Solicitud Del IMC 2014

INSTITUTO MINISTERIAL “EL CALVARIO”

Proceso de AdmisiónApreciable Aplícante:Te saludamos en el nombre de Jesucristo, y agradecemos el deseo que tienes de recibir la información del IMC para nuevos aspirantes al ministerio de tiempo completo (1ª Timoteo. 3:1 y 1ª Timoteo. 2:15).El personal de este Instituto te estará ayudando durante el proceso de información y seguimiento de tu solicitud. Es nuestro anhelo que cada solicitante seleccionado tenga el deseo de crecer espiritualmente y desarrollar integralmente el potencial que hay en el/ella.Pedimos que consideres la información recibida, las entrevistas y recomendaciones que se te solicitan, mientras se lleva a cabo el proceso de aceptación.Puntos a Checar de SolicitudTe solicitamos la siguiente información:

El formulario de solicitud (incluyendo la Declaración de Acuerdo – CÓDIGO DE HONOR) Copia de Kárdex de Secundaria (o de estudios realizados, seculares u otros) Copia de acta de nacimiento Redacción de Testimonio (hoja adjunta) Resultados de examen médico general (enviado junto con la solicitud) Informes de su vehículo (si lo tiene) Dos recomendaciones pastorales (Pastor anciano y Pastor inmediato) Fotografías recientes a color: 6, tamaño infantil y 1 cuerpo completo Afiliado en un seguro social o popular (al llegar al Instituto será necesario afiliarse al seguro popular, le pedimos traer su

documentación para este trámite)

NOTA: Para tomar una decisión en aprobación de tu aceptación necesitamos contar con todo lo solicitado lo antes posible.

Información CompletaToda la información debe estar completa:1 - Por favor llena claramente y con tinta el formulario de la información. Asegura de que todas las preguntas estén contestadas y el Código de Honor firmado. Envía por paquetería (ESTAFETA) la solicitud y los otros materiales que se te solicitan a la siguiente dirección:

2 – Tu solicitud no será evaluada hasta que recibamos toda tu documentación.3 – Envía copia de tu papelería oficial de estudios realizados en Secundaria, Preparatoria o Universidad. Si estás actualmente estudiando, presenta tu última evaluación de materias que tienes hasta el Momento.4 – Se requieren dos solicitudes de recomendación pastoral; tu Pastor anciano, de Jóvenes, Consejero. Profesor. Las cartas deben enviarse a Control Escolar del Instituto. 5 – Copia de acta de nacimiento y de su curp.6 – Pasaporte Mexicano y visa (si tiene)7 – Credencial Federal Electoral

Pago de Inscripción

*Si eres admitido en el IMC, debes depositar $ 850 por concepto de matrícula *Pago de colegiatura mensual los cuales se cubrirán los primeros diez días de cada mes de lo contrario tendrá un recargo del 10% Solteros (as): $1800Casados: por persona: $1550Niños de 2-4 años: por niño (a) $400Niños de 5-12 años: por niño (a) $600Adolescentes de 12-17: por adolescente $1000

*El costo del uniforme es de $ 1300

TEL: (81) 823 60 465 FAX (81) 823 60556 DIRECCION: IMC Abasolo No. 308 El Carmen N.L. C.P. 66550

Solicitud de Admisión1

IMC, Oficina de Control Escolar Abasolo No. 308 El Carmen, N.L. CP 66550 México

No. Folio_____


INFORMACIÓN PERSONAL

Es mi deseo ingresar al IMC en ___________________ Favor de llenar con tinta y letra de molde

Nombre_____________________________________________________________________________________________Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo M___ F___ Estado civil: Soltero___ Casado___ Separado___ si es casado, ¿cuánto tiempo? ____años

Otro (explica) ___________________________________________________________________________________________________________

Nombre preferido por el cual deseas que te llamen_____________________________________________________________________________

