Tabla de Comparación de Cubiertas Ley 95 Año Contrato 2018 ...

Planes Bronce Plata Rubí Diamante

Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios

Hospitalización (Habitación semiprivada

hasta un máximo de 365 días) y

Facilidades de Cuidado Extendido /

Centro de Rehabilitación; Servicios

Ancilares

Cubierto al 100% de la tarifa contratada,

después de $150.00 de copago




después de $100.00 de copago - red

preferida


después de $200.00 de copago - fuera

de la red preferida en la red participante

de Triple-S Salud


después de $50 - Red Preferida (Nivel 1)


después de $150 - Red No Preferida en la

Red participante de Triple-S Salud (Niveles

2 y 3)

Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidado

Intermedio y Cuidado Coronario, Unidad

de Cuidados Intensivos Pediátrica y

Unidad de Cuidados Neonatal

Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Habitación de aislamiento Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Sala de operaciones, Recuperación y

MaternidadCubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Medicamentos recetados por médicos

durante su estadía en el hospital, están

incluidos en per diem


Oxígeno y su administración Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Suplidos desechables Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Dietas Regulares y Especiales Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Servicio regular de cuidado hospitalario Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Cirugía bariátrica

Cubierta al 100% de la tarifa contratada.

Aplica precertificación. Hasta uno (1) por

vida.


Aplica precertificación. Hasta uno (1) por

vida.


Aplica pre-certificación. Hasta uno (1)

por vida.

Cubierto al 100% de tarifa contratada

Cirugía Ortognática (osteotomía

mandibular y maxilar)

Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Excluye gastos relacionados a los

materiales.



materiales.



materiales.



materiales.

Anestesia y su administración incluyendo

sedaciónCubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Transfusiones de sangre incluyendo los

componentes del proceso autólogo y

pruebas de compatiblidad. (Plasma y

Plasmaféresis)


incluyendo su administración y el examen

de compatibilidad.



de compatibilidad.



de compatibilidad.


incluyendo su administración y el examen de

compatibilidad.

Ley 95 Año Contrato 2018

Tabla de Comparación de Cubiertas

Plan Medico para Empleados Públicos, Municipales y sus Dependientes al amparo de la Ley Núm. 95-1963

Pruebas de diagnóstico, radiografías y

laboratorios clínicosCubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Cubierto al 100% de tarifa contratada,

luego del copago de admisiónCubierto al 100% de la tarifa contratada.

Sonogramas Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Cubierto al 100% de tarifa contratada.

Hasta uno (1) por región anatómica, por

año contrato.


Resonancia Magnética (MRI) Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada


Hasta uno (1) de cada tipo, por año

contrato.


Tomografía Computadorizada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada


Hasta uno (1) por región anatómica, por

año contrato.


Electrocardiograma Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Angiografía Digital y Estudios de Medicina

NuclearCubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada


Hasta uno (1) de cada tipo, por año

contrato.


Terapia física Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Radioterapia/Quimioterapia Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Cirugía Reconstructiva del Seno y

Prótesis

Cubierto como resultado de una

mastectomía.


mastectomía


MastectomíaCubierto al 100% de tarifa contratada

Los servicios relacionados con cualquier

tipo de diálisis o hemodiálisis, como

cualquier complicación relacionada con la

misma y su hospital o los servicios médico-

quirúrgicos, serán cubiertos por los

primeros 90 días a partir de:




misma y su hospital o los servicios médico-

quirúrgicos, serán cubiertos por los

primeros 90 días a partir de:




misma y su hospital o los servicios

médico-quirúrgicos, serán cubiertos por

los primeros 90 días a partir de:

Cubierto al 100%, luego del copago de

admisión. Los servicios relacionados con

cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así

como de las complicaciones relacionadas a

éstas, y sus respectivos servicios

hospitalarios o médico-quirúrgicos, estarán

cubiertos por un periodo de noventa (90)

días a partir de:

a. la fecha en que el asegurado

es elegible por primera vez a esta

póliza; o



póliza; o



póliza; o

A. la fecha en que se hace la primera diálisis

o hemodiálisis, o

b. la fecha en que se hace la

primera diálisis o hemodiálisis.





B. la fecha en que el asegurado es elegible

por primera vez a esta póliza

Esto aplicará si las diálisis o hemodiálisis

subsiguientes están relacionadas a una

misma condición clínica.







Esta cláusula aplicará cuando las diálisis o

hemodiálisis subsiguientes a la primera

estén relacionadas con una misma condición

clínica.

Terapia respiratoria Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada

Cualquier otra instalación, servicio,

equipos o materiales proporcionados por

el hospital y autorizado por el médico

tratante y la compañía de seguros, no se

excluyen en el contrato


Asistente QuirúrgicoCubierto al 100% de tarifa contratada.

Sujeto a precertificación


Sujeto a precertificación


Sujeto a pre-certificación


Sujeto a pre-certificación

Tratamiento para la Condición Renal

(Diálisis y Hemodiálisis)

Procedimientos Quirúrgicos para

beneficios incluidos en la cubierta básica

durante una hospitalización.

Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada. Cubierto al 100% de tarifa contratada

Servicios y consultas de médicos

especialistas, sub-especialistas y

cirujanos


Aplica $15.00 de copago por visita.

Cubre:

Aplica $15.00 de copago por visita.

Cubre:Aplica $15.00 de copago por visita. Cubre:

§ Servicios de Enfermería y Auxiliar

hasta un máximo de dos (2) visitas

diarias.

§ Servicios de Enfermería y Auxiliar

hasta un máximo de dos (2) visitas

diarias.

§ Servicios de Enfermería y Auxiliar hasta

un máximo de dos (2) visitas diarias. §

Terapias Físicas, Ocupacionales y del Habla

(Rehabilitativas/Habilitativas) - hasta

cuarenta (40) visitas por año.

§ Terapias Físicas, Ocupacionales y

del Habla (Rehabilitativas/Habilitativas) -

hasta cuarenta (40) visitas por año.

§ Terapias Físicas, Ocupacionales y del

Habla (Rehabilitativas/Habilitativas) -

hasta cuarenta (40) visitas por año.

Programa de Cuidado de HospicioExcluído. Cubierto a través de Gastos

Médicos Mayores.

Excluído. Cubierto a través de Gastos

Médicos Mayores.Excluido

Implantes

Válvulas, stents , marcapasos, choque

eléctrico y desfibriladores. Otros

dispositivos prostéticos están cubiertos

bajo Gastos Médicos Mayores.

Válvulas, stents , marcapasos, choque


dispositivos prostéticos están cubiertos

bajo Gastos Médicos Mayores.

Cubierto al 100%. Cubre válvulas, stent,

marcapasos, choque eléctrico y

desfibriladores.

Válvulas, stents, marcapasos choque


dispositivos prostéticos están cubiertos por

Gastos Médicos Mayores.

Servicios para el diagnóstico, tratamiento

del Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.

Cubierto como cualquier otra enfermedad. Cubierto como cualquier otra enfermedad.

Cubierto como cualquier otra

enfermedad. Cubierto como cualquier otra enfermedad.

Cualquier otro servicio que no esté

expresamente excluido en la cubierta y

que no esté catalogado como

procedimiento nuevo o experimental y

para el cual Triple-S Salud determinó su

inclusión luego de ser evaluado como

parte de su política médica

Aplica copago o coaseguro según el

servicio prestado


servicio prestado Aplica copago o coaseguro según el

servicio prestado


servicio prestado

Facilidades de Cirugía

Ambulatoria


Ambulatoria


Ambulatoria


Ambulatoria


Ambulatoria

Cirugía ambulatoria en hospitales y

facilidades destinadas a brindar este tipo

de servicio.


después del copago de $150.00 de

copago, según su necesidad médica


después del copago de $100.00, según su

necesidad médica


después del copago de $100.00, según

su necesidad médica


después del copago de $50.00 – Red

Preferida


después del copago de $150.00 – Red No

Preferida en la Red participante de Triple-S

(Requiere referido del Médico Personal)

Servicios de Médicos y Cirujanos Cubiertos al 100% de la tarifa contratada Cubiertos al 100% de la tarifa contratada Cubiertos al 100% de la tarifa contratada. Cubiertos al 100% de la tarifa contratada

Aplica 30% de coaseguro. Cubiertos

hasta un máximo de treinta (30) días por

año de cubierta, por persona asegurada.

Requieren precertificación.

Cuidado de Salud en el Hogar

Excluído. Cubierto a través de Gastos

Médicos Mayores. Requiere pre-

certificación

LitotriciaCubierto al 80% de la tarifa contratada.

Sin límite anual. Requiere precertificación


Sin límite anual. Requiere precertificación


Hasta dos (2) por año, máximo aplica a

hospital y ambulatorio. Requiere

precertificación.


