Solicitud Grupal Principal...(que reúne los requisitos para una cuenta HSA) es el único plan de...

C15385-SP (8/11) Solicitud Grupal Principal 1 de 7

Unidad de facturación del grupo No escriba en las áreas sombreadas

Planes Premier PPO/Enhanced PPO*,† Planes Base PPO*,† Planes Shield Spectrum PPOSM*,† Planes Simple Savings*,†

Planes Access+ HMO® Planes Local Access+ HMO® Plan Access Baja® HMO Planes Dental PPO

Planes Dental INO*,† Planes Dental HMO Planes de seguro de Vida Grupal Temporal Básico y por Muerte y Desmembramiento Accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés)*

Beneficios de Paridad de Salud Mental Planes de la vista Otro

Escriba a máquina o en letra de imprenta clara. Use tinta negra. Lea las notas importantes al final en la página 7.

1 Nombre completo legal de la empresa Fecha de vigencia

2 Dirección de facturación: número, calle, ciudad, estado, código postal (en caso de ser una casilla postal, complete el punto 3 a continuación)

3 Dirección física de la empresa (si difiere de la anterior) Condado

4 Nombre/puesto de la persona de contacto del grupo: SOLO la persona de contacto del grupo designada tendrá acceso a la información del grupo

N.º de teléfono

N.º de fax Dirección electrónica:

Nombre/puesto de la persona de contacto del grupo secundaria: SOLO la persona de contacto del grupo designada tendrá acceso a la información del grupo

N.º de teléfono

N.º de fax Dirección electrónica:

El administrador del grupo puede establecer el Acceso a la Cuenta en Línea y delegarlo a su corredor a fin de ver y/o administrar su cuenta grupal en blueshieldca.com/employer. Si está interesado en establecer una cuenta en línea, designe y proporcione la siguiente información de contacto para su administrador en línea de grupo (GOA, por sus siglas en inglés):

Nombre N.º de teléfono Dirección electrónica

Nota importante: Aunque su corredor sea quien se encargará de administrar la cuenta en su nombre, Blue Shield le enviará primero un correo electrónico de registro con un enlace de activación al contacto de administración en línea de grupo designado en su organización. Una vez registrado, usted podrá optar por delegarle el acceso a su corredor.

5 Tipo de entidad legal c Soc. anónima c Soc. colectiva c Emp. unipersonal c Otro (especifique) N.º de Identificación Fiscal Federal ______________________ ¿Tiene varios números de identificación fiscal? c Sí c No Si respondió “Sí”, indique el número de Identificación Fiscal Federal del Empleador del patrocinador del plan: ______________________

6 Tipo de empresa (incluya tanta información como sea posible):

Mencione las principales industrias y productos/servicios de su empresa

Código/s de clasificación industrial estándar (Código SIC, por sus siglas en inglés) que clasifica/n a la empresa:

7 Mencione compañías subsidiarias o afiliadas. Indique nombre/s y dirección/es. Indique qué compañías subsidiarias/afiliadas deben incluirse en la cobertura.

En caso de que no corresponda ninguna compañía subsidiaria o afiliada, marque “N/C” c N/C

* Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

† Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes Premier PPO (a excepción del plan Premier PPO 20), Enhanced PPO, Shield Spectrum PPO, Base PPO, y de los planes Simple Savings y los planes Dentales Solo Dentro de la Red.

Solicitud Grupal Principal (para grupos de 2 a 50 empleados que reúnen los requisitos)

Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance CompanyEn vigor a partir del 1 de enero de 2013

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8 Nombre/s de la/s compañía/s de seguros de salud anterior/es del grupo

Fecha de inicio Fecha de finalización

¿Ofrece a sus empleados planes de salud por medio de otras compañías de seguros? c Sí c No

Si respondió “Sí”, indique las fechas del período de inscripción abierta

Desde: ________ Hasta: _________

Si se ofrecen seguros de salud por medio de otras aseguradoras (además de Blue Shield), mencione el nombre de la aseguradora y la cantidad de empleados que cubre

Nombre: Cantidad de empleados:

9 El plan Simple Savings 3400/6800*† (que reúne los requisitos para una cuenta HSA) es el único plan de Blue Shield, ofrecido por Blue Shield of California o Blue Shield of California Life & Health Insurance Company, que se puede combinar con cualquier tipo de plan global patrocinado por el empleador. Según los criterios de suscripción, no está permitido combinar sus otros planes de salud con un plan global en ningún momento, excepto cuando se trate de una Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA, Health Savings Account) o una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, Flexible Spending Account) con fines generales financiada por el empleado.

