Aspectos generalesLa escoliosis es una deformidad de la columna en la cual hay una curvatura lateral mayor de 10 grados, una rotación de los cuerpos vertebrales sobre un eje vertical y alteraciones estructurales de estos. Un 5% de la población presenta curvas de 5° de desviación lateral, lo que se considera normal.Tipos de escoliosisEscoliosis no estructuradaTambién llamada actitud escoliótica y escoliosis funcional.La columna es estructuralmente normal con una curvatura lateral, sin ningún tipo de rotación vertebral, y ninguna asimetría del tronco. En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes, conservando la anatomía y la función normal. Son corregibles de forma voluntaria por el paciente o pasivamente por el explorador.Tipos de escoliosis no estructurada:Postural: se corrige cuando el niño se acuesta.Compensatoria: causado por discrepancia en longitud de las piernas; no hay rotación de las vértebras.Ciática: aparece como resultado de intentar evitar el dolor del nervio ciático irritado (actitud antiálgica).Inflamatorio: causado por un proceso contagioso por ejemplo una apendicitis.Histérica: muy raro y tiene un componente psicológico subyacente.Estas escoliosis se estructuran muy difícilmente y, sin embargo pueden ser dolorosas. El dolor proviene de las articulaciones de las carillas posteriores intervertebrales, que en el raquis lumbar están preparadas para movimientos de flexo-extensión y no de lateralización. Escoliosis estructuradaSon aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente.Implica curvatura lateral y rotación axial de los cuerpos vertebrales, provocando que en función del grado de rotación pueden ser leves o severas.Los cuerpos vertebrales están acuñados, y hay retracción de las partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente.

Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas.Concepto de curva primitiva: es la primera que aparece y es la más extensa. Suele ser central y el tórax se desvía hacia su concavidad. Las vértebras de esta curva presentan torsión.Concepto de curvas secundarias: son periféricas, no estructuradas y de radio más pequeño..Concepto de escoliosis equilibrada: La curva escoliótica está equilibrada o compensada cuando la suma de los valores de las curvas secundarias es igual al valor de la curva primitiva. Se demuestra dejando caer una plomada desde C7 hasta el pliegue interglúteo.ClasificaciónClasificación topográfica de las escoliosisDorsal: abarca las vértebras torácicas y suele ser de convexidad derecha.Lumbar: incluye las vértebras lumbares.

Dorsolumbar: puede ser una sola curva, implicando vértebras de ambas regiones, o bien una doble curva, teniendo una convexidad dirigida a cada una de las regiones. Estas dos curvas son primitivas y pueden originar dos curvas periféricas secundarias.Cervicodorsal: Son raras.Las causas incluyen enfermedades neuromusculares (parálisis cerebral, poliomielitis o distrofia muscular), defectos del nacimiento (hemivértebra), traumatismos, procesos inflamatorios, tumores (neurofibromatosis), factores metabólicos, desórdenes del tejido conectivo y enfermedades reumáticas. En muchos casos, las causas son idiopáticas.Tipos de escoliosis estructurales según la etiología: Idiopática: etiología desconocida.Infantil: evoluciona durante los primeros tres años de la vida.Neuromuscular: asociada a una amplia variedad de enfermedades neurológicas o musculares incluyendo parálisis cerebral, tumores de la médula espinal, mielomeningocele (paralítico), y atrofia muscular espinal.Miopática: asociada con ciertas distrofias musculares.Congénita: anomalías congénitas del desarrollo vertebral tales como defecto de la formación o de la segmentación. DefinicionesSigno de Risser: Es un signo de maduración ósea. Consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, que se inicia de adelante hacia atrás, es decir, de espina ilíaca anterosuperior a la espina ilíaca posterosuperior.

Grados Risser : Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y corresponde a la madurez esquelética y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. Cuando mas bajos es el Risser mayor es el riego de progresión de la curva ya que indica que el esqueleto todavía tiene crecimiento considerable. La escala de Risser diferencia entre géneros y entre niños.Otro índice más fiables es la total osificación y fusión de ánulus óseos vertebrales.Ángulo Cobb : Es un método de cuantificar el grado de la escoliosis en una radiografía AP. Cuanto mayor es el ángulo de Cobb, mayor es el grado de escoliosis.Índice de Moe: marca la torsión vertebral. Se evalúa por la imagen de los pedículos y las apófisis espinosas en situación central. Varían desde el grado I en que se ven los pedículos y las apófisis espinosas y el grado IV en el que la apófisis espinosa es lateral y solo se ve uno de los pedículos.Test de lateroflexión de Ferguson. Consiste en unas radiografías dinámicas con el raquis en flexión lateral; esto permite diferenciar las curvas secundarias y evaluar el balance de las lesiones morfológicas.Vértebra límite: es la primera y la última que forman parte de la curva. se identifican porque la línea paralela a su soma se sale fuera de la curva escoliótica, y porque el borde de su cuerpo es paralelo al borde del soma de la vértebra superior e inferior respectivamente.Vértebra neutra: Son aquellas que no tienen componente de torsión. este concepto no tiene porque coincidir con el de vértebra límite, ya que en algunas ocasiones las vértebras límite no son neutras en algunas ocasiones.Vértebra clave o apical: es la vértebra central de la curva y la que presenta mayor componente de

