CONCEPTOS GENERALES DE FRACTURASDr. Ramón HernándezSe entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal. Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxofractura. La mayoría de las fracturas son cerradas, pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes bandas que comunican al foco de fractura. Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a la ubicación en el hueso comprometido (diáfisis, metáfisis, epífisis). A las características del rasgo de fractura (oblicuo, transverso, conminuto) y además en los niños debe considerarse la relación de la fractura con la placa de crecimiento y los núcleos de osificación.TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASLos principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta, es decir, que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación. La reducción puede lograrse por métodos cerrados (ortopédicos), como también por reducción abierta (quirúrgica). Toda fractura debe inmovilizarse adecuadamente lo suficiente para permitir la consolidación ósea preservando la función del segmento comprometido. Esto se puede lograr con yesos, órtesis, fijación interna, o externa, dependiendo de las características propias de la fractura y edad del paciente.COMPLICACIONES LOCALESHay complicaciones locales en relación al segmento óseo fracturado (Ej.: infección) y sistémicas secundarias al trauma inicial (Ej.: distress respiratorio) o condiciones derivadas del tratamiento de la fractura (ejemplo, embolia pulmonar).Alteraciones de la Consolidación Ósea1. - No-unión o pseudoartrosis: se entiende cuando una fractura tiene movilidad en el foco, usualmente indoloro y generalmente después de 6 meses. Esto ocurre por movilidad en el sitio de fractura, infección, interposición de partes blandas o separación importante de los cabos de fractura. 2. - Vicios de consolidación: se entiende cuando se ha producido la consolidación dejando el segmento con función inapropiada que usualmente necesita corrección. Generalmente son acortamientos y angulaciones patológicas.3. - Necrosis avascular: afecta tejido óseo que por efecto del trauma presenta pérdida de irrigación sanguínea adecuada con muerte celular secundaria. Es frecuente en circulación terminal en escafoides y cabeza femoral. Se caracteriza por áreas de cambio de densidad ósea en la imagenología.InfecciónSe produce infección con relación a una fractura generalmente en fracturas expuestas y estas pueden ser: osteítis, osteomielitis u osteoartritis.

Síndrome CompartimentalSecundario al traumatismo, por el edema y sangramiento regional de un compartimiento cerrado, con elevación de la presión interna a límites que producen daño isquémico irreversible (presión >40 mmHg.) Se localiza principalmente en pierna y antebrazo. Se caracteriza por dolor persistente, la movilidad pasiva de dedos, de la mano o pie, exacerban este dolor y se asocia a tumefacción. Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. Debe tratarse con Fasciotomía precoz (antes de 4 horas).

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Lesión VascularSon poco frecuentes .En luxofractura del hombro sospechar lesión arteria axilar. En luxofractura de codo, pensar en lesión de arteria braquial. En luxación, luxofractura de rodilla o fractura supracondílea de fémur sospechar lesión arterial poplítea. El sospechar la lesión vascular y buscarla dirigidamente es importante por el pronóstico vital de la extremidad que depende del diagnóstico y terapéutica precoz (antes de 6 horas).Lesión NerviosaSe puede producir lesión neurológica primaria con relación al traumatismo, ya sea por tracción, compresión o heridas en fracturas expuestas. Sospechar la lesión nervio axilar en traumatismos del hombro, lesión nervio radial en fracturas diafisiarias de húmero; Como lesiones de plexo braquial en mecanismos de tracción de la extremidad superior. En fracturas de codo puede lesionarse el nervio ulnar. En la muñeca el nervio mediano es el más frecuentemente lesionado. En la extremidad inferior son frecuentes las lesiones del nervio ciático en luxaciones de la cadera .Nervio peronéo común en luxación y fractura de rodilla.COMPLICACIONES SISTEMICASPulmonaresSe puede presentar embolización grasa en fracturas diafisiarias de huesos largos (usualmente fémur), con compromiso variable caracterizado por hipoxia hipertermia, taquicardia y taquipnea. El tromboembolismo secundario por reposo es también una complicación frecuente de encontrar usualmente en el postoperatorio de fracturas.Trastornos de coagulaciónSe asocian generalmente a fracturas con importante sangramiento y consumo de factores de la coagulación. Es frecuente en traumatismos abdominales complicados con hematomas internos. La más temida es la coagulación intravascular diseminada.Distrofia simpática reflejaEs un trastorno funcional vasomotor por alteración del sistema nervioso autónomo, postraumática y afecta principalmente la región comprometida caracterizándose en etapas tempranas por dolor, edema, enrojecimiento y piel brillante, sensibilidad aumentada. Tardíamente se produce atrofia, contracturas articulares y osteoporosis local.COMPLICACIONES TARDIASArtrosis postraumáticaEs frecuente en fracturas con compromiso articular o secuela de necrosis vascular.Osificación heterotópicaEs la calcificación usualmente de grandes hematomas perilesionales y también como complicaciones post quirúrgicas.

Conceptos generales de Luxaciones.

Es la lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares.Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación tempero-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática ni estable. También, la definición permite diferenciar la luxación de la sub.-luxación, en que la descoaptación, siendo traumática, no es completa. La sub.-luxación

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tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello.Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología, el pronóstico y el tratamiento.Siempre hay una fuerza física, generalmente violenta, que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contención de la articulación, representados por la cápsula articular, ligamentos y masas musculares, éstos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. De todo ello se deduce que, en toda luxación, necesariamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular, ligamentos, sinovial, músculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante de la génesis de los problemas Consecutivos a toda luxación; la dificultades en la reducción, la inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones heterotópicas (miositis osificante), lesiones neurológicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos.Debe tenerse en cuenta que la violencia física que actúa sobre una articulación, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsión de los ejes, las angulaciones de los segmentos, actúan a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación, provocando su desplazamiento.Circunstancias que favorecen la luxaciónHay circunstancias que favorecen una luxación: Precaria contención entre una y otra superficie articular.La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptación, en estas condiciones, es fácil. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa, cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. No así la articulación coxo femoral, que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares, con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de sujeción, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación, ejerciendo una tracción, angulación, rotación, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad,

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pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción. Impotencia funcional: que en general es absoluta. Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), pérdida de los ejes (hombro y cadera).  RADIOGRAFIASalvo circunstancias especiales, la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación; no tanto para hacer el diagnóstico, que ya es evidente al examen clínico, como para identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación.Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. Fractura de epitróclea en luxación de codo.  PRONOSTICOToda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada como de pronóstico grave.Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla. Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. o Lesión de cubital en luxación de codo. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular.Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación.  Factores que agravan aún más el mal pronósticoDeben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación, que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatómica, presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Dedos: tendencia a la rigidez. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. Columna: compresión y sección medular con tetra o paraplejia irreversible. Violencia del traumatismo. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más

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días, la posibilidad de reducción se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular, determinan una rigidez definitiva y, por último, la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción.  TRATAMIENTOLa reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia.Deben plantearse las siguientes etapas:1. Diagnóstico correcto. 2. Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas, vasculares, óseas, etc. 3. Estudio radiográfico. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. 4. Traslado a un centro médico. 5. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 6. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. 7. Inmovilización adecuada. 8. Rehabilitación funcional.  RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia, generalmente no derivable. El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de sus complicaciones. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

FRACTURAS EXPUESTASDr. Ramón HernándezINTRODUCCION Es por definición una fractura que está comunicada a la piel con lesión de gravedad variable del tejido blando regional. Es considerada urgencia traumatológica y debe tratarse dentro de las primeras 8 horas.CLASIFICACIONLa más utilizada es la de Gustilo y Anderson, que definen variables relacionadas a la energía involucrada en la lesión y el grado de contaminación de la herida.

Tipo Tamaño EnergíaI < 1 cm BajaII < 10 cm ModeradaIII > 10 cm Alta

En el tipo III se incluyen las siguientes fracturas por sí mismas: Fractura segmentaria (alta energía). Lesión en predio agrícola (alta contaminación). Lesión por arma de fuego (alta energía). Amputación traumática. Evolución de más de 6 horas (alta contaminación). Fracturas en guerras o catástrofes.

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Fracturas con lesión neurovascular. Las fracturas de tipo III se subdividen en:III A.- Adecuada cobertura de tejido blando. III B.- Masivo daño de partes blandas. III C.- Asocia lesión arterial que requiere reparación. Además existen fracturas cerradas que presentan importante lesión de partes blandas y que en sus grados extremos son manejadas terapeúticamente como expuestas.Se clasifican según Oestern y Tscherne en:Co: Sin lesión C1: Lesión superficial C2: Lesión profunda (contusión muscular) C3: Aplastamiento, Desgarramiento (sd. compartimental). TRATAMIENTO DE FRACTURAS EXPUESTASLos objetivos terapéuticos son secuencialmente: Prevenir la infección Estabilización del foco de fractura Lograr cobertura cutánea Reconstrucción ósea ( sí corresponde) Prevenir la infecciónEsto se logra con un buen manejo inicial con apósito estéril sobre la herida. En el centro asistencial es fundamental el aseo quirúrgico con abundante suero fisiológico. Resecar

bordes de la herida y fragmentar aseos desvitalizados como de tejidos blandos. Además está indicada la antibioticoterapia parenteral por 3 días (Gustilo). Cefalosporina 1ª-2ª generación Aminoglicósido Penicilina se agrega ante sospecha de infección por anaerobios. Nuestro esquema habitual es Cefazolina 1 gr. endovenoso cada 8 horas por 3 días. Estabilización óseaDebe elegirse un método que permita el cuidado de la herida y dependiendo de la fractura se pueda utilizar Yeso. Tracción esquelética. Fijación interna (placa, clavo). Fijación externa. Se prefiere el uso del fijador externo en casos en que el compromiso de partes blandas es importante. Cobertura cutáneaEl cierre primario puede efectuarse en fracturas con escaso daño de partes blandas. Dependiendo del daño el cierre cutáneo se logra con: Sutura secundaria. Injerto Dermoepidérmico. Colgajos Fasciocutáneos Colgajos Musculares Colgajos Libres Vascularizados.Reconstrucción óseaCuando hay pérdida del tejido óseo importante, es necesario realizar aporte de tejido óseo una vez cicatrizadas las partes blandas con buena cobertura cutánea y sin

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evidencias de infección. Es frecuente el uso de injerto óseo corticoesponjoso generalmente tomado de la cresta iliaca. Cuando el defecto es mayor es necesario a veces técnicas de injerto estructural (de fíbula), injerto vascularizado o transporte óseo.Resumen de tratamientoFractura expuesta grado I Aseo quirúrgico y estabilización con yeso o fijación interna. Fractura expuesta grado II Aseo quirúrgico y estabilización dependiendo de cobertura transitoria con fijación externa o definitiva con síntesis interna. Fractura expuesta tipo III Aseo quirúrgico y estabilización con fijador externo. Evaluación de partes blandas resolver cobertura cutánea y estabilización definitiva ( mantener tutor; cambio a síntesis interna) COMPLICACIONES PRINCIPALES Infección: Es lo más frecuente, puede transformarse en osteomielitis crónica. Retardo de consolidación. Amputación: Variable y en fractura tipo IIIC puede ser de hasta 80

PATOLOGIA TRAUMATICA DE HOMBRODr. Frank DawsonFRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL Las fracturas del extremo proximal se pueden dividir en las fracturas de las tuberosidades, las impactadas y las desplazadas. Las fracturas de las tuberosidades, en general se ven asociadas a luxación de hombro y la con reducción del mismo en forma ortopédica se reduce la fractura, es decir, se maneja igual que una luxación. Si el fragmento presenta un desplazamiento mayor de 1 cm. después de la reducción se realiza una reducción cruenta y osteosíntesis. Las fracturas impactadas son propias de los pacientes adultos mayores, y su tratamiento específico consiste en un cabestrillo y movimientos pendulares precoces. Las fracturas desplazadas, se utiliza la clasificación de Neer. Desplazado considera si existe una angulación mayor de 45° y/o un desplazamiento mayor de 1 cm. Divide el húmero proximal en fracturas que comprometen el cuello anatómico o quirúrgico, las tuberosidades con o sin luxación, ya que las fracturas se producen a través de un o todos los segmentos anatómicos señalados. Dependiendo del número de fragmentos resultantes del traumatismo denomina la fractura en partes, es decir, de dos a cuatro partes.

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TratamientoLas no desplazadas se manejan con un cabestrillo y movimientos pendulares precoces. Para las desplazadas hay múltiples técnicas quirúrgicas que van desde osteosíntesis con cerclajes de alambres, agujas de kirschner, obenques, placas en T, tornillos hasta la utilización de prótesis. La indicación de uno u otro método depende del tipo de fractura, las condiciones del hueso (osteoporosis) y de las preferencias del cirujano. Las prótesis se indican en las de cuatro partes y en las dos partes por cuello anatómico, sin embargo, en pacientes jóvenes siempre se hace un intento de osteosíntesis antes de indicar la prótesis. ComplicacionesNecrosis avascular Esta es una complicación que se ve en las con fracturas dos partes por cuello anatómico y en las cuatro partes.FRACTURAS DE LA CLAVICULAEl mecanismo más frecuente son las caídas sobre el hombro. La ubicación más habitual es en la unión del tercio medio con externo, medial a los ligamentos coracoclaviculares. El diagnóstico se realiza por el antecedente del evento traumático y la inspección y palpación del foco de fractura. Es útil realizar una radiografía AP centrada en la clavícula.Tratamiento Para efectos de tratamiento hay que diferenciar entre las que se ubican medial o lateral a los ligamentos coracoclaviculares. Las mediales se manejan habitualmente con un vendaje en "8”, cabestrillo o yeso toracobraquial corto. En las que el rasgo esta lateral a los ligamentos coracoclaviculares y no esta desplazado se tratan igual que los anteriores , los que se encuentran desplazadas requieren reducción y osteosíntesis por

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el riesgo de no unión (pseudoartrosis). Las indicaciones de cirugía son: Fracturas expuestas. Disociación escapulo-humeral. Pseudoartrosis sintomática Compromiso vascular que requiere reparación. LUXACION ESTERNOCLAVICULARLa porción medial de la clavícula puede luxarse a anterior ó posterior.TratamientoLas anteriores se manejan habitualmente en forma no quirúrgica. Puede quedar el área prominente. Las posteriores pueden constituir una urgencia en la medida que compriman las estructuras vitales. Se puede hacer un intento de reducción con anestesia local (cojín interescapular, compresión posterior del extremo lateral y anterior del medial de la clavícula). Se continúa con un vendaje en 8. De no lograrse la reducción el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.DISYUNCION ACROMIOCLAVICULARLa articulación acromioclavicular se mantiene en posición gracias a la existencia de los ligamentos coracoclaviculares principalmente . Los acromioclaviculares son relativamente débiles. El mecanisco de lesión con fuerzas aplicadas lateral ó superior en el acromión .Clasificación La clasificación más difundida es la que la divide en tres grados (Tossy). El grado I existe lesión de los ligamentos pero sin subluxación. El grado II existe subluxación y se asocia con ruptura de los ligamentos acromioclaviculares. En el grado III se observa luxación de la acromioclavicular con la ruptura de los acromioclaviculares y coracoclaviculares . La clasificación de Rockwood agrega tres grados más. Las tipo I, II y III son similares a las anteriores. La tipo IV corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el músculo trapecio. La tipo V es igual que la III sólo que la separación es mayor que el 100% ( muy separado). La Tipo VI la clavícula toma una posición subcoracoidea. Tratamiento En las grado ó tipo I y II , el tratamiento es ortópedico, habitualmente basta con el uso de un cabestrillo hasta que se pase el dolor , lo que tarda en promedio entre 10 dias a 3 semanas . Después se continúa con un programa de ejercicios .Las Tipo III, la controversia se ha presentado , sin embargo , estudios prospectivos no muestran diferencias funcionales entre los tratamientos quirúrgicos versus los ortopédicos , presentando los quirúrgicos un mayor indice de complicaciones. La indicación quirúrgica estaría dada en trabajadores que requieran realizar un trabajo pesado con movimientos de abducción frecuentemente .La técnica quirúrgica que más utilizamos es la de Bosworth, que utiliza un tornillo que fija la clavícula a la coracoides el cual retiramos a la 6° semana con anestesia local .En el tratamiento no quirúrgico usamos el cabestrillo de "Kenny Howard" o un inmovilizador de hombro convensional , los cuales mantenemos por 3 semanas para inciar posteriormente un programa de ejercicios .LUXACION DE HOMBROSe refiere a la luxación de la articulación glenohumeral. Esta es una de las

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articulaciones más inestables, constituyendo la mitad de todas las luxaciones. Los paciente menores de 25 años presentan recidivas de la luxación en porcentajes superiores al 50%. La luxación del hombro es una manifestación de un cuadro de inestabilidad, este último puede presentarse a consecuencia de un traumatismo mayor , varios menores en forma repetitiva ó una condición propia del pacientes, como es la hiperlaxitud que determina la inestabilidad. El paciente puede consultar por una luxación ó por episodios de subluxación que habitualmente lo manifienta por dolor con ciertas actividades. La inestabilidad puede ser "unidireccional" , es decir , que el hombro manifiesta su inestabilidad siempre en esa dirección , por ejemplo luxandose hacia anterior ó multidireccional , este último , habitualmente se manifiesta en los pacientes hiperlaxos (signo del surco al examen físico). En la luxación anterior del hombro se observa el signo de la "charretera militar".

Signo de la Charretera

Radiografía del mismo pacienteClasificación

Típicamente se han clasificado según el la dirección donde el hombro se luxa, siendo la luxación anterior la más frecuente. La posterior se asocia a los pacientes sometidos a descargas eléctricas, epilepsia etc , su diagnóstico con frecuencia pasa desapercibido siendo muy importante incluir radiografía con proyecciones: lateral de escápula ó axial (si lo tolera) y tener un alto índice de sospecha.

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Tratamiento

El tema del tratamiento de la luxación anterior de hombro, primer episodio, incluye siempre la reducción, como medida de urgencia. No olvidar documentar el estado neurovacular del paciente previa a cualquier maniobra de reducción (nervio axilar, plexo braquial, arteria braquial).Habitualmente se anestesia el pacientes y se aplica una maniobra de las descritas . Tratamos de realizar maniobras que incluyan tracción , evitando las que involucren rotaciones forzadas por su riesgo de fracturas de húmero proximal (Kocher). La preferida por nosotros es la de Mothles.Después de reducida la luxación qué hacer con el pacientes , este es un tema que ha presentado cierta controversia a la luz de los altos porcentajes de recidiva en pacientes jóvenes activos y al advenimiento de la artroscopía del hombro . Hay autores que plantean una reparación artroscópica del defecto (Bankart) después de la primera luxación , en el cual estarían las mejores condiciones para lograr un buen resultado .En nuestro medio nacional la conducta aceptada sigue siendo la inmovilización con algún inmovilizador de hombro, que van desde los cabestrillos hasta los yesos tipo velpeau . El objetivo es mantener el hombro en rotación interna . En pacientes de edad se prefiere un cabestrillo.El tratamiento continúa con un programa de fortalecimiento global del hombro , especialmente los rotadores externos .

Complicaciones Paresia del nervio axilar. Luxación recidivante . Lesión del plexo braquial . Otra

Patología Ortopédica Del HombroDr. Dawson

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES PELLIZCAMIENTO SUBACROMIALEn el hombro, el manguito de los rotadores especialmente el supraespinoso se ubica sobre la cabeza del húmero y bajo un "techo" que está formado por varias estructuras entre las cuales se cuentan : el acromión , el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular . Con ciertos movimientos de flexión y rotación este espacio se estrecha aun más pudiendo "atrapar" o "pellizcar" el supraespinoso y/o la porción larga del bíceps , si existen los factores predisponentes para esto.Hay muchos predisponentes para desarrollar un pellizcamiento subacromial (tabla 1), la forma del acromion es uno de los más relevantes.Este fenómeno en el tiempo es capaz de producir cambios en las estructuras señaladas que van desde el edema y hemoragias hasta la ruptura de los tendones.

ClínicaEl paciente de queja de dolor , limitación de la movilidad , falta de fuerza .Aumentan las

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molestias con acciones que incluyan la flexión y la rotación interna.Muchos se quejan de molestias nocturnas especialmente al dormir sobre el hombro afectado . El sitio del dolor es el brazo en su tercio medio y /o el hombro .

Examen FísicoSegún la cronicidad se observa atrofia muscular . Limitación especialmente de la movilidad activa . Pocas molestias a la palpación . Dolor al abducir -flectar y rotar interno el hombro.En la evaluación clinica de un hombro hay que distinguir entre:

Pellizcamiento subacromial: Crépito subacromial en flexión y rotación. Rigidez: Limitación de la movilidad . Compromiso tendinoso: atrofia, debilidad , dolor en movimientos resistidos.

Hay que considerar, sin embargo, que en un paciente se pueden imbricar los distintos cuadros clínicos. Test de la Xilocaina (lidocaina) que consiste en inyectar un anestésico local en el espacio subacromial , el alivio del dolor determinan un test positivo.

Imagenología

Se solicitan radiografías especiales como la outlet subacromial y la axial. Ecografía : es muy útil en la evaluación del hombro, sin embargo , requiere entrenamiento especial del radiólogo , siendo claramente operador y equipo dependiente (transductores pequeños con equipos de alta resolución). Arteriografía : es util para demostrar rupturas del manguito , se utiliza poco por ser invasivo y por el advenimiento de nuevas técnicas. Resonancia Nuclear Magnética: útil por la calidad de las imágenes , pero siguie siendo un examen de un costo elevado . Artroscopia: ha tenido un gran desarrollo en los últimos años , teniendo su indicación como herramienta terapéutica .(anexo cirugía artroscópica).

La principal complicación es la ruptura del manguito de los rotadores.

Tratamiento

No QuirúrgicoUtilizamos el programa de Jackins el cual consiste en :Evitar injurias repetitivas: en actividades que requieran elevar el brazo sobre la cabeza o deportes como la natación. Recuperar la flexibilidad: los ejercicios tienden a elongar la cápsula posterior. Recuperar la fuerza : son de rotación interna y externa resistida manteniendo el brazo al lado del tronco. Ejercicios aeróbicos: 3 veces por semana como mínimo.

Modificación de acciones en su trabajo o deporte: se realiza un estudio del puesto de trabajo y los movimientos en la actividad deportiva.

Quirúrgico

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La técnica más utilizada es la acromioplastia anterior, ya sea abierta o artroscópica.

RUPTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORESEl manguito de los rotadores esta compuesto por 4 músculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor; funcionalmente la porción larga del tendón del bíceps es considerado parte del manguito. La función del manguito es estabilizar la cabeza humeral contra la glenoide evitando el ascenso de la misma al contraerse el m.deltoides, desarrollando un mecanismo depresor. Las rupturas siempre se producen en una "zona crítica" que se encuentra a cerca de la insersión del manguito en las tuberosidades y comienza en el supraespinoso.Se clasifican en agudas y crónicas( tres ó mas meses ). Las crónicas pueden tener episodios agudos extendiendo la lesión. También pueden ser completas ó parciales, según si comprometen todo el espesor del tendón, es decir, comunican la articulación genohumeral con la bursa subacromial. El pellizcamiento subacromial constituye la principal causa de las rupturas del manguito(95%), y al producirce la ruptura lleva a una disminución del mecanismo depresor de la cabeza, produciento mayor pellizcamiento.

ClínicaHabitualmente son pacientes mayores de 40 años , que refieren molestias dolorosas en el hombro a la elevación y rotación externa contra resistencia . Dolor nocturno que aumentan al dormir sobre el hombro afectado.Al examen : crépito, disminución de la fuerza (abducción y rotación externa) y atrofia. Pacientes con roturas completas crónocas pueden habitualmente abducir completamente el hombro .

Imagenología

Se realiza el mismo estudio que para el pelliscamiento subacromial .Se puede evidenciar esclerosis subcondral y quistes en los sitios de inserción , en casos avanzados ascendo de la cabeza humeral.La ecografía del hombro (de alta resolución y hecha por gente entrenada ) es un excelente examen para confirmar el diagnóstico.

ComplicaciónLa principal es el aumento del tamaño de la ruptura .Las rupturas másivas son de muy difícil manejo quirúrgico , comprometiendo cualquier resultado.

Tratamiento El manejo conservador consiste en antinflamatorios , reposo , evitar las actividades que producen el dolor , seguido de un programa de elongaciones y de fortalecimiento .NO utilizamos infiltraciones de corticoides en estos pacientes .Del manejo conservador no se espera que sane la ruptura. El tratamiento quirúrgico consiste en una acromioplastia anterior (abierta o artroscópica), reinserción del tendón del manguito al húmero.

HOMBRO CONGELADOTambién llamado capsulitis adhesiva , se refiere ha una patología que compromete el hombro en la cual se evidencia limitación de la movilidad pasiva de la glenohumeral de

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causa desconocida . Se describió en pacientes que tenían una rigidez de hombro y en los cuales al hacerles una artrografía entraba una cantidad muy inferior a lo normal de medio de contraste , planteandose una retracción de la cápsula.

ClínicaDentro de los factores de riesgo esta la diabetes mellitus, la inmovilidad, tener más de 40 años, hipertiroidismo, traumas, patología neurológica.Existen tres fases : Fase dolorosa: dolor de predominio nocturno, difuso, sordo, aumenta al dormir a ese lado. Dura entre 2-9 meses.

Fase de Rigidez: pérdida progresiva de la movilidad (rotaciones y abducción). Dura entre 4 meses a un año.

Fase de "descongelamiento": aumento progresivo de la movilidad, disminución de las molestias dolorosas. Dura 6 a 9 meses.

Antes se pensaba que todo el proceso duraba uno a un y medio año, sin embargo, estudios con seguimientos prolongados demuestran que entre el 40-70% de los pacientes presentan restricciones del movimiento a cinco años.

Imagenología

La radiología es normal. La artrografía se caracteriza por permitir introducir volumenes discretos (menos de 12ml) de medio de contraste y por la obliteración de los recesos, solicitamos poco este examen por ser invasivo.

Tratamiento

Su manejo inicial se basa en analgésicos , ejercicios pendulares (uno a dos minutos cada hora durante el dia), elongaciones (en flexión y rotación externa ), ejercicios de fortalecimiento progresivo y fisioterapia (TENS).De segunda linea utilizamos los corticoides intrarticulares.Los refractarios al tratamiento conservador les realizamos una liberación capsular artroscópica y movilización.