Si tiene alguna pregunta acerca de esta política, comuníquese con Blue Shield antes de completar esta sección.

A. ¿Ofrece, o tiene pensado ofrecer, algún plan global patrocinado por el empleador? c Sí c No

Si respondió “Sí”, describa el tipo de plan global: ______________________________________________________________________

B. Si respondió “No” en el punto (A) anterior, ¿entiende y acepta que, excepto en el caso de una HSA o una FSA con fines generales financiada por el empleado, si usted combina un plan global patrocinado por el empleador con cualquier plan de salud de Blue Shield que no sea el plan Simple Savings 3400/6800*†, su contrato/póliza grupal serán cancelados? c Sí c No

Presente una Verificación y Declaración de Entendimiento (C20283) firmada junto con su solicitud para la cobertura médica.

10 Período de espera para nuevos empleados: _____ meses (mínimo de 0 meses, máximo de 6).

¿Ofrecerá el grupo una excepción especial al período de espera para nuevas contrataciones de nivel gerencial o ejecutivo? c Sí c No Indique a continuación el período de espera de excepción: _____ meses (mínimo de 0 meses, máximo de 6).

¿Se eximirá del período de espera a los empleados que actualmente trabajan de manera activa? c Sí c No

Se podrán inscribir nuevos empleados en la primera fecha de facturación luego de que finalice el período de espera del grupo. Ejemplo: si la fecha de contratación de un empleado es 1/8/12 y el período de espera del grupo es de 3 meses, el empleado se podrá inscribir a partir del 1/11/12. Si la fecha de contratación es 2/8/12 y el período de espera del grupo es de tres meses, el empleado se podrá inscribir a partir del 1/12/12.

11 Total de empleados ________ Total de empleados que reúnen los requisitos ________

Total de empleados inscritos: Cobertura médica ________ Cobertura dental ________ Cobertura de la vista ________ Seguro de vida ________

¿Se le exige cumplir con la Federal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (Ley Federal de Equidad para la Adicción e Igualdad para la Salud Mental) de 2008 (HR1424)? c Sí c No Si respondió “Sí”, proporcione al menos dos formularios DE9C trimestrales del año civil anterior donde se indique que hay más de 50 empleados en total. Blue Shield modificará la cobertura que brinda el plan para salud mental y/o por abuso de sustancias adictivas a fin de que haya paridad con la cobertura médica una vez verificado el requisito de cumplimiento. Si tiene alguna pregunta sobre este requisito, comuníquese con su corredor para obtener más información.

Cantidad de empleados de tiempo completo en período de espera:____________ Cantidad de empleados que renuncian a la cobertura:_____________El empleador es responsable de reunir los formularios de rechazo de cobertura.

Para empleadores con menos de 20 empleados: ¿Tiene actualmente uno o más empleados inscritos en Medicare? c Sí c NoSi respondió “Sí”, proporcione una copia de la/s tarjeta/s habilitante/s de Medicare y copias de dos formularios DE9C trimestrales del año civil anterior.

¿Tiene empleados en otros estados? c Sí c No ¿Cuántos empleados tiene en otros estados? __________

12 ¿Se les ofrece cobertura de salud a todos los empleados de tiempo completo que reúnen los requisitos? c Sí c No Si respondió “No”, explique por qué:

¿Todos los empleados de tiempo completo que reúnen los requisitos a quienes les ofrecerá cobertura de salud trabajan activamente al menos 30 horas semanales?c Sí c No Si respondió “No”, explique por qué:

¿Desea ofrecer cobertura a sus empleados permanentes que trabajan menos de 30 horas pero más de 20 horas semanales? c Sí c No Los empleados que trabajan menos de 30 horas deben haber estado contratados durante al menos el 50% del trimestre del calendario anterior a fin de poder reunir los requisitos para la inscripción.

13 Cobertura de parejas convivientes: (marque una); opción 1 ó 2 c 1. Cobertura mínima: deben estar inscritos en el estado de California (ambos miembros de la pareja presentaron una Declaración de Asociación

Doméstica ante el estado de California. Ambos miembros de la pareja deben ser del mismo sexo. Se admiten parejas de distinto sexo si uno de los miembros tiene 62 años o más y reúne los requisitos para acceder al Seguro Social).

c 2. Cobertura amplia: no es necesario estar inscrito en el estado de California (los miembros de la pareja pueden ser del mismo sexo o no).

