IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO

SOLICITA AUTORIZACION Y/O DISMINUCION POR LAS SIGUIENTES CARGAS

Apellido PaternoRut

Correo Electrnico

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

RUT

Apellido Materno Nombres

Domicilio/Calle Ciudad Regin

ANTECEDENTES DE LA EMPRESARazn SocialRut Codigo Empresa

SOLICITUD DE EXTINCION DEASIGNACIN FAMILIAR

Firma y TimbreRecepcin C.C.A.F.

Apellido Paterno

Los beneficios de Asignacin Familiar y Asignacin maternal se extinguen cuando el causante o el beneficiario dejan de cumplir alguno de los requisitos exigidos para acceder al mismo. Para solicitar la extincin, bastar como respaldo la documentacin en el cual el beneficiario manifiesta su voluntad en trminos formales y explcitos de extinguir el beneficio, cuyo detalle se identifican al reverzo de este formulario. Sin perjuiciode lo anterior, la CCAF, podr rechazar la solicitud de extincin, en la medida que existan antecedentes o presunciones fundades que dicha peticin pudiese perjudicar los intereses del o los causantes, solicitando al beneficiario que acompa;e antecedentes adicionales.En todo caso, no se podr extinguir el reconocimiento de un causante al cual se le hubiese autorizado el pago directo del beneficio por la sola manifistacin de voluntad del beneficiario, excepto que se acredite fehacientemente ante la caja que dejaron de concurrir los requisitos que hiciern procedente el reconocimiento del o los causantes de que se trata.En caso de extincin del derecho, conforme a lo dispuesto en el inciso tercero del articulo 11 del DFL N 150, "el beneficiario deber comunicar tal circuntancia a la respectiva institucin pagadores, dentro del plazo de sesenta das contados desde que ella acontezca. "Lo anterior, es sin prejuicio de la restitucin de las sumas de asignacin familiarindebidamente percibidas.

Apellido Materno Nombres

uso exclusivo CCAF

Ver cdigo de Extincin en cuadro al reverzo del formulario

Cdigo Causa de Extincin

Importante

F/ de Extincin autorizadaDa AoMes

Casa Matriz:

Av. Vicua Mackenna 165, Santiago.Comuncate al:

600 360 2252Conctate en

www.cajagm.cl

F/Inicio ContratoF/Trmino Contrato

FonoFolio

R.U.T. del Trabajador

Codigo Empresa y/o Sucursal

IMPORTANTEPago retroactivo: Para autorizar el pago de las prestaciones con efecto retroactivo, la empresa deber informar el ingreso promedio.Para determinar el valor de la asignacin familiar deber calcular el ingreso promedio mensual devengado, por el beneficiario durante el semestre comprendido entre enero y junio, ambos inclusive, inmediatamente anterior a aquel en que se devengue la asignacin, siempre que haya teido ingresos, a lo menos por 30 das. En el caso de beneficiarios con ingresos inferiores a 30 das o sin ingresos debern informarse los ingresos correspondientes al primer mes en que se est devengando la asignacin familiar.

R.U.T.

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Firma y TimbreRecepcin C.C.A.F.

Firma y TimbreRecepcin C.C.A.F.

R.U.T. del Trabajador

Codigo Empresa y/o Sucursal

IMPORTANTEEn caso de extincin del derecho conforme a lo dispuesto en el inciso tercero del artculo 11 del DFL N 150, el beneficiario deber comunicar tal circuntancia a la respectiva Institucin pagadora, dentro del plazo de sesenta das contados desde que ella acontezca. Lo anterior, es sin perjuicio de la restitucin de las sumas de asignacin de las sumas de asignacin familiar indebidamente percibidas.

R.U.T.

Firma del Benificiario-SolicitanteDeclaro bajo juramento que los datos

proporcionados son fidedignos

Firma y Timbre del Empleador oRepresentante Legal

Declaro bajo juramento que los datosproporcionados son fidedignos

Observaciones (Uso Exclusivo CCAF)

Causal de Extincin de un CausanteCOD Documentos que Justifican la Extincin Fecha de Extincin

Nacimiento

Maternal

Defuncin

Matrimonio

Declaracin Jurada

Cert. de Estudios

Otros

Nmero de Certificados

De

Se autoriza en plantillas del mes

Fallecimiento del causante Certificado de defuncin del causante ltimo da del mes, en el que fallece el causante01

Fallecimiento del beneficiario Certificado de defuncin del beneficiario Fecha de fallecimiento del beneficiario02

Causante que no presenta Certificado de Estudios Extincin por proceso automtico Segn fecha por vencimiento de plazo04

Causante que deja de vivir a expensas del beneficiario, ya sea por inicio de relacin laboral u obtener una pensin u otras causas

