SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Dr. Alberto Pasquetti Ceccatelli Profesor Titular...

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Dr. Alberto Pasquetti CeccatelliProfesor Titular Nutriología Clínica.UNAM

Dra. Rosalía Beristaín ManterolaResidente Subespecialidad


Justificación

* Reducción de morbimortalidad

* Corrección anormalidades bioquímicas e inmunológicas

* Ayuda en cicatrización de heridas

* Recuperación funcional

* Disminución de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria


Objetivos

- Reposición de sustratos para sustentar los procesos metabólicos

- Modulación de la patología de base (nutraceúticos)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOSMetodología

- Elección de pacientes (factores determinantes e indicaciones)

- Vías de Acceso

- Cálculo de requerimientos

- Tipo de fórmulas

- Seguimiento y complicaciones


Factores Determinantes

- Estado nutricio del paciente

- Integridad Intestinal (riesgo para isquemia intestinal y sepsis)

- Estabilidad hemodinámica



- Terapia con vasopresores (riesgo para isquemia intestinal)

- Fase catabólica (primeras 24–48 hrs)*

- Fase anabólica (3-6 días)*

*Teruo Kiyama et al.J Gastrointest Surg 9:313-319,2005



- Período de ayuno postoperatorio esperado (tipo de patología quirúrgica, integridad del área quirúrgica y riesgo de broncoaspiración)


Indicaciones Preoperatorias (3-7-10 días)

- Desnutridos graves, pérdida peso > 10%, albúmina < 2.5 g/dl (NPT)

- Imposibilidad de usar la vía enteral (NPT)

ASPEN.Guidelines for the use of PN and EN in adult and pediatric patients.JPEN 26:Suppl 1,2002


Indicaciones Preoperatorias

- Estrés elevado, críticamente enfermos, criterios de Ranson, índice de trauma ajustado, APACHE II...(NE)

Torosian M.World J Surg 23:565,1999

McClave S.Chest 115:64S,1999


Indicaciones Postoperatorias

- Desnutridos moderados con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 5 a 7 días (NPT)

- Bien nutridos, con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 10 días (NPT)

Neumayer L.J Surg Res 95:73,2001

Clin Nutr 15:223-229,1996


Indicaciones Perioperatorias

- Fístulas GI

- Hipercatabólicos (politraumatizados, quemados, sépticos, pancreatitis...)


Vías Acceso

- Oral

- Enteral (gástrica, enteral)

- Parenteral (central, periférica)

- Mixta


Enteral: Ventajas

- Preserva trofismo y función GI

- Mantiene la inmunocompetencia local (población de linfocitos y producción de IgA secretora) y sistémica (evita translocación bacteriana)

Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997 Braga M.Crit Care Med 29:242-

248,2001

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOSEnteral: Ventajas

- Mejora el flujo y oxigenación mesentérica

- Reduce la respuesta hipermetabólica o inflamatoria sistémica

- 17% menos complicaciones sépticas que con la NPT

- Menor costo Ashley C.Nutr Rev 58:282,2000


Enteral: Desventajas

- Retraso en el tiempo para alcanzar requerimientos adecuados

* Por dificultades técnicas* Subprescripción* Frecuentes interrupciones* Seguimiento médico


Enteral vs Parenteral

- Fístulas con NE (semielemental)

NPT si gasto de la fístula incrementa más de 10% del basal,

- Tanto NE que NPT ofrecen mismo resultado en cierre espontaneo de fistula. Ferreyra ME.Rev Gastroenterol Peru 18:96,1998


Parenteral: Ventajas

- Reducción de complicaciones y mortalidad en un 30%, en pacientes con desnutrición severa y cáncer GI (soporte pre y postoperatorio)

Bozetti F.JPEN 24:7,2000


Parenteral: Desventajas

- Mayor frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias (neumonia e infección de heridas)

