Gerencia y Políticas de SaludPontificia Universidad Javerianarev-salud@javeriana.edu.co ISSN (Versión impresa): 1657-7027COLOMBIA

2001 Bárbara Starfield

EQUIDAD EN SALUD Y ATENCIÓN PRIMARIA: UNA META PARA TODOS Gerencia y Políticas de Salud, noviembre, año/vol. 1, número 001

Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia

pp. 7-16

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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Equidad en saludy atención primaria:

U N A M E T A P A R A T O D O S *

Bárbara Starfield

Equidad significa la ausencia de di-ferencias sistemáticas entre pobla-ciones o subgrupos poblacionales

definidas socialmente, demográficamente ogeográficamente, en uno o más aspectos dela salud. Una larga historia de estudios so-bre la distribución de la salud demuestra quétan lejos están los países del mundo de estameta. Por ejemplo, la supervivencia a la edadde cinco años presenta grandes diferenciasentre países, incluso si se tienen en cuentalas diferencias en el Producto Nacional Bru-to, PNB, per capita. Así, mueren antes delos cinco años 90 niños más por cada milnacidos en Swazilandia que en Cuba, aun-que ambos países tienen el mismo PNB percapita, y en Bélgica mueren cinco niños másque en Suecia

Aunque la relación existente entre salud yfactores sociales se conoce desde hace másde 150 años, en los últimos tiempos ha ocu-rrido un cambio dramático en el reconoci-miento del impacto de una amplia variedadde influencias sociales y políticas sobre lasalud. Una representación detallada de es-

tos factores determinantes sugiere que exis-ten varios niveles de influencia en la salud,desde los más cercanos hasta los más próxi-mos, como se muestra en la Figura N° 1.Investigaciones recientes están creando unaconciencia sobre las diferentes opciones quepodrían ser consideradas, las cuales van des-de las que están en la base de los problemasde la sociedad hasta aquellos determinan-tes más próximos de la salud.

Las experiencias en el campo de las políticasde salud han aportado valiosas lecciones.Hasta hace pocos años, había poca eviden-cia que sugiriera que los servicios de saludtenían un papel importante en mejorar lasalud, por lo menos en los países industria-lizados. ¿Cómo es posible reconciliar estehallazgo contra intuitivo con la suposiciónde que la atención médica puede contribuira mejorar la equidad en salud?

La respuesta a esta paradoja se encuentraen los estudios que muestran que la diferen-cia no está en la atención médica sino en unsistema de salud fundamentado en una sóli-da atención primaria.

Hay excelentes razones teóricas para creerque este es el caso. La atención médica por

* Traducción realizada por el Departamento deLenguas Modernas, Facultad de Comunicación yLenguaje, Pontificia Universidad Javeriana.

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especialidades es más cara que la atenciónprimaria y, por consiguiente, menos accesi-ble para los individuos que no disponen derecursos para pagarla: ley de la atención in-versa. Además, los recursos financieros re-queridos para pagar la atención especializadacompiten con los destinados a la atenciónprimaria, lo cual disminuye la capacidad deaquellos servicios que están mejor distribui-dos. Comparada con la medicina por espe-cialidades, la atención primaria requieremenos trabajo y capital y tiene una organiza-ción menos jerárquica. Por consiguiente, esmás flexible y puede responder más rápida-mente a las cambiantes necesidades de la sa-lud en la sociedad. También es más accesible,a nivel organizacional y psicológico, que laatención médica especializada.

Estas consideraciones teóricas han sido res-paldadas por sólidas evidencias empíricasque muestran la mayor efectividad y eficien-cia de una buena atención primaria com-parada con la atención por especialidadesy, más recientemente, debido a la importan-cia de la atención primaria en el mejoramien-to de la equidad en salud. Por consiguiente,ahora podemos agregar a la importancia dela política social, la importancia de la políti-ca de salud.

La investigación que ha conducido a estaconclusión ha sido posible, en gran parte,por una definición más clara del conceptode atención primaria, de forma que ahorapuede ser medida de una manera estándary aplicable en todas partes.

Figura N° 1Influencias sobre la salud, nivel individual

* Se refiere al término Policy el cual refleja las aproximacionesde un país a la distribución del poder (jurisdicción política).

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No hablamos aquí de la atención médica enel sentido de Salud para Todos de la declara-ción de Alma Ata, sino en el sentido de unnivel de atención que se concentra en laspersonas y en la comunidad, que satisfacetodas las necesidades comunes de la pobla-ción y que integra la atención médica conotros niveles de servicios.

