0812 Protocolo Gimeno Soldado

7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado

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Protocolo de Evaluacin Preanestsica:Valoracin del Riesgo Preoperatorio

Pruebas ComplementariasValoracin Cardiolgica y Pulmonar Preoperatoria

Dra. Ana M Gimeno MoroDra. M ngeles Soldado Matoses

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia


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INTRODUCCIN

La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad perioperatoriarelativa a la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico. Para ello, en todos los

pacientes debe definirse el Riesgo Anestsico-Quirrgico.

Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los siguientesobjetivos:1. Evaluar la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios.2. Detectar patologas preexistentes y determinar el riesgo individual.3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente.4. Establecer profilaxis especficas.5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos.6. Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una adecuada

comprensin del proceso anestsico-quirrgico, favoreciendo la ansilisis.7. Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos individuales

perioperatorios.

8. Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener una coberturalegal a travs del consentimiento informado para procedimientos anestsicos.

9. Pautar una premedicacin.La adecuada revisin de la historia clnica y la anamnesis orientada, pueden permitir ladeteccin de patologas preexistentes en el 97% de los casos, y con ello la tomadecisiones en cuanto a la necesidad de pruebas complementarias, de interconsultas aotros especialistas y de cuidados perioperatorios concretos.En este protocolo nos vamos a centrar en la evaluacin preoperatoria de la funcincardaca (para ciruga no cardaca) y pulmonar, proporcionando algoritmos quefaciliten la toma de decisiones desde la visita preoperatoria, permitan optimizar lasituacin clnica del paciente y permitan la reducir costes, para las patologas msfrecuentes.


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A. VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO


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VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO

El principal factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No obstante,la definicin del riesgo debe hacerse en base a las siguientes clasificaciones:

1. Escalas de riesgo.2. Grado de complejidad quirrgica.

En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o edadavanzada, se aconseja el uso de una escala especfica:

3. Evaluacin preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga nocardaca: Gua Preoperatorio de la ACC/AHA.

1. ESCALAS DE RIESGO

1a. Clasificacin de la ASAEn 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableci una clasificacinque describe el estado preoperatorio de los pacientes segn la presencia de determinadas

patologas. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo,posteriormente se comprob una correlacin positiva entre esta clasificacin y lamortalidad relacionada con el acto anestsico.

ASA ISin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica.El proceso patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce alteracinsistmica.

ASA IIEnfermedad sistmica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patologa

HTA bien controladaAsma bronquialAnemia

DM bien controladaObesidad leveTabaquismo

ASA IIIAlteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posible definir un grado dediscapacidad.

AngorEstado postIAMHTA mal controlada

Obesidad severaPatologa respiratoria sintomtica (asma, EPOC)

ASA IVAlteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregiblecon la intervencin.

Angor inestableICC

Enfermedad respiratoria incapacitanteFallo hepatorrenal

ASA VPaciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervencin como nicorecurso para salvar su vida.

ASA VIPaciente donante de rganos para transplante, en estado de muerte cerebral.


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* Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo. E en terminologa inglesa.

NDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA

ASA Mortalidad%I 0-0,3%II 0,3-1,4%III 1,8-5,4%IV 7,8-25,9%V 9,4-57,8%

1b. Clasificacin de Mannhein

La clasificacin de Mannhein se cre para establecer de forma objetiva y diferenciadadiferente factores de riesgo. Refleja la importancia de anestesiolgica de las patologas

preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la urgencia de la misma.

0 1 2 4 8 10Carcter dela ciruga

Electivano urgente

Electivaurgente

No electivaurgente

Emergente

Tipo deciruga

Cirugasuperficial

Extremidades Laparotoma Abiertacraneal otorcica

2cavidades Politrauma /Shock

Edad 1-39 aos 40-69 aos 70-79 aos >80 aosT Quirprevisto

180min

Peso Normal+/-10Kg

Sobrepeso10-15%

Sobrepeso15-30% Infrapeso15-35%

Sobrepeso>30%

TA NormalTas 2 aos > 1 ao > 6 meses < 6 meses < 3 mesesFuncinrespiratoria

Normal Obstruccintratada

Obstruccinno tratada

EPOC,infeccinvas,neumona

Restriccin Insuf.respiratoria,cianosis

Funcinheptica

Normal Alteracinleve

Alteracingrave

Funcinrenal

Normal Alteracinleve

Alteracingrave

Electrolitos Normal Alteracinleve

Alteracingrave


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Hb >12,5 g/dl 10-12,5 g/dl


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GRADO I

Ciruga general y digestiva: fisurectoma, exresis de lipomas, adenopatas, fibroadenoma, quistepilonidal, Ca. Basocelulares de piel y cara, herniorrafia, colocacin de drenaje torcico

COT: Artroscopia (excepto espalda), dedos, tnel carpiano, Dupuytren, hallux valgus, reduccin cerrada

de fracturas o con aguja Kirschner, reconstruccin de partes blandas

Ciruga maxilofacial: cordalectoma

Ciruga vascular: amputacin de dedos

Ginecologa: quiste de Bartholino

Oftalmologa: cataratas, correccin de estrabismo, glaucoma, evisceracin ocular

ORL: miringoplastia, drenaje timpnico, revisin de cadena, micriciriga larngea

Urologa: orquidopexia, fimosis, vasectoma, biopsia de prstata, hidrocele, varicocele

