Suturas quirúrgicas.

Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos. La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos. No solo eliminan algunas de las dificultades que el cirujano había encontrado en el cierre de la herida sino que también disminuyen el potencial de infección post-operatoria.

La sutura ideal aún no existe, pues no hay ningún material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podría poseer para cada procedimiento quirúrgico. Estas propiedades incluyen: ·Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaños delgados. (10/0 delgada-0 –1-2.gruesa) ·Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. ·Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos. ·Aceptación óptima del tejido. ·Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano, ·No tener propiedades electrolíticas, capilares (paso de líquidos) ó cancerígenas. ·Comportamiento predecible. ·Estéril y lista para ser usada.

UNA BREVE HISTORIA DE LAS SUTURAS. La historia de la cirugía esta íntimamente ligada a la evolución de la tecnología en el campo de las suturas. En EGIPTO (Dinastía XVIII, 1550 a C), de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se curaban con grasa, miel y carne fresca. En ARABIA, cuna de grandes matemáticos y de extraordinarios médicos y filósofos medievales, (900 AC), comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de heridas abdominales. El vocablo "Kit" hace referencia a las Cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que de aquí derive la palabra "Catgut", como degeneración de lenguaje. En la INDIA de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacían coincidir los bordes de la lesión y se hacían morder por grandes hormigas, para luego seccionar el cuerpo, quedando la cabeza como un moderno stapler biológico. Para entonces, el famoso cirujano hindú Sarsuta o Sushruta (600 AC), utilizaba en su cirugía toda clase de materiales, que incluía Algodón, cuero, crin de caballo y tendones. La EDAD MEDIA (476 A 1453) tiene representantes quirúrgicos en el BIZANCIO de la EPOCA ALEJANDRINA (Hasta 642) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, quienes utilizaron técnicas quirúrgicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte, en el ISLAM de aquel entonces se discutía la alternativa de utilizar suturas o cauterio. Los JUDIOS, que ya tenían el diseño de su propia sala de Cirugía (Beta de

Saiza), practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrización. Sin embargo, la tradición quirúrgica más importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO (S XII-S XIII). Uno de sus exponentes, ROGERIO DE SALERNO, quien escribió su libro Practica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus apartes

"...Si la herida está localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo más delicadamente que podamos; solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro; dejamos después en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga más convenientemente a través de dichos orificios, sino también porque podemos introducir un drenaje..." Otro insigne cirujano de esta Escuela, Rolando de Parma, describe lo que hizo en una herida de pulmón de un noble boloñés, Domicello, en quien aprecio un fragmento de pulmón herniado entre dos costillas, ante lo cual: "...Incidí la piel alrededor de la herida y toda la porción de pulmón protuberante; detenida la sangre de la incisión de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros remedios, conseguí la cicatrización con la ayuda de Dios..." En la Edad Media Italiana también destaca Hugo Borgognani, quien recomienda la colocación de Vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro II. Capítulo XI "...Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse limpia. Tras haber unido sus labios, deberán colocarse cuidadosamente en su posición natural, manteniéndolos juntos con puntos, si es necesario, de acuerdo con la longitud de la herida; tal longitud, y la profundidad de la herida, deberán indicaros la profundidad que precisa darse a los puntos, así como su proximidad. Después de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien la herida, tal como requiera la parte...cambiareis la cura cada tres días, a menos que exista excesiva podre en la herida, en cuyo la cambiareis todos los días; y cada vez que cambiéis la cura pondréis sobre la herida un poco de estopa impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA...no es necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo de una línea de sutura, ni tampoco, en tales condiciones, generar pus en una herida, como enseñan Rogerio, Rolando y muchos de sus discípulos y como casi todos los cirujanos modernos continúan haciendo. En efecto, no puede cometerse mayor error que éste, pues no hay nada que entorpezca tanto a la naturaleza, ni que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la reunificación y consolidación de la herida, deformando la parte e impidiendo la cicatrización..." Refiriéndose a las heridas intestinales afirma en el Libro III. Capítulo XIX: "...El intestino puede coserse con un hilo óptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales..."