FRACTURAS DE DIAFISIS HUMERAL

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Dr. Nelson Matus

GENERALIDADES Las fracturas de la diáfisis humeral equivalen al 3% del total de fracturas del organismo. La mayoría de estas fracturas pueden tratarse, con buenos resultados, por métodos ortopédicos consolidando rapidamente. Las deformidades angulares o rotatorias no causan pérdida de la función, no obstante lo anterior existen circunstancias en las que está indicada la intervención quirúrgica.Anatomía La diafisis humeral se extiende desde el borde inferior de la inserción del pectoral mayor hasta la región supracondílea. La zona proximal tiene forma cilíndrica asumiendo una forma triangular hacia distal, posee 3 bordes que divide la diafisis humeral en 3 superficies : la anterolateral, anteromedial y la superficie posterior que posee el canal de torsión del nervio radial que desciende en la cara posterior de este hueso desde medial a distal y que frecuentemente se compromete ante golpes.CLASIFICACIONSegún clasificación AO tenemos 3 grupos: Tipo A: Fracturas simples ( espiral-oblicua-transversa) Tipo B: Fracturas en cuña ( en cuña o ala de mariposa) Tipo C: Fracturas conminutas o complejas. TRATAMIENTOLa mayoría de estas fracturas pueden tratarse conservadoramente con éxito, mediante inmovilización ya sea con yeso velpeau para aquellas poco desplazadas, yeso colgante o tratamiento funcional de Sarmiento. Yeso Colgante, técnica introducida por Caldwell en 1933 y muy útil hasta nuestros días que consiste en lograr reducción cerrada de aquellas fracturas transversas, oblicuas y espiroídeas. Este yeso se debe extender 2 cm. sobre la fractura, con codo en 90º y antebrazo en posición neutra, las angulaciones antero-posterior o varo-valgo son controladas con la posición de la argolla incluída en el yeso. Se debe insistir al paciente que adopte la posición erecta la mayor parte del tiempo debiendo controlar semanalmente con Rxs durante las 3-4 semanas que dura este yeso, tiempo en que debemos lograr la reducción para luego pasar a un brace. Este tratamiento mal llevado corre el riesgo de angulaciones, rotaciones y sobre todo retardos de consolidación por distracción, por eso no es aconsejable realizarlo en personas obesas o aquellas que pensamos que no ván a seguir las indicaciones. Tratamiento Funcional, Sarmiento es el pionero desde 1977 en el tratamiento con bracing (manguilla) funcional, que consiste en colocar una férula de coaptación en U de material termoplástico de polipropileno abierta por anterior en que ván las correas de velcro para ir ajustando diariamente en la medida que vá cediendo el edema, por medial llega hasta 2 cm bajo la axila y por lateral hasta el acromion, distal 1 cm sobre los cóndilos. Esta se debe ajustar muy bién al contorno del bíceps por anterior y tríceps por posterior ya que utiliza la fuerza hidraúlica de este contorneado y la fuerza de gravedad del resto de la extremidad que no se inmoviliza, adicionalmente pude usarse cabestrillo en forma esporádica pero insistiendo en realizar movimientos de la extremidad limitando solo la abducción hasta 60º-70º. Con este tratamiento bién llevado se logra consolidación entre las 6-8 semanas. Tratamiento Quirúrgico Hay indicaciones absolutas y relativas de cirugía:Absolutas :

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1. Fracturas expuestas. 2. Fracturas con lesión vascular 3. Fracturas con lesión nervio radial secundaria 4. Fracturas diafisiarias bilaterales 5. Codo flotante 6. Politraumatizado 7. Fractura segmentaria 8. Fractura en hueso patológico 9. Pseudoartrosis. Relativas :1. Fracturas transversas u oblicuas cortas 2. Parkinson 3. Paciente muy obesa 4. Falla en mantener la reducción. Al efectuar cirugía podemos elegir como tratamiento colocar placa DCP 4.5 que debe ser ancha para hombres y delgada para mujeres eligiendo un abordaje anterolateral para lesiones ubicadas en tercio proximal y media o abordaje posterior para lesiones del tercio medio y distal, debiendo además preferir este último ante lesiones del nervio radial que requieran su revisión.Otra alternativa en cirugía son los clavos endomedulares que son colocados de distal a proximal a excepción de fracturas del tercio distal en que se deben colocar de proximal a distal con el riesgo de producir mayor rigidez del hombro debido a que se debe disecar en músculo supraespinoso.CASOS ESPECIALES

Fracturas Expuestas La osteosíntesis con placa es la elección para fracturas expuestas grado I y II luego de un buén aseo quirúrgico, para las III se debe colocar fijador externo que se mantiene mientras mejoran las partes blandas.Fracturas en Hueso Patológico Puede ser necesario colocar 1 a 2 placas para lograr una buena estabilidad asociado al uso de cemento para mejorar la fijación de los tornillos en el hueso, también se puede usar clavos endomedulares asociado a asas de alambres, etc.Parálisis de Nervio Radial Esta ocurre en el 18% de las fracturas cerradas del húmero y de estas el 90% corresponden a Neuropraxia que se recuperan espontáneamente entre la 3ª y 4ª semana, de no ocurrir esta se debe solicitar electromiografía al mes de evolución. Esta neuropraxia se presenta generalmente en fracturas transversas del húmero. Situaciones especiales requieren exploración primaria como son: Fracturas expuestas con lesión de N. radial Fracturas asociadas a lesión penetrante Fracturas oblicua larga o espiral del tercio distal (Fractura de Holstein-Lewis).

COMPLICACIONES

Consolidación Viciosa Las angulaciones de 20º-30º o acortamiento de 2-3

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cms, raramente provocan problemas y son raros los casos en que se requiera osteotomías correctoras. Pseudoartrosis Esta se presenta en 5% de las tratadas ortopédicamente y en 25% de las intervenidas quirúrgicamente, presentandose frecuentemente en las fracturas segmentarias, fracturas expuestas, fracturas mal reducidas y fracturas operadas con pobre estabilización. Se recomienda el uso de placa DCP con 4 tornillos a proximal y distal más aporte de injerto óseo. Pseudoartrosis Infectada Hay una directa relación entre inestabilidad e infección. Aquí se debe usar desbridamiento más impregnación de antibióticos locales con metilmetacrilato (cemento protésico). Complicación Neurológica La lesión grave del nervio radial con sección de este ocurre en fracturas expuestas, fracturas asociadas a lesión penetrante e históricamente a la fractura de Holstein-Lewis. Complicación Vascular Sospecharla en fracturas expuestas y por lesión penetrante, se requiere en forma absoluta ir a estabilizar la fractura y realizar fasciotomía para evitar el sindrome compartimental una vez restablecida la circulación.

FRACTURAS DE CODO

Dr. Nelson Matus

INTRODUCCION

Las fracturas y luxofracturas que comprometen el codo producen a menudo amplias lesiones de tejidos blandos además de la lesión ósea , lo que hace complejo su tratamiento. Como el codo es una importante articulación en el movimiento de la extremidad superior, toda fractura que comprometa esta articulación debe ser tratada quirúrgicamente con reducción abierta y osteosíntesis estable para iniciar su movilización precoz .Los métodos ortopédicos fallan ya que la musculatura del antebrazo insertada en los cóndilos tiende a producir desplazamientos rotacionales. La inmovilización de un codo traumátizado muy frecuentemente lleva a rígidez. La limitación del movimiento es la causa más común de invalidez después de estas fracturas, que puede minimizarse con una intervención quirúrgica precoz , reducción anatómica y osteosíntesis estable para su pronta rehabilitación. Se debe hacer hincapié en los ejercicios activos por parte del paciente, debido a que la terapia pasiva vigorosa , sobre todo aquella que provoca dolor incrementa la aparición de calcificación periarticular y contractura en flexión del codo. Este hecho nefasto de las maniobras pasivas forzadas fue señalado ya en 1940 por Owen Thomas y Robert Jones y que aún hoy se sigue practicando debido al índice desesperadamente lento de mejoría del movimiento articular después de lesiones del codo. "Muy poco es lo que el kinesiólogo puede hacer, que el paciente no sea capaz de hacerlo por sí mismo." Dentro de las fracturas del codo analizaremos por separado las fracturas del húmero distal , olecranón y cúpula radial.FRACTURAS HUMERO DISTAL También llamadas fracturas supracondíleas o fracturas de la paleta humeral. Se incluyen dentro de estas a todas aquellas fracturas que se sitúan por debajo de la

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inserción terminal del vientre múscular del músculo braquial anterior que describe una V invertida y que queda aproximadamente a un través de dedo sobre la fosita coronoídea. También se incluyen aquellas fracturas que se extienden desde la paleta a la metáfisis o al revés.

Anatomía La paleta humeral es aplanada y ensanchada en sentido transversal y redondeada en su extremo , la superficie articular está conformada por el cóndilo que es lateral que termina en una superficie convexa anterior llamada capitellum, que está cubierta en sus caras anterior e inferior con cartílago y se articula con la cúpula radial, el hecho que la superficie posterior no esté cubierta con cartílago permite insertar elementos de osteosíntesis. La superficie convexa medial se llama tróclea, es más grande, tiene forma de polea y está cubierta completamente por cartílago y se articula con el cúbito. La proyección hacia abajo existente en el lado interno de la tróclea es responsable del valgo fisiológico del codo de 5-10º.

La porción del húmero que se encuentra inmediatamente por arriba de la tróclea es ahuecada y que corresponde a la fosita olecraneana por posterior y a la fosita coronoídea por anterior ; ambas fosas comparten el piso que en algunos individuos puede faltar . Las 2 columnas óseas a ambos lados de la fosa son densas, fuertes y muy importantes en la fijación interna, constituyendo las únicasporciones dónde pueden insertarse tornillos y placas.

Clasificación Se usa la clasificación recomendada por el grupo AO Tipo A o Extraarticulares, son más raras en adultos, pero frecuentes en niños. Se tratan con osteosíntesis con placas o tornillos en caso de avulsiones epicondilares.

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Tipo B o Intraarticulares Unicondíleas, deben reducirse anatómicamente y efectuar osteosíntesis con tornillos de compresión de esponjosa 4.0 o cortical 3,5, los fragmentos más grandes pueden precisar estabilización adicional mediante placa pequeña.

Tipo C o Intraarticular Bícondilea, aquí el reconstituir la superficie articular como primer paso es lo más importante, debiendo reconstituir la troclea y el capitellum en forma anatómica. Aunque los fragmentos está a menudo muy desplazados y rotados, deben encajarse con precisión y , si esto se consigue, los defectos permanentes serán raros. Si queda algún defecto este se debe rellenar con injerto óseo esponjoso.

Complicaciones Codo Flotante Cuando se asocia a fractura de antebrazo, aquí deben ser intervenidas quirúrgicamente todas las fracturas para salvaguardar la función de la extremidad. Lesión Vascular Las fibras del músculo braquial constituyen la única protección que tiene la arteria humeral de los delgados y filosos bordes de la fractura. Lesiones Nerviosas Son alrededor del 5% y predomina el nervio radial en lesiones más altas y el cubital en lesiones más distales y mediales. El nervio mediano es raro que se comprometa. Estas lesiones generalmente son neuropráxicas. Fracturas Expuestas Miositis Osificante

FRACTURAS DE OLECRANONLa fractura de olecranon desplazada representa una disrupción del mecanismo del tríceps y, por ende, la pérdida de la extensión activa del codo. En consecuencia se considera como fractura articular y de tratamiento quirúrgico. En 1965 el grupo AO introdujo en concepto de banda de tensión de alambre como método de fijación interna más eficaz , por tanto de utilizar esta se podía prescindir de cualquier inmovilización posterior. El mecanismo de producción de estas habitualmente es por traumatismo directo o una hiperextensión.

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Clasificación La clasificación AO en estas fracturas tiene poca utilidad ya que las considera en conjunto con el radio proximal, es por eso que se utiliza más la de Schatzker Tipo A : Transversa Tipo B : Transversa impactada Tipo C : Oblicua Tipo D : Conminuta Tipo E : Oblicua distal Tipo F : Luxofractura

Tratamiento Se usa el cerclaje funcional u obenque . Consiste en colocar 2 agujas de kirschner paralelas , desde el centro del fragmento proximal en dirección anterior hasta perforar la cortical anterior, más un cerclaje de alambre en forma de 8 que debe pasar por debajo del tendón del tríceps y de ambas agujas.

En fracturas oblicuas puede ser necesario reducir previamente colocando un tornillo de compresión y luego la banda tensora y en fracturas conminutas puede ser necesario colocar placas 1/3 tubo o de reconstrucción.

FRACTURA DE CUPULA RADIAL

  Las cabeza radial transmite fuerzas axiales y es un estabilizador importante de la articulación del codo. Las llamadas fracturas aisladas se combinan generalmente con roturas ligamentarias sobre todo en el lado medial. Se debe buscar también avulsiones del cartílago humeral y su interposición entre los fragmentos radiales.MecanismoLa mayoría ocurren al caer sobre la mano en pronación y extensión del codo. La fuerza de la caída se transmite por el radio hasta el codo, dónde la cabeza del radio es propulsada sobre el capitellum. En ocasiones la cabeza del radio se fractura por un esfuerzo en valgo, en cuyo caso la lesión se puede asociar con fractura del olecranon.Clasificación Se usa la del grupo AO Tipo A : Fracturas por cizallamiento Tipo B : Fracturas por depresión central Tipo C : Fracturas del cuello con inclinación Tratamiento Se considera indicación quirúrgica :1. fracturas desplazadas o impactadas más de 2mm. 2. fracturas con inestabilidad en valgo 3. fracturas conminutas 4. fracturas con fragmentos libres intraarticulares

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La desvitalización de los fragmentos es rara, aún en presencia de conminución. Se debe conservar las inserciones periósticas. Las areas deprimidas se deben levantar y los defectos rellenar con injerto esponjoso. La estabilización se realiza con tornillos de 1,5 o 2.0 mm. de diámetro que se deben introducir en todos los planos. En casos de conminución severa se puede plantear la cupulectomía total teniendo presente que esta puede provocar inestabilidad del codo.

FRACTURAS DE ANTEBRAZODr. Nelson MatusINTRODUCCION Estas fracturas pueden producir una grave pérdida de la función si no se tratan adecuadamente, este está destinado a conservar la longitud normal, alineación axial, rotacional y conservar el espacio interóseo. Debido a estos factores es que se acepta que el mejor tratamiento para estas fracturas en los adultos es la intervención quirúrgica

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con fijación interna.Anatomía Los dos huesos del antebrazo se articulan a proximal con los cóndilos del húmero y a distal con los huesos del carpo y además entre ellos por medio de las articulaciones radiocubital proximal y radiocubital distal, muy importantes estas últimas para la función de prono-supinación que es la función primordial del antebrazo. Los músculos supinadores se insertan en 1/3 proximal (supinador corto y bíceps braquial). Los músculos pronadores se insertan en 1/3 medio y distal ( pronador redondo en el tercio medio y pronador cuadrado en el tercio distal). Por lo anterior estas fracturas tienden a sufrir graves desplazamientos.

CLASIFICACION A pesar de no ser mayormente usada, la que no parece más adecuada es la clasificación del grupo AO, que las agrupa en tres grandes grupos :A   Fractura simple. B   Fractura en cuña. C   Fracturas conminutas.

TRATAMIENTOPara la fijación interna se recomiendan implantes de pequeños fragmentos, ya que proporcionan buena estabilidad, ocupan poco espacio y son poco traumáticos. Se usan placas de compresión dinámica (DCP) para

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tornillos de 3,5 mm.de diámetro que como su nombre lo indica provocan compresión en el foco de fractura en la medida que vamos colocando los tornillos que son del tipo cortical. Manejo Post-operatorio Inmediatamente comenzar con movimientos activos de mano, muñeca y codo, tratando de recuperar cuanto antes la prono-supinación. El retiro de placas no tiene indicación, pero de relizarlas esta se deben retirar cuando se haya constatado la completa consolidación de la fractura.LUXOFRACTURA DE MONTEGGIASe trata de una fractura desplazada de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza radial, que en el 60-80% de los casos es hacia anterior, el resto es poco frecuente. Su incidencia es 1-2% de las fracturas de antebrazo. Es producida por caída sobre la mano extendida con torsión del tronco y brusca pronación del antebrazo.Tratamiento La luxación de la cabeza radial se reduce habitualmente una vez reducida y estabilizada la fractura diafisiaria cubital, de todos modos se debe ir a controlar radiológicamente que ello ocurra y clínicamente realizando movimientos de flexo-extensión y prono-supinación. Ante cualquier duda la cabeza radial se debe inspeccionar, ya que puede haber interposición de ligamento anular, avulsiones articulares, etc.LUXOFRACTURA DE GALEAZZIFractura desplazada de la diáfisis del radio con luxación radiocubital distal .Su incidencia es del 3-6 % de las fracturas de antebrazo. Muchas veces pasan desapercibidas sobre todo cuando, la luxación cubital no es completa. La articulación radiocubital distal se reduce en su mayoría espontáneamente con la reducción anatómica y osteosíntesis de la fractura radial, al igual que en el Monteggia se debe comprobar radiológicamente la reducción, que de mantenerse la subluxación se deberá abordar la articulación, lo que permitirá la sutura de las estructuras lesionadas y luego estabilizar con aguja de Kirschner transfixiante de radio y cúbito en posición neutra .

MANO Y MUÑECA TRAUMATICADr. Julio del Valle

MANO GRAVEMENTE LESIONADA (MGL) Como consecuencia de un traumatismo resulta con daño importante en algunas o todas sus estructuras anatómicas. El pronóstico funcional depende de la evaluación inicial y manejo primario. El gran objetivo del manejo inicial de la MGL es evitar la infección, ya que retarda reparación, provoca adherencias difusas, contractura muscular, rigidez articular es decir lo contrario de función; movilidad.

PIEL - HERIDA DE MANO

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Tipo de herida: cortante; contusas; punzante; a colgajo; y combinación de ellas Localización : palmar (grave) ; dorsal (menos compleja) Extensión : desde donde hasta donde, longitud, dirección Grado contaminación y presencia de cuerpos extraños Elementos dañados: Ej. Herida…………. complicada con…… LESIONES NEUROLOGICASRequiere exacto conocimiento de la anatomía y para su diagnóstico de un examen físico sistemático sensitivo y motor. Relación entre estrecha herida traumática y trayecto nervioso. Nervio sensitivo principal de la mano N. Mediano Nervio motor principal de la mano N. Cubital Función sensitiva Función motora: Lesiones bajas N. Cubital Garra cubital, alteración aducción pulgar, alteración abducción-aducción dedos, parálisis oposición meñique, atrofia musculatura interósea . N mediano: parálisis musculatura tenar excepto aductor corto, atrofia eminencia tenar . N radial sin manifestación motora solo sensitiva. LESIONES VASCULARESLa mano es uno de los territorios mejor irrigados con dos importantes arterias radial y ulnar que forman 3 arcos arteriales, dos palmares y uno dorsal. Para evaluarla se usa el pulso radial y cubital, coloración piel de la mano, pulso capilar lecho ungueal y oximetría de pulso. Descartar hematomas y síndrome compartamentalHUESOS Y ARTICULACIONESSe examinan con ejes de los dedos y eje de rayos de la mano . Presencia de deformidades óseas o articulares, movilidad anormal, exposición ósea evidente y dolor e impotencia funcional. Se efectuará estudio radiológico simple de mano AP y oblicua, digitales AP y L y en lesiones cápsuloligamentosas radiografías con estrés. TRATAMIENTOPre pabellón: analgesia, profilaxis ATB y antitetánica, cubrir herida .Pabellón : aseo quirúrgico y reevaluación .1-Anestesia : Plexo braquial o general; troncular sólo lesiones distales o IFP2-Pre-aseo quirúrgico: Campos pre-esteriles, lavado de toda la mano, cortar uñas y retirar anillos 3-Aseo quirúrgico: Campos estériles. Isquemia. Irrigación profusa con suero fisiológico. Reevaluación lesiones tendones, nervios. Regularización bordes herida y/o ampliación exposición. Huesos contaminados o tatuados se limpian. Estabilización ósea y reconstrucción articular. Se busca cobertura cutánea primaria. Vendaje con apósitos circulares. Inmovilización posición funcional. Conducta Tendones extensores: tenorrafia (sutura tendón) primaria . Tendones flexores: tenorrafia primaria diferida antes de 10 días . Nervios : neurorrafia directa o con injertos interfasciculares, se realiza diferidamente .

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Osteoarticular : Idealmente estabilización primaria . Amputaciones: Pulpejos, técnicas de avance colgajo tipo Atasoy o Kessler .Dedos, muy conservador, no apresurarse, principalmente en pulgar Evitar resecar más hueso, tallar colgajos, disecar colaterales se traccionan y seccionan a proximal para evitar el neuroma de amputación. No suturar flexores a extensores, permitir su retracción. REHABILITACIONCada una de las lesiones tiene protocolos de rehabilitación, kinésicos y de terapia ocupacional específicos. Manejo de edema y dolor. Flexores: Movilización pasiva protegida por 4 semanas.Movilización libre por 2 semanas.Férula dinámica en extensión desde 6°semana por 2 o 3 semanas.Extensores: Férula en extensión por 4 semanas.Inicio de movilización activa asistida más fisioterapia .TENDONES FLEXORES Anatomía : flexor superficial(FS) ; flexor profundo (FP) ; poleas .Clínica : Ausencia función distal especifica. Sección ambos dedo en extensión, sección FS ausencia flexión IFP, sección FP ausencia flexión IFD.Zonas anatomo funcionales .Pronóstico peor zona II; mejor zonas V y III

SEMIOLOGÍAClasificación Kleinert: Grupo 1 solo sección tendinosa; 2 con neurológica; 3 con fractura o lesión articular; 4 varios factores agravadores, pérdida cutánea, lesión neurológica, fracturas, lesión articular etc. Reparación de tendón flexor    TENDONES EXTENSORES Anatomía: Bandeleta central ( base F2) y bandeletas laterales ( base F3)Su falta de función puede ser enmascarada por: Indice y meñique poseen dos extensores común y propio Existencia de red plexiforme Músculos intrínsecos Clínica: Ausencia de función. Lesión del aparato extensor provoca complejas deformidades Mallet finger: sección tendón terminal a nivel IFD Mallet fracture: avulsión ósea base F3 Boutoniere: Lesión bandeleta media; hiperflexión IFP; hiperextensión IFD Cuello de cisne: hiperextensión IFP y flexión IFD, tracción excesiva de bandeleta media con insuficiencia de bandeletas laterales Garra cubital: hiperextensión MCF y flexión IFP por no funcionamiento de interóseos (N. Cubital). FRACTURA ESCAFOIDES CARPIANO Fractura más común del carpo (75%) con frecuencia de diagnóstico tardío, lo que puede alterar el pronóstico de esta fractura. Mayor frecuencia en hombres jóvenes. Es una lesión de sospecha. Esguince grave de muñeca en hombre joven debería tratarse

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como fractura de escafoides aunque radiografías iniciales fueran negativas y repetir radiografía a los 10 – 14 días.Mecanismo: caída sobre palma de la mano con hiperextensión, pronación y desviación radial de la muñeca. En un 17% se asocia a otros factores del carpo o antebrazo (Luxaciones transescafoperiulnares, trapecio, fractura de Bennett, cúpula radial, luxaciones del semiulnar y fractura tercio distal radio).Anatomía: es un hueso cubierto en todo su contorno por superficie articular, se encuentra entre las 2 filas del carpo y tiene una irrigación terminal, retrogrado ya que ingresa principalmente por su tubérculo (latero dorsal) y de ahí irriga por vasos intraóseo el polo proximal. Por esto, su consolidación es de tipo endóstico.Clínica: poco definida, fácilmente confundible con esguinces de muñeca.Historia : mecanismo; edad; y al examen dolor tabaquera anatómico; compresión axial del pulgar y 3er. metacarpiano y dolor a la radialización de muñeca.Radiología: radiografía de muñeca en 4 proyecciones. "Proyecciones de escafoides" si es negativo y hay sospecha, repetir en 2 sesiones.

Complicaciones: Necrosis Avascular (Polo proximal – colapso) Pseudoartrosis > 6 meses     Inestabilidades carpianas Artrosis radiocarpiana Clasificación: a proximal por tracción del abductor largo del pulgar Desplazadas – no desplazadas Ubicación 1/3 proximal, medio o distal Estables o inestables Tratamientos1. No desplazadas y estables: Buen pronóstico. Yeso ABP con pulgar por 10 semanas. Consolidación 95%

2. Fractura de escafoides no desplazadas de diagnóstico tardío o de 1/3 proximal o medio, yeso braquiopalmar por 6 semanas y completar con yeso ABP con pulgar 20 semanas.3. Fractura de escafoides desplazada e inestable: quirúrgico, reducción abierta y fijación interna.   Desplazamiento > 1 mm. Angulo hueso grande semilunar >15° (AP u oblicua) Ángulo escafoulnar > 45 proyección lateral Tasa consolidación 54% Tiempo consolidación: 16 semanas. FRACTURA DE METACARPIANOS FRACTURA DEL PRIMER MTCLuxofractura de Bennett: Sir Edward Halloran Bennett , cirujano Irlandes quién en 1811 describió la fractura intraarticular de la base del 1° MTC, subluxado a proximal por

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tracción del abductor largo del pulgar, quedando el fragmento medial in situ, y el pulgar aducto, acortado e intenso dolor trapeciometacarpiano. Tratamiento: Quirúrgico por ser muy inestable, tratamiento semicruento con reducción y fijación con 2 agujas de Kirschner del 1° al 2° MTC o fijación directa del 1° MTC al trapecio. Se asocia a yeso ABP con pulgar por 4 semanas.Fractura de Rolando: Rolando describió una fractura de la base del 1° MTC en Y sin luxación diafisiaria. Tratamiento: Se tratan de igual modo que los Benett, o reducción abierta y osteosintesis con placas en T.FRACTURAS DEL QUINTO METACARPIANOFractura de la base: Bennett del Quinto, ya que el extensor ulnar del carpo desplaza la diafisis a proximal quedando in situ el fragmento radial. Tratamiento: Se trata de igual forma con reducción y estabilización con agujas de Kirschner directo o fijación con 2 agujas del quinto al cuarto metacarpiano asociado con yeso ABP por 4 semanas, luego retiro y rehabilitación.Fracturas diafisiaria: En general bastante inestable se tiende a desplazar por lo que se prefiere el tratamiento quirúrgico con Kirschner endomedular o placas.Fractura del cuello: Es la fractura más frecuente de la mano, también conocida como la fractura del "puñetazo", por el mecanismo frecuente al dar un golpe de puño. Tratamiento: Cuando se encuentra desplazada a palmar >45° requiere reducción ortopédica asociada a yeso ABP con férula digital por 4 semanas. Si es muy inestable se puede fijar con 2 agujas de Kirschner.

FRACTURAS DEL SEGUNDO AL CUARTO METACARPIANOSFracturas diafisiarias: Son de indicación quirúrgica las fracturas desplazadas con acortamiento, clinodactilia (rotación), fractura de 2 o más metacarpianos, fracturas articulares y las fracturas expuestas. Se pueden fijar con Kirschner axiales o realizar reducción y osteosintesis interna con tornillos 2.0, mini-placas o técnicas de amarre con alambres.Fracturas diafisiarias estables, que son la mayoría, se tratan en forma ortopédica con yeso ABP con férula digital por 4 semanas luego rehabilitación.FRACTURAS DE FALANGES Fracturas del pulgar: Por constituir el dedo mas importante de la mano en las funciones de oposición y prehensión se necesita reducción anatómica y estable, evitar acortamientos y sobre todo mal rotaciones y en regularizaciones esta debe ser económica. Tratamiento: Las fracturas sin desplazamiento y estables se tratan en forma ortopédica con yeso ABP con pulgar incluido por 3 semanas seguida de rehabilitación. Las inestables y desplazadas se tratan quirúrgicamente con reducción y estabilización percutanea con agujas de kirschner o abierta y fijación con placas y mini-tornillos.Fracturas falanges dedos 2 al 5: Las mas frecuentes son las fracturas de la F1 que tienen una desviación característica con angulación de vértice palmar por acción de los intrínsecos. Esta es la razón por la cuál estas fracturas se reducen en flexión de metacarpofalángicas inmovilizandolas con yeso ABP con férula por 3 semanas o yeso funcional. El tratamiento quirúrgico se reserva para fractura falanges múltiples; fracturas inestables; fracturas expuestas y fracturas articulares desplazadas. Se pueden fijar con agujas de Kirschner, osteosintesis con tornillos AO 1.5.

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FRACTURAS DE ACETABULO ( cotilo)Dr. Victor Montoya

GENERALIDADES Corresponden a fracturas articulares que afectan generalmente a adultos jóvenes como consecuencias de traumatismos de alta energía. El tratamiento quirúrgico de estas fracturas está dirigido a restaurar la anatomía normal del acetábulo. Es útil para el cirujano dividir el acetábulo y el hueso innominado en una columna anterior y otra posterior. La columna anterior comprende el borde anterior del anillo pelviano, la ceja anterior del acetábulo y la rama púbica superior. La columna posterior incluye parte del isquion, la escotadura ciática mayor y menor, la ceja posterior del acetábulo y la tuberosidad isquiática.

ESTUDIO RADIOLOGICORadiografía AP de pelvisLa línea ileopectínea evalúa el compromiso de la columna anterior y la linea ileosquiática el compromiso de la columna posterior.Proyección alarMuestra el borde de la columna anterior y la ceja posterior.Proyección obturatrizMuestra la columna posterior (escotadura ciática mayor y menor) y la ceja anterior del cotiloTACEs útil para compresión cabal de la configuración de las fracturas y en la evaluación de fragmentos libres intraarticulares.CLASIFICACION DE JUDET Y LETOURNELConsidera 5 tipos de fracturas simples y 5 tipos de fracturas asociadas, Estas últimas corresponden a combinaciones de los tipos simples de fracturas.Fracturas Simples:Fractura de ceja posterior (A1.1) Fractura de columna posterior (A2.2) Fractura de ceja anterior (A3.1). Fractura de columna anterior(A3.2). Fractura transversa (B1.2) Fracturas AsociadasFractura de columna y ceja posterior Fractura transversa y ceja posterior(B1.3) Fractura en T (B2.2) Fractura de columna anterior y posterior hemitransversa(B3.3).

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Fractura de ambas columnas (C2.3)

TRATAMIENTOEl tratamiento quirúrgico está indicado en fracturas acetabulares desplazadas para permitir la deambulación precoz y disminuir la probabilidad del desarrollo de artrosis postraumática. La cirugía consiste en reducción y osteosintesis con placa y tornillos. El tratamiento ortopédico está indicado en pacientes con fracturas con desplazamiento tolerable y también en presencia de contraindicaciones médicas como infección u osteoporosis severa. El tratamiento ortopédico consiste en tracción transesquelética.Abordajes quirúrgicosEl abordaje quirúrgico debe elegirse según la configuración de la fractura. La columna y la ceja posterior se accede preferentemente a través del abordaje posterolateral de Kocher Langenbeck. El abordaje Ileoinguinal permite una mejor exposición de la columna anterior y de la superficie interna del hueso innominado.

