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TELE-COLPOSCOPIA-D.R.CENETEC

Confidencial Página 1 20/10/2006

Trabajo en progreso para discusión

Subsecretaría de Innovación y Calidad

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Programa de Acción e-Salud

Telemedicina

Tele-Colposcopía

(Documento de Trabajo)

ESTE DOCUMENTO NO PUEDE CONSIDERARSE OFICIAL

México, 2006




ÍNDICE

PROPÓSITO .......................................................................................................................................................... 4 INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................................... 4

ANTECEDENTES........................................................................................................................5 DEFINICIÓN ........................................................................................................................................................... 5

OBJETIVOS DEL SERVICIO ........................................................................................................5 REQUERIMIENTOS OPERACIONALES.............................................................................................................. 6

REQUERIMIENTOS DE CERTIFICACIÓN EN TELE-COLPOSCOPIA................................................6 DOCUMENTACIÓN Y ALMACENAMIENTO ...................................................................................6 REQUERIMIENTOS DE HORARIOS .............................................................................................6

ACTO MÉDICO ...................................................................................................................................................... 7 ESTRUCTURACIÓN DE LA CONSULTA DE TELE-COLPOSCOPIA................................................................ 7 PROCEDIMIENTO NORMAL DE CONSULTA DE COLPOSCOPÍA .................................................................. 7

TÉCNICA DEL EXAMEN COLPOSCÓPICO....................................................................................7 IMPLEMENTACIÓN DE UNA CONSULTA DE TELE-COLPOSCOPIA.............................................................. 9 TELECOLPOSCOPIO.......................................................................................................................................... 12

DEFINICION .............................................................................................................................12 DESCRIPCION .........................................................................................................................12 ACCESORIOS ..........................................................................................................................13 EQUIPO GENERAL PARA COLPOSCOPIA..................................................................................13 EQUIPO COLPOSCÓPICO ........................................................................................................14 INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA EL EXAMEN COLPOSCÓPICO............................................14 LIMPIEZA Y TRANSPORTE .......................................................................................................14

ASPECTOS TÉCNICOS...................................................................................................................................... 15 CAPTURA DE IMÁGENES .........................................................................................................15 COMPRESIÓN DE DATOS.........................................................................................................15 TRANSMISIÓN Y RECEPCIÓN...................................................................................................16 VISUALIZACIÓN DE LA IMAGEN ................................................................................................16 ESTANDARES INTERNACIONALES ...........................................................................................16

HOJA DE INFORMACIÓN................................................................................................................................... 18 CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................................................................... 19 REPORTE............................................................................................................................................................. 21 REFERENCIAS .................................................................................................................................................... 22




PROPÓSITO

El propósito de este documento es realizar un protocolo de especificación de estándares describiendo los conceptos clínicos, operacionales técnicos y de interoperabilidad para los usuarios en salud que se encuentren en sitio remoto y tengan la oportunidad de realizar colposcopías y estos puedan ser valorados por médicos especialistas a grandes distancias Los estándares pretenden certificar que el equipo de tele-colposcopía sea apropiado para las necesidades clínicas y pueda otorgar resultados confiables, seguros y efectivos y logre compatibilidad con el sistema integrado de comunicación y fácil mantenimiento. Mediante la implementación y el uso de la tecnología apropiada, la tele-colposcopía puede propiciar nuevas formas de interacción entre la población de alta marginación y los servicios de salud de especialidad, modificando cualitativamente factores de velocidad y distancia, facilitando un acceso rápido, sencillo, flexible y compartido a los profesionales de la salud para beneficio de la población.

INTRODUCCIÓN

El cáncer cervicouterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En ginecología se cuenta con dos estudios importantes para diagnosticar el cáncer cervicouterino, uno de ellos es la toma del papaniacolaou que su propósito principal es detectar lesiones precancerosas, previniendo o detectando el cáncer de cérvix, útero, trompas y ovario, este estudio es realizado en las Unidades de primer nivel y la muestra tomada, es llevada a valoración por patología, logrando obtener el resultado del estudio 2 o 3 meses después de haber realizado la toma. El otro estudio de igual importancia es la colposcopía, que se realiza posterior a la toma del papanicolaou con resultados anormales, la colposcopía nos permite visualizar de manera microscópica los tejidos del cuello uterino de manera interna y externa realizando una detección oportuna de manera visual. Los avances en la tecnología han permitido la interacción de comunicación entre las grandes ciudades al resto del país, permitiendo así una iniciativa por la Presidencia de la República de brindar servicios de salud a la población de alta marginación, utilizando de igual manera las tecnologías de la información y las telecomunicaciones para ofrecer servicios médicos a distancia, permitiendo desarrollar nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La tele-colposcopía desarrollará un servicio importante en los servicios de salud, ayudando a proporcionar los servicios a la población de escasos recursos, que se ubican en zonas de difícil acceso. La centralización de los servicios de salud mantiene un rol importante, ya que la mayor parte de los recursos se encuentran en las grandes ciudades y llevar estos mismos al resto del país puede resultar difícil y, la mayor parte de las veces incosteable. La función de Telemedicina no es resolver estas graves diferencias, lo que si es viable es acercar a toda la población los servicios de salud. Su valor agregado es hacer posible el contacto de médicos especialistas con médicos generales de las zonas rurales más pobres, aumentando así el desempeño y la experiencia de los médicos especialistas y por otro lado hace posible que cualquier persona tenga la oportunidad de escuchar la opinión de un especialista, sin desembolsar grandes cantidades de dinero o desplazarse horas para realizarse este tipo de estudio.