Por otro lado, en Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el Libro I, Capítulo V de su libro Chirurgia: "...Si existe una amplia herida, producida mediante un bastón u otro instrumento similar, cósela, comenzando por la mitad si la herida requiere tres puntos de sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura profundamente, de forma que los bordes de la herida se junten tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada para coser la herida ha de ser triangular y el ojo ha de estar calibrado de forma que el hilo pueda pasar a su través, sin que sea demasiado estrecho cuando la aguja esté provista de su hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar también de seda roja o blanca..." En la época del RENACIMIENTO (1453-1600), los Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina, que los limita a curar heridas, úlceras y abscesos. Surge entonces la venerable figura del más grande cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (1510-1590), de quien extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran el estado de la cirugía de aquel tiempo. "...En aquel tiempo yo era un soldado bisono, que jamás había visto la primera cura de las heridas por arma de fuego. Es cierto que había leído en Jean da Vigo, Primer libro...que las heridas producidas por arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la pólvora, y para su cura él mandaba cauterizarlas con aceite de saúco caliente hasta escaldar, en el que debería mezclarse una pequeña triaca, y a fin de no equivocarme antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa podría ocasionar gran dolor al paciente, quise primero saber que hacían en la primera cura otros cirujanos, ...y de ellos tome valor para hacerlo como ellos lo hacían. Finalmente, me falto aceite y me vi obligado a aplicar en su lugar un digestivo hecho con yemas de huevo, aceite de rosas y terebinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por la falta de buena cauterización encontraría muertos o envenenados a los heridos a quienes no había podido poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy temprano para visitarlos; mas allá de mi esperanza, encontró que aquellos a quienes había puesto el medicamento digestivo sentían poco dolor y sus heridas sin inflamación ni tumefacción, habiendo descansado bastante bien durante toda la noche; los otros, a quienes había aplicado el citado aceite hirviendo, los encontré con fiebre, grandes dolores y tumefacción en torno a sus heridas. Entonces resolví para mi mismo, no quemar nunca mas tan cruelmente a los heridos por arcabuzasos..." Otros cirujanos que se destacan son Hans von Gersdorff, quien utiliza vejigas de animal en la cobertura de muñones de amputación; Gaspare Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de la Cirugía Plástica y Bartolomé Hidalgo de Aguero (1530-1597), quien es uno de los que mas enfáticamente dice No a la teoría del "pus loable". De la obra de otro cirujano alemán, HEINRICH VON PFOLSPEUNDT, escrita en 1460, extractamos el siguiente aparte: "...Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este arte y curar...guardarse de estar ebrio cuando va a visitar pacientes...y especialmente, debe evitar, si ha comido cebolla o guisantes o dormido

la noche anterior con una mujer impura, respirar por la mañana sobre cualquier herida...También debe lavar sus manos antes de tratar a cualquiera..." La CIRUGÍA DEL BARROCO (1600-1740) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman, quien escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhem von Hilden comienza a utilizar el Torniquete hemostático.

La CIRUGÍA DE LA ILUSTRACION (1740-1800) mejora aún mas el conocimiento de las heridas y su manejo, así como la mejoría en las suturas, en cabeza de Percival Pott y John Hunter en Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia. A esta le sobreviene la época del ROMANTICISMO (1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrey, Cirujano de Napoleón, experto en trauma; Guillaume Dupuytren, también en Francia; Astley Paston Cooper y Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas eran: Drenaje, Líquidos y la colocación de material extraño en la superficie cruenta para provocar la supuración. Con el advenimiento de la CULTURA POSITIVISTA (1848-1870), la cirugía se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los órganos. Se debe a Lister la introducción del Catgut Carbólico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861. Todavía son válidos los principios quirúrgicos de WILLIAM HALSTEAD (Baltimore 1900), quien recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemostasis exhaustiva y sofisticada. Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios básicos del manejo de las heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuración a toda costa. En ALEMANIA se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Acido poliglicólico y Prolene: 1970. Hoy en día, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigación de siglos, poseemos una amplísima gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la ejerce.