El abordaje Ileofemoral extendido permite un acceso simultáneo de ambas columnas.COMPLICACIONESLas complicaciones más frecuentes luego del tratamiento quirúrgico incluyen la infección, lesión iatrogénica neurológica, formación de hueso heterotópico y complicaciones tromboembólicas. La complicación tardía más frecuente es la artrosis postraumática.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL FEMURDr. Jaime Pritzke

GENERALIDADES Las fracturas de la diáfisis del fémur se producen a cualquier edad, pero son más frecuentes en adultos jóvenes.Generalmente obedecen a un traumatismo de alta energía que puede amenazar a vida del paciente. Necesita de un tratamiento quirúrgico precoz para estabilizar la fractura. Considerando el traumatismo de alta energía que produce la lesión, deben siempre buscarse patologías asociadas (fractura en otro sitio, ej. pelvis, cadera, piernas, luxación de cadera, etc.) Alrededor del 15% de las fracturas de la diáfisis femoral son expuestas, pero el porcentaje de lesión neurovascular asociado es muy poco frecuente. En las fracturas diafisiarias del femur, incluso en las cerradas, la pérdida hemática puede alcanzar de 1.000 a 1.500 cc.CLASIFICACIONExisten varias forma de realizarla. Una de ellas es por : Localización: proximal, medio y distal Según el rasgo de la fractura: trasversas , oblicuas , espiroideas, conminutas etc.. Según el grado de conminución: para lo cual utilizamos la clasificación de Winquist.

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Clasificación de Winquist

0 Sin conminución.

IFragmento en mariposa que afecta a menos del 25% del ancho del hueso y que no afecta la estabilidad de la fractura.

II Fragmento en mariposa que afecta al 50% o menos .

IIIPresenta un fragmento óseo de más de un 50% , con leve contacto entre la porción proximal y distal de la fractura.

IV Conminución mayor o segmentaria, sin contacto entre los fragmentos óseos.

V Fracturas expuestas con pérdida de hueso.

TRATAMIENTO El tratamiento de las fracturas diafisiarias del femur, es eminentemente quirúrgico. Existen varias técnicas de tratamiento que dependerán: de la edad del paciente, de la localización de la fractura, del grado de conminución, etc.La tracción esquelética se usa como fase preliminar de otros métodos definitivos, en este método la extremidad es suspendida en una Férula de Braun. Se aplica la tracción en la dirección del femur por medio de una aguja de Kirschner colocada en el extremo proximal de la tibia, ésta fijada a un estribo con tracción de un séptimo del peso del paciente (6 kilos aprox.), con lo cual se logra alineamiento de la fractura y calmar el dolor.

El método de elección es la reducción cerrada, es decir, a través de una mesa ortopédica, sin necesidad de abordar o abrir el foco de fractura, el cual se logra controlando la reducción con un intensificador de imágenes (radiología intraoperatoria) y el enclavijado endomedular con un clavo, que se denomina de Künstcher (aunque dista bastante, en la actualidad, del modelo inicial descrito por ese autor). Bloqueos se le denominan a la utilización de tornillos que pasan a través del clavo y el fémur, controlando y evitando la impactación (en las conminutas) o las rotaciones indeseadas.

 

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La fijación externa con tutores es un método que tiene indicación limitada y lo constituyen las fracturas expuestas grado 3, y es posible el paso posterior a un endomedular si las condiciones locales lo permiten, especialmente si se ha descartado una complicación infecciosa. Otra indicación relativa es la estabilización inicial de un politraumatizado, una vez más compensado desde el punto de vista general se "convierte" a una osteosíntesis interna, esto debido a que la colocación de un fijador externo constituye un trauma quirúrgico menor, es un procedimiento más rápido y practicamente incruento.

La fijación con placa, es otro método de tratamiento de las fracturas diafisiarias del femur y se indica en situaciones especiales en que no se pueden utilizar los enclavijados endomedulares , sin embargo, cada vez tiene menos indicación en la medida que han aparecido clavos que permiten solucionar la mayoría de los problemas. Esquemáticamente se puede decir que el tratamiento de las fracturas diafisiarias del femur es quirúrgico, empleando enclavijamiento endomedular a cielo cerrado con clavo de Küntscher.COMPLICACIONESLESIONES ASOCIADASVasculares En traumatismos graves y violentos se producen lesiones de la arteria femoral que deben repararse a la brevedad.(raras) Fracturas expuestas Debe realizarse aseo quirúrgico. La estabilización quirúrgica de la fractura se puede realizarse en forma diferida (10º y el 14º día) según la contaminación de las heridas. Síndrome compartimental Patología rara pero muy grave cuyo tratamiento consiste en realizar fasciotomía , no siendo un sitio frecuente de presentación. Rodilla flotante Fractura diáfisis femoral y diáfisis tibial del mismo lado. Debe realizarse estabilización lo antes posible.

COMPLICACIONES QUIRURGICASInfecciones Tratamiento consiste en retirar el clavo, fresar más el canal, lavado eliminando detritos y colocación de nuevo clavo de mayor diámetro para estabilizar la fractura.Retardo de consolidación y PseudoartrosisEl tratamiento consiste en retirar clavo, fresar el canal y colocar clavo de mayor diámetro. Parálisis del nervio ciático Disminuye su insidencia evitando manipulaciones muy forzadas.Embolia grasa Patología que puede producir cuadro de distrés respiratorio grave.Tromboembolismo Utilizar heparina en forma profiláctica

RODILLA TRAUMATICADr. Frank Dawson

GENERALIDADES ANAMNESISEs importante la anamnesis en la patología de rodilla. Preguntar el mecanismo traumático (ej.valgo forzado, torsiones, caídas de altura), tiempo de evolución edad, nivel de actividad previo a la lesión, expectativas futuras, accidentes o enfermedades de la rodilla u otra

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articulación, cirugías, tratamientos o medidas tomadas antes de la consulta.

ANAMNESIS SIGNIFICADO

Dolor después de sentarse (butaca) y bajar escaleras

Patología patelofemoral.

Pseudobloqueo Patelo femoral.

Bloqueos* Patología meniscal-cuerpo libre intraarticular.

Fallos ** Insuficiencia ligamento cruzado anterior(LCA).

Un "chasquido ,sin contacto Ruptura LCA.

Chasquido con lesión de contacto Lesión de los colaterales-meniscos.

Inflamación agudaLesión del LCA-rotura meniscal periférica- fx. Osteocondral.

* Bloqueo se entiende por la incapacidad de extender la rodilla, y la diferenciamos del pseudobloqueo, porque este últimos es de corta duración (segundos).**El fallo corresponde la sensación que tiene el paciente en un episodio de inestabilidad, habitulmente referido como "se me salió la rodilla", uno la reproduce en el examen físico, en forma más controlada, con la maniobra de "pivot shift".EXAMEN FISICO El examen físico sigue siendo junto con la anamnesis, los elementos más importantes en la evaluación de los pacientes con patología de la rodilla.

EXAMEN METODO SIGNIFICADO

De pie - marcha Observar Según la patología

Deformidad Observar Según la patología

Derrame Signo de la ola o témpanoAgudo: lesión de ligamento o menisco

Rango movilidad Activo y pasivoBoqueado: lesión meniscal (asa de balde) - cuerpo libre.

Crépito patelar Con movilidad pasiva Patología patelofemoral

Aprehensión Desplazar la patela a lateral Subluxación o luxación patelar

Circunferencia cuádriceps 10 cm Vasto medial

Atrofia por inactividad

Mc Murray Rotación int./ext.- con valgo/ varo extendiendo

Patología meniscal o condromalasia

Bostezo medial o lateral 30°Laxitud ligamentos colaterales (LCM/LCL)

Bostezo medial o lateral 0° LCM/LCL + pivote central

Apley Prono-flexión compresión Lesión meniscal

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rotación int/ext.

Lachman En 30° flexión desplazar la tibia anterior

LCA (más sensible)

Cajón anterior 90°flexión tibia hacia anterior LCA

Pivot shiftFlexión con rotación int.+valgo

LCA

Cajón posterior 90° desplazar tibia a posterior

LCP

Godfrey90° obs. desplazamiento posterior

LCP

IMAGENOLOGIARADIOLOGIA Anteroposterior y lateral ; son las proyecciones típicas.

PROYECCIONES ESPECIALES

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Oblicuas Fractura platillo tibiales

Túnel intercondileo Fracturas espinas tibiales (avulsión LCA)

En estrés en valgo y varo Ligamentos colaterales.

Axial de rótula Patología patelofemoral (ángulo de congruencia , tilt,espacio articular).

AP de pie con carga monopodal

Documentar alteraciones de eje (valgo varo )

OTROS NEUMOARTOGRAFÍA: documenta lesiones meniscales, poco utilizado, por invasivo, difícil de interpretar, baja sensibilidad. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA: útil para patología patelofemoral (permite axiales con 0y 15°) y precisar fracturas articulares complejas. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA: no invasivo, caro, requiere entrenamiento del radiólogo, útil para casos poco claros.

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ECOGRAFÍA: útil en caso de quiste de Baker y meniscales, tendinitis, documentar bursitis, así como desgarros musculares. No es útil para evaluar patología intrarticular .Operador dependiente. ARTROCENTESIS

Hemartrosis Traumática

Sangre fresca sin grasa Rotura LCA (70%) ruptura meniscal periférica (20%).

Sangre con grasa Fracturas (osteocondrales-avulsiones oseas etc.).

Hemartrosis NO traumáticas Sinovitis vellonodular- discrasias sanguineas-tumores sinoviales.

Derrame

Xantocrómico Patología meniscal - cuerpos libres intrarticulares - artrosis.

Claro Patología patelofemoral - traduce sinovitis irritativa.

Exudados Infecciones - artritis (gota etc.).

ARTROSCOPIAEn una técnica de endoscopía de las articulaciones. En la rodilla ha tenido un gran desarrollo, lo que ha permitido disponer de un número importante de técnicas quirúrgicas, tienen la ventaja de minimizar el trauma quirúrgico. Cada vez se utiliza menos como un procedimiento sólo diagnostico. Anexo "Cirugía Artroscópica"LESIONES DE LIGAMENTOS Y LUXACIÓN DE RODILLALIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)Típicamente se presenta con hemartrosis (70 % de las hemartrosis traumáticas), se asocia en un 50% con lesiones meniscales. En el periodo agudo el Lachman es el más sensible y específico (86% de los LCA rotos se les saca un Lachman (+) sin anestesia). En la etapa crónica el paciente se queja de inestabilidad (fallos). Un LCA roto, no repara espontáneamente. En la indicación quirúrgica se considera: la edad del paciente, laxitud articular, nivel de actividad física futura según tipo de deporte, lesiones asociadas y el desarrollo de inestabilidad crónica (insuficiencia de LCA). La reconstrucción es el procedimiento quirúrgico de elección y consiste en la colocación de un injerto (tendón patelar o semitendinoso, entre otros) en el lugar del LCA, habitualmente se realiza con asistencia artroscópica .(Reconstrucción artroscópica ) LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)Es el doble de resistente y menos frecuente la ruptura que el LCA. Mecanismo: desplazamiento posterior violento de la tibia (golpe contra el tablero del auto), o hiperextensiones bruscas. Habitualmente se asocia a lesiones de otros ligamentos de la rodilla. En el examen se destaca el Godfrey y cajón posterior. Lesiones agudas de poco tiempo de evolución se le pueden intentar una reparación quirúrgica. Las avulsiones óseas se reinsertan. Las crónicas se pueden reconstruir. Dejada a evolución natural es frecuente observar artrosis secundaria.LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM)Es el más frecuentemente lesionado. Mecanismo :estrés en valgo. La asociación lesional más frecuente es: LCM, LCA, menisco lateral. La triada de O´Donoghue consiste en lesión del LCM, LCA, menisco medial y es infrecuente . En el examen físico: dolor en el LCM, bostezo positivo en 30° . El tratamiento del grado I es sintomático (venda elástica diurna, hielo-calor local, antinflamatorio). Los grados II y III son con inmovilización con rodillera de yeso o articuladas.Tiene en general un buen pronóstico

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las lesiones aislasas del mismo .

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL)El mecanismo es un estrés en varo. Usualmente se asocia a lesiones de las estructuras del complejo posterolateral , ya que a diferencia del medial , el ligamento colateral lateral tiene una menor importancia relativa como estabilizador lateral ..Su evolución no es tan favorable como las del ligamento colateral medial , y es importante discriminar entre las diferentes asociaciones de inestabilidades que la acompañan . LUXACION DE RODILLAEs un cuadro poco frecuente, pero grave. Se clasifican en anteriores, posteriores, laterales, mediales, rotatorias. Es una urgencia traumatológica. El tratamiento de urgencia consiste en la reducción. La complicación más temida es el daño de la arteria poplitea, de sospecharse se debe realizar una arteriografía y reparación del daño. Controlar la aparición de un síndrome compartimental. Frecuente que se lesionen los nervios tibial y peroneo (consignarlo en el ingreso).

Radiografías antes de la reducción

LESIONES MENISCALESEl mecanismo consiste habitualmente en valgo con rotación externa ó varo con rotación interna. Se presentan con una historia de dolor en la interlinea, aumento de volumen y bloqueos articulares. Existen también pacientes con roturas meniscales "estables" que son asintomáticos . El examen físico se caracteriza por la presencia de derrame articular, y signos meniscales (generalidades). La resonancia magnética permite documentar la lesión, sin embargo, la indicación de cirugía esta dado por la presencia de dolor y un examen físico concordante. Un

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paciente con una resonancia que muestra una rotura meniscal y es asintomático, no tiene indicación quirúrgica; ya que se asume que esta es "estable". La artroscopía es el manejo de elección. En lesiones periféricas, se realizan suturas meniscales, sin embargo, el procedimiento más frecuente es la menisectomía parcial artroscópica. El criterio actual es tratar de ser lo más conservador y económico en la resección. Anexo "Cirugía Artroscópica"

FRACTURAS DE LA RODILLAFRACTURAS SUPRACONDILEAS E INTERCONDILEAS DE FEMURINTRODUCCIONLa región supracondilea corresponde a la unión entre la metáfisis y la diáfisis femoral esto es habitualmente los 9 centímetros distales medidos desde la interlinea articular de la rodilla. El mecanismo de lesión son de compresión axial con fuerzas de varo, valgo o torsiones violentas. En pacientes ancianos se observan con mecanismos de baja energía como caídas con las rodillas flectadas, en los pacientes jovenes los mecanismos son de alta energía , como los accidentes de tránsito. Las angulaciones y deformidades se deben principalmente a la acción de los músculos que se ubican en la zona (aductores , cuádriceps , isquiotibiales , gemelos etc.).CLASIFICACIONEs importante distinguir entre las extrarticulares, intrarticulares y las unicondileas . Otros factores que determinan el pronóstico de estas fracturas son: Grado de conminución. Compromiso de partes blandas. Lesiónes neurovasculares. Desplazamientos. Afectación intrarticular. Fracturas ipsilaterales (platillos tibiales, cadera, etc.) Osteoporosis. Contexto de politraumatizado. Todos estos factores determinan lo que se ha llamado la "personalidad de la fractura" , y la ponderación de todos nos dará una idea de la gravedad de la situación y el pronóstico último de la extremidad, así como, nos permite elegir el tratamiento más racional para cada situación . Utilizamos la clasificación de la AO/ASIF. Esta las divide en las A (supracondileas) , las B (unicondileas) y las C (supra e intercondilea).

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TRATAMIENTOEn al literatura hay descritos múltiples tratamiento, esto motivado por lo insatisfactorio de los resultados en ciertos casos y porque existen muchas variables a considerar y un tipo de tratamiento no puede dar una buena solución a todos. Nuestra conducta es en general quirúrgica. Utilizamos las tracciones transesqueléticas como método de inmovilización transitoria. En la cirugía se prioriza la reducción lo más anatómica posible de las superficies articulares. El D.C.S. (dinamic compresion screw) es uno de los elementos de osteosíntesis más usados. El concepto es lograr una osteosíntesis estable para permitir una movilidad precoz.

COMPLICACIONES Destacan: rigidez, artrosis , pseudoartrosis , lesiones de la arteria poplitea , alteraciones de ejes , consolidación viciosa , fijación inestable etc.

FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

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INTRODUCCIONCorresponden el 1% de las fracturas y el 8% en los adultos mayores. Dentro de este diagnóstico se engloban un grupo muy grande de patrones fracturarios los cuales además se pueden asociar con lesiones de ligamentos o meniscos . La clínica en los casos de fractura corresponde al dolor en el sitio de la fractura y hemartrosis. Es importante determinar si existe inestabilidad varo valgo, ya que determinan la conducta . CLASIFICACIONUtilizamos la clasificación de Schatzker.

El mecanismo determina el tipo de fractura , así, las caídas de altura se asocian a fracturas tipo V , el valgo forzado las tipo I , II o III , dependiendo de la calidad del hueso; el varo las tipo IVTRATAMIENTOPara decidir un tratamiento quirúrgico u ortopédico se considera la inestabilidad varo valgo (5°) y el hundimiento de los fragmentos (5mm), siendo más quirúrgico en las que comprometen el platillo medial, sin embargo, la desición se toma en el contexto del paciente (edad, lesiones asociadas, estado de las partes blandas etc.). Los métodos de fijación van desde tornillos percutaneos, con reducciones con asistencia artroscopica a abordages anteriores más osteosistesis con placas en T o L y tornillos.En las que se produjo un impactación del hueso esponjoso, con hundimiento, al reducir los fragmentos articulares se producen defectos oseos que deben ser rellenados con injerto oseo. COMPLICACIONES Destacan la artrosis secundaria, alteraciones de ejes, rigidez ,infección y pérdida de la reducción .

FRACTURA DE ROTULA

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INTRODUCCIONLa patela cumple varias funciones en la rodilla como mejorar la eficiencia del cuádriceps y protejer de lesiones a los cóndilos femorales. La patelofemoral en las actividades de la vida diaria soporta 3 veces el peso corporal, lo cual asciende varias veces al subir escaleras o incuclillarse. La fractura de la rótula es más frecuente en hombres entre los 20 y 50 años, aunque se observan en todos los grupos etarios. Es importante hacer la distinción entre una fractura de la rótula con una rótula bipartita, esta última corresponde a un nucleo de osificación accesorio en el ángulo superolateral de la rótula y generalmente es bilateral.Mecanismo de Lesión Se distingen dos mecanismos el directo y el indirecto . El directo se caracteriza por observarse el daño de las partes blandas anterior a la rótula , ya sea sólo en la piel o con exposición de la rótula, es propio de las fracturas conminutas, estrelladas; habitualmente se conservan los retináculos o alerones lo que le permite mantener la función del aparato extensor ( pueden elevar la pierna con la rodilla extendida) . El indirecto es por contración violenta del cuádriceps cediendo el hueso, se observa habitualmente diástasis de los fragmentos por ruptura de los retináculos o alerones , por lo que no es posible la extensión activa de la rodilla; son fracturas transversas desplazadas . También se pueden observan mecanismos asociados .CLASIFICACIONSe clasifican en no desplazadas, transversas, conminutas y verticales, del polo inferior o superior y osteocondrales (raras).

TRATAMIENTOEl tratamiento en las no desplazadas en una rodillera de yeso. La cirugía se indica con desplazamiento mayores de 2 mm, incapacidad de extender activamente la rodilla o existe incongruencia articular. La osteosíntesis más frecuente es el cerclaje de alambre tipo obenque.

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FRACTURAS DE TOBILLODr. Ladislao Muñoz

INTRODUCCION Consideraciones AnatómicasEste segmento representa la unión del pie con la pierna. También se le designa como región tibiotarsiana, cuello o garganta del pie, es homologo de la muñeca en el miembro superior. Comprende las articulaciones tibioperonea inferior y tibioperoneo astragalina. La disposición anatómica en forma de mortaja o pinza en donde encaja el cuerpo del astrágalo, favorece los movimientos de flexoextencion del pie, sin que existan movimientos de lateralidad y de torsión. Esto proporciona gran estabilidad a la articulación.Arcos de MovimientoLos movimientos de esta articulación son dos, flexión dorsal y flexión plantar. La flexión dorsal es de 20 grados, partiendo de la posición neutra, en este movimiento el pie se aproxima a la cara anterior de la pierna, llevando al cuello astragalino hacia arriba. Se produce así la divulsión fisiológica en la articulación tibioperonea inferior, separando el peroné de la tibia. El movimiento de la flexión plantar tiene una extensión de 0 a 45 grados, el dorso del pie se aleja de la cara anterior de la pierna.CLASIFICACIONDe las múltiples clasificaciones existentes de las fracturas bimaleolares (genéticas, radiológicas, anatomopatológicas, etc.) nosotros utilizamos la clasificación propuesta por Weber:o Tipo A ó infrasindesmóticas: Existe en ellas una fractura del peroné distal a las sindemosis. o Tipo B ó fracturas transindesmoticas: La fractura del peroné esta en este caso a la altura de la sindesmosis, es decir, el rasgo llega a nivel de la sindesmosis. o Tipo C ó fracturas suprasindesmoticas: El rasgo de fractura se encuentra proximal a la sindesmosis. Tipo A: Son fracturas producidas por un movimiento de supinación del tobillo (supinación pura o supinación y rotación interna del astrágalo con respecto a la pinza maleolar). En este grupo se observa una fractura de la punta del maleolo peroneo, o un poco más proximal, transversal, pero siempre distal a la sindesmosis. Dichas lesiones pueden aparecer aisladas o asociadas a fracturas oblicuas del maleolo tibial y/o del borde posterior tibial posterior (conocido también como el tercer maleolo). Este tipo de fractura nunca se acompaña de rotura de la sindesmosis.Tipo B: Son producidas por un movimiento de rotación externa forzada del astrálago y se trata de una fractura oblicua espiroidea del peroné que se localiza a la altura de la sindesmosis. Esta lesión dependiendo de la intensidad del traumatismo, puede aparecer aislada o asociada a una fractura transversal del maleolo tibial, o del maleolo posterior. En ocasiones, no existe lesión del maleolo tibial y si una rotura del ligamento deltoideo. la sindesmosis puede estar o no afectada.Tipo C: Son fracturas por eversión con gran componente de rotación externa. El peroné se halla fracturado proximal a la sindesmosis, El rasgo de puede ser oblicuo, transverso, o bien con un tercer fragmento en ala de mariposa. Sólo en casos excepcionales permanece indemne el perone en toda su extensión. La lesión del peroné puede ser única o estar asociada a una fractura transversal del maleolo tibial o

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del ligamento deltoideo. Con frecuencia se observa una fractura del maleolo posterior o medial. La sindesmosis está siempre lesionada. Cuando la fractura del peroné está muy proximal se denomina fractura de maisonneuve.CLINICA Y RADIOLOGIALos aspectos generales de la sitomatología son el dolor e impotencia funcional . Al examen uno evidencia aumento de volumen de la zona del tobillo , y deformidad dependiendo del tipo de fractura y el grado de luxación o subluxación . Considerar que pueden encontrarse signos de "sufrimiento" de las partes blandas, las cuales se manifiestan en esta zona con la aparición de flictenas (ampollas).RadiologíaLa radiología mínima consisten en las proyecciones anteroposterior , lateral y de mortaja (AP con 15°de rotación interna). En casos calificados puede requerir complementar el estudio con un tomografía computada.TRATAMIENTOEn términos generales: Tipo A (infrasindesmales) son de manejo ortopédico , con bota corta . Tipo B pueden ser quirúrgicas u ortopédicas dependiendo de las fracturas asociadas , la respuesta a la reducción , la edad del pacientes (fisiológica) , el estado de las partes blandas, entre otras consideraciones . Tipo C son generalmente de manejo quirúrgico. La cirugía consiste en la reducción de las fracturas y la osteosíntesis. Se realizan con tornillos ó, placas y tornillos. En esta como en otras fracturas que comprometen una articulación, el objetivo es la reducción anatómica y la osteosíntesis estable. En forma particular en el tobillo es importante restituir el largo del peroné y el ancho de la mortaja, esto último si no se logra con la osteosíntesis habitual, puede requerir el uso de un tornillo transitorio que mantenga la unión entre la tibia y el peroné (tornillo de situación).

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COLUMNA TRAUMATICADr. Rodolfo LópezINTRODUCCIÓNSe producen en accidentes de tránsito, deportes , trabajo. Con el progreso industrial , una mayor magnitud del tránsito ha implicado un cambio en la envergadura y frecuencia de estas lesiones. En politraumatizados y especialmente en pacientes inconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren de las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. La gravedad de la lesión vertebral está dada porque la médula se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con aquellas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que una pequeña fuerza en flexión puede producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL ALTA INTRODUCCIÓNEstas lesiones comprometen el Atlas en un 5% y el Axis en el 15%. Rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de Cl - C2 son potencialmente mortales. Es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). Masas del Atlas. Arco anterior del Atlas. Apófisis odontoides del Axis. Ligamento transverso. Arco posterior del At!as. FRACTURAS DEL ATLASFractura aislada del arco anteriorInfrecuente. Requiere la inmovilización más estricta. puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.Fractura aislada de arco posteriorPuede comprometer uno o ambos lados del arco Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2; raramente se desplaza. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.Fractura transglenoídeaCompresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.Fractura de JeffersonSe produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis (desplazamiento de las masas del Atlas). Si el ligamento transverso intacto, es estable. Si se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una señal radiológica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Puede pasar inadvertida dentro de la sintomatología del

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TEC, embriaguez o de un politraumatizado. Dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Cuello rígido, contracciòn de los músculos esterno-cleidomastoideo y trapecios. Puede presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Representa el 50% de todas las fracturas del Atlas. Es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. El tratamiento depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.Tratamiento ortopédico. Tracción de cráneo, reducción y 4 meses de halo-yeso. Si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo provoca gran inestabilidad, el tratamiento de elección es el quirúrgico.FRACTURAS DEL AXISFracturas del OdontoidesClasificación de Anderson y D’Alonzo : Fractura tipo I : avulsión del extremo del odontoide, sin consecuencia clínica. Fractura tipo II: fractura de la base del odontoides. Un 20% va a la pseudoartrosis. Fractura tipo III: el rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Es importante, para elegir el tratamiento , determinar la estabilidad de la fractura. Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopédico. Si es inestable, el tratamiento de elección es el quirúrgico.Fracturas de las Masas Laterales del AxisHabitualmente se presenta como dolor cervical sin daño neurológico. El estudio rx demuestra una inclinación lateral del arco de Cl y una asimetrfa en la altura de lamasa lateral de C2 en radiografía transoral. Cuando se sospecha esta lesión tiene mejor rendimiento solicitar un TAC. Deben buscarse otras lesiones de columna cervical especialmente a nivel C1-C2.Espondilolistesis Traumática del AxisDurante mucho tiempo se ha usado en la literatura el término de fractura del ahorcado tanto para la fractura producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilísticos. Sólo comparten un patrón radiológico similar dado que su mecanismo de producción es muy diferente. El mecanismo de producción de estas lesiones, en aquellos casos derivados de accidentes de tránsito, es una combinación de extensión, compresión axial y flexión , con grados variables de disrupción discal. Su incidencia real se desconoce, sin embargo, sería la segunda en frecuencia en lesiones de columna cervical en pacientes fallecidos por accidentes de tránsito (después de la luxación CO-C1). Como esta lesión tiende a descomprimir el canal neural el compromiso neurológico es raro en los pacientes que sobreviven, estimándose que sólo un 6 a 10 % de los sobrevivientes presentan compromiso neurologico. En un alto porcentaje de los casos se asocian a lesiones cráneo faciales, así como también a lesiones de arteria vertebral y pares craneanos. También existe asociación a otras lesiones de columna cervical en un 31%, con un 94% en el segmento Cl-C3.