No. de afiliación al IMSS: _________________________________________ Fecha de Nacimiento mes ________día _______año _______Domicilio actual: _______________________________________________________________________________________

Calle No. Colonia __________________________________________________________________________________________________

Ciudad Estado País ___________________________ (______)__________________________________C.P. TeléfonoEmail _______________________________________________________________ Nacionalidad actual ___________________________________________________________

Teléfono de tu trabajo: (_____) ______________________________

¿Nombre de la Iglesia u Organización a la que perteneces?___________________________________________________________

Denominación: ___________________________________ Teléfono (____) _____________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________ Calle No. Colonia

Nombre de tu Pastor Anciano, Pastor de jóvenes o líder de trabajo:__________________________________________________________________________________________________Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

¿Cuánto tiempo has estado colaborando en este lugar?__________________________________________________

Fecha en que recibiste a Jesucristo como tu Señor y Salvador Personal: Mes _____día _____año______

Bautizado en agua ____SI ____NO Fecha: Mes _____día _____año______

¿Has recibido el bautismo del Espíritu Santo (con evidencia de hablar en otras lenguas)? ___SI ___NO¿Qué experiencias de ministerio has tenido fuera de la iglesia? _____________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

¿Hay algo cuestionable en tu vida, que podría surgir como un problema más adelante? ___SI ___NO

(Si es sí, por favor explica)

INFORMACION FAMILIAR.

Nombre de Cónyuge __________________________________________ Fecha de Nacimiento__________________Estudios ______________________________________ Profesión _________________________________________Hijos: _______________________________________________________Fecha de nacimiento__________________2:__________________________________________________________ Fecha de nacimiento__________________

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3:__________________________________________________________ Fecha de nacimiento__________________

INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre del padre_____________________________________________ Vivo______ Finado____Dirección___________________________________________________________________________________________________________ Calle No. Colon__________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado CPTeléfono (_____)__________________trabajo:________________________ e-mail_______________________________________________Ocupación_____________________________________________ Empleado___________________________________________________

Estudios realizados por el padre: Primaria (___) Secundaria (___) Preparatoria (___) Universidad (___) Otros _____________

Nombre de la madre_____________________________________________ Vivo______ Finado__ Dirección:_________________________________________________________________________________________________________ Calle No. Col__________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado CPTeléfono (_____)_________________trabajo:________________________e-mail:_______________________________________________Ocupación: ________________________________ Empleada: __________________________________________________________

Estudios realizados por la madre:Primaria (___) Secundaria (___) Preparatoria (___) Universidad (___) Otros _____________

¿De quién dependes económicamente? ____Padre ___ Madre ____soy independiente Otro: _______________________

Si no vives con tu familia, por favor completa lo siguiente:

Nombre (con quien vive):______________________________________________________________________________________________

Dirección:_________________________________________________________________________________________________________ Calle No. Colonia __________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado CPTeléfono (_____)_________________trabajo:________________________ e-mail_______________________________________________

En caso de emergencia dirigirse a: Nombre ___________________________________________________________________________________________________________

Teléfono (____) _______________ Parentesco: ________________________________________________________

Brevemente describe como es tu ambiente familiar:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué opina tu familia sobre tu posible ingreso al IMC?

________________________________________________________________________________________________________

EDUCACIÓN

¿Actualmente Estudias? ___SI ___NO

Secundaria ____ Preparatoria____ Universidad____ Otro____________________________________________________________________

En forma cronológica enlista las diferentes escuelas donde has realizado tus estudios. Escuela Ciudad Fechas (años) CertificadoPrimaria __________________________________ _______________ ________-_________ _________

Secundaria_________________________________ _______________ ________-_________ _________

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Preparatoria________________________________ _______________ ________-_________ _________

Universidad________________________________ _______________ ________-_________ _________

Otro __________________________________ _______________ ________-_________ _________