ANTECEDENTES

Desde hace más de 50 años se ha explorado en cómo obtener provecho de las nuevas formas de diagnóstico en el campo sanitario. Hacia 1924, Von Franqué estaba actualizando el tratado de Veit-Stoekel en Altona (Hamburgo), y le encomendó a un joven asistente llamado Hans Hinselmann, que escribiera el capítulo sobre cáncer de cuello uterino.

Hinselmann, insatisfecho con los medios de exploración entonces empleados, y tratando de descubrir las formas iniciales de la enfermedad, inventó un aparato consistente en una lente binocular de 10 aumentos, utilizando un microscopio de disección binocular Leitz, provistos de una fuente de iluminación (usó la lámpara de Von Eicken) al que le puso el nombre de colposcopio. Su principio era la visualización esteroscópica del cuello mediante magnificación con iluminación directa, con lo que lograba observar lesiones no visibles al ojo desnudo.

El colposcopio fue usado por primera vez en forma correcta en el mes de Diciembre de 1924 informando Hinselmann sobre ello en un artículo publicado en Münch med. Wschr, pag. 1733 en 1925 titulado " Verbesserung der Inspektionsmöglichkeiten von vulva, vagina und portio.

DEFINICIÓN

La tele-colposcopía se define como la transmisión de imágenes de un colposcopio de un lugar a otro, con propósitos de diagnóstico o de consulta. La tele-colposcopía es el uso de la tecnología y equipo médico utilizado en la telemedicina realizando una determinación diagnóstica a distancia y tratamiento adecuado, permitiendo la interacción del personal en sitio remoto en forma diferida o en tiempo real con médicos especialistas. El médico con un sistema de adquisición digital puede proporcionar consultas desde un lugar remoto directamente al paciente o accediendo a sus datos electrónicos.

OBJETIVOS DEL SERVICIO

El objetivo más importante es la reducción de las desigualdades en la población para tener acceso a los servicios de salud, independientemente de la localización geográfica. En este sentido se describen los objetivos que proporciona el servicio de tele-colposcopía

• Brindar valoración médica de colposcopía en zonas de difícil acceso con un costo reducido • Proveer educación continua a los profesionales de la salud en los sitios remotos. • Obtener e intercambiar imágenes entre las diferentes unidades de salud para realizar diagnósticos a distancia

mediante la red de Telemedicina, mejorando el tiempo en exámenes de rutina en colposcopía cumpliendo los requisitos de ética médica y confidencialidad.

• Reducir la visita de pacientes a la toma de colposcopía a los servicios de salud de mayor demanda. • Facilitar a la población de escasos recursos económicos a tener acceso los servicios de especialidad en las

localidades con servicio de Telemedicina.




REQUERIMIENTOS OPERACIONALES

Al equipar un equipo de tele-colposcopía en unidades móviles o centros de salud, se debe tener en cuenta que es necesario contar primero con un medio de comunicación, que transporte la información del transmisor y viceversa. Continuando con este punto se debe tomar en cuenta lo siguiente.

• Demanda del servicio • Estadísticas de morbilidad • Estadísticas de mortalidad • Población total beneficiada • Disposición del personal médico en sitio remoto • Personal médico especializado para valoración de las tele-consultas • Disposición de colaboración de médicos especialistas • Factibilidad de conexión a la red de comunicaciones

REQUERIMIENTOS DE CERTIFICACIÓN EN TELE-COLPOSCOPIA

• Disponer de la tecnología necesaria para recibir y prestar servicios de tele-diagnóstico • Garantizar la ética médica establecida en los procedimientos a efectuar • Certificar y registrar al personal médico que estará autorizado a solicitar y emitir un criterio sobre determinado

caso • El servicio debe tener calidad de imagen para verificar el cumplimiento de los requisitos para otorgar un

diagnóstico en los procedimientos establecidos • Certificar la calidad de imagen transmitidas en tiempo real y en almacenamiento-envío

DOCUMENTACIÓN Y ALMACENAMIENTO La norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA-1998) establece criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico, constituyendo una herramienta obligatoria para el sector público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Ante cada valoración de tele-colposcopía el médico, así como profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos que marca la norma, en forma ética y profesional. La historia clínica de cada paciente deberá ser archivada de manera digital, en cada término del estudio así como las imágenes capturadas y la nota de valoración. Los expedientes deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. (NOM-168-SSA1-1998 y resolución de norma 2003)

REQUERIMIENTOS DE HORARIOS

Como todas las áreas de aplicación de Telemedicina, la tele-colposcopía requiere de la disponibilidad de los médicos especialistas para que se lleve a cabo con éxito el programa. Para esto se requiere un horario que sea efectivo, tanto para el paciente, como para el médico local y para el médico especialista. Los médicos de referencia y/o su equipo de trabajo necesitan acceso a un sistema de horarios para poder realizar citas para sus pacientes. El horario también debe proveer información de contactos para los individuos en cada grupo así como para los pacientes. Los servicios adicionales que el sistema de horarios debe tener incluyen la facilidad para llamar automáticamente a los




pacientes uno o dos días antes de su examen; una facilidad para llamar al médico tratante cuando tiene una cita o en caso del especialista, cuando esté a punto de recibir un paquete.