Causante soltero o viudo que pierde dicha calidad por contraer matrimonio

Causante cnyuge que se divorcia o anula matrimonio con el beneficiario

Trmino de la medida de proteccin del menor o deja de estar a cargo de Institucin del Estado

Certificado de Matrimonio del causante

Certificado civil de divorcio

Certificado civil de nulidad del matrimonio

Resolucin Dictamen Tribunal de Familia

Fecha de sentencia ejecutoriada

ltimo da del mes en que fue ejecutoriada la sentencia

Hasta la fecha de la resolucin del tribunal

Causante que, a pesar de vivir a expensas del beneficiario, recibe ingresos superior al permitido por el lmite legal (mayor o igual a medio ingreso mnimo) por ms de 3 meses de un ao calendario

Extincin por proceso automtico Desde el ltimo da del mes anterior a la fecha de la primera cotizacin registrada

ltimo da del mes de la fecha de matrimonio

*Por inicio relacin laboral; fotocopia de contrato de trabajo

*Por inicio pensin; resolucin del inicio del pago de sta

*Otras causas; resolucin del tribunal de familia por repudio de paternidad; declaracin jurada notarial del beneficiario por separacin de hecho; u, declaracin jurada simple del causante o su madre/padre (no beneficiario) en caso de que sea menor de edad, para obtencin de beneficio de salud

*Desde la fecha del contrato de trabajo

*Desde la fecha de resolucin del inicio del pago de sta

*Desde la fecha de resolucin del tribunal de familia; desde la fecha sealada en la declaracin jurada notarial; o, desde la fecha de presentacin de la declaracin jurada simple del causante o madre/padre (no beneficiario) del menor

05

06

07

08

09

10

Beneficiario pierde la calidad de tal por trmino de la relacin laboral y que no percibe beneficio por cesanta ni pensin

*Finiquito Beneficiario; carta de aviso por finiquito o demanda laboral *Finiquito, desde la fecha de finiquito 11

Renuncia del beneficiario de Asignacin Familiar que opta por Subsidio Familiar

Certificado emitido por la Municipalidad indicando fecha de acreditacin del SUF

Da anterior a la fecha de acreditacin del SUF14

Beneficiario cambi de trabajo a un empleador afiliado a otra Entidad Administradora (multicotizantes-traslados de holding)

Contrato de trabajo de la otra empresa o carta de empresa certificando traslado dentro del holding

Desde la fecha del da anterior a la informada en el contrato o desde la fecha informada en el certificado de la empresa

15

Empleador beneficiario se afilia a otra Entidad Administradora (del IPS a una CCAF, de una CCAF a otra, o de una CCAF al IPS)

Extincin por proceso automtico Hasta el ltimo da anterior a la fecha de desafiliacin de la empresa16

17

Beneficiario actual solicita la extincin del reconocimiento para que el causante sea reconocido por otro beneficiario

Declaracin jurada simple del otro beneficiario, sealando que autoriza al beneficiario para extinguir causante(s) por traspaso

Desde la fecha de presentacin de la solicitud de extincin18

Beneficiario tiene reconocido a un mismo causante ms de una vez o un mismo causante se encuentra reconocido por ms de un beneficiario

Resolucin de carga del beneficiario emitida por la otra entidad administradora, o resolucin de cargas de otro beneficiario

Desde la fecha de inicio del derecho informada en la resolucin de cargas

19

Beneficiario cambia su situacin previsional porque pasa de trabajador a pensionado, de trabajador activo a cesante, o de pensionado de la ley N 16.744 a pensionado de vejez, o de pensionado con retiro programado a renta vitalicia

*De trabajador a pensionado; documentos de entidad pagadora de pensin

*De trabajador activo a cesante; informado por la AFC

*Desde la fecha de resolucin de entidad pagadora de pensin

*Desde la fecha de finiquito informado por la AFC

*Contrato de trabajo de otra empresa

*Cotizacin Previsional; fecha de trmino de trabajo informa en la lnea de detalles, o en su defecto ltima cotizacin informada

*Contrato de trabajo de otra empesas; desde el ltimo da del mes que registra la ltima cotizacin o de la fecha del movimiento personal

*Desde la fecha de trmino de contrato informada en la lnea de detalle, o desde el ltimo da del mes que registra la ltima cotizacin

Causante mayor de 18 aos que no estudia o que se deja sin efecto la declaracin de invalidez

*Causante que deja de estudiar; extincin por proceso automtico

*Dejar sin efecto declaracin de invalidez resolucin o documento del COMPIN suspendiendo y/o extinguiendo el beneficio

*Causante que deja de estudiar; segn fecha por vencimiento de plazo

*Dejar sin efecto declaracin de invalidez, desde fecha resolucin o documento emitidio por el COMPIN