Existen evidencias cada vez mayores que aso-cian la atención primaria con mejores resul-tados en salud. La primera de estasevidencias deriva de un estudio realizado enonce países industrializados de occidente(Starfield 1994; 1995). En él, la fortaleza dela atención primaria se midió mediante laevaluación de cinco características del siste-ma de salud que se considera conducen auna sólida infraestructura de atención pri-maria (incluyendo la proporción de habi-tantes por médicos de atención primaria) yseis características que expresan la experien-cia de la gente con la atención, que son tam-bién un reflejo de la solidez del sistema. Elprimer aspecto a resaltar es que el puntajede las características de la práctica coincidecon el puntaje de las características del sis-tema. Esto es, que una adecuada prestaciónde los servicios requiere políticas guberna-mentales también adecuadas. El segundoaspecto es que aquellos países con deficien-te infraestructura de atención primaria tie-nen mayores costos y resultados más pobres,lo cual es particularmente notable en aque-llos indicadores de la infancia temprana enlos que se esperaría un mayor impacto delos servicios de atención primaria: bajo pesoneonatal y mortalidad postneonatal.

La segunda fuente de evidencias provienede estudios ecológicos orientados a analizarla relación entre la proporción del personalde atención primaria y la población y variostipos de resultados en salud en los EstadosUnidos. En dos estudios diferentes, se en-contraron mejores resultados de salud en

los estados con mayor proporción de médi-cos de atención primaria, después de con-trolar por variables socio demográficas comoel porcentaje de ancianos, el porcentaje deurbanización, la proporción de minorías, laeducación, el ingreso, el desempleo y la po-lución, entre otras, y factores propios delestilo de vida como el uso del cinturón deseguridad, la obesidad y el hábito de fumar.En estos se entendió la atención primariacomo medicina familiar, medicina internageneral y pediatría general (Shi, 1992 y 1994;Farmer, 1991), porque como el lector quizálo sepa, en los EU la atención primaria esresponsabilidad principalmente de los mé-dicos de estas especialidades (United StatesDepartment of Commerce and the CensusBureau, 1992).

Las áreas geográficas con mayor númerode médicos generales y de familia por po-blación tienen las tasas más bajas de hospi-talización por enfermedades que pueden serprevenidas con una buena atención prima-ria; no sucede igual en el caso de los inter-nistas generales o los pediatras (Parchman,1994). Además, hay evidencia de que losmédicos de atención primaria están más ca-pacitados para llevar a cabo las funcionescardinales de la atención primaria, con losconocidos efectos sobre el mejoramiento delos resultados en salud (Weiner, 1983; Ro-senblatt, 1998; Starfield, 1998). Una investi-gación realizada recientemente en el ReinoUnido mostró la importancia de proveermédicos de atención primaria, los cualesfueron un factor mucho más poderoso enla reducción de la mortalidad hospitalariaque el número de médicos hospitalarios porcada 100 camas (Jarman, 1999).

Muchas otras investigaciones, usando da-tos de nivel individual muestran la impor-tancia de la atención primaria. Se hademostrado claramente que un mejor acce-so al sistema conlleva a mejores resultados

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en el caso de enfermedades comunes en ni-ños y jóvenes, las cuales son susceptibles alas intervenciones de atención primaria(Starfield, 1985). En un destacado estudiode casos y controles (Shea, 1992) en unagran zona metropolitana, se hizo una clasi-ficación de los hombres que ingresaron a lasala de urgencias con complicacioneshipertensivas o que tenían otra enfermedady presentaban como hallazgo incidentalhipertensión no complicada. Aquellos concomplicaciones hipertensivas mostraronuna probabilidad menor de acceso a un ser-vicio de atención primaria que los hombresen los que la hipertensión fue un hallazgoincidental. La presencia de servicios de aten-ción primaria fue el resultado más notable ysignificativo entre los dos grupos �inclusomás importante que la cobertura del segu-ro�. Una encuesta nacional representativamostró que los adultos norteamericanos querefirieron tener un médico general de con-sulta periódica en lugar de un especialista,tuvieron una mortalidad más baja durantelos cinco años siguientes y menos costosanuales de atención médica, luego de con-trolar las diferencias iniciales en el estadode salud, características demográficas, ase-guramiento en salud, percepciones sobrela salud y diagnóstico y hábito de fumar delos informantes (Franks y Fiscella, 1998).