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LESIONES DE COLUMNA CERVICAL BAJA INTRODUCCION Corresponde a las que comprometen de C3 a C7. Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical ( 80%). La mayoría,se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusca ( "latigazo"). El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado, TEC, nos dará elementos de juicio para el diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura. Nos ayuda a determinar la estabilidad de una fractura, concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tto, y el pronóstico del paciente.Estabilidad vertebralLa columna normalmente es estable, gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas, se produce fractura y lesión de partes blandas. White - Panjabi define la inestabilidad clínica como la pérdida de capacidad de la columna vertebral bajo condiciones fisiológicas de carga, para mantener la relación entre las vertebra Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 - C7 es inestable. Daño neurológico. Daño importante del complejo ligamentario. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por + de 3.5 mm Angulación de vértebras adyacentes de más de 11º que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral. MECANISMOS DE LESIONEs muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. Se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y deducir la estabilidad asi como el tratamiento a seguir.Flexión compresiónMecanismo más frecuente. Flexión cervical de gran magnitud, acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior. No hay lesión neurológica. Se puede agregar fuerza rotacional, puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. "Fractura de tear drop", que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Si el mecanismo de rotación es mayor que la flexión, el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular, el mecanismo que predomina es la rotación. Si la lesión es sólo del cuerpo vertebral, es una lesión estable.Flexión disrupciónFuerza se aplica en la zona occipital, de caudal a cefálico,mecanismo de tracción, en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior ( lesión del complejo osteoligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso. ligamento amarillo, cápsula, apófisis espinosa y raramente, fractura de láminas). Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. Favorecido por la disposición de las superficies articulares con respecto a la horizontal. En la lesión por flexión-compresíón, la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante, o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión ( conductor que choca con el tronco fijo, y la cabeza se va en flexión). Si el

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mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí, se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesión medular. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesión se hace más inestable, sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura, uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares, a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento logitudinal común anterior y posterior, fracturas marginales anteriores, con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, produciéndose graves lesiones neurológicas. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos, porque el canal se ensancha, ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior.Hiperextensión compresivaEl cráneo es empujado en extensión. A esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. Se produce, además de extensión en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresión en la parte posterior. Fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa, láminas, apófisis articulares y pedículos). Componente rotaclonal de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. Puede haber compromiso del disco. Lesion inestable. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre por traccion de la lámina y del pedículo. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior, estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular.Hiperextensión disruptivaFuerza de caudal a cefálico, en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior, o en un choque violento por detrás, automovilista transita sin apoyo de la cabeza). Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco , la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral común anterior, parte anterior del disco e incluso la parte posterior. Se puede dar la situación que, una vez provocada la lesión medular, se reduce espontáneamente el desplazamiento y en la rx no se observa fractura, existiendo lesión medular. Se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior, del nivel dañado. Esta fractura,más la lesión neurologica medular orienta el mecanismo de la lesión. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo, lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. También se puede producir compresión de una raíz. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares, con fuerzas de menor magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrósicas y canal estrecho.Lesiones por rotaciónMecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesión. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. Cuando se produce provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede existir luxación articular.Lesiones por compresión axial ( BURST)Pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo, en sentido axial de cefálico a caudal, en la zona medio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación, cuando la fuerza axial es excéntrica. Fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido, produciendo fractura del muro anterior y del posterior, puede

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protruir hacia el canal raquídeo, provocando lesión medular. Puede producir lesión del disco, el que también puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en el examen radiográfico simple; no obstante, puede haber un sindrome medular anterior o central. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales, como tomografía axial computada o resonancia magnética. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesión por estallido es inestable. La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcionalmente la mielografía, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula.RADIOLOGIAEl estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. Anteroposterior Lateral de C 1 a C7 (con tracción de los brazos o la posición del nadador) Proyeccion boca abierta,transoral, ( C1 y C2 anteroposterior). La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de Cl a C7. TRATAMIENTOTRATAMIENTO SIN DAÑO NEUROLOGICOHabitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. Solucion quirúrgica de una lesión cervical cuando habiendo hecho tratamiento ortopédico, ésta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédícamente, o se trata de lesiones inestables. Si la lesión neurológica es inevitable y hay desplazamiento o posibilidad de que se produzca, reducción y estabilización , para evitar redesplazamientos. Reducción quirúrgica: Transforma una lesión inestable en estable. Abordaje puede ser anterior o posterior, dependiendo de: Sitio de la lesión Tipo de lesión Experiencia del cirujano. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. El tratamiento cerrado o abierto pretende una Rehabilitacion precoz TRATAMIENTO CON DAÑO NEUROLOGICOExiste mucho interés de investigar el trauma raquimedular (TRM), esto se debe a su incremento en los ultimos años (aumento de los accidentes de tránsito, laborales, deportivos), con graves secuelas neurológicas. Tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular. Corticodes No se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres, dañinos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio. Evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana. Se han propuesto otros agentes terapéuticos sin resultado evidente. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma

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tardía. Mejor pronóstico si el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución, las posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronóstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Se debería sospechar la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado ,evitando de esta forma que se agrave una posible lesión cervical y medular. Cuando hay un desplazamiento cervical con daño parcial y progresivo, se debe reducir rápidamente la luxofractura y estabilizar la lesión. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 8 - 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Si no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.) Si hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico. En lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular. La cirugía, en las lesiones medulares completas permite al paciente una rehabilitación precoz y una movilización rápida evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares -vasculares, escaras, neumonias, etc.). La cirugía puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. LESIONES DE COLUMNA TORÁXICA Y LUMBAR CLASIFICACIONEs importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Se han usado como criterio para su definición: Mecanismos de la fractura Magnitud del daño óseo resultante Compromiso neurológico Señalando así los factores de los que depende el pronóstico, y la decisión terapéutica. Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son:1. Flexión extensión 2. Rotación cizallamientos 3. Compresión axial Es excepcional que actúen aisladamente, habitualmente son varios los mecanismos que actuan en forma simultánea. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica así como la diversidad de sus posibles complicaciones.

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Clasificación de Denis (1982). Teoría de las tres columnas :La estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten entender el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral"1. Columna anterior: Parte anterior de los cuerpos vertebrales, unidos unos a otros por la banda longitudinal del ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. 2. Columna media: Parte posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral longitudinal común posterior, anillo fibroso posterior. 3. Columna posterior: Arco óseo posterior : Pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas. Complejo ligamentario posterior :Ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos pilares, puede ser parcial o totalmente destruida,en forma aislada o en conjunto, por acción del traumatismo. Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. Estabilidad de la columna fracturada Grado de las lesiones Estabilidad de la columna fracturadaConcibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. Fracturas estables Fracturas inestables Fractura estable:Es aquella en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior.Fracturas por flexión-compresión.La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño neurológico y su tratamiento es simple, La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.Fracturas inestables:Aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos como ocurre, por ejemplo en:Fracturas por estallido Existe compromiso de la columna anterior y posterior.Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad será mucho mayor.Grado de las lesionesDe acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:1. Fracturas con lesiones menores. 2. Fracturas con lesiones mayores. 1. Fracturas con lesiones menoresSon fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas, (frecuentes), a apófisis espinosas o de la "pars articularis" (raras). En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: golpe de puño, caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

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2. Fracturas con lesiones mayoresTraumatismos de gran energía, que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. Fracturas por flexión- compresión Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Fracturas por flexión-disrupción Luxofracturas Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñadosFracturas por flexión - compresiónLas más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Mecanismo deflexión-compresión del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndo la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteración. No se acompañan habitualmente de compromiso neurológico. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido.Fracturas por estallido (Burst)30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. La fractura es inestable. En la fractura con estallido del muro posterior pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo, fragmentos óseos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. En fracturas de este tipo, se producen lesiones neurológicas en el 50% de los casos.La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar:o Fractura del muro posterior. o Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. o Distancia interperpendicular alterada. o Fractura de cortical interna de las laminas o Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica, pero a nivel T12, un 25% de ocupación ya pueden producirla. A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica.Fracturas por flexión-disrupciónPoco frecuentes, se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable, distinguiéndose: Compromiso del cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor ( Chance) Puede existir compromiso sólo de partes blandas. La disrupción en un plano horizontal

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con lesión del disco, ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. Compromiso del cuerpo vertebral y de partes blandas; puede comprometer uno o varios niveles vertebrales. Lesión compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cápsulo-ligamentosa, disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral).LuxofracturasSin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de columna. Producidas por accidentes de alta energía, choque de vehículos, aplastamientos, caídas de altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o viceversa, teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamento. Debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.RadiologíaDado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. En la Rx lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. En ocasiones de grandes desplazamientos los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido.

CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICOLesiones menores con daño neurológico Fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la L1 o L2. Puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesión del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. Lesiones mayores con daño neurologico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica, desde déficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía, puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. En general, la lesión neurológica es poco frecuente. FRACTURA Y ESTABILIDAD DE COLUMNAFracturas menores:Son todas establesFracturas mayores:Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada, con columna media y posterior indemne, se está en presencia de una columna estable,Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad:

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1. Inestabilidad mecánica 2. Inestabilidad neurológica 3. Inestabilidad mecánica y neurológica 1. Inestabilidad Mecánica:La columna muestra angulación, especialmente xifosis. La I.M. se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. No producen lesión neurológica, puede aumentar la deformidad, por lo que el tratamiento obliga a la inmovilización. Puede también ser necesario la fijación interna.2. Inestabilidad neurológica:Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurológicamente inestables.3. Inestabilidad mecánica y neurológica:Se observa claramente en las luxofracturas y en las fracturas graves por estallido, con déficit neurológico. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir la medula y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitación.TRATAMIENTOEl tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a: Gravedad Estabilidad Compromiso neurológico de la lesión vertebral 1. Reposo:a.- Relativo: Según la intensidad del dolor, se indica en las fracturas menores. b.- Absoluto en cama: Fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en las fracturas mayores estables. Ejemplo: flexión-compresion, con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.2. Reposo más inmovilización externa:Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente. Por ejemplo, fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50%.3. Tratamiento quirúrgico:Se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico, especialmente cuando éste es parcial y progresivo. El objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente.COMPLICACIONESSon secundarias a la lesión ósea y neurológica.1. Lesión de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torácica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crónico.2. Lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares o medular.

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TUMORES MUSCULOESQUELETICOSDr. Ramón Hernández

INTRODUCCION En los tumores musculoesqueléticos de tejido conectivo ( mesenquimal) se incluyen los tumores óseos propiamente tales.Los tumores musculoesqueléticos pueden ser clasificados como benignos, dividiéndose a su vez en latentes, activos o agresivos en su comportamiento biológico.Los tumores musculoesqueléticos malignos se denominan sarcomas y dependiendo de su tipo y grado de diferenciación a anaplasia son altamente invasivos localmente extendiéndose en vecindad como a distancia, dando metástasis hematógena o ganglionares regionales.El hueso además es sustrato de enfermedades metabólicas o erosiones quísticas no tumorales, que semejan tumores primitivos; sin olvidar las lesiones secundarias o metástasis de localización ósea.En él diagnostico deben considerarse la clínica, inmunología e histopatología.Se clasifican según grado histólogo de malignidad; localización del tumor y presencia de metástasis ( Ennekig ), con la finalidad de determinar una conducta terapéutica.En tumores musculoesqueléticos es importante tener como referencia que los tumores oseos malignos primitivos más frecuentes en los jóvenes son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. En adultos el Mieloma es el tu maligno más frecuente seguido de la metástasis .GRADO HISTOLÓGICO G0 Lesiones diferenciadas G1 Lesiones con moderada diferenciación y mitosis G2 Lesiones anaplasticas pleomórficas pobremente diferenciada. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR T0 lesión intracapsular T1 Lesión extracapsular intracompartimental METASTASIS M0 Sin metástasis M1 Con metástasis ( incluyendo matástasis saltatoria) ESTADIAJEEtapa GTM Descripción IA G1 T1 M0 bajo grado intracompartimental IB G1 T2 M0 bajo grado extracompartimental IIA G2 T1 M0 alto grado intracompartimental IIB G2 T2 M0 alto grado extracompartimental IIIA G1-2 T1 M1 intracompartimental con metástasis IIIB G1-2 T1 M1 Extracompartimental con metástasis CLINICAEs importante tipificar el dolor, la tumoración local, no olvidar evaluar el compromiso neurovascular y presencia de linfonodos regionales, como la movilidad articular vecina.La edad de presentación orienta en el diagnóstico definitivo ya que los tumores benignos se presentan principalmente antes de la tercera década de vida y las metástasis después de la quinta década. La mayoría de los tumores malignos óseos primitivos se concentran en la segunda década.IMAGENOLOGIA

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Es importante para delimitar la lesión y su extensión, como para evaluar la presencia de metástasis.Radiología sigue siendo fundamental en las lesiones óseas y permiten inferir la posibilidad de malignidad de una lesión según criterios clásicos. Localización.( dibujo radiológico ) Patrón de lesión ósea; destrucción cortical imágenes irregulares y extensión a partes blandas es típico de lesión maligna, lesión benigna respeta la cortical. Respuesta ósea Geográfica: es bien delimitada con márgenes escleróticos ( benigna ) . Moteada: margen mal limitado con orificios pequeños en bordes ( maligna ) Permeativa: márgenes rotos y con menor densidad ósea en forma de manchas (maligna) . . Caracteristicas de la matrix: La imagen de apariencia condroidea en lesiones cartilagenosa o en vidrio esmerilado en la displasia fibrosa o el nido del osteoma osteoide son característicos. Cintigrafia oseaPermite evaluar la enfermedad metastásica . También es importante para definir " actividad " del tumor en estudio.Tomografía computadaEs fundamental para evaluar la extensión ósea de la lesión. La T.A.C. preliminar nos permite determinar presencia de metástasis.Resonancia Nuclear MagnéticaEsta importa para definir la extensión a partes blandas en lesiones no óseas y determinar lesiones saltatorias.AngiografíaSe utiliza para la planificación quirúrgica en tumores que involucran estructuras vasculares y a veces , para embolizaciones preoperatorias en tumores muy vascularizados.BIOPSIA Esta puede ser por punción, que tiene buen rendimiento en equipos entrenados. La biopsia quirúrgica excicional tiene indicaciones en lesiones posiblemente benignas. La biopsia quirúrgica incisional está indicada en lesiones de dudosa malignidad o sospecha de malignidad. No olvidar que ante la duda puede solicitarse un estudio anatomopatológico intraoperatorio para guiar la conducta definitiva.CONCEPTOS DE TRATAMIENTOHoy el tratamiento es definitivamente multidisciplinario y en equipo con cirujano ortopédico, oncólogo, quimioterapéuta, radiólogo, radioterapéuta. De la decisión conjunta con relación al tipo histológico de tumor y su etapificación estricta es donde se definen las conductas que originan un mejor resultado terapéutico ( protocolos de trabajo). -Terapias AdyuvantesQuimioterapia: tiene un rol importante en tumores óseos y de partes blandas malignos. Se entiende como Neoadyuvante cuando es preoperatoria y coadyuvante la postcirugía.Radioterapia: es eficaz en tratamiento de sarcoma de partes blandas y Ewing. Puede ser Neoadyuvante o Coadyuvante a la cirugía de estas lesiones.Cirugía en Tumores MusculoesqueléticosLos procedimientos terapéuticos quirúrgicos pueden ser resección de carácter

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intralesional, excisión marginal, amplio o resección radical. Intracapsular: el margen de resección está a nivel de la capsula e intralesional. Se considera contaminado en tumores malignos. Marginal: se escinde la lesión completa , pero se considera persistencia de enfermedad local. Amplia: es excisión en block con márgenes de tejido sano. Radical: resección extracompartimental ANALISIS POR SERIE HISTOLOGICASERIE OSTEOGENICAOsteoma Osteoide: es característico el dolor localizado que principalmente es nocturno y usualmente cede a salicilatos . Es un tumor intracortical ,metafísio- diafisiario con imagen característica de nido central. Se ubica frecuentemente en extremidades inferiores , fémur y tibia. También en región vertebral y afecta principalmente a hombres en la segunda década de la vida .Histológicamente el nido es tejido osteoide y células gigantes en su extremo fibroso muy vascularizado, es igual al osteoblastoma a excepción que su tamaño es menor a 2 cms .Se trata quirúrgicamente con resección marginal.Fibroma osificante: lesión rara localizada en tibia y es característica la imagen intracortical excentrica de lisis y ensanchamiento cortical. Histológicamente es tejido fibroso , laxo central y tejido óseo periférico. Debe hacerse diagnóstico diferencial con Adamantinoma. Conducta es expectante. Observación. Osteosarcoma: es el tumor maligno óseo primario más frecuente y ocurre en la segunda y tercera década de la vida ,con preferencia en hombres. Histológicamente se caracteriza por producción de tejido osteoide.La rodilla 75% y el húmero próximal son la ubicación más frecuente. La imagen radiológica lítica que destruye la cortical e invade tejidos blandos a nivel matafisiario , es típica. El solevantamiento perióstico se conoce como triángulo de Codman.Es importante en su terapéutica el tratamiento sistémico quimioterapico al que se asocia la cirugia conservadora de tipo resección substitución ( con aloinjerto o prótesis de resección).El pronóstico depende de la etapa en que se encuentre al momento del tratamiento, como del tipo histológico de que se trate.SERIE CONDROGENICACondroma: se observa entre la segunda y quinta década. Tumor benigno formado histológicamente por cartílago bien diferenciado, puede localizarse sobre la cortical (condroma periostal ) y más frecuentemente dentro del hueso ( encondroma). Este último puede ser solitario o multiple ( enfermedad de Ollier) . El encondroma se localiza principalmente en las manos y pies (falanges). Radiológicamente se caracteriza por adelgazamiento cortical , a veces , insuflación de ésta con matriz algodonosa.El tratamiento del encondroma es curetaje e injerto óseo. Tiene buen pronóstico. Ocasionalmente se malignizan ,principalmente las lesiones grandes de preferencia axiales. ( E. De Ollier).Osteocondroma: Se observa entre la segunda y cuarta década y es el tumor óseo benigno más frecuente. Se localiza principalmente en la región de la rodilla y húmero y a veces causa deformidades. Radiológicamente se presenta como un aumento de volumen óseo adyacente a la fisis.Histológicamente corresponde a cartílago desorganizado y maduro. Este produce molestias por el tamaño e inflamación de estructuras blandas adyacentes. Se resecan desde su base las lesiones sintomáticas. Es rara la transformación maligna.

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SERIE FIBROGENICAQuiste óseo simple: lesión benigna en relación a placa de crecimiento frecuentemente localizada en húmero y fémur proximal. Imagenológicamente son lesiones bien localizadas y radiolucidas . A la histología muestran contenido líquido en estroma membranoso con células mesenquimales fibrocolágenas y células gigantes. El tratamiento va desde la observación del quiste, aspiración y colocación de corticoide intralesional hasta el curetaje e injerto óseo. Tienen buen pronóstico y la recidiva es variable.Quiste óseo aneurismático: Similar al quiste simple de localización en huesos planos y metáfisis de huesos largos que tiene imagen expansiva y tabicada en su interior con contenido líquido, células gigantes y fibroblastos en sus membranas vascularizadas .El tratamiento es el curetaje e injerto óseo.Fibroma no osificante: es una de las lesiones más comunes y consiste en una zona de menor densidad , bien delimitada y excéntrica en la metáfisis principalmente alrededor de la rodilla que histológicamente es tejido fibroso maduro. La conducta es la observación expectante y la cirugía está indicada en fracturas inminentes o en hueso patológico.Tumores fibrosos malignos: tumores poco frecuentes, principalmente del adulto ,que afectan los huesos largos. Siendo el fibrohistiocitoma maligno y el fibrosarcoma las más usuales. Tienen un patrón imagenológico destructivo lítico expansivo y con importante compromiso de partes blandas ( asocia a fractura en hueso patológico ). El tratamiento es la cirugía y adyuvancia de radioterapia y quimioterapia.SERIE HEMATOPOYETICAMieloma: es el tumor primario maligno más frecuente. Se presenta en adultos y se caracteriza por crecimiento y proliferación de células plasmáticas que en el hueso muestran lesiones líticas localizadas múltiples de costillas, cráneo, vértebras y pelvis. El tratamiento es sistémico quimioterapia asociado a radioterapia y estabilización de las fracturas en hueso patológico.SERIE NEUROGENICACordoma: raro tumor del remanente notocordal que afecta a adultos generalmente en región del sacrocoxis y en base del cráneo. En la imagenología se aprecia una lesión agresiva y destructiva del tejido óseo y extensión a partes blandas circundantes. Generalmente es de presentación clínica tardía que dificulta la resección completa lo que favorece la recidiva. La radioterapia tiene campo en el control local de la enfermedad.OTROS TUMORES DE ESTIRPE CELULAR NO DETERMINADATumor de células gigantes: tumor benigno , pero agresivo localmente que afecta a adultos jóvenes principalmente localizado alrededor de la rodilla y es aproximadamente 1/5 de las lesiones óseas primarias. Son lesiones líticas geográficas , bien delimitadas , excéntricas y metafisoepifisiaria . Histológicamente se caracteriza por células gigantes multinucleadas .Se clasifican en lesiones latentes activas o agresivas dependiendo del grado de destrucción óseo y extensión a partes blandas. El tratamiento en lesiones menores es el curetaje y colocación de injerto óseo o cemento óseo hasta la resección amplia y substitución en las lesiones agresivas .Es rara la malignización de este tumor.Sarcoma de Ewing: después del osteosarcoma es el tumor primario óseo maligno más frecuente en niños y adolescentes. Afecta huesos planos ( pelvis ) y en diáfisis de huesos largos. Clínicamente los pacientes presentan compromiso sistémico ( fiebre, baja de peso, compromiso estado general ), siendo la ostiomielitis uno de los

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diagnósticos a descartar. Radiológicamente se aprecia un patrón lítico destructivo agresivo con extensión a partes blandas, en la diáfisis se asocia con formación ósea secundaria laminar ( catáfilas de cebollas). La metástasis es frecuente desde el diagnóstico. Histológicamente es un tumor de células pequeñas redondas. El tratamiento indicado es asociación de quimioterapia con radioterapia. La cirugía resectiva está indicada en lesión residual o huesos dispensables.TUMORES DE PARTES BLANDAS ( no óseos )Los tumores benignos de partes blandas son lejos más frecuentes ( 90% ) que los malignos.En los tumores malignos los más frecuentes son el rabdomiosarcoma en los jóvenes, el liposarcoma, fibrohistiocitoma, fibrosarcoma y sarcoma sinovial en el adulto. Las extremidades son el asiento del 70-80 % de estas lesiones de preferencia extremidad inferior, la resonancia nuclear magnética es de elección en la etapificación .El tratamiento es la resección tumoral asociada a radioterapia adyuvante y ocasionalmente quimioterapia. El pronóstico es variable, son mal pronóstico los tumores profundos con resecciones incompletas de alto grado de malignidad y mayores de 5 cm en tamaño.METASTASIS OSEASLas metástasis óseas han aumentado su frecuencia de presentación como resultado de la mayor sobrevida de pacientes con tumores primarios debido a la mejoría en sus tratamientos.Las metástasis se localizan en columna, costilla pelvis y huesos largos.Es importante la localización en huesos de carga (cadera), por la incapacidad que generan en el paciente.Los principales tumores óseos secundarios son el carcinoma de la mama y prostático en pacientes generalmente con tumor primario conocido. El carcinoma renal y el cáncer de pulmón pueden debutar con metástasis.El tratamiento en las metástasis esta determinado por la localización del tumor, extensión de la lesión y la sobrevida estimada del paciente portador.El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de sobrevida, y permitir una adecuada funcion .Son clásicas las indicaciones de fijación interna de una lesión que comprometa el 50% del diámetro cortical, o tienen un tamaño mayor a 2,5 cm los que se consideran "fracturas inminentes" por la alta posibilidad de fracturarse.El tipo de fijación varia según la ubicación e indicación, pero debe tener la mayor estabilidad posible, para permitir la movilidad y deambulación a la brevedad. Para esto se utilizan osteosíntesis convencionales asociadas o no a cemento oseo, prótesis especiales de resección.

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Fracturas Del Extremo Distal Del RadioDr. Julio Del Valle

Patología de alta frecuencia, constituyen el 15% de las fracturas vistas en servicios de urgencia, de mayor incidencia en tercera edad, mujeres post menopáusicas, mecanismos de baja energía. Cada día vemos con mayor frecuencia esta fractura en pacientes jóvenes como consecuencia de traumatismos de alta energía como los accidentes de tránsito con patrones complejos y con lesiones asociadas como roturas del fibrocartílago triangular, fractura de escafoides, disociación escafolunar y lesiones perilunares del carpo.Esta fractura tiene reputación de ser de fácil tratamiento y escaso interés, pero en la realidad tiene alta tasa de fracasos y complicaciones (30%), terminando con muñecas dolorosas, deformes y disfuncionales. Las fracturas de la EDR según edad tienen tres periodos. Niños entre 6 - 10 años : Disyunciones fractura (placa fisiaria) Adulto joven 20 - 45 años : Traumatismo alta energía, patrones complejos Adulto mayor 60 - 70 años : Mayor frecuencia, asociado a osteoporosis Lo único que garantiza resultados clínicos satisfactorios es la: "Reconstrucción anatómica de las superficies articulares y los índices".Biomecánica La fuerza generada por la musculatura antebraquial es de 500 kg. (Brand 1981) De esta fuerza 80% se transmite al radio y un 20% por el fibrocartílago triangular(FCT) y cubito (Palmer 1987) Al desplazarse el radio se desplaza la carga al cubito. Así con una inclinación dorsal de 45º, la carga del cubito aumenta de 20 a 65% (Schort 1987) Mecanismo lesionalEl mecanismo más frecuente en ancianos, es la caída a nivel apoyando la palma de la mano.Existen 3 desplazamientos en las fracturas del radio distalRADIALIZACIÓN ( Fig. nº 1). Analizado en el plano lateral también ocurre un momento de compresión en la cortical dorsal responsable de la conminución a este nivel y un momento de tensión palmar generando elgiro de la EDR a dorsal: DORSALIZACIÓN (Fig. nº2). La fuerza principal es de compresión axial lo que determina el retroceso relativo de la EDR en relación a la epifisis distal del cubito: IMPACTACION.INDICADOR Desplazamiento Valor normal Valor aceptado I.F. Indice frontal radialización 23º >15º I.R.C. Indice radiocubital impactación +2mm 0mm I.S. Indice sagital dorsalización 11º 0ºClínicaPaciente senil con antecedente de caída a nivel con apoyo palmar de mano que refiere intenso dolor e impotencia funcional de muñeca afectada, habitualmente se la toma con la mano sana y a la inspección tendrá deformidad en "dorso de tenedor" y mano desviada a radial, con aumento de volumen (hematoma palmar) y habitualmente se palpa foco de fractura por dorsal muy sensible. Es importante evaluar el estado de las partes blandas como heridas sobre la estiloides ulnar, frecuente punto de exposición, también es necesario el examen del estado neurovascular con especial preocupación en el nervio mediano ya que existe la complicación por compresión a nivel del túnel del

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carpo. Puede tener como antecedentes fracturas previas y habitualmente poseen enfermedades concomitantes que es necesario evaluar.Estudios imagenológicoLo más importante es la radiografía de muñeca afectada AP y L en la cual vamos a describir los rasgos de fractura, evaluar compromiso articular de la radio carpiana como de la radio-lunar distal y finalmente los desplazamientos medidos en los índices (Fig nº3)TAC: es útil para evaluar fracturas intraarticulares conminutas.RM: es útil para evaluar lesiones asociadas como la lesión del FCT y de ligamentos carpianos como los escafolunares en pacientes mas jóvenes.ClasificacionesLas clasificaciones son útiles cuando nos permiten describir los tipos de lesiones, nos orientan en la elección del tratamiento y tengan importancia en el pronóstico y finalmente para comparar resultados.Epónimos frecuentes: Colles: Fractura extraarticular con desviación dorsal Smith : Fractura extraarticular con desviación palmar Hutchinson: Fractura intraarticular de estiloides radial Barton: Fractura intraarticular del reborde palmar o dorsal Complicaciones Consolidación viciosa Artrosis radiocarpiana Distrofia simpática refleja Lesión neurológica nervio mediano Rotura extensor largo pulgar ( Tubérculo de Lister) Tratamiento Reducción ortopédica en pabellón con anestesia Semicruento con agujas de Kirschner percutaneas Asistencia radioscópica y artroscópica Fijación externa Osteosintesis con placas y tornillos Injertos óseos Combinación de ellos Clasificación Universal Cooney TratamientoI. Extraarticular no desplazada Inmovilización con yesoII. Extraarticular desplazada A reductible, estable Reducción y yeso B reductible, inestable Reducción, Agujas K y yeso C irreductible Reducción abierta, agujas, yeso III. Articular, no desplazada Fijación percutánea, yesoIV. Articular, desplazada A reductible,estable Reducción cerrada, agujas, yeso B reductible, inestable Reducción cerrada, tutor, agujas C irreductible Reducción abierta , placa y/o agujas D complejas Reducción abierta, injerto, placa Manejo y seguimiento Yeso braquiopalmar por tres semanas y luego yeso antebraquiopalmar por tres semanas. Radiografías: Ingreso; post reducción inmediata; control 7-10 días; 3 semanas al

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cambio de yeso y a las 6 semanas al retiro; finalmente tardía para evaluar complicaciones. Rehabilitación: Posterior a retiro de inmovilización se inicia la recuperación de movilidad articular de mano, muñeca, codo y hombro, recuperación de fuerza muscular y manejo de edema y dolor

Fracturas de cadera

Dr. Julio Del ValleLas fracturas del tercio proximal de fémur en pacientes de tercera edad constituyen una patología de alta prevalencia, alta morbimortalidad y altos costos asociados por lo que se ha transformado en un grave problema de salud pública actual.La prevalencia actual en U.S.A. es de 250.000 fracturas de cadera al año y para el 2.040 esta cifra se habrá duplicado. De estas 9 de 10 ocurren en pacientes mayores de 65 años y 3 de 4 son mujeres. Un tercio de todas las mujeres y un sexto de los hombres a los 90 años habrá tenido una fractura de cadera. La morbimortalidad es muy elevada. La mortalidad al año de producirse la fractura de cadera oscila entre el 25 y 30 % y la morbilidad, esta asociada al encamamiento (escaras, infección urinaria, infecciones respiratorias y TEP )y a patologías asociadas cardiovasculares, respiratorias, deterioro psico-orgánico entre otras.Los costos por tratamiento de fracturas de cadera al año en U.S.A. actualmente son de $10 billones, y para el 2.040 se estima que esta cifra alcanzara los $20 billones. ClasificaciónFracturas mediales o intracapsulares: De la cabeza ( Pipkins ) Del cuello femoral ( Garden ) Fracturas laterales o extracapsulares: Pertrocantéreas. ( Tronzo) Subtrocantéreas

Fracturas de la cabeza: Son aquellas ubicadas entre la superficie articular y la placa de crecimiento. Son traumas de alta energía en gente joven y se asocian a luxofracturas de cabeza y acetábulo y no serán tratados en esta sección.