Suturas quirúrgicas.CLASES DE MATERIAL DE SUTURA. ABSORBIBLES. Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados. Estas suturas se preparan a partir de:

- Colágeno derivado de mamíferos sanos y se denominan naturales u orgánicas. - Polímeros sintéticos.o suturas sintéticas. Algunas se absorben rápidamente mientras que otras son tratadas o químicamente estructuradas para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con colorantes aprobados para aumentar su visibilidad en el tejido. Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. Según Van Winkle y Hastings, las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal a través del cual son colocadas.

NO ABSORBIBLES. Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carácter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgánicas o filamentos sintéticos. Como características importantes su alta resistencia y sometidas a proceso de recubrimiento que disminuyen la capilaridad. Son incoloras o teñidas y se presentan en finos hilos de sutura 10/0 para microcirugía hasta hilos N°2 y 5 utilizados en cierres de contención.

SUTURAS ORGANICAS. Algunas de sus propiedades se describen en detalle: DE COLAGENO. Son hilos estériles producidos a partir de colágeno derivado de mamíferos o de un polímetro sintético que puede estar recubierto de un agente antimicrobiano adecuado. Puede además estar teñido por un colorante específico. Tienen como características importantes la retención de fuerza tensil y la tasa de absorción. Sin embargo, el aumento de la temperatura corporal, la presencia de infección y las deficiencias proteicas del paciente, pueden alterar estas características. Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo, una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. El porcentaje de colágeno en la sutura determina la fuerza tensil y la capacidad de ser absorbida por el organismo. CATGUT SIMPLE. Son cintillas 97- 98% de proteína pura, procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. En su procesamiento se hilan electrónicamente pudiendo lograrse monofilamento de diferentes tamaños. Puede usarse en presencia de infección. Es atacada por enzimas leucocitarias, que digieren la sutura y hacen que pierda la fuerza tensil, para ser entonces absorbida.

El catgut simple se digiere dentro de los 70 días subsiguientes, permaneciendo su fuerza tensil por solo 10 días. Se usa para ligar vasos sanguíneos superficiales y para cerrar tejido celular subcutáneo. CATGUT CROMADO. Es similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistir las enzimas corporales, prolongando en esta forma su periodo de absorción, que es de 90 días. Las tiras de colágeno puro se sumergen en una solución de cromo suavizado para curtirlas. Por este sistema se controla con exactitud que el cromo sea distribuido uniformemente a lo largo del hilo. Esto altera el color del material, el cual se torna de color café. Se usa para cerrar fascia y peritoneo. Su fuerza tensil dura de 10-14 días y a veces hasta 21 días.

