Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria - PARA UNA … · 2018. 10. 9. · FORO DE...

DECÁLOGO DE OBJETIVOS PARA UNA AP DE CALIDAD

AL LADO DEL PACIENTEDEL LADO DEL PACIENTE

FORO DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

DÍA NACIONAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 2016

La crisis económica de los últimos años haimpactado duramente en los serviciossanitarios. Si ya viene siendo conocida lareducción del porcentaje de PIB destinadoa gasto sanitario público y, dentro delmismo, el porcentaje dedicado a la Aten-ción Primaria (que ronda en la actualidadel 13,5%), todo ello queda agravado por elhecho de que el propio PIB se ha reducido en másde un 5% en estos años. El maltrato a la AtenciónPrimaria y, con ello, a la población, a la que nose informa de la reducción de su capacidadoperativa, es más que evidente. Si a ello leañadimos que la ratio poblacional de médicos deeste nivel asistencial se ha reducido ligeramenteen el último año, comprenderemos el incrementode la carga de trabajo y de la responsabilidadadquirida por estos profesionales en circunstanciassocialmente adversas.

Según un estudio reciente, un 52,5% de los médicosde familia y un 67,6% de los pediatras atendían a cupospoblacionales que superaban, respectivamente, los 1.500

y 1.000 usua-rios, por en-cima de loslímites consi-derados comod e s e a b l e shace ya másde una dé-cada. De ahíque un 41% delos MF (hastaun 69,7% ensituaciones es-peciales) supe-rara los 40pacientes pordía de media,y un 53,4% de

pediatras (hasta un 87,6%) los 30 niños atendidos por día.Eso lleva a un incremento muy importante de la carga detrabajo y a la aparición de demoras en la atención a los pa-cientes en más de la mitad de los profesionales.

Hay que decir que el maltrato al que hacíamosreferencia no se distribuye por igual en todas lasComunidades Autónomas (CCAA), y algunas soncapaces de mantener un presupuesto para la AP porencima del 16% que nos marcamos de referencia:Asturias, Extremadura y las dos Castillas.

A esta situación se une el hecho de una carencia decriterios claros en la distribución de profesionales, más alládel meramente demográfico. Casi el 90% de la variaciónen la ratio poblacional de médicos por CCAA viene ex-plicada por criterios de dispersión de la población, sin queparezcan tenerse en cuenta las características so-cioeconómicas, que, sin embargo, influyen enormementeen la utilización de los servicios sanitarios públicos.



La Atención Primaria es el eje del sistema sanitario, y así debe ser reconocida a todos losefectos: incremento presupuestario, dotación adecuada de recursos humanos, aumentode la capacidad de realización de pruebas diagnósticas...

a. Incremento del presupuesto de AP dentro del sistema sanitario en los próximospresupuestos. Objetivo: 16% en un año y 20% en cuatro años.

b. Determinación de criterios para la adecuación de las plantillas profesionales a larealidad sociodemográfica de la población a atender.

PORCENTAJE DE GASTO SANITARIO PÚBLICO DEDICADO A AP

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La Atención Primaria debe liderar, por tanto, la gestión de los procesos del enfermo crónicodentro del sistema sanitario y social, incluyendo la coordinación con el nivel hospitalario,centros geriátricos y de discapacitados, asociaciones de pacientes...

• En todos los procesos que se desarrollen dentro de la Estrategia Nacional de EnfermedadesCrónicas debe quedar patente el papel fundamental del médico de Atención Primaria.

En España, las enfermedades crónicasconstituyen el patrón epidemiológicodominante. Al ser de larga duracióny, generalmente, de lentaprogresión, suelen conllevaruna limitación en la calidadde vida tanto de las personasafectadas como de las cui-dadoras, y son la causa del80% de las consultas deAtención Primaria, del consumo del70-80% del gasto sanitario total, del60% de ingresos hospitalarios y del75% de las urgencias.

La Atención Primaria es el ejede la atención al paciente concondiciones de salud y limitacionesen la actividad de caráctercrónico (como reconoce elMinisterio de Sanidad en eldocumento “Estrategia para elAbordaje de la Cronicidad en elSistema Nacional de Salud”), porlo que es preciso impulsar el papelde los Equipos de Atención Primaria y,en particular, de los profesionales de Medicinade Familia, Pediatría y Enfermería, como coordinadoresde los procesos de atención sanitaria relacionadoscon la cronicidad.