14 ¿Están todos los empleados cubiertos por la indemnización por accidentes laborales conforme lo exige la ley?c Sí Nombre de la compañía de seguros:_______________________________________________________________ c No Si respondió “No”, explique por qué:

* Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).† Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria del plan Simple Savings 3400/6800.


15 ¿Alguno de los participantes de COBRA que se inscribe en un plan de Blue Shield/Blue Shield Life tiene alguna incapacidad o está hospitalizado, o alguno de los empleados activos está actualmente incapacitado, hospitalizado o sin poder trabajar? c Sí c No Si respondió “Sí”, complete el Formulario Suplementario de Incapacidad N.º C11248.

16 Si al momento de la inscripción inicial del grupo no se informa sobre la existencia de personas inscritas en Cal-COBRA/COBRA o de quienes se encuentran en el período de elección de Cal-COBRA/COBRA, es posible que el grupo sea evaluado nuevamente.

A. ¿Su grupo está sujeto a COBRA federal? c Sí c No

B. ¿Qué cantidad de personas inscritas en Cal-COBRA o COBRA tiene actualmente? _______________ Es necesario que cada persona inscrita complete un formulario de transferencia de Cal-COBRA o una solicitud de COBRA.

C. Personas inscritas actualmente en Cal-COBRA o COBRA: complete los siguientes datos para cada empleado o miembro de la familia inscrito actualmente en Cal-COBRA o COBRA.

Nombre _______________________________ Fecha de nacimiento _______________ N.º de Seguro Social ____________________

Descripción de la circunstancia habilitante _____________________________________ Fecha ______________







D. ¿Qué cantidad de empleados y/o miembros de la familia se encuentran en un período de elección/cumplimiento de requisitos para Cal-COBRA/COBRA? __________

Complete los siguientes datos para cada empleado o miembro de la familia que se encuentre actualmente en el período de elección/cumplimiento de requisitos.



Mencione cualquier afección de la salud que sepa que tienen el empleado y/o el/los miembro/s de la familia ______________________________

______________________________________________________________________________________________________________




______________________________________________________________________________________________________________




______________________________________________________________________________________________________________


Plan de beneficios médicos17 Opción de Plan Médico Simple1 Los grupos que cuentan con menos de dos empleados que se inscriben están limitados a elegir un plan médico simple.

c Marque esta casilla para ofrecer una opción de plan simple. Elija entre los planes que se mencionan a continuación.

Paquete de plan SimpleSelect1 Los grupos que tienen al menos 2 empleados inscritos pueden elegir entre 2 y 28 planes de la lista que figura a continuación, sin incluir el plan Access Baja. Los empleadores pueden ofrecer Access Baja además de SimpleSelect.c Planes seleccionados (indicados a continuación)c TODOS LOS PLANES excepto los planes Local Access+ HMO (incluye los planes Access+ HMO) c TODOS LOS PLANES excepto los planes Access+ HMO (incluye los planes Local Access+ HMO)

Plan/es Premier PPO*,†

c 5 c 15 c 25 c 35 c 45

Plan/es Enhanced PPO*,† c 15 c 25 c 35 c 45

Plan/es Base PPO*,† c 30 c 40 c 50

Plan/es Shield Spectrum PPOSM *,† c 750 Value c 1000 Value c 1500 Value c 2500 Value

Plan/es Simple Savings*,†,2

c 2500/5000 c 3500/7000 c 4500/9000 c 5500/11000

La cobertura HMO se encuentra disponible al elegir una red. Usted debe elegir la red Access+ HMO o la red Local Access+ HMO para todas las opciones HMO que se ofrecen. No es posible combinar las opciones.

Empleadores en ciertos condados y ciudades: si usted se encuentra en el área de servicio de Local Access+ HMO3 y sus empleados que reúnen los requisitos viven y/o trabajan en dicha área, tiene la opción de elegir nuestra red Local Access+ HMO. La red Local Access+ HMO es una red de proveedores selecta y no es tan amplia como la red Access+ HMO. Revise la Guía del Resumen de Beneficios (formulario A16609) si desea obtener información detallada respecto de la red de proveedores Local Access+ HMO y su área de servicio.

