Su Guía de inicio rápido para beneficios

NHS HUMAN SERVICES

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Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas.

Aetna Fixed BenefitsSM PlanNetwork: Open Choice PPOwith PPO DentalBIN# 610502 RX

8005001SGS (11/16)12.03.436.2 C (11/15)

Usted tiene un tiempo limitado para inscribirse.

Si usted acaba de ser contratado, tiene 31 días a partir de la fecha que es contratado para inscribirse.

Plan Aetna Fixed BenefitsSM

Paga beneficios fijos en efectivo para servicios médicos específicos e incluye la red de proveedores de Aetna en todo el país para ayudarle a ahorrar dinero. Informar a sus médicos si desea que Aetna envíe los pagos de beneficios a ellos directamente. O bien, puede optar por recibir el pago del beneficio directamente para usarlo como usted desea o necesita.

Plan de Hospital de AetnaPaga beneficios fijos en efectivo cuando usted está en el hospital.

Plan de Cuidado de la vista de AetnaLe reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual.

Plan Dental de AetnaCubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes.

Seguro de Incapacidad a corto plazo de AetnaPaga una parte de su sueldo hasta un número determinado de semanas, si se incapacita y no puede trabajar.

Seguro de Vida a término de AetnaSi usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo.

Inscríbase en los planes de seguro de Aetna ofrecidos a través de NHS Human Services hoy mismoCosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, ¡tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora!Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral.

Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sustituto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos.

Su Guía de inicio rápido para beneficios a

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Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-772-9682, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando.

Si elige cobertura de Indemnización fija y/o Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro de plástico.

www.aetna.com/dse/custom/avp

INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Fixed Indemnity insurance plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below.

EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility.

Aetna Voluntary PlansP.O. Box 14079

Lexington, KY 40512

Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es solo para fines informativos yno es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna.La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a serviciosmédicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripcióncompleta de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas están sujetas a las sancioneseconómicas y comerciales de los Estados Unidos. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fechade producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com.Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR-96172, GR-96173,GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23.

©2016 Aetna Inc. 8005001SGS (11/16)12.03.436.2 C (11/15)

¿Cómo me puedo inscribir?Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, visite http://NHS.AVPenroll.com o llame al 1-888-772-9682.Siga las instrucciones que aparecen en la Guía Cómo inscribirse.

¿Tengo derecho de inscribirme?Todos los empleados no sindicales pagados en una base W-2 quienes trabajan en una posición presupuestada de 29 horas o menos por semana son elegibles para participar. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles (excepto para el seguro de Incapacidad a corto plazo). Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado.

¿Cómo puedo pagar?El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes.

¿Cuándo comienza la cobertura?La cobertura está en vigencia el primer día del período de pago siguiendo el período de pago en el que se produce una deducción.

Primero, lea su información de inscripción.

Llame al 1-888-772-9682entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. O bien, visite http://NHS.AVPenroll.com

¡Comenzar sus beneficios!

¡Inscribirse es fácil!

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Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es solo para fi nes informativos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Si bien se cree que la información dada es exacta a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com.© 2016 Aetna Inc.

¿Qué sucede si me salto una deducción de nómina?Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción de nómina. Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el tiempo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary.

¿Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente?Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada.

¿Cómo pago mi prima pendiente?Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box 534739, Atlanta, GA 30353. Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al 1-888-772-9682.

¿Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar?No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más antigua dentro de los últimos 45 días (a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más antigua de la cobertura si tiene una brecha anterior dentro de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al 1-888-772-9682, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

¿Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente?Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de antigüedad, a partir de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted tiene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales.

¿Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente?No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que tiene. No podemos aceptar pagos parciales.

Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, ¿puedo continuar la cobertura con pagos de las primas pendientes?No. Si su cobertura se termina, usted no puede continuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes.

Planes voluntarios de Aetna Cupón de pago por prima pendiente

Aetna Life Insurance Company

Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa)

Nombre del miembro (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre) Número de teléfono del miembro durante el día últimos cuatro números del Seguro Social

El pago se aplicará a la brecha de cobertura más antigua dentro de los últimos 45 días a par-tir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al 1-888-772-9682.

Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a:

Missed PremiumsP.O. Box 534739Atlanta, GA 30353

_______________________ X $ ___________________________ = $ ________________________ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa

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Planes de salud y beneficios de calidadVida más saludableBienestar económicoSoluciones inteligentes


Beneficios en efectivo para ayudarle a pagar sus facturas

Beneficios suplementarios que puede utilizar hacia los deducibles, coseguro o gastos cotidianos

El Plan Aetna Fixed Benefits (Plan de Beneficios fijo de Aetna) realiza pagos en efectivo fijos por servicios cubiertos específicos. Puede utilizar estos beneficios de seguro para ayudar a pagar una parte del costo de las visitas al médico, estadías hospitalarias, medicamentos bajo receta o los gastos cotidianos que surgen cuando usted tiene que recibir atención médica.

Usted elige cómo desea gastar el pago. Los pagos pueden hacerse directamente a usted o a su proveedor de atención médica. Al darle acceso a un beneficio en efectivo fijo, el Plan de Beneficios fijo de Aetna puede ayudarle a mejor darse el lujo de un gran deducible, que es tan común en muchos de los planes médicos principales de hoy en día.

Más buenas razones para comprar este plan

• Inscripción garantizada: Sin límites de condiciones preexistentes], no se exige un examen médico y no puede ser rechazado durante el período de inscripción abierta.

• Red de Aetna: Consulte cualquier proveedor de atención médica con licencia, o ahorre dinero al acudir a un proveedor que pertenece a la red de Aetna.

• Fácil de usar: El plan paga independientemente de cualquier otra cobertura de seguro que usted pueda tener. Si es ofrecido por el patrocinador de su plan, el costo del plan se puede deducir directamente de su cheque de pago, por lo que no tendrá una factura a pagar por separado.

• Económico: Tarifas de grupo que son típicamente menos por semana que el costo promedio de una salida de noche al cine para una pareja. Consulte la información de inscripción para obtener el costo de su plan específico.

57.02.347.2 (03/15)

www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.347.2 (03/15)

Atención miembros bajo las políticas de Nebraska: Este Plan no ofrece ‘cobertura básica’ para el tratamiento de alcoholismo, tal como el término se define por la ley de Nebraska. Los beneficios para el tratamiento de alcoholismo se pagan a la misma medida que los beneficios para el tratamiento de la enfermedad física.

Si el proveedor participa en la red de su plan de salud fundamental, el proveedor puede cobrarle por la tarifa que el proveedor haya negociado con el plan de salud y la tarifa de descuento de Aetna no puede ser garantizada.

El Plan de Beneficios fijo de Aetna es ofrecido y suscrito por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-96172, GR-96173.

Para obtener más información, visite el sitio de Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp o llame al 1-888-772-9682.Nuestro directorio en Internet DocFind® le ayuda a ubicar los médicos dentro de la red o los médicos especialistas en su área.

Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts.

Exclusiones y limitacionesEste plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos del plan para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos, aunque su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o diseño de plan adquirido.

Las exclusiones incluyen:

• Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos de los mismos

• Cirugía estética, incluyendo la reducción de mama

• Cuidado de custodia

• Procedimientos experimentales y de investigación

• Servicios de infertilidad, incluyendo, sin limitaciones, la inseminación artificial y las tecnologías reproductivas avanzadas, la obtención de óvulos de donantes e inversión de la esterilización

• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios

Ningún beneficio se paga por o en conjunto con las siguientes hospitalizaciones o visitas o servicios:

• Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos

• Aquellos para la educación o capacitación laboral, ya sea impartida o no en un centro médico que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico

En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local; o vaya directamente al centro de atención médica de emergencia.

Tenga en cuenta

El Plan de Beneficios fijo de Aetna ofrece una cobertura limitada que está destinado a complementar otra cobertura de seguro de salud que usted pueda tener. Es importante saber que el plan:

• Paga montos en dólares fijos por día para los diferentes tipos de servicios médicos independientemente de la cantidad que usted tiene que pagar por ello, con límites en el número de beneficios que el plan pagará por año.

• No paga el costo completo de atención médica. Usted es responsable de asegurar que se le paga a su médico. Si acude a un proveedor en la red de Aetna, el monto que usted le debe al proveedor es reducido porque Aetna ya ha negociado un descuento.*

• Puede invalidar el estado antes de impuestos de cualquier cuenta de ahorros de salud con impuestos diferidos que usted tiene. Si usted o su cónyuge tiene una cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor fiscal antes de inscribirse.

*ESTE PLAN NO CUENTA COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA POR LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTO ES UN SUPLEMENTO AL SEGURO MÉDICO Y NO ES UN SUSTITUTO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PUEDE RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS.Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.

Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna, incluyendo Aetna Life Insurance Company, planes de Coventry Health Care y sus afiliadas (Aetna).

For language assistance in your language call 1-888-772-9682 at no cost. (English)Para obtener asistencia lingüística en español, llame sin cargo al 1-888-772-9682. (Spanish)

1-888-772-9682 (Chinese)


Plan de Hospital de AetnaProtección financiera para los gastos de bolsillo

57.02.349.2 (03/15)

Beneficios en efectivo directamente a usted si está hospitalizado

¿Podría usted pagar parte de los gastos de subsistencia diarios si estuviera hospitalizado? Ahora tiene la oportunidad de estar mejor preparado.

El Plan de Hospital de Aetna paga beneficios en efectivo fijo para ayudar a pagar sus gastos de bolsillo, tales como el deducible de su plan médico, el alquiler o los comestibles.

Es importante tener en cuenta que el Plan de Hospital de Aetna ofrece cobertura limitada y no tiene la intención de sustituir el seguro médico integral. (Vea la nota en la parte posterior*).

Cómo funciona el plan con sus beneficios de seguro médico

• Usted puede comprar este plan de seguro con cualquier plan médico, incluido los planes de Aetna.

• El plan paga beneficios en efectivo además de los beneficios que usted puede recibir bajo su plan de salud.

Y el Plan de Hospital de Aetna es económico. Vea la información de inscripción para el costo del plan.

www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.349.2 (03/15)

Atención miembros bajo las políticas de Nebraska: Este Plan no ofrece ‘cobertura básica’ para el tratamiento de alcoholismo, tal como el término se define por la ley de Nebraska. Los beneficios para el tratamiento de alcoholismo se pagan a la misma medida que los beneficios para el tratamiento de la enfermedad física.

*INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LOS BENEFICIOS QUE SE LE ESTÁ OFRECIENDO: El Plan de Hospital de Aetna es un plan de indemnización de hospitalización. Este plan ofrece BENEFICIOS LIMITADOS. Este plan le paga a usted montos en dólares fijos sin importar el monto que cobra el proveedor. Usted es responsable de asegurarse de que las facturas del proveedor se les pagan. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura de salud que usted pueda tener. Este folleto ofrece una breve descripción de las características importantes de los beneficios siendo considerados. No es un contrato de seguro y sólo las disposiciones de la póliza reales prevalecerán.

El Plan de Hospital de Aetna, un plan de seguro de indemnización de hospital, es ofrecido y/o suscrito por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es sólo para fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet www.AetnaHospitalPlan.com.Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-96172, GR-96173.

Busque un proveedor de hospital preferido local visitando el sitio de Internet:www.aetna.com/docfind/custom/avp

Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts.

Exclusiones y limitacionesEste plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales.

Ningún beneficio se paga por o en conexión con las siguientes hospitalizaciones o visitas o servicios:

• Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos de los mismos

• Cirugía estética, incluyendo la reducción de mama

• Cuidado de custodia

• Procedimientos experimentales y de investigación

• Servicios de infertilidad, incluyendo, sin limitaciones, la inseminación artificial y las tecnologías reproductivas avanzadas

• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios

• Medicamentos y suministros de venta libre

• Inversión de la esterilización

• Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos

• Aquellos para la educación, la educación especial o capacitación laboral, ya sea impartida o no en un centro médico que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico

• Observación

• Sala de emergencia (a menos que la sala de emergencia conduce a una estadía hospitalaria)

En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local; o vaya directamente al centro de atención médica de emergencia.

Detalles adicionales del plan

Si usted o un ser querido cubierto es admitido en el hospital para una estadía hospitalaria para los servicios cubiertos, usted recibe un beneficio en efectivo de suma global por el primer día de una estadía hospitalaria por año de cobertura.Luego también obtiene un beneficio en efectivo diario por cada día que permanezca en el hospital como paciente hospitalizado, hasta el límite anual.

Si usted tiene estadías hospitalarias adicionales durante el mismo año del plan, seguirá siendo elegible para el beneficio en efectivo diario hasta el límite anual.

*ESTE PLAN NO CUENTA COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA POR LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTO ES UN SUPLEMENTO AL SEGURO MÉDICO Y NO ES UN SUSTITUTO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PUEDE RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS.Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna, incluyendo Aetna Life Insurance Company, planes de Coventry Health Care y sus afiliadas (Aetna).

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Para obtener asistencia lingüística en español, llame sin cargo al 1-888-772-9682. (Spanish)

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Plan Aetna Vision®

Tome mejor cuidado de su vista

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Tome buen cuidado de su vista

Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los más preciosos de nuestros sentidos. Los exámenes de los ojos regulares no sólo detectan cambios en la vista, también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranos, incluyendo la presión arterial alta y la diabetes.

El plan de seguro para el cuidado de la vista de Aetna le puede proporcionar a usted y a sus seres queridos con:

• Beneficios para ayudar a pagar los servicios de la vista, de un examen de la vista de rutina a anteojos, marcos, lentes o lentes de contacto

• Acceso a los descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores para el cuidado de la vista

• Tarifas de grupo asequibles

• Deducción de nómina fácil

www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.353.2 (03/15)

1Vision Disability: Types, News & Information. Disponible en: http://www.disabled-world.com/disability/types/vision/#stats. Obtenido marzo de 2015.

Los planes de seguro para el cuidado de la vista están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Ciertos servicios de administración de la red se proporcionan a través de EyeMed Vision Care (“EyeMed”), LLC.

Los proveedores que participan en la red de Aetna Vision son contratados a través de EyeMed Vision Care, LLC. EyeMed y Aetna son contratistas independientes y no empleados o agentes de cada uno. Los proveedores de la vista participantes están acreditados por y sujetos a los requisitos de acreditación de EyeMed. Aetna no proporciona atención médica/cuidado de la vista o tratamiento y no es responsable de los resultados. Aetna no garantiza el acceso a los servicios para el cuidado de la vista o el acceso a los proveedores para el cuidado de la vista específicos, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios sin aviso previo. Los planes de seguro de la vista contienen exclusiones y limitaciones.Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

Busque un proveedor de la vista preferido local visitando el sitio de Internet: www.aetna.com/docfind/custom/avp

Exclusiones y limitacionesLos reembolsos por servicios para el cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, monturas o lentes no están incluidos en este plan. Lea la información de inscripción para el monto de reembolso de su plan.

El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Este plan médico limitado no cumple las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts.

Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

• Formación ortóptica para la vista (ejercicios oculares para mejorar la vista), ayudas para la vista subnormales (herramientas como dispositivos de aumento, libros que hablan, etc., utilizados para las personas con baja visión o vista parcial), cualquier prueba complementaria asociada

• Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras

• Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición de empleo

En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia.

80% de todo impedimento de la vista se puede prevenir o corregir.1

Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.



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Plan Aetna Dental®

Esté preparado con la atención dental

57.02.352.2 (03/15)

Proteja su sonrisa hoy y mañanaSi tuvieras una carie dental, ¿tendrías el dinero disponible para repararla? Ahora usted puede estar listo con un plan de Aetna Dental.

El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudar a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece:

• Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes

• La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera• Acceso a tarifas de descuento a través de la amplia red de

dentistas de Aetna• Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que

usted puede encontrar por su cuenta


Cómo funciona el plan

Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen:

• Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas

• Servicios básicos, como empastes y cirugía oral

• Servicios mayores, como coronas, puentes, dentaduras y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan)

Los períodos de espera se pueden aplicar a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles.

www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.352.2 (03/15)

1Everyday Health. What Your Mouth Tells You About Your Health. Disponible en: http://www.everydayhealth.com/dental-health/experts-oral-hygiene-and-your-overall-health.aspx. Obtenido junio de 2014.

Los planes de seguro dental están suscritos y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios dentales. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

Busque un proveedor dental preferido local visitando el sitio de Internet: www.aetna.com/docfind/custom/avp

Exclusiones y limitaciones La red dental de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para buscar un proveedor preferido, llame sin cargo al 1-888-772-9682.

Aetna pagará beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura está en vigor, y sólo para el tratamiento médicamente necesario de lesiones o enfermedades. Un servicio o suministro es necesario si se determina por Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos.

Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios.

Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los cargos a continuación no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible:

• Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión

• Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo

• Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general

• Servicios prestados para todo tipo de temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial

• Cargos que exceden el Cargo reconocido

En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia.

¿Sabía que existe un enlace entre la salud dental y la salud en general?

Investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo de diabetes, enfermedad renal, enfermedad del corazón e incluso cáncer. De manera que ir al dentista dos veces al año es algo más que tener una linda sonrisa.1


Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.