ACTO MÉDICO

El acto médico en uno de los conceptos de mayor importancia y de mayor problemática para el Derecho. En el artículo 32 de la Ley General de Salud “Se entiende por atención médica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar la salud”. (Artículo 32 de La Ley General de Salud)

ESTRUCTURACIÓN DE LA CONSULTA DE TELE-COLPOSCOPIA

La estructura de la Tele-colposcopía pretende ser una alternativa que permita organizar la tele-consulta y establecer estrategias de intervención clínica de una manera dinámica y significativa para los médicos que se encuentren en sitio remoto. De primera instancia la tele-consulta de colposcopía debe contener los requisitos básicos que son:

• Historia clínica del paciente • Resultados del estudio del papanicolaou anormal • Explicar el proceso a la paciente • Firmar el formato de consentimiento informado

PROCEDIMIENTO NORMAL DE CONSULTA DE COLPOSCOPÍA

1. La paciente acude a consulta para toma regular de papanicolaou o exploración vaginal. 2. Se realiza una historia clínica completa y una exploración integral. 3. El médico realiza el papanicolaou-exploración vaginal y después de obtener los resultados de patología, decide

que la paciente amerita un estudio de colposcopía, en esa misma institución de salud si se tiene el servicio o se realiza la referencia correspondiente.

4. La paciente realiza una cita para el estudio de colposcopía 5. Durante la cita, el médico explica el procedimiento a seguir y se realiza la colposcopía y, en caso necesario, se

tomará una muestra de la lesión (biopsia). 6. En caso de toma de biopsia la muestra se colocará en un recipiente separado y debidamente rotulado, para ser

enviado al laboratorio de patología 7. El médico cita a la paciente para entrega de resultado y probable tratamiento y seguimiento.

TÉCNICA DEL EXAMEN COLPOSCÓPICO (6)

Antes de iniciar el examen es indispensable revisar el instrumental y el equipo que se van a utilizar. Debe de ajustarse la distancia interpupilar de los binoculares. Se debe de informar siempre a la paciente el procedimiento que se va a realizar, para obtener el consentimiento informado. El examen debe realizarse de manera cuidadosa para evitar lastimar a la paciente. Una vez que se han tomado en cuenta estos puntos se procederá a realizar el examen:

1. Coloque a la paciente en posición ginecológica, esto es: decúbito dorsal, piernas en flexión y muslos en abducción y flexión.

2. El médico que va a realizar el examen, debe sentarse cómodo ante el colposcopio. El ayudante o enfermera deberá encender el colposcopio.

3. Se inspecciona la vulva con el colposcopio. Suele utilizarse ácido acético al 3 a 5% o vinagre para realzar los detalles epiteliales. En caso de identificar una zona anormal se deberá obtener la biopsia en el momento o al final del examen, según la consideración del médico.

4. Se coloca en la vagina un espéculo intravaginal, con el adecuado tamaño según las características de la paciente. Si se necesitan retraer las paredes laterales de la vagina, se puede colocar un separador dentro del espéculo.




5. Se observará detalladamente el cuello uterino, si hay moco se deberá retirar con suavidad. Si el cérvix no se encuentra en una posición satisfactoria y resulta imposible observarlo, con pinzas de anillos pueden colocarse cojines de gasa húmedos, arrollados, en el fórnix.

6. Observe el cuello uterino con luz blanca (y solución salina si está seco) a bajo aumento (4x a 8x). Se señalan los datos a simple vista y la presencia de leucoplaquia.

7. Se examina el patrón vascular con el filtro verde. Los vasos se observan a bajo y gran aumento. El ácido acético se aplica después de haber observado el patrón vascular.

8. Se aplica ácido acético al 3 a 5% (o vinagre) al cuello uterino con escobillones de algodón saturados, gasa, torundas de algodón en una pinza de anillos. No frote o golpee en exceso el cuello uterino para, de esta forma evita abrasiones o hemorragia innecesarios. Puede aplicarse por segunda ocasión ácido acético a fin de asegurar una reacción acetoblanca apropiada. Una vez que el cuello uterino se empapa por completo, puede eliminarse con facilidad el exceso de moco.

9. Valore el cuello uterino en busca de alteraciones epiteliales con aumentos bajo, intermedio y alto. La reacción acetoblanca comenzará a disminuir con lentitud o rapidez según la gravedad de la anormalidad epitelial. A medida que palidece la reacción acetoblanca, se tornan más precisos los patrones vasculares (mosaico y punteado) por el contraste con el tejido circundante. El empleo de un filtro de nuevo suele confirmar los patrones vasculares.

10. Puede teñirse el cuello uterino con solución de Lugol diluida, si la paciente no es alérgica al yodo. La valoración de los patrones epiteliales depende de la interacción entre el glucógeno celular y el yodo.

11. Si es pertinente, se obtiene una muestra endocervical con una legra o un citocepillo endocervical. Se sostiene la legra como un lápiz, se inserta por el orificio externo y se obtienen muestras de la totalidad del conducto endocervical con golpes precisos. Es necesario tener cuidado para no contaminar la muestra con lesiones ectocervicales. En tanto se encuentra en el conducto endocervical, se gira con rapidez la muestra sobre la punta de la legra y se extrae recta ésta última del conducto. Puede utilizarse un citocepillo o pinzas de anillo para eliminar el resto de la muestra del conducto. Se coloca toda la muestra en fijador y se marca el frasco de la muestra con los datos de identificación de la paciente.