Fracturas del cuello femoral: Son las fracturas ubicadas entre la placa de crecimiento y la zona del cuello en que se confunde con la zona medial del macizo trocantérico .

Fracturas pertrocantéreas: Aquellas ubicadas entre el trocánter mayor y menor.

Fracturas subtrocantéreas Aquellas ubicadas bajo el trocánter menor hasta el itsmo femoral.Al comparar las fracturas pertrocantereas con las subcapitales se encuentra que las primeras son de pacientes de mayor edad; tienen más patologías asociadas; mayor osteoporosis y finalmente mayor mortalidad.Mecanismo: Caída a nivel, generalmente en su casa, clásicamente de baja energía. Un

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pequeño grupo lo constituyen los accidentes automovilísticos, caída de altura o fracturas en hueso patológico (tumores óseos) que afecta con mayor frecuencia a pacientes más jóvenes. En un 7 – 15 % se asocian a fracturas de muñeca (EDR), húmero proximal, fémur ipsilateral, rodilla y tobillo.Historia: Antecedentes mórbidos y fracturas previas Patología asociada como Diabetes, Hipertensión, Cardiopatías, bronquitis crónica, deteriora psico-orgánico, etc. Independencia en las actividades de vida diaria (AVD) Deambulación previa: comunitaria(49%); fuera de casa (26%) subir escalas (18%). Malnutrición: niveles de albúmina bajo 3.0 mg/dl aumentan la mortalidad al año. Examen Físico: Paciente mayor de 65 años Frecuentemente mujer Mecanismo caída reciente a nivel Intenso dolor e impotencia funcional que le impide bipedestación con apoyo y marcha Extremidad afectada acortada y en rotación externa (desplazadas) Intenso dolor a la movilización y palpación trocantérica Estudio: Radiografía de pelvis AP y radiografía cadera afectada AP con tracción y rotación interna. Buscamos: Ubicación de la fractura Tipo desplazamiento Conminución Grado de osteoporosis ( Singh ) Exámenes preoperatorio: Laboratorio: hemograma con recuento plaquetario; VHS; PCR; PT; PTT; ELP; glicemia; nitrógeno ureico; examen de orina y urocultivo Radiografía de tórax Electrocardiograma Complicaciones: Médicas: Secundaria al encamamiento como infección urinaria, neumonias, escaras, trombosis de extremidades y tromboembolismo pulmonar . Descompensación de patologías previas como deterioro psico-orgánico, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas etc. De la fractura: Subcapitales. Necrosis avascular, Pseudoartrosis y artrosis. Pertrocantéricas: consolidación viciosa, perdida de reducción y desplazamiento del implante. Subtrocantéricas: Retardo de consolidación. Tratamiento:Quirúrgico.Lo ideal es cirugía precoz para evitar las complicaciones médicas. Se busca cadera estable para permitir salida de la cama con una movilización y carga precoz buscando pronto retorno a su condición pre-fractura. El manejo no quirúrgico tiene una mayor mortalidad, pero hay que hacerlo frente a contraindicaciones de la cirugía como enfermedades cardiopulmonares o algunas indicaciones relativas como: paciente no ambulatorio, demencia avanzada, infecciones, y pacientes terminales.

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Enfermería.Pilar fundamental en la prevención de las complicaciones de estos pacientes y están orientadas a la estimulación general y evitar así la descompensación del deterioro psico-orgánico, prevención de escaras con colchones especiales, taloneras, masoterapia y lubricación de piel, cambio de posiciones frecuente, dentro de lo posible. Otro punto importante es el manejo de la incontinencia urinaria, manejo de hipotonía vesical buscando evitar la infección urinaria, si es necesario se utilizara sondeo vesical y su estricto manejo, y manejo de la tracción transesquelética cuando se indique evitando la infección.Kinésico. Son 2 las acciones fundamentales. Kinesioterapia respiratoria para evitar la complicación infecciosa pulmonar producto de la alteración de la mecánica ventilatoria por la postración en cama. Kinesioterapia motora. Importante mantener movilidad de todas las articulaciones libres de la afección traumática, contracción isométrica de la extremidad afectada con ello se disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. En etapa postoperatoria se inicia precozmente la movilidad activa asistida de la extremidad y el objetivo de esta fase es llevar al paciente lo antes posible a la bipedestación y apoyo según la estabilidad de la osteosíntesis o articular postquirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOFracturas subcapitales: Es importante considerar: Edad Nivel de actividad previo Grado de desplazamiento Grado de osteoporosis Tiempo de evolución Enfermedades asociadas Edad: Pacientes menor de 65 años en fracturas Tipo I y II, idealmente poco tiempo de evolución preferimos osteosíntesis con tornillos canulados 7.0.En pacientes menores de 75-80 años, activos, fracturas desplazadas, y días de evolución será candidatos a prótesis total de cadera híbrido o cementado según las condiciones de la paciente.En pacientes seniles mayores de 80 años, muy limitados en su autovalencia y con patología asociada, indicamos prótesis parcial cementada de cadera.Fracturas pertrocantéricasVa a depender del tipo de fractura, grado de osteoporosis y conminución.Fracturas estables: o Tronzo I y II se indica reducción y osteosíntesis con DHS 135º(Dinamic hip screw) . Fracturas Inestables:o Tronzo III y IV se indica osteosíntesis con DHS y diferir carga, osteosíntesis con IMHS (intramedular hip screw ) como el clavo gamma o PFN y por otro lado se encuentran las osteotomías de Diamon Hughston y Sarmiento. o Tronzo V Osteosíntesis con DCS 90º (Dinamic condilar screw) , o cavo placa 90°. Fracuras subtrocantéricasEn general se prefiere siempre las osteosíntesis con DCS o Clavo placa 90º, también se puede usar los clavo endomedulares de cadera, como el clavo Gamma o PFN. Se

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sugiere el aporte de injerto por la alta tasa de retardo de consolidación en esta zona.

CLASIFICACIÓN DE TRONZO Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta impactada en valgo Tipo 2: Fractura trocantereana compromete ambos trocanteres no desplazada Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocanter menor y punta inferior del calcar se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 4: Fractura con conminución pared posteromedial y la punta del calcar se encuentra hacia medial fuera de la cavidad medular Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura entre los trocanteres CLASIFICACIÓN DE GARDEN Tipo 1 : Fractura subcapital radiológicamente incompleta, impactada en valgo Tipo 2 : Fractura completa no desplazada Tipo 3 : Fractura parcialmente desplazada, fragmentos mantienen contacto Tipo 4 : Fractura completamente desplazada, fragmentos sin contacto CLASIFICACIÓN DE PIPKINS Tipo 1 : Fractura cabeza distal a la fovea Tipo 2 : Fractura de la cabeza proximal a la fovea y compromete area de carga Tipo 3 : Fractura tipo1 o 2 asociada a una fractura del cuello femoral Tipo 4 : Fractura tipo1, 2 o 3 asociada a fractura de acetábulo

Fracturas De Pierna

Dr. David Vergara.Características: Es la fractura más común de los huesos largos Tratamiento depende de su localización y otros múltiples factores que se han denominado la “personalidad de la fractura” Se diagnostica en 20% de los pacientes politraumatizados Historia: Ya existen referencias en el “Tratado de Hipócrates”Medicatrix Naturae en el cual se recomienda para su tratamiento reposo e inmovilización con entablillado Charnley, 1961 publica “Closed Reduction of common fractures” donde encontramos un una completa descripción del manejo ortopédico de las fracturas de pierna 1960. AO propone como manejo la Reducción Abierta más Fijación interna de estas fracturas. 1967, Sarmiento: Tratamiento Funcional de las fracturas, se da un nuevo gran impulso para el manejo ortopédico Anatomía:Se deben considerar 3 características principales: La cara antero interna es la más vulnerable ya que está sólo cubierta por piel y tejido celular subcutáneo. La Fíbula sólo transmite 1/6 de la carga que soporta la pierna. El segmento pierna posee 4 compartimentos cerrados: anterior, lateral, posterior

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profundo y posterior superficial Evaluación inicial: Son fundamentales los datos obtenidos en la Anamnesis y exploración física tomando en cuenta los siguientes: Tiempo de evolución. Lugar de la lesión Mecanismo lesional Fractura abierta o cerrada Contaminación del suelo Antecedentes mórbidos, alergias, etc. Estado neurovascular. Deformidades. Estado compartimental

Radiología:RX. AP-Lateral incluyendo siempre rodilla y tobillo

Clasificación: En la clasificación de las fracturas de pierna se utilizan principalmente: Clasificación de la AO: Extrarticulares, articulares simples y articulares complejas Winquist y cols. Según el grado de conminución Oestern y Tscherne: C1, C2, C3 para evaluar compromiso de partes blandas en fracturas cerradas Gustilo y Anderson: para las fracturas expuestas

Tratamiento En el manejo debemos considerar los siguientes factores: Mecanismo de lesión. Lesiones asociadas. Compromiso de partes blandas. Localización. Manejo inicial y traslado:Se debe evaluar el paciente en forma completa según el A, B, C del trauma y para la extremidad afectada tomar las siguientes medidas: Alinear con tracción axial. Ferulización e inmovilización con lo que se cuente en el momento ( Férulas inflables, entablillado o inmovilización con extremidad contralateral Evaluación neurovascular y de compartimentos. Analgesia Utilizar siempre una adecuada vía venosa. Pauta general de tratamiento:Fracturas cerradas Estables: Yeso Inestables: tratamiento quirúrgicoClavo endomedular (lo ideal) Fracturas abiertas Tipo I: aseo quirúrgico fijación interna o yeso. Tipo II-III: Aseo quirúrgico más fijador externo

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Indicaciones de tratamiento quirúrgico:Existe consenso en considerar tratamiento en las situaciones a continuación detalladas: Fractura expuesta Fractura en hueso patológico Rodilla flotante Politraumatizado Fractura de pierna contralateral Fractura inestable Imposibilidad de reducción o que ésta se pierda la primera semana Criterios de inestabilidad.Según Trafton y otros autores se considera fractura inestable cuando existe: Desplazamiento inicial mayor de 100%. Fractura de tibia y fíbula al mismo nivel. Acortamiento mayor de 1 cm. Conminución severa ( Winquist III. IV, V) Daño severo de partes blandas ( C2, C3) Fracturas con compromiso articular Angulaciones severas: varo > 5° a 7°ante o recurvatum >10° Además muchos autores consideran la fractura de tibia con fíbula indemne con indicación relativa de cirugía porque evolucionan con deformidad en varo en 20 a 30% y retardo de consolidación y pseudoartrosis en 30% de los casosTratamiento Ortopédico: Se debe realizar en fracturas cerradas y estables Se realiza reducción ortopédica más yeso bota larga en 3 tiempos. Mantener bota larga por 4 semanas con yesotomía si es necesario según controles Radiográficos. Luego yeso funcional (Sarmiento) o brace funcional hasta la consolidación ósea. Las fracturas de pierna consolidan en 12 semanas en promedio Tratamiento quirúrgico.El mejor e ideal tratamiento en la mayoría de los casos es el Enclavijado endomedular que puede ser Fresado o no fresado realizando bloqueos según la ubicación o grado de conminución.Complicaciones.Las complicaciones más frecuentemente observadas son: Síndrome compartimental Retardo de consolidación o pseudoartrosis Infección Consolidación viciosa Parálisis del nervio fibular Fractura de pilón tibialFractura del extremo distal de la tibia que compromete zona metafisiaria y articular por carga axial de alta energía con severo daño de partes blandas y difícil manejo.Mecanismo de lesión: Alta energía: Caída de altura y accidente automovilístico Baja energía: lesiones por esquí Imagenología. Rx AP, Lateral, Oblicuas

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Tomografía computada para una mejor evaluación tridimensional

Clasificación: Rüedi y Allgöwer: Fractura no desplazada en T Fractura con desplazamiento intrarticular Fractura compleja intrarticular multifragmentaria

Tratamiento Cuidados no quirúrgicos Fijación interna Fijación externa c/s fijación interna limitada Artrodesis primaria

Tratamiento según Rüedi and Allgöwer1. Fijación interna de la fíbula 2. Reducción superficie articular de tibia y fijación provisoria a través de abordaje amplio 3. Fijación rígida por medial e injerto óseo al defecto metafisiario 4. Movilidad precoz y carga diferida.

Tratamiento actual:

De urgencia: estabilización fíbula y fijador externo por medial c/s ots mínima a la tibia. Luego de 8 – 10 días ots definitiva más injerto al defecto metafisiario

Complicaciones Dehiscencia de herida e infección, 30% No unión y retardo de consolidación, 8% Artrosis 50%

Fracturas del pi e Fracturas de CalcáneoEl calcáneo es el hueso del tarso que más se fractura y en términos globales corresponden al 60% de las lesiones mayores del tarso, 2% del total de las fracturas, por el mecanismo de lesión presenta un 10% de fractura asociada de columna vertebral y 26 % lesión asociada de extremidad. 7% son bilaterales, 2% expuestas y un 20% provocan una incapacidad física mayor de 3 a 5 años debido a que son causa de dolor crónico del pie por artrosis secundaria y malalineamieto del retropié. Anatomía.El calcáneo es el hueso más voluminoso del tarso, transmite importantes fuerzas durante la marcha se articula con el Talo, Cuboides y Navicular. Sirve de inserción al tendón de Aquiles y a múltiples ligamentos y paso de tendones.Mecanismo de lesión. El mecanismo de lesión es por compresión axial del retropié ya sea por Caída de altura

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o en accidente de automóvil o también por torsión con avulsión (fractura avulsiva de la inserción del tendón de Aquiles)Estudio:El estudio de imágenes se realiza con: Rx AP. Lateral y axial de calcáneo Tomografía computada: para evaluar compromiso articulación subastragalina Clasificación radiográfica.(Roger Mann)I: fracturas extrarticulares A Fractura de la apófisis anterior B Fractura de la tuberosidad C Fractura de la apófisis interna o externa D Fractura del cuerpo sin compromiso articular. II: fracturas intrarticulares. A Fractura de la apófisis menor del calcáneo. B Fractura en lengüeta C Fractura con depresión articular D Fractura conminuta. Clasificación Tomográfica: Sanders et al.Se considera fractura no desplazada cuando tiene menos de 2 milímetros de separación entre los fragmentos . Tipo I: Fractura no desplazada. TipoII: Fractura en dos partes con desplazamiento mayor de 2 mm entre los fragmentos Tipo III: Fractura en tres partes. Tipo IV: Fractura en cuatro partes TratamientoEl manejo depende del desplazamiento , del grado de conminución y del compromiso articular principalmente subtalar.Las Extrarticulares corresponden a un 25% de las fracturas de calcáneo y se les realiza tratamiento conservador con inmovilización con yeso y diferir carga por 6 a 8 semanas. En las Intrarticulares podemos tener las siguientes opciones de manejo: Tratamiento cerrado sin reducción Reducción cerrada con inmovilización Reducción abierta más fijación interna e injerto óseo. Artrodesis subastragalina o triple artrodesis Las Complicaciones se ven en forma más tardías y están descritas: Artrosis Subastragalina. Atrapamiento de peroneos Atrapamiento nervio sural Espolones calcáneos Talo varo o valgo Fracturas del TaloEl Talo es el hueso que más carga transmite en el pie, está cubierto en un 60% de su superficie por cartílago articular tiene circulación terminal sin inserciones tendinosas y presenta como gran complicación la necrosis avascular y además cambios degenerativos de la articulación subtalarLas fracturas del Talo son muy poco frecuentes y corresponden a un 0.32% de todas las fracturas y a 3.4% de las fracturas del pie.

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Irrigación:Da las características anatómicas se destaca su irrigación que es recibida en el Cuerpo por arteria del canal del tarso y del tubérculo posterior y en el cuello por ramas de la arteria pedia siendo éste segmento el menos irrigado.Estudio:El estudio de imágenes se realiza con RX AP-Lateral y oblicuas de tobillo. Tomografía computada: para evaluar desplazamiento de fragmentos Cintigrafía ósea: para estudio de necrosis avascular Resonancia magnética: nos da la información más precoz de la necrosis avascular Mecanismo de lesión. Hiperflexión dorsal: cuello y cabeza Hiperflexión plantar: cuerpo o tubérculo posterior Inversión: fracturas osteocondrales mediales Eversión: fracturas laterales o luxaciones Lesiones por compresión Fracturas del cuello: 50 - 60%.Fracturas de la cabeza: 10%Fracturas del cuerpo: 20 a 30%

Fracturas del cuello: Clasificación de Hawkins. I: no desplazada II: desplazada con subluxación o luxación de la articulación subastragalina. III: desplazada con luxación de la articulación subastragalina y del tobillo IV: desplazada con luxación subastragalina, tobillo y talonavicular. Tratamiento:El manejo inicial de las fracturas del cuello debe considerar Reducción urgente ya seaAbierta o Cerrada debido al gran riesgo circulatorio que conlleva esta fractura.El tratamiento en general es en fracturas no desplazadas se realiza con inmovilización con yeso por 8 semanas aprox. Dependiendo de la consolidación clínica y radiológica.En las fracturas desplazadas se realiza manejo con reducción más fijación internaDesplazada: fijación interna.Las complicaciones incluyen principalmente la necrosis avascular, artrosis y no unión o vicios de consolidación.Las fracturas osteocondrales se tratan con inmovilización o resección de fragmentos menores por vía artroscópica.Las fracturas de los procesos laterales pueden ser manejadas ya sea con inmovilización, fijación interna o resección de los fragmentos dependiendo de la severidad o grado de desplazamiento de la fractura.Las fracturas del hueso navicular, cuboides y cuneiformes son muy raras ocurren generalmente por mecanismo directo principalmente en aplastamientos se manejan a menudo en forma ortopédica con inmovilización enyesada dependiendo del os desplazamientos.Luxofracturas de LisfrancEs la lesión más importante y grave del mediopié puede ser subvalorada o aparecer en forma poco significativa en forma inicial y progresar a deformidad severa y dolor crónico del pie, ya que altera completamente la biomecánica del pieAnatomía:

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No existe unión ligamentosa entre la base del primer y segundo metatarsiano. El segundo metatarsiano es unido en forma oblicua Al primer cuneiforme por un ligamento denominado “ ligamento de Lisfranc”. La base del segundo metatarsiano permanece unido al cuneiforme medial otorgado la estabilidad del medio pie.Mecanismo de lesión: Stress longitudinal ( saltar y caer con el pie en flexión plantar)Menos frecuente los aplastamientos.Diagnóstico difícil en lesiones leves siendo fundamental la sospecha inicial y una adecuada valoración radiográfica necesitando en ocasiones tomografía computada.La clasificación es según su desplazamiento en convergentes o divergentes parciales o totales.El mejor tratamiento es su adecuado diagnóstico precoz. Se debe considerar además que el 2° metatarsiano es el que le da la estabilidad a la unión de Lisnfranc. La reducción y fijación debe iniciarse con el segundo metatarsiano en general en forma abierta con agujas de Kirschner o tornillos.Las complicaciones son el síndrome compartimental del pie y dolor crónico e inestabilidad asociada a reducción tardía después de las 7 u 8 semanasFractura de metatarsianosLas fracturas de metatarsianos son relativamente frecuentes, el mecanismo de lesión es por compresión o aplastamiento directo, las fracturas del 2°,3°,4° MTT tienen relación con fracturas del medio pie.Las fracturas anguladas o desplazadas en ocasiones provocan predisposición a metatarsalgia secundaria a acortamiento o prominencia óseaTratamiento:Se realiza manejo ortopédico utilizando. yeso con carga a la segunda semana en fracturas poco o no desplazadas.Se considera manejo quirúrgico con más de 10° de angulación y 4 mm de desplazamiento se reducen en forma cerrada o abierta y osteosíntesis con agujas de KirschnerLa fractura del cuello o base del 5° metatarsiano es de mayor frecuencia ocurre por mecanismo indirecto provocado por la avulsión del tendón del músculo peroneo corto al realizar una inversión forzada del pie, siendo de regla examinar esta zona cuando se produce esguince lateral de tobillo ya que en ocasiones pueden no ser diagnosticadas. Se manejan generalmente en forma ortopédica con inmovilización con yeso por 4 a 6 semanas.La fractura del tercio proximal de la diáfisis del 5° metatarsiano o fractura de Jones ocurre en zona de pobre vascularización ósea, se considera fractura de stress que ocurre en atletas y en ocasiones evolucionan con no unión, requiriendo tratamiento quirúrgico.

Fractura de falangesLas fracturas de falanges son las más frecuentes del antepié, el mecanismo es por golpe directo. La más común es la fractura del caminante nocturno de la falange proximal del 5° dedo.El Tratamiento en fracturas no desplazadas o poco desplazadas es ortopédico con embarrilamiento. Sólo en fracturas desplazadas e irreductibles se puede realizar osteosíntesis con agujas de Kirschner.

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LESIONES CAPSULOLIGAMENTOSAS DE TOBILLO

Esguince de tobilloEl esguince lateral es la causa más frecuente de lesiones ligamentosas en deportistas, se describen 23.000 esguinces diarios en USA, 45% relacionadas con baloncesto y 31% al fútbol, 20% a 40% tienen síntomas residuales debiendo tomar en cuenta que un tratamiento inadecuado puede desarrollar inestabilidad crónica de tobillo.Anatomía: El ligamento Talofibular anterior y calcáneo fibular (LTFA y LCF) son los estabilizadores laterales estáticos Lesión por supinación comienza en la cápsula antero lateral, LTFA y luego LCF LCF estabiliza articulación tibio talar y subtalar Músculos peroneos son los estabilizadores dinámicos Biomecánica. LTFA es la principal estructura que restringe desplazamiento anterior, rotación interna e inversión del talo. LCF excepcionalmente se lesiona sólo LTFA y LCF actúan conjuntamente en todas las posiciones para dar estabilidad lateral

Mecanismo de lesión. Dorsiflexión - Supinación: LTFA y luego LCF Pronación: Ligamento deltoideo y sindesmosis Incidencia. Lesión aislada LTFA 60%- 70% LTFA más LCF 20% Sindesmosis 1% a 10% Lesiones aisladas de LCF, LTFP y ligamentos subtalares son excepcionales Clasificación: Grado I: dolor moderado, edema y perdida funcional leve:Lesión mínima de fibras, con hemorragia leve y edema del ligamento. Grado II: dolor moderado a severo, edema difuso y equimosis difusa, compromiso funcional mayor, pero con tobillo estableLesión parcial del ligamento con compromiso macroscópico evidente, hemorragia importante con compromiso de al menos 50% de fibras del ligamento Grado III: dolor moderado, gran edema, equimosis y compromiso funcional importante con inestabilidad.Lesión total con rotura del ligamento Estudio. Historia y examen físico: Mecanismo de lesión, localización del dolor, tiempo del edema, habilidad funcional Cajón anterior en flexión plantar mínima Squeeze test y test de stress en rotación externa para lesión de sindesmosis Radiología. RX AP, lateral, mortaja:Para descartar lesión ósea (fractura base del 5° MTT, de apófisis anterior del calcáneo, fractura osteocondral de la bóveda, de la apófisis lateral o posterior del Talo) Radiografías de stress para sospecha de inestabilidad crónica en deportistas

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de alto rendimiento, bailarines, candidatos a cirugía y lesiones asociadas. Tratamiento. Grado I.Disminución de actividad local, analgésicos, vendaje elasticado por 7 días con reposo deportivo por 3 semanas Grado II:Reposo total del tobillo con valva, yeso o cama, antinflamatorios por 7 días con reposo deportivo por tres semanas más Grado III:Reposo pie en alto, inmovilización abierta, AINEs por 7 a 10 días, luego inmovilización definitiva por 4 a seis semanas con posterior rehabilitación kinésica.En deportistas de alto rendimiento puede considerarse tratamiento quirúrgico Lesiones del ligamento lateral interno. Muy poco frecuentes Fútbol americano Sobrecarga en rotación externa o abducción del tobillo. Tratamiento conservador con órtesis, vendaje o yeso. Tratamiento quirúrgico si se asocia a lesión de la sindesmosis ( diástasis y ensanchamiento de la mortaja). Tornillo transindesmal Tratamiento. Grado I.Disminución de actividad local, analgésicos, vendaje elasticado por 7 días con reposo deportivo por 3 semanas Grado II:Reposo total del tobillo con valva, yeso o cama, antinflamatorios por 7 días con reposo deportivo por tres semanas más Grado III:Reposo pie en alto, inmovilización abierta, AINEs por 7 a 10 días, luego inmovilización definitiva por 4 a seis semanas con posterior rehabilitación kinésica.En deportistas de alto rendimiento puede considerarse tratamiento quirúrgico ROTURA DEL TENDON DE AQUILESCaracterísticas. Una de las tres roturas tendinosas más frecuentes junto a manguito rotador y aparato extensor Más frecuente en hombres Mayores de 35 años Deportistas de fin de semana Más frecuente en unión mío tendinosa Anatomía y patogénesis: Tendón es formado por gemelos y soleo. Mide 10 a 15 cm. Se inserta en apófisis posterior del calcáneo. Rotura abierta o cerrada Rotura a 2 o 3 cm. proximal a inserción del tendón de Aquiles Zona hipo vascular 2 a 6 cm. sobre inserción Diagnóstico Síntomas y signos generales Hombre 30 a 50 años, actividad deportiva Dolor brusco como pedrada en pantorrilla o región posterior del tobillo a veces sonido audible después de saltar.

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Dolor, debilidad, edema, equimosis, dificultad para caminar. Diagnóstico Hallazgos específicos: Imposibilidad de pararse en puntillas Gap o defecto en el tendón. Reflejo plantiflexor ausente. Signo de Thompson positivo (al comprimir gastrocnemio no hay flexión plantar) Estudio imagenológico. RX: rara vez para descartar fractura avulsiva Ultrasonido: detecta perdida de continuidad del tendón, magnitud del desgarro y del hematoma. Resonancia magnética: más específico en mostrar extensión del daño, pero más caro Tratamiento: ortopédico o quirúrgicoOrtopédico: yeso bota larga sin taco con pie en equino y semiflexión de rodilla por 3 semanas, luego bota corta con taco en posición neutra por 3 a 4 sem. y después realce en el zapato asociado a tratamiento fisiokinésico.Tratamiento: QUIRÚRGICOTenorrafia abierta, con sutura termino-terminal c/s refuerzo con tendón del m. plantar delgado.Yeso BL o corta por 4 a 6 semanasComplicaciones. Tratamiento ortopédico presenta recidiva de hasta 10%. Más frecuente a los 3mesesTratamiento quirúrgico, recidiva menor al 1%Complicaciones de herida operatoria.

Ortopedia Codo, Muñeca y Mano

Dr. Reisenegger

CODO

DOLOR CRÓNICO DE CODO

La causa mas frecuente de dolor crónico de codo es el daño de partes blandas por sobreuso con micro traumatismos repetitivos llevando a la epicondilitis medial o lateral. Se producen lesiones mínimas en el que el proceso de reparación fracasa, y al persistir la injuria, se produce fibrosis, tejido de granulación y finalmente degeneración mucinoide pudiendo llegar a la falla parcial del tendón.Otras causas de dolor crónico son la artrosis, osteocondritis disecante, pellizcamiento articular, inestabilidad, neuropatía ulnar y síndrome dolor regional complejo.

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EPICONDILITIS LATERAL (CODO DEL TENSITA)

EtiologíaEs una lesión del origen común de extensores del epicóndilo lateral asociada al uso excesivo de extensores de muñeca. Generalmente involucra al extensor carpi radialis brevis (ECRB) pero también puede comprometer al extensor digitorum comunis (EDC), extensor carpi radialis longus (ECRL) y al extensor carpi ulnaris (ECU).

ClínicaDolor lateral de codo que aumenta con la extensión contra resistencia de muñeca y a la compresión de epicóndilo lateral. Dolor disminuye con el reposo. Asociada a deportes con raqueta, músicos y algunos trabajos que implican movimientos repetitivos o en posiciones extremas de muñeca.El diagnóstico es clínico pero es aconsejable pedir radiografías de codo para descartar otros diagnósticos diferenciales como la artrosis radio capitellar, calcificaciones de partes blandas u otras lesiones óseas. La ecografía de partes blandas así como la resonancia nuclear magnética pueden confirmar el diagnóstico.

