SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO? · – Paro, deuda, innovación tecnológica,...

SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?

“QUE LA FUERZA TE ACOMPAÑE”

Desde el análisis económico

Félix Lobo Departamento de Economía,

Universidad Carlos III de Madrid

F. LOBO UNIVERSIDAD CARLOS III DE MADRID

Financiación de la sanidad pública. Comentario

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¿QUÉ PUEDE DECIR UN ECONOMISTA?

LOS REYES MAGOS NO EXISTEN

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NINGÚN DESAYUNO ES GRATIS

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IDEAS CONSIDERADAS:

1. Aprender las lecciones del pasado y prevenir crisis futuras. Una economía vulnerable.

2. Opciones para la consolidación fiscal. Austeridad vs cómo gastos y reforma.

3. Eficacia y efectividad

4. Costes y eficiencia

5. Datos sobre M oncológicos

6. Evaluación de eficiencia


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GRÁFICO5.10ESPAÑA.EVOLUCIÓNDELASVENTASAFARMACIASYHOSPITALES.PVL,PERCAPITA,€2015.

2000-2015(Índice,2000=100)

OficinasFarmacia Hospitales Total

Notas: Ventas de medicamentos a oficinas de farmacia, netas de deducciones (RDL 8/2010). Calculado a precios constantes de 2015. Fuentes: Elaboración propia a partir de datos de Farmaindustria (2015) e INE (2016).


1. APRENDER LAS LECCIONES DE LA CRISIS Y PREVENIR CRISIS FUTURAS. UNA ECONOMÍA VULNERABLE

Lo peor que le puede pasar al Sistema Nacional de Salud es que España tenga otra crisis en el futuro.

• Nuestra economía todavía es vulnerable:

Pero…4.320.800



APRENDER LAS LECCIONES DEL PASADO Y PREVENIR CRISIS FUTURAS. UNA ECONOMÍA VULNERABLE

Lo peor que le puede pasar al SNS es que España tenga otra crisis en el futuro.

• Nuestra economía todavía es vulnerable:

– Paro, deuda, innovación tecnológica, especialización productiva…

• Los vientos de cola pueden amainar o cesar:

– Petróleo, Política monetaria del BCE, turismo.

• Amenazas del entorno internacional:

– Trump, Putin, Brexit, volcán del Medio Oriente, terrorismo, atención a refugiados…


¿QUIÉN VA A PAGAR LA DEUDA?


¿QUIÉN VA A PAGAR LA DEUDA?

Eurostat: Fertility indicators, 2014


OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL



El sector sanitario es prioritario. Pero…

• Presupuesto Personal y suministros industriales

• Tentación: recortes lineales: bajar precios, sin tocar cantidades/calidad???

• Es muy grande

• Es muy difícil que quede al margen de la política macroeconómica de consolidación fiscal.

• Gran esfuerzo durante la crisis:

2009-2013:

– Gasto público total real - 13,1%

– Sobre el PIB: 6,8% 6,4%



PRESIDENTA DE AES:

• “La austeridad y el control del déficit no pueden ser por más tiempo la solución final.

• “La discusión no debe centrarse simplemente en cuánto gastamos y cómo lo financiamos, sino principalmente en cómo lo gastamos”.

• “Es momento de evaluar las lagunas de ineficiencia de nuestro sistema sanitario y acometer reformas de mayor hondura que meros recortes lineales”

• García Gómez, P. 2014. Diario Médico 3-11

• Una contención o incluso reducción del gasto, acompañada de reformas estructurales podría haber dado lugar a resultados aceptables y progresivos.



MÁS IMPUESTOS + REFORMAS GENERALES

• Buen gobierno. Corrupción nunca más

• Desviar recursos de otras áreas hacia sanidad

– Salud prioritaria para ciudadanos

– Pero más salud ≠ más sanidad

– ¿Cuánto recorrido hay?

ELIMINAR EL MAL GOBIERNO



BUEN GOBIERNO. CORRUPCIÓN NUNCA MÁS

• Legitimidad del Estado… y del Estado fiscal • Autoridad Independiente de Responsabilidad

Fiscal (AIREF) • Autoridad de evaluación y control de inversiones. • Independizar las grandes inversiones del ciclo

político • Análisis coste/beneficio lo más objetivo y

profesional posible


OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL Más impuestos + REFORMAS EN EL SNS

• Mejorar estilos y condiciones de vida • Mejoras de eficiencia • Desinversión • Problemas de persona • Regulación de la demanda • Integración de servicios • Evaluación de la eficiencia • Precios y financiación de medicamentos: Acuerdos no

convencionales… • …..

¿Cómo se compara el SNS frente a otros sistemas?

Elola 2016


Gutacker N et al. Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain). Eur J Pub Health 2015, Supplement 1, 28–34

Elola 2016



Median hospital surgical volume in England: 690 patients a year

Elola 2016




Median hospital surgical volume in Spain: 154 patients a year

Elola 2016




Median hospital surgical volume in Spain: 154 patients a year

¡Regionalizar (decisión política) salva vidas!

