NEFROLOGIA

Es frecuente

Origen multifactorial

Efecto de la toxicidad urémica

Asocia a la IRC por causas no relacionadas con el síndrome urémico

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Algunas patologías subyacentes responsables o no de la insuficiencia renal provocan alteraciones digestivas.

Origen yatrogénico es común

Técnica de diálisis la responsable

• 1.-Síntomas inespecíficos asociados a la IRC

Anorexia, nauseas, vómitos, fetor urémico

• 2.-Enfermedades de la orofaringe Estomatitis, gingivitis, parotiditis

• 3.-Enfermedades del tracto digestivo alto

Esofagitis Gastroparesia Reflujo biliar Gastritis y duodenitis Ulcera peptica Angiodisplasia

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

•4.- Enfermedades del tracto digestivo bajo Estreñimiento Diverticulosis Colitis urémica Perforación de colon Angiodisplasia Isquemia intestinal

•5.- Enfermedades del páncreas y de las vías biliares

Pancreatitis Colelitiasis Ascitis asociada a la diálisis

• 6.-Enfermedades del peritoneo Ascitis de diálisis Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Presentes con un grado avanzado de insuficiencia renal

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Producto del síndrome urémico Cambios de líquidos y electrolitos durante la diálisis Desaparecen con tratamiento sustitutivo renal

Olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la

saliva.

Irritación diafragmática Desaparece con diálisis

Clorpromazina y metoclopramida

Aguda:

Irritación intestinal asociada a ingesta dietética Infección

Crónica BH Coprocultivo Antibiograma Endoscopia

• Antidiarreicos como Loperamida si no es infecciosa

Pacientes con IRC con diálisis peritoneal Niveles elevados de leptina

Hormona secretada por adipocitos Modula la sensación de saciedad Controla la ingesta y gasto de energía Podría contribuir a la anorexia y a la malnutrición

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Tratamiento conservador con dietas bajas en proteínas y la diálisis Pueden aliviar estos síntomas

Toxicidad urémica procedente del metabolismo proteico Desempeña un papel en la patogénesis

Prestar atención a estos síntomas Buen marcador clínico que indica necesidad del inicio de la

diálisis. Aumento de la dosis de la diálisis.

Contribuyen a la malnutrición Factor de mal pronóstico y morbi-mortalidad en

pacientes con diálisis.

Síntomas no remiten con el inicio de la diálisis Considerar otras causas

Procesos intercurrentes Depresión Efectos secundarios de la medicación

Si la técnica es Diálisis peritoneal Puede deberse:

Sensación de plenitud abdominal provocada por el liquido de la diálisis.

Absorción de glucosa a través del peritoneo.

Pueden acompañar al síndrome urémico

Menor frecuencia, debido a fácil acceso al tratamiento de diálisis.

Sobreinfección por Hongos Puede acompañar estas lesiones Principalmente en pacientes inmunodeprimidos

Tratamiento con diálisis

Higiene bucal

Aplicaciones tópicas de Nistatina (si hay Candidiasis)

Mejoría de los síntomas

Más de un tercio de los casos en el paciente urémico Prevalencia en pacientes en diálisis es similar a la de los

individuos no urémicos (8.1%).

DPAC favorece la esofagitis por reflujo debido al aumento de la presión intraabdominal.

DPAC= Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua

Suele asociarse a la uremia Síntomas persisten, generalmente se debe a neuropatía

autonómica Especialmente en pacientes diabéticos

Puede causar desnutrición

Tratamiento con Procinéticos (metoclopramida y domperidona) puede mejorar los síntomas

Hallazgo endoscópico frecuente (19%) en pacientes con hemodiálisis.

Puede contribuir a la erosión de la mucosa gástrica.