12. Si es necesario, se hacen biopsias dirigidas colposcopicamente. Se elige el sitio de biopsia y se obtiene una muestra con el sacabocados para biopsia cervical. Se revisa el cuello uterino para comprobar que se obtuvieron con éxito todas las muestras, las cuales se colocarán en un fijador y se marcan los frascos con los datos de identificación de la paciente.

13. Para obtener hemostasis puede emplearse la solución de Monsel o las barras de nitrato de plata.

14. Antes de extraer el espéculo, quite de los fórnix la sangre y la solución de Monsel mediante un escobillón de algodón.

15. Se extrae el espéculo inspeccionando la vagina, puede ser útil aplicar solución de Lugol para delinear el epitelio anormal. Si no se utiliza esta solución, debe inspeccionarse a simple vista la vagina a medida que se extrae el espéculo. Si es necesario, se obtiene una muestra de biopsia vulvar.

16. Se comenta con la paciente la impresión colposcópica preliminar y se le citará para recoger los resultados de patología.

17. Se revisan las muestras para comprobar que se aplicó de manera apropiada la identificación del paciente. Se llenan las formas del laboratorio y se prepara la muestra para transportarla.

18. Se terminan los formularios de documentación. El diagrama cervical debe indicar una colposcopía satisfactoria o no satisfactoria, la presencia de datos normales o anormales y la localización de biopsias dirigidas colposcopicamente.

19. Se asea el colposcopio y se reemplazan los materiales. Se preparan los instrumentos quirúrgicos para




esterilización.

IMPLEMENTACIÓN DE UNA CONSULTA DE TELE-COLPOSCOPIA

“Hay que recordar que la relación comúnmente llamada relación médico-paciente debe regirse por normas morales, éticas, científicas y humanitarias sin importar el lugar o las circunstancias en donde se desarrolle este acto médico”.

El servicio de Telemedicina ofrece un tipo de consulta diferente a la manera convencional, el procedimiento de la tele-colposcopía se describe de la siguiente manera:

• Candidata a realizar estudio de tele-colposcopía: se tendrá identificadas a las pacientes con resultados del estudio de papanicolaou anormal

• Historia Clínica: realizar historia clínica completa a las pacientes que serán valoradas con el estudio de tele-colposcopía.

• Explicar el proceso de tele-colposcopía: al finalizar la historia clínica se deberá explicar a la paciente el proceso del estudio y el método de valoración del estudio (tiempo real o almacenamiento-envío)

• Formato de consentimiento informado: al estar de acuerdo la paciente sobre el envío de información diferida o en tiempo real deberá firmar el formato de consentimiento

• Estudio de tele-colposcopía: el estudio es realizado bajo el mismo proceso que se realiza el estudio tradicional con la diferencia de guardar y enviar las imágenes con la historia clínica a la Unidad donde se encuentran los especialistas para su valoración, o realizar la valoración en tiempo real.

• Biopsia de tejido: si se observa tejido anormal durante la colposcopía se debe tomar una muestra de ese tejido ya sea que se encuentre en cualquier área anormal dentro o alrededor del cérvix. Esta muestra deberá ser enviada al laboratorio de patología.

• Una vez que la historia clínica y las imágenes han sido valoradas por el médico especialista, éste emite una impresión diagnóstica y un probable tratamiento en espera de los resultados de patología.

• Se citará a la paciente para entrega de resultados de patología y nueva valoración por médico especialista, ya sea en tiempo real o diferido.

• Finalmente se emite el diagnóstico final y el tratamiento, en caso de que se requiera. Se deberá llevar seguimiento de la evolución de la paciente.




Esquema de Consulta de Tele-colposcopía

TELECOLPOSCOPIO (8)

El examen colposcópico comprende la valoración sistemática de la porción inferior del aparato reproductor, con insistencia especial en el epitelio superficial y vasos sanguíneos del estroma subyacente de tejido conectivo. El colposcopio es un dispositivo médico que permite la observación directa de la vagina y cérvix. A continuación se mencionan las características del colposcopio según en el Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico del Sector Salud:

DEFINICION

Equipo rodable, de magnificación visual que permite al médico ginecológico, la discriminación de lesiones benignas o malignas, con fines de diagnóstico y tratamiento de patologías en vagina o cérvix.

DESCRIPCION

Colposcopio montado en brazo articulado y autocompensado, de posicionamiento sólido sin necesidad de contrapesos. Tubo binocular con ajuste de la distancia interpupilar con ángulo de inclinación de mínimo 40º. Oculares 12.5 X o mayor, gran angulares para portadores de gafas, con compensación de ametropías de 5 dioptrías. Anteojera integrada. Cambiador de aumentos de 3 o 5 pasos para obtener aumentos totales entre 4 X y 25 X o mayor. Enfoque fino de mínimo 30 mm. Objetivo para una distancia de trabajo de 300 mm. Opción de cambiar por objetivos para distancias de trabajo desde 210 o menos hasta 290 mm o más. Filtro verde como mínimo. Que permita la adaptación de algún sistema de video o fotografía. Haz de luz de alta intensidad conducido por fibra óptica. Iluminación por luz fría que evite el sobrecalentamiento. Fuente de luz halógena de 100 watts como mínimo integrada a la base, al brazo o al estativo. Dos guías de luz de fibra óptica. Refacciones: Según marca y modelo