Elola 2016


EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA

• La eficiencia sólo es posible si la eficacia y la efectividad están garantizadas.

• La peor manera de dilapidar recursos escasos es emplearlos en tecnologías, medicamentos y procedimientos no eficaces o efectivos O de eficacia o efectividad no probada.

• Las nuevas tecnologías tienen que ser por lo menos tan buenas o mejores como las ya existentes.

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EVALUACIÓN DE:

Eficacia, Seguridad

Calidad

EMA / AEMPS

MEDICAMENTOS EFICACIA Y EFECTIVIDAD MEDICAMENTOS: PRIMERA GARANTÍA


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Year of approval

Chemo Hormon Targeted Immuno

FUENTE: EMA (2016). CORTESÍA DE B. JÖNSSON



MEDICAMENTOS EFICACIA Y EFECTIVIDAD

• Últimos 20 años: 98 sustancias nuevas aprobadas en Europa (ATC L1, L2A o B)

• 95 por procedimiento centralizado

• Tendencia al alza en los años recientes

• Esperanzador progreso de la innovación (Fuente: Jönsson et al. 2016)


MEDICAMENTOS: EFICACIA Y EFECTIVIDAD

DIFICULTADSES EN LA EVALUACIÓN DE ONCOLÓGICOS

• La ausencia de alternativas terapéuticas obliga a autorizar productos con beneficio clínico limitado.

• Variabilidad de las características de enfermos y tumores. EC con n limitado.


EFICIENCIA, ESCASEZ Y COSTES • ¿La Economía sólo trata del dinero, del vil metal?

• ¿Por qué los economistas nos preocupamos por los costes?

¿Por qué insistimos en la contención de los costes?

• Porque incurrir en un coste significa prescindir de algo valioso que podría ser usado en otra alternativa (coste de oportunidad).

(Williams 1980)

• En sanidad la alternativa es otro enfermo.


EFICIENCIA, ESCASEZ Y COSTES

COSTES Y ÉTICA

• “Tener en cuenta los costes no es en absoluto falta de ética. Lo inmoral es no considerar los costes …”.

Williams 1980

• La peor de las éticas es la del despilfarro, no siendo eficientes.

Williams



• “El objetivo de la eficiencia no es minimizar costes sino mejor servir al bienestar con unos recursos limitados”. (López Casasnovas, 2016).


GASTO SANITARIO DIRECTO EN CÁNCER

PAÍS % GASTO SANIDAD GASTO p.c. (€)

ESPAÑA 5,8 116

REINO UNIDO 5,0 148

ITALIA 6,7 156

FRANCIA 6,2 227

Nota: no ajustado por ppp Fuente: Jönsson et al. 2016


• El coste del cáncer en los últimos 20 años en Europa (31 países) ha permanecido estable en términos relativos: alrededor de un 6% del gasto sanitario total.

• Entre 2005 y 2014 las ventas de medicamentos oncológicos se han doblado.

• La asistencia se ha desplazado hacia las modalidades ambulatoria y a domicilio, gracias al desarrollo de medicamentos menos tóxicos, formas orales Y medicinas de apoyo. (Jönsson 2016)


VENTAS DE M. ONCOLÓGICOS. 2014.

FUENTE: B. JÖNSSON ET AL. 2016

EVOLUCIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LOS COSTES DEL CÁNCER EN EUROPA

Components of the total cost of cancer in the EU (in billion €; 2014 prices), 1995–2014. Notes: Cancer is defined as ICD-10C00-

D48 for health expenditure and ICD-10 C00-97, B21 for production loss due to premature mortality. EU = European Union; h-exp

= health expenditure on cancer; m-loss = production loss due to premature mortality from cancer during working age.

Fuente: Jönsson B et al. Eur J Cancer 2016; 66: 162–170.


DIFERENCIAS EN COSTE POR CASO (EJ. CML)

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France Germany Italy Spain UK

Source. IMS MiDAS



LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA:

EL GENIO DE LA TECNOLOGÍA UNA VEZ QUE HA SALIDO

DE LA LÁMPARA NO VUELVE A ENTRAR 38


LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA POR QUÉ NECESITAMOS EVALUAR

• El sistema de precios a veces es insuficiente para tomar decisiones. El mercado en general permite al consumidor decidir en función de los beneficios (utilidad) y los costes (según los precios).

• Complejidad de la medicina

• Nuevas tecnologías también complejas

• Problemas de información, imperfecta y asimétrica

• Problemas de efectividad

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LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA



COSTES



COSTES RESULTADOS


LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA: PARA QUÉ SIRVE

• Profesionales, organizaciones y servicios sanitarios: Ayuda a

decidir/elegir el tratamiento o la intervención sanitaria

óptimos

• Sociedad en su conjunto (Estado, CCAA…):

– Financiación pública ¿Debemos financiar con fondos

públicos una tecnología X?

– Intervención de precios

• Empresas: orientación de la investigación y la política de

lanzamiento de productos

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LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA: INSTITUCIONALIZACIÓN DE LAS DECISIONES

• Las decisiones sobre tecnologías salen del ámbito privado de la relación

industria-oferentes de servicios sanitarios

• Son adoptadas por organismos públicos con asesoría de expertos.