Requiere precertificación

Sala de Emergencia[1] / Sala

de Urgencia


de Urgencia


de Urgencia


de Urgencia


de Urgencia


después del copago de $75.00 de copago,

sujeto a protocolo médico.


después del copago de $50.00, sujeto a

protocolo médico


después del copago de $75.00, sujeto a

protocolo médico


después del copago de $40.00. Sujeto a

protocolo médico

Cubierto al 100% de la tarifa contratada a

través de Teleconsulta, sujeto a protocolo

médico.



médico


después del copago de $25.00 a través

de Teleconsulta, sujeto a protocolo

médico



médico

Para pruebas diagnósticas provistas en

salas de emergencia, que no sean

laboratorios y rayos-X, aplican los

coaseguros y/o límites correspondientes al

beneficio ambulatorio, incluyendo la

interpretación de rayos-X; según

especificado en la Tabla de Beneficios.

AccidenteCubierto al 100% de la tarifa contratada,

sujeto a protocolo médico


sujeto a protocolo médico


después de $75.00 de copago. Sujeto a

protocolo médico.


Sujeto a protocolo médico.











laboratorios y rayos-x, aplican los



interpretación de rayos-x; según












coaseguros y/o límites correspondientes

al beneficio ambulatorio, incluyendo la












Si es Admitido Aplica copago de Hospital Aplica copago de Hospital Aplica copago de Hospital Aplica copago de Hospital

Servicios Médicos para

Pacientes no Hospitalizados

(Servicios Profesionales)













GeneralistaCubierto al 100% de la tarifa contratada,

después del copago de $10.00





Cubierto al 100% de la tarifa contratada para

visitas a médicos generalistas, médicos de

familia, internistas, pediatras y ginecólogos

en los Grupos Médicos.

Enfermedad

Cuando los rayos-x / laboratorios no son

parte de la tarifa de sala de emergencias

EspecialistaCubierto al 100% de la tarifa contratada,








Sub EspecialistaCubierto al 100% de la tarifa contratada,








Endoscopía / Colonoscopía (Facilidades

para pacientes no hospitalizados)


Sujeto a protocolo médico





Cubierto al 70% de la tarifa contratada –

Red Preferida. Sujeto a protocolo médico


Red No Preferida en la Red participante de

Triple-S (Requiere referido del Médico

Personal) Sujeto a protocolo médico

Cuidado Post-Operatorio / Visitas (Oficina

del Médico)


después del copago de visita de oficina

aplicable.



aplicable.



aplicable.



aplicable.

Segunda Opinión



aplicable.



aplicable.



aplicable.



aplicable.

PodiatraCubierto al 100%. Aplica copago de

especialista.

Cubierto al 100%. Aplica copago de

especialista.

Cubierta al 100%. Aplica $10.00 de

copago


especialista de $10.00 por visita y

procedimiento.

Tratamiento de Autismo


La cubierta para el tratamiento del

autismo, incluye, pero sin limitación:

Pruebas genéticas, Exámenes

neurológicos, Inmunología,

Gastroenterología, Nutrición, Psicología,

Terapia ocupacional y Terapia física



autismo, incluye, pero sin limitación:

Pruebas genéticas, Exámenes

neurológicos, Inmunología,

Gastroenterología, Nutrición, Psicología,

Terapia ocupacional y Terapia física



autismo, incluye, pero sin limitación los

siguientes servicios sujeto a copago y

coaseguros aplicables.

a. Pruebas genéticas – 25% de

coaseguro

b. Exámenes neurológicos – 40% de

coaseguro

c. Inmunología – 25% de coaseguro

d. Gastroenterología – 40% de

coaseguro

e. Nutrición – $10 de copago

f. Psicología – $10 de copago

g. Terapia ocupacional – $10 de

copago

h. Terapia física – $10.00 de copago

Cubierto al 100% de tarifa contratada. La

cubierta para el tratamiento del autismo,

incluye, pero sin limitación:

a. Pruebas genéticas

b. Exámenes neurológicos

c. Inmunología

d. Gastroenterología

e. Nutrición

f. Psicología

g. Terapia ocupacional y del habla

h. Terapia física

Pruebas de Alergias Aplica 30% de coaseguro Aplica 30% de coaseguroAplica 30% de coaseguro. Hasta 50

pruebas y vacunas por año, combinado.Aplica 30% de coaseguro

Cuidado rutinario de los pies Cubierto CubiertoAplica 30% de coaseguro. Hasta 50

pruebas y vacunas por año, combinado.

Cubierto. Aplica $10.00 por visita y

procedimiento.

Inyecciones (Vacunas) para Alergia Aplica 30% de coaseguro Aplica 30% de coaseguro Cubierto. $10.00 por visita Aplica 30% de coaseguro

Quimioterapia inyectable y oral

Cubierto al 100%. Quimioterapia oral está

cubierta a través de la cubierta de

Farmacia.



Farmacia.

Cubierto. Aplica 10% de coaseguro.

Quimioterapia oral está cubierta a través

de la cubierta de Farmacia.


cubierta a través de la cubierta de Farmacia.

Radioterapia, cobalto, radioisótopos y

braquiterapiaCubierto al 100%



Farmacia.

10% de coaseguro Cubierto al 100%

Inyecciones Intra-articulares


después del copago de visita médica.

Máximo de dos (2) inyecciones diarias,

hasta doce (12) por año contrato.

Cubierto al 100%Cubierto al 70% de la tarifa contratada.

Hasta quince (15) por año



Máximo de dos (2) inyecciones diarias,

hasta doce (12) por año contrato.

Outpatient – Rehabilitación a

corto plazo y medicina física









Terapia ocupacionalCubierto al 100% de las tarifas

contratadas, después de $7.00 de copago

Cubierto al 100% de las tarifas



contratadas, después de $10.00 de

copago. Hasta un máximo de 30 terapias

por año combinado con terapia física y

terapia del habla.

Cubierto al 100% de las tarifas contratadas,


Terapia física


contratadas, después de $7.00 de copago,

hasta veinte (20) terapias por año

combinadas con servicios quiroprácticos


contratadas, después de $7.00 de copago,

hasta veinte (20) terapias por año

combinadas con servicios quiroprácticos




por año combinado con terapia

ocupacional y terapia del habla.


después de $7.00 de copago hasta veinte

(20) terapias por año combinadas con

servicios quiroprácticos

Servicios de Habilitación

Al menos 20 visitas para terapias físicas o

manipulaciones cubiertos por un límite

combinado por año. Con excepción de los

contemplados en el beneficio de atención

médica en el hogar. Aplica copago según

servicio brindado.





médica en el hogar. Aplica copago según

servicio brindado.

Al menos 30 visitas para terapias físicas

o terapias rehabilitativas cubiertos por un

límite combinado por año, con terapia

ocupacional y terapia del habla, con

excepción de los contemplados en el

beneficio de atención médica en el hogar.

Aplica copago según servicio brindado.





médica en el hogar

Terapia respiratoriaCubierto al 100% de las tarifas






copago. Hasta veinte (20) sesiones por

año



Terapia del hablaCubierto al 100% de las tarifas







por año combinado con terapia

ocupacional y terapia física.



Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios

Laboratorios Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 75% de la tarifa contratada


Red Preferida



Triple-S.


Rayos-X Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 75% de la tarifa contratada

Cubiertos al 80% de la tarifa contratada –

Red Preferida



Triple-S. (Requiere referido del Médico

Personal)

Examen de pre-admisión en una

Institución Hospitalaria

Cubierto como cualquier otro

procedimiento de diagnóstico





Cubierto como cualquier otro procedimiento

de diagnóstico

CT Scan Aplica 50% de coaseguro Aplica 40% de coaseguroAplica 40% de coaseguro. Hasta dos (2)

por año

Aplica 30% de coaseguro – Red Preferida

Aplica 40% de coaseguro – Red No




contratadas, preventiva.


contratadas, Preventiva


contratadas, preventiva

Cubierta al 50% de las tarifas contratadas,

no preventiva.


no preventiva


contratadas, no preventiva

Un procedimiento por año contrato Un procedimiento por año contrato Un procedimiento por año contrato

Criocirugía del Útero


contratadas. 1 procedimiento por año

contrato


contratadas. 1 procedimiento por año

contrato


contratadas. Un procedimiento por año

contrato

Cubierto al 100% de las tarifas contratadas.

Un procedimiento por año contrato

Pruebas diagnósticas oftalmológicas 30% de coaseguro 30% de coaseguro 40% de coaseguro 30% de coaseguro

Ecocardiograma Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratada

Cubierto al 70% de la tarifa contratada

(Requiere referido del Médico Personal).

Procedimientos diagnósticos invasivos:

Cardiovasculares y no-invasivos


Electromiogramas está cubierto hasta 2

procedimientos por año contrato


Electromiogramas está cubierto hasta 2

procedimientos por año contrato


Cardiovasculares invasivas.


cardiovasculares no-invasivos. Hasta

uno (1) de cada tipo, por año


Red Preferida



Triple-S


Electromiogramas cubierto hasta 2

procedimientos por año

Electrocardiograma Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratada


Electrocardiograma de 24 horas requiere

referido del Médico Personal

Electroencefalograma (EEG)Cubierto al 50% de la tarifa contratada,

hasta uno (1) por año contrato






Red Preferida.