torsión.Disrafismo: Falta de los elementos posteriores a fundirse alrededor de la médula espinal.Cribado e Historia clínicaCribadoEl cribado esta dirigido hacia la detección precoz de la enfermedad o de sus precursores con el fin de establecer el tratamiento adecuado. La detección precoz de las deformidades de la columna durante la adolescencia han mejorado substancialmente los resultados finales de esta enfermedad.El valor de los programas de cribado en las escuelas es discutido debido al elevado número de falsos negativos.Historia clínicaLa historia completa incluye edad de la menarquía, desarrollo de características sexuales secundarias, y patrones de crecimiento recientes. Antecedentes familiares de escoliosis o de otras afecciones musculoesqueléticas que se pueden asociar a deformidad de la columna (la neurofibromatosis o el síndrome de Marfan). Retrasos del desarrollo o trastornos de la marcha pueden reflejar signos tempranos de enfermedad neuromuscular asociada a escoliosis. El inicio del dolor de espalda y las características del dolor de espalda, también son importantes para la anamnesis. Examen físicoEl recién nacido puede mostrar signos de disrafismo espinal (senos cutáneos, vello en la línea media, u otras lesiones cutáneas).El examen de los niños mayores comienza con una inspección general de la parte posterior en bipedestación. Se observan las asimetrías a lo largo del contorno de la parte posterior: elevación de un hombro, prominencia de un omóplato, desigualdad en el talle, o una gibosidad de las costillas. Asimetrías del tronco, causadas a menudo por deformidades congénitas, se pueden detectar en los primeros años de la vida.Niveles de los hombros. Se miden desde el suelo hasta las articulaciones acromioclaviculares. La diferencia entre la altura del hombro alto y la del hombro bajo se mide en centímetros.También se comparan los niveles del las espinas iliacas anterosuperiores o posterosuperiores y la diferencia se anota en centímetros.La cabeza debe estar alineada con el sacro, y cualquier desviación de la línea media puede reflejar una deformidad de la columna. Se puede detectar una deformidad dejando caer una plomada desde la apófisis espinosa de C7 a la hendidura glútea. Se anota en centímetros la desviación de la plomada de la hendidura glútea.La parte anterior del tórax también se explora para detectar cualquier posible deformidad, el pectus excavatum, o el pectus carinatum.Viendo al paciente del lado, la curva sagital puede ser observado entre occipital y el sacro. La lordosis cervical normal, la cifosis torácica, y la lordosis lumbar mantienen generalmente un equilibrio adecuado de la cabeza y tronco sobre la cintura pélvica. La gama del movimiento es determinada viendo la columna en flexión, extensión, y la látero-flexión. A menudo es necesaria la látero-flexión pasiva para visualizar la cantidad máxima de flexibilidad de una curva.Cuando hay dolor, es importante observar la localización exacta estando de pie, sentado y en decúbito prono. Debe observarse la restricción de los movimientos de la columna.Es importante para la valoración clínica la determinación del grado de madurez esquelética: estado epifisario en las radiografías de la muñeca, grado de Risser, estadios de Tanner, la altura sentado y de pie, y edad de la menarquía. Si el estadio de Tanner o la edad de la menarquía no se

corresponde con el grado de Risser, la progresión de la curva puede proceder en una proporción diferente.La medición de la altura de los pacientes en sedestación y en bipedestación se debe tomar cada 3-4 meses. Esto ayuda a determinar el inicio de los brotes del crecimiento del adolescentes y del potencial rápido de progresión de la curva de la columna. Las variaciones en la altura en posición de sentado, pueden ser menos que los cambios en posición de bipedestación, y da una valoración mejor de las tasas de crecimiento del tronco.Las manchas café con leche (>5 en número) y los nódulos subcutáneos de la piel se asocian a neurofibromatosis.En pacientes con parálisis o deformidades severas, se evalúan aplicando una tracción al individuo.Tradicionalmente, la prueba de flexión ventral de Adam con un nivel o escoliómetro (un dispositivo de nivel específicamente diseñado para la graduación del ángulo de rotación del tronco, que representa uno de los componentes de la deformidad escoliótica clínica) era utilizado como prueba de investigación para la escoliosis. Las medidas obtenidas de la prueba de flexión ventral de Adam, sin embargo, es difícil de estandardizar y debe ser obtenida solamente cuando haya que tomar decisiones en cuanto al manejo de estos pacientes o para tranquilizar al paciente y a la familia.

Exploración radiográficaEl seguimiento radiográfico se hace cada 6-9 meses y se termina cuando se cierran los cartílagos de crecimiento. No obstante en las escoliosis grandes la curva puede progresar 1º por año en adultos. Las curvas menores de 30º generalmente no progresan después del cierre del cartílago de crecimiento.La columna toracolumbar es relativamente recta en el plano sagital y tiene una doble curva en el plano coronal.