El H. pylori se encuentra presente

Presenta una importante actividad ureasa

Tratamiento con Bloqueadores H2 Famotidina 20mg c/12 hrs Ranitidina 50 mg C/12 hrs Antibióticos para H.pylori

Más importante controlar la dieta que debe ser hipofosfatemica

Niveles séricos de gastrina elevados en IRC Mayor secreción Metabolismo disminuido Se correlacionan con el grado de IRC ya que se elimina por

el riñón

Colecistocinina y Secretina pueden estar elevados

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Población general

Se asocia con dos factores:• Infección por Helicobacter pylori• Consumo de AINES

No se ha encontrado mayor incidencia de infección por H. pylori en la IRC y no parece que en estos pacientes exista un mayor riesgo de ulcera péptica.

Afecta a la microcirculación de la mucosa y submucosa de todo el

tracto gastrointestinal.

Causa frecuente de hemorragia en el paciente anciano

Incidencia aumenta en pacientes con diálisis

El diagnostico se realiza mediante endoscopia o angiografía.

Angiodisplasia con sangrado activo

Embolización selectiva

Tratamiento con técnicas de hemostasia endoscópica

Terapia con estrógenos

Problema común en pacientes en diálisis

Contribuyen: Dieta

Baja dieta de líquidos y fibras Sedentarismo Ligantes del fósforo

Se agrava en el curso de problemas intercurrentes que obligan a la inactividad y en los que es frecuente la hipopotasemia y el consumo de analgésicos opioides.

Favorece la hiperpotasemia

Impactación fecal con perforación intestinal

Medidas dietéticas y uso racional de los quelantes. Laxantes

Elección los laxantes osmóticos como la lactulosa

Contraindicados Enemas con contenido en fósforo Sales de magnesio

Riesgo de:

Hiperfosforemia

Hipermagnesemia

Puede producirse a menor edad Manifestaciones clínicas más graves Complicación resultante del estreñimiento

Contraindicación relativa de diálisis peritoneal Riesgo de peritonitis fecaloidea

Complicaciones: Perforación de colon Diverticulitis

Debe descartarse en pacientes que están a la espera de un trasplante renal

En el paciente urémico: Edema de la mucosa Edema de la submucosa Ulceraciones Zonas de hemorragia

Pacientes con hemodiálisis

Incidencia mayor Mortalidad más elevada (70-80%)

Frecuencia de causa subyacenteAntiácidos que contienen aluminio Diverticulitis Amiloidosis Perforación de ulcera cólica

Pseudoobstrucción debido a íleo adinámicoImpactación de hecesDeshidrataciónEnemas de bario

En ocasiones, el catéter peritoneal provoca necrosis por la presión del propio catéter.

El kayexalate puede producir necrosis de colon cuando se usa como enema junto con sorbitol.

Mortalidad es alta

Factores de riesgo: Ateromatosis Hipotensión Bajo gasto cardíaco

Clínica inespecífica Dolor abdominal Fiebre Diarrea Leucocitosis Sangre evidente o no en heces

Evitar factores precipitantes Ultrafiltraciones excesivas en hemodiálisis Factores que disminuyan el gasto cardiaco Fármacos vasoconstrictores Digital Incremento brusco del hematocrito

Isquemia <6 horas:

Isquemia prolongada:

Instilación mediante catéter angiográfico de vasodilatadores

(calcioantagonistas o agonistas de las prostaglandinas).

Laparotomía con resección intestinal

Se caracteriza

Múltiples ulceras isquémicas Áreas de hemorragia submucosa Pseudomembrana adherente

Factores de riesgo Patología de pequeño vaso

Hialinosis arteriolar Calcificaciones vasculares Vasculitis Amiloidosis

Estados de hipercoagulabilidad

Dolor abdominal, vómitos y fiebre

Etiología similar a la de la población general Factores predisponentes

Abuso de alcohol Patología subyacentes Hipercalcemia Hipertensión arterial maligna Inmunosupresión Hipertrigliceridemia (solo >1000 mg/dl)

En el diagnóstico Tener en cuenta

Pacientes con IRC existen valores elevados de amilasa (3 veces encima de lo normal) debido a la ausencia de eliminación renal.

