Solicitud Afiliacion Eps

Solicitud de Afiliacin

Inicio vigencia del(los) afiliado(s):

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Fecha de inicio en el centro laboral:

/ /

Razn social corredor de seguro:

Cdigo corredor de seguro:

Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000 Fax: 324-3638

RUC: Nombre o razn social:

Entidad empleadora

Apellido paterno:

Nombres:

Apellido materno o del esposo:

E-mail:

Fecha de nac.: / /

Edad: Sexo: M F

Datos del titular

Tipo de documento: N:

Nacionalidad: Telfono:

Celular:

DNI

Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2



CE Pasaporte Otros:

Estado civil: S C V D Otros:

Domicilio:

Distrito:

Titular, cnyuges e hijos hasta 18 aos:

*Hijos entre 18 y 25 aos:

Padres:

Provincia: Departamento:

Eleccin de plan

Distrito:

Provincia: Departamento: Telfono: Fax:

Direccin:

Pegar aqufoto del titular

Foto tamao pasaporte

* Desde los 18 aos cumplidos hasta antes de los 25 aos y 11 meses.

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Autorizacin de abono en cuenta para el Beneficio de Reembolso**Bancos:

Tipo de cuenta:CONTINENTAL CRDITO SCOTIABANK

Ahorros Cuenta corriente Soles Dlares

N

** Siempre y cuando tu plan de salud incluya dicho beneficio.

Dependientes

1

Pegar aqu fotodependiente


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Solicitud de afiliacin

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Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

5

Tipo de documento: DNI N:CE Pasaporte

Estado civil: S C V D Cnyuge ConvivienteHijo(a)Parentesco:

Fecha de nac.: / /M FSexo:

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:




Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:




Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:




Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:






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La filosofa del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto l como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a dicha EPS. Por tal motivo, de no afiliarlos, quedaran desprotegidos. No obstante, si dichos derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.


Declaracin de SaludTitular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.

Has padecido o padeces y/o tus dependientes algunas de las enfermedades descritas a continuacin?

Titular Cnyuge HijosS No S No S No

1. Afecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales como: aneurisma, epilepsia, parlisis, apopleja, malformaciones arteriovenoso, derrame cerebral, parkinson, alzheimer, migraa o dolor de cabeza a repeticin u otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro?

2. Enfermedades mentales psiquitricas o trastornos psicolgicos tales como: neurosis, demencia de cualquier tipo, psicosis, depresin, tratamientos por cura de reposo o desintoxicacin o padeces de alguna otra enfermedad o trastorno psiquitrico o psicolgico o enfer-medad mental?

3. Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como: asma, bronqui-tis crnica, ronquera crnica, enfisema, neumona, fibrosis qustica pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviacin del tabique o septum nasal, hipertrofa de adenoides u otra afeccin del aparato respiratorio?

4. Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: infarto, angina, arritmia, enfermedades de vlvula cardiaca, presin arterial elevada, dolor precordial o de pecho, flebitis, vrices, trombosis u otra dolencia cardiovascular?

5. Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis (ms de 2 episodios), lceras, esofagitis, hemorroides, divertculos, poliposis colnica, enfermedades en el pncreas, hgado o vescula, hernias u otra dolencia del aparato digestivo?

6. Enfermedades endocrinolgicas, tales como: hipo e hipertiroidismo, diabetes, sndrome de cushing, adenoma de hipfisis u otra enferme-dad endocrinloga u hormonal?

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ObservacionesTodos los pagos de reembolsos va abono en cuenta se realizarn nicamente a la cuenta detallada en el presente documento.La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan. El N de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a travs del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: - Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 dgitos. - Banco de Crdito: la cuenta corriente debe tener 13 dgitos y la de ahorro 14 dgitos. - Scotiabank: la cuenta debe tener 10 dgitos.

La confirmacin del abono ser enviada a la direccin de correo electrnico indicada en el presente documento.Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliacin al abono en cuenta sern pagados a travs de este medio hasta que el asegurado/cliente solicite su desafiliacin. En caso el asegurado/cliente modifique el N de cuenta, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS, sobre dichas modificaciones recaer en el asegurado/cliente.

7. Enfermedades del aparato urinario o de los rganos genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, clculo, tumores, infecciones urina-rias a repeticin, glomerulonefritis, agenesia renal, enfermedades en la uretra, vejiga, prstata u otras enfermedades del aparato urinario?

8. Enfermedades ginecolgicas (tero, vagina u ovarios) o de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas o lipomas, endome-triosis, infertilidad, aborto de repeticin, displasia cervical, papilomavi-rus u otras enfermedades ginecolgicas o en la mama?


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No

Titular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.

Has padecido o padeces y/o tus dependientes alguna de las enfermedades descritas a continuacin?