Esto ha dado lugar al desarrollo de iniciativas yplanes específicos a nivel autonómico, centradas notanto en la enfermedad crónica sino en las personas, ybuscando la prevención de la condición crónica y lacalidad de vida de los pacientes. Todas las estrategiasse dirigen hacia una transformación del sistema,necesaria y positiva dados los cambios demográficos yel peso adquirido por las patologías crónicas en lasúltimas décadas, pasando a ser eje coordinador laAtención Primaria, empoderando al paciente con laintegración de la atención, el desarrollo de las TIC yla coordinación sociosanitaria y entre actores de losdiversos ámbitos asistenciales.

Todas las iniciativas tienen en común: • la estratificación de la población, que permite realizar

intervenciones planificadas y proactivas, facilitandola planificación de recursos de manera eficiente;

• la gestión de la salud poblacional, con iniciativasorientadas a mejorar los resultados de salud,

• iniciativas transformacionales, que facilitan laimplantación y mantenimiento de un nuevomodelo de gestión más eficiente en el tratamientode la cronicidad.

Si bien en las diferentes Comunidades Autónomasse han realizado documentos de distinta denomina-ción (Estrategias, Planes o Programas), el grado deimplantación no es uniforme, y solo en algunas seestán llevando a la práctica, debido fundamentalmenteal compromiso de los profesionales a liderar el cambio.

DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA DE CRÓNICOS

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Los médicos de familia y pediatras deben, a su vez, liderar la toma de decisiones relacionadascon la organización y gestión de los recursos sanitarios humanos, aumento de la capacidad derealización de pruebas diagnósticas...

a. Creación de estructuras de participación activa de los médicos en la gestión estratégicade la Atención Primaria.b. Definición, desde esas estructuras de participación, de los procesos de selección delpersonal directivo de los centros de salud (profesionalización de la gestión).

La participación de los médicos de familia y pediatrasen la toma de decisiones sobre la organización yla gestión de recursos no ha presentado ningunaevolución, ni previa a las elecciones autonómicas,ni posterior a éstas, pese a los cambios de gobiernogenerados en casi todas las Comunidades Autónomas,por lo que no existe en este momento participaciónde los profesionales de Atención Primaria en el liderazgode la AP española.

Tampoco se han establecido mecanismos dedefinición de los procesos de selección de personal,pese a aparecer en los programas electorales decasi todos los partidos políticos y las declaraciones enese sentido de varios consejeros, por lo que en elmomento actual no existe ninguna CCAA dondelos profesionales puedan implicarse en la elección

de los cargos directivos de Atención Primaria niconocer los requisitos para la elección de losmismos de forma pública y transparente que losaleje de la designación directa por parte de laconsejería correspondiente.

Pero, además, la evolución de la estructura directivade la Atención Primaria española en este últimoaño ha continuado con la deriva hacia su desaparición,con la proliferación de las Gerencias Integradas yla eliminación de puestos directivos de AtenciónPrimaria, lo que en palabras del presidente deSEDAP (la sociedad de los directivos del primernivel) podríamos definir como “la lucha de un león(la Gerencia del Hospital) y un gato (la Gerenciade AP) por un filete, donde el león se acaba co-miendo el filete y al gato”.

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ESTRUCTURAS DE GESTIÓN DE LA AP



Dado su papel central en el sistema sanitario, los médicos de familia y pediatras debentener acceso al catálogo completo de pruebas complementarias según indicación razonada ycriterios de eficiencia clínica:

a. Incremento de la disponibilidad de pruebas diagnósticas en Atención Primaria(ecografía, radiología, endoscopias…).b. Definición de un catálogo de pruebas complementarias homogéneo en todo elEstado español.

El catálogo de pruebas complementarias a las que elmédico de AP puede acceder es muy desigual a lo largodel territorio español, como se puede apreciar en el mapa(objeto fundamental para esta comparación, y realizado apartir de una serie de pruebas que se han consideradorepresentativas de distintas áreas de la clínica). Essorprendente la inequidad y desigualdad existente, queya no queda solo relegada a las autonomías, sino tam-bién dentro de las propias provincias, aspecto que nohemos podido desarrollar en el gráfico. E incluso dentro delas mismas provincias, entre las distintas áreas degestión. El catálogo de pruebas accesibles para los médicosde AP puede variar abismalmente entre áreas de gestiónseparadas por tan sólo unos pocos kilómetros.