1-888-772-9682(Chinese)


Plan de Incapacidad a corto plazo de AetnaEsté preparado para las pequeñas sorpresas de la vida

57.02.354.2 (03/15)

Protección de ingresos si queda incapacitado

Su empleo proporciona el dinero para pagar los gastos diarios para usted y sus seres queridos. Pero, ¿qué sucedería si usted no pudiera trabajar debido a una enfermedad o lesión incapacitante? ¿Sería usted capaz de pagar sus cuentas? ¿Estaría usted listo?

Ahora puede estar listo con un Plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna

El plan de seguro ofrece estos valiosos beneficios:

• Protección de ingresos* si queda incapacitado y no puede trabajar

• Tarifas de grupo económicos: Consulte la información de inscripción para obtener el costo del plan ofrecido a través de su empleador

• Beneficios en efectivo pagados directamente a usted para ayudarle a pagar los gastos cotidianos, desde alimentos a gasolina a la guardería infantil, para lo que usted necesita

• Beneficios semanales pagaderos hasta por seis (6) meses


*El monto de beneficio se basa en el plan ofrecido por su empleador. Consulte la información de inscripción para los detalles.

www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.354.2 (03/15)

1Why Don’t More Americans Insure Their Income. Sitio de Internet de Disabled World News. Disponible en: http://www.disabled-world.com/disability/insurance/income.php. Obtenido diciembre de 2014.

Las pólizas y los planes de beneficio de seguro de Incapacidad a corto plazo son ofrecidos y/o suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna).Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios.

Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

Cómo funciona el plan

Usted recibirá un beneficio en efectivo semanalmente si queda incapacitado y no puede trabajar. Consulte su información de inscripción para el monto de cobertura específico.

Exclusiones y limitaciones• Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene

exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertas. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño de plan adquirido.

Cobertura sólo para el empleado; la cobertura no está disponible si usted trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico.

• La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño de plan adquirido:

- Intento de suicidio, mientras que este cuerdo o no, lesiones o enfermedades autoinfligidas intencional, a no ser como resultado de una condición médica o diagnosticada

- Comisión de o intento de cometer un acto que es un delito grave en la jurisdicción en la que ocurrió el acto

- Abuso de sustancias tóxicas

- Enfermedades o lesiones ocupacionales

82 por ciento de los trabajadores estadounidenses tienen protección de incapacidad inadecuada o no tienen protección de incapacidad.1

Una póliza de seguro de incapacidad a corto plazo por lo general se considera como la mejor manera de cubrir una parte de sus ingresos, mientras que usted está fuera de trabajo.1




1-888-772-9682 (Chinese)


Plan de Seguro de vida a término de AetnaProteja el futuro financiero de aquellos a quien amas

57.02.355.2 (03/15)

Protección para los que dependen de usted

¿Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? ¿Podrían pagar los gastos de vida cotidianos, o pagar las deudas después de su muerte?

El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos con dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como:

• Pagar las deudas y los gastos funerarios

• Pagar el alquiler o la hipoteca mensual

• Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación

Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos.

¿Están usted y su familia listos?

Ahora puede estar listo con un seguro de vida a término económico que incluye estos excelentes beneficios:

• Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera.

• No hay preguntas de salud.

• Deducción de nómina fácil.

• Pago de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente cubierto. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos.)

www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.355.2 (03/15)

1La Comisión Federal de Comercio: Comprar servicios fúnebres. Disponible en: www.consumer.ftc.gov/articulos/s0301-costos-y-lista-de-verificacion-de-precios-de-un-funeral. Obtenido febrero de 2015.

Las pólizas de seguro de vida son ofrecidas y suscritas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet www.aetna.com.Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

Cómo funciona el plan:

El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente cubierto, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que usted selecciona.

Exclusiones y limitaciones

Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Exclusiones del seguro de vida a término:

• Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no).

Tenga en cuenta que los beneficios se reducen en un 50 por ciento cuando llegue a los 70 años de edad.

Proteja a los que dependen de usted

¿Sabía usted que algunos ataúdes pueden tener un costo de más de $10,000 dólares?1




1-888-772-9682 (Chinese)


• Plan de Beneficios fijo • Atención dental• Plan de Hospital • Incapacidad a corto plazo (STD)• Cuidado de la vista • Seguro de Vida a término y Muerte accidental

Si usted o su cónyuge tiene una cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor de impuestos antes de inscribirse acerca de si el plan de Indemnización fija puede afectar la cuenta de ahorros médicos.

NHS Human Services800500

RESUMEN DE BENEFICIOS

a

A menos que se especifique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta.

Dentro de este Resumen de Beneficios:

Planes Voluntarios de Aetna

Los beneficios y el diseño de plan son asegurados y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna).

INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LOS BENEFICIOS QUE LE ESTÁN OFRECIENDO: El Plan de Hospital de Aetna es un plan de indemnización por hospitalización. El Plan de Beneficios fijo de Aetna (Aetna Fixed Benefits Plan ) es un plan de indemnización por hospitalización con otros beneficios de indemnización fijos. Estos planes ofrecen BENEFICIOS LIMITADOS. Estos planes le pagan a usted montos en dólares fijos independientemente de la cantidad que cobra el proveedor. Usted es responsable de asegurarse de que las facturas del proveedor se les pagan. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura de salud que usted pueda tener. Esta divulgación proporciona una descripción muy breve de las características importantes de los beneficios que están siendo considerados. No es un contrato de seguro y sólo las disposiciones reales de la póliza

prevalecerán. ESTOS PLANES NO CUENTAN COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA BAJO LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTOS SON UN SUPLEMENTO AL SEGURO DE SALUD Y NO SON UN SUSTITUTO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PUEDE RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS.

Aetna pagará beneficios sólo por los servicios prestados mientras que la cobertura está en vigor, y sólo para los servicios cubiertos médicamente necesarios. Estos beneficios pueden ser modificados cuando sea necesario para cumplir con los requisitos de beneficios exigidos por el estado.

Usted puede reducir sus gastos médicos atendiéndose con un proveedor participante en la red PPO de Aetna Open Choice®. Para ubicar a un proveedor participante, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite www.aetna.com/dse/custom/avp. Si su proveedor participa en la red de su plan médico integral, se aplica la tarifa negociada del plan médico con ese proveedor.

SI USTED REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR MEDICARE AHORA O EN LOS PRÓXIMOS 12 MESES, DEBE ENTENDER QUE: - Esto NO ES una Póliza suplementaria de Medicare. - Este beneficio de farmacia NO ES cobertura comprobable por la Parte D de Medicare.Usted puede obtener la "Guide to Health Insurance for People with Medicare" (Guía de seguro de salud para personas con Medicare) gratuito en www.medicare.gov.

11/11/2016 Resumen de Beneficios Página 1


NHS Human Services800500a

Número máximo de días por año de cobertura

Sala de emergencia

2 días

$300

Accidente: beneficio adicional

El plan paga por día inicial de una hospitalización debido a un accidente

$40

Los servicios para evitar enfermedades están cubiertos bajo el beneficio aplicable (visitas al consultorio del médico ambulatorio, o servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios) enumerados en este Resumen de Beneficios, igual que los servicios para el tratamiento de la enfermedad.

El plan paga por día en que ocurra una visita a la sala de emergencia

Procedimiento quirúrgico ambulatorio

2 díasNúmero máximo de días por año de cobertura

(incluye maternidad)

2 días

2 días

$800

Número máximo de días por año de cobertura 2 días


$225



Para usar su beneficio de farmacia:A) Presente su tarjeta de identificación de Aetna al farmaceuta.B) Las farmacias participantes aplicarán un descuento. C) Usted paga el monto que cobra la farmacia.D) Presente un formulario de reclamo médico a Aetna Voluntary para recibir su pago de beneficio fijo.Para encontrar una farmacia participante, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite www.aetna.com/dse/custom/avp.

Servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios

$80

3 días

Incluye el servicio del médico en el consultorio, hogar, clínica sin cita y clínica de atención urgente.

Número máximo de días por año de cobertura 7 días

El plan paga por día en que se prestan los servicios del médico $65

El plan paga por día en que se prestan servicios de laboratorio o radiografías

Visitas al consultorio del médico ambulatorio


El plan paga por día en que se obtiene un medicamento bajo receta, equipo o suministro

Número máximo de estadías por año de cobertura

$375

Estadía hospitalaria: beneficio diario

$400El plan paga por día en una habitación privada o semiprivada

2 estadías

Procedimiento quirúrgico hospitalario

El plan paga por día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico


Medicamentos bajo receta, equipo y suministros

12 días


El plan paga por día en la Unidad de Cuidados Intensivos (ICU)

Plan de Beneficios fijo: Opción 1

La cobertura de Grupo de indemnización fija no está disponible si usted vive y trabaja en New Hampshire. Esta póliza no cumple las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts.