Triple-S


Hasta uno (1) por año contrato

Cubierta al 100% de las tarifas contratadas.

No preventiva:

Cubierta al 70% de las tarifas contratadas –

Red Preferida

Cubierta al 60% de las tarifas contratadas –


Triple-S


1 procedimiento por año contrato

Densitometría ósea (prueba de la

densidad del hueso)

MRACubierto al 50% de la tarifa contratada,







Red Preferida.



Triple-S.


MRICubierto al 50% de la tarifa contratada,







Red Preferida



Triple-S


Requiere pre-certificación para MRI de Seno


Estudios de Medicina Nuclear Cubierto al 50% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada,

hasta uno (1) de cada tipo, por año


Red Preferida




Personal)

Cubierto al 50% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada,

hasta una de cada tipo, por año

Electroencefalograma cubierto hasta uno

(1) por año contrato


(1) por año contrato


(1) por año

PET/CT Scan


hasta uno (1) por año contrato. Requiere

precertificación.



precertificación.



pre-certificación.


Red Preferida




Personal)

Gamma KnifeCubierto al 50% de la tarifa contratada,

hasta un (1) estudio por año contrato






Red Preferida




Personal)

Hasta un (1) estudio por año contrato

Estudio del Sueño (Polisomnografía)Cubierto al 50% de la tarifa contratada,







Red Preferida




Personal)

Hasta un (1) estudio por año contrato

Sonogramas Cubierto al 50% de la tarifa contratada. Cubierto al 60% de la tarifa contratada


hasta uno (1) por región anatómica, por

año. Sonogramas obstétricos cubiertos

hasta 3 por año.


Red Preferida



Triple-S



Red Preferida




Personal)

Electroencefalograma cubierto hasta uno (1)

por año contrato

Estudio Neurológico (Periférico, Cerebral,

Vascular No Invasivo y

Electroencefalograma)

Pruebas de Velocidad de Conducción

Nerviosa


hasta dos (2) procedimientos por año

contrato


hasta dos (2) procedimientos por año

contrato




Red Preferida




Personal)

SPECTCubierto al 50% de la tarifa contratada,






Un (1) estudio por año contrato y requiere

pre-certificación


Red Preferida



Triple-S Requiere referido del Médico

Personal)

Audiólogo $10.00 de copago $10.00 de copago $10.00 de copago $8.00 de copago

TimpanometríaCubierto al 50% de la tarifa contratada,





hasta un (1) estudio por oído por año

contrato


Red Preferida



Triple-S


Un (1) estudio por año contrato

Stress Test Cubierto al 50% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada,

hasta uno (1) por año


Red Preferida



Triple-S (Requiere referido)

Centro de Enfermería Especializada60 días por año póliza, aplica $150.00 de

copago. Requiere precertificación.

60 días por año póliza. $100.00 de

copago. Requiere precertificación.

60 días por año póliza, por persona

asegurada. Aplica 30% de coaseguro.

Requieren precertificación.

Sesenta (60) días por año contrato.

$50 de copago – Red Preferida

$150 de copago – Red No Preferida en la

Red participante de Triple-S (Requiere

referido)

Equipo Médico Duradero (DME)

$10,000 máx; luego 40% coaseguro.

Cubierto a través de la cubierta de Gastos

Médicos Mayores



Médicos Mayores


Aplica 25% coaseguro hasta un máximo

de $3,000 por año póliza. Una vez

acumule hasta la cantidad inicial, aplicará

un 50% de coaseguro. Requiere

precertificación.

$10,000 máx; luego 40% de coaseguro.


Médicos Mayores. Requiere precertificación.

Aparatos ortopédicos y ortóticos

$5,000 por año póliza, luego 40%

coaseguro. Cubierto a través de la

cubierta de Gastos Médicos Mayores

$5,000 por año póliza, luego 40%

coaseguro. Cubierto a través de la

cubierta de Gastos Médicos Mayores

No cubierto.

$5,000 por año póliza; luego 40% de

coaseguro. Cubierto a través de la cubierta

de Gastos Médicos Mayores. Requiere

precertificación.

HospicioCubierto a través de la cubierta de Gastos

Médicos Mayores, no tiene límite.


Médicos MayoresNo cubierto.


Médicos Mayores, no tiene límite. Requiere

precertificación.

Pruebas especializadas tales

como"nuclear magnetic resonance ";

"ambulatory blood pressure monitoring ";

"esophageal ph monitoring "; "topographic

brain mapping "; "24 hour EEG

monitoring "; "esophagic manometry ";

"color flow doppler "; o en su lugar

servicios que técnicamente y

médicamente sustituyen el propósito de

los mencionados anteriormente y cuya

eficiencia ha sido comprobada.

50% de coaseguro, hasta una (1) prueba

de cada una de éstas por persona

asegurada, por año contrato.

40% de coaseguro, hasta una (1) prueba

de cada una de éstas por persona

asegurada, por año contrato.


hasta una (1) prueba de cada una de

éstas por persona asegurada, por año

contrato. Una (1) prueba de cada una de éstas por

persona asegurada, por año contrato.

30% de coaseguro – Red Preferida

40% de coaseguro – Red No Preferida en la

Red participante de Triple-S


TonographyCubierto al 50% de la tarifa contratada,






Uno (1) por año contrato

30% de coaseguro – Red Preferida

40% de coaseguro – Red No Preferida en la

Red participante de Triple-S


Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad

Visita Inicial para confirmar el embarazo



aplicable



aplicable



aplicable



aplicable

Todas las visitas prenatales

subsiguientes, visita postnatal y gastos

por parto (Tarifa de maternidad)



aplicable



aplicable



aplicable



aplicable

HospitalizaciónCubierto al 100% de la tarifa contratada,

después del $150.00 de copago


después del $100.00 de copago


después de $100.00 copago - red

preferida


después de $200.00 copago - fuera de la

red preferida en la red participante de

Triple-S Salud


después del $50 de copago - Red Preferida

(Nivel 1)


después del $150 de copago - Red No


(Niveles 2 y 3

Parto, incluyendo Cesárea Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Sala de parto y Recuperación Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Incubadora y “Nursery” Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Unidades de Cuidados Intensivos,

Intermedio, Coronario y de Cuidado

Intensivo Neonatal (NICU)

Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Monitoreo fetal en paciente hospitalizado

(producción e interpretación)Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Monitoreo fetal en paciente no

hospitalizado (producción e interpretación)

y medicación (progesterona, Hormona

17p) para embarazo de alto riesgo


Requiere precertificación para 17-alfa-

hidroxiprogesterona


Requiere precertificación para 17-alfa-

hidroxiprogesterona


17-alfa-hidroxiprogesterona, requiere

precertificación.


Requiere pre-certificación para 17-alfa-

hidroxiprogesterona

Amniocentesis GenéticaAplica 30% de coaseguro, hasta un (1)

procedimiento por embarazo

Aplica 30% de coaseguro, hasta un (1)


Aplica 40% de coaseguro, hasta un (1)


30% de coaseguro, hasta un (1)


Esterilización concurrente con el Parto


cuando es en facilidad. Hasta un (1)

procedimiento de por vida


cuando es en facilidad.


cuando es en facilidad.


cuando es en facilidad. Hasta un (1)

procedimiento de por vida

Aborto involuntario Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Cuidado del bebé Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Prueba Universal Neonatal de

Cernimiento Auditivo según Ley 311 con

fecha del 19 de diciembre de 2003

Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Circuncisión y la dilatación Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.

Sonogramas obstétricos Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada.

Hasta tres (3) por año


Red Preferida



Triple-S (Requiere referido del Médico)

Vacuna RhogamCubierto al 100% de la tarifa contratada,

sujeto a necesidad médica







Cargos de Recién NacidosCubierto al 100% de la tarifa contratada,

mientras la madre esté en la facilidad.







Maternidad para los hijos de dependientes


(solamente el primer hijo), luego del

copago de admisión


(solamente el primer hijo), luego del

copago de admisión.


(solamente el primer hijo). Servicios

hospitalarios cubiertos al 100%, luego del



(solamente el primer hijo), luego del copago

de admisión.

Beneficios detallados para la Maternidad

de Dependientes

Se cubrirán los servicios de maternidad

para el primer hijo (a) de la dependiente;

limitado a una hospitalización de 48 horas

en caso de parto natural sin

complicaciones y 96 horas en caso de

parto por cesárea, según establecido en la

Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los

servicios para el recién nacido serán

cubiertos mientras la madre está en

facilidad (hospitalización). Servicios





limitado a una hospitalización de 48 horas

en caso de parto natural sin


parto por cesárea, según establecido en la

Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los

servicios para el recién nacido serán







limitado a una hospitalización de 48

horas en caso de parto natural sin


parto por cesárea, según establecido en

la Ley #248 del 15 de agosto de 1999.