ACCESORIOS

Con sistema de video: cámara de video a color, resolución horizontal de mínimo 450 líneas, relación señal/ruido de 46 a 52 dB, obturador electrónico de tiempo variable y balance automático de blancos. Monitor a color de alta resolución de 19 pulgadas mínimo. Videoimpresora a color con elementos de impresión de 700 x 460 puntos mínimo, de mínimo 45 caracteres, posibilidad de duplicar imágenes en la impresión, pedal para disparo remoto de la impresión y capacidad de 1, 2, 4 y 16 impresiones en el mismo papel. Base de montaje rodable de al menos 4 patas, sistema de freno en al menos 2 de ellas y ajuste de altura variable. Que tenga la capacidad de que a futuro se le pueda adaptar un láser de CO2. Posibilidad de adaptarse a sillón o mesa de exploración. Funda para cubrir el colposcopio. Consumibles: Papel para videoimpresora Instalación: Operación: Mantenimiento: Corriente eléctrica 120V/60Hz Por personal especializado y Preventivo Manual de operación Correctivo por personal calificado ESPECIFICACIONES PARA TELEMEDICINA Cualquier equipo que se contemple para ser utilizado en Telemedicina, deberá tener salidas que permitan la digitalización y transmisión de las imágenes médicas. El colposcopio deberá de permitir la adaptación de algún sistema de video o fotografía. Algunos centros de Salud y Hospitales cuentan con colposcopios, los cuales se pueden emplear para Telemedicina, siempre y cuando cumplan con las salidas de digitalización. No es necesario invertir en equipo nuevo cuando puede utilizarse el existente. Para llevar a cabo una consulta de Tele-colposcopía se deberá considerar un espacio físico de un consultorio real, con las dimensiones adecuadas que permita la colocación de todo el equipo adicional y el libre paso del personal médico De esta manera no se obstaculizará la capacidad para examinar de manera cómoda y eficiente.

EQUIPO GENERAL PARA COLPOSCOPIA(6)

Debe de considerarse el siguiente equipo básico para la realización de un examen colposcópico:

• Sala de Exploración

• Mesa de exploración, con altura ajustable

• Mesa quirúrgica para instrumental

• Guantes para exploración de diversos tamaños, incluyendo guantes sin látex

• Espéculos de varios tamaños (Graves, Pedersen); metal no desechable o plástico desechable

• Recipiente para instrumentos quirúrgicos sucios antes de esterilizarse

• Autoclave para equipo e instrumental

• Solución desinfectante con glutaraldehído al 2%




EQUIPO COLPOSCÓPICO

El principal dispositivo en la realización de esta técnica exploratoria es el colposcopio, pero además se requiere de una serie de aditamentos médicos para la ayuda en el diagnóstico:

• Anexos opcionales para el colposcopio (cámara, video, monitor de televisión, grabador de imágenes) • Pinza para biopsia de sacabocado cervical • Legra endocervical • Espéculos endocervicales de varios tamaños • Gancho cervical • Pinza en anillo o para esponja • Portagujas (mango largo) • Tijeras quirúrgicas (mango largo) • Anoscopio, plástico transparente

INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA EL EXAMEN COLPOSCÓPICO

Para lograr la detección exitosa de anomalías dentro de la cavidad vaginal y cérvix, es necesario contar con preparaciones e instrumental específico para el examen colposcópico:

• Solución de Monsel (subsulfato férrico) deshidratada hasta pasta viscosa • solución yodada de Lugol diluida • Ácido acético al 3 a 5% (o vinagre) • Recipientes pequeños para uso de la paciente • Barras de nitrato de plata • Escobillones grandes de algodón y aplicadores pequeños con punta de algodón • Palillos de dientes • Cojines de gasa (4x4) • Cojines desechables para colocar bajo los glúteos de la paciente • Papel para lentes • Portaobjetos de vidrio • Formalina amortiguada u otro conservador de laboratorio • Fijador para preparación en portaobjetos • Material de sutura • Anestésico local (lidocaína al 1%)

LIMPIEZA Y TRANSPORTE

El equipo de colposcopía debe de estar fijo preferentemente, esto cambiará cuando se trate de unidades móviles, por lo cual podrá ser transportado de un lugar a otro pero siempre en condiciones adecuadas para mantener el funcionamiento del equipo.

• El equipo debe de tener el tamaño suficiente para poder entrar por puertas de hospitales y elevadores, así mismo debe de tener las características necesarias para permanecer dentro de una unidad móvil sin ocupar demasiado espacio.

• El sistema debe tener ruedas antiderrapantes • Todos los equipos deben incluir equipo contra la vibración • Todos los dispositivos deben poder soportar la vibración • Los equipos deben poder protegerse contra golpes accidentales mientras se transporta • Cuando no está siendo transportado, el carro debe tener algún inhibidor de movimiento (frenos)




Es necesario realizar la limpieza tanto del colposcopio como del instrumental utilizado siempre que se tenga contacto con un paciente, partes del paciente o fluidos corporales. La limpieza se realizará según el material de que se trate y de las características del equipo de colposcopía.

ASPECTOS TÉCNICOS

Existen algunos requisitos mínimos que una red de telemedicina, un servicio o un aparato debe cumplir para asegurar un adecuado soporte médico a distancia. Todos aquellos inmiscuidos dentro de la Telemedicina deben conocer cual de las tecnologías disponibles es la adecuada para su propósito y las razones que justifican la elección particular, excluyendo las restantes. A continuación mencionaremos algunos de los elementos involucrados en las aplicaciones de la Telemedicina.

