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EN PORTADAEL SUICIDIO:

UN PROBLEMA SILENCIADO

Susana Villamarín, Cristina Castilla, Aída de Vicente y Silvia Berdullas

El suicidio es un grave problema de salud públicay supone una tragedia que afecta a comunidadesy países, con efectos duraderos para los allegados

y familiares de la persona que lo comete. Según estimala Organización Mundial de la Salud, esta problemáticase cobra anualmente cerca de 800.000 vidas, una cifrabastante alta, aún sin añadir el elevado número de per-sonas que intentan hacerlo.Concretamente en España, si bien el último informe del

Instituto Nacional de Estadística indica que la tendenciacreciente que se ha venido observando en las tasas de sui-cidio parece haberse frenado ligeramente, el suicidiosigue manteniéndose como la principal causa externa demuerte en nuestro país.

A pesar de la gravedad de este problema y de las reco-mendaciones de incluir la prevención del suicidio comoprioridad sanitaria, España cuenta en la actualidad conuna escasa implementación de programas de tipo preven-tivo y no existe un Plan de prevención como tal a nivelnacional. En las páginas que siguen, la sección de En Portada

aborda el tema del suicidio, realizando, en primer lugar,una breve aproximación al estado de la cuestión, pasandoa analizar posteriormente las múltiples recomendacionesorientadas a su prevención e intervención, así como lasdiferentes propuestas e iniciativas que se han llevado acabo hasta la fecha en nuestro país, en aras de desarrollarun Plan Nacional de Prevención contra el Suicidio.

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El suicidio es un grave problemade salud pública y supone unatragedia que afecta a comunida-

des y países, con efectos duraderos paralos allegados y familiares de la personaque lo comete. Así describe la Organi-zación Mundial de la Salud esta proble-mática que, según estima, se cobraanualmente cerca de 800.000 vidas (unacifra bastante alta aún sin añadir el ele-vado número de personas que intentanhacerlo), siendo considerada, hoy endía, una de las principales causas demuerte en todo el mundo (Goldsmith etal., 2002).A lo largo de los años, diferentes

investigadores (O´Carroll et al., 1996;Silverman et al., 2007), han propuestodiversos términos para conceptualizareste complejo fenómeno definido por laOMS de forma elemental, como “elacto de quitarse deliberadamente lapropia vida”. En la actualidad, se con-sidera que el suicidio “oscila” a lo largode un continuum de diferente naturalezay gravedad, que abarca desde la idea-ción (idea de la muerte como descanso,deseos de muerte e ideación suicida)hasta la gradación conductual creciente(amenazas, gestos, tentativas y suicidioconsumado) (Ministerio de Sanidad,Política Social e Igualdad [MSSSI],2012).Pese a la gravedad del suicidio, se

considera insuficiente la disponibilidady calidad de los datos en todo el mundo:según indicó la OMS en enero de 2018,solo 60 Estados Miembros disponen dedatos de registro civil de buena calidadque se pueden utilizar directamente paraestimar tasas de suicidio. Dada la sensi-bilidad de este fenómeno, el estigma

legal o social, la ilegalidad de las con-ductas suicidas en algunos países, odeterminadas cuestiones de procedi-miento relacionadas con el registro dedefunciones, es probable que la subnoti-ficación y la clasificación errónea decasos sea un problema más significativoen el caso del suicidio que con respectoa otras causas de defunción, por lo quepodría subestimarse su verdadera carga(Hawton y van Heeringen, 2009).A este respecto, aunque los datos dis-

ponibles indican que Europa posee glo-balmente una elevada tasa de suicidio,la epidemiología del mismo difiere con-siderablemente entre sus diferentes paí-ses (Kovess-Masfety et al., 2011).Algunas de las variaciones detectadasentre países europeos pueden deberse adiferencias en el proceso de registro dedefunciones (Christi et al., 2003). De

hecho, los procedimientos para registraruna muerte como suicidio no son uni-formes: países como Luxemburgorequieren una nota de suicidio pararegistrar una muerte como tal, mientrasque en el Reino Unido se requiere unaevaluación de la intención por parte deun médico forense. Asimismo, las nor-mas culturales y sociales pueden jugarun papel esencial en el registro de lasmuertes: en culturas en las que el suici-dio es particularmente estigmatizado,puede ser más común registrar la causade la muerte como un intento indetermi-nado o por otra causa (Christi et al.,2003).Según señalan algunos investigado-