Cuando la escoliosis progresa las vértebras rotan hacia la concavidad de la curva. En el lado cóncavo, las costillas se acercan entre si y en el lado convexo se separan.Con la rotación

Las apófisis espinosas se desvían hacia el lado de la concavidad.Las costillas siguen la rotación de la vértebra.La parte posterior de la costilla, en el lado convexo se desvían posteriormente y provoca la típica joroba de las escoliosis torácicas.La parte anterior de las costillas son desviadas hacia adelante.

El estudio radiográfico de una escoliosis comienza con unas radiografías del raquis completo, en el plano anteroposterior y lateral. Para la medición de los grados de la curva se utiliza el método de Cobb.

Otro parámetro a observar es la localización de la curva, dorsal lumbar o combinadas.

Una vea medido el ángulo de la curva y la localización, se debe medir el grado de rotación en la vértebra apical de la curva observando la relación del pedículo con la línea media.

Finalmente se deben hacer radiografías proyección anteroposterior con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo, sin ayuda externa.Otras proyecciones:Acostado AP y lateral, con ello se elimina el factor gravedad.Sentado AP, para evitar la influencia de la posible dismetría de las extremidades inferiores en las curvas vertebrales.Este estudio radiológico permite:Establecer patrón de curvaMedir las curvas en grados por el método de Cobb.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje.Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales.Saber maduración ósea a través del Signo de Risser.Tratamiento

La meta fundamental de tratar cualquier tipo de escoliosis es la prevención de la progresión de la magnitud de la curva y la preservación de la función pulmonar y cardiaca.Las radiografías deben considérese solamente cuando un paciente tiene una curva que pudo requerir tratamiento o podría progresar a una etapa que requería tratamiento (generalmente 40 grados). Esta determinación es hecha por el cirujano ortopédico.El manejo de la escoliosis congénita consiste en radiografías para determinarse si la deformidad está empeorando. Si el empeoramiento es de 5-10 grados o más esta indicada la fusión quirúrgica sin importar la edad del niño.Hay controversia en cuanto a las indicaciones del corse. Las tendencias en los últimos 20 años es que solo hay que usar corsé curvas más significativas (20-50 grados).La cirugía, colocación de barras, e injertos de hueso pueden ser necesarios para conseguir una corrección parcial o completa en adolescentes con grados de curvas >45.El tratamiento de la escoliosis neuromusculares se dirige a preservar la función pulmonar y a permitir sentarse verticalmente. Hay discusión si la estabilización quirúrgica de la deformidad mejora la función pulmonar. La cirugía puede no ser recomendado si la esperanza de vida del niño es menos de 2 años.El tratamiento quirúrgico de la escoliosis paralítica consiste en corregir la deformidad cuando la curva excede de 40 grados. Si una curva progresa rápidamente, la médula se debe intentar evitar el desarrollo de una siringomielia postraumática. La siringomielia postraumática es complicación relativamente rara, pero potencialmente devastadora. Si no se trata puede dar lugar a la pérdida de función, dolor crónico , paro respiratorio, o muerte. El tratamiento de la escoliosis secundaria a la neurofibromatosis consiste en la intervención quirúrgica agresiva temprana. El corsé es ineficaz para curvas distróficas anguladas crónicas.

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA La escoliosis idiopática representa la forma mas frecuente de escoliosis. Puede pasar clínicamente desapercibida o provocar una deformidad muy severa.Las curvas menores de 10º deben considerarse como normales e intranscendentes.

Las curvas mayores y progresivas tienen una prevalencia en mujeres.

La escoliosis es una enfermedad típicamente evolutiva, cuyo patrón de evolución no sigue una norma fija, siendo lo único estable la progresión de la enfermedad coincidiendo con el fin del crecimiento del sujeto.

Hay un patrón de herencia dominante o de gen múltiple.

Etiología

A pesar de toda la investigación desarrollada en los ultimas años no se ha encontrado la causa que determine la aparición de la escoliosis idiopática. Se han propuesto múltiples alteraciones en los diferentes tejidos como la causa básica de la escoliosis. Se han encontrado anomalías en el esqueleto axial, en los tejidos neuromusculares, en el colágeno, en el crecimiento y en las hormonas. Sin embargo no se ha encontrado una causa única, por el contrario la teoría etiológica aceptada es la multifactorial. Se debe referir a la escoliosis como el resultado de muchos diferentes factores que pueden cambiar en numero y/o grado de severidad de un niño escoliótico a otro.

Otro punto de controversia importante es si las anomalías encontradas son primarias o secundarias. Muchos de estos factores anormales son probablemente el reflejo de la deformidad.

Los únicos factores que juegan un papel probado en el desarrollo de la escoliosis son los genéticos. Otros factores apoyados por numerosos autores son anormalidades en el sistema neuromuscular ya sea en el tronco del encéfalo como en el sistema del equilibrio.Parece ser que existe relación con el desequilibrio en el sistema ocular o laberíntico.