Plan/es Access+ HMO Plan/es Local Access+ HMO

Premier c 15 c 25 c 35 c 45

Enhanced c 15 c 25 c 35 c 45

Premier c 15 c 25 c 35 c 45

Enhanced c 15 c 25 c 35 c 45

c Access Baja HMO Plan 10 c Otro ______________________________________________

Paquete de plan SimpleSync4,5 Los grupos que tienen de 5 a 50 empleados inscritos pueden elegir hasta un máximo de 9 planes de la lista que figura a continuación. Los planes SimpleSync no pueden combinarse con ningún otro plan que no esté específicamente indicado a continuación, a excepción de Access Baja. El paquete SimpleSync no incluye la opción de un plan Local Access+ HMO. Los empleadores pueden ofrecer Access Baja además de SimpleSync.

c Planes seleccionados c TODOS LOS PLANES

c Premier PPO 20

c Enhanced PPO 30*,†

c Enhanced PPO 40*,†

c Shield Spectrum PPO Plan 750 Value*,† c Shield Spectrum PPO Plan 1000 Value*,† c Shield Spectrum PPO Plan 1500 Value*,† c Shield Spectrum PPO Plan 2500 Value*,†

c Simple Savings 3400/6800*,†,2

c Access+ HMO Enhanced 40

Nota: Se encuentran disponibles formularios de Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) para todos los planes médicos. Dichos formularios proporcionan un resumen de la cobertura y los beneficios para todos los planes de manera uniforme. Ingrese en blueshieldca.com/sbc para descargar los formularios de SBC correspondientes al o los planes que ha solicitado. Una vez que se apruebe su solicitud de cobertura, podrá descargar desde el sitio web bscadocs.com/sbc el o los formularios de SBC personalizados correspondientes a su(s) plan(es) adquirido(s) para su distribución.

Beneficios opcionales (no se pueden comprar sin un plan médico)

18 Para los paquetes de planes SimpleSelect y SimpleSync, se debe comprar cada beneficio médico opcional para todos los planes médicos seleccionados.c Tratamiento por abuso de sustancias adictivas para pacientes internados∆Δ c Cláusula adicional de cobertura de Quiropráctica/Acupuntura de HMO

c Cláusula adicional sobre cobertura por esterilidad∆Δ c Cuenta de Gastos Flexibles: Flex 1236

c Cláusula adicional de cobertura de Quiropráctica de HMO c Premium Only Plan (POP, 'Solo Plan Premium')6


† Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes Premier PPO (a excepción del plan Premier PPO 20), Enhanced PPO, Shield Spectrum PPO, Base PPO, y

de los planes Simple Savings.

∆ No se pueden comprar sin un plan médico. Las cláusulas adicionales de cobertura por esterilidad y abuso de sustancias adictivas de Blue Shield of California solo se pueden adquirir con un plan médico asegurado por Blue Shield of California. Las cláusulas adicionales de cobertura por esterilidad y abuso de sustancias adictivas de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company solo se pueden adquirir con un plan médico asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company.


Planes de beneficios dentales7

19 Opción de Plan Dental Simple c Marque esta casilla para ofrecer una opción de plan dental simple. Elija entre los planes que se mencionan a continuación.

Dual Option Dental c Marque esta casilla para optar por Dual Option (2 o más empleados que se inscriben). Elija a continuación los dos planes dentales.

Planes dentales PPO SmileSM

c Smile Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85 c Smile Plus 50/1500/Ortho/MAC

c Smile Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC c Smile 50/1500/No Ortho/MAC

c Smile Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC c Smile Value 50/1500/No Ortho/MAC

c Smile Deluxe 50/1500/Ortho/MAC c Smile Basic 75/1000/No Ortho/MAC

c Smile Plus Gold 50/1500/Ortho/U85 c Smile Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC8