Valores de lipasa menos influenciados por la IRC

Mortalidad mas elevada

Mayor incidencia de formar Pseudoquistes

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Pacientes en diálisis peritoneal Establecer diagnostico diferencial con peritonitis

bacteriana Clínica similar Aspecto del líquido:

• Claro • Hemorrágico

Concentración elevada de amilasa En suero (> 3 veces) Líquido peritoneal (> 100 U/I)

Establece el diagnóstico de pancreatitis

Cálculos en la vesícula biliar Formación de cálculos

Hipersecreción biliar de colesterol Formación de micelios defectuosos Presencia de barro biliar

Clínica Dolor en hipocondrio derecho Fiebre Ictericia

Tratamiento Terapia con ácidos biliares Litotripsia Extracción de cálculos

Caracteriza por ascitis resistente, causa no evidente Edemas, caquexia e hipotensión

Líquido ascítico: Características de exudado

Alto contenido de proteínas (3 a 6 g/dl)

Diagnostico diferencial Ascitis de origen neoplásico o tuberculoso

Patogenia es desconocida 69% de los casos existe el antecedente de diálisis

peritoneal 45% mueren antes de los 15 meses

Medidas iniciales Mejorar el estado nutricional Restricción de la sal Ultrafiltraciones frecuentes Paracentesis repetidas

Estas medidas fracasan

Trasplante resuelve definitivamente el problema en aproximadamente 6 semanas.

Únicas alternativas terapéuticas que lo

mejoran

Cambio de técnica de diálisis a DPAC

Colocación de un cortocircuito peritoneovenoso

DPAC= Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua

Complicación más importante de la Diálisis Peritoneal relacionada con la propia técnica.

Vía de contaminación más importante Intraluminal Staphylococcus epidermidis

Infección del orificio o túnel del catéter S. aureus, Pseudomona

Origen intestinal Anaerobios, Gramnegativos

Otros: Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus viridans, Candida

Factores que facilitan la aparición de peritonitis

Inmunosupresión Portador de VIH Tratamiento antibiótico previo Ser portador nasal de S.aureus

Líquido peritoneal Líquido turbio Presencia de 100 o mas células/mm3

Más de 50 % de neutrófilos

Manifestaciones clínicas Dolor abdominal Rebote doloroso Fiebre Malestar general Náuseas Vómitos Diarrea Shock

Tratamiento Antibióticos intraperitoneales

Cefazolina o Cefalotina 1g/día Vancomicina 2g/semana + Aminoglucósido o Ceftacidima

• Duración del tratamiento: 10-14 días

•Poliquistosis renal: Diverticulosis Hernia de hiato Dilatación de vías biliares Quistes hepáticos y pancreáticos

•Diabetes: Gastroparesia Diarrea

•Arteriopatía ateromatosa: Isquemia intestinal Ateroembolismo intestinal

•Vasculitis: Sangrado digestivo

•Hipertensión maligna o grave:

Áreas pequeñas de isquemia intestinal

•Trastornos electrolíticos :

Nausea y vómitos en Hiponatremia e Hipercalcemia Íleo paralítico en la Hipopotasemia

•Amiloidosis de diálisis:

Malabsorción Diarrea Isquemia intestinal Sangrado digestivo

Esofagitis por reflujo gastroesofagico Hernias Erosiones de asa intestinales por decúbito del catéter Peritonitis esclerosante Pancreatitis

IRC = Insuficiencia Renal Crónica

Isquemia intestinal debida a hipotensiones intradiálisis Sangrado digestivo favorecido por la heparinización Pancreatitis inducida por hemólisis accidental

Riesgo elevado Por la disfunción plaquetaria asociada a la uremia Uso intermitente de Heparina

Causas en la IRC Ulcera gástrica Ulcera duodenal Ulcera esofágica Angiodisplasia

Tratamiento causal

Corregir el defecto de agregación plaquetaria de la uremia

Diálisis Transfusiones Eritropoyetina Desmopresina (dDAVP)

Evitar la administración de Heparina durante la hemodiálisis

Causa más frecuente:

Otras: Perforación de colon Vólvulo intestinal Sepsis Ulcera gástrica Hernias Pancreatitis Absceso renal Obstrucción uretral o ureteral

Isquemia mesentérica

Dolor abdominal

intenso

Fiebre