La lordosis del ápex de una escoliosis es el primer cambio que se puede apreciar en un niño que tiene una columna recta y progresa a una escoliosis.

La columna torácica rota a la derecha en la mayoría de los casos. Las curvas torácicas izquierdas no son idiopáticas en un gran número de casos.

Hay asociada un gran prevalencia de malformación de Arnold-Chiari y siringomielia.

Clasificación:Tradicional:Escoliosis idiopática Infantil: 0-3 años de edad, pueden resolverse espontáneamente.Escoliosis idiopática Juvenil: 4-9 años de edad, coincidiendo con un brote de crecimiento. Es la más grave ya que, debido a su naturaleza evolutiva, tiene mucho tiempo por delante hasta la detención del crecimiento. Puede causar grandes deformidades.Escoliosis idiopática del Adolescente: 10 años - Madurez esquelética. En orden de frecuencia su topografía es: dorsolumbar (T8-L2), Dorsal (T3-T8), lumbar (L1-L5) suele ser de convexidad izquierda y presentarse en adolescentes mayores.Según el inicio de la deformidad:Inicio Precoz: Inicio antes de los 5 años. Puede significar una enfermedad muy grave.Inicio Tardío: Inicio después de los 5 años de edad. Por lo general sólo representará un problema estético.Incidencia:

La incidencia de la escoliosis en la población depende fundamentalmente de la definición dada a la misma y del método de detección utilizado. La presencia de escoliosis se confirma sólo cuando existe una curva vertebral superior a los 10° Cobb, en una radiografía en bipedestación ( Scoliosis Research Society).

Con esta definición en grados se puede decir que la incidencia de escoliosis en la población de riesgo (escolares de 10 a 16 años de edad) es aproximadamente del 2% al 3%. A medida que la curva aumenta la incidencia disminuye.

Existe un predominio general femenino de 3.6 a 1. Cuando las curvas son pequeñas la incidencia es parecida en ambos sexos, sin embargo en las curvas importantes el predominio femenino es abrumador

La historia natural y estudios epidemiológicos indican que menos del 1% de la población investigada y menos del 10% de la población con escoliosis necesitará un tratamiento activo.

Diagnóstico:Exploración Clínica.

Existen cuatro tipos principales de curvas escolióticas que reciben el nombre por su localización en la columna.Curva Torácica: El ápex se encuentra localizado entre las vértebras T2 y T11. Suelen ser de convexidad derecha.

Hallazgos clínicos: Asimetría de cinturón escápulo-humeral; Asimetría escapular; Desequilibrio de Tronco, (Plomada desde C7 a surco interglúteo); Giba costal en el Test de Adam. Disminución de la cifosis torácica fisiológica.Curva Lumbar: El ápex localizado entre las Vértebras L2 y L4. Suelen ser de convexidad izquierda.

Hallazgos clínicos: Asimetría de flancos con aplanamiento del correspondiente a la convexidad de la curva. Prominencia de musculatura paravertebral en el Test de Adam.Curva Toracolumbar: El ápex se encuentra localizado en T12 L1. Mas frecuentes de convexidad izquierda.

Hallazgos clínicos: Desequilibrio de Tronco; Asimetría de flancos; Giba costal baja; A veces asimetría escapular.Curva Doble Mayor torácica y lumbar: Suelen ser torácicas derechas y lumbares izquierdas.

Hallazgos clínicos: Los de las curvas torácicas y lumbares. Sin embargo suelen estar mas atenuados. También existe una discrepancia en la altura del tronco con respecto a la de los miembros inferiores. El tronco es mas corto en relación a las extremidades.Otras curvas: Suelen ser menos frecuentes formándose a expensas de uniones de los patrones de curvas principales: Curvas Cervicotorácicas, Dobles Torácicas y Torácicas Toracolumbares.Exploración radiológica.

Estudio radiológico necesario para un correcto diagnostico de la deformidad.Radiografía completa de columna: 2 proyecciones en Bipedestación

Tests de inclinación (Flexibilidad Vertebral): Cuando se quieran identificar curvas principales y secundarias o cuando se vaya a realizar tratamiento quirúrgico para un correcto planteamiento de la estrategia quirúrgica.Otros estudios: Radiografía de la mano y muñeca izquierdas para confirmar edad ósea;RM cuando se sospecha patología intrarraquídea.Historia natural

El tratamiento de cualquier proceso es un intento de modificar su historia natural. Es por tanto muy importante conocer la historia natural de la escoliosis si se quiere realizar el tratamiento más eficaz que modifique esta historia natural del proceso de manera positiva. Existen pocos estudios sobre la historia natural de la escoliosis y los que existen son retrospectivos y sujetos a muy diferentes criticas. Aspectos a considerar dentro de la historia natural son:Progresión de la Deformidad:El potencial de crecimiento y algunas características de las curvas determinan el riesgo de progresión.Factores de Crecimiento:Cuanto mas joven al diagnóstico mayor probabilidad de progresión. Existe gran riesgo de progresión en el periodo premenarquia. A menor grado del test de Risser al diagnostico mayor riesgo de progresión.Los chicos tienen una décima parte de riesgo de progresión comparado con las chicas con curvas similares.Características de las curvas:Las dobles curvas tienen una mayor tendencia a la progresión que las curvas únicas.Cuanto mayor es la curva al diagnostico mayor riesgo de progresión.Dolor Lumbar.

