniformidadalasdecisionesenadministraciónmédica.• Coordinarydarseguimientoalosserviciosdeauditoríamédicaqueseofrecenalossocios(as)

querecibenestosdeformaambulatoriaoenloshospitales.• ParticiparenlosProgramasdeManejodeCasosyCondicionesyEducación-Prevención.• ColaborarconlaUnidaddeServiciosalProveedorcomoenlacedecomunicaciónconestos.• Larevisióndelautilizacióndelosserviciosenhospitalesgenerales,psiquiátricosycentrosde

rehabilitación(SNF)sehacesiguiendocriteriosmédicosestablecidosenlasguíasdeInterqual+DSM-4.Tenemosunacompañíacontratadaparahacerestarevisiónyatenderlasapelacionesdeloshallazgos;todaadmisióndePROSSAMsedebenotificaralamisma.

C. UNIDAD DE RECLAMACIONES

• Tramitar en forma manual o electrónica las reclamaciones de proveedores contratados, nocontratados,desociosy/uotrasentidadesgubernamentalesyfederales.

• Procesarlasreclamacionesdelosproveedores.EfectuareltrámitedeacuerdoalacubiertayalodispuestoenelReglamentodePROSSAM,alosarregloscontractualesyalasregulacionesestatalesyfederalesvigentes.Estoincluyeelcumplimientoconlosestándaresdecodificaciónuniversal,lasdisposicionesdeprivacidad,confidencialidadyseguridaddelaLeyHIPAA,laLeydePagoPuntual,elNacionalProviderIdentifier(NPI)ycualquierotranormaaplicable.

• Identificar situaciones o problemas de configuración que afecten la facturación y/o pagosde los proveedores y notificar a la Unidad de Proveedores para la evaluación y correccióncorrespondiente.

• LafacturaciónelectrónicaserecibeatravésdeAsertus.

D. FORMULARIOS

PROSSAMaceptará solamenteaquellas reclamacionesque se sometanen los formulariosestándaresHCFA1500oUB04.Favordeutilizarsolamentelosformulariosoriginales;losmismosseránprovistosporelproveedoralsometerlareclamación.

Estos formulariosdeberáncompletarsecorrectamenteen todassuspartescon la informaciónmínimanecesariaparaprocesarsureclamación.Elnohacerlotendrácomoresultadoqueéstasearechazadaydevueltaausted.LeincluimosmodelodecómocompletarlaForma1500y/oUB04.

Nota:Elproveedorseráresponsabledemantenerensusarchivoscopiadelasfacturasencasodesurgirunareclamacióndepago.

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HCFA 1500 – FORMULARIO DE RECLAMACIONES PROFESIONALES

UtiliceelformularioHFCA 1500 para todas las reclamaciones manuales de Servicios Profesionales. NO UTILICE ESTE FORMULARIO PARA SERVICIOS INSTITUCIONALES.

ElformulariodebecontenertodalainformaciónquePROSSAMnecesitaparaevaluaradecuadamentesureclamaciónyparalaposterioradjudicación.Latablalemuestralosdatosmínimosrequeridos.

Localización Descripción Comentarios

1ª Númerodecontratodelsocio

Esteeselnúmeroqueidentificaalsocioquerecibeelservicio.Estenúmeroestáenlatarjetadeidentificaciónocertificación.(estenúmero tiene que venir acompañado del sufijo).

2 Nombredelsocio(paciente)

3Fechadenacimientodelsocio(paciente)

Entrarmes,día,año

9a9d

Deben completarse siempre que el pacientetengaotroplanmédico

11 Númerodegrupo

1717ª

NombreyNPIdelmédicoquerefiere(NPI)

21 CódigodeDiagnósticooNaturalezadelaEnfermedadoLesión

CódigoICD9

24ª Fecha(s)deServicio(s) Entrarmes,día,año

24b Lugar del servicio

24dProcedimiento,ServiciosoMaterialesconmodificadorenloscasosqueaplique

CódigoUniversal(CPT,etc.)