SINTETICAS. VICRYL (Poliglactin 910): Es un copolímero de ácidos lácticos y glicólidos, los cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte del proceso metabólico. Se combinan entre si para producir una estructura molecular que mantiene la fuerza tensil para lograr eficientes aproximaciones de los tejidos durante el periodo oxítico de cicatrización de la herida. Acto seguido es absorbida rápidamente. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% después de 14 días de ser implantado, y a los 21 días todavía persiste en un 30%. La absorción se completa entre los 60 y 90 días, a través de una hidrólisis lenta en presencia de los fluidos del tejido. El Vicryl recubierto es una mezcla compuesta de partes iguales de un copolimero de glicolidos y lácticos (Poliglactin 370), estearato de calcio y ácido esteárico. Este recubrimiento se absorbe rápida y predeciblemente a los 90 días y es inerte. La sutura puede emplearse en presencia de infección. PDS (Polidioxanone). Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de poliesteres. Este polímero contiene un grupo de éter y oxíigeno y suministra apoyo a la herida dos veces más prolongado que el de otras suturas sintéticas absorbibles. Su absorción es mínima hasta después de los 90 días de implantada y se termina antes de seis meses. Se puede emplear en presencia de infección. Dexon S Acido poliglicólico absorbible, trenzado, con buena resistencia tensil e inerte. Es de color verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorción final. Dexon Plus Absorbible. Acido poliglicólico revestido con polaxamer 188, que facilita el paso a través del tejido. Se utiliza en tejidos donde se requiere absorción final. Maxon Copolímero compuesto por carbonato de trimetileno y ácido glicólico, es monofilamento. Tiene buena resistencia a la tracción, es flexible, dúctil y de fácil manejoSUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES. SEDA QUIRURGICA. Es el material de sutura más ampliamente utilizado. Sus filamentos pueden retorcerse o trenzarse para formar el hilo de sutura. La materia prima es un filamento hilado por la larva del gusano de seda al hacer su crisalida. Estos filamentos se combinan en varias formas, produciendo gran variedad de hilos que dan los tamaños de las suturas. Se tiñe de

negro para facilitar su visibilidad entre los tejidos. No se utiliza húmeda, pues así pierde su fuerza tensil. Aunque no es absorbible, a los dos años puede desaparecer casi por completo. Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierres de cirugía general.

SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTETICAS. NYLON: Se encuentra en forma de monofilamento (Ethilon), que es un polímetro de poliamida y en sutura trenzada multifilamentosa (nurolon). Tiene una fuerza tensil alta y casi no produce reacción tisular. Su degradación se hace por hidrólisis. El Ethilon tiene una "memoria" y es la tendencia a volver a su estado original recto al ser extraído. Al mojarse es más flexible que en su forma seca. Es útil en cierres de piel. MERSILENE.(Poliester): Se obtiene de fibras no tratadas de poliester (tereftalato de polietileno). Es multifilamento fuerte y produce mínima reacción tisular. Puede ser blanca o verde y se utiliza en la colocación de prótesis sintéticas vasculares. El Ethibond, a su vez, es un hilo trenzado de fibras de poliester recubierto uniformemente con polibutilato. Produce mínima reacción tisular y el hecho de ser trenzado le confiere propiedades óptimas de manejo. Es de color blanco o verde. POLIPROPILENO (Prolene): Es un esteorímero cristalino isotáctico de un polímero carbohidrato lineal que no contiene casi saturación. Debido a esto es mucho más flexible que otras suturas y de fácil manejo. Es inerte, no se degrada y retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. Util en cirugía cardiovascular, gastrointestinal, plástica y ortopédica, así como también en el cierre subdérmico de heridas. Cuando hay infección no se involucra en el proceso, por lo que se puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas. SURGISTEEL: Acero monofilamento bajo en carbono, posee alta resistencia a la tensión. Se utiliza en trauma ortopédico y cierre de esternón. DAGROFIL: Poliester trenzado. Posee una fuerte resistencia a la tracción y ofrece firmeza en los nudos. Es de color verde y se utiliza en sutura de músculos, fascia, cirugía gastrointestinal, cirugía vascular y nervios. SYNTHOFIL: Poliester trenzado de color verde. Posee las siguientes cualidades: Resistencia a la tracción, óptima compatibilidad tisular, no capilar, trenzado de precisión y buena visibilidad. Se usa en músculo, fascia, cirugía vascular, gastrointestinal y nervios. MIRAFIL: Poliester monofilamento de color azul. Excelente compatibilidad tisular, buena visibilidad y resistencia a la tracción. Se usa en cirugía plástica, vascular, piel y tendones. SURGILON: Nilon revestido con silicona, se utiliza en cierre general, cirugía plástica, oftalmología, ortopedia, vascular, piel y tracto gastrointestinal. Es de color negro. DERMALON: Nilon monofilamento sin revestir de buena resistencia tensil y mínima reacción hística. Se utiliza en oftalmología, microcirugía, cierre general, cirugía plástica y piel. Es de color negro.