Los servicios para el recién nacido serán





Se cubrirán los servicios de maternidad para

el primer hijo (a) de la dependiente; limitado

a una hospitalización de 48 horas en caso

de parto natural sin complicaciones y 96

horas en caso de parto por cesárea, según

establecido en la Ley #248 del 15 de agosto

de 1999. Los servicios para el recién nacido

serán cubiertos mientras la madre está en




Perfil biofísicoCubierto al 80% de la tarifa contratada.

Hasta un (1) procedimiento por embarazo.




Hasta un (1) procedimiento por

embarazo.

Cubierto el 80% de la tarifa contratada.


Bomba de Lactancia Manual (no incluye

suplidos)

Cubierto hasta un máximo de $140 por

año contrato.

Cubierto hasta un máximo de $140 por

año contrato.

Cubierto al 100% a través de

proveedores participantes.

Cubierto hasta un máximo de $140 por vida,

a través de los proveedores de Equipo

Médico Duradero.

Visitas para el cuidado preventivo de

recién nacidos durante el primer año de

vida del niño asegurado o suscriptor

Cubierto hasta una (1) visita por mes.

Aplica copago según especialista o

servicio prestado.



servicio prestado.



servicio prestado.

Cubierto al 100% y hasta una (1) visita por

mes.

Servicio Preventivo /

Bienestar


Bienestar


Bienestar


BienestarServicio Preventivo / Bienestar

Orientación de salud disponible 24 horas. Orientación de salud disponible 24 horas. Orientación de salud disponible 24 horas. Orientación de salud disponible 24 horas.

En caso de que se sienta enfermo, llame a

Teleconsulta al 1-800-255-4375 y

nuestros profesionales de enfermería le

ofrecerán asesoramiento para que decida

si debe:


Teleconsulta al 1-800-255-4375 y nuestros

profesionales de enfermería le ofrecerán

asesoramiento para que decida si debe:

En caso de que se sienta enfermo, llame

a Teleconsulta al 1-800-255-4375 y

nuestros profesionales de enfermería le

ofrecerán asesoramiento para que decida

si debe:


Teleconsulta al 1-800-255-4375 y nuestros

profesionales de enfermería le ofrecerán

asesoramiento para que decida si debe:

· hacer una cita médica, · hacer una cita médica, · hacer una cita médica, · hacer una cita médica,

· visitar una sala de emergencia, · visitar una sala de

emergencia,

· visitar una sala de

emergencia,

· visitar una sala de

emergencia,

Teleconsulta 24/7

· o le darán indicaciones para que

pueda aliviar de forma segura y confiable

los síntomas que presente, en la

comodidad de su hogar.

· o le darán indicaciones para

que pueda aliviar de forma

segura y confiable los síntomas

que presente, en la comodidad

de su hogar.

· o le darán indicaciones

para que pueda aliviar de

forma segura y confiable los

síntomas que presente, en la

comodidad de su hogar.

· o le darán indicaciones para

que pueda aliviar de forma segura

y confiable los síntomas que

presente, en la comodidad de su

hogar.

Teleconsulta le ofrece como beneficio que

si la recomendación del profesional de la

enfermería en caso de enfermedad es:

“visitar una Sala de Emergencia” se le

dará un número; el cual le exonerará o

reducirá el pago del deducible de la Sala

de Emergencia (disponible solo en Puerto

Rico). No aplica a accidentes.

Teleconsulta le ofrece como beneficio que

si la recomendación del profesional de la


“visitar una Sala de Emergencia” se le

dará un número; el cual le exonerará o


de Emergencia (disponible solo en Puerto

Rico). No aplica a accidentes.

Teleconsulta le ofrece como beneficio

que si la recomendación del profesional

de la enfermería en caso de enfermedad

es: “visitar una Sala de Emergencia” se

le dará un número; el cual le exonerará o


de Emergencia (disponible solo en

Puerto Rico). No aplica a accidentes.

Teleconsulta le ofrece como beneficio que si

la recomendación del profesional de la


“visitar una Sala de Emergencia” se le dará

un número; el cual le exonerará del

deducible de la Sala de Emergencia

(disponible solo en Puerto Rico). No aplica

a accidentes.

Examen anual (Laboratorios/Rayos-X)


después del copago o coaseguro de visita

aplicable. Para adultos y niños, según

definido por el United States Preventive

Services Task Force .







después del copago o coaseguro de

visita aplicable. Para adultos y niños,

según definido por el United States

Preventive Services Task Force .






Todos los servicios preventivos según


Services Task Force y requeridos por las

leyes federales Patient Protection and

Affordable Care Act, Public Law No. 111-

148 (PPACA) y la Health Care and

Education Reconciliation Act de 2010,

Public Law No. 111-152 (HCERA)


Favor refiérase a la Parte 20 de

Notificaciones Importantes para el

detalle de sus servicios.










Favor refiérase a la Parte 20.

Notificaciones Importantes al Asegurado

para el detalle de los servicios cubiertos.

Mamografías Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada

Prueba Anual “Pap Smear” Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada

Prueba Anual del Papanicolau (PAP) [2] Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada

Examen Anual de Próstata (PSA)


por asegurado con edad de 40 años o

más, o pacientes de alto riesgo.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 75% de la tarifa contratada


Preventivo

No preventivo:


Red Preferida



Triple-S (Requiere referido)

Por asegurado con edad de 40 años o más,

o pacientes de alto riesgo

Examen del Seno/Pélvico (Oficina del

Médico)Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada

NutricionistaAplica $10.00 de copago, hasta doce (12)

visitas por año contrato.

Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12)


Aplica $10.00 de copago, hasta doce

(12) visitas por año contrato.

Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12)


Servicios de Planificación

Familiar


Familiar


Familiar


Familiar


Familiar

Teleconsulta 24/7

Vasectomía


visita. Hasta un (1) procedimiento por

vida

Cubierto al 100%, aplica copago de visita.

Hasta un (1) procedimiento por vida Cubierto al 100%, aplica copago de visita

Cubierto al 100%. Aplica copago de visita.

Hasta un (1) procedimiento por vida

Esterilización ambulatoriaCubierto al 100% de la tarifa contratada.

Hasta un (1) procedimiento por vida.


Hasta un (1) procedimiento por vida.Cubierto al 100% de la tarifa contratada


Hasta un (1) procedimiento por vida.

Contraceptivos Orales

Cubierto al 100% a través de la cubierta

de farmacia, según establece la Ley

Federal PPACA.



Federal PPACA.



Federal PPACA.

Cubierto al 100% a través de la cubierta de

farmacia, según establece la Ley Federal

PPACA.

Vacunas Vacunas Vacunas Vacunas Vacunas

Vacunas aprobadas bajo el itinerario del

Departamento de Salud de Puerto Rico

Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,

después de $0 copago por vacuna


después del copago $0 por vacuna


después del $0 de copago por vacuna


después del $0 copago por vacuna. Favor

refiérase a la Parte 20. Notificaciones

Importantes al Asegurado para el detalle

de los servicios cubiertos.

Influenza tipo BCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Hepatitis ACubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Hepatitis BCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Human Papillomavirus (HPV)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Inactive PoliovirusCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Influenza (Flu Shot)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,








SarampiónCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








MeningococoCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








VaricelaCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








PediarixCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Vacunas para menores de 18 años

PrevnarCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








PCV (pneumococcal conjugate)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,




Cubiertas al 100%, después del copago

de visita médica.



RotavirusCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Vacuna para el Virus Respiratorio SincitialCubiertas al 100% de la tarifa contratada,






Requiere precertificación.



Hepatitis ACubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Hepatitis BCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Herpes ZosterCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Human Papillomavirus (HPV)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Influenza (Flu Shot)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,








MeningococoCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








NeumococoCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,








VaricelaCubiertas al 100% de la tarifa contratada,








Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia

Vacunas para adultos

Las vacunas preventivas sin copago aplican de acuerdo a las disposiciones del United States Preventive Services Task Force .

Ambulancia Aérea


hasta un (1) servicio por año, por

asegurado, según los protocolos

establecidos




establecidos




establecidos




establecidos

Ambulancia Terrestre[3]Cubierto a través de reembolso. Máximo

de $80.00 por cada emergencia médica.

Cubierto a través de reembolso. Máximo


Cubierto a través de reembolso. Máximo


Cubierto a través de reembolso. Máximo de

$80.00 por viaje

Servicios para Condiciones

Mentales, Uso y Abuso de

Sustancias Controladas













Pacientes de Salud Mental

Hospitalización Regular

Cubierto, después de $150.00 de copago

por hospitalización.



