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Guilbert E. y col. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(11):1050-1062.

Gua de Prctica Clnica: Olvidos en la utilizacin de anticonceptivos hormonalesOversights and delays in the use of hormonal contraceptives

Vieta clnica

Una paciente de 28 aos le consulta telefnicamente hacia elfinal de la tarde porque advirti que los dos das previos olvidla toma de dos de sus pastillas anticonceptivas. Ella es usua-ria desde hace varios aos de anticonceptivos orales combina-dos (etinil estradiol 30 g, levonorgestrel 75 g) y los toma re-gularmente todas las tardes durante 21 das consecutivos, consiete das posteriores de descanso. El da que lo llama a usted,se encuentra a mitad de su ciclo -aproximadamente el da 14luego del inicio de su ltima menstruacin- y le cuenta que lanoche anterior tuvo relaciones sexuales con su pareja.

Qu indicaciones dara Ud. a la paciente, respecto de cmo continuar consu mtodo anticonceptivo?

Introduccin

Frecuentemente los mdicos son consultados por pacientesque tienen olvidos o demoras en la toma/colocacin de mtodoanticonceptivo, lo que genera angustia en la paciente por laposibilidad de un embarazo no buscado.

La presente revisin busca, de manera simple, aclarar lospasos a tomar por los profesionales y pacientes ante los casosde olvidos/demoras en la toma/colocacin del mtodo anticon-ceptivo hormonal. Aunque hay un gran nmero de guas conlos pasos a seguir ante estas situaciones, las instrucciones queplantean son frecuentemente percibidas como muy compli-cadas, por que varan segn el tipo de pldora, el nmero de pl-doras olvidadas y el momento del ciclo en que fue olvidada. Porotra parte, tampoco hay recomendaciones uniformes (e inclusohay controversia) sobre la consejera y sobre cuando debe o noconsiderarse la anticoncepcin hormonal de emergencia.

Los estudios demuestran que las mujeres saben qu hacerante un solo olvido, pero son pocas las que saben que hacercuando se olvida ms de una dosis. En estos casos sedemostr que las instrucciones grficas eran ms fciles decomprender, asmismo las formas grficas simplificadas eranms comprensibles que las versiones complejas.En la presente gua se plantearan las recomendacionesbasadas en la Fuerza de Tareas Canadiense en CuidadosPreventivos de Salud.

Epidemiologa

Los mtodos anticonceptivos hormonales tienen una efectivi-dad cercana al 100% cuando se usan en forma correcta. Sinembargo, las tasas tpicas de fallas varan entre el 3 y el 9%, lo

ResumenLos olvidos/demoras en la utilizacin de mtodos anticonceptivos hormonales son un problema frecuente. Su uso correcto yconsistente es un desafo para las pacientes y los agentes de salud. La presente es una gua basada en la evidencia disponiblepara el manejo de dosis olvidadas o demoradas de anticonceptivos hormonales para prevenir embarazos no buscados.

AbstractOversights/delays in the use of hormonal contraceptives are a frequent problem. Their effective and correct use constitutes areal challenge both for patients and health care providers. To help prevent unintended pregnancies, here there is a guide basedon available evidence on management of forgotten or delayed doses of hormonal contraceptives.

Una paciente de 28 aos le consulta telefnicamente hacia elfinal de la tarde porque advirti que los dos das previos olvidla toma de dos de sus pastillas anticonceptivas. Ella es usua-ria desde hace varios aos de anticonceptivos orales combina-dos (etinil estradiol 30 g, levonorgestrel 75 g) y los toma re-gularmente todas las tardes durante 21 das consecutivos, consiete das posteriores de descanso. El da que lo llama a usted,se encuentra a mitad de su ciclo -aproximadamente el da 14luego del inicio de su ltima menstruacin- y le cuenta que lanoche anterior tuvo relaciones sexuales con su pareja.

Qu indicaciones dara Ud. a la paciente, respecto de cmo continuar consu mtodo anticonceptivo?

151Octubre / Diciembre 2009 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria

9. Se cree que hay una probable variacin interindividual en elmetabolismo de las hormonas anticonceptivas y por lo tanto,una variacin en la susceptibilidad de cada mujer a la falla anti-conceptiva luego de olvidos en la anticoncepcin hormonalcombinada. 10. Las recomendaciones respecto a los anticonceptivos deprogesterona sola son similares a las recomendaciones pre-vias.11. La anticoncepcin de emergencia puede ser indicada enciertas circunstancias. Es importante que las mujeres y losagentes de salud tengan toda la informacin necesaria paratomar decisiones razonables sobre cuando esta indicada laanticoncepcin de emergencia. El concepto "...si hay dudas,usalo..." debera ser apoyado.

Anticoncepcin hormonal combinada continua o extendida

El uso extendido de anticoncepcin hormonal combinada serefiere al uso de anticoncepcin hormonal combinada con inter-valos libre de hormonas planeados pero menos frecuentes,mientras que la continua se refiere al uso ininterrumpido deanticoncepcin hormonal combinada sin intervalos libre de hor-monas. Muchos piensan que los regimenes continuos o extendidostienen el potencial de incrementar la eficacia anticonceptiva y laadherencia al eliminar la necesidad de una transicin entre lospaquetes de comprimidos.

