5/24/2018 soc 1 2014

1/74

Raspunsul organismului laagresiune:OC

Multiple Organ DysfunctionSyndrome- MODSMultiple Organ Failure Syndrome-

MOFSConf. Dr. Elena Copaciu

Clinica ATI

Spital Universitar de Urgen Bucureti

5/24/2018 soc 1 2014

2/74

Caz clinic Barbat, 34 ani, politraumatism prin accident rutier,

pasager dreapta fata, descarcerare 30 minute

Hipovolemic, acidotic, hipotermic la prezentare

Ruptura de splina Fracturi costale multiple

Hemopneumotorax

Fractura complexa de bazin Hematom retroperitoneal

Intra direct in sala de operatie- 8 ore

Embolizare ramuri din plexurile lombare

5/24/2018 soc 1 2014

3/74

Definirea agresiunii

pluriforma Traumatisme, contuzii, plagi, chirurgia majora

Agresiune chimica exogena- gaz inhalat, intoxicatii

Agresiune chimica endogena- pancreatite, soc

hemoragic, ischemii de diverse cauze

Arsuri, electrocutie

Agresiune microbiana( bacterii, virusuri paraziti)directa sau indirecta( exo-, endotoxine)

5/24/2018 soc 1 2014

4/74

RASPUNS CELULAR SI

IMUNOLOGIC LA AGRESIUNE

5/24/2018 soc 1 2014

5/74

Agresiunea evoca un raspunsinflamator sistemic

Reactie normal, imediata si tranzitorie la oriceagresiune care ameninta integritatea organismului

Systemic inflammatory response syndronme- SIRS

Prima etapa- vasodilatatie de capilare sanguine,

cresterea permeabilitatii vasculare, cu exudare de

protein plasmatice

Primele celule prezente la locul agresiunii-

mastocite, histiocite , fibroblasti, trombocite-eliberare de mediatori vasoactive- histamina,

serotonina, kinine + activarea complementului

Activarea celulelor endoteliale

5/24/2018 soc 1 2014

6/74

RASPUNSUL VASCULAR

LA AGRESIUNE

5/24/2018 soc 1 2014

7/74

Raspunsul hormonal la

agresiune acuta

5/24/2018 soc 1 2014

8/74

Raspuns metabolic la

agresiune

5/24/2018 soc 1 2014

9/74

1743-A tretise of gunshot

wounds of F.Ledran-

definiie baze clinice 1835-Puls filiform la artera

radial 1900-Msurarea presiunii

arteriale

5/24/2018 soc 1 2014

10/74

10

FIZIOPATOLOGIA

OCULUI

5/24/2018 soc 1 2014

11/74

11

OCUL Elemente de baz

Definit ca perfuzie tisular

neadecvat Indus de trauma, pierderi

lichidiene, infarct miocardic, infeciisevere, seciune medular, etc.

Manifestri iniiale la nivel celular Netratat poate progresa ctre

insuficien de organ i exitus

5/24/2018 soc 1 2014

12/74

9

Prioriti n cererea de

oxigen Cordul (sistemul circulator)

Creierul (sistemul nevos)

Plmnii (sistemul respirator)

Rinichii

5/24/2018 soc 1 2014

13/74

13

FIZIOLOGIA PERFUZIEITISULARE

ELEMENTE DE BAZ

Celulele din organism necesit

aport constant de oxigen inutrieni i eliminarea CO2 i aproduilor de metabolism

Necesiti rezolvate cu ajutorul

sistemelor circulator, respirator,gastrointestinal

Perfuzia este dependent de celetrei componente ale sistemului

circulator.

5/24/2018 soc 1 2014

14/74

14

Perfuzia depinde de cele trei

componente Pompa miocardic (miocard ) (AV)

Volum lichidian (snge)

Conintor(vasele sanguine) Orice afectare a celor trei

componente altereaz perfuziatisular

5/24/2018 soc 1 2014

15/74

15

Pompa miocardic Cordul Pompa sistemului circulator

Primete sngele din sistemul venos l pompeaz ctre plmni pentru a prelua oxigenul din

aerul atmosferic

Apoi este pompat ctre esuturile periferice Stroke volume( volumul btaie) este cantitatea de snge

pompat de cord la o contracie

Influenat de presarcin, fora contractil a inimii ipostsarcin

5/24/2018 soc 1 2014

16/74

Debitul cardiac

(Stroke Volume) X (frecvencardiac)

