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SOCIEDAD CIENT FICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMER A(SOCIEEN UNASAM)
MANEJO DE LACRISIS
HIPERTENSIVA
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UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTNEZ DE MAYOLO
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
SOCIEDAD CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA - UNASAM
Revisin Acadmica:
MANEJO DE LA CRISISHIPERTENSIVA
I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.
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A la persona que me acompao 11 aos de mi vida y me dejo un legado
Nunca dejar de caminar aunque muchos digan que nunca lo harsTe extrao hermano mo; muy pronto nos volveremos a ver.
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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
a crisis hipertensiva (CH) es una situacin clnica definida como elevacin
de la presin arterial de la cifra TAS >180 mmHg y/o TAD > 120 mmHg.
(Definicin1)
La CH situacin muy frecuente que ocurre cuando la presin arterial presenta una
elevacin en la cifra sistlica >210mmHg o diastlica >120mmHg (Definicin2).
Se dividen en Emergencias, Urgencias e Hipertensin no complicada y transitoria .
La presencia de dao, establecido o en evolucin, a rgano blanco neurolgico, renal o
cardiovascular caracteriza a las emergencias hipertensivas. Las urgencias hipertensivas se
caracterizan por la elevacin de cifras tensionales a valor diagnstico de CH sin dao a
rgano blanco.
I. URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin de elevacin de presin arterial (TA) por lo
general en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo), sin
datos clnicos sugestivos de dao orgnico; en ausencia de lesin aguda de los rganos
diana (cerebro, corazn y rin), o con sntomas leves e inespecficos (cefalea
moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicacin oral.
No suele precisar la determinacin de pruebas complementarias en Urgencias
El objetivo teraputico es bajar la TAD a niveles inferiores a 120 mmHg o la TAM en un20%, en 24-48 horas. (Evitar la reduccin rpida de la TA ya que puede provocar
isquemia renal, cerebral o coronaria)
MANEJO DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA1.Pasar a una habitacin tranquila (difcil en el S. Urgencias)2.Acostado, a ser posible3.Nueva toma de TA a los 30 minutos comprobar si se ha alcanzado el OBJETIVOTERAPEUTICOSi no se ha alcanzado:
Captopril, 25-50 mg sublingual (dosis mxima 75 mg) o Nifedipino 10 mg VO oLabetalol 100- 200 mg VO + un ansioltico Alprazolam 0,25-0.50 mg sublingual.4. Remitir para valoracin por su Mdico de cabecera en 24 horasEn caso de no controlarse, repetir la dosis VO.
5. Excepcionalmente la TA no se consigue controlar. En estos casos el enfermo debequedar en observacin en el S. Urgencias, solicitar las Pruebas complementarias, poner
tratamiento pautado y revalorar en 24h si no se corrige se valorara el ingreso
(infrecuente).
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II. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: HTA severa asociada a lesin aguda o progresiva de
los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Requiere una
reduccin inmediata (en no ms de 1 hora) de la TA con tratamiento parenteral.
Cualquier forma de hipertensin arterial (HTA) sistmica independientemente del
tiempo de evolucin de la misma, puede generar una crisis hipertensiva que cursan con
dao agudo de algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento
hospitalario en el menor tiempo posible.
Los pacientes con HTA crnica toleran cifras de TA ms elevadas sin producir sntomas
y en pacientes no HTA, cifras menores que las que definen la CH pueden producir
afectacin orgnica.
Los cuadros clnicos se enumeran en la siguiente tabla.1:
Tabla.1 EMERGENCIA HIPERTENSIVACerebrovasculares:- Encefalopata hipertensiva.
- Infarto cerebral aterotrombtico con
HTA severa.
- Hemorragia intracraneal.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Trauma craneal.
- ACV Isquemico o Hemorragico
Cardacas:- Diseccin artica aguda.
- Fallo ventricular izquierdo agudo.
- Infarto agudo de miocardio.
-Postoperatorio de ciruga de
revascularizacin.
- IAM O ANGOR INESTABLE
Renales:- Hipertensin arterial acelerada-maligna
con papiledema.
- Glomerulonefritis aguda.
- Crisis renales de enfermedad del tejidoconectivo.
- Postoperatorio de trasplante renal
- Fracaso renal agudo
Exceso catecolaminas circulantes:- Crisis de feocromocitoma.