• CLAVE DEL ÉXITO: Que los médicos y demás profesionales consideren al

organismo como apoyo técnico excelente y de confianza, no una burocracia

limitadora y frustrante.

• VENTAJAS: Reglas, previsibilidad, profesionalización y tecnificación,

eliminación de la discrecionalidad, transparencia, reducción de costes,

economías de escala, mayor calidad de las decisiones.

• RIESGOS: excesiva uniformidad, falta de credibilidad si este difícil trabajo se

hace mal.

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SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?.

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Professor Peter Clark, Chair of the Cancer Drugs Fund and an oncologist, said: “There is no escaping the fact that we face a difficult set of choices, but it is our duty to ensure we get maximum value from every penny available on behalf of patients. We must ensure we invest in those treatments that offer the most benefit, based on rigorous evidence-based clinical analysis and an assessment of the cost of those treatments.” Cancer Drugs Fund, Update on the current Cancer Drugs Fund list 4 September 2015

EL NICE INGLÉS

ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA POR LOS PODERES PÚBLICOS

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NICE. CENTRE FOR HEALTH TECHNOLOGY EVALUATION Consultation Paper Value Based Assessment of Health Technologies. 2014

“The Government has agreed with industry that the baseline

cost-effectiveness threshold should be kept at a level consistent

with the current range L 20,000 per QUALY up to L30,000 per

QUALY subject to the application, inindividualc ases, of a number

of modifying factors) to the duration of the 2014 Pharmaceutical

Price regulation Scheme.”


LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA EN ESPAÑA

• INSUFICIENCIAS LEGALES

- A nivel nacional, no existe base legal sólida

• INSUFICIENCIAS ORGANIZATIVAS

– Agencias estatales infradotadas: AEMPS, AEETS, DGF.

– Pluralidad de agencias en las CCAA

• FALTA DE BASES DE DATOS

– De costes

– De efectividad /utilidad

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El Global 17 junio 2016


• Laura Vallejo Torres. Red Española de Agencias de ETS

• Explotó la variabilidad en el gasto sanitario y los resultados en salud entre CC.AA.

• Si una nueva tecnología exige 30.000 euros por AVAC, implicaría una pérdida neta en salud.

• 30.000 euros que se inviertan en la nueva tecnología generarían un AVAC, pero debido a la retirada de recursos necesaria para financiar dicha nueva intervención, se perderían cerca de 1,5 AVAC. (Vallejo-Torres 2015)


LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA

• “Uno de los retos actuales de la evaluación económica es convertirla en una instrumento para gestionar la introducción temprana de tecnologías nuevas para afrontar enfermedades terminales” (JÖNSSON, Confª 2016)

F. LOBO UNIVERSIDAD CARLOS III DE MADRID

Financiación de la sanidad pública. Comentario

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“QUE LA FUERZA TE ACOMPAÑE”

Desde el análisis económico

Félix Lobo Departamento de Economía,

Universidad Carlos III de Madrid


MEDICAMENTOS: EFICACIA Y EFECTIVIDAD. ESTUDIOS COMPARATIVOS

• El anexo uno de la Directiva del Consejo 2001/83/EC dispone: • Por regla general, los ensayos clínicos “ serán ensayos clínicos

controlados, si es posible, aleatorizados y, según sea apropiado, frente a placebo y frente a un medicamento establecido con valor terapéutico probado; cualquier otro diseño deberá ser justificado.”

• “… en algunas ocasiones puede ser más pertinente comparar la eficacia de un nuevo medicamento con la de un medicamento ya establecido de valor terapéutico probado, mejor que con el efecto de un placebo”.


MEDICAMENTOS: EFICACIA Y EFECTIVIDAD. ESTUDIOS COMPARATIVOS

INFORMES DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO • CCAA: valoraciones diferentes, contradicciones confusión y desigualdades

• Para establecer la posición de un medicamento en la prestación farmacéutica y

su comparación con otras alternativas terapéuticas, con una base científico - técnica común para todo el SNS.

• AEMPS (en colaboración con las CCAA).

• Carácter vinculante (Ley 10/2013)

• Orientaciones de actuación a los clínicos

• Una de las bases para la financiación selectiva y en su caso fijación del precio



Bernard Shaw: EL DILEMA DEL DOCTOR

“Nunca les advirtieron de que la viabilidad de todos los procedimientos de erradicar la

enfermedad depende no solamente de su eficacia, sino también de su coste.”

“Hoy, por ejemplo, el mundo ha enloquecido con el asunto del radio, que ha excitado

nuestra credulidad tanto como las apariciones de la Virgen en Lourdes…”

“Supongamos que… todos los niños del mundo pudieran volverse absolutamente inmunes a

toda enfermedad... tomando media onza de radio en cada pinta de leche. La salud del

mundo no mejoraría, porque ni siquiera un príncipe de la Corona ni el hijo de un magnate...,

podrían costearse el tratamiento. Y, sin embargo, es dudoso que los doctores se abstuvieran

de prescribirlo por esa razón”

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