Cubierto, después de $100.00 copago

por hospitalización - red preferida

Cubierto, después de $200.00 copago

por hospitalización - fuera de la red

preferida en la red participante de Triple-

S Salud

Cubierto, después de $50 de copago por

hospitalización - Red Preferida (Nivel 1)

Cubierto, después de $150 de copago por

hospitalización - Red No Preferida en la Red

participante de Triple-S (Niveles 2 y 3)

Tratamiento de Buprenorfina

Cubierto al 100% de la tarifa contratada, a

través de la cubierta de farmacia sujeto al

copago o coaseguro aplicable. Paciente

hospitalizado o no hospitalizado, de

acuerdo con el Instituto Nacional de la

Salud Mental y el Instituto nacional de

Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo

establecido.




hospitalizado o no hospitalizado, de

acuerdo con el Instituto Nacional de la

Salud Mental y el Instituto nacional de

Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo

establecido.


a través de la cubierta de farmacia sujeto

al copago o coaseguro aplicable.

Paciente hospitalizado o no

hospitalizado, de acuerdo con el Instituto

Nacional de la Salud Mental y el Instituto

nacional de Abuso de Drogas y siguiendo

el protocolo establecido.




hospitalizado o no hospitalizado, de acuerdo

con el Instituto Nacional de la Salud Mental y

el Instituto nacional de Abuso de Drogas y

siguiendo el protocolo establecido.

Hospitalización por abuso de

Alcohol/Substancias


después de $150.00 de copago por

hospitalización.


después de $100.00 de copago por

hospitalización.



preferida




Triple-S Salud


después de $50 de copago - Red Preferida

(Nivel 1)


después de $150 de copago - Red No


(Niveles 2 y 3)

Cubierto al 100% después de $18.00 de

copago para siquiatra y sicólogo, según

requerido por ley de salud mental federal


copago para siquiatra y sicólogo, según




preferida


copago para trabajador social, según



copago para trabajador social, según





Triple-S Salud

Outpatient – Servicio de Hospital

(Terapias de Grupo)


copago, según requerido por ley de salud

mental federal


copago, según requerido por ley de salud

mental federal







Outpatient - Visitas médicas




Tratamiento para cesar de fumar


hasta un máximo de $400 por asegurado,

a través de la cubierta de farmacia, con

justificación médica. Servicios educativos

grupales y presenciales a través del

Programa de Educación “Viviendo sin

Humo”.



través de la cubierta de farmacia, con




Humo”.



a través de la cubierta de farmacia, con




Humo”.


hasta un máximo de $400 por asegurado, a

través de la cubierta de farmacia con




Humo”.

Servicios de Hospitalización ParcialCubierto, después de $150.00 de copago






Cubierto, después de $50 de copago- Red

Preferida (Nivel 1)

Cubierto, después de $150 de copago - Red

No Preferida en la Red participante de Triple-

S (Niveles 2 y 3)

Visitas y servicios de tratamientos

residenciales

Cubierto al 100%. Requiere pre-

certificación. Disponible en facilidades en

Puerto Rico.

Cubierto al 100%. Requiere

precertificación. Disponible en facilidades

en Puerto Rico.

Cubierto al 100%. Requiere pre-

certificación. Disponible en facilidades

en Puerto Rico.

Cubierto al 100%. Requiere pre-certificación.

Disponible en facilidades en Puerto Rico

Medicina Alternativa Medicina Alternativa Medicina Alternativa Medicina Alternativa Medicina Alternativa

Quiropráctico

20 sesiones por año. Aplica $18.00 de

copago. Servicio cubierto en combinación

con terapia física.

20 sesiones por año combinadas con

terapia física. Aplica $15.00 de copago de

especialista


copago.


copago de especialista

$15.00 de copago por cada visita

El programa está disponible solo a través

de las facilidades participantes del

Programa e incluye los siguientes tipos de

terapia:

· Salud integral y

complementaria

· Salud integral y

complementaria

· Acupuntura médica · Acupuntura médica

· Masaje terapéutico · Masaje terapéutico

· Medicina naturopática · Medicina naturopática

· Medicina bioenergética · Medicina bioenergética

· Hipnoterapia · Hipnoterapia

· Medicina tradicional china · Medicina tradicional china

· Reflexología · Reflexología

· Nutrición clínica · Nutrición clínica

· Medicina botánica · Medicina botánica

· Aromaterapia · Aromaterapia

· Musicoterapia · Musicoterapia

Se cubren 6 visitas por año póliza, por

persona asegurada


persona asegurada

Naturópatas

$8.00 de copago, cubierto por reembolso

hasta cuatro (4) visitas por año y un

máximo de $20.00 por visita luego de

descontar el copago


hasta cuatro (4) visitas por año y un

máximo de $20.00 por visita luego de

descontar el copago

No cubierto.


hasta cuatro (4) visitas por año y un máximo

de $20.00 por visita luego de descontar el

copago

Acupuntura por médico$8.00 de copago, hasta treinta (30)

sesiones por condición

$8.00 de copago, hasta treinta (30)

sesiones por condiciónNo cubierto.

$8.00 de copago, hasta treinta (30) sesiones

por condición

Servicios Fuera de Puerto

Rico


Rico


Rico


RicoServicios Fuera de Puerto Rico

$15.00 de copago por cada visita. El

programa está disponible solo a través de

las facilidades participantes del Programa

e incluye los siguientes tipos de terapia:

$15.00 de copago por cada visita

El programa está disponible solo a través

de las facilidades participantes del

Programa e incluye los siguientes tipos

de terapia:

· Salud integral y complementaria

· Acupuntura médica

· Masaje terapéutico

· Medicina naturopática

· Medicina bioenergética

· Hipnoterapia

· Medicina tradicional china

· Reflexología

· Nutrición clínica

· Medicina botánica

· Aromaterapia

· Musicoterapia


persona asegurada

Terapias alternativas (Triple-S Natural)

$15.00 de copago por cada visita, hasta 6

visitas por año contrato por persona

asegurada

El programa está disponible solo a través de

las facilidades participantes del Programa e

incluye los siguientes tipos de terapia:

· Salud integral y complementaria

· Acupuntura médica

· Masaje terapéutico

· Medicina naturopática

· Medicina bioenergética

· Hipnoterapia

· Medicina tradicional china

· Reflexología

· Nutrición clínica

· Medicina botánica

· Aromaterapia

· Musicoterapia

Hospitalización ElectivaCubierto a través de Gastos Médicos

Mayores

Cubierto a través de Gastos Médicos

Mayores

Hospitalizaciones en Estados Unidos por

servicios no prestados en Puerto Rico

estarán cubiertos sujeto a la

precertificación de Triple-S Salud y hasta

un máximo de $50,000 por año contrato.

Luego que Triple-S Salud pague, el

asegurado o suscriptor pagará al

proveedor el restante veinte por ciento

(20%) de la tarifa establecida hasta el

máximo establecido por la cubierta.


Mayores. Requiere pre-certificación.









servicio prestado


servicio prestado


servicio prestado

Aplica copago o coaseguro según el servicio

prestado

Trasplante de Órganos y

Tejidos


Tejidos


Tejidos


Tejidos


Tejidos

Trasplante de órganos (Médula ósea,

Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón,

Páncreas, Corazón-Pulmón, Páncreas-

Riñón, Venas y Arterias e Intestino

Delgado)

Cubierto por Gastos Médicos Mayores

hasta un máximo de $1,000,000.00 por

año, por asegurado para todos los

servicios cubiertos

Cubierto por Gastos Médicos Mayores,

hasta $1,000,000.00 por año, por

asegurado para todos los servicios

cubiertos

Primer Nivel de Cubierta por Año por

Persona: $500,000.00. Luego aplica un

20% de coaseguro luego de acumular el

primer nivel de cubierta hasta llegar a $1

millón.

Cubierto por Gastos Mayores, hasta un

máximo de $1,000,000.00 por año, por

asegurado para todos los servicios

cubiertos,

Coaseguro

20% de coaseguro para todos los

servicios cubiertos, excepto los gastos por

transportación, comida y alojamiento.

20% de coaseguro para todos los servicios

cubiertos, excepto los gastos por


20% de coaseguro para todos los

servicios cubiertos, luego de acumular el

primer nivel de cubierta hasta llegar a

$1 millón por año, por asegurado.

(Excepto los gastos por transportación,

comida y alojamiento)

20% de coaseguro para todos los servicios

cubiertos, excepto los gastos por



Mayores. Cubierto al 100% de cargos

usuales y acostumbrados, sólo para

emergencias serias y súbitas. Los

servicios cubiertos por razones de

emergencia que requieren equipo,

tratamiento e instalaciones no disponibles

en Puerto Rico. Los servicios están

sujetos a la autorización previa del plan,

excepto en casos de emergencia. Se

requiere notificación a Triple-S Salud

dentro de las setenta y dos (72) horas

siguientes a la emergencia o tan pronto

como sea razonablemente posible.

