EL RETO DE LA CRONICIDAD:

¿CÓMO AVANZAR EN LOS CUIDADOS A LAS PERSONAS CON

ENFERMEDAD CRÓNICA?

Estrategia de Cuidados de Andalucía

Sevilla, 17 septiembre

“Impulsar el cuidado excelente a las necesidades cotidianas

de la ciudadanía andaluza de una forma más cálida, humana y

personal, potenciando las actividades preventivas que fomenten

el autocuidado de las personas para la mejora de su calidad de

vida, colaborando en el manejo de su enfermedad

y fomentando el acompañamiento en el final de la vida”

Misión Estrategia de Cuidados SSPA

“Garantizar que la mirada enfermera esté presente en la

Organización Sanitaria a través de los valores que

ello conlleva en el cuidado integral, la promoción de la salud

y la relación de ayuda”

La Cronicidad en el S.XXI

(…)

(…)

Procesos Asistenciales Integrados

Nuevas CompetenciasNuevas

DimensionesNuevas

DimensionesNuevos Escenarios ClínicosNuevos Escenarios Clínicos Nuevas

HerramientasNuevas

Herramientas

Nuevos Escenarios

PERFIL DEL PACIENTE - USUARIO

“CAPACITADO”

Reorientación de los modelos de práctica:

Promoción de la Salud y Prevención Avanzada Autocuidado Atención domiciliaria Participación comunitaria Uso de TICs Trabajo multidisciplinar e incorporación de nuevas competencias y roles profesionales

Reorientación de los modelos de práctica:

Promoción de la Salud y Prevención Avanzada Autocuidado Atención domiciliaria Participación comunitaria Uso de TICs Trabajo multidisciplinar e incorporación de nuevas competencias y roles profesionales

Base para el impulso y

desarrollo de nuevas

competencias y prácticas

avanzadas de atención a la

cronicidad

Base para el impulso y

desarrollo de nuevas

competencias y prácticas

avanzadas de atención a la

cronicidad

Reorientación de los cuidados hacia modelos de demanda compartida

* Atención integral con la mayor eficiencia y mejores resultados en salud a la ciudadanía andaluza

ATENCIÓN COMPARTIDA DE LA DEMANDA

Gestión compartida de la demanda en AD:

Atención compartida procesos crónicos

Atención compartida procesos agudos

Promoción de la Salud/ Prevención avanzada

Educación Terapéutica: (Entrevista motivacional, Modificación de la conducta hacia estilos de vida saludables, Educación para el Autocuidado)

Gestión compartida de la demanda en AD:

Atención compartida procesos crónicos

Atención compartida procesos agudos

Promoción de la Salud/ Prevención avanzada

Educación Terapéutica: (Entrevista motivacional, Modificación de la conducta hacia estilos de vida saludables, Educación para el Autocuidado)

PRACTICA AVANZADA ENFERMERA EN LA GESTIÓN COMPARTIDA DE LA DEMANDA EN A. PRIMARIA

Articulación de circuitos de atención en los que se incluye la respuesta finalista por enfermeras

DEMANDA COMPARTIDA EN AP

NUEVOS ROLES Y COMPETENCIAS DE

PRÁCTICA AVANZADA ENFEMEROS

Actuaciones de las enfermeras en la prestación

farmacéutica

• Necesidad de mejorar el servicio a los ciudadanos accesibilidad, seguimiento de procesos de salud…

• Cooperación multiprofesional

• Mejorar la costo-efectividad y uso eficiente de los recursos disponibles

• Realizar mejoras profesionales en base a la evidencia científica.

Actuación de la Enfermera/o en la prestación

farmacéutica en el S.S.P.A. • El uso e indicación de los medicamentos no sujetos a

prescripción médica

• La indicación o prescripción de productos sanitarios con cargo a la prestación farmacéutica del SSPA

• La colaboración con médicos y odontólogos para el seguimiento protocolizado de pacientes crónicos con determinados tratamientos farmacológicos que sí requieren la prescripción médica

ACTUACIÓN DE LAS ENFERMERAS EN LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA SSPA

1º Semestre 2013

• Nº de ordenes enfermeras totales emitidas de enero a junio 2013: 1.183.243 (99.63% de productos sanitarios y 0.37% medicamentos), que ha supuesto un valor de 31.143.217 €

• Indicaciones realizadas por 5653 enfermeras, 5450 de AP y 203 de AH

P. Sanitarios Medicamentos

POBLACIÓN DIANA CON RESPUESTA FINALISTA EN PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

Personas Diabéticas

Personas con Cáncer de Colon

Personas con Cáncer de Vejiga

Procesos digestivos que requieren accesorios.

Personas con Incontinencia urinaria o fecal.

Personas atendidas en Atención Domiciliaria

Personas con Ulceras o Heridas crónicas.

Pacientes con Altas complejas.