En este sentido, varios estudios han demostrado que reducir oeliminar el intervalo libre de hormonas logra una mayor supre-sin de la ovulacin y del desarrollo folicular, lo que ha llevadoa la hiptesis de que estos regimenes pueden ser ms tole-rantes ante olvidos de dosis en comparacin con los regimenesanticonceptivos estndar. No obstante la mayora de ensayosclnicos aleatorizados y randomizados han encontrado tasassimilares de embarazos entre los regimenes extendidos/conti-nuos en comparacin con el rgimen de 28 das.

Cuando se toman anticonceptivos hormonales combinados enforma continua, se omite el perodo sin hormonas. Cuando noexiste este perodo no se produce el rebote del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico y por lo tanto no hay seal que lleve al desarrollofolicular. Por lo tanto, es lgico pensar que en los regimenes anti-conceptivos hormonales combinados continuos/extendidos senecesitaran siete das sin tomar pldoras para que se puedanaplicar las recomendaciones de la presente Gua. En el caso quese excedan los siete das, la paciente debera seguir las recomen-daciones para las usuarias que tiene olvidos/demoras en la primersemana.

Olvidos repetidos de anticonceptivos hormonales

Como se describe previamente, la eficacia anticonceptivadepende del uso consistente y correcto del mtodo anticoncep-tivo. Sin embargo, la adherencia a estos mtodos puede ser undesafo, como tambin lo es para el mdico tratante, dar con-sejo a una paciente que repetidamente tiene olvidos en lastomas.

Todas las recomendaciones se basan en la asuncin de que senecesitan siete das de anticoncepcin hormonal para poderinhibir la ovulacin con seguridad. Sin embargo las mujeresque repetidamente olvidan tomas de pldoras, pueden tenervarios olvidos dentro de un mismo ciclo. En estos casos, si la

mujer no us el mtodo anticonceptivo durante siete das con-secutivos, ni utiliz un mtodo de reserva (barrera) duranteestos siete das o tuvo varios olvidos dentro de un mismo ciclo,se recomienda fuertemente el uso de anticoncepcin de reser-va hasta que el mtodo se haya usado por al menos siete dasconsecutivos. Adems se puede necesitar anticoncepcin deemergencia.

Conclusin

En base a la informacin cientfica disponible es difcil poderhacer recomendaciones simples sobre los pasos a seguir luegode olvidos o uso incorrecto de anticonceptivos. Las recomenda-ciones intentan equilibrar la evidencia disponible con la practi-cidad de su implementacin, con el objetivo de guiar a losagentes de salud para poder dar informacin y consejera ade-cuada en las situaciones de uso incorrecto de anticonceptivos,sin disminuir la eficacia anticonceptiva del mtodo y evitando elsobreuso de la anticoncepcin de emergencia. El medio ms efectivo para reducir el riesgo de embarazo nobuscado sigue siendo el uso correcto y consistente de losmtodos anticonceptivos para optimizar su eficacia.

Recomendaciones finales

1. Los agentes de salud deberan dar pautas simples y claras,en forma oral y escrita, sobre los olvidos en la toma de anticon-ceptivos hormonales como parte de la consejera (III-A).2. Los agentes de salud deberan dar a sus pacientes formasde contacto telefnica o electrnica de referencia para loseventos de olvidos o demoras en el uso de anticonceptivos hor-monales (III-A).3. Para evitar el riesgo de embarazo no buscado en usuariasde anticonceptivos hormonales, el perodo libre de hormonasno debera exceder los siete das (II-A).4. La anticoncepcin de barrera se debera usar luego del olvi-do de una dosis durante la primera semana de anticoncepcinhormonal, sin haber completado siete das consecutivos de usocorrecto del anticonceptivo. En el caso de olvidos de anticon-ceptivos orales combinados durante la segunda o tercera se-mana, debera eliminarse el perodo libre de hormonas duranteese ciclo (III-A).5. Podra requerirse anticoncepcin de emergencia (AE) o debarrera en algunas instancias de olvidos, en particular cuandoel perodo libre de hormonas se haya extendido durante msde siete das (III-A).6. La anticoncepcin de barrera se debera usar luego del olvi-do de tres o ms dosis durante la segunda o tercera semanade anticoncepcin hormonal, y hasta que se hayan completadosiete das consecutivos de uso correcto del anticonceptivo. Enestos casos y por razones prcticas, el perodo programadolibre de hormonas debera ser eliminado (II-A).7. La AE es infrecuentemente indicada por olvidos en la tomade anticonceptivos durante la segunda o tercera semana delciclo a menos que haya habido omisiones repetidas o fallas alinstituir un mtodo de barrera luego de las dosis olvidadas. En aquellos casos de omisiones repetidas se puede necesitarAE y se debera usar un mtodo de barrera. Los agentes desalud deberan aconsejar a las mujeres en esta situacin sobremtodos anticonceptivos alternativos que no demanden unaadherencia tan rigurosa (III-A).

Los algoritmos de las figuras 1 y 2 resumen estas recomenda-ciones.