La incidencia de dolor lumbar en los pacientes con escoliosis es comparable a la de la población en general. Sin embargo suele aparecer mas frecuentemente en el grupo de pacientes con escoliosis.

Los pacientes con curvas toracolumbares y lumbares especialmente aquellos que presentan listesis laterales aquejan de dolor lumbar en mayor grado que los pacientes con otros tipos de curvas. La presencia de listesis laterales está ligada a dolor lumbar.Función Pulmonar

Solo en las curvas torácicas existe una relación directa entre la magnitud de la curva y las repercusiones en la función pulmonar.

La insuficiencia respiratoria está muy relacionada con el momento de aparición de la escoliosis, así las escoliosis de comienzo precoz suelen provocar insuficiencias muy severas que amenazan la vida del paciente. El sistema alveolar está totalmente formado a los 8 años de edad, toda deformidad que aparezca en los primeros años puede interferir con la formación de aquel, formándose un menor numero de alvéolos y por tanto una menor capacidad pulmonar. Mortalidad.

El índice de mortalidad de la escoliosis idiopática es comparable al de la población en general.

Estudios previos habían presentado una exagerada mortalidad debida a la escoliosis.

Sólo los pacientes con curvas importantes tienen un mayor riesgo de muerte por cor pulmonale y fallo ventricular derecho. Tratamiento

Una vez diagnosticado de escoliosis, hay varias premisas a tener en consideración a la hora de plantear las opciones de tratamiento:

• Madurez ósea; valorar si la columna todavía tiene potencial de crecimiento o no.• Grado y magnitud de la curvatura; cómo afecta la forma de vida del paciente.• Localización de la curva - según La Scoliosis Research Society , las curvas torácicas es más probable que progresen que las toracolumbares o las lumbares.• Potencial de progresión - los pacientes que tienen grande las curvas antes del brote de crecimiento de la adolescencia son más propenso a sufrir una progresión de la curva. Hay tres opciones de tratamientos básicos para la escoliosis:observación,corsé,cirugía.ObservaciónLa observación es adecuada para las curvas pequeñas, que tienen un bajo riesgo de progresión, y las curvas con una historia natural favorable al término del crecimiento. Estas decisiones se basan en la historia natural prevista de una curva dada. Por ejemplo, si es su niño diagnosticado con una curva de 25 a 40 grados y ha terminado el crecimiento ( chico mayor de 17 años, o chica mayor de 15), entonces la observación es adecuada. Estadísticamente estas curvas con riesgo bajo de progresión, no es probable que causen problemas en la edad adulta. Para el seguimiento se harán radiografías anuales hasta la terminación del crecimiento. En la edad adulta se harán radiografías cada 5 años o si hay síntomas.Las curvas de menos de 20° no precisan tratamiento y se deberá hacer controles radiográficos hasta la maduración ósea.Las curvas entre 25º y 30º en un niño con escasa maduración ósea, hay que vigilar de cerca la evolución por que tiene muchas posibilidades de progresión.Si hay entre 5° y 10° de progresión se deberá observar y documentar el crecimiento que queda ya que muchas de estas curvas especialmente en la etapa post-puberal no progresa. Si el niño ya se encuentra al final de la maduración ósea (niñas a partir de 13-14 años con niños a partir de 15-16 años) no es necesario colocar corsé porque la curva y ya no evoluciona significativamente.CorséEl objetivo del tratamiento con corsés es que las curvas pequeñas permanezcan pequeñas.

Los corsés sólo sirven para prevenir la progresión de la deformidad y deben utilizarse en pacientes en crecimiento con el fin de estabilizar deformidades estéticamente aceptables hasta que aquellos alcancen la madurez esquelética

Indicaciones:Los pacientes deben ser esqueléticamente inmaduros, (Risser 0-2), premenárquicas o hasta un año postmenárquicas.El tratamiento debe de comenzar de forma inmediata en aquellos pacientes inmaduros y con

curvas entre 30-40º. En aquellos pacientes con curvas entre 20-30º se iniciará el tratamiento con corsé cuando se haya confirmado una progresión de 5º.El aspecto de la espalda del paciente debe ser estéticamente aceptable ya que poco se gana si la estética del mismo es inaceptable en la primera.

Premisas:El corsé debe estar perfectamente realizado. (Necesidad de un buen Ortésico).El/La paciente debe de aceptarlo.El corsé debe de utilizarse el tiempo necesario. (Mínimo 17h desde el inicio).

