ATENCIÓ A PACIENTS CRÒNICS

Reflexions des de la primera línia (ben bé podriem dir “la trinxera”)

Per què és important aquesta reflexió?

• Evolució demogràfica en les darreres dècades:– Augment de l’esperança de vida.– Inversió de la piràmide poblacional.

• Canvi en el patró de morbilitat: – Augment de la càrrega sanitària corresponent a les

malalties cròniques sobre el total.– Augment del temps d’evolució de les malalties cròniques.

• Repte per a un sistema sanitari “perplex”:– Orientat predominantment a la assistència a aguts.– Plantejament fragmentari front a les malalties cròniques .– Pacients i famílies no han assumit un protagonisme clar.

Llistat no eshaustiu de malalties cròniques. Característiques.

Possibles malalties considerades cròniques• Diabetis mellitus.• Cardiovasculars: cardiopatia

isquèmica, insuficiència cardiaca, malaltia cerebrovascular.

• Malalties respiratòries: MPOC, asma.• Malalties osteoarticulars: artritis

reumatòide, artrosi severa.• Neurològiques: epilèpsia, malaltia de

Parkinson, esclerosi múltiple.• Mentals: demència, psicosis,

depressió.• VIH / SIDA• Digestives: malaltia imflamatòria

intestinal, hepatopatia crònica.• Renals: insuficiència renal crònica.• …etc.

Característiques comunes• Causes múltiples i complexes.• Aparició habitualment gradual.• Comprometen qualitat de vida.• Persistents. Llarga durada.• Precisen atenció durant llarg temps.• Causa habitual de mortalitat prematura,

tot i no ser letals de forma immediata.• Habitualment no contagioses (amb

excepcions: TBC, VIH).• Algunes es poden previndre o es pot

retardar la presentació o l’evolució o es poden reduir complicacions associades.

• Distribució epidemiològica no uniforme: relacionada amb condicions de vida, afectant més a població més desfavorida.

Cronic Care Model: característiques principals

• Lideratge en la política estratègica del sistema sanitari.

• Foment de l’autocura del pacient.• Introducció de sistemes de suport a la presa

de decissions clíniques.• Disseny i implementació d’un nou sistema de

prestació de serveis.• Ús de sistemes d’informació clínica: les TIC.• Utilització de recursos comunitaris.

Model de Kaiser Permanente

• Es basa en l’anàlisi, segmentació i estratificació de la població segons la complexitat i les necessitats d’atenció.

• Es un model piramidal amb 4 estrats, am la seua estratègia pròpia: – Alta complexitat: assistència adaptada al cas.– Mitjana complexitat: integració assistencial.– Baixa complexitat: autogestió i convivència amb la

malaltia.– Població no afecta per problemes crònics: promoció

de la salut i prevenció en grups de risc.

Programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya. Elements diferenciadors

• Enfocament poblacional, que promou i garantix l’equitat.• Visió des de la salut, per a la població en general, i des de la

necessitat, per al pacient crònic.• El ciutadà, primer responsable de la seua salut.• Model d’atenció integrada.• Nivells de necessitats diferenciats i, per tant, models d’atenció

també diferents.• Atencio 7x24.• Acció de govern transversal, impulsada des de tots els

departaments implicats.• Óptica territorial.• Comunicació entre tots els agents mitjançant les TIC.

Elements diferenciadors (II)

• Avaluació. Triple visió:– Resultats en salut.– Sostenibilitat del sistema i ús de recursos.– Satisfacció i qualitat de vida.

• Noves fòrmules de pagament adaptades.• Lideratges clínics i directius a escala local.• Transparència i rendició de comptes.

Programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya. Projectes

estratègics.

• Processos clínics integrats.• Protecció, prevenció, promoció.• Autorresponsabilització i autocura.• Alternatives assistencials en un sistema integral. • Pacients crònics complexos:– Estratificació.– Plà personalitzat d’atenció proactiva.– Interrelació amb els sistemes d’atenció a la

dependència.• Ús racional del medicament.

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (2012). Líneas estratégicas

• Promoción de la salud• Prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la

actividad de carácter crónico.• Continuidad asistencial:

– De la información.– De l’atención.– De la gestión.– Destacar el papel de los TTSS.– Eliminar en el plano funcional la separación estructural entre AP y A.

Especializada.• Reorientación de la atención sanitaria.• Equidad en salud e igualdad de trato.• Investigación e innovación.

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (2012).

