But. Soc. Cat. Pediatr., 41, 223, 1981

SÍNDROME DE REYE

J. Melendo Gimeno *

Entidad clínica y patológica que corresponde con un síndrome quecursa con «encefalopatía y degeneración grasa hepática» (').

Clínica

El cuadro clínico sistematizado por estadios ha sido presentado porLovejoy y cols. ( 2), al mismo tiempo se ha intentado correlacionar los esta-dios clínicos con ciertos tipos de registros electroencefalográficos más omenos constantes ("), incluso aportando o queriendo ofrecer un ciertovalor pronóstico.

ESTADIO I

Clínica: VómitosLetargia, somnolencia

Laboratorio: Disfunción hepática

EEG: Tipo 1. Ritmo lento(Predominio ondas Teta, más raramente ondas Delta)

ESTADIO II

Clínica: Desorientación, delirio, agitaciónHiperventilaciónHiperrreflexiaRespuesta adecuada a estímulos dolorosos

(*) Jefe de Sección de la UCI Infantil. Hospital Infantil S.S. Zaragoza

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Laboratorio: Evidente disfunción hepáticaEEG: Tipo 2. Disritmia lenta

(Predominio ondas Delta, algunas ondas Teta).

ESTADIO IIIClínica: Abotargamiento

HiperventilaciónRigidez de deseerebraciónReflejos pupilares y óculovestibulares conservados

Laboratorio: Test de función hepática alteradosEEG: Tipo 3. Monoritmo, desorganizado poliritmo con ondas Delta.

ESTADIO IV

Clínica: Coma profundoRigidez de descerebraciónPérdida de reflejos öculo-cefälicosPupilas fijas

Laboratorio: Mínima disfunción hepáticaEEG: Tipo 3 o

Tipo 4. Isoeléctrico

ESTADIO V

Clínica: ConvulsionesPérdida de reflejos osteotendinososFases de apneaFlacidez

Laboratorio: La función hepática puede ser normalEEG: Tipo 4. Isoeléctrico.

Brunner y cols ( 4) han presentado una clasificación algo distinta, rela-cionándola con modificaciones que pueden producirse en el fondo del ojo.

Grado moderado: 1, 2 y 3Grado severo: 3 y 4.

Nosotros queremos hacer notar al lector, que la separación tan abso-luta de síntomas y signos que nos presentan estos autores ( 3 4) no coincidenen muchos casos con nuestra experiencia clínica y la de otros colegas ( 3 , 6)•Parece ser que signos incluidos en estadios IV y V por Lovejoy y Brunner( 4) pueden estar presentes en estadios I y II, cuando se trata de niños decorta edad (lactantes menores de 6 meses) los cuales pueden presentar con-vulsiones en estadios primarios de la enfermedad sin tener tal fatal pro-nóstico como lo son en los niños de edades superiores en los que la pre-sencia de estado convulsivo, los coloca en estadio V.

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Etiología

Se han invocado múltiples agentes etiológicos responsables de estesíndrome, sin embargo ninguno de ellos ha sido considerado, hasta elmomento actual, como verdadero.

La aparición de casos múltiples, coincidiendo con brotes de procesosvíricos conocidos (Sincitial respiratorio, Para-influenza ( 1 2 3,,

) Influenza,tipo A y B, Varicela-Zoster, Adenovirus tipo 7, ECHO virus tipo 11 (' 8 9 ]9)

así como la aparición de altos títulos de anticuerpos anti-ciertos virus, trasla resolución de la enfermedad ( 0) y la concomitancia de procesos virásicosconocidos del tracto respiratorio superior, orientan hacia la naturalezaviral de este síndrome.

También se han invocado como factores etiológicos o desencadenanteslas vacunaciones con virus vivos: ("): sarampión, parotiditis, rubéola,

viruela y poliomielitis. Igualmente aparición de casos tras la vacunaciónde DPT. ( 5 , H. ). También se han descrito casos tras la exposición a diversosagentes: Salicilatos, aflatoxinas B 1, ácido valproico, intoxicación pormetiebromide, tras quemaduras, ( 1 2 13 14

I' ) etc.

Todos estos agentes influirían probablemente sobre el funcionalismomitocondrial hepático, en unos sujetos con déficit transitorio y en ocasio-nes recidivante, de «ornitin transcarbamilasa y carbamil fosfato sintetasa»("). También podrían estos agentes disminuir la producción de estas en-zimas mitocondriales del hepatocito, interfiriendo así en el ciclo de la urea.

La producción de ácidos grasos libres en cantidades elevadas en mu-chos casos de S. de Reye, disminuirían o inhibirían la actividad de lasmencionadas enzimas, apareciendo la hiperamoniemia propia en estesíndrome.

LABORATORIO

Analítica clásica

En suero:

Elevación 1,5-2 veces de las cifras de Amonio.Elevación 2-3 o más veces las cifras de GOT y GPT.Disminución de la actividad de protrombina por debajo del 40 %.Disminución de la glucemia, por debajo de 40 mg %. En los lactantesy recién nacidos las cifras pueden llegar a ser dramáticamente bajas5-10 mg % incluso de 0.Elevación 1,5-2 veces o más de la LDH y sus isoenzimas (MM.MB,BB)(14).

Elevación de la CPK (1,2,3) en 4-5 veces de lo normal (14),.

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Analítica especialDel especímen de biopsia hepática: (19.

Disminución de la ornitin transcarbamilasa.Disminución de la carbamil fosfato sintetasa.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Anatomía patológica del hígado

Microscopio electrónico: (19 I

Se aprecian mitocondrias grandes, hinchadas, con una matriz flocu-lante, ruptura de las crestas y suelta de las mismas al interior de lamitocondria, vacuolización lipídica diseminada por todo el proto-plasma de la célula hepática.