¿Has tenido alguna baja o suspensión disciplinaria en alguna de las instituciones? __SI ____NO (si es sí, por favor explica el motivo) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si aún no has asistido a la universidad, ¿Qué calificaciones piensas que puedes obtener?:____Muy Deficientes ____Deficientes _____Buenas ____Muy Buenas

¿Cuál es tu deseo o propósito al estudiar en el IMC? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cuáles son tus metas en esta carrera o ministerio?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES

Si has graduado de la Preparatoria, por favor enlista las actividades en las que estuviste involucrado, desde el inicio hasta tu graduación. Incluye trabajo (s), servicio militar y periodos de desempleo. Actividad inicio finaliza______________________ _________________________ ____________________________________________ _________________________ ____________________________________________ _________________________ ______________________

Enlista la(s) escuela(s), iglesia (s) u actividades de la comunidad donde has colaborado (Si lo deseas, puedes anexar un currículum). Actividad Lugar____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________________________

FINANCIERO

¿Cómo cubrirás los gastos para tus estudios aquí en el Instituto?

________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

¿Eres propietario de un vehículo actualmente? __SI __NO ¿Piensas traerlo? ___SI ___NO

TRABAJO

¿Actualmente trabajas? ___SI ___NO Lugar de trabajo_______________________________ puesto que desempeñas______________________________________________________

Teléfono__________________________ Fax:_______________________________

¿Cuánto tiempo has trabajado ahí? _________________________________ Describe las responsabilidades de tu trabajo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Describe tu relación con tu supervisor y tus compañeros de trabajo ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tienes alguna limitación física? __SI___NO (Si es sí por favor explica):_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTILO DE VIDA

¿Has fumado alguna vez? __SI __NO (si es si, por favor explica):____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

¿Has consumido bebidas alcohólicas alguna vez? __SI __NO (si es si, por favor explica):_______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha usado drogas alguna vez? __SI __NO (si es si, por favor explica):______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

PERSPECTIVA ESPIRITUAL

¿Cómo supiste del IMC? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

¿Por qué deseas estudiar en este Instituto?__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

¿Crees que Dios ha hecho un llamado a tu vida?_____ ¿Cómo lo sabes?______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Escribe que significa para ti la palabra “siervo”:_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Escribe que significa para ti la palabra “ministerio”________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Menciona las cualidades que se necesitan para ser un líder espiritual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________________________________

Enlista en orden la importancia (1, más importante y 11 el menos) que tienen para ti las siguientes actividades:

___Misiones ___Ministerio Infantil ___Alabanza ___Liderazgo ___Pastoral

___Evangelismo ___Dramas ___Predicación ___Ministerio Juvenil ___Deportes

Otro (s) _______________________________________________________________________________________________________________

Menciona tres referencias de personas (no familiares) que te conozcan:

Nombre Relación Teléfono

________________________________ ____________________________ (____) _______________________________________

________________________________ ____________________________ (____) _______________________________________

_________________________________ ___________________________ (____) ________________________________________

Declaración de AcuerdoLa Dirección Académica del IMC busca admitir estudiantes que deseen recibir los mejores beneficios a través de una educación, ambiente y estilo de vida cristiana. Para aceptar tu solicitud como un estudiante del IMC necesitas reunir los requisitos que se piden y cumplir los principios que demanda el estilo de vida de un siervo. Así como el deseo de hacer realidad la Gran Comisión en tu generación. Es esencial que te comprometas sinceramente a lograr el propósito más alto de Dios para tu vida. Sólo a través de una obediencia apasionada e inflexible a tu llamado, puedes llegar a ser un poderoso impacto en el mundo que te rodea. El programa que se imparte en el IMC, te ayudará a cumplir esa profesión, pero solo tú debes decidir si estás dispuesto a pagar el precio por Amor.