5/24/2018 soc 1 2014

17/74

17

DEBIT CARDIAC

Definiie= cantitatea de snge pompatde cord ntr-un minut sau

stroke volume x AV = debit cardiac

Exprimat n litri/minut

N= 4- 5 l/min

Index cardiac= DC/ suprfa corporal

N= 3,5- 4 l/min/m

5/24/2018 soc 1 2014

18/74

18

PRESARCINA

Cantitatea de snge trimis cordului n

diastol

Dependent de ntoarcerea venoas

Variaii de capacitan venoas potmodifica ntoarcerea venoas la inim

Cretere de presarcin = cretere devolum btaie

5/24/2018 soc 1 2014

19/74

19

FORA CONTRACTIL A INIMII Definit ca fora generat de miocard la

fiecare contracie cardiac

Mecanismul Frank - Starling

Creterea presarcinii crete stress-ul mecanic al fibrelor miocardice

Strech- stress-ul fibrelor

miocardice crete fora contractila inimii

5/24/2018 soc 1 2014

20/74

20

POSTSARCINA

Definit ca fora contra creia pompeazmiocardul

Cnd este depit rezistena, sngele

din VS poate fi trimis n arborelecirculator.

Influenat de gradul de vasoconstriciearterial periferic

Vasoconstricie = creterea rezisteneivasculare sistemice = cretere depostsarcin = scade stroke volume

5/24/2018 soc 1 2014

21/74

21

PRESIUNEA ARTERIAL Definit ca DCx RVS(postsarcin) =

presiune arterial

Crete postsarcina = crete PA

Scade postsarcina = scade PA

5/24/2018 soc 1 2014

22/74

DEBIT C RDI C PRESARCIN-

NTOARCERE

VENOAS

POSTSARCIN

RVS

INOTROPISM

MIOCARDIC

AV

5/24/2018 soc 1 2014

23/74

5/24/2018 soc 1 2014

24/74

5/24/2018 soc 1 2014

25/74

25

MICROCIRCULAIA Responsiv la necesitile tisulare

Patul capilar se poate adapta la

activitatea metabolic local

Poate unta sectoarele inactive i creteaportul sanguin ctre celulele activemetabolic

Prin variaii de tonus la nivel de sfincterpre- i postcapilar

5/24/2018 soc 1 2014

26/74

26

TRANSPORTUL DE OXIGEN

5/24/2018 soc 1 2014

27/74

27

PERFUZIA TISULAR

DEPENDENT DE SISTEMELE CIRCULATOR IRESPIRATOR

Perfuzia tisular inadecvat produs de:

Deficit de pomp Presarcin neadecvatAfectare de for contractil cardiac Cretere de postsarcinAV neadecvat

Volum intravascular insuficient

Hipovolemia Afectarea tonusului venos

Dilataie excesiv fr modificare de volumlichidian

Variaii extreme de RVS.

VO2 d d t

5/24/2018 soc 1 2014

28/74

VO2- dependentde aport

Creste metabolismulanaerob=>cresteproductia delactat=>acidozametabolica=>modificari

la nivel celular-depolarizare membranara

-disfunctia pompelorionice

-edem intracelular

-cresterea[Ca2+]intracelular

-pierderea integritatiimembranei celulare=>

MOARTEA CELULEI

5/24/2018 soc 1 2014

29/74

29

BARORECEPTORI

Fibre senzoriale localizaten arcul aortici bulbul carotidian

Monitorizeaz variaiile, chiar minime, depresiune arterial.

La creterea PA- baroreceptorii

semnaleaz SNC- scade AV, presarcinai postsarcina.

La scderea PA, baroreceptorii anunSNC

- activarea SNS, crete AV, presarcina, fora contractil a inimii,

postsarcina- DC

5/24/2018 soc 1 2014

30/74

CE SE NTMPL LAACTIVAREA SISTEMULUI

NERVOS SIMPATIC?

5/24/2018 soc 1 2014

31/74

SISTEMUL NERVOS

VEGETATIV Baroreflexe, voloceptori=>30 Activarea SNS+Scaderea tonus vagal =>vasoconstrictie arteriolara teritoriile

splanhnic,cutanat, muscular =>Redistribuire flux sangvin catre

organele vitale =>creste AV si contractilitatea

miocardica =>creste intoarcerea venoasa

Eliberare de hormoni adrenomedulari 30 Activarea sistemului Renina-

Angiotensina-Aldosteron

5/24/2018 soc 1 2014

32/74

Trei sisteme PRESOARE

MAJORE SISTEMUL NERVOS SIMPATIC

SISTEMUL RENINA

ANGIOTENSINA ALDOSTERON AVP

REUMPLERE TRANSCAPILARA

5/24/2018 soc 1 2014

33/74

MECANISMECOMPENSATORII N

OC OBIECTIVE:

PSTRAREA PERFUZIEI ORGANELORVITALE: SNC, CORD

MENINEREA DEBITULUI CARDIAC MENINEREA AV, CONTRACTILITII

MIOCARDICE

VENOCONSTRICIE- CRETEREANTOARCERII VENOASE

REUMPLERE TRANSCAPILAR

5/24/2018 soc 1 2014

34/74

EVOLUTIE

FAZA PRECOCE-reversibila

Buna functionare a mecanismelorcompensatorii si absenta leziunilor

organelor vitale LEZIUNI MICROVASCULARE,

CELULARE

Recuperare cu disfunctii, insuficienta deorgan

TARDIV-ireversibil, decompensat

Chiar cu terapie intensivasustinuta=>leziuni ireversibile aleorganelor vitale=>exitus

SISTEM NERVOS

5/24/2018 soc 1 2014

35/74

SISTEM NERVOSSNVegetativ - SistemEndocrin

Hipodinamic

ischemie

primar cel-

Lez.celulare soc septic

reperfuzie

REACTII

STOP EFORT EFORT APARARE

colaps

Leziuni

celulare

5/24/2018 soc 1 2014

36/74

STARI DE COLAPS hipotensiune arteriala

brutal instalata prin scaderea rezistentelor

vasculare sistemice => hipoperfuzie tisularageneralizata

REACTII COLAPSOIDE hipotensiune

arteriala brutala prin mecanism cardiogen

Absenta autoreglarii regionale a microcirculatiei!

Risc major de instalare a opririi cardiace!

5/24/2018 soc 1 2014

37/74

iziopatologia starilor decolaps

stimulare vagala stimularea secretiei de Ach SIMPATICOLIZA

reflexa mediata de His *cauza neuro

*medicament

CRESTE TONUS SN SCADE TONUS SN

PARASIMPATIC SIMPATIC

HIPERPARASIMPATICOTONIE

Reactie vasculara Reactie cardiacavasodilatatie in *bradiaritmii

teritoriile de rezistenta si *scaderea debitului

capacitanta cardiac

5/24/2018 soc 1 2014

38/74

FIZIOPATOLOGIAREACTIILOR DE TIP

COLAPSOID Hipotensiunea arteriala brutal instalata

+

Siderarea temporara a mecanismelor

locale de autoreglare prin scaderea

brusca a debitului cardiac de diverse

cauze

Tulburari de ritm cardiac-tahiaritmii,-

bradiaritmii,-torsada varfurilor

Scade presarcina-embolie pulmonara,-

sindrom de compresiune de vena cava

5/24/2018 soc 1 2014

39/74

Strategia terapeutica Refacerea tonusului simpatic-simpatomimetice

Cresterea debitului cardiac prin:

*cresterea presarciniicresterea presiunii de umplere

*tratamentul tulburarilor de ritm

Reducerea tonusului vagal-vagolitice

Blocarea eliberarii de mediatori in cadrul reactieianafilactice prin impiedeicarea degranularii

mastocitare

5/24/2018 soc 1 2014

40/74

40

Socul la nivel celular Metabolism in conditii normale

Metabolismul este aerob

Energia celulara- glicoliza aerobaAcidul piruvic- degradat in cicul

Krebs in CO2, apa si energie

Folosita pt activitatea specifica

fiecarei celule in partePt activitatea metabolica- de

mentinere a homeostaziei celualre

5/24/2018 soc 1 2014

41/74

41

METABOLISMUL IN STARILE DE

HIPOPERFUZIE Metabolismul este anaerob

O2 insuficient- glicoliza anaeroba

Se acumuleaza acid piruvic- acidlactic- acidoza metabolica paralel

cu nivelul hipoperfuziei tisulare

Necroza celulara- distructii tisulare

masive- disfunctie/insuficienta

organica multipla

5/24/2018 soc 1 2014

42/74

Modificarile hemodinamicedin starile de soc

macrocirculatie microcirculatie

PA RV

S

DC Mec loc de

autoreglare

COLAPS -

REACTIE

HIPODINAMICA

+

REACTIE

HIPERDINAMICA

+/-

5/24/2018 soc 1 2014

43/74

CLASIFICAREA

SOCULUI HIPOVOLEMIC-Hemoragic

-Nehemoragic-pierderigastrointestinale,urinare,perspiratorii

-sechestrare spatiul III

-arsi

CARDIOGEN-Scaderea contractilitatii-IM

-aritmii

-flux regurgitare-IRO,IMI,DSV

-tamponada,-Stenoza aortica,-embolie pulmonara,-pneumotorax sufocant

ALTE FORME-Septic,Anafilactic, Neurogen,Traumatic,Toxic Shock Sindrome,Intoxicatii

5/24/2018 soc 1 2014

44/74

5/24/2018 soc 1 2014

45/74

MOFS- sindromul de insuficienta

organica multipla

5/24/2018 soc 1 2014

46/74

Tubul digestiv in soc

5/24/2018 soc 1 2014

47/74

INTESTINUL N OC

5/24/2018 soc 1 2014

48/74

5/24/2018 soc 1 2014

49/74

5/24/2018 soc 1 2014

50/74

Caz clinic 1

La admisia in terapie intensiva:

Instabil hemodinamic

Hipotermie corectata

Acidoza metabolica in remisie

Ventilat mecanic- gazometrie normala

Exudat faringian E Colli multisensibil- decolonizare

Ileus, staza gastrica- 400 ml 2 zile consecutiv Episod tranzitoriu de HDS- endoscopic

FICATUL N OC

5/24/2018 soc 1 2014

51/74

FICATUL N OC

5/24/2018 soc 1 2014

52/74

Caz clinic 1 In zilele urmatoare- TGO- 165 mg/dl, TGP- 210

mg/dl

Br T- 4,3 mg/dl, BrD- 2.1 mg/dl

INR- 1,8 Normalizate la sfirsitul primei saptamini de

internare

PLMN ARDS N

5/24/2018 soc 1 2014

53/74

PLMN ARDS NCADRUL STRII DE

OC

5/24/2018 soc 1 2014

54/74

5/24/2018 soc 1 2014

55/74

5/24/2018 soc 1 2014

56/74

Caz clinic 1

Dezvolta ARDS- faza exudativa 5 zile

Faza de reparatie- 4 zile

12 zile de ventilatie mecanica Colonizeaza cu E Colli caile aeriene inferioare

Face traheobronsita asociata ventilatiei mecanice

Remmisa cu antibiotic nebulizat- 5 zile

5/24/2018 soc 1 2014

57/74

5/24/2018 soc 1 2014

58/74

Caz clinic 2

15 ani, sarcina 20 saptamini, durere lombara dr

Coma, instabilitate hemodinamica, coagulopata,

disfunctie hepatica si renala

La 12 ore sarcina se opreste in evolutie Ventilatie mecanica mari dificultati, presiuni mari,

sedata si curarizata

Decizii?- schimburi gazoase extracorporeale Filtru de cytokine pe circuit extracorporeal

Transferata din reanimare in 7 zile

5/24/2018 soc 1 2014

59/74

RINICHIUL N OC

5/24/2018 soc 1 2014

60/74

Caz clinic 1

Pensare de diureza initial- component prerenala,

remisa dupa repletie volemica

In zilele urmatoare- crestere tranzitorie decreatinine serica- 1, 9- 2,4 mg/dl

Ulterior- defect tranzitor de concentrare a urinii

( densitate 1010)- posibil nefrotoxicitte

medicamentoasa + rabdomioliza remise

5/24/2018 soc 1 2014

61/74

5/24/2018 soc 1 2014

62/74

5/24/2018 soc 1 2014

63/74

5/24/2018 soc 1 2014

64/74

5/24/2018 soc 1 2014

65/74

5/24/2018 soc 1 2014

66/74

Disfunctia endocrina abolnavului in soc

5/24/2018 soc 1 2014

67/74

5/24/2018 soc 1 2014

68/74

5/24/2018 soc 1 2014

69/74

Disfunctie de sistem nervos periferic

Polineuromiopatie a bolnavuui critic

Predominenta polineuropatiei

Predominenta miopatiei- necrozamusculara/ireversibila

EMG, viteze de conducere nervoasa

5/24/2018 soc 1 2014

70/74

5/24/2018 soc 1 2014

71/74

5/24/2018 soc 1 2014

72/74

Monitorizare

Debit cardiac +/- continuu

RVS/ postsarcina..

PWP/ presarcina

PA invaziv

Contractilitatea cordului- curbelede functie ventriculara Starling

Acidoza metabolica in dinamica,lactacidemia, SvO2, DO2, VO2,etc.

cateter Swan Ganz sau modalitati mininvazive

de monitorizare continu a debitului cardiac

monitorizarea in dinamica a componentelor

debitului cardiac si utilizarea globala a

oxigenului- evaluare globala a microcirculatiei

5/24/2018 soc 1 2014

73/74

MONITORIZAREABOLNAVULUI IN SOC

Neinvaziv-EKG, PA, t,Echocardiografie

Invaziv-Catater arterial, Cateter venoscentral(PVC), catater urinar(diureza), cateterSwan Ganz

Respirator-Frecventa/Auscultatie, -Rgr.Toraco-pleuro-mediastino-pulmonara, -Gazometrie sangvina

Investigatii-Biochimie:EAB,Lactacidemia,Uree,Creatinina,Ionograma,Glicemie,Enzime hepatice _ -Hematologie:Hb,Ht,Coagulograma@ -Microbiologie:Hemoculturi,secretiipatologice(spute,secr.traheala,urina,LCR,etc)=Ex.direct frotiu, antibiograma

5/24/2018 soc 1 2014

74/74