Mejora de la Eficiencia: Prescripción

• Durante el primer semestre del año 2013, se ha disminuido en Atención Primaria el importe en productos y accesorios en 1.799.321 euros con respecto al mismo periodo del año anterior, aumentándose en este mismo periodo la prescripción enfermera en este ámbito ya que se ha pasado de un 36,8% a un 46 %.

..

ACTUACIÓN DE LAS ENFERMERAS EN LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA:PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA

•SPTFI Pacientes con Diabetes

•SPTFI Pacientes con Anticoagulación Oral

•SPTFI Pacientes con Sedación Paliativa.

•SPTFI Pacientes RCV: Hipolipemiantes y antihipertensivo

En Proceso:

• SPTFI Tabaquismo

• SPTFI Pacientes con Dolor Crónico

ENFERMERA

REFERENTE PARA

PERSONAS CON

ENFERMEDAD

RENAL CRONICA

AVANZADA

1. Promover la implicación en la toma de decisiones y la difusión de la práctica de DP a través de los pacientes, mediante la implantación de una consulta ERCA (Enfermedad Renal Crónica Ambulatoria) liderada por enfermeras/os.

2. Potenciar la implantación de catéteres peritoneales.

Objetivos del SSPA:

La Diálisis Peritoneal domiciliaria en relación a la Hemodiálisis ha crecido “moderadamente” en nuestra Comunidad estos últimos

años

Resultados:

El desarrollo de las consultas ERCA, no solo ha permitido el aumento de la DP domiciliaria, también el trasplante de donante vivo anticipado a la diálisis y el tratamiento conservador de pacientes con Enfermedad Renal crónica sin necesidad de diálisis.

El desarrollo de las consultas ERCA, no solo ha permitido el aumento de la DP domiciliaria, también el trasplante de donante vivo anticipado a la diálisis y el tratamiento conservador de pacientes con Enfermedad Renal crónica sin necesidad de diálisis.

GESTIÓN DE CASOS

ATRIBUTOS DE LA GESTIÓN DE CASOSEl nº de EGC en el SSPA es de 374

RESULTADOS DE LA GESTIÓN DE CASOS1. Mejora la autonomía en los pacientes “Inmovilizados”

tanto en AP y en “Altas hospitalarias.

2. Mejora la activación de proveedores de servicios.

3. Disminuye SOBRECARGA de la persona cuidadora

4. Mejora el Índice de la institucionalización en pacientes geriátricos

5. Mejora el manejo del régimen terapéutico del pacientes y cuidadoras

6. Disminuye el numero de reingresos y Hospitalizaciones.

7. Permite detectar desviaciones en los procesos

asistenciales

8. Mejora la continuidad de cuidados

Educación Terapéutica

ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIAS PROFESIONALES EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

Objetivo: Mejorar el abordaje de aspectos educativos en el seguimiento de la persona con enfermedad crónica

Autocuidados

Empoderamiento

Autogestión

Adaptación - Recuperación

Apoyos terapéuticos para mejorar resultados en salud en el paciente crónico con intervenciones basadas en el Health Coaching.

Intervenciones psicoeducativas para el abordaje de la enfermedad crónica

Intervenciones dirigidas al fomento del autocuidado y la autogestión efectiva de la propia salud•Intervenciones Individuales Basadas en Metodología MAPPING •Intervenciones Grupales Basadas en Metodología Escuela de Pacientes

ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIAS PROFESIONALES EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

PLANIFICACIÓN DE LÍNEAS DE TRABAJO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DEL SSPA 2013-2016

LÍNEA 8: DESARROLLO DEL ESPACIO SOCIOSANITARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Espacio sociosanitario

Definición del espacio socio-sanitario

• El espacio socio-sanitario se define como aquel en el que es posible la intervención simultánea en el tiempo e integrada de los servicios sociales y de salud, para obtener sinergias que mejoren el estado de bienestar de las personas. Es un espacio centrado en la persona y su unidad de convivencia, bajo el enfoque de la diversidad y los derechos humanos

• Es un espacio para la promoción, la prevención, la atención, la recuperación y el empoderamiento del ciudadano

• Línea 1. Definición de la población diana en relación al perfil de necesidades socio-sanitarias

• Línea 2. Establecer instrumentos de estratificación, identificación y valoración de la población diana

• Línea 3. Definición del equipo socio-sanitario: Componentes, criterios para el trabajo en equipo, definición y articulación de instrumentos para el desarrollo de una atención socio-sanitaria integrada

• Línea 4. Atención integrada en el espacio socio-sanitario y su incorporación al modelo de gestión por competencias profesionales del SSPA. El modelo de actuación estará basado en el modelo de gestión de casos

• Línea 5. Estándares de cumplimiento del modelo de acreditación para la integración de la atención socio-sanitaria en las UGCs

Líneas estratégicas:

“No es porque las cosas son difíciles que no nos atrevemos;

es porque no nos atrevemos que son difíciles”

SÉNECASÉNECA

CONTINUAR AVANZANDO…

Muchísimas gracias……