SURGILENE: Polipropileno monofilamento no absorbible de fuerte resistencia tensil y a la vez suave. Se utiliza en cierre general, piel, prótesis vasculares, ortopedia, plástica y oftalmología. Es de color azul. TI-CRON: Poliester no absorbible trenzado, revestido de silicona y con una buena resistencia tensil. Se utiliza en cirugía cardiovascular, general, piel, ortopedia, oftalmología y cirugía plástica. Es de color azul. NOVAFIL: Polibutester monofilamento azul, fácil de anudar, dúctil, suave y flexible. Se utiliza en cirugía cardiovascular, oftalmología, cirugía general y plástica. ACERO INOXIDABLE.: Es una aleación de acero 316L. Los criterios esenciales para su escogencia son su baja toxicidad, flexibilidad y tamaño. No debe implantarse cuando se colocan prótesis de diferente aleación. Produce baja reacción tisular y una alta fuerza tensil, empleándose en cierres de pared abdominal, así como en cierres de retención de piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopédicos, al igual que en neurocirugía y en cierre de esternotomías.   

Referencia bibliográfica

Suturas quirúrgicas. Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmán Mora: http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html

          http://www.cirugiaderma.com/suturas.htm            

SUTURAS 

  TALLER DE SUTURA S EN VIDEO (Antonio Fernández)

 

NO ABSORBIBLES:       + Naturales:        * Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk;Seda        * Lino: Lino; Lino        * Algodón: Algodón     + Sintéticas:        * Poliamidas (nylon): Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon        * Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof; Propilorc        * Poliéster: Poliéster; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene       * Polibutiléster: Novafil; Vascufil        * Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex        * Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene  

ABSORBIBLES

  + Naturales:       * Catgut: no disponible

  + Sintéticas:        * Ácido poliglicólico: Poliglicólico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid;       * Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn       * Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth;  Ssa 180 monof       * Poliéster: Polysorb; Biosyn;       * Poliglitona: Caprosyn       * Ácido glicólico: Maxon                                       * Poliglecaprona: Monocryl  

 HILOS·DE·SUTURA  Los hilos de sutura se clasifican en no absorbibles y absorbibles. Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre superficial de la herida (sutura superficial). Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el dermis o subcutáneo para aproximar los bordes de la herida y disminuir la tensión (sutura subcutánea o hipodérmica).   Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon,  o multifilamento (trenzado múltiple) como la seda. En el cuadro siguiente se destacan las ventajas e inconvenientes de cada tipo.    

   

El calibre o diametro del hilo se determina en ceros. En Cirugía Dermatológica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 según la localización de la herida, como se indica en la siguiente tabla:  

  También es interesante conocer el tiempo recomendable para la retirada de los puntos según la localización.  

 Por último una de las características más importantes de un hilo de sutura es su fuerza de tensión. En este cuadro se clasifican las suturas de mayor a menor fuerza de tensión en sentido descendente.    

    Una vez definidas las características generales de los hilos de sutura, pasamos a decribir las características particulares de las suturas de uso más frecuente en Dermatología:  

 

NO ABSORBIBLES  

*Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk; Seda Procede de la fibra proteica natural extraida de la larva del gusano de seda. Es la sutura más usada en Cirugía Dermatológica por la seguridad del nudo, fácil manejo y por no cortar los bordes de la herida. Debe retirarse lo antes posible por su localización. Aunque  se considera no absorbible, puede absorberese en 2 años. Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensión, la poca elasticidad, la reacción celular inflamatoria y la infección bacteriana.  

* Lino: Lino; Lino

Se usa poco en Cirugía derrmatológica por su elevada resistencia y permanencia en la zona suturada.  

* Algodón: Algodón

También escamente empleado.  

* Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon

Es una poliamida sintética con bajo coeficiente de fricción, gran fuerza de tensión y plasticidad y reacción inflamatoria mínima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 años.  

* Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro;

Surgipro II; Monosof; Propilorc

Sutura sintética monofilamento de características parecidas al nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradérmicas continuas por su bajo coeficiente de fricción, que facilita su retirada una vez pasada 2 ó 3 semanas, así como por la mínima reacción inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorción con le paso de los años.  

* Poliéster: Poliéster; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron;

Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de presión del portaagujas al hacer el nudo. Además algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad.  

* Polibutiléster: Novafil; Vascufil

Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida.  

* Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex

Monofilamento con mínima reacción tisular.  

* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

Monofilamento  

ABSORBIBLES  

* Catgut: actualmente está prohibido su uso por estar compuesto de colágeno animal en un 95%.  

* Ácido poliglicólico: Poliglicólico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid Está compuesto por polímeros de ácido glicólico y láctico que se degradan por hidrólisis química lo que causa mínima reacción tisular. Tiene gran fuerza de tensión y seguridad del nudo. Es multifilamento trenzado que puede ser recubierto lo que lo hace más fácil de manejar. Su reabsorción es completa a los 120 días.  A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza de tensión y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida.  

* Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn

Está también compuesto por polímeros de ácido gicólico y láctico. Tiene gran fuerza de tensión y seguridad del nudo pero, al igual que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe en 90 días.  A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensión y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorción rápida que induce menos reacción tisular.  

* Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth;  Ssa 180 monof

Es un polímero de la polidioxanona que se degrada por hidrólisis no enzimática. Se presenta como un monofilamento que tarda más en absorberse que los anteriores, por lo que es útil en heridas con gran tensión y heridas infectadas.  Su absorción es completa a los 180 días y mantiene el 75% de la fuerza de tensión a las 2 semanas y el 25% a las 6 semanas. Es más flexible y corta menos los

bordes de la herida.  

* Poligliconato: Maxon

Monofilamento que se absorbe por hidrólisis. Combina la gran fuerza de tensión del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita su manejo. Absorción completa a los 180 días y mantiene el 50% de la fuerza de tensión a las 2 semanas.  

* Poliglecaprona: Monocryl

Es un monofilamento que se usa en suturas intradérmicas e hipodérmicas. Induce menos cicatrices hipertróficas que el poliglicano de absorción rápida. Menor fuerza de tensión ya que a la semana pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de tensión del primer día.  

* Poliglitona: Caprosyn  

* Poliéster: Polysorb; Biosyn    

 AGUJAS  Con respecto a las agujas destacar que su elección puede ser tan importante como la del hilo de sutura. En Dermatología se emplean fundamentalmente las agujas curvas que pueden ser cilíndricas o triangulares. Las agujas cilíndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por que no la atraviesan con facilidad. Las agujas triangulares son las de elección y en Cirugía Dermatológica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. Según la marca comercial  llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB  de Braun-Dexon o CE (Cutting Edge) y un símbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo.

 

   

 

  El tamaño de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porción de arco de circunferencia que describen. Las más empleadas son la TB-9 (porción de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamaño superior a 24 mm son las más recomendables para zonas de piel gruesa como la espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de círculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes movimientos del portaagujas.  

         Para finalizar les recomiendo a los amantes de la Historia de la Medicina que visiten esta dirección donde se hace una curiosa revisión de la Historia de las suturas  desde el 1500 aC en Egipto hasta la actualidad, por parte de Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmán Mora, desde Bogotá (Colombia).

http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html  

  

Entre la Bibliografía consultada y recomendada, tanto impresa como en la web, destacar:

  1.- Camacho F, De Dulanto F. Instrumental y material de sutura. En: camacho F, De Dulanto F, editores. Cirugía Dermatológica. Grupo Aula Médiac,S.A., Madrid

1995; 71-82 2.- Ramón Bartralot Soler. Materiales de sutura en Cirugía Dermatológica. Piel

2001; 16:113-116. 3.- Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J

Dermatol Surf Oncol 1992; 18:785-795. 4.- Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV: Suture Materials and Instruments.