CAPTURA DE IMÁGENES

En tele-colposcopía existen dos métodos de captura de la imagen digital: el video-microscopio, donde una videocámara es usada para capturar una secuencia de imágenes, las cuales contienen la información que será vista por el especialista a través de su microscopio y la videocámara para grabar imágenes seleccionadas que posteriormente se transmitirán.

En todos los casos, la catura de la imagen debe ser evaluada con criterios de resolución espacial y dinámica, ya que son estos factores los que pueden influir a la hora de interpretar dichas imágenes. En el caso de las imágenes a color, la medida de la fidelidad del color también es una cuestión importante, así como la resolución temporal de las videoimágenes en vivo.

COMPRESIÓN DE DATOS

Para poder realizar una transmisión de buena calidad es importante tener en cuenta el tamaño del archivo (s) de texto, audio o video que se quieren transmitir. Es importante mencionar que los archivos que tienen un menor tamaño se transmitirán más rápido que aquellos que tengan un mayor peso.

La compresión es una técnica de reducción del tamaño de los ficheros, que permite utilizar menos espacio en la memoria o disminuir el tiempo de transferencia de datos por una red. Suprime la redundancia contenida en la mayoría de los ficheros. La mayoría de los datos, gráficos, imágenes, cuadros y ficheros de texto ordinario producidos por una computadora contienen informaciones redundantes que pueden comprimirse en un número más pequeño de byes sin pérdida de información.

Es neceario tener muy presente la posibilidad de pérdida de información que se puede producir en el proceso de compresión/descompresión de datos, imágenes, etc. Esto es importante para la transmisión de imágenes médicas, ya que la pérdida de información puede no ser admisible, ya que podría afectar al diagnóstico. La compresión de datos permite dos acciones importantes: almacenar más datos sobre un medio de almacenamiento con capacidad fija o limitada, uso de menos memoria o almacenamiento, y transmitir datos a mayor velocidad sobre canales de transmisión, uso de tecnologías de red y almacenamiento más lentas y/o baratas. A mayor compresión, menos ocupa la imagen, pero menos calidad existe.

Existen dos formas de comprimir:

• Lossy data: elimina la redundancia de datos e intenta minimizar la cantidad de información perdida. La imagen no puede ser exactamente reproducida, pero los cambios son inapreciables. Por ejemplo, la cadena de información BBFFFFRR, se codificaría con la cadena BFRE, que representa la primera cadena sin redundancia, pero perdiendo información.

• Lossless data: elimina redundancia sin perder información. Por ejemplo, la cadena BBBFFFFRR, se codificaría con la cadena 3B 4F 2R, la cual elimina redundancia, pero no pierde información.




TRANSMISIÓN Y RECEPCIÓN

Una vez obtenidos los datos necesarios, es indispensable transmitirlos al centro de referencia para poder realizar tele-consultas. Esta transmisión puede realizarse mediante diferentes medios de comunicación, los cuales dependerán de las necesidades al momento de decidir el tipo de interconsulta y también de la infraestructura existente. Para la transmisión de datos, en este caso de imágenes colposcópicas, pueden utilizarse los medios de comunicación más sencillos y de bajo costo, como el correo electrónico, en caso de requerir una tele-consulta en tiempo real, pueden emplearse hasta los medios menos disponibles y de alto costo como los enlaces satelitales. Tanto para la transmisión como para la recepción se debe contar con el equipo necesario para interactuar de manera exitosa, esto incluye a los periféricos médicos, el equipo de telecomunicaciones, los medios de comunicación, etc.

VISUALIZACIÓN DE LA IMAGEN

Las imágenes digitales son generalmente visualizadas en monitores digitales. Varios factores afectan la calidad de la visualización, el más obvio es el número de pixels y el número de bits por pixels. Existen, sin embargo, otros factores que a menudo se ignoran como son la resolución espacial del visualizador y la potencia del monitor (para determinar la perceptibilidad de los contrastes). En la siguiente tabla se muestran diferentes tipos de imágenes de estudios de gabinete y su tamaño de imagen:

Espacial Contraste

Ecografía 256x256 x8 64 9 576Endoscopia 512x512 x8 256 9 2304Ecografía Doppler 512x512 x8 256 9 2304Ecografía Color 512x512 x8 256 9 2304Densitometría 512x512 x8 256 9 2304Ultrasonido 512x512 x8 256 30 7680Gammagrafía 512x512 x8 256 9 2304Tomografía computada 512x512 x12 384 25 9600Resonancia Magnética 512x512 x12 384 40 15360Angiografía 1024x1024 x8 1024 15 15360Rayos X Digitalizado 2048x2560 x12 10000 6 60000Radiografía Digital 2048x2560 x12 10000 6 60000Radiografía de Tórax 4096x4096 x12 32000 6 192000Mastografía 4096x4096 x12 32000 300 9600000

Tipo de Imagen

Promedio Imágenes

por estudio

Tamaño Total del Estudio (kbytes)

ResoluciónTamaño de la Imagen (Kbytes)

ESTÁNDARES INTERNACIONALES

Un estándar se refiere a una especificación que regula la realización de ciertos procesos o la fabricación de componentes para garantizar la interoperabilidad. Dentro de la Telemedicina existen diferentes estándares para audio, video, imágenes estáticas, etc. A continuación se mencionarán de manera general los más comunes:

• JPEG (Joint Photographic Experts Group): es un estándar de compresión para imágenes estáticas. Fue diseñado para comprimir tanto imágenes de color como en escala de grises. No maneja imágenes en blanco y negro ni compresión de imágenes en movimiento. Utiliza compresión lossy, por lo que la imagen resultante no es idéntica a la original. Una característica útil es que el grado de pérdida puede ser variado ajustando los parámetros de compresión.