Otra investigación realizada en España mos-tró el efecto de la reforma de la atenciónprimaria sobre las tasas de mortalidad paravarias causas importantes de muerte (Villal-ba, 1999). Los investigadores dividieronBarcelona en zonas con base en el momen-to en que se introdujo la reforma en cada una.La teoría sobre el impacto de la atención pri-maria sugería que las muertes asociadas conhipertensión e infarto responderían solo a laatención primaria, en tanto las muertes porcausas perinatales, cáncer cervical y cirrosisrequerirían un mejoramiento en la atenciónespecializada para reducir la mortalidad.

Diez años después de implementada la re-forma, las tasas de muerte asociadas conhipertensión e infarto fueron las primerasen disminuir en aquellas zonas donde pri-mero se produjo la reforma. La mortalidadpor causas perinatales también se redujo enestas zonas pero en una proporción infe-rior. Igual ocurrió con las muertes asocia-das a cáncer de cérvix y cirrosis. En el casode la tuberculosis, las tasas disminuyeronen las tres zonas como consecuencia de unaamplia campaña de salud pública empren-dida para responder al problema.

Tres estudios relacionados han tratado másdirectamente la relación entre la atenciónprimaria y la equidad en Estados Unidos. Elprimero examinó las relaciones entre inequi-dad del ingreso, disponibilidad de serviciosde atención primaria y ciertos indicadores desalud, usando datos de todos los estados re-colectados en 1990 (Shi y Starfield, 1999). Losresultados indicaron que la disponibilidadde médicos generales guardaba una corre-lación significativa con la baja mortalidadgeneral, un incremento en la esperanza devida, una reducción de la mortalidad porinfarto y una menor mortalidad postneona-tal. Cuando se sumaron al análisis medidasde inequidad del ingreso, tanto éstas comola variable de atención primaria mantuvieronsu importancia de manera independiente, enausencia de otras categorías de variables. Losmodelos utilizados en el análisis indicarontambién que la atención primaria puede ser-vir como vía a través de la cual se muestra lainfluencia de la inequidad en el ingreso so-bre la mortalidad de la población y sobreotros indicadores de salud. En los 50 estadosestudiados, cada médico adicional de aten-ción primaria redujo la mortalidad total en34 por cada 100.000 habitantes, lo que pareceindicar que una orientación del sistema desalud hacia la atención primaria reduce, enparte, el fuerte impacto adverso de la inequi-dad del ingreso sobre la salud en los EU.

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El segundo estudio, en 1990, en el que seusaron las áreas metropolitanas de EU comounidad de análisis, confirmó el impacto dela inequidad del ingreso y la atención pri-maria sobre la salud de diferentes subgru-pos de población y demostró que otrasmedidas socioeconómicas atenúan, pero noeliminan, el efecto que éstas tienen sobre lamortalidad (Shi y Starfield, 2001).

El tercer estudio fue un análisis multinivel quecombinó medidas individuales y ecológicas(Shi y Starfield B, 2000). Utilizando la encuestade hogares del Estudio de Seguimiento a laComunidad realizado en 1996, examinamossi la desigualdad del ingreso y la atención pri-maria, a nivel estatal, predicen la morbilidadindividual medida a partir de la percepciónde los individuos sobre su estado de salud,ajustando las variables individuales que po-drían producir confusión. Los resultados in-dican que las características de la distribucióndel ingreso y de la atención primaria en losestados están asociadas con la autopercepciónde los individuos sobre su salud. Hay un efec-to directamente proporcional entre la inequi-dad del ingreso y la percepción sobre la propiasalud, y aquellos individuos que viven en esta-dos en donde hay una alta razón de médicosde atención primaria por población, reporta-ron una mejor salud que quienes viven en es-tados en los que dicha relación es inferior,incluso después de considerar una variedadde características socio demográficas. [En vis-ta de la pobre orientación hacia la atenciónprimaria que ha tenido el sistema de salud delos Estados Unidos durante la mayor partedel siglo, es posible que el impacto potencialde un sistema de salud mejor que el de losEstados Unidos pueda incluso superar el 20por ciento estimado por Bunker y colabora-dores (1994) como impacto de los serviciosmédicos en la salud].

Lo que resulta igual o más sorprendenteaún, es que una mayor disponibilidad de mé-

dicos generales produce un efecto mayoren las áreas con gran inequidad del ingreso.Esto es, la atención primaria genera equi-dad en salud, por lo menos para aquellosindicadores particularmente sensibles a laatención primaria como la mortalidad post-neonatal, la mortalidad por derrame cere-bral y la autopercepción sobre la salud.