$600

$375

El plan paga por día inicial de una estadía hospitalaria

Estadía hospitalaria: beneficio de suma global




$130El plan paga por día en que se prestan servicios de laboratorio o radiografías


Los servicios para evitar enfermedades están cubiertos bajo el beneficio aplicable (visitas al consultorio del médico ambulatorio o servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios) enumerados en este Resumen de Beneficios, igual que los servicios para el tratamiento de la enfermedad.

El plan paga por día en que se obtiene un medicamento bajo receta, equipo o suministro


Plan de Beneficios fijo: Opción 2

Visitas al consultorio del médico ambulatorio

Incluye el servicio del médico en el consultorio, hogar, clínica sin cita y clínica de atención urgente.


El plan paga por día en que se prestan los servicios del médico

$750

Servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios

Procedimiento quirúrgico hospitalario

2 estadías

$90

El plan paga por día en una habitación privada o semiprivada

Estadía hospitalaria: beneficio de suma global




El plan paga por día inicial de una estadía hospitalaria $1,100

El plan paga por día inicial de tratamiento debido a un accidente



7 días

12 días

$65

3 días

Para usar su beneficio de farmacia:A) Presente su tarjeta de identificación de Aetna al farmaceuta.B) Las farmacias participantes aplicarán un descuento. C) Usted paga el monto que cobra la farmacia.D) Presente un formulario de reclamo médico a Aetna Voluntary para recibir su pago de beneficio fijo.Para encontrar una farmacia participante, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite www.aetna.com/dse/custom/avp.

Estadía hospitalaria: beneficio diario


El plan paga por cada día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico


Medicamentos bajo receta, equipo y suministros

El plan paga por día en que ocurre una visita a la sala de emergencia

$400

El plan paga por día en la Unidad de Cuidados Intensivos (ICU)

La cobertura de Grupo de indemnización fija no está disponible si usted vive y trabaja en New Hampshire. Esta póliza no cumple las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts.

$1,500

2 días

Sala de emergencia

$475

2 días

Procedimiento quirúrgico ambulatorio

2 días

Accidente: beneficio adicional

$675

Número máximo de estadías por año de cobertura

$675





Exclusiones y limitaciones del Plan de Beneficios fijo

La estadía hospitalaria (o "estadía") es un período durante el cual usted es admitido como paciente hospitalizado; y está confinado en un hospital, centro médico residencial no hospitalario, centro médico de hospicio, establecimiento de enfermería especializada o centro médico de rehabilitación; y se cobra por alojamiento y comida, y servicios de enfermería general. Una estadía no incluye tiempo en el hospital debido a necesidades de custodia o personal que no requieren habilidades ni capacitaciones médicas. Una estadía excluye específicamente el tiempo en el hospital para observación o en la sala de emergencia a menos que esto conduce a una estadía hospitalaria.

• Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos en los documentos del plan.• Cirugía estética, incluyendo la reducción de mama.• Cuidado de custodia.• Procedimientos experimentales y de investigación. • Servicios de infertilidad, incluyendo obtención de óvulos de donantes, inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas e inversión de la esterilización.• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios.

No se paga ningún beneficio relacionado con las siguientes hospitalizaciones, visitas o servicios:• Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos.• Aquellos para la educación, educación especial o capacitación laboral, ya sea o no impartida en un centro médico que también ofrece tratamiento médico o psiquiátrico.

Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Consulte la póliza actual y el folleto certificado para determinar qué servicios están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Definición de términos

Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de cumplir con los límites de su plan, el proveedor puede requerir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado.




Beneficio de suma global

Beneficio diario

Hasta 100 días por año de cobertura

Otros beneficios disponibles:

• Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos en los documentos del plan.• Cirugía estética, incluyendo la reducción de mama.• Cuidado de custodia.• Procedimientos experimentales y de investigación. • Servicios de infertilidad, incluyendo obtención de óvulos de donantes, inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas. • Inversión de la esterilización.• Servicios o suministros que no son médicamente necesarios.• Medicamentos y suministros de venta libre.

No se paga ningún beneficio relacionado con las siguientes hospitalizaciones, visitas o servicios:• Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos.• Aquellos para la educación, educación especial o capacitación laboral, ya sea o no impartida en un centro médico que también ofrece tratamiento médico o psiquiátrico.• Observación.• La sala de emergencia (a menos que esto conduce a una estadía hospitalaria).

$1,000 por día inicial de una estadía hospitalaria cubierta por año de cobertura; más

Plan de Hospital

$100 por día para estadías hospitalarias cubiertas

Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Consulte la póliza actual y el folleto certificado para determinar qué servicios médicos están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Esto proporciona beneficios si usted o un dependiente con cobertura es admitido en el hospital como paciente hospitalizado. Los beneficios se proporcionan para las estadías hospitalarias (o "estadías") solamente. Una estadía es un período durante el cual usted es admitido como paciente hospitalizado; y es confinado en un hospital, centro médico residencial no hospitalario, centro médico de hospicio, establecimiento de enfermería especializada o centro médico de rehabilitación; y se cobra por alojamiento y comida, y servicios de enfermería general. Una estadía no incluye el tiempo en el hospital debido a necesidades de custodia o personal que no requieren habilidades ni capacitaciones médicas. Una estadía excluye específicamente el tiempo en el hospital para observación o en la sala de emergencia a menos que esto conduce a una estadía.

Esta póliza no cumple con las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts.

Exclusiones y limitaciones del Plan de Hospital:




Exámenes de la vista

Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Las tarifas para otros servicios deberán ser pagadas por usted. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos desde su fecha de entrada de vigencia o de su examen de la vista más reciente cubierto por este plan.

Cuidado de la vista

Exclusiones para el Cuidado de la vista:

Reembolsos de hasta $100 cada 12 meses para un examen, marcos, lentes o lentes de contacto.

• Capacitación de la visión ortóptica, visión subnormal, cualquier prueba suplementaria asociada. • Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o la estructura de soporte. • Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier par de anteojos correctivos, requerido por un empleador como condición de empleo.




Beneficio máximo por año de cobertura

Deducible por año de cobertura

Servicios preventivos (incluye chequeos y limpiezas)

Servicios básicos (incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes)

Servicios mayores (incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras)

• Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión.• Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo. • Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general. • Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial. • Los cargos que excedan el cargo reconocido, basado en el 80° percentil del FAIR Health RV Benchmarks.

Exclusiones dentales:

El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80° percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería su responsabilidad.

Usted es responsable de pagar hasta el 20%† de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera.

† El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de cumplir con los límites de su plan, el proveedor puede exigir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado.

Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para la satisfacción de cualquier monto de deducible.

La red PPO dental no está disponible en Idaho, Hawaii, Montana, New Mexico ni Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite el sitio de Internet www.aetna.com/dse/custom/avp.

Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Atención dental

$500

Usted es responsable de pagar hasta el 50%† de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.

Usted es responsable de pagar hasta el 40%† de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.

En Texas, la red Organización de Proveedores Preferidos (PPO) se conoce como la Red Dental Participante (PDN).

$50




Período de beneficios

Monto del beneficio

Período de esperaLos beneficios comienzan después de 14 días (el plan paga inmediatamente si está hospitalizado).

• Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligida intencionalmente, a menos que sea resultado de una condición médica. • Comisión o intención de cometer un acto que se considera un delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto. • Consumo de substancias tóxicas.• Enfermedades o lesiones ocupacionales.

Exclusiones de Incapacidad a corto plazo:

Cobertura para el empleado solamente; la cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico.

Beneficios semanales hasta por 6 meses mientras está incapacitado.

Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

50% del salario base recibido del empleador que patrocina este programa (incluye propinas declaradas, pero no las horas extraordinarias) hasta el máximo beneficio semanal de $125 o $250.

Incapacidad a corto plazo (STD)

Los planes o pólizas de seguro de discapacidad contienen ciertas reducciones y períodos de espera, los cuales pueden afectar el beneficio pagadero.




Beneficio de vida a término del empleado

Beneficio de muerte accidental del empleado

Cobertura opcional para dependientes

• El uso de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico.• Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no).• Una lesión autoinfligida intencionalmente.• Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que se derive directamente de una lesión.• El tratamiento médico o quirúrgico, a excepción de la que se derive directamente de una lesión.• La inhalación voluntaria de gases venenosos.• Comisión de o intento de cometer un acto criminal.

Exclusiones del Seguro de Vida a término y Muerte accidental:

• Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no).Exclusiones de Seguro de Vida a término:

Los beneficios se pagan al beneficiario de su elección; beneficios reducidos en un 50% cuando cumple los 70 años.

$500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad.