• MPEG (Motion Pictures Expert Group): es un grupo de personas que, bajo las Normas ISO, generan estándares para compresión de video y audio digital. Definen una cadena de bits comprimida, la cual implícitamente define un descompresor. La compresión MPEG es utilizada tanto para ficheros de video como de audio. Con la apropiada combinación de hardware y software se comprime y descomprime en tiempo real sobre distintas plataformas. El uso de la compresión MPEG reduce el ancho de banda para la transferencia de audio/video sin perder mucha calidad sobre la imagen inicial.

• DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine): DICOM 3.0 define un formato de imagen médica y un protocolo de comunicaciones para el intercambio de imágenes entre sistemas de información y equipos de imagen médica. Los servicios básicos definidos en el estándar son lectura y escritura, además de los servicios de comunicación de transmisión, recepción y consulta entre equipos de adquisición u otros nodos compatibles DICOM 3.0.

• HL7 (Health Level 7) es un estándar que permite que los sistemas de información para el área de salud desarrollados independientemente puedan interactuar entre ellos. Así mismo, permite el intercambio electrónico de información clínica, económica y administrativa entre sistemas informáticos independientes orientados a la salud, como ejemplo tenemos a los sistemas de información hospitalaria, sistemas de laboratorios clínicos, sistemas de empresas, sistemas de farmacia, etc.

• H.264 es un estándar creado para la codificación de video. Permite ver imágenes nítidas y definidas a partir de

archivos pequeños.




HOJA DE INFORMACIÓN

¿Qué es la colposcopía? Es la inspección del cuello uterino por medio de un microscopio especial llamado colposcopio. ¿Para qué la necesito? Le ayudará a saber por qué su frotis de papanicolau salió anormal. Un examen de papanicolau anormal puede indicar trastornos cancerosos y precancerosos y también algunos trastornos relativamente innocuos. Sin embargo, el frotis de papanicolau no proporciona un diagnóstico definitivo por sí solo. Es necesario amplificar el cuello uterino muchas veces mediante el colposcopio para observar el origen de las células anormales. A continuación se obtiene un segmento pequeño de cada una de estas zonas para un estudio por un anatomopatólogo; este procedimiento se llama biopsia. ¿Se requiere alguna preparación? No debe hacerse duchas, utilizar ninguna crema vaginal ni tener coito dos días antes del examen. Cuando se lleva a cabo el estudio, no debe estar menstruando. Es ideal practicar la colposcopía justamente después de concluir su periodo. A muchas mujeres les resulta útil tomar analgésicos antes de su cita, a fin de reducir cualquier cólico relacionado con una biopsia. ¿En qué consiste el examen? Es como una exploración ginecológica común y corriente, excepto que en lugar de ver el cuello uterino a simple vista, el clínico lo verá a través del colposcopio. Todo el examen requiere entre 20 y 30 min. Si se hace biopsia puede experimentarse una sensación de pellizco ligera. La etapa Terminal consiste en raspar el interior del cuello uterino. Este procedimiento se llama legrado endocervical; esta parte del examen sólo dura alrededor de 15 s y suele acompañarse de cierto cólico. ¿Qué sucede después del examen? Se le proporcionará una toalla sanitaria que debe usar. Puede realizar sus labores cotidianas. Debe evitar el coito hasta que se detenga la hemorragia. No se requiere otra limitación de actividades. Los resultados de la biopsia se recibirán en el transcurso de dos semanas, y en ese momento su médico se pondrá en contacto con usted para comentar los planes de tratamiento, si es necesario, y asimismo, el seguimiento que se requiere.




CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA COLPOSCOPÍA CON BIOPSIA EN TELEMEDICINA. Nombre del paciente_________________________________________ Fecha___________________No. de registro: _____________ Edad: ___________ Sexo: __________ Dirección:____________________________________________________________________ Localidad: _____________________Municipio:_______________ Estado.: ______________________

DATOS DEL MÉDICO LOCAL

Nombre del médico local:_______________________________________________________ Cedula Profesional:______________________Unidad Médica: _________________________________________________________

DATOS DEL MÉDICO ESPECIALISTA Nombre del médico especialista:__________________________________________________ Especialidad: ________________________Número de Cédula:_________________________ Hospital de residencia del médico especialista: _____________________________________ Por este medio manifiesto que me explicaron el procedimiento y la anestesia local necesaria para diagnosticar mi estado o mi afección dependiente. Comprendo la naturaleza del procedimiento que se resume más adelante y autorizo a que se me realice una biopsia de cuello uterino, endocérvix y posiblemente vagina, vulva, perineo y ano.

He sido informada y comprendo que los siguientes son posibles riesgos relacionados con el procedimiento:

- Hemorragia ligera que quizá requiera una toalla sanitaria - Hemorragia intensa (rara) que puede requerir un punto u hospitalización. - Dolor durante el procedimiento (por lo general leve) - Infección del sitio de biopsia o el recubrimiento uterino

Se me informaron los beneficios siguientes del procedimiento:

- Puede hacerse en el consultorio - Ayuda a diagnosticar la causa del frotis de papanicolau anormal - Ayuda a planear el tratamiento futuro

Comprendo que el procedimiento que se efectuará se llevará a cabo bajo la guía de un colposcopio (un microscopio especial). Autorizo que se me administre anestesia local según se considere necesario. Comprendo que durante mi estudio puede utilizarse equipo de video o fotográfico con fines ulteriores de enseñanza.

