SOLICITUD DE ADMISION ASOCIADO ACTIVO

Señor Presidente de la Comisión Calificadora de Asociados del IIMP:

Agradeceré tramitar la presente solicitud ya que es mi deseo ser incorporado como miembro activo del INSTITUTO DE

INGENIEROS DE MINAS DEL PERU.

De ser aprobada, me comprometo a culminar el proceso de afiliación, cumplir con el Estatuto y los Reglamentos de la Institución,

abonar puntualmente las cuotas correspondientes y actualizar mis datos cada vez que sea necesario.

____________, _____________ de ___________ de __________ ________________________________

Firma del solicitante

Apellidos ___________________________________________

Nombres ___________________________________________

Dirección ___________________________________________

Distrito _____________________ Prov. ________________

Lugar Nacimiento _________________Fecha de Nac._______________

DNI ______________ CE ________________

RUC ______________

Teléfono de casa ______________ Celular ________________

E-mail personal ________________@_________________________

Universidad/Instituto ________________________________________

Fecha de ingreso__________ Fecha de egreso __________________

Título obtenido _____________________________________________

Colegio profesional ____________ No. ___________________

Idiomas ___________________________

Tiempo en el sector ________________________________________

Especialidad ________________________________________

Empresa/Inst. ___________________________________________

Unidad ___________________________________________

Cargo ___________________________________________

Dirección ___________________________________________

_____________ RUC _________________________

Teléfonos _________________________ Anexo ___________

E-mail _____________________@____________________

Envío de correspondencia Casa Oficina

1.- ____________________________________________________

Código _______________ Firma ________________

2.- ____________________________________________________

Código _______________ Firma ________________

Aceptado ( )

Firma ___________________________________________

Fecha ___________________________________________

Se le comunicará por medio de un e-mail el resultado de la Comisión

Calificadora. En caso de ser aceptado el procedimiento será hacer los

pagos respectivos y completar sus datos.

1.- DATOS PERSONALES 3.- CENTRO DE TRABAJO

2.- ESTUDIOS/EXPERIENCIA 4.- PRESENTAN AL POSTULANTE

5.- DICTAMEN DE COMISION CALIFICADORA

Observaciones:

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