Si comparamos entre Comunidades Autónomas, ladiferencia puede ser tan grande como la que nos en-contramos entre Castilla-La Mancha y la Comunidadde Madrid, o Castilla y León y el País Vasco, por poneralgunos ejemplos entre otros muchos, encontrandoámbitos autonómicos en los que los tipos de pruebascomplementarias que el médico de Atención Primariapuede solicitar están bastante limitadas (véanse las re-giones coloreadas en rojo o naranja).

Por otra parte, nos encontramos con comunidades,como el caso de Cantabria, donde solamente se pue-den solicitar: radiología simple, ecografía y TAC de co-lumna vertebral. Pero tienen muy protocolizadas lasdemás pruebas a través del segundo nivel.

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Diagnóstico por imagen

X radiología simple

T TAC

E ecografía

N RMN

O ortopanto

D densitometría

M mamografía

Pruebas invasivas

A analítica compleja

C colonoscopia

G gastroscopia

Otros procedimientos

R retinografía

P teledermatología

em electromiografía

S espirometría

ACCESIBILIDAD A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DESDE AP



El entorno profesional y laboral de la Atención Primariatiene muchos retos que superar entre los que, en laactualidad, destaca la PRECARIEDAD, agravadaen los últimos años debido a tasas de reposiciónleoninas, congelación de OPE y ju-bilaciones anticipadas llevando auna franca disminución deplantillas de médicos defamilia y pediatras de APcon tasas del 30% deprecariedad con las másvariadas situaciones deinestabilidad laboral. Estoconlleva graves repercusionesasistenciales y la existencia de un inadecuado ambiente para eltrabajo en equipo, fundamental enla Atención Primaria. Aunqueen los últimos meses se hatratado de paliar esta situacióncon OPE en distintas ComunidadesAutónomas que resultan total-mente insuficientes, se hacenecesario una regularidadanual de las OPE más alláde avatares económicos ypolíticos del momento.

Si se quiere que el sistema deincentivación por objetivos se desarrolleadecuadamente no puede obviarse laprevia negociación con los profesionales ydonde prevalezca criterios profesionalesclaros, pactados y adaptados a la realidad laboral decada centro.

La Carrera Profesional ha sufrido con la crisis la pa-ralización en todos o casi todos los servicios de Salud,recortes que han llegado hasta el 50% en ocasiones ypresenta diferencias que superan ampliamente el150% en retribución entre el máximo y el mínimo enlas diferentes Comunidades Autónomas.

Es urgente una reactivación generalizada, un procesode homologación hacia el máximo nacional y unasimplificación de los baremos que posibilite un accesosencillo basado en criterios objetivos y que tenganen cuenta la presión asistencial que sufren la mayoríade los médicos de AP, que les impide en muchasocasiones cumplimentar unos baremos demasiadosexigentes en algunos Servicios de Salud.

El ejercicio de la Medicina en Atención Primaria debe tener un entorno profesional y laboralatractivo: estabilidad, incentivación basada en criterios profesionales, reconocimiento dela penosidad (turnos de tarde, soledad…):

a. Carrera profesional vinculada a un auténtico proceso de desarrollo profesionaly científico evaluable en el tiempo.b. Estabilización del ejercicio profesional mediante la realización periódica deprocesos selectivos.

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OPE PARA MÉDICOS DE AP EN MARCHA (2016)



Las agendas deben adecuarse a una asistencia de calidad, con un tiempo mínimo de10 minutos por paciente, siempre teniendo en cuenta el contexto socio demográfico y eliminandotoda actividad burocrática que no tenga justificación clínica, facilitando al máximo su realización:

a. Diseño personalizado de la agenda en base a criterios de eficiencia y calidad asistencial.b. Estandarización de documentos asistenciales que facilite su cumplimentación a nivel detodo el Estado.