Se me explicó el procedimiento de biopsia de cuello uterino, endocérvix, vagina, vulva, perineo y ano. He leído y comprendo esta información y me han respondido a satisfacción todas mis preguntas. Acepto los procedimientos indicados en este formulario.




Así mismo, otorgo el consentimiento a mi médico local para que comparta con el médico especialista la información contenida en mi expediente clínico. Con el fin de que el médico especialista ratifique o rechace el diagnóstico propuesto y recomiende el tratamiento adecuado para el diagnóstico acertado. Esta información podrá ser compartida en mi presencia durante el tiempo de interconsulta programado, o en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicación utilizados serán correo electrónico y ventanas de conversación, además de otros medios de comunicación de voz, datos e imágenes. De considerarlo necesario retiraré mi consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho acción se lleve a cabo antes de la transmisión. De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el párrafo anterior se establece, y que a las personas a que refiere son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de médico local o especialista, podré actualizar y firmar de nuevo mi consentimiento, si así lo considero necesario.

______________________ ___________________________ MÉDICO LOCAL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA

____________________________ __ _______________________________ PACIENTE RESPONSABLE DEL PACIENTE O

REPRESENTANTE LEGAL




REPORTE DEL ESTUDIO DE COLPOSCOPÍA

Nombre: _________________________________________________________ Edad: _________Fecha:________________

Nombre del médico de Atención Primaria: __________________________________________________________________

Nombre del médico interconsultante: ______________________________________________________________________

Motivo de la colposcopía: ________________________________________________________________________________

Resultados colposcópicos: LK, leucoplaquia; WE, epitelio blanco; PN, punteado; MO, mosaico; AV, vaso atípico, SCJ,

unión escamocilíndrica; X, sitios de biopsia

Resultados colposcópicos

Vulva, vagina, perineo, zona perianal normal: Sí _______ No _______

En caso contrario, describa: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Se observó toda la SCJ: Sí ______ No_______

Se observaron los límites de la lesión: Sí _______ No _______ Inaccesibles ________

Se observó cáncer invasor: Sí______ No_______

Colposcopía: Satisfactoria ________ No satisfactoria _________

Diagnóstico colposcópico: ______________________________________________________________________________

Diagnóstico citológico:__________________________________________________________________________________

Diagnóstico de biopsia:_________________________________________________________________________________

Impresión final:

NIC de grado bajo _______ NIC de grado alto _______ Carcinoma invasor _______

Condiloma acuminado _______ Ectropión _______ Metaplasia escamosa _______

Pólipo endocervical _______ Pólipo endometrial _______

Otros ______________________________________________________________________________

Observaciones: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Se comentaron con la paciente los resultados y el plan: Sí _______ No _______ por Reporte médico _____ Teléfono _____

Otros ( ) Fecha:_____________________

Se comentaron las opciones de tratamiento incluyendo:

LEEP ________ LEEP en cono _________ Láser ________ Crío _______ Otros_______________

Observación: ___________________________________________________________________________________________

Opción terapéutica elegida: ________________________________________________________________________________

Fecha de seguimiento: _________________________________________

*LEEP: Loop Electrosurgery Excision Procedure




REFERENCIAS (1) Vargas V., Ruíz J., Terminología colposcópica actual. Aciertos y Limitaciones, Ginecología y Obstetricia de México 2005; 73: 653-660

(2) Etherington, I., Telecolposcopy-a feasibility study in primary care, Journal of Telemedicine and Telecare 2002; 8(suppl.2):S2:22-24

(3) Schädel D., Coumbos A., Willrodt R-G., Albrecht H., Kühn W., Evaluation of a digital store-and-forward colposcopic system- a pilot study to assess usability for telemedicine, Journal of Telemedicine and Telecare 2005; 11:103-107

(4) Ferris D, Macfee M., Miller J., et al, The Efficacy of Telecolposcopy Compared with Traditional Colposcopy, Obstetrics & Gynecology 2002; 99:248-254

(5) Zamudio A., Zepeda Z.,Rodríguez B., Tenorio M., Evaluación del Papanicolau y la colposcopía en el diagnóstico de la infección por el Virus del Papiloma Humano, Revista de la Facultad de Medicina 2001; 44(1):5-7

(6) Apgar B., Brotzman G., Spitzer M., Colposcopía, Principios y Práctica, Mc Graw-Hill Interamericana México 2003

(7) Ferrer-Roca O., Telemedicina, Editorial Médica Panamericana, España 2001

(8) Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico. Tomo II: Instrumental y Equipo médico, 1ª Edición, Consejo de Salubridad General, México 2005.

(9) Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists, Standard in Colposcopy, Setting standard to improve women´s health, January 1999; http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1170

(10) Harper D, Moncur M., Harper W., et al, The Technical Performance and Clinical Feasibility of Telecolposcopy, The Journal of Family Practice 2000; Vol. 49 No. 7; 623-627

(11) Ferris D., Litaker M., Mcfee M., Miller J., Remote Diagnosis of cervical neoplasia: 2 types of Telecolposcopy compared with cervicography, The Journal of the Family Practice 2003; 52: 298-304

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