res, en nuestro país se daría tambiénuna tendencia a la subnotificación,debido a la existencia de una gran difi-cultad para la cuantificación de losdatos reales de suicidio, cuyas cifras,sospechan, podrían ser aún más eleva-das (Giner y Guija, 2014). A pesar deello, las cifras actuales muestran que,si bien España se posiciona entre lospaíses europeos con menores tasas desuicidio, esta causa de muerte se ha idoincrementando sustancialmente en losúltimos años en nuestro país (Kovess-Masfety et al., 2011). Aunque lascifras del Instituto Nacional de Esta-dística correspondientes a 2016 mues-tran que la tendencia creciente parecehaberse frenado ligeramente, el suici-dio sigue manteniéndose como la prin-cipal causa externa de muerte, con3.569 fallecimientos, siendo la primeracausa entre los hombres (seguida delas caídas accidentales y los accidentesde tráfico), y la tercera entre las muje-res (por detrás de las caídas accidenta-

LA NECESIDAD DE UNA LEY NACIONAL DE PREVENCIÓN DELSUICIDIO EN ESPAÑA

Redacción de Infocop

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les y del ahogamiento, sumersión ysofocación) (ver nota de prensa enhttp://www.ine.es/prensa/edcm_2016.pdf). Por su parte, el Observatorio delsuicidio en España (institución privadasin ánimo de lucro cuyo objetivo es elde fomentar la salud mental y prevenirlos trastornos mentales y el suicidio) hapublicado un informe basado en losdatos anteriores, en el que advierte deque estos 3.569 fallecimientos suponen10 personas al día, “casi el doble quepor accidentes de tráfico y 80 vecesmás que por violencia de género”,situando la media de España en 7,46suicidios por 100.000 habitantes.Asimismo, pone de relieve la variabili-

dad de cifras a nivel de ComunidadesAutónomas españolas (con mayorestasas de suicidios por 100.000 habitantesen Galicia y Asturias, mientras que lasmenores se registran en la Comunidadde Madrid), y alerta de que bajo otrascausas externas (ahogamientos y enve-nenamientos, caídas u otros accidentes)podrían estar ocultándose muertes porsuicidio que, por distintos motivos, noson asignadas a esta causa (FundaciónSalud Mental España [FSME], 2017).De forma específica, el suicidio juve-

nil se ha convertido, en los últimosaños, en un problema de salud públicasignificativo (Calear et al., 2016), eri-giéndose, después de los tumores, comola principal causa de mortalidad entre lajuventud española (de 15 a 34 años)(FSME, 2017). Algunos estudios indi-can que la ideación suicida, las autole-siones y los intentos de suicidios sonmás comunes entre los jóvenes que elmismo acto de suicidio (Nock et al.,2008), y afirman que, mientras que laprevalencia de ideación suicida durantela vida es muy baja durante la infancia,aumenta lentamente durante la adoles-cencia temprana y luego exponencial-mente entre las edades de 12-17 años(Nock et al., 2013).

Lamentablemente, los intentos de suici-dio dan como resultado una carga socialy económica significativa para las perso-nas, las familias y las sociedades, debidoal uso de los servicios de salud, elimpacto psicológico y social del compor-tamiento en el individuo y sus allegadosy, ocasionalmente, la discapacidad alargo plazo debido a posibles lesiones(OMS, 2014). Las investigaciones reali-zadas a este respecto, advierten de la sig-nificativa carga que conlleva el suicidio(van Spijker et al., 2011, Murray et al.,2012): a escala mundial representa el1,4% de la carga de morbilidad en añosde vida ajustados a la discapacidad(AVAD) (en inglés, DALYs-DisabilityAdjusted Life Years), y la OMS prevéque en 2020 representará el 2,4% en lospaíses con economía de mercado y enlos países del antiguo bloque socialista (asaber, Alemania del Este, Unión Soviéti-ca, Checoslovaquia, Bulgaria, Albania,Hungría, Rumania y Polonia).Dada la gravedad de este problema, se

recomienda realizar siempre una ade-cuada evaluación psicopatológica ysocial, que incluya las característicaspsicológicas y contextuales del pacien-te, así como una evaluación de los fac-tores de riesgo y de protección deconducta suicida (MSSSI, 2012). Con-siderando que el suicidio es un fenóme-no complejo sobre el que influyenmúltiples factores -incluyendo factoresbiológicos, clínicos, psicológicos ysociales- (Chen et al., 2012), la identifi-cación de los diferentes factores de ries-go y de protección puede ayudar atomar decisiones preventivas racionales(Isometsä, 2014) y a determinar la natu-raleza del tipo de intervenciones reque-ridas, siendo además un componenteclave de cualquier estrategia nacionalde prevención del suicidio (OMS,2012), y vital de cara a reducir la cargamundial que supone (Christensen et al.,2014).