TratamientoExisten diversas posibilidades en el tratamiento de ésta patología por lo que se puede deducir que ninguna de ellas es la panacea. A continuación expongo una aproximación de las medidas que se usan habitualmente.En siempre se indica reposo de la extremidad, o al menos cambio de actividad y AINES. En cuanto a las medidas locales en las crisis agudas o reagudizaciones del dolor crónico indico hielo local. En caso de persistir con molestias habitualmente indico fisio-kinesioterapia (ultrasonido, láser y ejercicios de elongación) además del uso de un brace (Foto). La infiltración local de corticoides es raro que se indique de primera línea pero es frecuente que se utilice como recurso terapéutico, a pesar de su cuestionada eficacia.También está descrita y cuestionada la inmovilización de muñeca con o sin incluir al codo. Personalmente he usado este recurso en pacientes refractarios en los que sabemos que no harán reposo ni adaptarán sus actividades (dueñas de casa por ejemplo).El tratamiento quirúrgico rara vez esta indicado y se considera en pacientes refractarios a tratamiento médico después de 6 a 12 meses. Este consiste esencialmente en el debridamiento del tejido dañado.

EPICONDILITIS MEDIAL (Epitrocleitis o codo del golfista)

EtiologíaLesión en epicóndilo medial del origen de la musculatura flexora de muñeca (flexores del carpo radial y ulnar) y pronadora (pronador redondo) de antebrazo. Ocurre en deportistas y actividades laborales que impliquen estrés en valgo y/o flexión de muñeca y pronación de antebrazo.

ClínicaDolor a la palpación o estrés en valgo de codo. Diagnósticos diferenciales son la lesión del ligamento colateral medial, neuropatía lunar o patología intra articular.

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TratamientoReposo, AINES, hielo en la etapa aguda. Luego KNT. No es recomendable el uso de corticoesteroides locales por cercanía de nervio ulnar. El tratamiento quirúrgico en caso de fracaso del manejo conservador.

MUÑECA Y MANO

TUNEL CARPIANO

Consiste en compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano debido a un conflicto de espacio a este nivel. Es el síndrome de atrapamiento nervioso más frecuente. La causa más frecuente es primario (causa desconocida), pero también puede ser secundario a enfermedades generales (mixedema, poliartritis, embarazo, gota, amiloidosis, obesidad, etc.) o locales (tumores o post traumático). Aun es discutida la etiología de origen laboral.

Anatomía: Los huesos del carpo forman tres lados rígidos del canal y por anterior está formado por el ligamento transverso del carpo (o retináculo flexor). Este último se extiende entre los huesos escafoides y trapecio hasta el hamate y triquetrum. Al canal lo atraviesan los tendones flexores de los dedos y el pulgar así como el nervio mediano.

Clínica

Aparece con mayor frecuencia en mujeres, y entre los 30 y 60 años de edad. Dolor y sensación de parestesias en zona de territorio sensitivo nervio mediano o frecuentemente difícil de precisar, generalmente de aparición nocturna o en relación a ciertas actividades manuales (conducir, tejer, digitar). Progresivamente las parestesias se tornan más persistentes y aparece dolor irradiado hacia antebrazo y brazo. En forma mas tardía se agrega atrofia musculatura tenar.

Al examen físico pueden estar presentes los siguientes signos:

Dolor y/o parestesias en territorio del nervio mediano1. A la percusión de este a nivel de muñeca (Tinel). (Fig.1)2. Al mantener flectada la muñeca durante 60 segundos (signo de Phalen). (Fig.2)3. Al comprimir directamente al nervio durante 30 segundos con ambos pulgares. Esta es la prueba más sensible y especifica (90% aproximadamente). (Fig.3)

Diagnóstico

Es eminentemente clínico. Se apoya con evaluación electromiográfica en que se busca evaluar principalmente la velocidad de conducción nerviosa y tienen sensibilidad y especificidad de alrededor del 90 y 60% respectivamente.Los diagnósticos diferenciales más importantes son la compresión de raíces nerviosas cervicales, síndrome del opérculo toráxico o compresiones del nervio mediano a niveles más proximales.

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TratamientoEn primera instancia deben descartarse y tratarse las enfermedades que se asocian a este síndrome. Se puede intentar un tratamiento conservador con reposo, férula y AINES. Personalmente no uso corticoides locales a pesar de que en la literatura existe información que podría apoyar este tratamiento.En casos refractarios o cuando ya existe atrofia muscular el tratamiento es indiscutiblemente quirúrgico en que se secciona longitudinalmente el ligamento transverso del carpo.

NECROSIS AVASCULAR SEMILUNAR (Enfermedad de Kienbock)

Es la necrosis avascular del hueso semilunar y se caracteriza por dolor de muñeca con pérdida de fuerza de puño. En aproximadamente el 75% de los casos esta precedido de un traumatismo grave de muñeca, es mas frecuente en hombres jovenes. Los síntomas pueden aparecer varios meses antes de que la radiología muestre lesión. La resonancia magnética y la cintigrafía ósea son útiles para el diagnóstico precoz.

Tratamiento

Es quirúrgico y consiste básicamente en el acortamiento del radio en los estadíos iniciales y en los estadíos tardíos se practica la artrodesis de muñeca o la resección de la primera hilera del carpo.El tratamiento ortopédico con inmovilización y observación también está descrito sin embargo parece poco efectivo.DE QUERVAIN

Tendinitis estenosante de extensor pollicis brevis (EPB) y abductor pollicis longus (APL) en zona de proceso estiloides del radio (primer compartimiento extensor, fig.4). Se da principalmente en mujeres entre 30 y 50 años. Su etiología no esta absolutamente aclarada pero aparentemente se debe a microtraumatismos entre tendones, vainas y surco óseo.

Clínica

Dolor en relación a movimientos de la mano, en zona de proceso estiloides del radio e irradiado a antebrazo y pulgar. Dolor y ocasionalmente edema y crepitación, a la palpación de APL y EPB (Fig.5). El signo característico es dolor agudo al flectar en forma pasiva al pulgar con muñeca cubitalizada (signo de Finkelstein). El diagnóstico es clínico y se puede complementar con una ecografía de partes blandas.

Tratamiento

Reposo de mano y pulgar con o sin yeso (yeso u ortesis antebraquiopalmar con pulgar), AINE, eventualmente infiltración con corticoides que tiene alto porcentaje de éxito. En casos rebeldes se requiere de cirugía en que se abre el compartimento liberando los tendones.

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DUPUYTRENEtiologíaSe trata de un engrosamiento y contractura progresiva de la aponeurosis palmar y que se extiende hacia los dedos anular y meñique. Rara vez también afecta la aponeurosis plantar (enfermedad de Ledderhose). Etiología no aclarada. No hay relación con traumatismos. Se da con mas frecuencia en alcohólicos con cirrosis hepática y en diabéticos así como también se sospecha causa genética pues hay tendencia a la aparición familiar.

ClínicaEn forma progresiva aparecen nódulos sensibles subcutáneos en pliegue palmar distal a la altura de dedos anular y meñique. Luego se forman bandas fibrosas subcutáneas hacia la base de los dedos llegando hasta las articulaciones interfalángicas proximales. Sucesivamente se produce retracción con flexión progresiva de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales acompañado de retracción, engrosamiento y formación de pliegues en piel palmar de la zona. (Fig. 6 y 7)

TratamientoEl único tratamiento efectivo es la cirugía y se realiza la fasciectomía parcial o total. Se indica en caso de retracción significativa y con enfermedad inactiva. La infiltración con corticoides no resulta útil.general las complicaciones se presentan como: Curación tardía, infección, necrosis de piel

Cadera OrtopédicaDr. MontoyaIMAGENOLOGIA RADIOLOGIAEn lesiones pelvianas ortopédicas y traumatológicas la radiografía aporta información sobre la ubicación de fracturas y luxaciones. En las lesiones degenerativas, metabólicas y neoplasicas la radiografía presenta una alta especificidad por lo cual debe siempre precidir el estudio imagenológico y considerarse para la planificación de los siguientes estudios.

Proyecciones Radiológicas Radiografía anteroposterior de Cadera de pie (RI 20º caderas)Muestra la articulación de la cadera, articulación Sacroiliaca y sínfisis pubiana, además diferentes apófisis correspondiente a inserciones tendinosas. Radiografía lateral de caderaEsta indicada en la planificación preoperatoria de osteotomías de femorales y de Artroplastías de caderas. Radiografía AP de Pelvis de pieAporta información sobre dismetría de extremidades. Proyección Inlet de pelvisSe realiza con el paciente en decúbito supino inclinando el rayo 60° desde cefálico a caudal.

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Es útil para evaluar el desplazamiento anteroposterior de la articulación Sacroilíaca y desplazamientos en rotación interna y externa de una hemipelvis. Proyección Outlet de pelvisSe realiza con el paciente en decúbito supino inclinando el rayo 45° desde caudal a cefálico.Esta proyección nos informa sobre desplazamientos de una hemipelvis en relación a la otra en el plano vertical. Proyecciones Alar y Obturatriz de cotiloCorresponden a proyecciones oblicuas de pelvis.Aporta información adicional sobre cotilo, articulación sacroilíaca y ala ilíaca Proyección de LauensteinPaciente en decúbito supino con muslo en abducción y rotación externa.Esta proyección presenta una imagen del acetábulo en posición anteroposterior y del fémur proximal en posición lateral.La proyección de Lauenstein está indicada en fracturas articulares, deslizamiento epifisiario del niño y displasia de caderas. Proyección Perfil falsoCorresponde a una proyección obliqua de 25º y entrega informació especialmente la cobertura acetabular ventrolateral de la cabeza femoral.

Proyección de RippsteinCorresponde a una radiografía AP de cadera con el paciente en decúbito dorsal, caderas y rodillas flectadas en 90º y abducción de ambos muslos de 20º. Esta proyección nos permite medir la antetorsión del cuello femoral.

CINTIGRAFIAEn el evaluación de lesiones óseas y de la articulación de la cadera el estudio cintigráfico se realiza generalmente con 99m Tecnecio. La captación del radiofarmaco en el hueso se correlaciona directamente con la irrigación sanguinea y la actividad osteoblástica.La Cinfigrafía se utiliza principalmente para estudio de lesiones metastásicas e inflamatorias. Otras indicaciones son dolores óseos con radiografias no concluyentes. Las fracturas de stress, el osteoma osteoide, la sinovitis , la artritis y la osteomielitis pueden ser también diagnosticadas por cintigrafía.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADALa TAC muestra imágenes de cortes transversales.La ventana ósea permite diferenciar en forma precisa el hueso compacto del trabecular siendo las partes blandas peri- e intraarticulares difícilmente diferenciables. La evaluación de lesiones de partes blandas en la ventana de Partes Blandas está indicada solo en los casos en que no se pueda realizar un estudio con RNM.La TAC espiral, una nueva tecnología de TAC, disminuye el tiempo de examen y permite reconstrucciones tridimensionales.En fracturas complejas de pelvis y femur proximal la TAC permite una mejor comprensión de las características de las fracturas. Cuerpos libres intraarticulares de la cadera pueden ser también evaluados en forma precisa. La Necrosis avascular de cadera puede cuantificarse en la TAC una vez que se produce la reacción de la estructura ósea.Otra utilidad de la TAC en la cadera es la medición de la anteversión del cuello femoral

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y del acetábulo. Además se utiliza en el control postoperatorio de Osteotomías y Artroplastías de cadera.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICALa principal utilidad de la RNM en la cadera es la capacidad de mostrar partes blandas intra- y extraarticulares así como el canal medular. Está indicada en el estudio de procesos intramedulares, alteraciones de la cápsula y del cartílago articular. Presenta una alta sensibilidad en el diagnóstico precoz de la Necrosis avascular de cadera.Las lesiones del Labrum acetabular se estudian con medio de contraste intraarticular.

DISPLASIA RESIDUAL DE LA CADERAPor displasia residual de la cadera se entiende una cadera de morfología anómala, luego del cese del crecimiento, producto de una alteración del desarrollo de la articulación.Se puede tratar de:

a) un hallazgo radiográfico o bien de una displasia residual, previamente asintomática, que debuta en el adulto con coxalgia progresiva.b) una dislasia residual a pesar de un tratamiento oportuno en la infancia (generalmente displasias primaria de caderas).

Articulación normal de la caderaPara el desarrollo de una cadera normal se requiere de una interacción sincrónica de los cartílagos de crecimiento que componen esta articulación (acetábulo y fémur proximal) durante toda la etapa de crecimiento. El resultado es una articulación congruente con una cabeza esférica que se encuentra completamente cubierta por el acetábulo.El acetábulo presenta una superficie articular cubierta por cartílago (Facies lunata) que hacia la periferia se cierra con un anillo de tejido conjuntivo, el Labrum acetabular. La facies lunata se ubica en el plano sagital con una inclinación hacia anterior de 15º (anteversión normal del acetábulo). La zona cranial del acetábulo se presenta en la Rx de Pelvis como una línea de condensación ósea horizontal delgada y simétrica. Esta línea de condensación ósea de la esponjosa subcondral del acetábulo corresponde a la "superficie de carga".

Displasia de cadera

En el caso de displasias no tratadas durante la infancia el acetábulo se lesiona de dos formas: Deformidad mecánica-plástica que se traduce en un acetábulo deformado hacia cranio-lateral. Retardo global del crecimiento acetabular que da lugar a un acetábulo pequeño y poco profundo.

La alteración del crecimiento de las apófisis y epífisis del extremo proximal del fémur se deben generalmente a traumatismos producto del tratamiento de la displasia y en raras ocasiones a NAV. El femur proximal en la displasia es generalmente hipoplásico y con una gran antetorsión del cuello.La deformidad del acetábulo hacia cranio-lateral determina una subluxación externa de

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la cabeza femoral con un aumento de la concentración de stress en el borde lateral del acetábulo y en el labrum acetabular. Esto se traduce en una degeneración progresiva de la zona de carga y eventualmente en una lesión del labrum acetabular. En la Rx la "superficie de carga" aparece como una imagen triangular obliqua de base externa.

Cuadro ClínicoEs frecuentemente asintomático por largo tiempo debutando con coxalgia progresiva en el 3ª y 4ª decenio de la vida.En otras ocasiones puede debutar en forma aguda con signos de lesión del labrum con episodios de dolor agudo en la región inguinal, bloqueos articulares y fallos.

Radiografía Pelvis AP de pie Pelvis AP con extremidades inferiores en abducción Proyección de Perfil falso de cadera

Se evalúa el grado de artrosis y la congruencia articular.El estudio de la displasia acetabular se realiza midiendo los siguientes ángulos: Ángulo de LCE (Lateral center edge) en la proyección AP de pelvis: evalúa la cobertura lateral de la cabeza femoral Ángulo de ACE (anterior center edge) en la proyección de perfil falso: evalúa la cobertura anterior de la cabeza femoral Ángulo de la superficie de carga

TACSe realiza para determinar la anteversión del cotilo y del cuello femoral

RNMEstá indicada en el caso de sospecha de lesión del labrum acetabular y se realiza con radiofarmaco intraarticular.

TratamientoEn vista de que generalmente se trata de pacientes muy jóvenes y en estos casos la Artroplastia de cadera no se considera una solución de elección, se intentará preferentemente una solución no protésica.Procedimientos CorrectoresEl principio de estas cirugías es restablecer lo más fielmente posible una morfología normal de la cadera utilizando para ello el cartílago articular del acetábulo. De esta forma es posible obtener una función articular normal a mediano y largo plazo. Triple Osteotomía de Tönnis Osteotomía periacetabular de Ganz Osteotomía acetabular esférica de Wagner

Procedimientos Paliativos

Estos procedimientos están indicados en pacientes jóvenes, en los cuales no es posible realizar una operación correctora ya sea por la presencia de una deformidad mayor o bien por alteraciones degenerativas avanzadas. El objetivo de estos procedimientos es mejorar la función articular y retardar el proceso de desgaste de la articulación.

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Operación de Chiari Osteotomías valguizantes de fémur proximal Operación de Chiari + Osteotomías valguizantes de fémur proximalArtroplastía total de cadera

Esta indicada en casos de coxartrosis avanzada.En presencia de una lesión del Labrum acetabular el tratamiento consiste en la cirugía correctora del acetábulo y solo en los casos de persistencia de la sintomatología del labrum se realiza una artrotomía secundaria y revisión y eventualmente resección del labrum.

COXARTROSIS

La Coxartrosis es una enfermedad frecuente que afecta aproximadamente un 5-10 % de la población.Corresponde a una enfermedad del cartílago articular, consecuencia de factores mecánicos, sistémicos, traumáticos y esenciales que provocan un trastorno del metabolismo enzimático que se inicia en el condrocíto. Secundariamente se adelgaza el cartílago y remodela el hueso subcondral en forma de quistes óseos, eburnización y osteofitos.

CLASIFICACIÓNCoxartrosis secundariaLa Coxartrosis secundaria se desarrolla por efecto de factores mecánico-anatómicos,inflamatorios, metabólicos, traumáticos y neurológicos.

Coxartrosis primariaEl concepto de coxartrosis primaria se basa en la premisa de que esta condición resultaría de una anormalidad indeterminada del cartílago o del hueso subcondral. Sin embargo existen hoy evidencias de que la artrosis primaria o esencial no existe o bien es extremadamente infrecuente. Existe un estudio sobre coxartrosis primarias que revela que el 50% de estos casos corresponden a displacia acetabular no reconocida previamente y 39% poseían un fémur proximal con una deformidad en "Culata de pistola", esta última secuela de Enfermedad de Perthes o de Epifisiolisis de la cabeza femoral.Hoy día se consideran además la retroversión del cotilo y del cuello femoral (o falta de anteversión) como lesiones preartrósicas de la cadera.Síntomas cardinalesDolorSe localiza en la región inguinal o glútea y puede irradiarse a la rodilla y columna lumbar. El dolor aumenta con el movimiento y mejora con el reposo durante las etapas iniciales de la enfermedad. La intensidad del dolor se acrecienta en el curso de la enfermedad llegando a ser invalidante en los casos avanzados.Limitación de la movilidadAl principio se limita la rotación interna de la cadera para posteriormente comprometer en forma progresiva los movimientos en todos los planos.

Alteraciones de la marchaPrecozmente puede aparecer claudicación. Las causas son diversas como cambios en

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la longitud del paso por contracturas musculares, movimientos antálgicos, acortamiento de la extremidad y debilidad de los abductores. En las fases avanzadas existe una deterioro considerable de la marcha a causa del dolor y la insuficiencia muscular.

RadiologíaLas alteraciones radiológicas también son progresivas.Se observa: Esclerosis subcondral de la superficie de carga del acetábulo Estrechamiento progresivo del espacio articular. Osteofitos marginales Quistes subcondrales en el acetábulo Colapso de la cabeza femoral

Tratamiento médicoLa terapia farmacológica persigue tres estratégicas básicas: Tratamiento sintomático-analgésico. Inhibición de mediadores de la inflamación y sustancias condroliticas Protección metabólica

Los analgésicos son efectivos para aliviar el dolor y presentan pocos efectos colaterales.Los AINE`s se usan en primera línea en la artrosis activa.Relajantes musculares: se usan en casos con contractura importante.

Farmacos Condroprotectivos

Son las llamados SYSADOA (=Symtomatic Slow Acting Drugs in Osteo Arthritis) y DMOAD (=Disease Modifying Osteo Arthritis Drugs).En estudios experimentales, se observaron los efectos anabolicos y anticatabólicos sobre el metabolismo del cartílago y del colágeno.Otras indicaciones útiles en la Coxartrosis son: Baja de peso Uso de Bastones Kinesioterapia

Tratamiento Quirúrgico Artroplastía Total de Cadera Osteotomías pelvianas y/o femorales

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERALa artroplastía total de la cadera (ATC) consiste en el remplazo en la articulación de la cadera a través de la implantación de un acetábulo, una cabeza y un vástago artificial.Las primeras ATC con resultados predecibles las desarrolla Charnley a partir de 1966. Esta técnica quirúrgica representó un avance significativo en el tratamiento de las lesiones de cadera, especialmente de la artrosis de cadera, al desparecer en forma inmediata el dolor y permitir el retorno a las actividades de la vida diaria.Hoy día existen diversos tipos de ATC con distintos diseños y materiales dependiendo de la forma como se fijan al hueso.Existen vástagos y cotilos de diversos tamaños y en el caso de los vástagos estos

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presentan diferente longitud y ángulo cervicodiafisiario. Las cabezas presentan generalmente tres longitudes distintas.

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA CEMENTADA

La cementación de los componentes protésicos al hueso se realiza con cemento óseo, el metilmetacrilato.

VástagoEl vastago es generalmente liso y está compuesto de una aleación de Cromo-cobalto Molybden.En la fijación es importante que el cemento cubra completamente el vástago femoral y el manto de cemento tenga un espesor mínimo de 3 mm en toda su extensión. La utilización de tapón óseo distal, la técnica de centrifugar el cemento y de cementar al vacío ha mejorado considerablemente la calidad de la fijación de los implantes.

CotiloEl cotilo está constituido de un polietileno de alto peso molecular y se fija al acetábulo también con cemento óseo.

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA NO CEMENTADA

Estas endoprotesis estan constituidas de Titanio o una mezcla de Titanio con diversos elementos.La superficie de los vástagos no-cementados pueden ser desde macro- a micropórica siendo generalmente combinaciones de ambas. El perfil macroporoso determina un aumento de la estabilidad primaria al impactarse el implante en el hueso esponjoso. La microporosidad aumenta la superficie de contacto entre el implante y el hueso permitiendo una fijación secundria de la prótesis al crecer tejido óseo desde el hueso hacia los microporos.Las prótesis recubiertas por Hidroxiapatita (HA) estimulan la osteinducción y así la integración de la prótesis. La HA es reabsorbida por osteoclastos para luego depositarse aquí tejido óseo neoformado.Así la fijación protesica no cementada debe cumplir dos requisitos:1. Fijación primaria mecánica estable.2. Fijacion a largo plazo por integración ósea de la protesis.

Vástago

Existen 3 tipos distintos de fijación:1. Fijación distal del vástago. Presentan riesgo de reabsorción ósea proximal.2. Fijación proximal del vástago.3. Fijación del vástago en toda su extensión

Cotilo

Corresponden a cúpulas metálicas de diferentes formas geométricas: cónica, esférica o

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roscadas.La fijación se realiza por "Press fit" o a presión o bien atornillado en caso de cotilos roscados.

Prótesis Híbridas

Estas consisten en la combinación de vástagos cementados (debido a su probada durabilidad) junto a cotilos no cementados que se cree presentan una durabilida mayor que los fijados con cemento.

PLANIFICACION PREOPERATORIA

Rx AP de pie Rx axial de cadera

En caso de displasia de cadera o cirugias previas se requiere además de TAC para una correcta planificación preoperatoria.La colocación de plantillas del vástago y el cotilo sobre la radiografía permiten permiten la elección adecuada del tamaño de los elementos protésicos y la ubicaión correcta de los mismos.

RADIOGRAFIA POSTOPERATORIA

Rx AP y Axial de cadera

Se evalúa la inclinación y anteversión del cotilo y la posición del vástago tanto en el plano AP como Axial así como las características de la cementación.Dismetría de extremidades de hasta 2 cm se pueden tolerar y compensar con realce en el calzado.

INDICACIONES Coxartrosis primaria y secundaria Displasia congénita de caderas Artritis reumatoidea Necrosis avascular de la cabeza femoral Fracturas de cuello y cabeza femoral, Fracuras de cotilo Lesiones tumorales de cadera o cotilo.

La indicación principal de la Artroplastía total de cadera es la restitución de la capacidad de marcha y de la calidad de vida del paciente.El momento para realizar esta cirugía depende del grado de molestias que presente el paciente. Considerando de que se trata de un procedimiento sin retorno y de una duración limitada deberá realizarse, a excepción de que la indicación sean fracturas o lesiones tumorales, lo más tardiamente posible y una vez agotadas todas las modalidades de tratamiento médico.

ABORDAJES

Existen 3 abordajes dependiendo de la preferencia del cirujano:

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Anterolateral de Watson Jones Transgluteo de Hardinge o Bauer Posterolateral de Kocher-Langenbeck

POSTOPERATORIO

La rehabilitación postoperatoria depende del tipo de fijación de la protesis. En las Artroplastías de cadera cementada e hibrida se permite la carga precoz una vez concluida la curación de las partes blandas alrededor de la segunda semana. En el caso de las Artroplastías de cadera no cementada se permite a partir de la segunda semana la carga progresiva hasta lograr el apoyo completo al tercer mes.

RESULTADOS

Para la evaluación de resultados a largo plazo se utiliza el Score de Harris Hip y de Merlè d` Aubigne así como la curva de sobrevida de Kaplan Meier.La Artroplastia total de cadera de Charnley (cementada) presenta una sobrevida de la endoprotesis de 85,5% en un periodo de seguimiento de 21 años (Wroblewski 1986).

COMPLICACIONES

Aflojamiento aséptico

Es la causa principal del fracaso de esta cirugía y se produce a mediano y largo plazo.La partículas de desgaste de los implantes serían las responsables de este tipo de aflojamiento. El aflojamiento del implante y la osteolísis del hueso adyacente se producirían por fagocitosis de pequeñas partículas por parte de histiocitos y células gigantes con la consiguiente desintegración celular y liberación enzimática.

Infección profunda

Se presenta en un 1-2% de las ATC.La adición de antibiótico al cemento en las ATC cementadas disminuye la incidencia de infecciones.Es obligatorio el uso de profilaxis antibiotica pre- y perioerativa.Focos de infección del paciente aumentan el riesgo de infección y deben ser tratados antes de la cirugía (focos dentales, ITU etc).

Tombosis venosa profunda (TVP)

Sin profilaxis antitrombótica la TVP de las piernas se presenta entre el 40-60% de los casos.La profilaxis antitrombótica con heparina es obligatoria y debe mantenerse hasta la mobilización completa del paciente. Aún así la incidencia de TVP de la piernas alcanza un 15-20%.

Luxación

La luxacion de las ATC se producen por insuficiencia muscular, elección inadecuada de

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los implantes o falla en la orientación de los mismos. La inclinación ideal del cotilo es de 35º (25-45º) en el plano horizontal.

Calcificación heterotópica

Corresponde a deposición de tejido óseo neoformado en las partes blandas alrededor de la artroplastía. En el 4-5% de los casos esta complicación es significativa y determina limitación de la movilidad de la neoarticulación.La profilaxis se realiza con 75 mg de Indometacina por espacio de 14 días. Además para evitar esta complicación es importante una técnica quirúrgica depurada minimizando el traumatismo de los tejidos.

ARTRODESIS

La artrodesis consiste en la fusión de la articulación de la cadera por medio de tejido óseo.Las técnicas quirúrgicas de artrodesis de cadera están diseñada para preservar lo mejor posible la anatomía de la región y permitir así en el futuro una eventual conversión en artroplastía total de cadera. Para que está cirugía sea exitosa las articulaciones adyacentes de la cadera deben ser sanas y presentar un rango de movilidad normal (columna lumbar, cadera contralateral y rodilla del mismo lado)

Indicaciones

El paciente ideal corresponde a un paciente joven con una patología traumática o degenerativa unilateral de cadera y que realiza un trabajo pesado. El paciente debe dar su consentimiento a esta cirugía lo cual no siempre ocurre.

ContraindicacionesEnfermedades de cadera con compromiso bilateral probable, como por ejemplo AR o Necrosis avascular no traumática.

Posición ideal de la cadera artrodesadaSe relación con una marcha lo más fisiológica posible. Flexión 30º Aducción de 5º o neutra Rotación externa de 15º o neutra

Técnica quirúrgica con placa CobraEsta técnica fue descrita por Schneider y es la más frecuentemente usada hoy en dia para artrodesar la cadera.Se realiza un abordaje lateral de cadera y la resección del cartílago articular del acetábulo y la cabeza femoral para luego fijar en forma estable con un placa cobra.El paciente se mantiene en descarga hasta que se produzca la fijación ósea de la cadera lo que ocurre aproximadamente al 3º mes.

ResultadosLos resultados en relación a la eliminación del dolor y a la marcha son buenos. Sin embargo, a largo plazo (20-25 años), aparecen molestias en las articulaciones

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adyacente como dolor lumbar y gonalgia ipsilateral. Estas molestias pueden hacer necesaria una conversión en Artroplastía total de cadera.

OPERACION DE GIRDLESTONELa Artroplastía de Resección o Girdlestone corresponde a la resección completa de la cabeza y cuello femoral así como de los márgenes protruyentes del acetábulo.Esta técnica quirúrgica tiene hoy dia su principal indicación como procedimiento de salvataje en artroplastías de cadera infectadas. En estos casos la operación de Girglestone puede corresponder a un procedimiento definitivo o bien temporal para que una vez manejada la infección se intente la instalación de una nueva artrolastía total de cadera.

Rodilla Ortopédica

Dr. Dawson.