24f Cargos Segúntarifacontratada

24g Días o Unidades

25 SeguroSocialPatronal/Individual

26 Númerodecuentadelpaciente

28y30 Cargos totales (balance a pagar)

29Deducible o copago a pagar por el paciente

31 Firma del proveedor

32Nombreydireccióndelafacilidaddondeseprestóelservicio

33Nombredelmédico,direcciónpostal,númerodeteléfono

33ª NPIdelproveedorqueprestóelservicio

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UB-04 – FORMULARIO DE RECLAMACIONES INSTITUCIONALES SOMETIDAS EN FORMA MANUAL

UtiliceelformularioUB 04 para todas las reclamaciones de Servicios Institucionales. NO UTILICE ESTE FORMULARIO PARA SERVICIOSPROFESIONALES.

ElformulariodebecontenertodalainformaciónquePROSSAMnecesitaparaevaluaradecuadamentesureclamaciónyparalaposterioradjudicación.Latablalemuestralosdatosmínimosrequeridos.

Localización Descripción Comentarios

1 Nombreydirecciónpostaldelproveedor

3ª Númerodecuentadelpaciente

4 TypeofBill Tipodecuenta

5 Númerodesegurosocialpatronal

6 Períodoquecubrelareclamación Fechadeingresoyalta

8b Nombredelpaciente(socio)Apellidopaterno,materno,nombre e inicial

10 Fechadenacimiento

11 Sexo

12 Fechadeadmisión

42 Códigosdeservicio(revenue code) Correspondiente al servicio prestado

43 Descripcióndelservicio

44 HCPCS/CPT/HIPPSCode

45 Fechadeservicio Entrarmes,día,año

46 Unidades de Servicio

47 Cargos totales Según contratado

50 Otrosplanesmédicosqueposeeelpaciente

55 Deuda estimada

56 NPI

60Númerodecontratodelpacientequerecibióel servicio

Tienequeincluirelsufijo

62 NúmerodegrupodePROSSAM

63 Númerodeautorización Si aplica

66 Códigosprincipalesdediagnóstico DeacuerdoalICD-9

Otroscódigosdediagnóstico

69 Códigodediagnósticodeadmisión

74 Códigoyfechadelprocedimientoprincipal

74 a-e Otroscódigosyfechasdeprocedimientos

80 Comentario Si aplica

EnlafacturaciónelectrónicaelproveedortransmiteatravésdeAsertusyutilizaunformato277Psiesserviciomédicoprofesionalouna277Isiescualquierusodefacilidadoservicioinstitucional.Enestosformatosserequierelamismainformaciónqueenlafacturaciónmanual.

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ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN

Esdesumaimportanciaparanosotrostenertodasuinformaciónsobresuprácticamédicaactualizada.Así nos evitamos situaciones como las siguientes:

• Pagosincorrectosofueradetiempoporconceptodelosserviciosqueustedofreceanuestrossocios.

• OmitiroproveerinformaciónincorrectaenelDirectorioMédico.• Omitiroproveerinformaciónincorrectaanuestraslistasdecorreo,lascualesseutilizanpara

enviarleaustedinformaciónimportante.

Lesolicitamossecomunique inmediatamenteal (787)767-2020ext.1348,1349,1353,1354,1735o1738desurgircualquiercambioensuprácticamédica,oenlosdatosdemográficossobrelamisma.Los cambios que necesitamos conocer son:

• Nombre• Dirección(físicaypostal)desuprácticamédica• Nombreydirecciónparalafacturación• Númerosdeteléfonoincluyendoeldefax• Direccióndecorreoelectrónico• Horariodeoficina• Especialidady/osubespecialidadcertificadaporelTribunalExaminadordeMédicosdePuerto

Rico• Credenciales actualizadas, como ejemplo: Licencia de Narcóticos (federal y estatal),

Colegiación,Certificación de Registro de Educación Médica, Póliza de Seguro de ImpericiaMédica,otros