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Algunos de los factores de riesgo másevidenciados en suicidio son: la idea-ción suicida y el historial de intentos desuicidio (Fawcett et al., 1990; Angst etal., 2002; Neeleman, Graaf y Volle-bergh, 2004), las autolesiones (NICE,2004; Hill, Castellanos y Pettit, 2011;O’Connor y Nock, 2014), el abuso desustancias (Levin, Culkin y Perrotto,2001; Cavanagh et al., 2003; Sher,2006a,b), el acceso a determinadosmedios (OMS, 2012; Anglemyer, Hor-vath y Rutherford, 2014), la presenciade problemas físicos y enfermedadesfísicas crónicas (Manthorpe y Iliffe,2010; Tintinalli et al., 2010; Anguianoet al., 2012; Campbell et al., 2015),experiencias adversas en la infancia(Brodsky et al., 2001), problemas socio-económicos (Stuckler et al., 2009), lassituaciones vitales estresantes (Chehil,Kutcher y Stanley, 2012), los problemasde acoso (Cox et al., 2012; Centers forDisease Control and Prevention, 2014),o la presencia de trastornos psiquiátri-cos previos (Harris y Barraclough,1997; Cavanagh et al., 2003; Nock etal., 2010), entre otros.En relación con la presencia de tras-

tornos psiquiátricos previos, diversosestudios han confirmado que la presen-cia de un trastorno del estado de ánimoimportante, principalmente la depre-sión, es un factor de riesgo significati-vo, siendo este el diagnóstico que seencuentra con mayor frecuencia en lasmuertes por suicidio (Henriksson et al.,1993; Beautrais et al., 1996; Bostwick yPankratz, 2000; Nock et al., 2010;Cavanagh et al., 2003).Otros trastornos a tener en cuenta por

su relación con el riesgo de suicidio sonla esquizofrenia (van Os y Kapur,2009), los trastornos de personalidad(Bertolote et al., 2004) –principalmenteel Trastorno límite de la personalidad(TLP) (Selva, Beller y Carabal, 2005)-,los trastornos de control de impulsos

(Nock et al., 2008; Fawcet et al., 1997),el trastorno de conducta o trastorno depersonalidad antisocial (Beautrais et al.,1996), el trastorno por estrés postrau-mático (Chang et al., 2011) y los tras-tornos de la conducta alimentaria(Tintinalli et al., 2010).No obstante, aun contando con múlti-

ples recomendaciones, existe una con-siderable falta de comprensión engeneral de los mecanismos causalesque subyacen a los pensamientos yconductas suicidas, y es notable laescasez de estrategias efectivas y rigu-rosamente evaluadas de tratamiento yprevención del suicidio (Goldney,2005; Nock et al., 2010), un hecho quepone de manifiesto la imperiosa nece-sidad de emprender planes preventivoscontra el mismo.Precisamente, la Comisión Europea en

su Pacto Europeo por la Salud Mental yel Bienestar (European Pact for MentalHealth and Wellbeing) incorpora la pre-vención del comportamiento suicidadentro de sus cinco áreas de actuaciónprioritaria (European Commission,2008). Además, la tasa de mortalidadpor suicidio es un indicador de la meta3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sos-tenible: “De aquí a 2030, reducir en untercio la mortalidad prematura porenfermedades no transmisibles median-te su prevención y tratamiento, y pro-mover la salud mental y el bienestar”(ver en: http://www.un.org/sustainable-development/es/health/).Para la OMS, el hecho de que la pre-

vención del suicidio no se haya aborda-do apropiadamente, es debido a la faltade sensibilización respecto al mismocomo problema de salud pública princi-pal y al tabú existente en muchas socie-dades para examinarlo abiertamente. Eneste sentido, el estigma, particularmenteen torno a los trastornos mentales y elsuicidio, entorpece la prevención aldisuadir de buscar ayuda a muchas per-

sonas que piensan en quitarse la vida ohan tratado de hacerlo. Por ello, esimportante aumentar la sensibilidad dela comunidad y superar el tabú para quelos países avancen en la prevención delsuicidio (Jiménez et al., 2017; OMS,2018).Por su parte, la Sociedad Británica de