En: Illustrated Atlas of Cutaneous Surgery. JB Lippincott Co Philadelphia 1922, pp 2.1-2.14. 

5.- Suturas quirúrgicas. Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmán Mora: http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html 6.- Suture Materials and Needles. Marc Brown. Dermatologic Surgery Core

Curriculum. MD live.net:http://www.mdlive.net/dermsurg.htm

 

Suturas Quirúrgicas---- absorbible y no-absorbible

 

Nombre Inglés Surgical Sutures

  Materiales Catgut Crómico/Simple

Nylon   /   Monofilamento

  Ácido Poliglicólico PGA (Sutura Sintética Absorbible)

Poliester Recubierto Trenzado

Polipropileno/ Monofilamento

Seda Negra Trenzada

     

Curvatura de Agujas

1/2 círculo 3/8 círculo 1/4 círculo 8/5 círculo   recto

 

Tipo de Agujas

Tipo de Punta Símbolo Cifreextremo de agujas

Diagram    

Punta dedonda   RB   

Punta Roma   RBH

Punta Cortante   CC(H)   Punta Cortante

Invertida  RC

Cuerpo Redondo   TC   

Espatulada   SC

  CURSO DE SUTURAS  Unidad I: Concepto de herida.

Unidad II: Tipos de heridas.

Unidad III: Control de hemorragias y evaluación funcional.

Unidad IV: Infección, desinfección y antisepsia.

Unidad V: Generalidades de suturas.

Unidad VI: Instrumental y materiales para suturar: hilos, agujas, pinzas.

Unidad VII: Anestesia.

Unidad VIII: Indicaciones para suturar.

Unidad IX: Técnica de suturas: Dinámica funcional de dedos y manos en los nudos y suturas.

Unidad X: Tipos de suturas: Nudos manuales, bimanuales, instrumentales y especiales.

Unidad XI: Cuidados de las suturas.

Unidad XII: Profilaxis.

Unidad XIII: Remoción de suturas.

Unidad XIV: Práctica de suturas en simuladores.   

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    Generalidades:

        · Tipos de heridas, Vacunación antitetánica, Anestesia, Material necesario, Materiales

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  Uña incarnada: matricectomía química 

para la sutura, Líneas de Langers...

    Nudo simple de cirujano

    Sutura discontinua

    Sutura continua

    Punto de colchonero

    Sutura intradérmica

   Laceración en cuero cabelludo

    Sutura de esquina

     (colchonero horizontal parcialmente enterrada)

   Reparación de las "Orejas de perro"

    Cierre en V-Y

   Complicaciones de la sutura

    Errores más frecuentes

   Criterios de derivación al especialista

    Tras la sutura

    Bibliografía

 Más en la Red

  Guía práctica para la elaboración del consentimiento informado    (H. San Millán San Pedro de La Rioja)  Consentimientos informados en cirugía (Asociación Española de Cirujanos)  Sociedades Científicas de Cirugía

  Sociedades Científicas de Dermatología

  American Academy of Dermatology

  National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases  Para pacientes

  Instrucciones para después de la Cirugía Menor Ambulatoria  MEDLINEplus: Cirugía  MEDLINEplus-Tutoriales: Cuidado de incisiones y heridas

 

 Generalidades

Las heridas en AP requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.

Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer.Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.

Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente:   Limpias:

Con menos de 6 horas de evolución. No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc.

   Sucias: 

 

Vacunación antitetánicaEn toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.

