Evidencia de cobertura - Blue Cross Blue Shield ... Evidencia de cobertura de 2019 para Blue Cross...

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  • Y0096_BEN_IL_HMOSelect_2019SPAEOC_C E3822/011

    OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)

    Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019

    Evidencia de cobertura:

    Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Blue Cross Medicare Advantage Select (HMO) SM

    Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura para atención médica y medicamentos con receta de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

    Este plan, Blue Cross Medicare Advantage Select (HMO)SM, es ofrecido por Health Care Service Corporation (HCSC), una compañía mutua de reserva legal (Mutual Legal Reserve Company). (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a Health Care Service Corporation [HCSC], una compañía mutua de reserva legal [Mutual Legal Reserve Company]. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Blue Cross Medicare Advantage Select [HMO]).

    Los planes HMO y HMO-POS son proporcionados por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (Mutual Legal Reserve Company, HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato.

    Este documento está disponible de forma gratuita en español.

    Please contact our Customer Service number at 1-877-774-8592 for additional information. (TTY/TDD users should call 711.) Hours are 8:00 a.m. - 8:00 p.m., local time 7 days a week. If you are calling from April 1 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on weekends and holidays.

    Para obtener más información por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente en 1-877-774-8592. (Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario es de 8:00 – 20:00, hora de local, 7 días a la semana. Si usted está llamando desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) se utilizarán los fines de semana y festivos.

    Póngase en contacto con Blue Cross Medicare Advantage si necesita esta información en otro idioma o formato (español, Braille, letra grande o formatos alternativos).

    Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020.

    El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

  • Evidencia de cobertura de 2019 para Blue Cross Medicare Advantage Select (HMO)SM 1 Índice

    Evidencia de cobertura de 2019

    Índice

    Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.

    Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ........... .................................................. 4

    Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de miembro.

    Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importan tes ..................................... 25

    Describe cómo comunicarse con nuestro plan (Blue Cross Medicare Advantage Select [HMO]) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilación para ferroviarios.

    Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan par a obtener servicios médicos ........................................... ....................................................... 46

    Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo tener acceso a los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.

    Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que est á cubierto y lo que le corresponde pagar) ................................ ............................................... 64

    Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que están cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. También explica la parte que le corresponderá pagar a usted del costo de la atención médica cubierta.

    Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan par a los medicamentos con receta de la Parte D .......................... ............................................ 123

    Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Incluye cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica dónde puede obtener los medicamentos con receta. Además, indica los programas del plan respecto de la seguridad y el manejo de los medicamentos.

  • Evidencia de cobertura de 2019 para Blue Cross Medicare Advantage Select (HMO)SM 2 Índice

    Capítulo 6. Lo que le corresponde pagar por los med icamentos con receta de la Parte D ..................................... .................................................... 152

    Explica las cuatro etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa del período sin cobertura, Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) y de qué manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos. Explica los 5 niveles de costos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y le indica qué debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

    Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió por co ncepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos ........ ......................... 174

    Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos.

    Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...... .............................................. 183

    Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.

    Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o u na queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .... ........................... 202

    Describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan.

    • Explica cómo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto incluye solicitar que hagamos una excepción a las normas o las restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con receta, y solicitar que sigamos brindándole cobertura para atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que la cobertura está terminando demasiado pronto.

    • También explica cómo presentar una queja respecto de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupan.

    Capítulo 10. Cancelación de su membresía en el plan .......................................... 265

    Describe cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Además, detalla las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su membresía.

    Capítulo 11. Avisos legales ....................... ............................................................... 275

    Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.

    Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes . .............................................. 278

    Explica los términos clave utilizados en este folleto.

  • CAPÍTULO 1

    Primeros pasos como miembro

  • Evidencia de cobertura de 2019 para Blue Cross Medicare Advantage Select (HMO)SM 4 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

    Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

    SECCIÓN 1 Introducción ...................................... .................................................. 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage Choice Select

    (HMO), que es una HMO de Medicare ........................................................... 6

    Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ............................................ 6

    Sección 1.3