Psicología, partiendo de la premisa deque “el suicidio es prevenible”, afirmaque la identificación temprana de lospensamientos y conductas suicidas, y elcuidado eficaz de quienes están en riesgo,son cruciales para garantizar que las per-sonas reciban la atención que necesitan ymerecen, manifestando que “la acción enuna etapa temprana es fundamental paracualquier estrategia de prevención delsuicidio”. Asimismo, recuerda que, aun-que las causas del suicidio son diversas,la comprensión de los procesos psicoló-gicos subyacentes al pensamiento suicidaes vital para permitir el desarrollo y laaplicación de técnicas eficaces de preven-ción e intervención. Esto incluye, a sujuicio, comprender los factores sociales ylas desigualdades de salud que conducena un sentimiento de desesperanza, ydeterminar en qué forma podemos res-ponder a los desafíos de nuestras vidas(ver en: http://www.infocop.es/view_arti-cle.asp?id=7029).En esta línea, la Federación Europea

de Asociaciones de Psicólogos (EFPA-European Federation of PsychologistsAssociation), manifiesta que los enfo-ques psicológicos juegan un papelimportante en la prevención del suici-dio, ya que abordan la comunicación ylas relaciones –ambas esencialmentepsicológicas (ver en: http://preventio-nintervention.efpa.eu/resources/press-release/). A este respecto, numerososestudios han puesto de relieve el rolfundamental de las intervenciones psi-coterapéuticas dirigidas a pensamientosy conductas suicidas para reducir la ide-ación, los intentos de suicidio y las

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muertes por esta causa (Goldsmith etal., 2002; Brown y Jager-Hyman,2014), así como el malestar asociado atales conductas (Hawton et al., 2009),una afirmación que ratifica en sus direc-trices la Guía de Práctica Clínica dePrevención y Tratamiento de la conduc-ta suicida del Ministerio de Sanidad,recomendando en ellas el garantizar ladisponibilidad de las técnicas psicotera-péuticas para aquellas personas que lasnecesiten (MSSSI, 2012). Sin embargo, a pesar de todo lo ante-

rior, no son muchos los países que cier-tamente toman un compromiso activopara desarrollar actividades preventivascontra el suicidio (OMS, 2002). Dehecho, la OMS estima que actualmentesólo unos pocos países han incluido laprevención del suicidio entre sus priori-dades sanitarias, y únicamente 28 hannotificado que cuentan con una estrate-gia nacional de prevención del suicidio.Así, mientras que a nivel europeo se

han realizado diversos programas de pre-vención de la conducta suicida, -talescomo la Alianza Europea contra laDepresión (EAAD-European AllianceAgainst Depression), OSPI-Europe(Optimizing Suicide Prevention Pro-grams and their Implementation inEurope), PREDI-NU (PreventingDepression and Improving Awarenessthrough Networking in the EU), oEUREGENAS (European RegionsEnforcing Actions Against Suicide),entre otros-, en España, hay todavía unaescasa implementación de programas detipo preventivo, encontrándonos, en elmomento actual muy por debajo delnivel de otros países europeos con desa-rrollo similar (Sáiz et al., 2004).Contrario a lo esperado, actualmente no

existe un plan nacional de prevencióncomo tal, y hasta ahora sólo se han reali-zado algunas iniciativas en determinadasComunidades Autónomas (FSME, 2017).Se trata de programas clínicos de preven-

ción terciaria de la conducta suicida,basados en la puesta en marcha de dispo-sitivos en los que se garantiza una asis-tencia inmediata y un seguimientoadecuado a los pacientes que han llevadoa cabo un intento de suicidio. Estos pro-gramas abordan también la prevenciónsecundaria ya que otro de sus objetivos esla sensibilización, formación y educaciónsanitaria, para incrementar el diagnósticode pacientes en riesgo de conducta suici-da (MSSSI, 2012).Para paliar esta carencia a nivel nacio-

