SOLICITUD DE MÍNIMOS POR CARGAS FAMILIARES

DECLARACIÓN DE INGRESOS

1.- DATOS DEL SOLICITANTE/PENSIONISTA DE VIUDEDAD Primer apellido

Segundo apellido Nombre Número DNI-NIE- pasaporte

Domicilio habitual (calle o plaza)

Número Bloque Escalera Piso Puerta

Código postal Localidad Provincia País

Apartado de correos

Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

INGRESOS OBTENIDOS DURANTE EL AÑO ANTERIOR O INGRESOS QUE SE PREVEA QUE SE VAN A OBTENER DURANTE EL AÑO ACTUAL, DISTINTOS DE LA PENSIÓN DE VIUDEDAD QUE PERCIBE

Importe integro de pensiones

públicas de Organismos extranjeros

Perceptor de los

ingresos

Rendimientos integros de

trabajo asalariado

Rendimientos netos de

actividades empresariales

Rendimientos integros de

capital mobiliario o inmobiliario

(1)

Ganancias patrimoniales (Importe neto)

(2)

Valor de los bienes patrimoniales por los que no perciba

rendimientos, excluida la vivienda

habitual (3) Importe País Año actual Viudo/a Año anterior

2.- DATOS DE HIJOS MENORES DE 26 AÑOS O MAYORES INCAPACITADOS Y DE LOS MENORES ACOGIDOS QUE CONVIVAN CON EL PENSIONISTA DE VIUDEDAD PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO

Primer apellido Segundo apellido Nombre Sexo/Estado civil / / / / Fecha nacimiento / / / / / / / / Parentesco Hijo/a Acogido/a Hijo/a Acogido/a Hijo/a Acogido/a Hijo/a Acogido/a Número DNI /NIE/pasaporte Nº de afiliación / / / / Grado de minusvalía reconocido

De 33% a 64% 65% ó superior

De 33% a 64% 65% ó superior

De 33% a 64% 65% ó superior

De 33% a 64% 65% ó superior

INGRESOS OBTENIDOS POR HIJOS/ACOGIDOS DURANTE EL AÑO ANTERIOR O INGRESOS QUE SE PREVEA QUE SE VAN A OBTENER DURANTE EL AÑO ACTUAL

Ingresos Rendimientos íntegros de trabajo asalariado

Rendimientos íntegros de actividades profesionales, empresariales, agrícolas o

ganaderas

Rendimientos íntegros capital mobiliario o

inmobiliario (1)

Importe integro de pensiones públicas de Organismos extranjeros

Hijo/a Acogido/a

Año anterior

Año actual

Año anterior

Año actual

Año anterior

Año actual

Año anterior

Año actual

País

PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO SOLICITA: la aplicación del mínimo por cargas familiares de su pensión de viudedad, conforme a lo establecido en el Real Decreto de revalorización de pensiones para el presente ejercicio.

En .........................., a ...... de ....................... de 20..... Firma del/ de la interesado/a SR./SRA. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA DE .......................................................................... NOTA: La información sobre rendimientos podrá ser revisada periódicamente con los datos de otras administraciones públicas. Los datos aportados

por usted van a ser incorporados a un fichero informático a efectos de servir de base para el cálculo del nuevo complemento por mínimos. En cualquier momento podrá hacer uso de los derechos de consulta, modificación y rectificación de sus datos de acuerdo con la Ley Orgánica de Protección de Datos.

SECRETARÍA DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA

MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIÓN

GOBIERNO DE ESPAÑA

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

(1).- Rendimientos íntegros de capital mobiliario o inmobiliario

- Capital mobiliario: intereses de cuentas corrientes, libretas de ahorro, depósitos y activos financieros, dividendos y demás rendimientos de acciones y similares.

- Capital inmobiliario: rentas derivadas de la titularidad de bienes inmuebles, rústicos o

urbanos, distintos de la vivienda habitual, por arrendamientos de los mismos o concepto similar.

(2).- Ganancias Patrimoniales

Saldo neto positivo de las ganancias patrimoniales imputables al presente ejercicio, derivado de la venta de bienes muebles (acciones, fondos de inversión, etc.) o de bienes inmuebles.

(3).- Valor de los bienes patrimoniales por los que no perciba rendimientos, excluida la

vivienda habitual

- Bienes inmuebles: valor catastral de los bienes inmuebles (excluidos la vivienda habitual y aquellos bienes inmuebles por los que haya obtenido rendimientos ya consignados en el apartado 1 que lleva por rúbrica “Rendimientos íntegros de capital mobiliario o inmobiliario”)

- Bienes muebles: último valor conocido de las acciones, participaciones, letras del

Tesoro, fondos de inversión, etc., que no hayan generado rendimientos ya consignados en los apartados (1) y (2)

NOTA IMPORTANTE: es conveniente que esta solicitud se presente por duplicado ejemplar, con el fin de que la Entidad Gestora le devuelva la copia sellada, que le servirá como documento acreditativo de la fecha de la solicitud.