- Interaccin de alimentos o drogas con
IMAO o ingesta de precursores de
catecolaminas en pacientes con IMAO.
- Uso de drogas simptico-mimticas.
- Dosis elevadas de cocana o anfetamina
- HTA de rebote tras suspender
tratamiento hipotensor.
- Hiperreflexia autonmica tras
traumatismo medular.
Eclampsia.
Quirrgicas:- HTA severa en paciente que requiere
ciruga inmediata.
- Hipertensin en postoperatorio.
- Sangrado postoperatorio de sutura
vascular.
- Quemados severos.
- Epistaxis severa.
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Tabla2.Condiciones que sugieren una EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CLNICAS PARACLNICASAngina inestable Anemia hemoltica microangioptica
Infarto de miocardio Elevacin de azoados
IAM HematuriaEdema agudo de pulmn Acidosis metablicaEvento vascular cerebral Alteracin del segmento ST en el ECG
Encefalopata hipertensivaPapiledema (retinopata grado IV)
Tabla3. Medicamentos intravenosos para uso en EMERGENCIAS HIPERTENSIVASy dosis*
MEDICAMENTO DOSISI. VASODILATADORES
Nitroprusiato 0.25-10g/kg/minNitroglicerina 5-100 g/minNicardipina 5-10 mg/hFenoldopam 0.1 0.3 g/kg/minEnalaprilato 1.25 5mg c/6hHidralazina 10 20 mgII. INHIBIDORES ADRENRGICOSLabetalol 20 80 mg c/10minFentolamina 5-15 mg
Tabla4. Medicamento recomendado segn tipo de EMERGENCIAHIPERTENSIVA
TIPO DE EMERGENCIA FARMACO INTRAVENOSOEdema agudo de pulmn Nitroprusiato + NitroglicerinaEncefalopata hipertensiva Nitroprusiato, Labetalol, nicardipinaDiseccin aortica Nitroprusiato + esmolol/ labetalolInfarto del miocardio Nitroglicerina + esmolol/ labetalolEclampsia HidralazinaCrisis adrenrgica Fenoldopam, nicardipinaInsuficiencia renal aguda Nicardipina, nitroglicerinaAnemia microangioptica Fenoldopam, nicardipina
III. HIPERTENSIN NO COMPLICADA Y TRANSITORIA; en relacin con factores tales
como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras drogas,
etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al paciente y no la
HTA).
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Figura1. Tomado del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo); 3ed, Espaa 2010; pg. 307.
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CUADROS CLINICOS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1.- CEREBROVASCULAR:
1.1.- Encefalopata hipertensiva: el cuadro clnico consiste en un deterioro
neurolgico agudo o subagudo con cefalea severa, somnolencia, sndrome confusional,
disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta
focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal.
1.2.- Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor
de riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Adems
tras producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. En un paciente que
est desarrollando un ACVA se altera la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de
la lesin y se produce vasoespasmo por lo que la presin arterial es necesaria para
mantener el flujo y cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el
pronstico.
El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del
grado de TA:
1.2.1. Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y
suspender la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que
exista:
Fallo cardiaco o diseccin artica.
TAD > 120 mmHg
TAS > 220-200 mmHg
Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las
24 horas si TA >185/110 mmHg.
1.2.2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede
aumentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamientoantihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS >170 mmHg y el
objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Vigilar signos de hipoperfusin
cerebral durante el tratamiento hipotensor. En hemorragia subaracnoidea, en ausencia
de monitorizacin de presin intracraneal (PIC), no administrar tratamiento
antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamiento, utilizar
labetalol, debiendo evitar vasodilatadores porque producen aumento de la PIC.
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2.- CARDIOVASCULAR:
2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn: la HTA en
paciente con fallo ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica puede
desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn.
2.2. Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM)
con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una TAD
de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario.
2.3. Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad
avanzada con hipertensin de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y
persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o
TAC helicoidal. Objetivo: conseguir una TA sistlica de 100-120 mmHg si es tolerada y
disminuir la contractilidad cardiaca.
3.- RENAL:
3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaa de retinopata grado III
(exudados, hemorragias) o IV (Papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la funcin
renal agudo y progresivo. El objetivo es conseguir una TA diastlica de 105-100 mmHg
en 2-6 horas.