Desde una perspectiva política, es probableque el mejoramiento de la salud de los indi-viduos requiera un enfoque multidisciplina-rio que aborde los factores socioeconómicosdeterminantes de la salud, las políticas so-ciales y económicas que afectan la distribu-ción del ingreso, así como los aspectos delos servicios de salud que fortalecen la aten-ción primaria. La política social, que se ex-presa en la generosidad de las transferenciassociales, tiene influencia en la clasificaciónde los países de acuerdo con la inequidaddel ingreso. La existencia de recursos paraatención primaria marca una diferencia,pero no cuando estos son inaccesibles o debaja calidad. La promoción de capacidadespara el desarrollo humano, a través de laeducación de las mujeres y niños y median-te oportunidades de trabajo productivo(Anand y Sen, 1996), son un medio efectivotanto en los países industrializados como enlas naciones en vías de desarrollo. Los im-puestos progresivos tanto a nivel generalcomo para la financiación de los serviciosde salud son una estrategia importante entodas partes (Mills, 1998). Tener una vivien-da y un ambiente seguros también juega unpapel importante en el aumento de la es-peranza de vida, la reducción de la morbi-lidad y el mejoramiento de la salud y elbienestar.

Sin embargo, todavía hay un largo caminopor recorrer en investigación que nos per-mita concertar y establecer prioridades paracombatir las inequidades en salud. Dos pre-guntas son relevantes en este contexto: ¿Qué

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falta por hacer para aprender sobre el im-pacto relativo de diversas causas de inequi-dad en salud? ¿Qué debemos hacer parapasar de los estudios científicos a los cam-bios de política?

La estandarización de la terminología y lasherramientas de medición son importantespara progresar en la comprensión de alter-nativas políticas. Por ejemplo, a pesar quehay amplio consenso (aunque difícilmenteunánime) acerca de que las inequidades enel ingreso son un factor crítico para una bue-na, y también para una mala salud, el concep-to de ingreso y su medición a nivel individual,familiar, en las áreas geográficas rurales y anivel nacional, varía. Las distintas fuentes dedatos sobre ingreso (World Bank, 1994) pro-ducen diferentes clasificaciones de los paí-ses con base en su distribución. Lasdiferentes maneras de caracterizar la inequi-dad produce diversas clasificaciones relati-vas de las áreas geográficas. Además, laimportancia de los distintos factores deter-minantes de la salud depende del indicadorde salud que se utilice (Adler y Ostrove,1999). Hoy la mayoría de investigadores usavarios indicadores de mortalidad, principal-mente la mortalidad infantil y la esperanzade vida, probablemente debido a su ampliadisponibilidad. No obstante, su uso es másbien indiscriminado y no se reconoce que lamortalidad infantil tiene dos componentesprincipales: la mortalidad neonatal y la mor-talidad postneonatal, cada una de las cualestiene determinantes distintos. La esperan-za de vida al nacer está fuertemente influidapor la mortalidad infantil y, por consiguien-te, no es independiente de ella; por ello, unamejor medida sería la esperanza de vida adiversas edades, comenzando a la edad deun año. Algunos investigadores están explo-rando el uso de indicadores de morbilidad eincluso de invalidez, cuyo impacto es consi-derable. Por ejemplo, la mayoría de los estu-dios británicos sobre factores sociales en

salud, los cuales usan los indicadores demortalidad como variables de resultado, hanencontrado muy pocos o ningún factor so-cial determinante en los adolescentes. Sinembargo, los estudios norteamericanos, enlos que se usan datos obtenidos medianteencuestas de variados tipos, identifican alingreso familiar como un factor significativoen otros aspectos de la salud. Se han hechoesfuerzos, especialmente por parte de laOMS y otras instituciones, por fomentar eluso de indicadores globales de salud, en par-ticular los Años de Vida Ajustados porDiscapacidad, DALYS, tanto a nivel interna-cional como al interior de cada país. Apartede las muy bien conocidas limitaciones meto-dológicas de los DALYS (Anand y Sen,1996), de los cuales se conoce muy poco acer-ca de su validez en diferentes subgrupos depoblación, existen serios cuestionamientossobre si los resultados e interpretaciones ba-sados en su uso diferirían de aquellos basa-dos en otros indicadores de salud, y sobrecuáles serán las implicaciones políticas deestas diferencias.