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La esencia de quienes decidimos ser y como decidimos vivir, integra nuestros Valores Fundamentales y el Código de Honor respectivamente. Ellos forman la Declaración de Honor, que es un concepto de compromiso personal basado en los principios bíblicos de amor a Dios, la integridad y el respeto a las leyes sociales y espirituales. Se te exigirá que cumplas estas normas establecidas como estudiante del IMC (explicados abajo), que se han de llevar a cabo para ayudarte a honrar a Dios en cada área de tu vida y crecer espiritual, física, académica y socialmente. Es el criterio central de conducta para todos los que desean ingresar en el IMC.

VALORES FUNDAMENTALESLos Valores del IMC:

1.- Dios Primero (Éxodo 19:5)2.- Otros antes que uno mismo (Marcos 10:43-44)3.- Carácter, Integridad y Honor (Salmo 25:10, 21)4.- Disciplina (Proverbios 22:29)5.- Excelencia en todo lo que hacemos (Hechos 6:11-12)

CÓDIGO DE HONOR I. Me dispondré para desarrollar carácter, integridad y piedad buscando ser un hombre o mujer de Dios. Constantemente

me esforzaré por la verdad y el honor en mi vida personal y así poder enseñar a otros a hacer lo mismo. II. Mantendré mi relación espiritual con Dios asumiendo la actitud de Cristo y sometiéndome a los que me dirigen en el

área espiritual.III. Trabajaré en la disciplina de mi cuerpo para mantener un estilo de vida saludable, cumpliendo los requisitos de aptitud,

porque reconozco que mi cuerpo es el templo del Espíritu Santo.IV. Mantendré mi deseo de servir y seguir a Dios, entregándole mis pensamientos y mi habilidad intelectual. V. Asistiré a todos los eventos y actividades con una actitud optimista y dinámica. Como líder reconozco que soy

responsable para mostrar cualidades que desafíen a otros a servir a Dios. VI. Desarrollaré una sólida relación social con otros. Buscaré ser el primero para amar y perdonar a otros si quiero ser

amado y perdonado. Mantendré una franqueza y sinceridad hacia Dios y haré todo lo posible para ser un mejor siervo. VII. Leeré la Palabra de Dios para aprender a escuchar su voz.

VIII. Seré responsable de mis acciones. No tomaré parte en actos inmorales, ilegales o hábitos que incluyen la conducta sexual, drogas, alcohol, tabaco, o cualquier conducta que sea contraria al vivir de un cristiano.

IX. No robaré, no estafaré, ni toleraré a aquellos que lo hacen. X. Cumpliré las reglas y principios del IMC. Me esforzaré por vivir por la esencia de las reglas y prometo guardar un

corazón limpio.

o Mi firma abajo es la afirmación de que he leído y entendido la declaración anterior, observaré estos requisitos morales y sociales mientras este en el IMC, y que yo estoy dispuesto a cooperar con los propósitos y expectativas del IMC.

o Mi firma confirma mi acuerdo para obedecer todas las reglas y principios del IMC. Acepto la responsabilidad de vivir un estilo de vida según la Declaración de Honor del IMC

o La información proporcionada en esta solicitud es real y verdadera. Entiendo que de no ser así, será automáticamente rechazada.

Firma ___________________________________________ Fecha ___________________________________________

Preguntas de Testimonio

Nombre completo ___________________________________________________________________________________

La Dirección Académica del IMC está buscando estudiantes comprometidos a crecer espiritual y académicamente, dispuestos a contribuir con su comunidad. Reconocemos que cada solicitante es una persona única con dones especiales dados por Dios. Tu testimonio nos ayuda a conocerte mejor.

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VOTO DEHONOR


Por favor contesta las preguntas de la mejor manera (cada respuesta debe ser de por lo menos 2 páginas). Tus respuestas nos ayudarán a considerar cuidadosamente la decisión de admisión.