• Línies estratègiques.– Objectius.• Recomanacions: “establecer…promover…desarrollar…

potenciar…favorecer… impulsar…fomentar…garantizar…facilitar…promocionar… mejorar…adecuar…implantar…definir…extender…fortalecer…analizar…definir…apoyar…coordinar…realizar…”

Declaració de Sevilla (2011)

• Es una proposta de les societats científiques (bàsicament SEMFYC i SEMI) cara al disseny i implantació dels plans nacionals i autonòmics d’atenció a la cronicitat.

• 3 àrees d’acció:– El pacient i la comunitat.– L’organització de l’atenció.– La informació clínica i la presa de decissions.

Declaració de Sevilla 2011. El pacient i la comunitat

• Declaració i acció política explícita en totes les CCAA.

• Estratificació de la població segons nivell de risc.• Prevenció de la malaltia i promoció de la salut.• Participació de la comunitat.• Ajuda a l’autocura i recolzament a familiars i

cuidadors.• Fortalir el paper de la infermeria.• Xarxes de pacients, fors de relació, webs…

Declaració de Sevilla 2011. Organització de l’atenció

• Atenció Primària: paper d’eix coordinador dels serveis sanitaris i socials relacionats.

• Reforçament del paper del metge i de l’infermer de família com agents principals del pacient i porta d’entrada al sistema.

• Marc d’atenció compartida entre els diferents àmbits assistencials.

• Identificació de pacients crònics, pluripatològics, fràgils o amb malalties avançades.

• Aliança entre MF i infermeria de família amb MI i infermeria hospitalària: potenciar la continuïtat.

• Potenciar el paper dels professionals: autonomia dels centres i autogestió.

Declaració de Sevilla 2011. Informació clínica i presa de decissions

• Els sistemes d’informació han de ser útils i vàlids i han de promoure l’autonomia del pacient.

• Història Clínica Electrònica Única.– Intercanvi d’informació entre professionals.– Entorn segur.

• Avaluació: – Indicadors eminentment clínics.– Acordats amb els professionals per consens.

• TIC: relació entre professionals i pacients per tal d’afavorir l’autnomia i l’autocura.

Declaració de Sevilla 2011. Plans Autonòmics d’Atenció a Pacients amb Malalties Cròniques.

• Hauran de contemplar propostes d’acció en tres àrees:

– El pacient i la comunitat.

– Organització de l’Atenció.

– Informació clínica i presa de decisions.

Declaració de Sevilla 2011. El pacient i la comunitat

• Declaració i acció política decidida i explícita.• Estratificació de la població segons el seu nivells de

risc.• Implantació d’activitats de promoció de la salut i

prevenció de la malaltia.• Participació de la comunitat.• Ajudes per tal de facilitar la pròpia cura i mesures de

recolzament a familiars i cuidadors.• Fortalir el paper de la infermeria.• Afavorir la comunicació de pacients i professionals a

través de la xarxa.

Declaració de Sevilla 2011. Organització de l’atenció

• L’Atenció Primària ha de ser l’eix coordinador dels serveis socials i sanitaris implicats en cada cas.

• Cal reforçar el paper del metge de família i de la infermeria d’atenció primària.

• Identificar els pacients pluripatològics, fràgils o amb malaltia avançada.

• Es imprescindible una col.laboració eficaç entre professionals de diferents nivells, que permeta una adequada continuïtat assistencial.

• Millorar els perfils competencials i reforçar el paper d’altres professionals, com farmacèutics i treballadors socials.

• Incrementar el protagonisme dels professionals, potenciant el seu paper en la gestió i procurant una major autonomia dels centres.

Declaració de Sevilla 2011. Informació clínica i presa de decisions

• Els sistemes d’informació han de ser vàlids i útils per a l’avaluació dels procesos assistencials, i han de facilitar l’autonomia dels pacients.

• Història Clínica Electrònica Única per pacient:– Dissenyada per consens amb els professionals.– Respondrà a necessitats tant dels clínics (registre de la informació,

comunicació entre professionals) com dels gestors.– En un entorn de seguretat.

• Indicadors d’avaluació eminentment clínics, acordats amb els professionals.

• Impuls de les TICs per a una millor comunicació entre professionals i pacients, basada en l’impuls de la propia cura en un pacient ben informat i autònom.

“Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”. Projectes estratègics.

• Enfocament poblacional: estratificació de la població.