DISFUNCION PATELOFEMORAL Más que una patología específica es un sindrome que tiene múltiples causas todas referidas a alteraciones en la articulación entre la troclea femoral y la rótula (patelofemoral).Clínicamente se caracteriza por dolor anterior de la rodilla , que aumenta al subir y bajar escaleras , al agacharse y en los periodos prolongados sentados (signo de la butaca).Lo anterior se explica porque la presión en esa articulación es proporcional al grado de flexión de la rodilla , este hecho, es relevante tanto para entender en que situaciones se presenta el dolor , así como , el tratamiento .Los pacientes también refieren pseudobloqueos (los que se diferencian del bloqueo meniscal porque este habitualmente dura segundos), aumento de volumen y sensación de inestabilidad.

IMAGENOLOGIA

En la radiología es de especial relevancia las proyecciones axiales de rótula , en la que eventualmente se puede documentar la subluxación, el tilt ( o inclinación de la rótula) ó ambos, así como, los signos propios de una artrosis . La proyección lateral es útil para evaluar la altura relativa de la rótula para lo cual existen varios índices, pero para orientarse considerar que el tendón rotuliano es 1.1 veces el largo de la rótula . En casos especiales se debe complementar el estudio con una tomografía axial computada

CLASIFICACION Y CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

Para comenzar a encasillar al paciente en las diferentes alternativas nos debemos preguntar dos cosas .1. ¿Cómo está alineada la rótula?2. ¿Cuál es el grado de compromiso del cartílago?

1.¿Como esta alineada la rótula?

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Esta se evalúan con la radiología y/o la T.A.C. y se clasifican en: Tilt o inclinación: se refiere al grado de paralelismo entre la carilla lateral de la rótula y su contraparte en el femur . Cuando las lineas son divergentes se habla que la rótula tiene tilt. El tilt puede estar o no acompañado de subluxación . Subluxación: es evaluada con el ángulo de congruencia , y se refiere al desplazamiento hacia lateral en relación a la troclea femoral .También puede o no acompañarse de tilt. Sin subluxación ni tilt: hay pacientes con radiología normal y tener una disfunción . Con tilt más subluxación: confluyen ambas alteraciones.

2.¿Cuál es el grado de compromiso del cartílago?

La forma más precisa de determinarlo es con una artroscopía y van desde cartílagos con menos turgencia (blandos), hasta la exposición de hueso subcondral. Este último grado si compromete un area significativa se denomina artrosis patelofemoral. La radiografía axial permite documentar grados avanzados de compromiso del cartílago. La artroscopía es realizada sólo si existe la planificación de realizar un procedimieto adicional al diagnóstico.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

En general el manejo es no quirúrgico, y se el tratamiento de la etapa aguda con medicación antinflamatoria, hielo local y algunos tipos de fisioterapia, como el TENS.Una vez manejada la fase aguda comienza una segunda etapa que se orienta basicamente a : Disminuir la carga sobre la articulación : disminuir al mínimo las acciones con la rodilla en flexión, bajar de peso ( si el caso lo amerita) , evaluar y modificar las actividades de la vida diaria. Elongaciónes : se centra especialmente en isquiotibiales , banda iliotibial , gastronemios y cuádriceps.El retináculo lateral también puede estar retraido (casos con Tilt (+)). Fortalecimiento : el cuádriceps, así como los aductores y abductores de la cadera. El fortalecimiento selectivo del vasto medial es especialmente importante en los pacientes con malalineamiento . Soportes externos : la rodillera de palumbo es la más utilizada en nuestro medio , otras experiencias se han hecho con taping ( cintas adhesivas ). Deportes : de bajo impacto para la articulación patelofemoral son la natación , la bicicleta (con asiento alto para disminuir la flexión de rodilla) y esquí tipo "cross country" .

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Su indicación es el fracaso de un tratamiento conservador bien llevado en un plazo de 3-6 meses.No hay una sola intervención quirurgica para todas las diferentes entidades patológicas que se incluyen en la denominación de disfunción patelofemoral y el éxito de la misma

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depende en un buen estudio preoperatorio como de la lesión en sí.Manejo artroscópico.

ALTERACIONES DE LOS EJES

Incluyen el genuvaro , genuvalgo , recurvatum , antecurvatum y torsiones tibiales .

Los más significativos por su importancia clínica es el genuvaro y genuvalgo . se considera que el ángulo femorotibial normal es de 5-7° de valgo . Aparte del factor cosmético , las alteraciones en los ejes determinan una distribución asimétrica de la carga , así tenemos , que en el genu varo se produce una sobrecarga del compartimiento medial de la rodilla y en el genu valgo en el lateral .

CLINICALos pacientes se quejan de dolor en la interlinea correspondiente .

RADIOLOGIA Es importante el tomar con placa grande que muestre el tercio medio del femur y la tibia , enfocada en la rodilla y con carga monopodal . En casos avanzados se observa pinzamiento de la interlinea . Es especialmente útil la teleradiografía (una placa grande que hace 3 exposiciones sucesivas , incluye tobillo y cadera ).

TRATAMIENTO La cirugía se considera en los pacientes sintomáticos y consisten en osteotomías tanto valguizantes como varizantes.Los fundamentos terapéuticos de las osteotomías son : el control del dolor , evitar la progresión de la enfermedad y daño articular. Biomecanicamente redistribuye las cargas.Las osteotomías se indican cuando existe indemnidad de los otros compartimiento de la rodilla , no se utiliza para artrosis tricompartimentales .ARTROSIS DE RODILLAEn la rodilla hay que discriminar que compartimientos están comprometidos (patelofemoral , medial o lateral ) ó todos (tricompartimental) , el grado de compromiso , la existencia de patología asociada (meniscopatías , cuerpo libres etc.) y la etiología (primaria o secundaria).CLINICA Y EXAMENESRADIOLOGIASigue siendo el examen más utilizado , y los signos son los clásicos de pinzamiento de la interlinea (espacio articular) , osteofitos , esclerosis y quistes subcondrales .

LABORATORIO Sirve para excluir otros causas de dolor articular (artritis reumatoidea,gota y artritis séptica).El estudio del líquido sinovial da un líquido xantocrómico , con recuento total de leucocitos de menos de 2000 celulas /mm3 (frecuentemente menos de 500 ) , los polimorfonucleares son menos del 15%.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICOEducación, bajar de peso, ejercicios que permitan mantener el rango de movilidad (elongaciones) , el trofismo muscular (fortalecimiento) y aeróbicos.

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Los bastones, calzados (absorbentes de impacto), rodilleras y las modificaciones en su entorno pueden ser muy utiles para mejorar la calidad de vida del paciente.El manejo farmacológico incluye los análgesicos y antinflamatorios, así como, los que se atribuyen propiedades de condroprotección orales o en inyecciones intrarticulares.El uso de corticoides intrarticulares sigue siendo controvertido y lo reservamos en que existe una sinovitis como factor acompañante.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Técnicas Artroscópicas Osteotomías Artrodesis Prótesis

Técnicas Artroscópicas:El rol de la artroscopía esta centrado basicamente en el manejo de la patología asociada , como lesiones meniscales , retiro de cuerpos libres intrarticulares y los aseos articulares .Los procedimientos abrasivos o de perforaciones ( Pridie, microfracturas etc.) con el fin de estimular la formación de cartílago son útiles cuando los defectos cartilaginosos son pequeños (menos de 1 cm) y localizados , no sirven para una artrosis tricompartimental .El simple hecho de "lavar" la articulación produce un alivio sintomático , pero los resultados no son predecibles en el tiempo .(ver anexo artroscopía) .

Osteotomías :

La indicación es el compromiso de un sólo compartimiento de la rodilla con conservación de los dos restantes , no se aplicarían en las artrosis tricompartimentales .

Artrodesis :

La llegada de las artroplastias ha reducido su indicaciónes .Se considera en pacientes jovenes y/o con alta exigencia mecánica la cual comprometerían la sobrevida de una prótesis, así como, cuando existe el antecedente de osteoartitis (séptica) .El principal problema es que se produce una sobrecarga mecánica de las articulaciones vecinas , y se requiere mayor gasto energético para deambular con una artrodesis ,lo cual es importante en los pacientes añosos.También se aplica a condiciones que está contraindicada la artroplastia .

Artroplastia Total :La artroplastía total de la rodilla es una cirugía que cambia la articulación enferma por una prótesis .La indicación el dolor invalidante de la rodilla con compromiso funcional, por artrosis o artropatía . La primera prótesis es indicada por el paciente , por sus molestias y la refractariedad al tratamiento conservador.

FRACTURAS COMPLEJAS DE PELVISDr. Julio del Valle A.

• TRAUMA DE ALTA ENERGÍA• POLITRAUMATIZADO

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• LESIONES ASOCIADAS 70% FUNCIONES PELVIS• Tercera “jaula” protectora de elementos nobles Elementos nobles• Vasculares• Urogenital• Digestivos• NeurológicosCOMPLICACIONES• Vasculares -- Hemorragia• Urológicas -- Sección uretra

Rotura vejiga• Intestinales -- Lesión de recto• Neurológicas -- Lesión raices sacras

Lesión de L5

• Biomecánica -- Dolor crónico S.I.

MORTALIDAD• 5% - 20% en fracturas cerradas• 40% - 50% en fracturas expuestas

BIOMECÁNICA • Se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior• Cada uno con estructuras óseas y ligamentosas• Complejo S.I. post. uno de los más fuertes• Para tener desplazamiento significativo requiere fallar en 2 puntosANATOMIA ESRUCTURA ANULAR COMPLEJO SACROILIACO POSTERIOR• Ligamento SI anterior y posterior• Ligamento sacrotuberoso• Ligamento sacroespinoso• Ligamento ileolumbar

FRACTURAS DE PELVISFuerzas nocivasA.P. o P.A. Fallo en R. E.Compresión lateral Fallo en R.I.Cizallamiento Fallo verticalCONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANACAPACIDAD DEL ANILLO PELVIANO DE RESISTIR FUERZAS FISIOLÓGICAS SIN SUFRIR DEFORMACIÓN

Marvin TileFractures of the pelvisanD acetabulum

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ACHS

SIGNOS IMAGENOLOGICOS DE INESTABILIDAD• Diastasis sacroiliaca > 1 cm.• Desplazamiento posterior > 1 cm.• Desplazamiento cefálico > 1 cm.• Fx sacro o ilíaco diastasis > 1 cm.

ClínicaINSPECCIÓN:• Equimosis escrotal o labios mayores, perineal, inguinal• Sangre meato urinario, vaginal• Rectorragia Dismetría extremidades

ClínicaTACTO RECTAL:• Elevación próstata• Palpación fragmento óseo• Sangre fresca• Tono esfínter analTACTO VAGINAL • Sangre fresca• Fragmentos óseos palpables• EmbarazoPalpación pelvis - estabilidad• Palpación puntos óseos• Estabilidad rotacional• Estabilidad axial

MANEJO PREHOSPITALARIO• Manejo habitual de rescate PTM• Hemodinamia: shock evidente• Evaluar estabilidad pélvica• Tabla espinal larga• Vendaje tipo hamaca • Pantalón antishock

Técnicas para disminuir sangramientoen fracturas inestables de pelvis• Evitar manipulación excesiva y repetida • Inmovilización de piernas en rotación interna• Dos bolsas o rollos postero laterales y fijación con correas de tabla espinal• P.A.C.MANEJO INTRAHOSPITALARIO• Manejo de hemodinamia• Diagnóstico del tipo de lesión pélvica - Radiología y TAC• Estabilización externa

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• Estabilización interna definitiva• Rehabilitación 1. HEMODINAMIA• Aumento de la cavidad pelviana • Pérdida del efecto de taponamiento• Hematoma retroperitoneal Hemorragias masivas venosas– plexos venosos presacros– foco fracturario

• Hemorragias arteriales

HEMODINAMIA• Reposición de volumen• Reposición de sangre• Fijación externa• ¿Embolizaciones?

SIMONIAN, PETERCLIN.ORTHOP.N°310-1995ACHS

2. IMAGENOLOGÍA• Radiografía AP • Radiografía inlet• Radiografía outlet• Radiografías cotilo• Exámenes contrastados• TAC 2 D• TAC 3 DRadiología• Proyección A.P.

*urgencia*RadiologíaProyección Inlet

• Es la proyección más util• Desplazamientos AP• Despazamientos rotacio- nalesRadiologíaProyección Outlet

• Cuerpo del sacro• Fracturas ramas • Cizallamiento

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T.A.C. 2 D• Complejo SI posterior• Fracturas acetabulares

• Planificación quirúrgica

T.A.C. 3 D• No representa nueva información Perspectiva global de la injuria pélvica• Clara imagen en las lesiones rotacionales

CLASIFICACION FRACTURAS PELVISTile 1984 Según grado de inestabilidad y mecanismo lesional• A : Estables• B : Inestabilidad rotacional• C : Inestabilidad rotacional y vertical

FRACTURAS DE PELVIS Tile modificado 1992• TIPO A DAÑO PELVICO ESTABLEA1 no afecta al anillo pelviano (avulsiones)A2 mínimo desplazamientoA3 fracturas transversas de sacro o coxis

FRACTURAS DE PELVIS Tile modificado 1992 TIPO B INESTABILIDAD ROTACIONALB1 Libro abiertoB2 Compresión lateral : Ipsilateral Contralateral B3 Inestabilidad rotacional posterior bilateral

3. ESTABILIZACIONPELVICA

• TUTORES EXTERNOS : Marco anterior Clamps posteriores

• OSTEOSINTESIS Anterior : Placas Posterior: Tornillo, placas, obenques, bulonesFIJACION EXTERNA PELVIS• Reduce hemorragia ósea y venosa

• Quita el dolor

• Facilita movilización del paciente

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ESTABILIZACIÓN ÓSEA PTM• Disminuye el sangramiento• Movilización precoz• Prevención TVP TEP• Prevención de embolia grasa• Prevención distres respiratorio• Disminución de requerimientos de analgesia• Facilita procedimientos de enfermería• Prevención de ulceras por decúbito• Mejor resultado funcional tardío

FIJACION EXTERNA• Marco anterior

• Clamps posteriores : Ganz Browner

FIJACION EXTERNA PELVISMarco anterior

4. ESTABILIZACIÓN INTERNA OSTESINTESIS ANTERIOR4. ESTABILIZACIÓN INTERNA OSTEOSÍNTESIS POSTERIOR

NUESTRA SERIE• 587 fracturas• Enero 1984 - Abril 1996• Predominio sexo masculino 3:1• Edad mediana 37 años (14 - 94)

ACHSMECANISMOS TRAUMATICOSLESIONES ASOCIADAS424 CASOS (72,2%) • Fractura de extremidades• Traumatismo encéfalo craneano• Trauma toraco abdominal• Lesiones urológicas

MORTALIDAD• Global (N = 587) = 3,0 %• Fracturas estables (N=449) = 1,3 %• Fx inestables cerradas (N=130) = 6,1 %• Fx inestables expuestas (N=8) = 37,5 %

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ACHSMORTALIDAD GENERAL EN FRACTURA DE PELVIS 587 CASOS• Hemorragia por lesión pelviana = 5• Sepsis por infección hematoma = 3• Hemorragia por lesión otros órganos = 3• Traumatismo encéfalo craneano = 2• Embolia pulmonar = 2• Broncoaspiración = 1• Muerte fetal in utero = 1

HEMODINAMIA• Sin compromiso : 500 casos (85,1 %) ISS = 11,5• Shock hipovolémico : 87 casos (14,8%) ISS = 28,9

Pie Ortopédico

Dr. Muñoz.

HALLUS VALGUS

El hallus valgus, junto con el pie plano, es la deformidad mas frecuente del pie y de la patología ortopédica del aparato locomotor. El hallus valgus se caracteriza fundamentalmente por desviación del eje del ortejo mayor en valgo (mas de 8 grados hacia fuera), subluxacion metatarso falangica y exostosis en el borde interno de la cabeza del primer metatarsiano. Esta deformación puede ocasionar una bursa reactiva (bunio) en la zona de roce con Sel calzado y puede llevar a la formación de dedos "en martillo", bursitis, metatarsalgia y artrosis secundaria de la articulación metatarso falangica.El hallus valgus, es una enfermedad que se presenta en todos los niveles sociales y económicos, afecta tanto al sexo masculino como al femenino, particularmente a las mujeres, por el uso de zapatos con tacón alto y puntiagudo. En la generalidad de los casos es adquirida y su presentación temprana o tardía, estará condicionada a ciertos hechos de la anatomía funcional del ortejo mayor, con su respectivo metatarsiano.

Causas de hallus valgusCongénitas predisponentes como la condición anatómica de un primer metatarsiano corto desviado en varo, con un segundo metatarsiano largo (pie egipcio) influye en el desarrollo de esta deformidad en un porcentaje del 80 por ciento. Factores desencadenantes o secundarios a procesos inflamatorios como la artritis reumatoidea, y el calzado inadecuado (taco alto y estrecho en la punta. Esto ultimo ocasiona una perdida del equilibrio dinámico del antepié.

TRATAMIENTO

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El manejo conservador del paciente con hallus valgus debe comenzar con un calzado que tenga el tamaño suficiente, blando, de flexibilidad adecuada, para que no ejerza presión sobre la prominencia medial metatarso falangica del primer radio.El uso de almohadillas, férulas nocturnas, ortesis digitales, y otros dispositivos, puede ser de ayuda variable en el alivio de la sintomatologia. En general el tratamiento conservador es poco eficaz.

Tratamiento quirúrgico.

La toma de decisiones en la cirugía del hallus valgus es compleja, pues existen mas de 100 procedimientos quirúrgicos descritos en la literatura para corregir la deformidad.

Los objetivos del tratamiento en lo principal tienden a corregir: 1. La deformidad en valgo de la falange proximal 2. La pronacion del primer dedo.3. La exostosis prominente medial de la cabeza del primer metatarsiano.

4. La subluxacion de los dos sesamoideos plantares del primer radio5. Él varo del primer metatarsiano.

Todas las técnicas recomendadas solo deben realizarse cuando existe dolor, están contraindicadas las intervenciones quirúrgicas con una finalidad puramente estética: puede que se consiga un pie bonito, pero a costa de convertirlo en doloroso.

De las numerosas técnicas descritas es importante considerar para cada caso en su ejecución lo siguiente:

a. Corrección de deformidades sin producir discapacidad residual.b. Intentar restablecer un patrón normal de soporte del peso corporal para el antepiec. Conservar la flexibilidad de la articulación metatarso falangica del primer radio, si es posibled. Técnica quirúrgica que permita, en caso de una complicación un medio de salvataje razonable para obtener un resultado aceptable.e. La técnica de elección, debe ser acorde con la edad del pacientef. Debe evitarse técnicas laboriosas que puedan ocasionar daño vasculo nerviosog. Debe evitarse incisiones (cicatriz) en zonas de contacto de presión con el zapatoh. La técnica empleada, debe asegurar al paciente la posibilidad de marcha adecuada, y si es posible correr con normalidad.i. Todas las cirugías para el hallus valgus, en general, deben evitar sacrificar superficies articulares.

En resumen no existe una técnica para todos los pacientes y esta debe ser elegida para cada caso en particular.

DEFORMIDADES DE LOS ORTEJOS

INTRODUCCION.

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Las deformidades de los dedos pequeños pueden ser estáticas o dinámicas, son muy numerosas y variables. Su importancia excede de la simple repercusión local, y en ellas hay que considerar su frecuencia y costo social.Las deformidades, pueden aparecer como entidad aislada o bien asociadas con deformidades del hallux.Existe, por lo demás, una tendencia a menospreciar estas lesiones en vez de integrarlas en el contexto de un trastorno global del pie, pues, es posible que exista una patología importante subyacente tras la deformidad de un ortejo.La causa más común de estas deformidades es el uso de un calzado de mala calidad, pero también pueden deberse a factores congénitos o neuromusculares.Como los términos en martillos, en mazo y en garra han sido usados en forma intercambiable por diversos autores para describir las deformidades de los dedos del pie, sus definiciones son confusas.

DEDO EN MAZO

Esta deformidad puede aparecer en uno o en varios dedos del mismo pie pero generalmente, afecta al segundo ortejo que con frecuencia es él mas largo del pie.Los zapatos, generalmente desempeñan el papel más importante en el desarrollo del dedo en martillo y en mazo.-Debido a la presión contra el extremo del zapato, el dedo se flexiona en dirección plantar a nivel de la articulación IFD, lo que forma una callosidad que afecta la punta del dedo.En el dedo en mazo la deformidad ocurre a nivel de la articulación interfalangica distal y es porque la falange distal se encuentra flexionada sobre la falange media.En el dedo en mazo, existe una lesión del tendón extensor en su inserción en la falange distal.-La articulación IFD no puede extenderse completamente.

TRATAMIENTO

Ortopédico. Solo en la fase inicial hay éxito en el tratamiento adecuados y con zapatos de punta ancha, además de correctores separadores de silicona, goma espuma esponjas de plásticos, etc. que a modo de anillos o férulas, reducen la fricción.

Quirúrgico.Es el tratamiento más frecuente, pues se consulta cuando la deformidad no es flexible, sino que esta estructurada en forma fija.La recesión de cabeza de F2 y la liberación del tendón del flexor largo la liberación del tendón del flexor largo proporciona, en estos casos una corrección muy satisfactoria.-

DEDO MARTILLOEs la deformidad más frecuente de los dedos pequeños, aparece mas comúnmente en mujeres de edad avanzada.-El dedo en martillo puede ser una deformidad flexible, semiflexible o rígida.En su génesis, igual que el dedo en mazo, el zapato inadecuado origina la lesión.En el dedo en martillo la deformación ocurre porque existe compromiso a nivel de la articulación interfalangica próximal y en hiperextensión de la interfalangica distal.

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Suele estar acompañada de otras hiperextension de la articulación MTT-F por contractura de la cápsula articular.

TRATAMIENTO Ortopédico.Solo cuando la deformidad es flexible, el dedo puede ser corregido pasivamente a la posición neutra con dispositivos correctores separadores al igual que en el dedo en mazo.Quirúrgico.Es el único que proporciona resultados definitivos. El tratamiento quirúrgico en la afección de los tres dedos medios en martillo es la artroplastia en la articulación IFP, procedimiento que se puede realizar con anestesia local. La técnica de DuVries, Lelievre y Viladot, es lo mas recomendado y consiste en resecar la cabeza de F1, no para causar artrodesis de la articulación sino más específicamente una unión fibrosa que permita unos 15º de movimiento y dejando el dedo en alineación correcta.

DEDO EN GARRALa deformidad en garra de los dedos del pie aparece, frecuentemente, con enfermedades neurológicas en la que existe debilidad o perdida de la función de los músculos intrínsecos también se observa en asociación con patología artrítica, como en la artritis reumatoidea. A veces la deformidad en garra se asocia con el pie cavo.-Lo que diferencia el dedo en garra del dedo en martillo es la hiperextension de la falange proximal a nivel de la articulación metotarsofalangica con flexión de la articulación IFP.En el dedo en garra la articulación IFD puede estar extendida o flexionada.La posición crónica de la articulación MTT-F lleva forzosamente a las cabezas hiperextencion de los MTT hacia la cara plantar del pie, con el paso del tiempo esta posición mantenida ocasiona metatarsalgia.-

TRATAMIENTOOrtopédico.En algunos casos el uso de plantillas ortopédicas, con botón o barra retrocapital proporcionan beneficios, sin embargo no soluciona el problema de fondo.Quirúrgico.Es lo más aconsejable. Para corregir adecuadamente la deformidad en garra, la articulación metatarso falangica debe ser colocada en posición neutra de modo que el tendón extensor pueda funcionar extendiendo la articulación interfalangica proximal. El tratamiento definitivo del pie en garra depende de la patología subyacente. Si el pie es cavo, primero hay que tratar le deformidad media y posterior. Cuando solo existe deformidad en garra dinámica sin pie cavo, debe el tratamiento dirigirse al antepie. Las técnicas son variables y van desde las transferencias tendinosas, artroplastias, tenotomias de los extensores y capsulotomias.

QUINTO DEDOQUINTUS VARUSEs una deformidad simétrica al hallus valgus que afecta al quinto dedo. Es una deformación congénita bastante común que frecuentemente causa incomodidad debido

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a la presión ejercida por un calzado constrictivo sobre el dedo. El quinto dedo se encuentra rotado ligeramente en rotacion externa con varo mayor de 60º, y es comprimido en su plano anteroposterior y presenta una contractura dorsal de la articulacion metatarso falangica con contractura igual del tendón extensor. Aparece por esa razón una tumoracion exostosica a nivel de la parte externa de la cabeza del 5º metatarsiano o "juanete de sastre", en la parte dorso externo de la piel se origina una hiperqueratosis, que al ser comprimidas por el calzado originan dolor.

TRATAMIENTOOrtopédico.Solo en la primera infancia y en fase de reductibilidad absoluta se puede intentar el tratamiento conservador, siempre que no exista luxación completa metatarso falangica. El tratamiento se realiza con vendaje elástico adhesivos que lleve al dedo fijo a la zona plantar del pie, esto llevado constantemente durante un largo tiempo, con sigue reducir la deformidad.Quirúrgico.Cuando la deformidad esta estructurada, sin posibilidad de corrección y actuando únicamente sobre las partes blandas.

DORSIFLEXION DEL QUINTO DEDOEs aquella en que la falange proximal se articula casi en ángulo recto con la diafisis del quinto metatarsiano.TRATAMIENTO.Casi siempre quirúrgico. En los pacientes con esta deformación grave, la sintomatologia algica en el dorso externo de la articulación interfalangica proximal y distal del dedo los lleva a buscar la solución cruenta.El tratamiento debe estar dirigido a la alineación adecuada del dedo tanto a nivel de la articulación metatarso falangica como de la interfalangica.

ARTRITIS SEPTICA

GENERALIDADESUna articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunológicas, traumáticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clínico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución.Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas, que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos».ETIOLOGIAEl germen causal más frecuente es el estáfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo.Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones

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articulares por ellos, en los recién nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. PATOGENIALos gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena, que es la más frecuente. Vía directa, a través de una herida penetrante a la articulación, por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. Por contigüidad, debido a la extensión de un foco osteomielítico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño, donde el foco osteomielítico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rápidamente la articulación. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). Además, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresión, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadicción y alcoholismo entre otros. EDADLos niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general.En el paciente varón, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en países como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. UBICACIONCualquier articulación puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. ANATOMIA PATOLOGICAEn el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis», con hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se hará francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular, cuyo daño es irreparable.Finalmente, hay compromiso óseo, con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán, constituyéndose posteriormente una anquilosis ósea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.

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 CLINICAGeneralmente se trata de un niño o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos días, con síndrome febril: temperatura alta, calofríos, postración e inapetencia. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente intenso al movilizar la articulación, aumento de volumen, enrojecimiento cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posición antiálgica. Puede haber una clara puerta de entrada, como una infección cutánea (forúnculo, ántrax, impétigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica u otra, amigdalitis aguda, etc.).Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología.Este cuadro clínico clásico, que es el más frecuente, puede presentar variaciones. Así, en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse, entre otras causas, en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. Por otra parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas.Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior, el niño deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda, pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotación interna y externa o de abducción, el cual se encuentra limitado. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIALEl diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus características físico-químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram, cultivo y antibiograma.El estudio del líquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtención, mediante una punción articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. La inflamación produce turbidez del líquido, debido al aumento de células. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatoídea o la gota.El líquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis séptica, es cremoso o grisáceo. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e índice, se separan los dedos por más de uno a varios centímetros y el líquido se mantiene unido, la viscosidad está probablemente normal. El líquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatoídea, gotosa o séptica, está disminuido. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por

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la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis; será friable o pobre en artritis reumatoídeas, gota y artritis sépticas. El examen celular del líquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 células por milímetro cúbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial, orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o séptico.La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor a la concentración proteica del suero.Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada, también está el contenido de proteínas. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo, siendo aún más baja en los procesos sépticos.El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología, individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos específicos. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULARDeben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulación: preparación de la piel, lavado con agua y jabón, pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paños estériles, lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular.El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula, hasta caer dentro de la articulación.En la cadera, el sitio de punción será 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. RADIOLOGIAEl estudio radiológico como método diagnóstico precoz en las artritis sépticas es secundario, ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo después de los 10 a 15 días. La radiografía nos permite conocer la condición previa de la articulación, pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad.Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: Articulación normal. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede

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ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartílago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica, si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulación. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sospechosa, unido al cuadro clínico, se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor.  DIAGNOSTICO DIFERENCIALDebe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatoídea mono-articular. Artritis traumática. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda.  TRATAMIENTOEl tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada. Reposo del paciente. Rehabilitación. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen causal; el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram, cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto.En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. El método de elección es el drenaje quirúrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días; las punciones articulares pueden ser

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insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis sépticas de cadera, donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular, la artrotomía es obligatoria y urgente.En el lactante, especialmente, pero también en el adulto, la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera, de pésimo pronóstico funcional.Sinovitis transitoria de la caderaEn el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulación. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días.Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas.En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación, ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por vía endovenosa, son más que suficientes.Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente.El reposo absoluto del paciente será obligatorio, y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal.El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz, ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional, sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis).Consideraciones sobre algunas artritis sépticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. El cultivo del gonococo es difícil, pero el Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo. El antibiótico de elección es la penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirúrgico. La inmovilización en posición funcional es imperiosa. Artritis sifilítica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. Artritis brucelósica: es poco frecuente. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de elección. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica).   