Los corsés ortopédicos son útiles para evitar la progresión de las curvas en niños con curvas entre 25 a 40 grados. Si estos niños tienen ya curvaturas de estas magnitudes y todavía tienen una cantidad substancial de crecimiento esquelético, está indicado el uso de corsé. Es importante tener en cuenta que el corsé sirve par evitar la progresión de la curva, no el hacer que la curva desaparezca o disminuya. En muchos casos esto no se consigue, pero el objetivo básico es que la deformidad no produzca restricción de las actividades de la vida diaria. Esto significa llegar a la maduración ósea con una curvatura que no supere los 45º a 50 °.

Hay diversos tipos de corsés utilizados en las escoliosis del adolescente.El corsé de Milwaukee es muy utilizado par las curvas torácicas altas. Tiene unas barras metálicas externas que se apoyan en la barbilla y en la nuca. Estos corsés hacen su función debido a que el niño intenta despegar la barbilla del tope anterior, y apoyándose en el tope posterior, realiza un estiramiento activo de la columna. Esta indicado en niños menores de 10 años ya que permite el correcto desarrollo de la caja torácica.Otro tipo de corsé es el corsé TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis). Estos corsés también se llaman corsés “de bajo perfil” o corsés " por debajo del brazo". No son tan grandes o aparatosos como el corsé de Milwaukee, ya que los corsés de TLSO utilizan materiales plásticos amoldados al cuerpo del paciente.El corsé de Boston cubre desde abajo del pecho hasta el principio de la pelvis por delante y desde debajo de los omóplatos al cóccix en la parte posterior. El diseño del corsé fuerza el área lumbar a la flexión, y empuja hacia adentro el abdomen y aplana la curva lumbar posterior. Los cojines de presión también se colocan estratégicamente a lo largo de la curva.Otra opción de corsé es el Charleston Bending Brace. Este corsé se moldea para conformarse con el cuerpo del paciente mientras que él o ella está flexionado/a contra la curva (hacia la porción redondeada-hacia fuera de la curva). Este corsé se usa solamente en la noche mientras que el paciente está durmiendo, así "sobrecorrige" la curva durante ocho horas al día.Aunque los estudios apoyan el uso de corsés en adolescentes con curvas en riesgo de progresión, hay discrepancias sobre cuáles son las indicaciones adecuadas para cada tipo de corsé, y cuánto tiempo se debe usar corsé. No obstante, según varios estudios sobre el uso de corsés, se ha demostrado que es útil par evitar la progresión de la curva en cerca del 80 por ciento de niños con escoliosis.Mientras que se requiere un periodo corto de adaptación al corsé para los adolescentes, muchos estudios demuestran la gente joven lleva una vida bastante normal. Pueden participar en actividades deportivas y llevar una vida social bastante normal, independientemente del tipo de corsé que usen.Otras alternativas no quirúrgicasSe puede hacer una lista interminable de opciones de tratamiento alternativo, pero sólo unos pocos han superado las pruebas basadas en la evidencia científica. Muchos estudios han demostrado la ineficacia del: ejercicio, manipulación, estímulos eléctricos, meditación o medicamentos. Si bien el ejercicio es beneficioso para mantener un buen tono muscular y una

buena función pulmonar y cardiaca, no hay evidencia de que tenga efecto en la progresión de la curva; sin embargo puede ayudar a reducir el disconfort.Tratamiento Quirúrgico.

Indicaciones:

Curvas Torácicas:Indicación principal:

Curvas de 45º. (Historia natural)."Zona gris": Curvas entre 40- 45º. (Estética, dorso plano).Curvas < 40º: por lo general no existe indicación quirúrgica.(Valorar lordosis torácica)

Curvas cervicotorácicas o Torácicas altas:

Pueden producir una deformidad importante que los corsés no pueden controlar. Pueden necesitar artrodesis a los 20°.

Curvas lumbares y componente lumbar de dobles curvas:

Gran controversia en su tratamientoMayor necesidad de confirmar progresión de la curva.Posibilidad de progresión y dolor en la vida adulta.

Curvas Toracolumbares:

Gran potencial de problemas en la vida adulta. Curvas con gran capacidad deformante. Deben artrodesarse a los 40-45°.

Principios del tratamiento quirúrgico.Corregir la curva.Equilibrar la columna.Conseguir estabilidadArtrodesar los menos segmentos posibles.

Consideraciones Terapéuticas:Grados de deformidadDesequilibrio.Rotación.Desviación apicalProximidad a la madurez esqueléticaProgresión a pesar del tratamiento con corsé.Función pulmonar.Curva única o varias.

Elección de los niveles de artrodesis.Inclusión de las vértebras neutras.Valoración de la vértebra estable.Sacrificar niveles lumbares en aras del equilibrio.

“Resultado quirúrgico Ideal":V.I.I centrada sobre el sacro en el plano frontal.V.I.I. neutra.

V.I.I. horizontal a la pelvis si aquella es L3 o inferiores.C7 centrada sobre el sacro en el plano frontal con los hombros equilibrados.Mínimo numero de vértebras lumbares artrodesadas.Plano sagital normalizado.