PREGUNTAS:

1 - Escribe tu testimonio y tu relación personal con Jesucristo.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2-¿Qué significa para ti ser un seguidor de Cristo? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 – Lee el versículo escrito más abajo. ¿Qué significado tiene esta Escritura para ti? ¿Puedes relacionar este pasaje a una reciente circunstancia en tu vida? ¿Cómo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"Así que, hermanos, os ruego por las misericordias de Dios, que presentéis vuestros cuerpos en sacrificio vivo, santo, agradable a Dios, que es vuestro culto racional. No os conforméis a este siglo, sino transformaos por medio de la renovación de vuestro entendimiento, para que comprobéis cual sea la buena voluntad de Dios, agradable y perfecta”. Romanos 12:1-2

Recomendación AcadémicaNombre: ___________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Dirección_____________________________________________________________________________________________ Calle y No. Ciudad Estado CP.

Firma del solicitante: ___________________________________________________ Fecha: ________________

Estamos interesados en conocer las habilidades académicas del solicitante, así como su potencial. Por favor comente cuál es su mejor habilidad como estudiante (en el salón de clases y su participación), su habilidad analítica, comunicativa, nivel de motivación, hábitos de estudio, en el material e intereses académicos.

Nombre: _____________________________________________ Fecha____________________________ Puesto: ________________________________________Email____________________________________ Escuela: _______________________________________ Teléfono __________________________

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SECCIÓN 1Para ser llenadoPor el solicitante

SECCIÓN 2:Para ser llenadoPor un maestroDel solicitante

SECCIÓN 1Para ser llenadoPor el solicitante

SECCIÓN 2Para ser llenadoPor el pastor


1 – La escuela es: Pública ___ Privada___

2 – ¿Es una escuela acreditada? ___Sí ___No

3 – ¿Por quien está acreditada?_________________________________________________________________

4 – Considera que es un estudiante ____regular ____bueno _____sobresaliente

5 – ¿Conoce bien al estudiante? ___ muy poco ____poco ____bien ____muy bien

6 - ¿Cuánto tiempo ha conocido al estudiante?________________________________________________________

7.- ¿Las calificaciones obtenidas por el estudiante muestran una indicación acertada acerca de la habilidad del estudiante? ___SI ___ NO (si es NO, por favor describa las circunstancias):

___________________________________________________________________________________________________

8 - Considerando sus calificaciones, cree que el solicitante en el IMC podría tener un promedio:____ regular ____bueno ____sobresaliente

La Dirección Académica del IMC busca admitir a estudiantes que crecerán en una comunidad de aprendizaje cristiano, sean miembros comprometidos con el IMC, manteniendo los valores cristianos y siendo participantes activos en integridad y fe.

9 - Basado en el conocimiento del solicitante, la referencia que proporcione sobre su admisión en el IMC. ¿Cree que el / ella se beneficiaría con la experiencia en el IMC y pudiera contribuir con el crecimiento del Instituto? _____ Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Nombre__________________________________________________________________________________Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Domicilio actual: ______________________________________________________________________Calle No. Colonia

________________________________________________________________________ Ciudad Estado País

_____________________ (______)_______________________________C.P. Teléfono

Firma ______________________________________________ Fecha__________________

(NOTA: Para llevar a cabo el proceso de admisión, pedimos de usted información del solicitante. Si usted cree que el solicitante tenga derecho para repasar este documento, él o ella tiene el permiso para hacerlo.

Gracias de antemano por su ayuda. Cada estudiante del IMC deberá entregar una recomendación de su pastor. Nosotros estamos interesados en su valoración del desarrollo espiritual del estudiante. Se dará seria consideración a sus comentarios; por consiguiente, nosotros le pedimos que complete este formulario cuidadosamente. Por favor haga un comentario sobre el nivel

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Recomendación Pastoral/Espiritual


del estudiante de compromiso al crecimiento espiritual, participación en una iglesia u organización y potencial para contribuir a una comunidad cristiana.

La Dirección del IMC busca admitir a estudiantes que crecerán en un ambiente cristiano en la que vive la comunidad escolar. Los miembros del IMC son personas con valores, comprometidas a seguir aprendiendo y participando activamente en la integración de fe.