Titular Cnyuge HijosS No S No S

13. Enfermedades de los odos, tales como: sordera, enfermedades del tmpano u otras enfermedades del odo?

14. Enfermedades de la piel, tales como: psoriasis, vitligo, acn, melas-ma u otras enfermedades de la piel?

15. Enfermedades oncolgicas, cncer o tumor benigno o maligno en cualquier rgano o tejido del cuerpo?

16. Trasplante de cualquier rgano?

18. Has recibido prescripcin mdica para dolencias cardiolgicas, circulatorias, presin arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides, hormonas, o recibes o has recibido medicamentos permanentes por alguna otra afeccin (por ms de 3 meses)?

20. Enfermedad o defecto de origen congnito o gentico?

21. Enfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B o C, VIH/SIDA, malaria, HTLV, cisticercosis?

19. Has recibido alguna transfusin de sangre? Detallar motivo: ..............

17. Ciruga plstica y/o reconstructiva, presencia de prtesis de cual-quier tipo?

9. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, tales como: lupus, artritis reumatoide, esclerosis mltiple, espondilitis anquilosante, sndrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo?

10. Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral, tales como: artritis, artrosis, reumatismo, gota, lumbago, hernias, discopatas, escoliosis, osteoporosis u ostopenia, amputacio-nes, enfermedades musculares, dolencias en rodillas, codos u otras dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral?

11. Enfermedades hematolgicas o de la sangre, tales como: anemias, leucemias, trastorno de la coagulacin u otras enfermedades hemato-lgicas o de la sangre?

12. Enfermedades crnicas y/o severas en los ojos, tales como: catara-tas, pterigin, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estra-bismo, uvetis u otras enfermedades de los ojos?

22. Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud o estado fsico de alguno de los solicitantes que no est incluido en alguna pregunta de esta solicitud?

23. Ests embarazada actualmente? Tiempo de gestacin:

24. Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento mdico prxi-mamente? Detallar motivo: ......................................


Si alguna de las respuestas es afirmativa, srvete proporcionar informacin detallada.

Nombre completode la persona tratada

N de la pregunta

respondida afirmativamente

Diagnstico de la

enfermedad o dolencia

Fecha de la atencin y lugar

(clnica, consultorio o institucin)

Indicar si hubo ciruga, tipo de

operacin y estado actual

Conforme a la Ley N 29561, se garantiza la continuidad de cobertura de preexistencias de la capa compleja en el Plan de Salud contratado en las Entidades Prestadoras de Salud, para los trabajadores que cambien de un plan de salud a otro, a consecuencia de cambio de centro laboral o de Entidad Prestadora de Salud. Esta disposicin es aplicable a los trabajadores y sus derechohabientes. (No incluye padres ni hijos mayores de 18 aos).

A fin de que las preexistencias de capa compleja se encuentren comprendidas dentro de la cobertura del Plan de Salud elegido dentro del Contrato de Prestacin de Servicios de Salud para Afiliados Regulares suscrito con RIMAC EPS, es requisito indispensable que el afiliado presente las constancias o documentos que permitan identificar cules eran los diagnsticos de capa compleja que contaban con cobertura en la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior.

En caso no se presente dicha informacin, RIMAC EPS no se responsabilizar de cubrir las atenciones de las preexistencias de capa compleja, por las cuales el afiliado y sus derechohabientes recibieron atencin cuando estaban en la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior.

Sin perjuicio de la obligacin a cargo del afiliado titular, para suministrar a RIMAC EPS la informacin antes sealada -la cual reconoce como de su exclusiva y absoluta responsabilidad-, el afiliado titular y los derechohabientes que suscriben la presente ficha de afiliacin, autorizan en forma expresa, voluntaria, incondicional e irrevocable a RIMAC EPS as como a los representantes que esta designe, para que -en caso lo considere necesario- puedan solicitar informacin a la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior, respecto de las prestaciones y atenciones mdicas que hubieran recibido, durante la vigencia del plan de la anterior Entidad Prestadora de Salud (EPS).

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S NoTienes o has tenido algn otro seguro de salud en EPS?

Si alguna de las respuestas es afirmativa, srvase completar el siguiente cuadro:

Nombre de la Entidad Prestadora de Salud:

Fecha de cese de tu ltimo vnculo laboral:

Fecha de inicio de tu vnculo laboral actual:

Nde aportacin a EPS:


Declaracin de Salud

Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verdicas, completas y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulacin u omisin voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS.

Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes mdicos, datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier documento mdico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja, as como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que ser(n) excluida(s) de la cobertura.

En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los gastos en los que esta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales.

Finalmente, autorizo a las clnicas y hospitales, as como a los mdicos tratantes, instituciones, centros mdicos o laboratorios, para que suministren a RIMAC EPS cualquier informacin, datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier documento mdico, inclusive los relacionados con el VIH SIDA, dispensndolos del secreto profesional.

NOTA:Es obligacin del titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podr ser procesada y ser devuelta como incompleta.

de de 201Firma del solicitante

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