(V.l.l.= Vértebra inferior instrumentada)InstrumentacionesPosteriores:

Fuerzas AplicadasDistracción de la concavidadCompresión de la convexidad.Traslación vertebral hacia la línea media“Rotación” (Torsión) Vertebral: Movimiento tridimensional que mediatiza la columna, la desplaza en cifosis y la rota sobre su propio eje.TiposClásica: HarringtonModernas: CD, TSRH, ISOLA, etc.Anteriores:

Fuerzas aplicadascompresión de la convexidadrotación vertebralTiposClásica: DewyerModernas: Zielke, TSRH, USS, etc.

ESCOLIOSIS CONGÉNITA El pronóstico de progresión depende de:Tipo de la deformidad.Localización.Edad del paciente en el momento del comienzo.Un bloque vertebral no suele cursar una deformidad progresiva.

Las hemivértebras pueden tener los discos abiertos a ambos lados, y entonces se llaman vértebras segmentadas. Las que tienen un disco abierto se llaman semisegmentadas. La existencia de un disco abierto conlleva una placa de crecimiento, lo que puede predecir el progreso de la curva.

Las barras unilaterales no segmentadas son causa frecuente de deformidad congénita progresiva y debe ser tratada con artrodesis.

La RNM Es de utilidad como método diagnóstico en todos los pacientes que van a ser tratados quirúrgicamente y en todas las deformidades de columna que presenten dolor, alteraciones neurológicas o lesiones cutáneas con vello.

El tratamiento quirúrgico depende de la severidad de la escoliosis y de la edad del paciente. Cuando se trata de una escoliosis congénita progresiva se recomienda artrodesis posterior tanto en el lado de la convexidad como de la concavidad, tan pronto como se pueda.En los casos en que hay una lordosis asociada se recomienda artrodesis anterior y posterior.Otras indicaciones de artrodesis anterior1. Deformidades con un alto riesgo de progresión conocido, como ocurre cuando se asocia una barra o una hemivértebra en la convexidad;2. Deformidades severas (>50º) ya que tienen riesgo de que se produzca efecto cigüeñal si solo se realiza artrodesis posterior.3. Progresión secundaria al efecto cigüeñal de una curva previamente artrodesada. Pacientes con una hemivértebra aislada. Dos técnicas:1. Hemiepifisiodesis. El candidato ideal es el niño de menos de 5 años, con una curva corta menor de 70ª y sin excesiva lordosis y cifosis acompañante.2. Hemivertebrectomía. Es de elección cuando se localiza en L5.

CIFOSIS CONGÉNITA

Puede estar causada por un fallo en la segmentación o formaciónEn la cifosis menores de 55º en niño menor de 5 años puede ser útil la artrodesis posterior aislada. Si la deformidad es mayor debe realizarse una artrodesis anterior y posterior.INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJASDr. Ignacio Sánchez D.Dra. Cecilia Alvarez G.

a) Introducción:La neumonía es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento común en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes incluyen: prematurez, estrato socioeconómico bajo, tabaquismo familiar, hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infección pulmonar, dentro de los que destacan: defectos anatómicos congénitos, secuestro pulmonar, cuerpo extraño en la vía aérea, incoordinación faríngea y aspiración pulmonar, inmunosupresión, etc. Dependiendo de la edad y de las características del paciente se encontrarán diferentes etiologías y signos al examen físico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnóstico e inicio de tratamiento precoz. b) Epidemiología:La neumonía es la segunda causa de hospitalización en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos años de vida. La mortalidad por neumonía varia según la región del país entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumonía son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonías y sibilancias en el lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefacción y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutrición, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crónicas.c) Definición:

Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es así como puede afectar en especial al alvéolo (neumonía alveolar) o al intersticio (neumonía intersticial) ó ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiológico. Esto, junto a la edad del paciente y su condición inmunológica, determina en gran medida la fisiopatología, manifestaciones clínicas y radiológicas de la infección respiratoria. Neumonía atípica es aquella en que la presentación clínica y radiológica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clásicos. Suele primar la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos en el examen físico, los que son de aparición más tardía. El Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente en los niños y adultos.Hallazgos histológicos: En la neumonía alveolar el exudado se acumula en los alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Según la composición del exudado a las neumonías se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrágicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto microscópico clásico de la neumonía bacteriana varía según el tiempo de evolución, tratamiento antibiótico, estado inmunológico y en algunos casos, el número de agentes infectantes. Sin embargo, morfológicamente se distinguen las etapas de congestión (hiperhemia); hepatización roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatización gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolución (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrófagos). En las neumonías virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvéolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente células plasmáticas. El epitelio de revestimiento está reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce daño alveolar difuso con formación de membranas hialinas.d) Fisiopatología:La vía de llegada y diseminación del agente suele ser canalicular, por la vía broncogénica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la vía aérea de conducción explica los hallazgos histológicos; en éstos la transmisión de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infección. En el caso de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea. Ocasionalmente la diseminación al pulmón es hematógena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto séptico e imágenes radiológicas de condensación en parche ó algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiología puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el riesgo de neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y el daño del epitelio de la vía aérea de conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infección por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfección bacteriana.En condiciones normales, los pulmones están protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtración de partículas en las fosas nasales, prevención de aspiración por los reflejos de la glotis, expulsión de material aspirado por reflejo de tos, expulsión de microorganismos por células ciliadas y secretoras, ingestión de bacterias por macrófagos alveolares, neutralización de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partículas desde los pulmones a través del drenaje linfático. La infección pulmonar ocurrirá cuando uno o varios de estos mecanismos esté alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a través de la vía aspirativa o hematógena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del huésped a sufrir una infección bacteriana del tracto respiratorio bajo.e) Etiología:

Recién Nacidos:Las neumonías son causadas por cocáceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entéricos gram (-).Lactantes de 1 mes hasta niños preescolares menores de 5 años:El virus respiratorio sincicial es causante de la mayoría de los episodios en lactantes. El principal patógeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rápida progresión. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.Niños mayores de 5 años:Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas más comunes de neumonía en escolares, adolescentes y adultos jóvenes.Inmunocomprometidos:Los organismos más frecuentemente involucrados en la etiología de la neumonía en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.Neumonía por agentes anaeróbicos:Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiración pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.Neumonía nosocomial:Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana, con tratamiento antibiótico, catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc. Los gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribución más frecuentes de los diferentes agentes etiológicos en neumonía.f) Presentación clínica:Las manifestaciones clínicas de neumonía en pediatría son diversas, y varían según la edad del paciente, extensión de la enfermedad y el agente etiológico. Las manifestaciones clínicas más comunes en los casos de bronconeumonía y neumonía incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen físico, hay que destacar retracción costal, matidez a la percusión, respiración paradójica, disminución del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofonía. A pesar de todo el apoyo tecnológico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor más importante del compromiso pulmonar.Existen algunos elementos en la historia y en el examen físico que sugieren la etiología del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos cutáneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Quística (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y adenovirus), lesiones purpúricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp), alteración de la deglución en niños con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios).g) Diagnóstico:El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico con certificación de tipo radiológica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografía de tórax en 2 posiciones

(anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localización de la neumonía sospechada con el examen físico, cuantificar la extensión, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitación pulmonar, etc). Otros exámenes son sólo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologías (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentación (inespecíficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para análisis y cultivo del líquido.h) Indicaciones de hospitalización:paciente menor de tres mesescianosisdificultad respiratoria importante, estado tóxicoderrame pleuralapneasfalla de tratamiento ambulatoriosospecha de compromiso hemodinámicosospecha de etiología estafilocócica o H. influenzaeproblemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.i) Tratamiento:1) Sintomático:Debido a que la gran mayoría de los lactantes presentan bronconeumonías virales, la terapia de sostén es de vital importancia. Lo anterior incluye la administración de oxígeno, una adecuada hidratación, alimentación fraccionada oral o a través de sonda nasogástrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos más graves, debido a alteración restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexión a ventilación mecánica.2) Específico, antibacteriano:La elección del tratamiento antibiótico va a depender de la edad del paciente, de las características clínicas y de la Rx de tórax. En relación al tratamiento ambulatorio de lactantes y preescolares, la primera elección es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/día x 7 días). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la elección del tratamiento antibiótico, por lo que dependiendo de las características clínicas del cuadro se iniciará tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/día x 7 días), o en el caso de sospecha de Mycoplasma pneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/día x 14 días o claritromicina 15 mg/Kg/día x 14 días. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con antibióticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clínicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasma ureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/día x 10 días.Tratamiento antibiótico en el hospital: En Recién Nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/día) + amikacina (15 mg/Kg/día) x 7-10 días. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sódica (100.000 U/Kg/día x 7 días) y otras alternativas dependiendo del caso clínico, tales como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/día) y en casos más graves cloxacilina (100 mg/Kg/día) + cefotaxima (100 mg/Kg/día). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis más elevada (200.000 U/K/día). En

pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnóstico sea Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clínica), el tratamiento es el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente escolar, que se presenta con una neumonía grave, a focos múltiples desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologías. En el caso de un paciente con presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicación es vancomicina EU. j) Complicaciones:Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalación de sonda pleural).Neumatoceles, absceso pulmonar.Atelectasias.Neumotórax, en general como complicación de la ventilación mecánica.Insuficiencia respiratoria globalComplicaciones extrapulmonaresTabla 1. Etiología viral más frecuente según la edad del paciente.

Virus Lactantes Preescolares EscolaresVRS +++ + +/-Adenovirus + +/- +/-Parainfluenza ++ + +Influenza + ++ ++

Tabla 2. Etiología bacteriana más frecuente según la edad del paciente.

Bacterias Lactantes Preescolares EscolaresNeumococo +++ +++ +++Haemophillus influenzae ++ ++ +/-Staphylococcus aureus + + +Mycoplasma Pneumonia - + ++Nosocomiales (Pseudomonas, Staphylococcus aureus)

+ + +

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