nal, se han impulsado diversas medidase iniciativas legislativas; entre ellas, seplanteó desde el Congreso de los Dipu-tados, el promover una redefinición delos objetivos y acciones de prevencióndel suicidio dentro de la Estrategia enSalud Mental 2009-2013, mejorando suconceptualización para poder desarro-llar medidas eficaces que pudieranhacer frente a este problema. Empero,aunque en un primer momento dichapropuesta fue aprobada y emprendidapor el Ministerio de Sanidad, ServiciosSociales e Igualdad (ver en:http://www.infocop.es/view_article.asp?id=5869), en abril de 2016 el Pleno delConsejo Interterritorial del Sistema Nacio-nal de Salud, rechazó la actualización de laEstrategia presentada por el Ministerio deSanidad, ante la disconformidad presenta-

da por algunas CC.AA, que solicitabanuna nueva revisión (ver en:http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6183&cat=44).A pesar de este revés, la propuesta de

actualización por parte del Ministerioseguía en pie, y así lo hizo saber elGobierno en respuesta escrita a una pre-gunta del Grupo Parlamentario Socialis-ta sobre suicidios y prevención de losmismos, el pasado abril de 2017 (veren: http://www.congreso.es/public_ofi-ciales/L12/CONG/BOCG/D/BOCG-12-D-135.PDF).Por ende, durante los meses de mayo y

julio de 2017, se presentaron sendasProposiciones No de Ley relativas a laactualización de la Estrategia en SaludMental del Sistema Nacional de Salud,planteadas por el del Grupo Parlamenta-rio Socialista y el Grupo ParlamentarioPopular respectivamente, para su deba-te en la Comisión de Sanidad y Servi-cios Sociales.La Propuesta del PSOE se debatió y

aprobó por unanimidad en noviembrede 2017, con el fin de culminar la eva-luación de la Estrategia Nacional delSalud Mental, en coordinación con lasComunidades Autónomas y con la par-ticipación de los profesionales y losrepresentantes de los pacientes y susfamiliares, haciendo especial énfasis en

la evaluación de la implementación delas medidas terapéuticas recomendadas,los planes de intervención individuali-zados y la atención integrada e integrala los pacientes de enfermedades menta-les por equipos multidisciplinares queincluyera la atención familiar.Asimismo, se estableció, sobre la base

de esa evaluación, adoptar para el perío-do 2017-2022, una nueva EstrategiaNacional de Salud Mental, que estuvie-ra en condiciones de ser aprobada por el

Consejo Interterritorial del SNS, bajoprincipios de universalidad, equidad,eficiencia, solidaridad e integración.Según lo acordado, el nuevo texto

contemplaría el enfoque multidimensio-nal y la respuesta multiprofesional fren-te a las enfermedades mentales, unaorientación asistencial comunitaria, conla debida continuidad de los cuidados,con la necesaria atención y apoyo en elámbito domiciliario, con prestaciones yservicios alternativos a la institucionali-

zación y dando un papel imprescindiblea las intervenciones psicológicas y psi-cosociales y al trabajo de prevención,denunciando la respuesta farmacológicacomo principal instrumento y el empo-brecimiento terapéutico (ver en:http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7149).Otra propuesta aprobada por unanimi-

dad en noviembre de 2017, por laComisión de Sanidad y Servicios Socia-les, fue una Proposición No de Ley delGrupo Parlamentario Mixto, relativa ala creación de un Plan nacional de pre-vención contra el suicidio.Recordando que en los países en los que

se han desarrollado políticas de preven-ción, las tasas de suicidio “han descendi-do claramente”, la propuesta aprobadainstaba al Gobierno de España a desarro-llar, en el plazo de seis meses, un PlanNacional de Prevención contra el Suici-dio con medidas, políticas y programasconcretos “actualmente inexistentes enEspaña”, con especial incidencia en lapoblación adolescente y anciana asícomo en las personas que presentanalgún trastorno mental, proporcionandopautas prácticas de actuación a educado-res, familiares, agentes sociales, cuida-dores y profesionales sanitarios,difundiendo una información veraz ycientífica permitiendo, a su vez, la dismi-nución del estigma asociado al suicidio(ver en: http://www.infocop.es/view_arti-cle.asp?id=7150&cat=44).Tan sólo resta esperar que todas las

iniciativas aprobadas se materialicencuanto antes, para poder contar con unaLey Nacional de Prevención del Suici-dio que pueda dar una respuesta eficaz aeste grave y complejo problema, cadavez más prevalente en todo el mundo.Se puede consultar las referenciasbibliográficas de este artítulo, a travésdel siguiente enlace: www.infocoponli-ne.es/pdf/REFERENCIASBIBLIO-GRAFICAS.pdf

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