(Pgina 1 de 3) ANEXO I

CONSEJERA DE EDUCACIN, CULTURA Y DEPORTE SECRETARA GENERAL DE FORMACIN PROFESIONALY EDUCACIN PERMANENTE

Unin Europea

Fondo Social Europeo

CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

MINISTERIO DE EDUCACIN,CULTURAY DEPORTE

SOLICITUD DE INSCRIPCIN Y AUTOBAREMO EN EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN Y ACREDITACIN DE LASCOMPETENCIAS PROFESIONALES ADQUIRIDAS A TRAVS DE LA EXPERIENCIA LABORAL O DE VAS NO FORMALES DEFORMACIN PARA DETERMINADAS CUALIFICACIONES PROFESIONALES EN EL MBITO DE LA COMUNIDADAUTNOMA DE ANDALUCA, REGULADO POR EL REAL DECRETO 1224/2009 DE 17 DE JULIO.

Orden de de de (BOJA n de fecha )

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTEPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

N DNI/NIE/PASAPORTE: NACIONALIDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:HOMBRE MUJER

DOMICILIO:TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: KM. VA: LETRA: NMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:

LOCALIDAD: PROVINCIA: PAS: CD. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

2 NIVEL DE ESTUDIOS FINALIZADOS

NIVEL DE ESTUDIOS FINALIZADOS:

SIN ESTUDIOS PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO FP GRADO MEDIO FP GRADO SUPERIOR UNIVERSITARIOS

3 SITUACIN ACTUAL

Trabajador/a por cuenta ajena.

Voluntario/a o Becario/a

Trabajador por cuenta propia.

Desempleado/a desde fecha:

4 REQUISITOS LABORALES O DE FORMACIN RELACIONADOS CON LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES A ACREDITAR:Experiencia laboral. Justificar al menos 3 aos, con un mnimo de 2.000 horas trabajadas en total, en los ltimos 10 aos transcurridosantes de realizarse la convocatoria. Para las unidades de competencia de nivel I, se requerirn 2 aos de experiencia laboral con un mnimode 1200 horas trabajadas en total. En ambos casos el requisito deber reunirse en la fecha de inicio del plazo de presentacin desolicitudes.Formacin. Justificar al menos 300 horas, en los ltimos 10 aos transcurridos antes de realizarse la convocatoria. Para las unidades decompetencia de nivel I, se requerirn al menos 200 horas. En ambos casos el requisito deber reunirse en la fecha de inicio del plazo depresentacin de solicitudes.

5 UNIDADES DE COMPETENCIA PENDIENTES DE ACREDITAR DE CONVOCATORIAS ANTERIORES

En caso de solicitar acreditacin en unidades de competencias pendientes de acreditar de convocatorias anteriores, reguladas por la Orden de 11 denoviembre del 2011 Acredita 2011; la Orden de 5 de julio de 2013 Acredita 2013; la Orden de 1 de abril de 2014, la Orden de 21 de marzo de2014 de la convocatoria de la cualificacin profesional de ADG310_3 y la Orden de 20 de mayo de 2014 de la convocatoria de la cualificacinprofesional de MAP593_2 de Acredita 2014, indicar el Cdigo de la/s Unidad/es de Competencia por la/s que desea participar:

"ACREDITA 2011" UC: UC: UC: UC:

UC: UC: UC: UC: UC:

"ACREDITA 2013" UC: UC: UC: UC:

UC: UC: UC: UC: UC:

"ACREDITA 2014" UC: UC: UC: UC:

UC: UC: UC: UC: UC:

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CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina 2 de 3) ANEXO I

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D

6 DECLARACIN, SOLICITUD DE CUALIFICACIONESLa persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y SOLICITA lainscripcin, con la experiencia y/o formacin que se expresa, en el procedimiento de evaluacin y acreditacin de las competencias profesionales enlas siguientes cualificaciones profesionales del Catlogo Nacional de Cualificaciones Profesionales de la presente convocatoria. Para cadacualificacin por la que desea participar deber indicar la experiencia y/o formacin no formal conforme a las instrucciones de lapresente convocatoria. FAAP: Formacin no formal obtenida al amparo de las Administraciones Pblicas FNAAP: Formacin no formal obtenidano al amparo de las Administraciones Pblicas

CDIGO/CUALIFICACIN

EXPERIENCIA PROFESIONAL relacionada conlas competencias profesionales a acreditar, ajornada completa y experiencia como personavoluntaria o becaria.