Planes dentales Smile Solo Dentro de la Red*,† Planes dentales voluntarios Smile Solo Dentro de la Red*,†,8

c 50/2500/Endo-Perio Plus/Ortho c 50/2500/Endo-Perio Plus/Ortho

c 50/2500/Endo-Perio Plus/No Ortho c 50/2500/Endo-Perio Plus/No Ortho

c 50/2500/Endo-Perio Basic/Ortho c 50/2500/Endo-Perio Basic/Ortho

c 50/2500/Endo-Perio Basic/No Ortho c 50/2500/Endo-Perio Basic/No Ortho

Planes Dental HMO Smile Planes voluntarios Dental HMO Smile8

c Deluxe c Plus c Basic c Deluxe c Plus c Basic

Cobertura de la vista**20 Planes Vision Deluxe (12/12/12) Planes Vision Plus (12/12/24) Planes Vision Standard (12/24/24) Planes Vision Basic9

c Vision Deluxe 0/0/130 c Vision Plus 0/0/130 c Vision Standard 0/0/130 c Vision Basic Plus 0/15/120

c Vision Deluxe 0/25/130 c Vision Plus 0/25/130 c Vision Standard 0/25/130 c Vision Basic 0/0/130



c Vision Standard Voluntary 0/25/120 ***

Seguro de Vida Grupal Temporal Básico y AD&D*21 Seguro de vida para empleados: (Beneficio mínimo: $15,000. Si elige escalonado, incluya la descripción de Clase).

c Fijo $ ________________ c Múltiplo del salario a razón de ___________ veces el salario, hasta un máximo de $ ________________

c Escalonado $ ___________, _______________; $ _____________, _______________; Descripción de clase Descripción de clase

$ ___________, _______________; $ _____________, _______________ Descripción de clase Descripción de clase

Personas que reúnen los requisitos: c Todos los empleados de tiempo completo c Empleados de tiempo parcial; _________ horas como mínimo c Únicamente los empleados inscritos en el Plan Médico de Blue Shield/Blue Shield Life

c Seguro de vida para dependientes (disponible únicamente con el Seguro de vida para empleados/AD&D): $ _____________ cónyuge/pareja conviviente/niño(s) (mín. $1,000/máx. $5,000, en incrementos de $1,000; el beneficio para el cónyuge/pareja conviviente debe ser igual al beneficio para el niño). A fin de reunir los requisitos para la cobertura de seguro de vida, los solicitantes deben trabajar activamente por un mínimo de 20 horas semanales y no pueden inscribirse en los planes Access Baja.


† Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes dentales Smile Solo Dentro de la Red.

** Los planes Vision Basic están asegurados por Blue Shield of California o Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life), según el plan de salud al que acompañan. Los planes Vision Standard, Plus y Deluxe están asegurados por Blue Shield Life.

*** Un plan de la vista voluntario requiere de un mínimo de 5 empleados que se inscriban.


Contribución del empleador22 Contribución para la cobertura médica: el empleador debe aportar (1) una contribución determinada mínima de $100 por empleado (o el costo de la

tarifa total de los empleados, el monto que sea menor), o bien (2) un mínimo equivalente al 50% de la tarifa total de los empleados.

Indique aquí el monto de la contribución: Para los empleados _____% o $ ________ Para los dependientes _____% o $________

Si el empleador aporta el 100% de las tarifas de los empleados, todos los empleados que reúnen los requisitos para un plan de salud grupal deben inscribirse en la cobertura que ofrece el grupo por medio de cualquier compañía de seguros o plan de salud.

Contribución para la cobertura dental: para la contribución del empleador, indique el porcentaje de cuotas (debe ser un mínimo del 50% de la tarifa total de los empleados, excepto cuando el pago sea voluntario) que el empleador paga para los empleados y los dependientes. En caso de ser el 100%, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse.

Indique aquí el monto de la contribución: Para los empleados _____% Para los dependientes _____%

Contribución para la cobertura de la vista: para la contribución del empleador, indique el porcentaje de cuotas (debe ser un mínimo del 25% de la tarifa total de los empleados para todos los planes, excepto cuando el pago sea voluntario) que el empleador paga para los empleados y los dependientes. En caso de ser el 100%, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse.

Indique aquí el monto de la contribución: Para los empleados _____% Para los dependientes _____%

Contribución para la cobertura del seguro de vida

c 100% pagado por el empleador c Con contribución: el empleador paga _____% para los empleados (mínimo del 25%), _____% para los dependientes

Formulario del Miembro: folletos de Evidencia de Cobertura/Certificado de Seguro23 Usted es responsable de distribuirles los folletos de Evidencia de Cobertura/Certificado de Seguro (EOC/COI, por sus siglas en inglés) a sus empleados

cubiertos. Se distribuirán versiones electrónicas en CD. El empleador es responsable de distribuir los documentos por medio de uno de los siguientes métodos: 1) publicándolos en la red interna del empleador a la que accedan los empleados; 2) enviándolos directamente a los empleados por correo electrónico. Las versiones impresas únicamente serán enviadas por correo directamente al empleador si lo solicita.