Los estudiantes del IMC se comprometen a cumplir las normas específicas que se encuentran en este lugar. Estas normas obedecen al Estado y las leyes federales con respecto al alcohol y drogas. Más allá, los estudiantes refrenarán la posición y uso de alcohol, tabaco y drogas no-prescritas durante su tiempo como un estudiante en este Instituto. Así mismo, los estudiantes tendrán una conducta correcta, fuera de lo que es sexualidad inmoral y de la posesión y uso de imágenes obscenas o pornográficas y se esforzará por tener una actitud de pureza. Se ayudará a los estudiantes aconsejándoles en esta área, si ellos lo necesitan o lo desean. Estas normas se establecen para contribuir al aprendizaje y crecimiento espiritual saludable. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a los tels: 81 (823) 60465 (Of. De Control Escolar).

Nombre del Pastor ______________________________________________________________

Nombre de la Iglesia: ________________________________________________________ Tel. (____) _______________

Dirección______________________________________________ Email: ________________________Calle No. Colonia

¿Cuánto tiempo hace que conoce al solicitante ?___________________________________________________________

¿Qué tan bien lo conoce? ___regular _____ bien ___ muy bien

¿Cree usted que el solicitante tenga las cualidades necesarias para tener éxito en el IMC? ___SI ___NO

¿Usted sabe que el solicitante tiene una relación personal con Jesucristo? ___si ___no

Explique, por favor: ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

1-¿La conducta del solicitante es de acuerdo al estilo de vida descrito anteriormente? ¿Qué evidencias ha observado? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 - ¿Se puede identificar al solicitante como un miembro activo, promedio u indiferente en las actividades de la iglesia o la Organización? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3- Basado en su conocimiento del solicitante, ¿Habría en él o ella la gracia para cumplir con el estilo de vida que se tiene en el IMC? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4- ¿Basado en los talentos que Dios ha dado al solicitante, usted piensa que la experiencia que se vive en el IMC le ayudará a desarrollarlos o afirmarlos? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Después de leer y llenar la información que se le solicita ubique al solicitante en las siguientes áreas:

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Comentarios:___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Basado en la información anterior: _____recomiendo ____recomiendo con reservas ____no lo recomiendo

Al solicitante para la admisión en el IMC

Firma _________________________________________________ Fecha ______________________________________

IMCOficina de Control Escolar

Abasolo No. 308 C.P. 66550El Carmen, N.L.

Si usted desea hacer otros comentarios adicionales sobre el solicitante, por favor avise a un personal de admisión al teléfono 81 (823) 60465. El IMC se reserva el derecho de seleccionar al solicitante de acuerdo a las calificaciones en el área académica. IMC no hace distinción de raza, nacionalidad u origen étnico.

Historial Médico

Para ser llenadopor un médico

La Dirección Académica del IMC establece un programa físico por lo cual se requiere mantener una salud regular, ya que se entrena en diferentes áreas de trabajo, actividades constantes, caminatas, ejercicios y períodos de ayuno.

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Bajo Bien Muy Bien ExcelenteEstabilidad emocionalHabilidad de LiderazgoRelaciones InterpersonalesMadurez EspiritualComo responde a sus autoridadesRelación con sus PadresDisponibilidad de servir

Nombre: Fecha de Nacimiento:Dirección: No. Afiliación del IMSS:Ciudad, Estado, C.P. Tipo de Sangre:__________________________________

Peso Actual:_____________________________________

Estatura:________________________________________


Nosotros necesitamos conocer su estado de salud, por su propio bienestar. Favor de llenar el siguiente formulario que nos proporciona el registro de un examen médico, así como la tarjeta de vacunación, para conocer cuales se ha aplicado hasta la fecha. Esto debe ser realizado por un médico. Se guardará toda la información médica en una manera confidencial y sólo se conocerá por personal del IMC, y los proveedores de cualquier seguro pertinente.