Estado de Vacunación

Herida bajo

riesgo, limpia

Herida de alto

riesgo, sucia

No vacunado, o vacunación incompleta o desconocida

1 dosis de Td

1 dosis de Td + Gamma-Globulina

Completa >10 años

1 dosis de TdRecuerdo a los 10 años

1 dosis de Td

Completa > 5 y <10 años

Nada 1 dosis de Td

Completa < 5 años

Nada Nada

* Td = vacuna Tétanos-difteria adultos.AnestesiaLa más usada es la mepivacaina al 1-2 %  con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara).No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.Material necesario:

   

Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura

  Figura 2. Portaagujas

  Figura 3. Mosquito

 

Figura 4. Grapadora precargada   Figura 5. Quitagrapas

Materiales para la suturaExisten multitud de materiales, pero los más usados son:

Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 4:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).

o Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradérmicas, ya que desaparecerá por si solo.

o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones.

o Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sintético.Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.

Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip.  Para laceraciones lineales, sin tensión,  superficiales. Pegamentos sintéticos: tipo tissucol, poco usados en AP.

Líneas de LangersLas líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

Preparación del campo quirúrgicoAntes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio.

Nudo simple de cirujano

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

1. Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

 

     

   Sutura discontinua

Indicaciones:

Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:  

o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:  Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a

un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva.  Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica.

 Sutura continua

Indicaciones:

Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la  forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía: 

o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.Usar las pinzas para separar el tejido.Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo

estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

 Punto de colchonero

Indicaciones:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.

Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios

planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a

tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:   

o Tijeras de punta recta.                 o Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc.                                  o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Vertical:Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

 

Horizontal:De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.

 

 Sutura intradérmica

Indicaciones:

Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.

Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas,

seromas.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:   

o Tijeras de punta recta.                              o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc. (figura 1). Para este punto se debe usar material reabsorbible.

o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.Es obligado que la dermis quede intacta.

 

  Laceración en cuero cabelludo

Indicaciones:

Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo

colchonero, continua, etc.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:   

o Tijeras de punta recta.                            o Pinzas (con o sin dientes). o Maquinilla para rasurar. o Grapadora precargada (figura 4).

Técnica:Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.

Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.

Imagen de grapas en una laceración en cuero cabelludo Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones:Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.Contraindicaciones:

Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:   

o Tijeras de punta recta.                            o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.

En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparación de las "Orejas de perro"

Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.

En las laceraciones curvilíneas.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:   

o Tijeras de punta recta.                            o Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bisturí. o Separador.

Técnica:Es necesario resecar el mamelón.

Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y

Indicaciones:Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico.

Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:   

o Tijeras de punta recta.                               o Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la

herida, etc  (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bisturí.

Técnica:Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable.  En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).Y puntos simples para terminar de cerrar.

 

1.   2.

 

3.   4.

Complicaciones de la sutura

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse.   Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.  La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Errores más frecuentes

Incorrecta asepsia durante el proceso.Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

Criterios de derivación al especialista

Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.

Tras la

suturaEl tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado,

Cuero cabelludo: grapas.  8-10 días.     Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad (ver figura 5).Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.

 Bibliografía

Arribas Blanco JM. Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo editores; 2000.

Barrett B.M. Manual de cuidados en cirugía plástica. Barcelona: Salvat; 1998: 111-142. Coiffman F. Cirugía plástica reconstructiva y estética. 2º ed. Barcelona: Masson/Salvat;

2004: 157-200. Gómez Alvarez S, Lugo Olín E. Atlas de técnicas para nudos y suturas quirúrgicos. México:

Ed. Trillas; 2003. [Sumario] López García de Viedma, A. Manual de suturas. Madrid: Ed. Menarini; 2005. Manual de cirugía menor en atención primaria, Xunta de Galicia. 2005. Pera C. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones.Barcelona: Ed. Masson; 2004: 18-58.

[Sumario] Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sterbach G. Atlas de procedimientos de urgencias. Madrid:

Elservier; 2005: 206-221. [Sumario] Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora. SECPRE. [Internet]. Disponible en:

http://www.secpre.org/ Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 289-

323.