En los últimos años hemos ido viendo una pro-gresiva masificación de las consultas médicas, lo quese ha traducido en una disminución de los tiempos deatención a los pacientes, lo que supone un serio riesgopara la calidad asistencial.

Desde hace ya muchos años, los médicos de APvenimos pidiendo que las agendas se adecuen auna asistencia de calidad, con un tiempo mínimo de10 minutos por paciente, siempre teniendo en cuenta elcontexto socio-demográfico y eliminando toda actividadburocrática que no tenga justificación clínica, facilitando almáximo su realización. Ello obliga a que los profesionalessanitarios podamos disponer de agendas personalizadas,pues no puede ser lo mismo una agenda en un entornorural que en otro urbano, en una población envejecida oen un contexto cultural diametralmente opuesto al delprofesional que atiende esa consulta.

Por ello, necesitamos poder auto-gestionar las agendas dentro deunos mínimos establecidos, peroque permitan adecuarlas a la re-alidad de cada cupo, territorio yotras características demográficasque puedan ser relevantes, mar-cándonos como objetivo generalmejorar la calidad asistencial y mejorarnuestra capacidad resolutiva.

En el momento actual, hemos podidocomprobar que existen algunas CCAAdonde el plan de mejora, llevado a cabopor las diferentes Gerencias de AP en sudía, dio lugar a la creación de agendasque pretendían tener en cuenta diversosparámetros, como la presión asistencialy frecuentación existente, creando undeterminado número de huecos y mi-nutaje. Pero la implementación de lasagendas ha sido muy desigual y, así, noshemos encontrado con CCAA donde hayuna recomendación genérica de la Gerenciaque permite autogestionar las agendas en los

centros de salud por parte de los directores de centro ylos profesionales, “de forma más o menos” consensuada.En otras CCAA son las gerencias quienes fijan lasagendas y solo pueden modificarlas los equipos directi-vos de los centros o la propia gerencia, y nunca elprofesional. Finalmente, en un último grupo de CCAA, lasagendas vienen diseñadas por la Gerencia correspon-diente, con una rigidez en su composición de difícil modi-ficación por parte de los profesionales.

Así mismo, hemos encontrado una gran variabilidadintra-CCAA e intra-centros.

En relación al segundo apartado de este punto, esteForo no ha podido encontrar documentos estandarizadosa nivel estatal que permitan lograr una mayor equidad yhomogeneización (por las que estamos luchando haceaños) en lo que a la asistencia sanitaria se refiere.

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GESTIÓN DE LAS AGENDAS DE CONSULTA

(La transición de colores indica modelos mixtos)



La gestión de la Incapacidad Temporal debe tener un diseño basado en criterios clínicos,evitando la multiplicación de informes que requiere la nueva regulación, y haciéndolaextensiva a todos los niveles asistenciales.

El 1 de diciembre de 2015entró en vigor el RD 635/2014que modifica la Incapacidad Temporal,junto con la OrdenESS/1187/2015 quelo regula. Solamentetres ComunidadesAutónomas, Galicia,Cataluña y Nava-rra, lo han puesto enmarcha en toda su com-plejidad. Las demás CCAAhan alegado problemas técnicospara su implementación, lo quetrasluce la difícil relaciónentre los diferentes respon-sables políticos en la gestiónde la Incapacidad Temporal(por un lado el Ministerio deEmpleo que legisla conindependencia la situa-ción de la atención y delotro un Ministerio de Sa-nidad y Consejerías deSanidad que se encargan deaplicar la norma sin contar conrecursos para ello).

Por otro lado, las Mutuas de laSeguridad Social, aunque aplicandoparte del RD, tampoco han satisfecholo contemplado en la ley de Mutuas apro-bada también en 2014, por lo que la legislaciónaprobada en 2014, casi dos años después sigue sinestar en funcionamiento.

Desde el Foro de AP se ha rechazado con rotun-didad su diseño y se ha pedido su derogación pordos motivos fundamentales:1. El farragoso diseño de plazos estimados de du-

ración de la Incapacidad Temporal que noaporta valor y debería ser simplificado. Se es-tima positivamente la disminución de Partesde Confirmación.

2. La profusión de Informes Complementarios,hasta 7 en un año, carentes de utilidad.

Por todo ello, desde el Foro de Médicos deAtención Primaria se mantiene la petición de revi-sión del RD 625/2014 sobre regulación de la In-capacidad Temporal en la presente legislaturapara adaptarlo a las verdaderas necesidades deprofesionales y trabajadores.