Seguro de Vida a término y Muerte accidental

$2,500 por seguro de vida a término para los dependientes mayores de 6 meses de edad.

Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Su elección de $20,000 o $30,000.

Beneficio equivalente de $20,000 o $30,000 (el monto depende del monto del seguro de vida a plazo fijo que usted escoja).

Exclusiones del beneficio por Muerte accidental:




El Plan de Beneficios fijo es un plan de indemnización fija. ¿Cómo funciona un plan de indemnización fija?

Los planes de indemnización fija no tienen copagos, deducibles ni coseguro. Un plan de indemnización fija paga un monto fijo por día u otro período, con límites en el número y en los tipos de servicios. Una vez que haya usado el número de servicios, el plan ya no pagará por ese tipo de servicio. Los pagos por el Plan de Beneficios fijo se pueden utilizar para cualquier propósito que usted elija. Debido a que el plan paga un monto fijo, usted podría deberle al proveedor más de lo que paga el plan. Si opta por un proveedor preferido (dentro de la red), podría tener que pagar menos, porque el proveedor puede aceptar pago por el cargo negociado. Antes de inscribirse en el plan, lea el cuadro de beneficios en las páginas anteriores detenidamente para entender lo que pagará este plan.

¿En qué se diferencia el plan de indemnización fija de un plan médico integral tradicional?

El Plan de Beneficios fijo está destinado a suplementar, no sustituir, la cobertura médica integral. A diferencia de la mayoría de los planes médicos principales, este plan no tiene cobertura catastrófica ni un límite sobre sus gastos de bolsillo. Esto significa que podría tener gastos de bolsillo grandes si tiene una condición médica grave o crónica. Debido a que los planes médicos integrales proporcionan más cobertura, cuestan más. Por lo general cumplen con el mandato de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio para mantener la Cobertura Esencial Mínima, pero el Plan de Beneficios fijo no.

¿Cómo presento un reclamo para beneficios?

Puede asignar sus beneficios a su proveedor y su proveedor deberá presentar el reclamo. En ese caso, los beneficios se pagarán a su proveedor. Si los beneficios son más de lo que usted le debe al proveedor, la diferencia se pagará a usted.

Si desea que se le pague los beneficios a usted, puede presentar un reclamo a Aetna usted mismo (a menos que ya asignó los beneficios a su proveedor). Asegúrese de incluir los códigos de diagnóstico (puede que tenga que pedírselos a su proveedor). No ponga su firma en la casilla número 26 en el formulario de reclamo a menos que usted quiera que nosotros paguemos los beneficios a su proveedor. Los formularios de reclamo están disponibles en www.aetna.com/voluntary/employees/materials-forms.html o puede obtener los formularios de reclamo al llamar a Servicios al Cliente al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

¿Este plan de indemnización fija tiene la continuación de cobertura de COBRA?

A diferencia de un plan médico tradicional, este plan de indemnización fija no ofrece la continuación de cobertura de COBRA.

Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., llamando el número sin cargo 1-888-772-9682. Estamos disponibles para responder sus preguntas antes y después de inscribirse.

¿Cuánto pagaré por adelantado cuando voy a un proveedor de atención médica?

Un proveedor puede exigir que usted pague todos los cargos por adelantado, y sería su decisión presentar un reclamo por beneficios bajo el plan. Recuerde que usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se les paga, incluso cuando el beneficio fijo es menor que los cargos del proveedor.

¿Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo más preguntas?

¿Qué debo hacer en caso de una emergencia?En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia.

Preguntas y respuestas sobre el Plan de Beneficios fijo

¿Puedo tener el Plan de Beneficios fijo si ya tengo seguro médico integral?Sí, el Plan de Beneficios fijo puede suplementar otro seguro de salud. El Plan de Beneficios fijo pagará el beneficio especificado si su otro seguro médico paga nada por el servicio. El Plan de Beneficios fijo no coordina beneficios con otra cobertura. Si el proveedor participa en la red de su plan médico subyacente, el proveedor puede cobrarle la tarifa que el proveedor haya negociado con el plan médico y no se puede garantizar la tarifa de descuento de Aetna.




Información importante sobre sus beneficios

Haga una búsqueda en nuestra red para encontrar médicos, hospitales y otros proveedores de atención médicaAquí es cómo usted puede averiguar si su proveedor de atención médica está en nuestra red. Inicie sesión en www.aetna.com/voluntary y seguir el camino para encontrar un médico, o llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si desea una lista impresa de los médicos, póngase en contacto con Servicios al Miembro en el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es algo más que una lista de nombres y direcciones de los médicos. Incluye también información respecto a la escuela médica donde asistió el médico, estado de la certificación de la Junta, el lenguaje hablado y el género. Incluso usted puede obtener instrucciones

Quejas y apelacionesPor favor díganos si usted no está satisfecho con la respuesta que recibió de nosotros o con la forma en que hacemos negocios. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección para enviar por correo una queja por escrito. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su problema al departamento correspondiente.Si usted no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o de la declaración de explicación de beneficios que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos recibir de usted y qué tan pronto le responderemos.

Protegemos su privacidadConsideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilegal. Por “información personal,” nos referimos a la información que le puede identificar como persona, así como su información financiera y de la salud. La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquier persona puede acceder a la información acerca de lo que cubre el plan. También no incluye informes que no le identifican.Cuando sea necesario para su atención o tratamiento, administración de nuestros planes de salud u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos revelarla a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de cuidados, otras aseguradoras, proveedores, departamentos gubernamentales y los administradores de terceros (TPA).

Obtenemos información de muchas fuentes diferentes, en particular de usted, su empleador o patrocinador del plan de beneficios, si corresponde, otros aseguradores, organizaciones de mantenimiento de la salud o TPA, y los proveedores de atención médica. Dichas partes están obligados a mantener su información privada como lo exige la ley. Algunas de las formas en las que podemos usar su información incluye: el pago de reclamos, la toma de decisiones acerca de lo que cubre el plan, coordinación de pagos con otros aseguradores, evaluación de calidad, actividades para mejorar nuestros planes y auditorías. Consideramos estas actividades clave para la operación de nuestros planes. Cuando lo permite la ley, utilizamos y divulgamos su información personal de las maneras que se explicó anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las maneras en que usamos y divulgamos su información. También explica cuando necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. Estamos obligados a proporcionarle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o falta en su información personal, puede solicitar que sea cambiado. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable de tiempo. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. Si desea una copia de nuestro aviso de privacidad, llame al 1-888-772-9682 o visítenos en www.aetna.com.




Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación del proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud. No todos los servicios de salud están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas podrían no estar disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tomar en cuenta al determinar el Listado de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas médicas cubiertas.

Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeto a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com.

ATENCIÓN RESIDENTES DE MISSOURI: Una cláusula opcional para el aborto electivo no ha sido adquirida por el titular del contrato de grupo conforme a la sección VAMS 376.805. Un inscrito que es miembro de un plan de salud grupal con cobertura para abortos electivos tiene el derecho de excluir y no pagar por la cobertura para abortos electivos si dicha cobertura es contraria a sus creencias morales, éticas o religiosas. Su patrocinador del plan no incluye la cobertura para abortos electivos.

ATENCIÓN RESIDENTES DE MASSACHUSETTS: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de la Atención Médica de Massachusetts requiere que los residentes de Massachusetts de dieciocho (18) años o mayores, deben tener cobertura de atención médica que reúna las normas de Cobertura Comprobable Mínima establecidas por el Conector de Seguro de Salud del Estado, a menos que sea exonerado del requisito de seguro de salud de acuerdo con asequibilidad económica o indigencia. Para obtener más información, llame al Conector al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765) o visite el sitio de Internet del Conector en (www.mahealthconnector.org). ESTA PÓLIZA, EN SÍ, NO REÚNE LAS NORMAS DE COBERTURA COMPROBABLE MÍNIMA. Si tiene preguntas sobre este aviso, puede comunicarse con la División de Seguros llamando al 617-521-7794 o visitar el sitio de Internet en www.mass.gov/doi.

AVISO PARA LOS EMPLEADORES DE TEXAS: ESTA NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN UN SUBSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES POR COMPRAR ESTA PÓLIZA, Y SI EL EMPLEADOR NO ES UN SUBSCRIPTOR, EL EMPLEADOR PIERDE AQUELLOS BENEFICIOS QUE SE ACUMULARÍAN EN VIRTUD DE LAS LEYES DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES SEGÚN LAS NORMAS DE LOS NO SUSCRIPTORES Y LAS NOTIFICACIONES REQUERIDAS QUE DEBEN PRESENTARSE Y PUBLICARSE.

If you require language assistance, please call Member Services at 1-888-772-9682 and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.

Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-772-9682, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando.




Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen GR-96172, GR-96173, GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23.

Cláusula de las exclusiones de sanciones financierasSi la cobertura proporcionada por esta póliza viola o violará las posibles sanciones económicas o comerciales de los EE.UU., la cobertura es considerada inválida inmediatamente. Por ejemplo, las compañías de Aetna no pueden realizar pagos o reembolsar para atención médica u otros reclamos o servicios si infringe un reglamento de sanciones financieras. Esto incluye las sanciones relacionadas con una persona o entidad bloqueada, o en un país en virtud de sanción por parte de los Estados Unidos, salvo que esté permitido bajo una licencia válida y por escrito de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (Office of Foreign Assets Control u OFAC). Para obtener más información acerca de la OFAC, visite el sitio de Internet en http://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx.


57.03.362.2 A (03/16) a

Cuando se inscribe en el Plan de Beneficios fijo, también recibirá:

Descuentos para la vista Nuestros descuentos para la vista utilizan la red a nivel nacional de EyeMed Vision Care de los proveedores de cuidado de la vista para ofrecerle descuentos en anteojos, lentes de sol sin receta, lentes de contacto y soluciones para lentes y otros accesorios para el cuidado de la vista para usted y sus familiares. Además, puede recibir descuentos en exámenes de la vista y cirugía de los ojos LASIK. Para exámenes de la vista y anteojos, llame al 1-800-793-8616. Para lentes de contacto, llame al 1-800-391-5367. También puede ubicar un proveedor local visitando el sitio de Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp. Este arreglo de descuentos puede no estar disponible para los residentes de Illinois.

Las ofertas de descuento proporcionan acceso a los servicios con descuento y no son parte de un plan o una póliza asegurado. El miembro es responsable por el costo completo de los servicios con descuento.

Programa de descuento de farmacia El programa de descuento de farmacia le da a usted y a su familia acceso a más de 68,000 farmacias minoristas a nivel nacional. También puede usar nuestro servicio de pedido por correo, Aetna Rx Home Delivery®; una manera rápida y fácil para surtir sus medicamentos bajo receta que toma con regularidad. Para ubicar una farmacia participante, llame al 1-888-772-9682 o visite el sitio de Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp.

Los programas de descuento proporcionan acceso a precios con descuento y no son beneficios asegurados. El miembro es responsable por el costo completo de los servicios con descuento.

Informed Health® Line (Línea Informativa de la Salud) La Línea Informativa de la Salud (IHL) de Aetna les da a los miembros acceso a enfermeros registrados las 24 horas del día, los 7 días de la semana quienes pueden responder sus preguntas sobre una variedad de temas de salud. Los enfermeros dan a los miembros la información que necesitan para ayudarles a tomar decisiones de atención médica más inteligentes. También pueden ayudar a mejorar la comunicación y las relaciones con sus médicos. Los enfermeros están disponibles a través de un número de teléfono sin cargo al: 1-800-556-1555. Los miembros también podrán enviar un email a un enfermero haciendo clic en el enlace “Talk to a Nurse” (Hable con un enfermero) en Aetna Navigator®, nuestro sitio de Internet seguro del miembro. Los enfermeros responden a estas preguntas en Internet dentro de 24 horas.

Mientras que sólo el médico puede diagnosticar, recetar o dar consejos médicos, los enfermeros de la Línea Informativa de la Salud pueden proporcionar información sobre más de 5,000 temas de salud. Comuníquese con su médico primero si tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a sus necesidades de atención médica.

57.03.362.2 A (03/16) a

Aetna Resources For LivingSM (Recursos para vivir de Aetna) Recursos para vivir de Aetna le ayuda a usted y a su familia a manejar el estrés y equilibrar el trabajo y la vida. Los recursos relacionados con el apoyo emocional, cuidado de niños, y orientación legal y financiera, están disponibles por teléfono y en Internet. Los servicios también incluyen asesoramiento, información, educación y servicios de referencia en relación con:

• crianza de los hijos • servicios académicos • adopción • mejoras para el hogar • abuelos como padres • cuidado de mascotas • cuidado de niños y cuidado durante el verano

• información para el consumidor • respaldo temporal de cuidado

• servicios legales • necesidades especiales • asesoramiento financiero • adolescentes de alto riesgo • información de seguridad infantil • cuidado de adultos y ancianos • información prenatal • salud mental

Estos servicios son prácticos y confidenciales, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al 1-800-599-7158 o visitando www.resourcesforliving.com. Ingrese con su nombre de usuario MY123EAP y contraseña MY123EAP.

Los programas de descuento proporcionan acceso a precios con descuento y NO son beneficios asegurados. El miembro es responsable por el costo completo de los servicios con descuento. Aetna puede recibir un porcentaje de la tarifa que usted paga al proveedor de descuento. Los proveedores que participan en la red de Aetna Vision son contratados a través de EyeMed Vision Care, LLC. EyeMed y Aetna son contratistas independientes y no son empleados o agentes de cada uno. Los proveedores participantes de la vista son acreditados por y sujeto a los requisitos de acreditación de EyeMed. Aetna no proporciona atención médica/de la vista o tratamiento y no es responsable de los resultados. Aetna no garantiza el acceso a los servicios de cuidado para la vista o acceso a los proveedores específicos de cuidado para la vista y la composición de la red de proveedores está sujeto a cambios sin aviso previo. Planes de seguro para la vista contienen exclusiones y limitaciones. No todos los servicios para la vista están cubiertos.

Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, una subsidiaria de Aetna Inc., que es una farmacia autorizada proporcionando servicios de venta con receta por correo. Esta farmacia es una entidad con fines de lucro.

Los enfermeros de la Línea Informativa de la Salud no diagnostican, recetan o dan consejo médico a los miembros.

Aetna Resources for LivingSM es la marca utilizada para los productos y servicios ofrecidos a través de las compañías subsidiarias del grupo Aetna.

Todas las llamadas telefónicas a EAP son confidenciales, excepto cuando sea requerido por la ley (por ejemplo, cuando el estado emocional de una persona es una amenaza para sí mismo o a los demás, o hay sospecha de abuso de menores, conyugal o de personas mayores, o abuso de personas con discapacidades).

Este material tiene solo fines informativos y no es una oferta de cobertura ni para consejo médico. Solo contiene una descripción parcial y general de los programas y servicios y no constituye un contrato. Los instructores de EAP, educadores y proveedores que participan en la red son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna no dirige, administra, supervisa ni controla los servicios individuales proporcionados por estas personas y no asume ninguna responsabilidad u obligación por los servicios que prestan y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado o consecuencia. La disponibilidad de algún proveedor en particular no se puede garantizar y está sujeta a cambios. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es exacta a la fecha de su producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información acerca de los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet en www.aetna.com/voluntary.

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Cómo inscribirse Planes Voluntarios de Aetna

Lea los materiales en este paquete de inscripción y haga preguntas. Si usted o su familia necesitan saber más, o no comprenden algo completamente, llámenos sin cargo al 1-888-772-9682 o visite http://NHS.AVPenroll.com. Estamos aquí para responder a sus preguntas antes y después de inscribirse.

Complete su formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio. Luego, siga las instrucciones a continuación para inscribirse la cobertura en Internet o por teléfono, utilizando la información que escribió en el formulario. No necesita entregar este formulario a su empleador. Si usted está inscrito actualmente, y no desea realizar cambios, no necesita hacer nada para continuar con su cobertura actual.

Para inscribirse en Internet:

A Vaya al sitio de Internet http://NHS.AVPenroll.com.

B Haga clic en “Log In” (iniciar sesión), que le llevará a la página de acceso a la cuenta.

C Seleccione “Log In” del menú. Introduzca el nombre de usuario y contraseña.

Nombre de usuario: 800500 Contraseña: 2318

D Elija “Enrollment” (inscripción) desde el panel de la izquierda. Luego, siga las instrucciones en Internet.

E Después de completar su inscripción, imprima una copia de la página de Confirmación para sus registros. Su número de Confirmación es prueba de la inscripción de la cobertura exitosa. No entregue nada a su empleador.

Para inscribirse por teléfono:

A A continuación se enumera una lista de los productos ofrecidos a través de su empleador. Para cada tipo de cobertura, encierre con un círculo el nivel de cobertura que usted desea.

Plan de Beneficios fijo Usted puede inscribirse en una sola opción médica.

Opción 1 Sólo usted Usted más cónyuge Usted y familia

Opción 2 Sólo usted Usted más cónyuge Usted y familia

Plan de Hospital Sólo usted Usted más cónyuge Usted y familia

Cuidado de la vista Sólo usted Usted más cónyuge Usted y familia

Atención dental La red PPO dental no está disponible en ID, HI,

MT, NM or PR.