• Prevenció i promoció.• Autonomia del pacient: autocura, xarxa de pacients

activats, TIC, web 2.0.

• Continuïtat de l’atenció: Història Clínica Unificada, atenció integrada, desenvolupament d’hospitals de subaguts, competències avançades d’infermeria, col.laboració sociosanitària, finançament i contractació.

• Intervencions adaptades: : OSAREAN, Recepta Electrònica, Centre d’Investigació de la Cronicitat

• Innovació per part dels professionals.

VALCRONIC (2012). Objectius

• Millorar la qualitat de l’atenció a crònics• Millorar l’eficàcia i l’eficiència en l’atenció

prestada.• Facilitar la permanència del pacient en el seu

entor més pròxim.• Millorar la comunicació entre professionals.

VALCRONIC

• Primera fase: – 2 departaments de salut (Sagunt i Elx).– 4 problemes de salut: HTA, diabetis, insuficiència

cardiaca i MPOC.

• Posterior generalització. (?)• Estratificació dels pacients: risc baix, moderat i

alt.

Es tot açò realment nou?

Resposta oberta, on caben escepticisme i entusiasme a parts iguals

Recordatori i modesta reflexió

• Primers anys 80, Martin Zurro i altres pioners:– Atenció integral i integrada.– Model biopsicosocial.– Orientació a la cumunitat.– Garantia de qualitat.– Continuïtat de l’assistència.– Atenció primària com eix del sistema.– Etc, etc…

• L’actualitat: tot el que acabem d’exposar.

La cronicitat: un altre descobriment d’Amèrica?

• Models sanitaris novedosos (?) vinguts de lluny.– CCC: Cronic Care Model– ICCC: Innovative Care for Cronic Conditions framework.– Piràmide de Kaiser.– Piràmide del King’s Fund.

• Un nou tema per a declaracions, guies, llibres grocs, plans integrals, estratègies nacionals i autonòmiques, etc:– SNS, Catalunya, Euskadi, Andalusia, València, Madrid…

• Fins i tot les Societats Científiques s’apunten:– Declaració de Sevilla de 2011 (SEMFYC i SEMI).

Per tant…

• No és el mateix discurs, amb diferències de matís?

• No ha canviat res en 30 anys?• En tot cas, en què han consistit els canvis?• O es que les resistències al canvi son grans?

Per tant (més)…

• No serà que, en realitat, aquella criatura no va créixer el que calia i ara està reescrivint-se aquell projecte?

• Ens creiem de veritat els plans i estratègies? S’ho creuen els que les han creades?

• En què es traduix el que s’ho creguen?– “Barcelona és bona si la bossa sona”, metàfora de les

vertaderes intencions.– Si no hi ha finançament (a banda de moltes altres

coses), escasa fiabilitat. Veure diapositiva següent.

Alerta: els nous germans pobres

• L’atencio primària: la clau del sistema, diuen, però: – Sobrecarregada, infradotada i subfinançada…– …és a dir, la fe i les obres.

• La dependència:– La necessitat– La legislació.– Però, ai, la realitat: la meitat de la meitat.

La fe i les obres. Un poc de bibliografia irreverent

• J. Simó Miñana, J. Gérvas Camacho,M. Seguí Díaz, R. de Pablo González y J. Domínguez Velázquez. El gasto sanitario en España en comparación con elde la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, cenicienta europea. Aten Primaria 2004;34(9):472-81

Juan Simó Miñana El gasto sanitario en España, 1995-2002. La atención primaria, cenicienta del Sistema Nacional de Salud. Aten Primaria. 2007;39(3)127-32

Manuel Martín-García, Marciano Sánchez-Bayle y Luis Palomo. El desarrollo de la atención primaria en relación con la orientación política de los gobiernos autonómicos. Aten Primaria. 2008;40(6):277-84

La sostenibilidad del sistema nacional de salud. Análisis de la situación y propuestas para asegurarla. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Junio de 2011

Jorge L.Tizón García. A propósito del modelo biopsicosocial, 28 añosdespués: epistemología, política, emociones y contratransferencia. Aten Primaria. 2007;39(2):93-7

I què podem fer? Invitació a l’autorresponsabilització.

• És possible actuar des de la periferia: una ZBS pot ser un illot d’excel.lència.

• Cal que estratifiquem els nostres pacients. • Cal que aprofitem els recursos que tenim.• Cal que ens assignem les tasques amb

racionalitat i efectivitat.• Cal que siguem nosaltres els nostres propis

líders.