• Númerodesegurosocialpersonaly/opatronal• NPI

COORDINACION DE BENEFICIOS

PROSSAMespagadorsecundariocuandoelaseguradoposeeotroplanmédicoincluyendoMedicareParteAyB,cuandoelpacienterecibebeneficiosdelaparteAyBdeMedicareysedesempeñaenunaposicióna jornadacompletaPROSSAMseconsideraelplanprimario.Únicamente somosprimarioscuandoelpacientetieneelPlandeReformadeSaluddelGobiernodePuertoRico.Enelcasodeotrosplanesoseguros,quenoseanMedicare,losdeduciblesycoasegurosseránpagadoshastaelmáximodenuestrastarifasúnicamente.ElproveedorpodráfacturaraPROSSAMporlosdeduciblesy/ocoasegurosidentificadosporMedicareeneldocumentoconocidocomoResumendeMedicare; siempre y cuando elservicioestécubiertoporPROSSAM(complementarioesparapagar20%delosservicioscubiertospor Medicare).

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TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN

LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicoemitediversastarjetasdeidentificaciónalosasociados.EnlapáginasiguientesemuestranlosejemplosdelastarjetasdeidentificacióndePROSSAM,PROSSAMRegular,Complementario,AfiliadosyPROSSAMFit,únicastarjetasautorizadaspararecibirlosserviciosde salud.

Acontinuaciónidentificamoslainformaciónquecontienennuestrastarjetas.

1. Número de contrato y sufijo:Seasignaunnúmerode9dígitosacadaunodelosasociados.Todoslosfamiliares,yaseandirectosuopcionalesllevanelmismonúmerodelsocioprincipal;solocambiaelsufijo.

2. Local:Númerode2dígitoscorrespondientealpueblodonderesideotrabajaelasociado.3. Número de grupo:Eselnúmerodegrupoqueidentificalacategoríaalaquepertenece.4. Nombre del Socio:EsteeselnombredelapersonaelegiblealosbeneficiosdePROSSAM,

representadosporelnúmerodecontratoensu tarjetade identificación. Puedeserdelsocioprincipaloundependientecubiertobajosugrupofamiliar.EstenombredebeincluirseentodaslasreclamacionessometidasaPROSSAMporconceptodeserviciosofrecidos.

5. El número de expediente médico: Corresponde al expediente central del Hospital delMaestro.

6. Fecha de ingreso: Indica la efectividad de la cubierta de beneficios del socio o de susdependientes.

7. Fecha de expiración:Nohay fechadeexpiración. Ahoraes fechadeefectividad laquecorresponde al año contrato vigente.

8. Al dorso de la tarjetaaparecenlosnúmerosdeteléfonosdelaAsociacióndeMaestrosdePuertoRico,PROSSAM,TeleSalud.Ademásapareceladirecciónpostalyelcorreoelectrónicode la AMPR.

9. Las codificaciones de farmaciaaparecenen laparte frontalde la tarjetaal igualque losdeduciblesdeserviciosmédicos.

MODELO TARJETA

PROSSAMFIT

PROSSAM Regular PROSSAM Complementario

PROSSAM Empleados Públicos

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ELEGIBILIDAD

Unsocioeselegiblearecibirserviciosdesaluddeconsultaambulatoriay/uhospitalización,sicumplecon los requisitos reglamentariosde:sermiembroactivoensucategoría integral;estaraldíaensuscuotasypresentarsutarjeta(vigente)deidentificacióndePROSSAM.

PROSSAM le ofrece a los proveedores varias alternativas para asegurar que un socio cumpla conlosrequisitosdeelegibilidad.Todoslossociosrecibenunatarjetaplásticadeidentificacióncomolamencionadaanteriormenteenestedocumento.Sielsociopierdesutarjetadeidentificación,puedesolicitarlaenlaOficinadeAdmisionesdelaAMPR.Siduranteeseperíodo,elsocionecesitaserviciosmédicos,elproveedorpuedeverificarlaelegibilidadmediante:

• Llamada telefónica a la Asociación de Maestros de Puerto Rico a los siguientes números dePROSSAM:(787)767-2020ext.5401a5406;oalaOficinadeAdmisionesalaext.1333,1334,1244,1251,1294,1295,1338y1178.