Consideramos que mientras tanto podría aplicarsesuprimiendo los Informes Complementarios, con el fin deno perjudicar la tarea de las Comunidades Autónomasque lo hayan incorporado.

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IMPLANTACIÓN DEL NUEVO MODELO DE IT



La receta electrónica debe extenderse a todos los niveles asistenciales y a todo el SistemaNacional de Salud, en un formato ágil y que garantice la interoperabilidad, así como elacceso al historial médico integrado a nivel nacional.

a. 100% de implantación de la receta electrónica con total interoperabilidad en un plazomáximo de 4 años.

La evolución y despliegue de la receta electrónica (RE)durante este año ha sido bastante decepcionante, alcontinuar la poca presencia del Ministerio de Sanidad ydel Consejo Interterritorial en la ordenación del procesode implementación. La principal consecuencia ha sido laanecdótica evolución de la interoperabilidad de la misma,cuyos “experimentos” se han centrado en dos comunida-des pequeñas, Canarias y Extremadura, con grandes po-sibilidades de éxito de los pilotajes, pero escasamenteexportables al resto de España.

Continúan pues los 17 modelos de RE con gran dispari-dad entre ellos en conceptos básicos (solo recetas de cró-nicos, todas las prescripciones, solo recetas de agudos, TLD

reconvertidas…), en desarrollo (solo en AP, en todo el sis-tema, AP y AE sin urgencias…) y sobre todo en utilización,ya que incluso en comunidades con la RE asentada y ex-tendida la utilización real de la misma no pasa del 81 % delas prescripciones (el 23% de las recetas en España siguensiendo hechas a mano, ni siquiera en ordenador).

Tampoco se han producido avances en la necesa-ria comunicación con la oficina de farmacia, en meca-nismos de seguridad para el paciente, en sistemas deapoyo a la prescripción (y donde se ha hecho, comoen la Comunidad Valenciana, ha sido con un claro ca-rácter cicatero y economicista) ni en portabilidad fueradel centro de salud, ni en extensión...

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Se expresa numéricamente el % de e-recetas

Datos del Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad, 2015

IMPLANTACIÓN DE LA RECETA ELECTRÓNICA



La formación en Atención Primaria debe empezar en la universidad, con la creación de un área decompetencias en Medicina de Familia y la definición de competencias específicas de Pediatría deAP en la formación de pregrado, adecuando los criterios de acceso a la docencia universitaria a larealidad de la Atención Primaria.

a. Creación del área de competencias de Medicina de Familia y definición de competenciasespecíficas de Pediatría en AP en todos los programas de pregrado de Medicina del Estado enun plazo máximo de cuatro años.b. Conversión de dicho criterio en requisito para la acreditación de facultades de Medicina. c. Redefinición de los criterios de acceso a la docencia universitaria para los profesionales deAtención Primaria.

La Medicina de Familia estápresente en el 75% de las faculta-des españolas, aunque con diferentesdenominaciones. La mayoría de fa-cultades la incluyen en 5º curso. Elnumero de créditos más habitual esentre 3 y 6 ECTS.

Pero aún existen 10 facultades queno la tienen incluida. En algunas auto-nomías (Asturias, Cantabria, Región deMurcia) no hay posibilidad de cursarla.

Con todo, esta situación supone porprimera vez un gran avance para unaespecialidad creada hace 35 años, yempieza a equipararnos con otrasespecialidades y otros países denuestro entorno.

Este año es el primero en el quetodas las facultades de Medicina de Es-paña van a terminar la primera promo-ción del Grado. Por lo que se hanempezado a terminar de definir todas lasasignaturas. Observamos una gran mejoría con respecto ala Atención Primaria. En dos años ha aumentado un 60%la presencia de la Atención Primaria en las facultades, loque ha propiciado que se hayan cubierto todas las plazasMIR de Medicina de Familia y Comunitaria en estos últimosaños. Las facultades que no tenían nada establecido lo hanido implantando, las que lo tenían lo han mejorado, peroaún hay alguna en las que hay que trabajar con más ím-petu. Asimismo, se aprecia bastante diferencia con el nú-mero de créditos destinados a la Atención Primaria encada facultad, por lo que debería homogeneizarse la pre-sencia de la Atención Primaria en todas las facultades.