3.2. Afectacin renal: la insuficiencia renal que aparece en el seno de HTA maligna
requiere tratamiento enrgico de las cifras de TA, porque provoca insuficiencia renal
microangioptica.
4.- PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA: HTA severa en el embarazo; si se acompaa de crisis
convulsiva hablamos de eclampsia.
5.- EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: estas situaciones incluyen al
feocromocitoma, sndromes de disfuncin autonmica como el Guillain-Barr o tras
lesin medular, el uso de drogas simptico-mimticas (fenilpropanolamina, cocana,
anfetaminas, fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que
contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras).Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes
adrenrgicos de corta accin, como clonidina o propranolol, puede producirse
hipertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores.
6.- QUIRRGICAS: aquella hipertensin que aparece o empeora en el contexto de una
intervencin quirrgica.
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FISIOPATOLOGA DE UNA CRISIS HIPERTENSIVA
Las crisis hipertensivas son desencadenas por un incremento sbito de las resistencias
vasculares sistmicas mediado por sustancias con accin vasoconstrictora, la elevacin
sbita de la presin arterial conduce a dao endotelial con necrosis fibrinoide de lasarteriolas.
El dao vascular produce depsito de plaquetas y fibrina, el cual ocasiona la perdida de
la funcin de autorregulacin del vaso sanguneo, lo que acenta la isquemia y
ocasiona mayor liberacin de vasoconstrictores, perpetuando el mecanismo de circulo
vicioso.
VALORACIN INICIAL
El objetivo inicial de la evaluacin de un paciente con (sospecha de) CH es establecer;
medir si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva, partiendo desde
ah la historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar las mismas.
El primer paso es utilizar una adecuada tcnica de medicin de la presin arterial, que
debe hacerse en las 4 extremidades y en diferentes posiciones si la condicin del
paciente lo permite. El examen de ojo es indispensable para detectar retinopata
hipertensiva y la presencia o ausencia de Papiledema. La exploracin cardiovascular
debe concentrarse en identificar datos de insuficiencia cardiaca (galope, estertores,
elevacin de la presin venosa yugular) o de diseccin aortica. En todos los pacientesdeben realizarse una exploracin neurolgica dirigida. Los signos de encefalopata
hipertensiva incluyen desorientacin, alteracin del estado de conciencia, convulsiones
y en ocasiones focalizacin. Los exmenes de laboratorio tiles son biometra hemtica
con frotis, electrolitos sricos, creatinina, nitrgeno ureico (BUN), Rx. de trax y ECG.
La gravedad de la situacin no se define por las cifras de presin arterial sino por
la afectacin orgnica que ocasionen.(Ver Figura.2)
ANAMNESIS:
- Edad.
- Sexo.
- Profesin y hbitos.
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Embarazo.
- Supresin de frmacos, Enfermedades concomitantes y toma de medicacin.
- Antecedentes familiares.
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- SNTOMAS. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas debemosbuscar los ms frecuentes en caso de HTA:
- Cefaleas. Nauseas. Vmitos.
- Alteraciones visuales.
- Rubicundez facial.
- Crisis convulsivas.
- Sudoracin.
- Palpitaciones.
Respondiendo a las siguientes preguntas:
Es hipertenso?, desde cundo?, qu frmacos toma?, est bien controlado?,tiene repercusin visceral?
Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
Presenta otras enfermedades asociadas?, consume sustancias txicas?
Cmo es su estado cardiovascular?, disnea, ortopnea?, edemas?, dolor torcico?
Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos?
EXPLORACIN FSICA: exploracin general valorando especialmente: la toma de
presin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y enlos dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y
diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo, imprescindible en la
exploracin fsica.
Adems de la exploracin general debemos prestar atencin a:
- TA en decbito y de pi.
- Auscultacin pulmonar y cardaca.
- Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
- Exploracin abdominal.
- Examen neurolgico si procede.
- Fondo de ojo (a valorar).
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Figura2. Tomado del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo); 3ed, Espaa 2010; pg 302.
PARTICULARIDADES
ENCEFALOPATIA HTA: cefalea, nauseas, vmitos, alteraciones visuales, Papiledema,dficit neurolgico transitorio, convulsiones, depresin del nivel de conciencia (COMA).
