FERNANDO DAVID MOLINA JACOME6TO CICLO CSOAP

Noem Herrera Guamn 36 aosMachalaAma de casaFecha de ingreso: 6 de mayo del 2014 Cuadro clnico de 1 mes de evolucin

SUBJETIVOAPP gastritis desde el 2008 no refiere medicacin. Consumo de tabaco y alcohol desde los 20 aos hasta la actualidad, Pcte refiere sentir dolor en epigastrio y hemiabdomen inferior de tipo punzante, de intensidad 10, de aparicin intermitente, se exacerba a la palpacin abdominal y disminuye con medicacin. Tambin refiere sentirse un poco mejor y ya no tener nauseas ni hematemesis. Emuntorios:Heces: escala de bristol 6 con una frecuencia de 3 - 4 veces al diaOrina: de una coloracin caf como chocolate, frecuencia de 4 veces y cantidad 250 cc aprox.

OBJETIVOPcte de momento orientada en tiempo, espacio y persona, hemodinmicamente con PA 90/60 mmhg; FC 94 lpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa hmeda, con temperatura de 36.5 oC, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, pero hiperfoneticos en foco de erb y tricuspideo y sin presencia de frote pericrdico, abdomen blando depresible, pero doloroso en epigastrio y hemiabdomen inferior.

ANLISISPcte con APP gastritis desde el 2008, con perdida de peso de aproximadamente 65 libras en mes y medio y haber presentado misma sintomatologa en el 2008 y 2013. Acude por dolor en hemiabdomen inferior, acompaado de nauseas y hematemesis que luego de 2 das presento dolor en epigastrio y luego de 2 semanas aproximadamente presento alza trmica no cuantificada.

Impresin diagnostica: Ulcera pptica

PLAN1. CSV2. Dieta liquida 3. Proteccin gstrica (omeprazol de 40 mg bid)4. Analgesia5. IC nutricin6. Exmenes a pedir (BHC, Azoados, Ionograma, Proteinas totales A/G, perfil heptico, tiempos de trombina y tromboplastina, Rx de torax y abdomen simple, ecografa abdominal, TAC abdominal y pelvis simple contrastada, endoscopia alta)

Soap

Noem Herrera Guamn 36 aosMachalaAma de casaFecha de ingreso: 6 de mayo del 2014 Cuadro clnico de 1 mes de evolucin

SubjetivoAPP gastritis desde el 2008 no refiere medicacin. Consumo de tabaco y alcohol desde los 20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere sentirse un poco mejor, sigue presentando dolor en epigastrio, tolera un poco mejor los alimentos solidos sin que le produzca nauseas y vomitoEmuntorios:Heces: escala de bristol 6 con una frecuencia de 3 veces al diaOrina: de una coloracin caf, frecuencia de 4 veces y cantidad 250 cc aprox.

ObjetivoPcte de momento orientada en tiempo, espacio y persona, hemodinmicamente con PA 85/65 mmhg; FC 98 lpm; FR 24 rpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa secas y presencia de signo de pliegue, con temperatura de 37oC, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos e hiperfoneticos en todos los focos.

Rx de torax: via central en auricula derecha. Calcificacin sobre la sombra cardiaca. Trama pulmonar bilateral acentuada. Silueta cardiaca dentro de los limites normales.Rx de abdomen simple: no se observara imgenes anormales de densidad radiolgica en el abdomen. La distribucin gaseosa intestinal es normal.Ecografia abdominal: no presencia de uronefrosis ni litiasis, pero en retroperitoneo se observa imagen isoecogenica heterogenea de bordes no definidos que mide 4.9 x 3.5 cm no vascularizada se sugiere correlacionar este estudio con TAC de abdomen simple y contrastada. Esperando resultados de TAC y Endoscopia alta

Analisis Pcte en condiciones un poco estables, hipotensa, respirando al ambiente sin dificultad con APP de gastritis y habitos tabquico y alcoholismo, llama mucho la atencin la gran perdida de peso en mes y medio de origen desconocido.Impresin Diagnostica: Ulcera pptica

Plan1. CSV2. Dieta liquida 3. Proteccin gstrica (omeprazol de 40 mg bid)4. Analgesia5. IC nutricin6. Examenes de laboratorio

SoapNoem Herrera Guamn 36 aosMachalaFecha de ingreso: 6 de mayo del 2014 Cuadro clnico de 1 mes de evolucin

SUBJETIVOAPP gastritis desde el 2008 no refiere medicacin. Consumo de tabaco y alcohol desde los 20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere dolor en hipocondrio derecho de tipo punzante, de intensidad 10, de aparicin intermitente, se exacerba a la palpacin abdominal y disminuye con medicacin. Tambin refiere sentirse un poco mejor y de no tolerar alimentacin por via oral. Emuntorios: Heces: escala de bristol 6 con una frecuencia de 4 veces al dia, Orina: de una coloracin caf como chocolate, frecuencia de 3 veces y cantidad 250 cc aprox.