En cuanto a la presencia de la Pediatría de AP, los datosde una encuesta realizada por AEPAP y CEEM y a la que

respondieron 109 profesionales de este ámbito, muestranque el 67,88% de los mismos son colaboradores docentes,y el 33% profesores asociados; la cuarta parte no recibenningún tipo de contraprestación, pese al aumento de lacarga de trabajo. Tan sólo 11 universidades españolas tie-nen contratos de profesor asociado con perfil de Pediatríade AP: según los casos, entre 2 y 7, a excepción de Valla-dolid -31- y Zaragoza -23-. Paradójicamente, dos de cadatres pediatras españoles trabajan en centros de salud.

Se hace necesario, por tanto, aumentar su presencia ymejorar su distribución, que consideramos injusta e insufi-ciente. Y es difícilmente comprensible que sólo se muestreel enfoque de la Pediatría de AP en 11 universidades de las42 actualmente existentes.

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Se debe facilitar el acceso de los profesionales de AP a las actividades formativas y promoverla investigación teniendo en cuenta las características propias de dicho nivel asistencial.

a. Garantizar el acceso a la formación continuada desde los equipos asistenciales.b. Adaptar las bases para la convocatoria pública de ayudas para la investigación a lascaracterísticas de AP / Creación de partidas específicas de ayudas a la investigaciónen AP, mediante la constitución de los instrumentos necesarios para ello (fundacionesde investigación…).c. Facilitar el desarrollo de proyectos de investigación colaborativos.

Siendo la formación continuada un derecho y undeber de los profesionales, los datos demuestran queesta responsabilidad es asumida por la mayoría de losprofesionales en su tiempo libre, en el que dedicanmás de tres horas a la semana en el 70% de los casos(mediana de entre 3 y 5 horas). De las 40 horas dejornada laboral anual reconocidas para actividades deformación, los profesionales declaran aprovechar unmáximo de 25 horas al año en el 67% de los casos, de-bido a la dificultad que encuentran los profesionalespara utilizar ese derecho.

Respecto a la investigación en AP, existe un au-mento progresivo en la producción científica de AP enEspaña durante los últimos años, así como una mayordiversidad en las áreas de investigación y en las revis-tas en las que son publicados los artículos.

La mayoría de las publicaciones se originan en cen-tros de salud, predominando los aspectos clínicos.Atención Primaria es la revista más frecuentada. Enconjunto, una tercera parte de los documentos hansido publicados en revistas de otros países.

Existen importantes diferencias en cuanto alvolumen de producción científica entre las di-ferentes CCAA. Cataluña, Comunidad de Ma-drid, Andalucía, Castilla-León y Castilla-LaMancha fueron las que aportaron un mayor númerode publicaciones (309, 144, 97, 78 y 77 respectiva-mente). En relación al número de habitantes, las co-munidades con una producción mayor (más de 3 porcien mil habitantes) fueron Cataluña (4,1), Castilla-LaMancha (3,6), Aragón y Navarra (3,4) y Asturias (3,1); enestas cinco Comunidades Autónomas, la proporción dedocumentos publicados en revistas extranjeras (37%)fue significativamente superior a la observada en elresto de comunidades (30,5%, p=0,02).

En cuanto a la investigación en el campo de la Pe-diatría, "PAPenRED” es una red de investigación sobrePediatría en el ámbito de la atención primaria. Puede

servir para la vigilancia de enfermedades, pero sobretodo realiza investigaciones sobre aspectos relaciona-dos con la salud y la enfermedad de los niños. For-mada por 330 pediatras de todas las CCAA (con 17coordinadores autonómicos y 6 nacionales) en repre-sentación proporcional a la población de cada una deellas que cumplimentan encuestas a través de internet.Se han realizado ya cuatro proyectos (accidentes enpoblación infantil, gastroenteritis bacterianas, ‘timing’de la primera visita del recién nacido en Atención Pri-maria, y encuesta sobre programas de atención a gran-des prematuros). En la actualidad se están estudiandolas infecciones precoces por virus varicela zóster.

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INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

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