Observaciones: la distribución electrónica no se aplicará a los certificados de seguro de vida. Las versiones impresas de los certificados de seguro de vida se les enviarán por correo directamente a los empleados.

c Elijo recibir los folletos de EOC/COI impresos, no electrónicos. Entiendo que soy responsable de distribuirles los documentos a mis empleados cubiertos.

Autorización: se debe firmar la siguiente sección de autorización. (Es necesario entregar a Blue Shield of California/Blue Shield Life una copia original de este documento legal con las firmas originales)

24 Este documento es únicamente una solicitud de cobertura. El grupo entiende que no existirá un contrato de cobertura hasta que Blue Shield/Blue Shield Life hayan finalizado su revisión y comunicado al solicitante o a su corredor que la solicitud ha sido aceptada y que se emitirá un contrato de servicio de salud grupal o una póliza grupal. El representante del grupo certifica que, a su leal saber y entender, todas las respuestas proporcionadas son verdaderas, correctas y están completas. El grupo entiende que si cometió fraude o falseó intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta solicitud dentro de los primeros 24 meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que Blue Shield/Blue Shield Life tomen alguna de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se modifiquen las cuotas/tarifas correspondientes, o que, previo aviso, se anule el Contrato de Servicio de Salud/póliza de Seguro.

Firma autorizada Fecha

Nombre y puesto (en letra de imprenta)


Información del corredor (debe completarla el corredor o agente general)

25 Nombre del corredor Dirección electrónica del corredor

N.º de teléfono N.º de fax

Dirección electrónica/nombre de la persona de contacto del corredor

¿Cómo prefiere que nos comuniquemos? c Fax c Correo electrónico

Dirección del corredor (no se admiten casillas postales)

Ciudad Estado Código postal

N.º de identificación fiscal del agente general N.º de identificación fiscal del corredor (las comisiones se informarán conforme a este número)

N.º de licencia del Departamento de Seguros Región Número de código

¿Es comisión compartida? c Sí c No Si respondió "Sí", especifique los porcentajes: Corredor N.º 1 _____ % Corredor N.º 2 ____ %

Nombre del agente de la segunda compañía aseguradora N.º de identificación fiscal del agente de la segunda compañía aseguradora

Nombre del agente general Dirección electrónica del agente general

Fecha de hoy (obligatorio) Firma del corredor (obligatorio) Nombre en letra de imprenta

____________________ X_________________________________ ________________________________

Certifico que, a mi leal saber y entender, todas las respuestas proporcionadas anteriormente son verdaderas, correctas y están completas.

Ejecutivo de cuenta de Blue Shield N.º de teléfono N.º de fax N.º de oficina

Ejecutivo de cuenta y región Gerente de cuenta/representante de servicio (si corresponde)

Notas al final:1 Se requiere el 75% de participación.

2 Plan de salud con deducibles altos que reúne los requisitos para una cuenta HSA.

3 Los productos Local Access+ HMO están disponibles únicamente en condados designados: partes de Contra Costa, Los Ángeles, San Diego, San Bernardino, Riverside, Kern, Sacramento, San Mateo y Ventura, como así también los condados de Orange, Marin, Sonoma, Stanislaus, San Luis Obispo, Santa Clara, Santa Cruz, San Francisco y Yolo. Revise la Guía del Resumen de Beneficios (formulario A16609) si desea obtener información detallada respecto de la red de proveedores Local Access+ HMO y su área de servicio.

4 Se requiere el 65% de participación en SimpleSync con un mínimo de cinco empleados que se inscriban.

5 Si se ofrece junto con el plan de beneficios de otra aseguradora, debe inscribirse el 65% de la cantidad total de empleados que reúnen los requisitos Y una participación mínima en los planes SimpleSync combinados debe equivaler a cinco empleados inscritos o al 50% de la cantidad total de empleados inscritos, lo que resulte mayor.

6 Ofrecidos por Ceridian Benefits Services.

7 Se requiere el 75% de participación para todos los planes dentales, excepto para los planes voluntarios.

8 Cuando se combina un plan no voluntario con un plan voluntario, se requiere el 75% de participación de los empleados que reúnen los requisitos.

9 Los planes Vision Basic deben comprarse junto con un plan médico; asimismo, la inscripción en los planes Vision Basic debe coincidir con la del plan médico.

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