OBJETIVOPcte de momento orientada en tiempo, espacio y persona, hemodinmicamente con PA 96/70 mmhg; FC 100 lpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa secas, con temperatura de 37.5 oC, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, pero hiperfoneticos en foco de erb y tricuspideo y sin presencia de frote pericrdico. Abdomen blando depresible, pero doloroso en epigastrio, HD y hemiabdomen inferior, a la asucultacion presencia de ruidos hidroaereos y a la percusin presencia de matidez a nivel de epigastrio. La pcte presenta ictericia. Los resultados de los exmenes a la fecha:BHC: linf 0.65; eosinof 0.74; linf % 10.6; eosinof % 12.1; Recuento de GR 4.16; HB 10; HTO 30.7; VCM 73.8; HBCM 24; CHBCM 32.6; ancho de distribucin GR 28; Bilirrubina total: 4.19; bilirrubina directa 3.96; Colinesterasa 3850; Creatinina 0.31; protenas totales 6.06; sero-albumina 3.10; sodio 131; TGO 247; TGP 198; tiempo de protrombina 13.3 TAC abdomen y pelvis simple contrastada revelo abundantes adenopatas retroperitoneales, presencia de lquidos en cavidad plvica especialmente en el fondo de saco de Douglas y presencia de engrosamiento de las paredes del estomago y de aspecto irregular. Endoscopia alta revelo presencia de lesin ulcerosa en estomago, por descartar malignidad.

ANLISISPcte en condiciones un poco estables, hipotensa, respirando al ambiente sin dificultad con APP de gastritis y habitos tabquico y alcoholismo.Impresin diagnostica: ulcera gstrica Vs neoplasia gstricaHay una probabilidad de que la ulcera gstrica, se haya transformado en neoplasia gstrica ya que tiene antecedentes de haber tenido un cuadro similar en el 2008 y 2013 en la cual fue diagnosticada de gastritis. La sintomatologa de dolor abdominal, perdida de peso de origen desconocido, hematemesis y actualmente en la endoscopia alta revelo ulcera gstrica y de tener repulsin a la carne (es un poco subjetivo), pero hace pensar en un neoplasia gstrica.

PLAN1. CSV2. Dieta liquida 3. Hepatoprotectores4. Analgesia5. Examenes de laboratorio6. Biopsia gstrica 7. Laparoscopia exploratoria (programacin)

Soap

Noem Herrera Guamn 36 aosMachalaAma de casaFecha de ingreso: 6 de mayo del 2014 Cuadro clnico de 1 mes de evolucin

SubjetivoAPP gastritis desde el 2008 no refiere medicacin. Consumo de tabaco y alcohol desde los 20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere seguir sintiendo dolor en hipocondrio derecho con una intensidad de 6/10, con prurito, se encuentra afebril, refiere haber vomitado ayer en la noche y hoy en la maana. Emuntorios: Heces: escala de bristol 4 con una frecuencia de 2 veces al diaOrina: de una coloracin amarilla, frecuencia de 3 veces y cantidad 250 cc aprox.

ObjetivoPcte de momento orientada en tiempo, espacio y persona, hemodinmicamente con PA 100/70 mmhg; FC 88 lpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa secas, con temperatura de 37oC, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, pero hiperfoneticos. Abdomen blando depresible, sigue teniendo dolor en epigastrio, HD, a la asucultacion presencia de ruidos hidroaereos y a la percusin presencia de matidez a nivel de epigastrio. La pcte presenta una coloracin amarillo plido

Analisis Pcte con perdida de peso de aproximadamente 65 libras en mes y medio y haber presentado misma sintomatologa en el 2008 y 2013. Pcte en condiciones estables, normotensa, respirando al ambiente sin dificultad. A la espera de los resultados de biopsia gstrica e intervencin quirrgicaImpresin diagnostica: ulcera gstrica Vs neoplasia gstricaCon la presencia de adenopatas retroperitoneales se puede pensar en que un posible cncer gstrico hizo metstasis a ganglios linfticos.Plan 1. CSV2. Dieta liquida 3. Proteccin gstrica (omeprazol de 40 mg bid)4. Hepatoprotectores5. Analgesia6. Examenes de laboratorio

Soap

Noem Herrera Guamn 36 aosMachalaAma de casaFecha de ingreso: 6 de mayo del 2014 Cuadro clnico de 1 mes de evolucin

SubjetivoAPP gastritis desde el 2008 no refiere medicacin. Consumo de tabaco y alcohol desde los 20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere que ayer la intervinieron quirrgicamente, presenta dolor abdominal difuso con intensidad 10/10, de tipo clico, alza trmica no cuantificada y sigue con prurito.Emuntorios: Heces: escala de bristol 3, no ha defecadoOrina: de una coloracin amarilla, frecuencia de 1 veces y cantidad 250 cc aprox.

ObjetivoPcte de momento orientada en tiempo, espacio y persona, hemodinmicamente con PA 75/60 mmhg; FC 105 lpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa secas, con temperatura de 37.9oC, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, pero hiperfoneticos. Abdomen doloroso difuso, no depresible,, a la auscultacin presencia de ruidos hidroaereos aumentados y a la percusin presencia de matidez a nivel de epigastrio. La pcte sigue presentando una coloracin amarillo plido

Analisis Pcte con perdida de peso de aproximadamente 65 libras en mes y medio y haber presentado misma sintomatologa en el 2008 y 2013Pcte hipotensa, respirando al ambiente sin dificultad. A la espera de los resultados de biopsia gstrica y biopsia a gangliosImpresin diagnostica: ulcera gstrica Vs neoplasia gstrica

Se puede pensar en que la paciente por su antecedente de gastriris no controlada, y el consumo de alcohol evoluciono a una ulcera pptica, que por su habito tabquico no dejaba cicatrizar la misma, evolucionando tal vez a una neoplasia gstrica como un linfoma tipo malt que aun en etapa de bajo grado puedo haber sido contrarrestado con su debido tratamiento, pero al no ser controlado hizo metstasis a ganglios linfticos.

Plan 1. CSV2. Dieta liquida 3. Proteccin gstrica (omeprazol de 40 mg bid)4. Hepatoprotectores5. Analgesia6. Exmenes de laboratorio

CLINICA 1 PRACTICA DR. CHAVEZ