TEC con Reflejo de Cushing (HTA + BRADICARDIA): indica aumento de la presinintracraneal.
TRAUMA MEDULAR: lo ms frecuente es que se produzca Hipotensin y Bradicardia,pero en ocasiones se produce HTA PAROXISTICA, BRADICARDIA, VASOCONSTRICCION
por debajo del nivel de la lesin y RUBOR por encima del nivel
PRE-ECLAMPSIA:embarazada con
TAS > 140 /TAD > 90 o aumento de la TAS BASAL en 30 mmHg o aumento de laTAD BASAL en 15 mmHg
PROTEINURIA > 300 mg / dl o concentracin > 1 gr / dl
EDEMA generalizado
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ECLAMPSIA:embarazada con:
TAS > 160 /TAD > 110
PROTEINURIA > 5 mg / dL
OLIGURIA < 500 ml / 24h
ALTERACIONES VISUALES
CIANOSIS / EDEMA AGUDO DE PULMN
DOLOR EPIGSTRICO / HEMORRAGIA DIGESTIVA
HIPERTRANSAMINASEMIA (sobre todo GOT), TROMBOCITOPENIA < 150.000
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a. Hemogramab. Bioqumica: glucosa, urea; creatinina, iones. comprobar la funcin renal.
Enzimas de necrosis miocrdica si dolor torcico o disnea
c. Coagulacin: descartar coagulopatasd. ECG: descartar datos de Isquemia miocrdicae. Rx Trax: diagnosticar ICI, EAP o ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO (Aneurisma
de Aorta)
f. Rx Abdomeng. Orina:iones y sedimento urinario. Hematuria, proteinuriah. TAC: si se sospecha diseccin de Aneurisma de Aorta En pacientes hipertensos conocidos con URGENCIA HTA no es necesario realizarexploraciones complementarias derivndose para estudio ambulatorio una vez
controlada su TA.
MANEJO
OBJETIVOS MEDIDAS GENERALESReduccin de la PAM en un 25 %, o de la
TAD a 100-110 mmHg, en un periodo
variable dependiendo de la situacin clnica.
A. En 15-30 minutos en la Diseccin de Ao yel EAP
B. En 2-3 horas, en la Encefalopata HTAC. En 12-14h, en el A CV isqumico
a. CFV/4hb. Monitorizacin de la PAc. Diuresisd. Dieta absolutae. Reposo absoluto.f. Mantener la TA en cifras de Objetivo
teraputico, durante los primeros das.
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TRATAMIENTO
I. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Estos pacientes requieren la reduccin inmediata de la PA a valores que eviten la
progresin del dao del rgano afectado, sin poder al paciente en riesgo de daoisqumico por reduccin rpida y no controlada. Un objetivo seguro es la reduccin de
la PAM, o mantener la presin diastlica entre 100 y 110 mmHg, objetivo que debe
obtenerse en minutos. Debido a la gravedad de la situacin clnica, el manejo debe ser
en una Unidad de cuidados intensivos, y se debe emprender, iniciar a brevedad posible
monitorizacin invasiva de la PA. Hay muchos medicamentos disponibles para el
manejo de la emergencia hipertensiva, estos frmacos se caracterizan por su
administracin intravenosa, rapidez de accin, vida media corta y fcil titulacin de la
dosis (tabla3, figura1).
La eleccin de un frmaco en particular depende del diagnstico definitivo de laemergencia, del conocimiento de interacciones medicamentosas, de la eficacia y de las
vas de eliminacin (tabla4). Existen condiciones clnicas en las que aun con cifras
diagnosticas de CH y dao a rgano blanco no deben de utilizarse medicamentos
intravenosos para disminuir la PA; algunos ejemplos son las hemorragias intracerebral y
subaracnoidea, en las que las cifras superiores a 200/130 mmHg son el umbral para
emprender; iniciar tratamiento; en pacientes con infarto cerebral se recomienda
disminuir la PA solo si las cifras diastlicas son mayores de 130 mmHg.