Triple-S Salud pagará directamente

este servicio al proveedor. Aplican los

deducibles y coaseguros de la cubierta de





emergencias serias y súbitas. Los

servicios cubiertos por razones de

emergencia que requieren equipo,

tratamiento e instalaciones no disponibles

en Puerto Rico. Los servicios están

sujetos a la autorización previa del plan,

excepto en casos de emergencia. Se

requiere notificación a Triple-S Salud

dentro de las setenta y dos (72) horas

siguientes a la emergencia o tan pronto

como sea razonablemente posible.

Triple-S Salud pagará directamente este

servicio al proveedor. Aplican los

deducibles y coaseguros de la cubierta de


20% coaseguro de la tarifa establecida

para un proveedor no participante del

plan local de la Blue Cross and Blue

Shield Association

Cuidado de Emergencia




emergencias serias y súbitas. Los servicios

cubiertos por razones de emergencia que

requieren equipo, tratamiento e instalaciones

no disponibles en Puerto Rico. Los servicios

están sujetos a la autorización previa del

plan, excepto en casos de emergencia. Se

requiere notificación a Triple-S Salud dentro

de las setenta y dos (72) horas siguientes a

la emergencia o tan pronto como sea

razonablemente posible. Triple-S Salud

pagará directamente este servicio al

proveedor. Aplican los deducibles y

coaseguros de la cubierta de Gastos

Médicos Mayores.

Médula ósea, Corazón, Riñón, Hígado,

Pulmón, Páncreas, Corazón-pulmón,

Páncreas-Riñón, Venas y Arteria e

Intestino delgado. Incluye:









Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón,

Páncreas, Corazón-pulmón, Páncreas-

Riñón, Venas y Arteria e Intestino delgado.

Incluye:

· Recipiente – Se cubrirán los

gastos directamente relacionados con el

procedimiento, incluyendo el cuidado post-

quirúrgico y las drogas inmunosupresoras.

· Recipiente – Se cubrirán los gastos

directamente relacionados con el



· Recipiente – Se cubrirán los

gastos directamente relacionados con el

procedimiento, incluyendo el cuidado

post-quirúrgico y las drogas

inmunosupresoras.

· Recipiente – Se cubrirán los gastos

directamente relacionados con el



· Obtención de órganos – se

cubrirán los gastos relacionados a la

obtención de los órganos a utilizarse en el

trasplante cubierto.



obtención de los órganos a utilizarse en el

trasplante cubierto.



obtención de los órganos a utilizarse en

el trasplante cubierto.

· Obtención de órganos – se cubrirán

los gastos relacionados a la obtención de los

órganos a utilizarse en el trasplante cubierto.

RetrasplantesHasta el beneficio máximo establecido en

la cubierta

Hasta el beneficio máximo establecido en

la cubierta


la cubierta

Hasta el beneficio máximo establecido en la

cubierta

Servicios post-trasplanteHasta el beneficio máximo establecido en

la cubierta


la cubierta


la cubierta


cubierta

InmunosupresoresHasta el beneficio máximo establecido en

la cubierta


la cubierta


la cubierta


cubierta

Transportación y gastos de comida y

alojamiento

Cubre gastos de transportación desde y

hasta el lugar de la cirugía para el

paciente y un acompañante (dos

acompañantes en caso de un menor de

edad) y los gastos de comida y

alojamiento a razón de ciento cincuenta

dólares ($150.00) diarios para el paciente

y un acompañante y doscientos dólares

($200.00) diarios para el paciente y dos

acompañantes (padres o personas que

tienen la custodia legal del paciente que

es menor de 19 años de edad). Se

establece un límite de diez mil dólares

($10,000.00) por año de cubierta y sujeto

al beneficio máximo establecido por vida

para cubrir todos estos gastos.











tienen la custodia legal del paciente que es

menor de 19 años de edad). Se establece

un límite de diez mil dólares ($10,000.00)

por año de cubierta y sujeto al beneficio

máximo establecido por vida para cubrir

todos estos gastos.











tienen la custodia legal del paciente que

es menor de 19 años de edad). Se

establece un límite de diez mil dólares

($10,000.00) por año de cubierta y sujeto

al beneficio máximo establecido por vida

para cubrir todos estos gastos.


hasta el lugar de la cirugía para el paciente y

un acompañante (dos acompañantes en

caso de un menor de edad) y los gastos de

comida y alojamiento a razón de ciento

cincuenta dólares ($150.00) diarios para el

paciente y un acompañante y doscientos

dólares ($200.00) diarios para el paciente y

dos acompañantes (padres o personas que

tienen la custodia legal del paciente que es

menor de 19 años de edad). Se establece

un límite de diez mil dólares ($10,000.00)

por año de cubierta y sujeto al beneficio

máximo establecido por vida para cubrir

todos estos gastos.

Cubre, obtención, incluye donación y

almacenaje de médula ósea, tratamiento

de quimioterapia o de radiación antes de

efectuarse el trasplante de médula.





Se cubren los trasplantes mediante

donación o auto-donación (alogeneicos,

autólogos y singeneicos).












almacenaje de médula ósea, tratamiento de

quimioterapia o de radiación antes de





Trasplantes

Médula Ósea

Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores

Coaseguro 20% de coaseguro 20% de coaseguro N/A 20% de coaseguro

Deducible Anual (familia) $200 individual / $400 familia $100 individual / $300 familia N/A $100 individual / $300 familia

Desembolso Máximo Anual

$6,350 individual / $12,700 familia.

Referirse a la Parte 6.13 para mayor

detalle.

$6,350 individual / $12,700 familia.

Referirse a la Parte 6.13 para mayor

detalle.

N/A $6,350 individual / $12,700 familia

Equipo Médico Duradero (DME)


después del deducible y coaseguro de

Gastos Médicos Mayores, sujeto a

protocolo y pre-certificación hasta $10,000

por año póliza. Una vez acumule hasta la

cantidad inicial, aplicará un 40% de

coaseguro.


después del deducible de Gastos Médicos

Mayores, sujeto a protocolo y

precertificación hasta $10,000 por año

póliza. Una vez acumule hasta la cantidad

inicial, aplicará un 40% de coaseguro.

N/A



Gastos Mayores. Sujeto a protocolo médico

y precertificación. Hasta $10,000 por año



Equipo Ortopédico y Ortótico

Cubierto al 80% de coaseguro de las

tarifas contratadas, después del deducible

y coaseguro de Gastos Médicos Mayores,

sujeto a protocolo y pre-certificación hasta

$5,000 por año póliza. Una vez acumule

hasta la cantidad inicial, aplicará un 40%

de coaseguro.


después del deducible de Gastos Médicos

Mayores, sujeto a protocolo y

precertificación hasta $5,000 por año



N/A



Gastos Mayores. Sujeto a protocolo médico

y pre-certificación. Hasta $5,000 por año



Equipo Tecnológico – Ventilador

Mecánico


contratadas, sujeto a protocolo y

precertificación. Cubierta para equipo

tecnológico para mantener al usuario con

vida, un mínimo de un (1) turno diario de

ocho (8) horas de cambio de servicios de

enfermería, los suministros necesarios

para operar el equipo tecnológico y la

terapia física y ocupacional para las

personas menores de 21 años de edad.


contratadas, sujeto a protocolo y

precertificación. Cubierta para equipo

tecnológico para mantener al usuario con

vida, un mínimo de un (1) turno diario de

ocho (8) horas de cambio de servicios de

enfermería, los suministros necesarios


terapia física y ocupacional para las

personas menores de 21 años de edad.

N/A


sujeto a protocolo médico y pre-certificación.

Cubierta para equipo tecnológico para el

ventilador mecánico para mantener al

usuario con vida, un mínimo de un (1) turno

diario de ocho horas de cambio de servicios

de enfermería, los suministros necesarios


terapia física y ocupacional a estos

pacientes.

$10,000 máximo; luego 40% de

coaseguro.$10,000 máx; luego 40% coaseguro. N/A $10,000 máx; luego 40% de coaseguro.

Aplica 20% de coaseguro luego de

acumular el deducible anual de la cubierta

y hasta un máximo de $10,000 por año

póliza. Una vez acumule hasta la


coaseguro. Requiere precertificación.



y hasta un máximo de $10,000 por año




N/A

Aplica 20% de coaseguro luego de acumular

el deducible anual de la cubierta y hasta un

máximo de $10,000 por año póliza

(combinado). Una vez acumule hasta la


coaseguro. Requiere precertificación.

Mamoplastías


contratadas sujeto a protocolo médico y

pre-certificación.


contratadas, sujeto a protocolo médico y

precertificación.

N/ACubierto al 80% de las tarifas contratadas,

sujeto a pre-certificación de Triple-S Salud.

Prótesis e Implantes


Mayores.


Mayores.

Servicios para aquellos casos donde se

requiere equipo, facilidades, o tratamiento

médico-quirúrgico u hospitalario que no

están disponibles en Puerto Rico

requieren obtener una precertificación de

Triple-S Salud antes de la prestación de

los servicios.