Sólo usted Usted más cónyuge Usted más familia

Incapacidad a corto plazo (STD) La cobertura no está disponible si usted trabaja en CA, HI, NJ, NY, RI y PR.

Sólo usted

Seguro de vida a término Sólo usted Usted y familia

B Llame al 1-888-772-9682 para inscribirse. Siga las instrucciones que escucha por teléfono para hablar con un representante en vivo para la inscripción. Para hablar con un representante de Servicios al Cliente en vivo, llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Si se está inscribiendo fuera de este horario, por favor vuelva a llamar más tarde para dar su información.

C Si se inscribe su dependiente o elige una cobertura de Seguro de vida a término, recuerde proporcionar la información de su dependiente y/o beneficiario a un representante de Servicios al Cliente.

D Guarde su formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio y esta guía de inscripción para sus registros. No entregue nada a su empleador.

Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones.. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com. Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23, GR-96172, GR-96173.

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12.03.472.2C NHSHumanSe (11/16)

Cómo realizar cambios Usted puede hacer cambios a su inscripción en cualquier momento antes del final de su período de inscripción siguiendo las instrucciones de inscripción en la parte frontal de esta guía.

Si su período de inscripción finalizó, puede que necesite un Evento de vida permisible (QLE, por sus siglas en inglés) para realizar cambios dentro de los 31 días del QLE.

Necesitará un QLE para agregar o aumentar la cobertura.

Necesitará un QLE para cancelar o reducir cualquier cobertura para el cual la prima se deducirá antes de los impuestos.

Usted puede cancelar o reducir cualquier cobertura para el cual la prima se deducirá después de los impuestos en cualquier momento sin un QLE.

Para obtener una lista de los Eventos de vida permisibles (QLE), vea el reverso de su formulario de Solicitud Inscripción o Cambio, pregunte a su empleador o llame al 1-888-772-9682.

A continuación, siga las siguientes instrucciones para realizar cambios, en Internet o por teléfono, utilizando la información que anotó en el formulario. Usted no necesita entregar este formulario a su empleador.

Para realizar cambios en Internet:

Si su período de inscripción ha terminado, puede que necesite un Evento de vida permisible (QLE) para realizar cambios. Debe realizar los cambios dentro de los 31 días siguientes al QLE.

A Vaya al sitio de Internet http://NHS.AVPenroll.com.

B Haga clic en “Log In” (iniciar sesión), que le llevará a la página de acceso a la cuenta.

C Seleccione “Log In” del menú. Introduzca el nombre de usuario y contraseña.

Nombre de usuario: 800500 Contraseña: 2318

D Elija Enrollment (inscripción) desde el panel de la izquierda. A continuación, siga las instrucciones en Internet para realizar cambios.

E Después de haber realizado los cambios, imprima una copia de la página de Confirmación para sus registros. Su número de

Confirmación es una prueba de que los cambios son correctos. No entregue nada a su empleador.

Para realizar cambios por teléfono:

Si su período de inscripción ha terminado, puede que necesite un Evento de vida permisible (QLE) para realizar cambios. Debe realizar los cambios dentro de los 31 días siguientes al QLE. Se le pedirá su número de Seguro Social para realizar los cambios.

A Llame al 1-888-772-9682 para inscribirse. Siga las instrucciones que escucha por teléfono para hablar con un representante en vivo para la inscripción. Para hablar con un representante de Servicios al Cliente en vivo, llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Si se está inscribiendo fuera de este horario, por favor vuelva a llamar más tarde para dar su información.

B Guarde su formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio y esta guía de inscripción para sus registros. No entregue nada a su empleador.

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Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura. 800500 / NHSHumanSe DE - 11/11/2016

a Planes voluntarios de Aetna Solicitud de Inscripción o Cambio

NHS Human Services800500

Los planes de seguro están suscritos y administrado por Aetna Life Insurance Company (Aetna).

Instrucciones: Lea y complete esta Solicitud de Inscripción o Cambio (todas las páginas). Haga una copia para usted. Dé el original a su empleador. SI NO ESTÁ CAMBIANDO SU COBERTURA ACTUAL, NO NECESITA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CAMBIO. INFORMACIÓN SOBRE USTED Llene toda la información. Escriba su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Dirección residencial Número de apartamento Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono de casa ( )

Número de teléfono del trabajo ( )

Dirección de e-mail Sexo Masculino Femenino

Idioma principal

ACCIÓN QUE DESEA TOMAR Marque la casilla de al lado de la acción que desea tomar.

No estoy actualmente inscrito y deseo… Inscribirme en las coberturas seleccionadas abajo. Declinar esta oportunidad de participar.

Estoy actualmente inscrito y deseo…

Cambiar mis selecciones de cobertura actual (agregar, aumentar, cancelar, reducir) según las selecciones de abajo. Todas mis otras opciones de cobertura permanecerán igual que antes. (Si está fuera del período de inscripción abierta, vea “Cambios fuera del período de inscripción abierta.”)

Poner al día mi información personal y/o de dependiente y/o de beneficiario. Cancelar todas mis opciones de cobertura actual.

Sus deducciones salariales serán descontadas después de impuestos.

SUS OPCIONES DE COBERTURA Marque () la casilla para el nivel de cobertura que desea.

Tipo de cobertura Nivel de cobertura Costo quincenal

Plan de Beneficios fijo Solo puede inscribirse en una opción médica.

No al Plan de Beneficios fijo Opción 1 Sólo usted ............................................................................................................................................................................ $ 42.64 Usted más uno ..................................................................................................................................................................... $ 94.40 Usted y familia ..................................................................................................................................................................... $ 135.80 Opción 2 Sólo usted ............................................................................................................................................................................ $ 69.58 Usted más uno ..................................................................................................................................................................... $ 155.06 Usted y familia ..................................................................................................................................................................... $ 223.40

Plan de hospital No al Plan de hospital Sólo usted ............................................................................................................................................................................ $ 7.16 Usted más uno ..................................................................................................................................................................... $ 14.34 Usted y familia ..................................................................................................................................................................... $ 21.50

Cuidado de la vista No al Cuidado de la vista Sólo usted ............................................................................................................................................................................ $ 1.88 Usted más uno ..................................................................................................................................................................... $ 3.22 Usted y familia ..................................................................................................................................................................... $ 4.52

Seguro dental No al seguro dental Sólo usted ............................................................................................................................................................................ $ 8.56 Usted más uno ..................................................................................................................................................................... $ 16.98 Usted y familia ..................................................................................................................................................................... $ 27.88

Incapacidad a corto plazo No a la Incapacidad a corto plazo $125 de beneficio máximo quincenal .................................................................................................................................. $ 6.72 $250 de beneficio máximo quincenal .................................................................................................................................. $ 13.44

La cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island y Puerto Rico. Seguro de vida a plazo fijo Por favor nombre a su beneficiario.

No al Seguro de vida a plazo fijo $20,000 sólo usted ............................................................................................................................................................... $ 2.98 $20,000 usted y $2,500 familia ............................................................................................................................................ $ 3.62 $30,000 sólo usted ............................................................................................................................................................... $ 4.48 $30,000 usted y $2,500 familia ............................................................................................................................................ $ 5.12

Beneficiario_________________________________ Parentesco: ________________ Número de Seguro Social_________________

INFORMACIÓN DE GRUPO DEL EMPLEADOR Esta sección debe llenarla su empleador. Identificación de empleado Fecha de contratación

(MM/DD/AAAA) Tipo de pago Deducción total ($) Fecha de vigencia (MM/DD/AAAA)

Código del centro o ubicación Firma autorizada Puesto Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

AFBP 12.08.303.2-PA


INFORMACIÓN SOBRE USTED Repita su nombre y número de Seguro Social aquí. Escriba su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social

INFORMACIÓN PARA SUS DEPENDIENTES Indique los dependientes cuya cobertura está agregando, cambiando o retirando. Si tiene más dependientes, escriba la información correspondiente en una hoja suelta y adjúntela a esta Solicitud de Inscripción o Cambio.

Agregar Cambiar Retirar

Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social

Sexo Masculino / Femenino

Fecha de nacimiento Inscrito en: Plan de Beneficios fijo / Plan de hospital / Cuidado de la vista / Seguro dental / Seguro de vida a plazo fijo

Parentesco: Cónyuge Hijo Otro (Especifique): ___________________________________________

Dirección (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal













CAMBIOS FUERA DEL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA Por favor lea abajo para ver si puede hacer cambios a su cobertura. Puede agregar o aumentar su cobertura durante el año del plan solo si tiene un Evento de Vida Permisible. Si sus deducciones se hacen después de la deducción de impuestos, puede cancelar o reducir su cobertura en cualquier momento. Los Eventos de Vida Permisibles corresponden a una de estas dos categorías: Pérdida de Otra Cobertura (POC): Si usted previamente declinó cobertura médica debido a que usted o sus dependientes contaban con cobertura bajo otro plan médico y han perdido esa cobertura, es posible que usted y sus dependientes puedan inscribirse. Si ha tenido una pérdida de otra cobertura reciente, vea la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de su POC e indique la fecha de la POC. Cambios en Estado Familiar (CEF): Si actualmente está inscrito o previamente declinó cobertura, es posible que pueda agregar o aumentar su cobertura cuando experimente ciertos eventos de CEF. Si ha tenido un cambio en estado familiar reciente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de su CEF e indique la fecha del CEF.