La investigación sobre factores determinan-tes de la salud es todavía incipiente y de na-turaleza muy descriptiva. Hasta el momentono ha estado bien sustentada teóricamentey se ha concentrado en confirmar hipótesissobre determinantes específicos, en vez deconsiderar el rango de posibilidades dentrode un marco conceptual y evaluar la impor-tancia relativa de cada factor. Otro problemagrave es que el significado de los conceptosvaría según el investigador. Por ejemplo, elconcepto de capital social juega uno de lospapeles más importantes en la generaciónde inequidades en la salud, y aún no hayconsenso sobre lo que significa, puesto quediferentes investigadores lo miden de ma-nera muy distinta.

Los factores determinantes de la salud pue-den ser muy diferentes entre diversos subgru-

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pos de la población. Hemos encontrado porejemplo que el impacto de la atención pri-maria difiere entre las poblaciones blanca yafroamericana de los EU (Shi y Starfield,2001). Esta diferencia puede deberse a lorudimentario de los indicadores que esta-mos usando para caracterizar el acceso a losservicios de atención primaria, aunque tam-bién puede ser el resultado de diferenciasreales en la importancia relativa de los di-versos determinantes de la salud entre losdistintos grupos raciales y étnicos. Factoresque son sobresalientes para los hombrespueden ser diferentes en el caso de las mu-jeres, particularmente en algunas socieda-des. Determinantes que son importantes enla edad adulta pueden no serlo en la juven-tud, aunque en los adultos pueden estarcondicionados en gran medida por la formacomo han operado en la niñez. El capitalsocial, medido por la participación de losindividuos en una red social (medida de ni-vel individual), la participación de los indi-viduos en el gobierno (medida agregada denivel individual) o la propiedad comparti-da (una medida contextual), podría ser unimportante indicador en los adultos, entanto en los niños y adolescentes, las carac-terísticas del desarrollo humano como elapoyo de la familia, los valores positivos yel compromiso con el aprendizaje puedenser más relevantes (Vimpani, 2000; Lerner,2000).

Como ya se mencionó, el impacto relativode los diferentes determinantes varía, casisiempre, según los indicadores de salud uti-lizados. Por ello, es necesario que los inves-tigadores utilicen indicadores que seanconsistentes con los factores causales pos-tulados en su modelo de determinantes.Nosotros, por ejemplo, hemos propuestouna serie de indicadores diseñados paramostrar la importancia relativa de la aten-ción primaria versus los servicios de saluden general.

Aunque está claro que en algunos países lasalud general no se puede mejorar concen-trándose en los grupos más pobres �puestoque ellos constituyen un segmento relativa-mente pequeño de la población� (Wagstaff,2000), no se sabe hasta qué punto las estra-tegias para mejorar la equidad podrían be-neficiar, o por lo menos no perjudicarían, alos grupos de población más privilegiados.Podría haber un equilibrio entre el mejora-miento global de la salud de un país y losbeneficios acumulados de aquellos que seencuentran en el extremo más bajo de labalanza, y aunque el pensamiento actualsugiere que todos se beneficien de una ma-yor equidad, la base empírica para esta con-clusión es incompleta.

Quizás el aspecto de mayor controversia eshasta qué punto los cambios en la salud re-querirán cambios en las causas fundamenta-les de las inequidades en la salud como elcontexto político o si un enfoque más descen-tralizado, más cercano a la comunidad y a lalocalidad, podría por sí mismo mejorar la sa-lud en ausencia de un cambio más radical. Esevidente que se puede hacer mucho con es-trategias como el empoderamiento de las co-munidades, aunque 50 años de experienciacon enfoques como este, especialmente cuan-do se concentran en ciertos aspectos o en ries-gos particulares de la salud, sugieren quedichos enfoques surtirán poco efecto si no sehacen cambios radicales a nivel político.