Trasplante de Órganos

20% de coaseguro hasta $1,000,000.00

por año, según Parte 8 de este contrato.


20% de coaseguro hasta $1,000,000.00

por año, según Parte 8 de este contrato.


N/AAplica 20% de coaseguro luego de acumular

el deducible anual de la cubierta

Tratamiento dental de quijada fracturada

o por daños a dientes naturales

incluyendo reemplazo de los mismos

dentro de los seis meses siguientes a un

accidente.




acumular el deducible anual de la cubierta.N/A



Terapia física

Cubre exceso de la cubierta básica.


acumular el deducible anual de la cubierta.

Cubre exceso de la cubierta básica.


acumular el deducible anual de la cubierta.



Servicios de Hiperalimentación


deducible anual de la cubierta. Hasta un

máximo de $5,000.00 por año de cubierta,

por persona asegurada. Requiere

precertificación.


deducible anual de la cubierta. Hasta un

máximo de $5,000.00 por año de cubierta,

por persona asegurada. Requiere

precertificación.



Medicina Deportiva


deducible anual de la cubierta, por

recomendación Médica


deducible anual de la cubierta, por

recomendación médica.

N/A

No cubierto.

Hospicio


deducible anual de la cubierta, requiere

precertificación.


deducible anual de la cubierta, requiere

precertificación.









parte de su política médica. Aplica copago

o coaseguro según el servicio prestado.




acumular el deducible anual de la cubiertaN/A



N/A20% de coaseguro luego de acumular el

deducible anual de la cubierta. Servicios

para aquellos casos donde se requiere

equipo, facilidades, o tratamiento médico-

quirúrgico u hospitalario que no están

disponibles en Puerto Rico. Es necesario

obtener la precertificación de Triple-S

Salud antes de la prestación de los

servicios.


Mayores. Servicios para aquellos casos

donde se requiere equipo, facilidades, o

tratamiento médico-quirúrgico u hospitalario

que no están disponibles en Puerto Rico

requieren obtener una precertificación de

Triple-S Salud antes de la prestación de los

servicios.



Hospitalización Electiva – Servicios Fuera

de Puerto Rico

Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia

Despacho a través de la Red Preferida

de Farmacias

$0 copago para anticonceptivos

requeridos por Ley Federal con receta

médica y medicamentos de quimioterapia

oral.

$10 en medicamento genérico por

medicamento.

20% en medicamento de marca preferido

por medicamento, mínimo de $20.00 por

medicamento.

30% en medicamento de marca no

preferido por medicamento, mínimo de

$30.00 por medicamento.

Todo medicamento cuyo costo total

sea menor de $8.00, no estará cubierto.

Despacho a través de la Red de

Farmacias Especializadas (CVS

Caremark Specialty Pharmacy y Axium

Healthcare PR Pharmacy )

30% hasta un máximo de $200.00 para

productos especializados.

ContraceptivosCubierto, aquellos aprobados por la FDA

según requiere la Ley Federal

Cubierto, aquellos aprobados por la FDA


Cubierto, aquellos aprobados por la FDA

según requiere la Ley Federal Cubierto, aquellos aprobados por la FDA


Uso de medicamentos “Off Label”

Medicamentos con leyenda federal, los

cuales serán cubiertos al ser prescritos de

manera médicamente apropiada y que

además el uso “off label” esté reconocido

en literatura médica o referencia médica

standard.


cuales serán cubiertos al ser prescritos de

manera médicamente apropiada y que



standard.


cuales serán cubiertos al ser prescritos

de manera médicamente apropiada y que



standard.

Medicamentos con leyenda federal,

los cuales serán cubiertos al ser prescritos

de manera médicamente apropiada y que

además el uso “off label” esté reconocido en

literatura médica o referencia médica

standard.

· Treinta (30) días de medicación

para las drogas psicoterapéuticas.





· Treinta (30) días de medicación para las

drogas psicoterapéuticas.


para las vitaminas prenatales con leyenda,

no tienen repeticiones.


para las vitaminas prenatales con leyenda,

no tienen repeticiones.


para las vitaminas prenatales con

leyenda, no tienen repeticiones.

· Treinta (30) días de medicación para las

vitaminas prenatales con leyenda, no tienen

repeticiones.

Despacho

Despacho a través de la Red Preferida de

Farmacias




oral.

$0 copago para medicamentos genéricos

bajo las siguientes categorías: anti-

hipertensivo, anti-diabético, anti-depresivo,

hiperlipidemia, fallo cardiaco crónico, anti-

convulsivo, anti-sicótico.

$5.00 en medicamento genérico por

medicamento.



medicamento.

· 25% en medicamento de marca no



Todo medicamento cuyo costo total sea

menor de $8.00, no estará cubierto.




Healthcare PR Pharmacy)



Despacho a través de la Red Preferida

de Farmacias



médica y medicamentos de

Nivel 1 – Medicamentos genéricos: $5.00

Nivel 2 – Medicamentos preferidos: 15%

de coaseguro o $15, lo que sea mayor

Nivel 3 – Medicamentos no preferidos:

30% de coaseguro o $30, lo que sea

mayor

10% coaseguro quimioterapia oral








Healthcare PR Pharmacy)

Nivel 4 – Productos especializados

preferidos: 30% de coaseguro hasta un

máximo de $200

Nivel 5 – Productos especializados no

preferidos: 40% de coaseguro hasta un

máximo de $500

Copago

Despacho a través de la Red Preferida de

Farmacias·




oral.

$5.00 en medicamento genérico por

medicamento.·



medicamento.

15% en medicamento de marca no





Despacho a través de la Red de Farmacias

Especializadas (CVS Caremark Specialty

Pharmacy y Axium Healthcare PR

Pharmacy)



· En los medicamentos de

mantenimiento el despacho será de treinta

(30) días de medicación por vez y para

éstos se cubrirán repeticiones autorizadas

por escrito hasta tres (3).


mantenimiento el despacho será de treinta

(30) días de medicación por vez y para

éstos se cubrirán repeticiones autorizadas

por escrito hasta tres (3).


mantenimiento el despacho será de

treinta (30) días de medicación por vez y

para éstos se cubrirán repeticiones

autorizadas por escrito hasta tres (3).

· En los medicamentos de mantenimiento

el despacho será de treinta (30) días de

medicación por vez y para éstos se cubrirán

repeticiones autorizadas por escrito hasta

tres (3).

· Los medicamentos tranquilizantes

incluidos en la familia de las

benzodiacepinas (Ejemplo: Xanax®,

Tranxene® y Halcion®) estarán cubiertos

cuando sean recetados por psiquiatras.

Los medicamentos psicoterapéuticos

estarán cubiertos con abastecimiento para

30 días con repeticiones si son recetados

por psiquiatras o neurólogos. Si son

recetados por otras especialidades se

cubrirá el abastecimiento para 15 días sin

repeticiones.







estarán cubiertos con abastecimiento para

30 días con repeticiones si son recetados

por psiquiatras o neurólogos. Si son

recetados por otras especialidades se

cubrirá el abastecimiento para 15 días sin

repeticiones.







estarán cubiertos con abastecimiento

para 30 días con repeticiones si son

recetados por psiquiatras o neurólogos.

Si son recetados por otras

especialidades se cubrirá el

abastecimiento para 15 días sin

repeticiones.





cuando sean recetados por psiquiatras. Los

medicamentos psicoterapéuticos estarán

cubiertos con abastecimiento para 30 días

con repeticiones si son recetados por

psiquiatras o neurólogos. Si son recetados

por otras especialidades se cubrirá el

abastecimiento para 15 días sin

repeticiones.

Medicamento por correo (Farmacia

Expreso) o Suministro de 90 días a través

de la red de farmacias participantes de

este programa (Flex90®) (90 días)

· Cubierto. · Cubierto· Nivel 1 – Medicamentos genéricos:

$10.00· Cubierto.

· $30.00 en medicamento genérico

por medicamento.

· $15.00 en medicamento genérico

por medicamento.

· Nivel 2 – Medicamentos

preferidos: 12% de coaseguro o $30, lo

que sea mayor

· $15.00 en medicamento genérico por

medicamento.

· 20% en medicamento de marca









· Nivel 3 – Medicamentos no

preferidos: 30% de coaseguro o $90, lo

que sea mayor

· $0 copago para anticonceptivos


médica

Para recibir información y registrarse en el

programa de medicamentos por correo

llame al 1-866-881-6221.












médica



médica



médica

Los productos especializados no

aplican para el despacho de 90 días





Los productos especializados no aplican

para el despacho de 90 días ni los OTC.

Despacho

Máximo Anual

Hasta $900, aplican los copagos y

coaseguros establecidos en la cubierta.

Luego de esta cantidad, aplica un 40% de

coaseguro, excepto para los

anticonceptivos según requeridos por la

Ley Federal y quimioterapia oral que

aplica $0 copago.