II. URGENCIA HIPERTENSIVA
La mayora de estos enfermos no requiere el uso de medicamentos intravenoso, y eltratamiento preferente es con antihipertensivos administrados por vida oral. Al igual
que en pacientes con emergencia hipertensiva, se debe evitar la disminucin abrupta
de las cifras tensionales. La administracin sublingual de medicamentos ser relaciona
con disminuciones no controlada de la PA, por lo que se debe preferirse la VO. Una
reduccin de la PAM del 20% es suficiente para las primeras horas. Los descensos
posteriores pueden lograrse en 24 a 72h, no existe un medicamento preferente para el
manejo de estos pacientes. Un frmaco til es la clonidina en dosis de 0.1 mg cada 20
min. El inicio de accin es de 30 min a 2h, con una duracin de 6 a 8 h. la nifedipina no
debe usarse debido a que es un frmaco que se ha asociado con una reduccin
repentina y sostenida de la PA que puede desencadenar eventos isqumicos cerebrales,renales o miocrdicos. En pacientes con tratamiento hipertensivo previo, el ajuste de la
dosis del medicamento o el adicionar un segundo frmaco con mecanismo de accin
diferente son buenos mtodos para lograr el control de la PA en la mayora. Todos los
pacientes con urgencia hipertensiva deben vigilarse estrechamente para corroborar la
respuesta al tratamiento implementado, esto puede hacerse en el servicio de urgencias
y en ciertos casos, rara vez requieren hospitalizacin, una vez controlada la presin
arterial pueden ser egresados y es conveniente reevaluarlos en 24 a 48h.
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ANALISIS
TRATAMIENTO DE LA URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Si se trata de una urgencia hipertensiva el objetivo teraputico es reducir la TAD a
niveles inferiores a 120 mmHg, o la TA media en un 20%, en un tiempo de 24-48 horas(evitar descensos bruscos o hipotensin por el riesgo de isquemia aguda).
Descartar HTA maligna explorando el fondo de ojo. Tras control de PA dejar el
tratamiento farmacolgico usado en urgencias y derivar a Atencin Primaria. Los
pacientes se derivarn a consulta de Nefrologa cuando se asocie insuficiencia renal, si
hay repercusin sistmica importante (retinopata, miocardiopata), en el embarazo, y si
hay sospecha de HTA secundaria (historia clnica compatible, soplos vasculares,
hipopotasemia, hipercalcemia, microhematuria, proteinuria, asimetra renal por
ecografa, etc.). Si se trata de una emergencia hipertensiva el objetivo teraputico es la
reduccin inmediata, pero gradual, de la TA media en un 25%, o disminuir la TAD a100-110 mmHg en un tiempo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica:
Diseccin artica y edema agudo de pulmn: reduccin de TA en 15-30 min. Encefalopata hipertensiva: 2-3 horas. Accidente cerebrovascular agudo isqumico en 12-24 horas.El tratamiento de la emergencia hipertensiva se efecta con medicacin por va
parenteral segn el cuadro clnico del paciente
Evitar descenso brusco de la TA que pueda provocar isquemia renal, cerebral o
coronaria.
Consideraciones importantes en el tratamiento de las crisis hipertensivas:
En el tratamiento de la diseccin artica se utiliza nitroprusiato pero siempre
asociado a un beta-bloqueante.
En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes el tratamiento de eleccin
es fentolamina, labetalol o nitroprusiato. La administracin de un beta-bloqueante est
contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecuado, ya que
impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y empeorara la
hipertensin arterial.
En el embarazo estn contraindicados el nitroprusiato y los inhibidores de la ECA.
Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede provocar descenso
brusco e incontrolable de la PA, con riesgo de isquemia de rganos vitales.
- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en
insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual.
- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita. Debe
mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no
superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es el labetalol.
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- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120
mmHg.
- En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipino puede provocar cambios bruscos
en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consideramos su uso.
- En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser tampoco de eleccin) debe
reservarse al edema agudo de pulmn.
Figura3. Tomado del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo); 3ed, Espaa 2010; pg 305.
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Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias; 2006)
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran. MANUAL DE
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Editorial Mc Graw Hill Latinoamerica; 2005)
Lawrence M. Tierney, Jr., Stephen J. McPhee, y Maxine A. Papadakis, DIAGNSTICO CLNICO Y
TRATAMIENTO., 44.a Ed. (Estados Unidos.: Manual Moderno, 2006).
Finalizado: 05 de febrero de 2013
2:20 am