EXPERIENCIA LABORALVOLUNTARIO/A Y

BECARIO/AN DE AOS

N DE MESES

N DE DAS

N DE AOS

N DE HORAS

HORAS FORMACINrelacionadas con las

competencias profesionales a acreditar

N DE HORAS FAAP

N DE HORAS FNAAP

AFD097_3: Acondicionamiento fsico en sala de entrenamiento polivalente.

ADG308_2: Actividades de gestin administrativa.

ADG310_3: Asistencia Documental y de Gestin en Despachos y Oficinas.

ADG311_3: Comercializacin y Administracin de Servicios y Productos Financiero

COM085_2: Actividades de venta.

ELE257_2: Montaje y mantenimiento de instalaciones elctricas de baja tensin.

HOT093_2: Cocina.

HOT222_1: Operaciones bsicas de pisos en alojamientos.

IFC297_2: Confeccin y publicacin de pginas web.

IFC298_2: Montaje y reparacin de sistemas microinformticos.

MAP593_2: Operaciones Portuarias de Carga, Estiba, Descarga, Desestiba y Transbordo

QUI117_3: Anlisis Qumico.

SAN025_2: Transporte sanitario.

SAN122_2: Atencin sanitaria a mltiples vctimas y catstrofes.

SEA129_2: Extincin de incendios y salvamento.

SEA534_2: Prevencin de incendios y mantenimiento.

SSC089_2: Atencin sociosanitaria a personas en el domicilio.

SSC320_2: Atencin sociosanitaria a personas dependientes en instituciones sociales.

SSC444_3: Atencin al alumnado con Necesidades Educativas Especiales (ACNEE) en Centros Educativos.

SSC611_3: Prestacin de Servicios Bibliotecarios.

7 SOLICITUD DE CENTROS DE ASESORAMIENTO Y EVALUACIN

Indicar, por orden de preferencia, los centros donde quiere ser asesorado/a y evaluado/a para cada cualificacin profesional solicitada.Cualificacin 1 (indicar cdigo)

Cdigo del Centro Nombre del Centro Localidad Provincia

Cualificacin 2 (indicar cdigo)

Cdigo del Centro Nombre del Centro Localidad Provincia

Cualificacin 3 (indicar cdigo)

Cdigo del Centro Nombre del Centro Localidad Provincia

CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina 3 de 3) ANEXO I

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8 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIELa persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacinde Datos de Identidad.

NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.

9 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICASMarque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a travs delSistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que sesuprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientosadministrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin electrnica.

AUTORIZO como medio de notificacin preferente la notificacin electrnica y manifiesto que dispongo de una direccin habilitada en elSistema de Notificaciones Notific@.AUTORIZO como medio de notificacin preferente la notificacin electrnica y NO dispongo de una direccin electrnica habilitada en elSistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejera/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.

Indique la direccin electrnica y/o el nmero de mvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.

Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

DNI/NIE: Correo electrnico: N mvil:

10 LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, ser ciertos cuantos datos figuran en el presente anexo.

En a de de

LA PERSONA SOLICITANTE

Fdo.: (Nombre, apellidos y firma)

ILMO/A. SR/A. SECRETARIO/A GENERAL DE FORMACIN PROFESIONAL Y EDUCACIN PERMANENTE

PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, de la Consejera de Educacin, Culturay Deporte le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a serincorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad facilitar losprocesos administrativos de gestin, seleccin y notificacin asociados a las convocatorias del procedimiento de acreditacin de competencias profesionales. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la DireccinGeneral de Participacin e Innovacin Educativa. C/ Juan Antonio Vizarrn, s/n. Edificio Torretriana . 41092 Sevilla.