Hasta $1,312.00, aplican los copagos y


Luego de esta cantidad, aplica un 40% de

coaseguro, excepto para los


Ley Federal y quimioterapia oral que aplica

$0 copago.

Hasta $1,500, aplican los copagos y


Luego de esta cantidad, aplica un 40%

de coaseguro, excepto para los


Ley Federal

$1,500, aplican los copagos y coaseguros

establecidos en la cubierta. Una vez haya

excedido esta cantidad, aplica un 40% de

coaseguro para la compra de los

medicamentos, excepto para los

anticonceptivos según requeridos por la Ley

Federal y quimioterapia oral que aplica $0

copago.

Terapia Escalonada Permitido. Permitido Permitido Permitido

Mandatorio Genérico/Bioequivalente Si Si Si Si

Incluye el medicamento Buprenorfina


después de aplicar el copago o coaseguro

según el nivel del medicamento en el

formulario.




formulario.


después de aplicar el copago o

coaseguro según el nivel del

medicamento en el formulario. De

acuerdo al Instituto Nacional de la Salud

Mental y el Instituto Nacional de Abuso

de Drogas




formulario.

Medicamentos para el tratamiento de

hábito de fumar

Cubiertos hasta un máximo de $400

anuales por asegurado o suscriptor

Cubiertos hasta un máximo de $400


Cubierto hasta un máximo de $400


Cubiertos hasta un máximo de $400 anuales

por asegurado o suscriptor

Permitir que el proveedor obvie la regla

GenéricaNo No No No

Incluye Nuevos Medicamentos Si Si Si Si

Coordinación de Beneficios en Farmacia

“no pay” rule (Y/N)COB No se aplica la regla de pago COB No se aplica la regla de pago COB No se aplica la regla de pago COB No se aplica la regla de pago

Psicotrópicos bajo el Programa de 90 días No No No No

Cubierta de Visión Cubierta de Visión Cubierta de Visión Provisiones Provisiones

Examen de la Vista (Refracción)


contratadas después del copago de

$10.00. Hasta uno (1) por año, cubierto a

través de Ivision International.


contratadas, después del copago de

$10.00. Hasta uno (1) por año, cubierto a

través de Ivision International.


contratadas, después del copago de

$10.00. Hasta uno (1) por año, cubierto

a través de Ivision International.

Cubierto al 100% de las tarifas contratadas

después del copago de $10.00. Hasta uno

(1) por año, cubierto a través de Ivision

International.

Espejuelos o Lentes de contactos

Una montura de la Colección Preferred y

un par de lentes a través de Ivision

International, o un par de lentes de

contacto en vez de espejuelos, por año

póliza, hasta un valor de $150.00











Una montura de la Colección Preferred y un

par de lentes a través de Ivision

International, o un par de lentes de contacto

en vez de espejuelos, por año póliza, hasta

un valor de $150.00

Servicio: Servicio: Servicio: Servicio:

Visión sencilla - $18.00 de copago Visión sencilla - $18.00 de copago Visión sencilla - $18.00 de copago Visión sencilla - $18.00 de copago

Bifocales - $20.00 de copago Bifocales - $20.00 de copago Bifocales - $20.00 de copago Bifocales - $20.00 de copago

Lentes de contacto - $36.00 de copago Lentes de contacto - $36.00 de copago Lentes de contacto - $36.00 de copago Lentes de contacto - $36.00 de copago

Monturas* - $18.00 de copago Monturas* - $18.00 de copago Monturas* - $18.00 de copago Monturas* - $18.00 de copago

Dental Dental Dental Dental Dental

DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO

In-Network Plan - Proveedores

contratados por Ivision International

D0150 Examen oral inicial Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

D0120 Examen oral periódico Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses. Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses. Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses. Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses.

D0140 Examen oral Emergencia Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

D0180 Evaluación periodontal

comprensivaCubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

D1110 Profilaxis - adulto Cubierto al 100%. Uno cada seis (6)

meses, 12 años en adelante.

Cubierto al 100%. Uno cada seis (6)


Cubierto al 100%. Uno cada seis (6)


Cubierto al 100%. Uno cada seis (6) meses,

12 años en adelante.

D1120 Profilaxis - niños Cubierto al 100%. Uno cada (6) meses.

Hasta los 12 años.

Cubierto al 100%. Uno cada (6) meses.

Hasta los 12 años.


Hasta los 12 años.


Hasta los 12 años.

D1208 Aplicación de FluoruroCubierto al 100%. Menores de 19 años,

uno cada seis (6) meses.

Cubierto al 100%. Menores de 19 años,


Cubierto al 100%. Menores de 19 años,


Cubierto al 100%. Menores de 19 años, uno

cada seis (6) meses.

D1351 Sellantes de Fisura por diente

Cubierto al 100%. Hasta los 14 años, por

diente, por vida, en premolares y molares

permanentes.

Cubierto al 100%. Hasta los 14 años, por


permanentes.

Cubierto al 100%. Hasta los 14 años,

por diente, por vida, en premolares y

molares permanentes.

20% de coaseguro. Hasta los 14 años, por


permanentes.

RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS

D0210 Serie completa de Radiografías

Intraorales

Cubierto al 100%. Uno cada tres (3)

años.Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) años.

Cubierto al 100%. Uno cada tres (3)

años.Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) años.

D0220 Radiografía Periapical Intraoral Cubierto al 100%. Uno (1) por año

contrato.

Cubierto al 100%. Uno (1) por año

contrato.

Cubierto al 100%. Uno (1) por año

contrato.Cubierto al 100%. Uno (1) por año contrato.

D0230 Radiografía Periapical adicionalCubierto al 100%. Hasta cinco (5) por año

contrato

Cubierto al 100%. Hasta cinco (5) por año

contrato

Cubierto al 100%. Hasta cinco (5) por

año contrato

Cubierto al 100%. Hasta cinco (5) por año

contrato

D0270 Radiografía de Mordida Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

D0272 Radiografía de Mordida - two filmsCubierto al 100%. Un (1) set por año

contrato.

Cubierto al 100%. Un (1) set por año

contrato.


contrato.


contrato.

D0330 Radiografía Panorámica Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) años Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) añosCubierto al 100%. Uno cada tres (3)

añosCubierto al 100%. Uno cada tres (3) años

D0460 Prueba de vitalidad Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

Códigos D0210 y D0330 uno es

excluyente del otroCubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

MANTENEDORES DE

ESPACIOS

MANTENEDORES DE

ESPACIOS

MANTENEDORES DE

ESPACIOS

MANTENEDORES DE

ESPACIOS

MANTENEDORES DE

ESPACIOS

D1510 Mantenedores de espacio fijos –

bilateral

Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por

vida, sólo para molares deciduos que se

pierdan prematuramente










D1515 Mantenedores de espacio fijos –

unilateral













RESTAURATIVO RESTAURATIVO RESTAURATIVO RESTAURATIVO RESTAURATIVO

Amalgamas Amalgamas Amalgamas Amalgamas Amalgamas

D2140 Amalgama 1 superficie 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2150 Amalgama 2 superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2160 Amalgama 3 superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2161 Amalgama 4 ó más superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

RESINAS RESINAS RESINAS RESINAS RESINAS

D2330 Resina (1) una superficie 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2331 Resina (2) dos superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2332 Resina (3) tres superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2335 Resina (4) cuatro superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2391 Resina posterior permanente, una

(1) superficie30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2392 Resina posterior permanente, dos

(2) superficies30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D2393 Resina posterior permanente, tres

(3) superficies30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

RESTAURACIONES RESTAURACIONES RESTAURACIONES RESTAURACIONES RESTAURACIONES

D2940 Restauración sedativa 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA

D3220 Pulpotomía (Root Canal de niño) 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D3310 Endodoncia anterior permanente,

(Root Canal de adulto)30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D3320 Endodoncia en pre-molar, (Root

Canal de adulto)30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D3330 Endodoncia en molares

permanentes30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA

D4341; D4342 Curetaje gingival por

cuadrante con reporte30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D4910 Mantenimiento Periodontal 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL

D7140 Extracciones sencillas/raíz

expuesta30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D7210 Extracción quirúrgica de dientes

impactados la cual requiere colgajo y

remoción de hueso

30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D7220 Remoción quirúrgica de dientes

impactados en tejido blando30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro


parcialmente impactados en tejido blando30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro


completamente impactados en hueso30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D7250 Remoción de raíces

quirúrgicamente mediante remoción de

hueso y colgajo

30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D7510 Tejido Intraoral 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D7960 Cirugía de frenillo 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES

D9910 Aplicación de desensitizante 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro

D9930 Complicación post-cirugía 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro









servicio prestado


servicio prestado


servicio prestado

Aplica copago o coaseguro según el servicio

prestado

Máximo anual No aplica a niños menores de 19 años No aplica a niños menores de 19 años No aplica a niños menores de 19 años No aplica a niños menores de 19 años

Tabla de Comparación de Cubiertas Ley 95 Año Contrato 2018 ...

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