CENTROS DE DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD DE LA ASOCIACIÒN DE MAESTROS DE PUERTO RICO

LosCentrosdeDiagnósticoyTratamientodePROSSAMenHatoReyyMayagüezcuentanconequiposmultidisciplinariosdeprofesionalesdelasaludenmedicinaprimaria,especializadaysub-especializada.

El Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Hato ReyestáubicadoenelprimerpisodelHospitaldel Maestro, en la Avenida Domenech, Esquina Calle Sergio Cuevas Bustamante 550 en Hato Rey;teléfonos(787)758-8383ext.7536,7567,7571,7587,7588,7589;correoelectrónicoprossam.amprnet.org/servicios/solicitar-cita-medica.html.

LosserviciosqueseofrecenenesteCentrosonlossiguientes:• Medicina Primaria• MedicinaGeneral,MedicinadeFamilia,MedicinaInterna,GinecologíayObstetricia,Pediatríay

Urología.• Especialistas: Cardiología, Cirugía, Geriatría, Neurología, Dermatología, Endocrinología,

Nefrología, Servicios de Nutrición y Dietética, Neumología de Niños yAdultos, Infectología,Oftalmología,PsiquiatríadeNiñosyAdultos,PsicologíadeNiñosyAdultos,Otorrinolaringología,Reumatología,Quiropráctico.

• Clínicas:ClínicasdeDiabetes,ClínicasdeObesidadMórbida,ClínicasdeVacunación,Certificadosde Salud.

• TrabajoSocial• Laboratorio Clínico• Servicios de Rayos X

El Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Mayagüezestáubicadoen laCalleErnestoRamosAntonini 158; teléfono (787) 641-4106, (787) 831-3130; correo electrónico prossam.amprnet.org/servicios/solicitar-cita-medica.html

• Medicina Primaria• MedicinaGeneral.MedicinaInterna,Ginecología,Pediatría• Psicología,Quiropráctico,ServiciosdeNutriciónyDietética• Laboratorio Clínico• ClínicasdeVacunación

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ASOCIACION DE MAESTROS DE PUERTO RICOPROSSAMwww.amprnet.org/prossam

NUMEROS DE TELEFONOS IMPORTANTES

Cuadro Telefonico (787)767-2020

DirectorFax

(787)753-8591(787)756-8781

Asistente Administrativo Ext.1241

Director Asociado ReclamacionesFax

(787)753-1605(787)767-4737

Auxiliar Administrativo Ext.1735

Oficiales Servicios al Proveedor Ext.1348,1349,1353,1735,1738,1354

Unidad de Auditoria Medica y UtilizacionPreautorizaciones de Estudios EspecialesVisitasAdicionales,Procedimientosy/oCirugias,CirugiasCardiovascularesyCateterismos,ServiciosSaludMental

Ext.1309,1320,1722,1721

Reclamaciones:Facturaciòn,AjustesY/OReconciliaciòn

Ext.1322,1324,1190,1252,1303,1345,1242,1243,1321,1306

Coordinadora De Facturación Ext.1306

Servicio Al Cliente(CualquierPreguntaRelacionadaConCubierta,ElegibilidadOCoordinaciónDeBeneficios,PlanDental,PlanDeMedicinasYVisión(Espejuelos),Preautorizaciones

Ext.5401ALa5406

Finanzas Ext.1248,1312

Cdt De Hato Rey (Consultorio Central)AdministracionCounter De CitasFax

Ext.1381,1260,1730(787)763-5560(787)753-0745(787)767-6600

Cdt De MayaguezAdministracionFacturaciònTel.Fax

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