FRACTURAS DE LA PELVIS

CONCEPTO ANATOMO-CLINICO

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La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos están cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable; cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contensión.Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización; los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. El sacro y el coxis cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos.Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un anillo o cinturón, que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana, le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea, el cinturón pelviano se fractura. 2. El anillo pelviano así conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados, como son las ramas pubiana e isquiática, se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. b. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. c. Las articulaciones sacro-ilíacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores, ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea, sólida y resistente, se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior; pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana.En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrás del pubis; la relación entre ellos es íntima, en caso de vejiga llena de orina. Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina. Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre, constituyendo uno de los más

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graves problemas clínicos en este tipo de fractura. El shock hipovolémico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias directas de esta situación. 

CLASIFICACIONLas lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento.III. Fracturas del sacro y coxis. 

Figura 40. Fracturas de la pelvis.(a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

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Para comprender correctamente la clínica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos:

La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos.

La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, "a presión". El contacto es tan hermético, que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares.

La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral.

El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por

atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una amplia

extensión, directamente sobre la cápsula. Si además el muslo así flectado, se encuentra en posición de aducción (cruzado

sobre el otro), prácticamente toda la cabeza del fémur apoya sobre la cápsula posterior, sin apoyo acetabular.

El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación; allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior.

Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.

 ETIOPATOGENIA

Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla, contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.Son dos los mecanismos productores de esta luxación:

Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).

En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula

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articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea.Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima, o la aducción exagerada con rotación interna. 

VARIEDADESHay dos modalidades (Figura 44):

Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición ilíaca), la más frecuente.En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos.

Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).

Figura 44(a) Luxación posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo.(b) Luxación anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo, sobre el agujero obturador.

 SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil:

a. Hombre adulto joven. b. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a

lo largo del fémur, contra la cadera flectada. c. Dolor en la raíz del muslo. d. Impotencia funcional total. e. Posición viciosa del muslo, que es muy típica:

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11 Muslo aducido. 11 Rotado al interno. 11 Miembro más corto. b. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. c. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado

(línea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza

femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. 1. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. 2. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la región

obturatriz. 3. Miembro inferior más largo. 4. Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Cuadro radiográficoFrente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera, idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción, no tanto para hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al examen clínico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotiloídeo.Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico, sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada, como por mala interpretación de hechos evidentes.

Radiografía de pelvis, muy bien centrada. Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición antero posterior y

lateral. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. Pero no son excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo, con tal precisión, que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo.El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto.

Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada.Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.

Observe la imagen del trocánter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotación interna, el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral.Si en estas circunstancias, el trocánter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera está luxada.

Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña, al estar más próxima a la placa radiográfica.  

TRATAMIENTOComo en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la

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medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción; transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible.Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos posibilidades:

Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica.

El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado:

1. Anestesia general profunda con relajación muscular. 2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas. 3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyándose sobre las espinas ilíacas,

aplastando la pelvis contra el suelo. 4. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla

flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. 5. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco

poplíteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit. 6. La cabeza femoral, que está detrás del cótilo, asciende, se enfrenta al cótilo y

bruscamente se introduce en su interior. 7. Compruebe que la reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra la

cadera, en forma suave; si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien, debe emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la luxación es estable, puede quedar sin yeso ni tracción.

Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. Cadera inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización activa. Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo, si hay

fractura del reborde cotiloídeo. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura.

Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado, debe ser reducido quirúrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología.

Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERAFractura del reborde posterior del cótilo

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Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipédico, a un servicio de traumatología.

Compromiso del nervio ciáticoEs una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45).

Figura 45Luxación posterior de la cadera. En su desplazamiento posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco del nervio ciático, lo contunde, tracciona y lo desplaza fuertemente hacia el plano posterior.

La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Resulta útil el uso de una férula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.

Necrosis parcial o total de la cabeza femoralQuizás sea la complicación más frecuente y más grave. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a través de la cápsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación, hay desgarro de los vasos nutricios; si el daño vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.Está comprobado que mientras más demore la reducción de la luxación, son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares (cápsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilización prolongada post-reducción, intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.Sin embargo, la complicación puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.

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Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoralLa precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación.Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente.

SíntomasDolor articular progresivo, claudicación, limitación de los movimientos, especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera.

Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas

hipercalcificadas, áreas más densas, zonas osteolíticas, aspectos microquísticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior.

Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral.

Cintigrafía ósea, tomografía axial computada. La situación es progresiva e irreversible.El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera, osteotomías de centraje, artrodesis o artroplastías.

Miositis osificanteCorresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida.Se minimiza el riesgo de esta complicación, con la reducción precoz, la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).

Luxación inveteradaDespués de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulación se va haciendo irreductible.

Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desgarrada. Retracción capsular. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi-trocantéreos, que fijan

férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. Adherencia de la cabeza, restos de cápsula, envuelto todo ello por el hematoma

de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos óseos y musculares vecinos. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur.El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operación formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. 

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL

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Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico, éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica, sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.Debe exigirse:

Radiografía de pelvis. Radiografía de la cadera en estudio, en posición normal (pie al zenit); es decir,

sin rotación interna ni externa. De excelente calidad técnica. Bien enfocada en la zona de estudio. Bien nivelada. Sin gases ni contenido intestinal.

Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen.

Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja (Proyección de Lauenstein). Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. En una radiografía de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lógicos posibles de obtener son:

Línea bicrestal horizontal. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas, debe coincidir

con la sífisis pubiana. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal, bajada desde la apófisis

espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la sínfisis pubiana. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos

Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición, tamaño, densidad ósea, etc.

Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas.

La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

En la radiografía de la cadera tomada en posición normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar).

El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. El cuello femoral se ve en toda su extensión, pero orientado en forma oblícua a

la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyección, apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar).

 

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL

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DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBROHay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema.

Es una articulación de gran movilidad. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad

articular. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes.

La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación.

La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.

El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.

La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. 

MECANISMO DE PRODUCCIONSon dos los mecanismos que provocan la luxación:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.

Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.  

ANATOMIA PATOLOGIALa cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la

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violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicación de la cabeza humeral luxadaEn el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular.

Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.

Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.  

SINTOMAS Y DIAGNOSTICOEn general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clínico Enfermo joven. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo. Brazo fijo en abducción ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la

prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.

Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.

La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.

El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular.

Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejoEs la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.

Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro.

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El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo.La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del nervio circunflejo, la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado.Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta, determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción).

Examen radiográficoIdealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata.

Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. Confirmar el diagnóstico exacto.

 TRATAMIENTO

Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:

Luxación de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatológica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.

Método hipocráticoSe consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

Técnica1. Enfermo tendido de espaldas. 2. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. 3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro

izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.

4. Tracción suave, firme, sostenida. 5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral. 6. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del

talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la

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glenoides.Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero.

7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Maniobra de KocherPretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Técnica1. Enfermo acostado, codo flectado en 90º. 2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. 3. Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción. 4. Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave,

firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.

5. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.

6. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular. De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa.

Técnica de StimsonMuy poco usada entre nosotros. Consiste en:

1. Colocar al enfermo en decúbito ventral. 2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante

10 a 15 minutos. 3. Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la

reducción. Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha

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emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas.

Procedimiento post-reducciónLa reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.

Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

 COMPLICACIONESLesión del nervio circunflejo

Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio.La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada.La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmación electromiográfica.Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicación, al enfermo o a sus familiares.

Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90°

(horizontal). Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control

periódico. Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la

atrofia por desuso. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides,

de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.  Fractura del troquíter

Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del troquíter.En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos:

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El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable.

El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura.

El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Tratamiento

Fracturas del tipo I: reducida la luxación, se controla la posición del troquíter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter, se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso toracobraquial.

Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes.La comprobación del médico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad.La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.  

 

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Dr. Julio del Valle A.Patología de alta frecuencia, constituyen el 15% de las fracturas vistas en servicios de urgencia, de mayor incidencia en tercera edad, mujeres post menopáusicas, mecanismos de baja energía. Cada día vemos con mayor frecuencia esta fractura en pacientes jóvenes como consecuencia de traumatismos de alta energía como los accidentes de tránsito con patrones complejos y con lesiones asociadas como roturas del fibrocartílago triangular, fractura de escafoides, disociación escafolunar y lesiones perilunares del carpo.Esta fractura tiene reputación de ser de fácil tratamiento y escaso interés, pero en la realidad tiene alta tasa de fracasos y complicaciones (30%), terminando con muñecas dolorosas, deformes y disfuncionales.

Las fracturas de la EDR según edad tienen tres periodos.- Niños entre 6 - 10 años : Disyunciones fractura (placa fisiaria)- Adulto joven 20 – 45 años : Traumatismo alta energía, patrones complejos- Adulto mayor 60 – 70 años : Mayor frecuencia, asociado a osteoporosis

Lo único que garantiza resultados clínicos satisfactorios es la : “Reconstrucción anatómica de las superficies articulares y los índices”.

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Biomecánica: - La fuerza generada por la musculatura antebraquial es de 500 kg. (Brand 1981)- De esta fuerza 80% se transmite al radio y un 20% por el fibrocartílago

triangular(FCT) y cubito (Palmer 1987)- Al desplazarse el radio se desplaza la carga al cubito. Así con una inclinación

dorsal de 45º, la carga del cubito aumenta de 20 a 65% (Schort 1987)

Mecanismo lesional:El mecanismo más frecuente en ancianos, es la caída a nivel apoyando la palma

de la mano.

Existen 3 desplazamientos en las fracturas del radio distal:RADIALIZACIÓN ( Fig. nº 1). Analizado en el plano lateral también ocurre un momento de compresión en la cortical dorsal responsable de la conminución a este nivel y un momento de tensión palmar generando elgiro de la EDR a dorsal: DORSALIZACIÓN (Fig. nº2). La fuerza principal es de compresión axial lo que determina el retroceso relativo de la EDR en relación a la epifisis distal del cubito: IMPACTACION.

INDICADOR Desplazamiento

Valor normal

Valor aceptado

I.F. Indice frontal radialización 23º >15ºI.R.C. Indice radiocubital

impactación +2mm 0mm

I.S. Indice sagital dorsalización 11º 0º

Clínica: Paciente senil con antecedente de caída a nivel con apoyo palmar de mano que refiere intenso dolor e impotencia funcional de muñeca afectada, habitualmente se la toma con la mano sana y a la inspección tendrá deformidad en “dorso de tenedor” y mano desviada a radial, con aumento de volumen (hematoma palmar) y habitualmente se palpa foco de fractura por dorsal muy sensible. Es importante evaluar el estado de las partes blandas como heridas sobre la estiloides ulnar, frecuente punto de exposición, también es necesario el examen del estado neurovascular con especial preocupación en el nervio mediano ya que existe la complicación por compresión a

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nivel del túnel del carpo. Puede tener como antecedentes fracturas previas y habitualmente poseen enfermedades concomitantes que es necesario evaluar.

Estudios imagenológico:Lo más importante es la radiografía de muñeca afectada AP y L en la cual vamos a describir los rasgos de fractura, evaluar compromiso articular de la radio carpiana como de la radio-lunar distal y finalmente los desplazamientos medidos en los índices (Fig nº3)TAC: es útil para evaluar fracturas intraarticulares conminutas.RM: es útil para evaluar lesiones asociadas como la lesión del FCT y de ligamentos carpianos como los escafolunares en pacientes mas jóvenes.

Clasificaciones:Las clasificaciones son útiles cuando nos permiten describir los tipos de lesiones, nos orientan en la elección del tratamiento y tengan importancia en el pronóstico y finalmente para comparar resultados.

Epónimos frecuentes:- Colles: Fractura extraarticular con desviación dorsal- Smith : Fractura extraarticular con desviación palmar- Hutchinson: Fractura intraarticular de estiloides radial- Barton: Fractura intraarticular del reborde palmar o dorsal

Complicaciones:- Consolidación viciosa- Artrosis radiocarpiana- Distrofia simpática refleja- Lesión neurológica nervio mediano- Rotura extensor largo pulgar ( Tubérculo de Lister)

Tratamiento:- Reducción ortopédica en pabellón con anestesia- Semicruento con agujas de Kirschner percutaneas - Asistencia radioscópica y artroscópica- Fijación externa

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- Osteosintesis con placas y tornillos- Injertos óseos

- Combinación de ellos

Clasificación Universal Cooney Tratamiento

I.- Extraarticular no desplazada Inmovilización con yeso

II.- Extraarticular desplazada- A reductible, estable Reducción y yeso- B reductible, inestable Reducción, Agujas K y yeso- C irreductible Reducción abierta, agujas, yeso-

III.- Articular, no desplazada Fijación percutánea, yeso

IV.- Articular, desplazada- A reductible,estable Reducción cerrada, agujas, yeso- B reductible, inestable Reducción cerrada, tutor, agujas- C irreductible Reducción abierta , placa y/o agujas- D complejas Reducción abierta, injerto, placa -

Manejo y seguimiento- Yeso braquiopalmar por tres semanas y luego yeso antebraquiopalmar por tres

semanas.- Radiografías: Ingreso; post reducción inmediata; control 7-10 días; 3 semanas al

cambio de yeso y a las 6 semanas al retiro; finalmente tardía para evaluar complicaciones.

- Rehabilitación: Posterior a retiro de inmovilización se inicia la recuperación de movilidad articular de mano, muñeca, codo y hombro, recuperación de fuerza muscular y manejo de edema y dolor

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OSTEOMIELITIS

Corresponde a la infección del hueso, considerado como un órgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen.Así, la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido óseo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios.La traducción clínica, radiológica, anatomopatológica, pronóstica y terapéutica, está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. Son estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad.Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infección, los traumatismos, los tumores. Es así como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección subyacente. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología, pero en momentos diferentes. 

ETIOLOGIALa experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado, sin embargo, teóricamente, cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. En los últimos años, se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación, como la salmonela tífica, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas.En orden de frecuencia podemos encontrar: Estáfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parásitos. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor

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frecuencia se aísla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. Especialmente lo vemos en pacientes con alteraciones inmunológicas, de edad avanzada, donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías, lo que aumenta las posibilidades de reinfección. 

PATOGENIAEl germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa.En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furúnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Se ubica de elección en la metáfisis, donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). Por lo tanto, en la osteomielitis hematógena, el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis.La extensión de la necrosis ósea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo).La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños, hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda, por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» , haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección.En la osteomielitis por vía directa, el germen llega al hueso a través de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta, etc.).El proceso histopatológico es esencialmente idéntico, pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. 

FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITISLa infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas:

1) Osteomielitis aguda

Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y, ello, en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y, especialmente en la adolescencia. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta.Más aún, en la concepción clínica del cuadro, se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que, casi un 90%, tiene esa etiología. Así, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos:

Enfermo paciente adolescente

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Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico

Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.Patogenia

La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis, furúnculo, antrax, etc.), de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC).Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.

Anatomía patológicaCuando la vía es hematógena, el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos, es la metáfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior), Tibia (metáfisis superior), Húmero (metáfisis superior).Esto corresponde a las metáfisis más activas del esqueleto en crecimiento. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica:

En la metáfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis).

Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea).

Compresión de vasos sanguíneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño, irrigado por los vasos colapsados.

Necrosis ósea (secuestro). Destrucción ósea progresiva.

Evolución del procesoDesde este foco primario la infección progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras áreas:

Irrumpe en el canal medular y, por él, compromete la totalidad del hueso. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática

compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una

septicemia o septicopioemia aguda. Se acerca progresivamente a la cortical ósea, la perfora, constituyéndose un

abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. Luego rompe la barrera perióstica, invade el celular y, por último, se abre camino

a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). Esta última es la forma más frecuente de evolución.

Otros hechos anátomo-clínicosAbceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente séptico.Secuestro: segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico), aislado en el interior del hueso o en su superficie.Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.Foramina: perforaciones de segmentos óseos, que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro.Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel, que cubren al hueso osteomielítico. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica.Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel

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delgada y frágil, adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de cicatrización. Se constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella.

Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de

traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-económicos-culturales

negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, frío y humedad, desnutrición crónica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura médica, difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz.

SintomatologíaLa iniciación del cuadro tiene características muy típicas:

Iniciación aguda o sub-aguda, rápidamente progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal.

El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado.Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratación, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea).Cuando ello es detectado, es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea, absceso sub-perióstico o aún más, absceso sub-cutáneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior.En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada.

Proceso diagnósticoLas etapas del procedimiento diagnóstico son:

Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo, incluyendo todos los segmentos esqueléticos. Casi con

seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia, se descubrirá dolor en el foco óseo, generalmente metafisiario.El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en algunas horas después, lo detectará con seguridad.

A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata. o Exámenes de laboratorio: hemograma, sedimentación. o Estudio radiográfico. o Cintigrafía ósea.

Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución, se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Si hay signos radiográficos evidentes de destrucción ósea, el diagnóstico es seguro, pero tardío.La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos.Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica, aunque inespecífico.Un cuadro clínico, como el señalado, con un cintigrafía ósea positiva, casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica.

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Diagnóstico diferencialPuntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso, con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético, existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica.

Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular, son elementos semiológicos que, en la mayoría de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.No son raros los casos en los cuales, como reacción inflamatoria de vecindad, la articulación vecina a un foco osteomielítico, reacciona con signos propios, que hacen difícil el diagnóstico diferencial.

Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad, ubicación del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentación elevada, agregado al cuadro radiológico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustrativa al respecto.

TratamientoEs quirúrgico y tiene carácter de urgente.

Anestesia general. Abordaje del segmento óseo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomielítico, con extracción del material purulento, tejido

óseo comprometido (arenilla ósea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solución de antibiótico de

amplio espectro. Inmovilización con férula de yeso. Antibiótico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia según sea la

sensibilidad del germen identificado. Hidratación perenteral.

Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico, sedimentación, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso.Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días.El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. La posibilidad de que la ostemielitis aguda, así tratada, logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida.Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas, el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejoría «ad integrum» del proceso osteomielítico. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica).Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad, que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sospecha clínica razonablemente sustentada. Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento, debe estimarse

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como un proceder correcto; significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación, con seguridad determinará que la actuación fue tardía, y la cronicidad será inevitable. 

2) Osteomielitis crónica  

Osteomielitis crónicaCorresponde a la infección crónica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada).Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espontáneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crónica.El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática, transformándose en una osteomielitis crónica. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas, así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo, manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta, con aparición de nuevos abscesos, fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente.Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crónica: traumatismos directos, contusiones, fracturas, cirugía ósea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergizantes, diabetes, frío y humedad persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente.

Cuadro clínicoHabitualmente, la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando, con un segmento de piel atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica.Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica son:

Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crónico. Frío y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores.

Sin embargo, la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados.

SíntomasMientras el proceso ostemielítico permanece inactivo, es asintomático. La reactividad se manifiesta por:

Dolor focal, espontáneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local.

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Rubicundez de la piel de la zona. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

Signos claros de una celulitis. Absceso subcutáneo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento.

Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentación elevada.Examen radiológico

Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como órgano, que se manifiestan por zonas necróticas densas, zonas osteolíticas de extensión variable, engrosamiento del diámetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reacción perióstica o hiperplástica, cavidades intra-óseas (abscesos), segmentos óseos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crónicaExtensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas.

  

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Figura 2. Osteomielitis crónica de la tibiaToda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico, infiltrante; la cortical está destruida. Sombras de secuestros intra y extra óseos. Nótese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartílago de crecimiento.

Desde el punto de vista radiológico, hay dos formas características de osteomielitis crónica, que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados:

La osteomielitis esclerosante de Garré Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica, metafisiaria, redondeada,

central, clínicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo).

PronósticoLa osteomielitis crónica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin curación definitiva.A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, así como su intensidad.Al compromiso local, óseo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frágiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica).

TratamientoLa modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.Si la reagudización es leve, que es lo más frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx), estado

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general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentación, cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronóstico no va a mejorar; ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceración de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución, debido a los circunstancias antes señaladas.Se procede a la cirugía en los siguientes casos:

Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenómeno osteolítico, flegmón o absceso de partes blandas.

Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica.

Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy variados. Fundamentalmente consiste en:

Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico, drenar abscesos intra-óseos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso, etc.

Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Se ha rellenado con:

o Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau), dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.

o Con piel, placenta, epiplón (poco usada en la actualidad). o Con gasa yodoformada. o Otra técnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos

sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis).

o Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar.Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas, suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones, fistulización y supuración crónica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputación.Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar

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con una seudoartrosis o retardo de consolidación. 

FRACTURAS DE PELVISDR MATUS

La fractura de pelvis constituye una lesión grave, potencialmente mortal, capaz de determinar secuelas dolorosas e invalidantes. Puede presentarse como una lesión aislada o en el contexto de un paciente politraumatizado. ANATOMIALa pelvis es una estructura ósea anular compuesta por 2 huesos coxales y el sacro. Estos huesos se mantienen unidos gracias a los ligamentos que los conectan.La pelvis constituye una estructura que permite el paso de fuerzas de carga desde las extremidades inferiores al tronco y que se encuentra en estrecha relación con la vía génito urinaria, la vía ano rectal y los paquetes vasculonerviosos.La estabilidad pelviana descanza en la integridad de los ligamentos ubicados de la zona pelviana posterior que conforman el Complejo Sacroilíaco Posterior y que funciona como un puente colgante.

Lig. Sacoilíaco: Constituye el ligamento más fuerte de este complejo. Forma una banda de tensión posterior (puente colgante).

Lig. Sacroespinoso: Resiste fuerzas de rotación externa. Lig. Sacrotuberoso: Resisten fuerzas de cizallamiento ó corte vertical.

Refuerzan este complejo ligamentoso los ligamentos Iliolumbares (proceso transverso L4 y L5 ---cresta ilíaca), ligamento Lumbosacro (proceso tranverso L5 ---- ala iliaca) y ligamento Sacroilíaco anterior.ESTABILIDAD PELVICAEsta se define como la capacidad de la pelvis de soportar fuerzas fisiológicas sin sufrir un desplazamiento significativo. Esta depende de la indemnidad de los ligamentos (sobre todo complejo Sacroilíaco de sustentación posterior) o de estructuras óseas equivalentes como son las ramas pubianas, ala ilíaca y articulación sacrolíaca.La mayoría de las fracturas corresponde a lesiones estables, sin embargo el 18% de estas lesiones son inestables requiriendo un tratamiento más complejo.MECANISMOS LESIONALES Fuerzas de rotación externa o compresión A-PEstas fuerzas se producen por impacto directo sobre la EIAS o bien por una rotación externa forzada transmitida a través de la articulación coxofemoral. Estas fuerzas pueden producir una lesión en libro abierto en la que se rompen progresivamente el lig. de la sínfisis pubiana, el lig. Sacroespinoso y el lig. Sacroiliaco anterior manteniendose intacto el lig. Sacroilíaco posterior el cual hace de fulcro.Fuerzas de rotación interna o compresión lateralSe produce por un impacto directo en la cresta ilíaca. Esto determina una rotación hacia arriba de la hemipelvis que recibe el impacto produciendo la llamada "fractura en asa de balde" (el fulcro lo constituye el lig. Sacroilíaco anterior o ala ilíaca). Otra posibilidad es que el impacto se produzca desde lateral a través de la cabeza femoral produciendose fracturas del acetábulo.En ambos casos se puede asociar una lesión por fuerzas de rotación externa en la hemipelvis contralateral.Fuerzas de cizallamiento o corte verticalEstas fuerzas producen una rotura de los lig. orientados verticalmente o bien avulsiones determinando un desplazamiento de una hemipelvis en el plano vertical y AP. Aquí si

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produce una rotura de todas las estructuras ligamentosas.CLASIFICACION M. TILEEsta clasificación se basa en el mecanismo lesional y en la estabilidad pelviana. Su importancia es pronóstica y terapéutica.En esta clasificación cada tipo lesional se clasifica en subtipos y estos a su vez también se dividen en diferentes estadios lesionales.TIPO A Son lesiones estables y corresponden a avulsiones óseas o fracturas no desplazadas.

A1 Fracturas que no comprometen el anillo pelviano. A2 Fracturas del anillo pelviano con desplazamiento mínimo. A3 Fracturas transversas de sacro y coxis

TIPO B Corresponde a lesiones inestables rotacionalmente. B1 Fracturas en libro abierto (Rotación externa). B2 Fracturas por compresión lateral (Rotación interna). B3 Lesión bilateral.

TIPO C corresponde a lesiones inestables en sentido rotacional y vertical. Presentan una lesión completa del Complejo Sacroilíaco posterior o una lesión ósea equivalente (Fractura vertical del sacro o hueso ilíaco).

C1 Lesión unilateral C2 Lesión bilateral C3 Asociada a fractura de acetábulo

EVALUACIONAnamnesis

Mecanismo lesional

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Nivel de energía Examen Físico

ATLS Evaluación primaria ; resucitación, evaluación secundaria.

Pelvis:Inspección: heridas, deformidades y hematomas .Palpación bicrestal: movilidad anormal y crepitación.EEII: examen neurovascular , telescopajeTacto Rectal: tono esfínteriano, sangre, exposición ósea y posición de la próstata.Genital Hematoma escrotalTacto vaginal: exposición ósea ESTUDIO RADIOLOGICO

La proyección AP: nos aporta una visión general de la pelvis y de fracturas de la zona anterior de la misma.

Proyección Inlet: paciente en decúbito supino, y rayo con inclinación de 60° desde cefálico a caudal.Es útil para evaluar desplazamientos en la articulación Sacroilíaca en el plano AP y desplazamientos en rotación interna y externa de una hemipelvis.

Proyección Outlet: paciente en decúbito supino,y rayo con inclinación de 45° desde caudal a cefálico.Esta proyección nos informa sobre desplazamientos en el plano vertical.

Proyecciones Alar y Obturatriz de cotilo: corresponden a proyecciones obliquas de pelvis. Aporta información adicional sobre cotilo, articulación sacroilíaca, ala ilíaca etc. TACPermite una mejor definición del tipo lesión ósea, además de aportar información sobre estructuras de "partes blandas". Signos radiológicos de inestabilidad pelviana:

Diastasis sacroilíaca > 1cm. Desplazamiento posterior de la hemipelvis > 1cm Desplazamiento superior de la hemipelvis > 1cm Avulsiones óseas en sacro, espina ciática o isquíatica y avulsión de apofisis

transversa L4 oL5 Diastasis de la sínfisis pubiana >2,5cm o fractura desplazada de arco anterior.

TRATAMIENTOEl tratamiento inicial de estas fracturas esta orientado al manejo de las lesiones potencialmente mortales (ATLS). Una vez estabilizado el paciente es realiza la estabilización de sus fracturas.TIPO A

Reposo por 4 semanas Estas fracturas presentan buen pronóstico y no dejan secuelas.

TIPO B 1 Diástasis < 2,5cm ------------- Reposo en cama Diástasis > 2,5cm ------------- Fijador Externo anterior por 6 semanas

TIPO B2 Fijador Externo anterior por 6 semanas

TIPO C Fijador Externo anterior + Fijación Interna posterior (placas de reconstrucción,

tornillos, bulones...)

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INDICE

Fracturas…………………………………………...…..…………………..1Luxaciones…………………………………………..…………..…………2Fracturas expuestas …………………………...………………………….5Patología traumatica de hombro….………….……………………..…….7Pat ortopdica de hombro…………………………………….……….…..11Fracturas de difisis femoral…………………………………………..…..15Fracturas de codo …….………………………………………………..…17Fractura de antebrazo……………………………………………….……22Mano o muñeca traumatica………………………………..…………….24Fracturas de acetabulo ………………………………………………..…28Fractura de diafisis del fémur…………………...………………………30Rodrilla traumatica………………………………………………….……32Fracturas de rodilla ……………………………………………..……….36Fracturas de tobillo ………………………………………………………40Columna traumática……………………………………………………..42Tumores músculo esqueléticos ……………………………...…………52Fracturas del extremo distal del radio……………..………………….57Fractura de cadera ………………………………………………………..59Fracturas del pierna…………. …………………………………………62Fracturas del pie ………………………………………………………65Ortopedia de codo muñeca y mano……………..…………………….71Cadera ortopedica ……………………………………………………..75

Coxartrosis ………79Rodilla ortopedica ………………………………………………….…..85Fracturas complejas de pelvis …………………………………….….89Pie ortopedico………………………………………………………..…94Artritis séptica……………………………………………………………98 Fracturas de pelvis cato……………..………………………………..104Luxacion traumatica de cadera………………………………………..106Luxacion escapulo- humeral………………………………….……….113Fracturas del extremo distal del radio ………………………………118OSTEOMIELITIS……………………………………………………..122

Aguda………………………123Cronica…………………….127

Fractura de pelvis dr matus ………………………………………….131

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