Luego, complete el resto de esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Al terminar, haga una copia y entréguesela a su empleador con la documentación adjunta. Debe entregar esta Solicitud de Inscripción o Cambio, junto con la documentación correspondiente a su empleador en el plazo de 31 días de la POC/CEF.

Pérdida de Otra Cobertura (POC): Divorcio, separación legal o muerte Cese de empleo de su dependiente Reducción de las horas de trabajo de su dependiente Terminación de los derechos de COBRA de usted o sus

dependientes Pérdida de la contribución del empleador a la cobertura de su

cónyuge Pérdida de la elegibilidad como dependiente de su dependiente Otra pérdida de cobertura

Cambios en Estado Familiar (CEF): Divorcio, separación legal o muerte Matrimonio Nacimiento o adopción de un dependiente Otro Fecha de la POC o del CEF (mm/dd/aaaa)

SU AUTORIZACIÓN Debe firmar y fechar esta Solicitud de Inscripción o Cambio para todos los cambios nuevos de inscripción o cobertura.

Al presentar esta Solicitud de inscripción o cambio, reconozco que el Plan de Beneficios fijo de Aetna y el Plan de hospital de Aetna no son seguros principales médicos integrales, pero son planes de indemnización fijas que pagan beneficios en dólares fijos diarios para los servicios cubiertos sin tener en cuenta los cargos reales del proveedor médico. Los pagos de beneficios no se destinan a cubrir el costo total de la atención médica. Soy responsable de la diferencia entre los montos de los beneficios fijos y cargos reales del proveedor (o, de los proveedores de la red de Aetna, tarifa contratada de Aetna). ESTOS PLANES NO CUENTAN COMO COBERTURA MÍNIMA ESENCIAL EN VIRTUD DE LA LEY DE ATENCIÓN MÉDICA ASEQUIBLE. Represento que toda la información suministrada en ésta Solicitud de Inscripción o Cambio es verdadera y completa según mi mejor saber y entender. He leído y estoy de acuerdo con las Condiciones de Inscripción en la última página de ésta Solicitud de Inscripción o Cambio. Su firma Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

AFBP 12.08.303.2-PA


CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN Reconocimientos y declaraciones del solicitante

En mi nombre y en nombre de los dependientes enumerados en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme en un plan de Aetna, la cobertura está suscrito y administrado por Aetna Life Insurance Company (Aetna) 151 Farmington Avenue,

Hartford, CT 06156. 2. Autorizo que se efectúe deducciones de mis ingresos para el pago de las contribuciones necesarias para recibir cobertura y estoy de acuerdo con hacer todos los

pagos necesarios para recibir cobertura. 3. Para las coberturas de vida e incapacidad: Entiendo que la fecha de vigencia del seguro para mí y para cualquiera de mis dependientes, si corresponde, está

sujeta a mi condición de empleado activo en dicha fecha y que dicha fecha de vigencia del seguro para cualquiera de mis dependientes también está sujeta a los requisitos de condición médica de dependientes del plan de beneficios. Entiendo que si no firmo este formulario en el plazo de 30 días de la fecha de vigencia o elegibilidad o que si por cualquier razón Aetna no recibe notificación de la Solicitud de Inscripción o Cambio dentro de un período razonable posterior a la fecha en que obtuve el derecho de inscripción o cambio de cobertura, mi elegibilidad y la de mis dependientes, si corresponde, podría verse afectada. Asimismo, entiendo que cualquier seguro sujeto a la obtención de evidencia de buena salud o información médica, cobrará vigencia cuando Aetna otorgue su consentimiento por escrito.

4. Entiendo y estoy de acuerdo con que esta Solicitud de Inscripción o Cambio puede ser transmitida a Aetna o su apoderado por mi empleador o su apoderado. Autorizo a cualquier médico, otro profesional de la salud, hospital o cualquier otra organización médica ("Proveedores") a suministrar a Aetna o su apoderado información relativa a la historia, servicios o tratamientos médicos provistos a cualquiera de las personas enumeradas en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, incluyendo aquellos relativos a la salud mental y abuso de sustancias tóxicas y VIH o SIDA. Asimismo, autorizo a Aetna a utilizar dicha información y divulgarla a sus afiliados, proveedores, pagadores, otros aseguradores, administradores externos, distribuidores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi cuidado o tratamiento, el pago por servicios, la operación de mi plan médico o para llevar a cabo actividades relacionadas. He hablado de los términos de esta autorización con mi cónyuge y dependientes mayores de edad competentes y he obtenido su consentimiento a dichos términos. Entiendo que esta autorización ha sido provista de acuerdo con las leyes del estado y que no corresponde a la "autorización" como se entiende de acuerdo con la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos. Esta autorización será válida durante el término de la cobertura y posteriormente siempre y cuando la ley lo permita. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización a solicitud y que una fotocopia será tan válida como el documento original.

5. Los documentos del plan determinarán los derechos y responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación o resumen de beneficios, o con cualquier otra descripción del plan.

6. Entiendo y acepto que todos los proveedores que pertenecen a la red son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, subsidiarias de propiedad total de Aetna Inc., son proveedores y contratistas independientes de la red de Aetna, y no son agentes ni empleados de Aetna. La disponibilidad de algún proveedor en particular no se puede garantizar y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Notificación de los cambios serán proporcionados de acuerdo con la ley estatal correspondiente. Aetna no proporciona servicios de atención médica o dental y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado o consecuencia. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a máximos.

7. Información falsa: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, lo que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Rhode Island: Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o beneficio, o, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento.

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Aviso de no discriminación

Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Aetna ofrece recursos o servicios gratuitos a las personas con discapacidades y para las personas que necesitan ayuda en el idioma.

Si usted necesita un intérprete calificado, información por escrito en otros formatos, traducción u otros servicios, llame al 1-888-772-9682.

Si considera que hemos fracasado en proporcionar estos servicios o, de otra manera, discriminado en base a una clase protegida como se ha indicado anteriormente, también puede presentar una queja formal ante el Coordinador de Derechos Civiles poniéndose en contacto con:

Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14462, Lexington, KY 40512 (CA HMO customers: PO Box 24030 Fresno, CA 93779), 1-800-648-7817, TTY: 711, Fax: 859-425-3379 (CA HMO customers: 860-262-7705), [email protected].

También puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o llamar al 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).


mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf

57.03.337.2 (10/16)

Disponibilidad de servicios de asistencia lingüística

TTY: 711



欲取得繁體中文語言協助，請撥打1-888-772-9682，無需付費。(Chinese)

Pour une assistance linguistique en français appeler le 1-888-772-9682 sans frais. (French)

Para sa tulong sa wika na nasa Tagalog, tawagan ang 1-888-772-9682 nang walang bayad. (Tagalog)

Benötigen Sie Hilfe oder Informationen in deutscher Sprache? Rufen Sie uns kostenlos unter der Nummer 1-888-772-9682 an. (German)

)rabicA. (9682-772-888-1للمساعدة في (اللغة العربية)، الرجاء الاتصال على الرقم المجاني

Pou jwenn asistans nan lang Kreyòl Ayisyen, rele nimewo 1-888-772-9682 gratis. (French Creole)

Per ricevere assistenza linguistica in italiano, può chiamare gratuitamente 1-888-772-9682. (Italian)

日本語で援助をご希望の方は、1-888-772-9682 まで無料でお電話ください。(Japanese)

한국어로 언어 지원을 받고 싶으시면 무료 통화번호인 1-888-772-9682 번으로 전화해 주십시오. (Korean)

)Persian( بدون هيچ هزينه ای تماس بگيريد. انگليسی 9682-772-888-1برای راهنمايی به زبان فارسی با شماره

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Para obter assistência linguística em português ligue para o 1-888-772-9682 gratuitamente. (Portuguese)

Чтобы получить помощь русскоязычного переводчика, позвоните по бесплатному номеру 1-888-772-9682. (Russian)

Để được hỗ trợ ngôn ngữ bằng (ngôn ngữ), hãy gọi miễn phí đến số 1-888-772-9682. (Vietnamese)

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