Anatomía patológica del cerebro

Visión rnacroscópica:Edema cerebral. — Aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales.Ventrículos laterales empequeñecidos.Enclavamiento amigdalar.

Microscopia óptica: Edema de los astrocitos

Picnosis de la célula nerviosaVesículas en las vainas de mielina.

Microscopia electrónica: Lesión de la mitocondria de la neurona con

— agregación de partículas— capas de fibrillas finas— capas tubulares cristalinasDilatación del retículo endoplásmico.Vesículas transparentes en las vainas de mielina.Hinchazón de los astrocitos.

Patogenia de la encefalopatía

Sobre la célula nerviosa y su neurotransmisión

La aparición de falsos neurotransmisores (19 20 21 22,) como la Octopa-mina y el 5 hidroxilato-feniletilamina, creados como productos intermedios,a raíz del déficit de formación de Dopamina en el diencéfalo.

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La acción del Amonio y los Aminoácidos Aromáticos (del disbalanceAACR/AAA) que se produce en el Síndrome de Reye ( ''') cuya relaciónbaja hasta 1 o 0,6 (normal 3) sobre el SNC, interfiere el paso de la Tirosinaa Dopamina, produciéndose, por tanto una hiperproducción de Octo-pamina (FN).

Sobre la célula nerviosa, produciendo edema

La liberación y producción de ácidos grasos libres de cadena cortaY media (ácido caprílico, palmítico, esteárico, oléico, araquináclico) (7 ")

que actúan produciendo edema n.euronal.

En el Síndrome de Reye, la producción de ácidos grasos libres podríaefectuarse a partir de zonas celulares que se encontrarían en situacionessemejantes a las de la isquemia ("). Esta situación se produciría por agre-sión metabólica N, liberándose los citados ácidos grasos responsablesa su vez, de las alteraciones edematosas de las células y de propiamentelas mitocondrias de las neuronas.

En resumen

En el Síndrome de Reye se pueden producir por diversos mecanismossustancias capaces de producir «encefalopatía» por dos vías; a través delos falsos neurotransmisores (FN) y por la presentación de edema neuronala través de la liberación o hiperproducción de ácidos grasos libres decadena media y corta.

— El déficit de Dopamina en el diencéfalo conlleva:

— elevación de la Octopamina— elevación de ß hidroxilato-feniletilamina.

— El fallo hepático, conlleva falta de metabolización de los AAA:

— elevación de los AAA (aminoácidos aromáticos)— por tanto disbalance de AACR/AAA menor de 1-0,6 (AACR =

aminoácidos cadena ramificada).

— Las reacciones «para-isquémicas» conllevan liberación de ácidosgrasos libres y elevación de AHV (ácido homovalínico) y otras sus-tancias vasoactivas.

Otras alteraciones bioquímicas que se pueden encontraren el Síndrome de Reye

Como resultado de las alteraciones que se producen en la mitocondriadel hepatocito, músculo esquelético, riñones, corazón, páncreas, pulmones

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y cerebro (2' 22 26 ); podrían hallarse en este síndrome, productos metabó-licos, que señalaremos, como componentes de un cuadro analítico abiga-rrado, en la fase de edema cerebral (29.

En el LCR

Elevación de la Doparnina (por la liberación y deplección de ésta en eldiencéfalo)Elevación del ácido homovalínicoElevación de la Octopamina.

En sangre

Elevación de los AAADisminución de los AACRElevación OctopaminaElevación de la DopaminaElevación de los ácidos grasos libresElevación del ácido homovalínicoElevación del acido ßhidroxi-ßmetilglutárico (como producto del cata-bolismo muscular propio del paciente en ayuno) (").

En orina

Elevación de la DopaminaElevación de ácidos orgánicos (tipoßhiclroxi-Smetilglutárico)Elevación del ácido homovalínico.Como consecuencia de una explicable etiología infeciosa de este sín-

drome, se han hallado anomalías inmunológicas, como consumo de ciertosfactores del complemento Cl, C4, C2 (2 7).

Tratamiento patogénico del Síndrome de Reye

Teniendo presente que la principal causa de fallecimientos de lospacientes con este síndrome se debe a la encefalopatía (edema cerebral)podría lucharse contra alguno de los mecanismos responsables de ella.

Sobre el disbalance de AACR/AAA

— Administración precoz de soluciones enriquecidas de AACR.— Evitar el catabolismo. Iniciando inmediatamente alimentación pa-

renteral total.

— Hemoperfusión con membrana de poliacrilonitrilo (en bario desoluciones de concentraciones conocidas de am.-ac.) en algunoscasos.

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Sobre los ácidos grasos libres

— Tiopental (dosis medias o grandes) (inhiben la liberación de losácidos grasos).

— Glucosa + insulina (preventivo de la lipölisis).— Soluciones de albúmina (favorecer su unión con los ácidos grasos).

Sobre los falsos neurotransmisores

— Levodopa (").— Bromocriptina (").— Dopamin.a ('").

Tratamiento y control de la presión( 23 30 31 32 33)

Monitorización de la PIC ( )

Dispositivo cruento IV o extraduralDispositivo incruento ( 36)

Registro continuo del EEG.

intracraneal elevada

Tratamiento antiedema

Ventilación mecánica controlada

Diuréticos (furosemida)

Diuréticos osmóticos. (Manitol a dosis

Tiopental 5,10, o más mg/kg/dosis

CorticoidesDiálisis peritonealExanguinotransfusión.

bajas 0,25 gr/kg/dosis)

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