Esta información es necesaria por su salud y seguridad. Por favor, sea claro y preciso.

A. Historial médico

1 – Mencione que enfermedades ha padecido o si actualmente padece.

______________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________2

–Describa si ha tenido que ser operado alguna vez ___si ____no Explique:

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

3 - ¿Padece alguna alergia?

______________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

B – Medicamentos

1. - ¿Regularmente toma algún medicamento?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 - ¿Es alérgico o sensible a alguna clase de medicamentos? En ese caso, por favor, explique ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C – Vacunas

Nombre Sí No La fecha

Tétano ___ ___ _______________

Polio ___ ___ _______________

Sarampión / Paperas / Rubéola ___ ___ _______________

Influenza ___ ___ _______________

Hepatitis ___ ___ _______________

D – Antecedentes Familiares

Padres: ___________________________________________________________________________________________________________

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Hermanos: _________________________________________________________________________________________________________

Hijos:_____________________________________________________________________________________________________________

Problema Sí No Familiar que padece

Hipertensión ___ ___ ______________________________________

Enfermedad del corazón ___ ___ ______________________________________

Diabetes ___ ___ ______________________________________

Cáncer ___ ___ _______________________________________

Problemas de riñón ___ ___ _______________________________________

Deficiencia mental ___ ___ ______________________________________

Alcoholismo ___ ___ _______________________________________

Tuberculosis ___ ___ _______________________________________

E – Exploración FísicaSignos Vitales:

Talla: ___________________________ TA: ________________________

NARIZ Tabique: ____________________________ Cornetes: _________________________

CRANEO: Forma: _____________________________ Cabello: __________________________Tumoraciones: ______________________

OIDOS Conductos: __________________________ Tímpanos: ________________________

BOCA: Piezas dentales: _____________ Encías: _______________Amígdalas: _____________________ Faringe: _________________

OJOS ¿Usa o necesita lentes? SI _____ NO____A.V. OD: _________________ OI:________________

Pterigoides:____________________ Cataratas: _______________________________Otras Patologías: __________________________

TORAX ABDOMEN

Forma: ____________________________________ Palpación: ___________________________________

Movimientos: _______________________________ ____________________________________________

Campos Pulmonares: ________________________ Puntos Dolorosos: _____________________________

Área Occipital: _____________________________ ____________________________________________

Observaciones: _____________________________ Hernias: _____________________________________

__________________________________________ Tumoraciones: ________________________________

_________________________________________ Observaciones: _______________________________

EXTREMIDADES PIEL Y ANEXOS13


Superiores: ________________________________ Micosis: ____________________________________

_________________________________________ Infecciones: ________________________________

EXAMEN NEUROLÓGICO

Orientado en tiempo: ______________________________________ espacio: ___________________________________________________

Persona: __________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________________________________

Describa su salud actual: ___excelente ___muy buena _____buena ___regular

Describa su condición física ______________________________________________________________________________________________________________________¿Hay alguna otra enfermedad que padece la familia? _____________________________________________________________________________________________________________________

MEDICO CONSULTANTE

Nombre ___________________________________________________________________________________________________________

Institución: _________________________________________________________________________________________________________

Cédula Profesional: __________________________________________________________________________________________________

Registro SSA: ______________________________________________________________________________________________________

Certifico que la información proporcionada es verdad, correcta y completa.

Firma _______________________________________________________ Fecha_________________________

Yo ___________________________________ al ser aceptado en el Instituto Ministerial el Calvario, hago un compromiso

financiero de hacerme responsable por los pagos mensuales de mis colegiaturas al ser consciente de que los pagos se

deben hacer los 10 primeros días de cada mes y, en caso de no cubrir colegiaturas de tres meses consecutivos seré dado

de baja automáticamente del Instituto.

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COMPROMISO FINANCIERO


___________________________

Firma alumno

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Solicitud Del IMC 2014

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