Estos desafíos a la integridad y validez delos estudios científicos solo son compara-bles con los desafíos de traducir los resulta-dos en una política racional. Dependiendode la política social prevaleciente, los paísesse concentran en diversos aspectos del de-safío. Bajo el supuesto que los factores de-terminantes de la salud probablemente sonmúltiples y que su importancia relativa varíade acuerdo con la edad, el género y el ori-gen étnico, ¿cómo decidir cuáles grupos de

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la población deben ser el objeto de los es-fuerzos de la política? En los Estados Uni-dos, una directriz Presidencial señala a laraza y el origen étnico como prioritarios. Enel Reino Unido, el énfasis se hace más enlos índices de privación y en la posición so-cial expresada en la ocupación. Un informereciente de Gran Bretaña (Mitchell, 2000)calculó el número de vidas que podrían sal-varse anualmente y el porcentaje de reduc-ción de muertes que se lograría a partir detres estrategias: redistribución equitativa dela riqueza, garantía de empleo para toda lapoblación y eliminación de la pobreza infan-til. Los estudios de Nueva Zelanda se cen-tran en la redistribución del ingreso para quelos quintiles de más bajos ingresos recibanmás, porque existe mayor inequidad del in-greso (O�Dea y Howden-Chapman, 2000).Un estudio canadiense realizado en la capi-tal de la provincia de Manitoba, donde elacceso universal a los servicios de la saludestá garantizado sin tener que compartircostos, mostró un deterioro en el nivel desalud entre las clases sociales más bajas,usando medidas generales de mortalidad,entre la mitad de los años ochenta y media-dos de la década de los noventa, a la vez quemostró un mayor uso de servicios. Otros es-tudios, sin embargo, usando datos de todoCanadá, muestran una disminución en dis-tintos aspectos de la mortalidad, incluyen-do condiciones perinatales, cáncer uterino,cirrosis hepática y algunos tipos de trauma,y una disminución de los indicadores para lossegmentos más pobres de la población en elcaso de enfermedades isquémicas del cora-zón y desórdenes mentales. No obstante, losindicadores empeoraron para otras condicio-nes como suicidio, enfermedades infecciosasy enfermedades mal definidas (Wilkins, pre-sentado para publicación, 2001).

Con base en estos estudios se concluyó que,aunque la atención médica tiene un claroimpacto en la salud, hace poco o casi nada

para reducir las desventajas de las clases másdesprotegidas. Ningún país, hasta el momen-to, se ha dedicado a pensar en cuáles cam-bios en el sistema de servicios de la saludpodrían marcar la diferencia. En esta Erade la hipertecnología, los recursos se con-centran en intervenciones más y más costo-sas dirigidas a los individuos. Es tiempo dereorientar los servicios de salud en un con-texto de salud pública y equidad para con-centrase en lograr una mejor salud de lapoblación y una mejor distribución de la sa-lud. El modelo de factores determinantes dela salud, presentado al inicio, necesita sersustituido por un modelo que considere lasalud de la población y no sólo la salud indi-vidual (Figura N° 2).

Si hay algo que aprender de los servicios desalud, es que se requieren políticas nacio-nales, no sólo retórica, para los tipos de ser-vicios locales asociados con una mejor salud.Sin estas prioridades centralizadas, parecepoco probable que los cambios descentrali-zados puedan ser mantenidos o difundi-dos.

Esperamos contar con un enfoque más con-certado y coordinado para mejorar la inves-tigación sobre la cual se puedan apoyar lasdecisiones políticas. Debe organizarse unaagenda de investigación que conduzca di-rectamente a dichas decisiones dentro deun marco conceptual que refleje fielmentela realidad. En particular, se debe reempla-zar el modelo de factores que afectan lasalud individual por un modelo poblacionalque considere explícitamente la distribuciónde la salud en la población, así como losniveles promedio de la salud (Figura No 2).Es necesario desarrollar programas deinvestigación que contemplen todas las va-riables relevantes de la política y un con-junto de métodos estandarizados paramedirlas. Estos incluyen diferentes medi-das de ingreso y su distribución, medición

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de una variedad de indicadores de salud,representación de diversos subgrupos dela población y aspectos críticos de los siste-mas de salud, de los sistemas sociales y delas principales características ambientales.En este sentido, la Sociedad Internacionalpara la Equidad en Salud ha sido creadapara ayudar a suministrar evidencia de basepara la defensa y acción bien informada dela política. La meta fundamental es desa-

rrollar un marco teórico sólido para la in-vestigación, una terminología común, ins-trumentos de evaluación estandarizados yuna sólida interpretación de los resultadosde las investigaciones.

Sería iluso pensar que la investigación ofre-cerá todas las respuestas, pero al menos ser-virá para aclarar aspectos relevantes para latoma de decisiones políticas.

Figura N° 2Influencias sobre la salud, nivel poblacional*

* Los determinantes individuales de la salud son los mismos pero sin �equidad en los resultados de salud�.

** La política refleja las aproximaciones de un país a la distribución del poder (jurisdicción política).

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