- Expansión del LEC e incremento de glicemia

Veterans AAdministration Study Group.N Engl J Med 325:525-32,1991


Cálculo de requerimientos

- Calorimetria Indirecta

- Fórmulas establecidas de GEB + estrés + crecimiento

- Relación de N2/Kcal de 1:100-150 en promedio


Cálculo de requerimientos

- Suficiente aporte de calorías, con distribución energética adecuada

- El incremento en el aporte proteíco no disminuye el catabolismo del músculo esquelético

Neuhauser M.Metabolism 29:1206,1980 Kenji Imura.World J Surg 24:1498-1502,2000


Cálculo de requerimientos * Energía 25 a 35 kcal. * CHO 3 a 5 g/kg. * Proteinas AA 1 a 3 g/kg.

- Minerales y Micronutrimentos* Na K ≈ 1 – 2 mMol /kg* P 7 mMol /1000 kcal. Ca 6 mMol/día. Mg 16

mMol/día * Vits estandar + Vit C 60 mg a 2 g* Zinc 10 mg/día. Se, Mb, Fe,


- Inmunonutrimentos* Arginina* Glutamina* PUFA ω-6 / ω-3

Inductores Anabólicos * Insulina. * GH * Esteroides varios.


Arginina

- Modula el balance nitrogenado y la síntesis proteíca (potente estimulador de la secreción de hormona de crecimiento)

- Aumenta la funcion inmune mediada por los linfocitos TShaw P.Nutrition 16:311,2000ESICM Working Group.Intensive Care Med 28:1512-1520, 2002


Glutamina- Facilita el transporte de nitrógeno

interórgano- Reduce la pérdida de músculo

esquelético y proteínas durante el estrés- Aumenta la fagocitosis de los macrófagos

y neutrófilos


Glutamina

- Es el principal combustible para células de recambio rápido (enterocitos, linfocitos, fibroblastos...)

- Función antioxidante (interviene en la síntesis del glutatión)

Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997


PUFA ω3- Potentes agentes antiinflamatorios

- Regulan la permeabilidad de las membranas celulares y la respuesta inmune

- Disminución en la producción de sustancias proinflamatorias: FNT, IL 1 y 6

Thea Koch.Clin Nutr Suppl 1:17-24,2005


Otros nutrimentos que requieren mayor investigación

- Histidina, Cisteína- Vitamina A, C y E- Zinc- Ornitin-α-cetoglutarato (quemados)


Seguimiento Clínico- Peso diario (balance hídrico)- Edema- Intolerancia digestiva (residuo gástrico)- Permeabilidad de los accesos- Posición de los accesos- Búsqueda de focos infecciosos


Seguimiento Clínico

- Balance energético (calorimetria indirecta)

- Balance nitrogenado (orina, heces, pérdidas de líquidos corporales)


Seguimiento Bioquímico

- BHC, QSC, ES, PFH y PFR- Excreción UUN y Creatinina en orina- Reactantes de fase aguda (PCR)- Determinación de IGF-1*

Williamson DH.Clin Sci Mol Med 52:527,1977 Anand KJS.J Pediatr Surg 23:297,1988 *Donahue SP.Am J Clin Nutr 50:962-969,1989


Complicaciones- Por errónea elección de la vía - Secundarias a los accesos- Errónea prescripción de nutrimentos- Metabólicas- Hiperalimentación- Síndrome de Realimentación


Complicaciones- Infecciones (sepsis, catéter)- Mecánicas- Metabólicas- Hepatobiliares (esteatosis hepática,

colestasis intrahepática y lodo biliar, esteatohepatitis, y colelitiasis)


Complicaciones

- Mobilización de lo accesos- Insuficiente aporte energético (NE)- Vómitos, distensión abdominal y diarrea

(NE)


Conclusión

Las intervenciones metabólicas diseñadas para reducir el hipermetabolismo y la pérdida proteínica en los pacientes, al modular hormonas y mediadores inflamatorios, deben evitar efectos colaterales impredecibles

Intensive Care Med 28:1512-1520,2002

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