GRADO II

Ciruga general y digestiva: apendicectoma, tiroidectoma, colecistectoma, piloroplastia, traqueotoma,mastectoma, prtesis mamaria, eventracin, laparoscopia

COT: osteosntesis (excepto fmur), espalda (incluye artroscopia), plastia ligamento cruzado

Ciruga vascular: safenectoma, amputacin transmetatarsiana, embolectoma

Ginecologa: quiste de ovario, anexectoma, correccin de cistocele, laparoscopia, LT, histerectoma

abdominal o vaginal (excluye neoplasia)

Oftalmologa: dacriocistectoma, desprendimiento de retina

ORL: adenoidectoma, amigdalectoma, septoplastia, rinoseptoplastia, senos, traqueotoma

Urologa: cistoscopia, RTU, correccin de cistocele

GRADO III

Ciruga general y digestiva: ciruga torcica (incluye toracoscopia), neoplasias, quiste hidatdico,

gastrectoma, ciruga pancretica, esplenectoma, reseccin intestinalCOT:prtesis de cadera, prtesis de rodilla, osteosntesis de fmur, artrodesis columna

Ciruga maxilofacial: exresis neoplasias

Ciruga vascular: ciruga carotdea, amputacin de extremidades, derivacin by-pass

Ginecologa: histerectoma con anexectoma, neoplasias

ORL: neoplasias, SAOS

Urologa: adenomectoma prosttica retropbica, cistectoma, nefrectoma, ciruga renal


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GRADO IV

Ciruga general y digestiva: gran ciruga neoplsica (pelviperitonectoma,), transplante heptico

COT: recambio de prtesis de cadera

Ciruga vascular: ciruga artica

Ciruga Torcica: neumonectoma, transplante pulmonar

Ciruga Cardaca: en general

Ginecologa: ciruga neoplsica agresiva

Neurociruga: ciruga intracraneal, tumores raqudeos

Urologa: cistectoma o prostatectoma radical, transplante renal


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B. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIASPREOPERATORIAS


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1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIASLa peticin racional de pruebas complementarias debe basarse en:

- Estado de salud del paciente- Tipo de ciruga- Edad del paciente

1a. Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos.Recomendaciones en CMA

Anestesia general o regional Sedacin, CAM y/oanestesia local o

regional perifrica

EDAD HOMBRE MUJER40 aos ECG Hb ->50 aos ECG Hb

ECG-

>60 aos ECGRx trax

HbGlucemia (?)Creatinina (?)

ECGRx trax

HbGlucemia (?)Creatinina (?)

ECG (?)Rx trax (?)

Hb(?)Glucemia (?)Creatinina (?)


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1b. Solicitud de pruebas preoperatorias en el resto de los pacientes

ANALTICA

No precisan Ciruga de grado I y sin patologa asociada

Hemograma, TP, Glucosa, Creatinina Ciruga de grado III >60 aos y ciruga de grado II

TTP Tratamiento con anticoagulantes o coagulopata Ciruga de grado II III y edad 45 aos: siempre, excepto si se dispone de ECG previo


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C. VALORACIN CARDACA PREOPERATORIA PARACIRUGA NO CARDACA


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1. PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA

1a. Factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (Tabla 1)

1. CONDICIONES CARDACAS ACTIVAS(Cardiopatas que requieres interconsulta al cardilogo)

-Sndromes coronarios inestables:- Angina grave o inestable (clase III-IV de la Canadian Cardiovascular Society).

Puede inducir angina estable en pacientes muy sedentarios- IAM reciente (100lpm)- Bradicardia sintomtica- Taquicardia ventricular de nueva aparicin

- Enfermedad valvular grave:- Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40mmHg, rea valvular

2mg/ml)- Enfermedad cerebrovascular

3. FACTORES MENORES DE RIESGOLa presencia de varios predictores menores de riesgo, hacen sospechar enfermedadcoronaria, aunque no han demostrado ser predictores independientes de complicaciones

perioperatorias- Edad avanzada (>70 aos)- ECG anormal (HVI, BRIHH, anormalidades ST-T)- Arritmia no sinusal- HTA no controlada


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1b. Estratificacin del riesgo para ciruga no cardaca (Tabla 2)

Estratificacin del riesgo ProcedimientosVascular>5%

- Ciruga artica y mayor vascular- Ciruga vascular perifrica

Riesgo intermedio1-5%

- Ciruga intratorcica e intraperitoneal- Endarterectoma carotdea- Ciruga de cabeza y cuello- Ciruga ortopdica- Ciruga endovascular

Riesgo bajo


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1d. Algoritmo de evaluacin perioperatoria del paciente con riesgo cardiovascularsometido a ciruga no cardaca

Necesidad de cirugano cardaca urgente

Condiciones cardacas activas(Tabla 1)

Ciruga de bajo riesgo(Tabla 2)

Capacidad funcional buena,sin sntomas. METs 4.(Tabla 3)

QUIRFANO

QUIRFANO

Evaluar y tratarConsulta al cardilogo

- Estratificacin del riesgopostoperatoriamente- Manejo de los factores deriesgo- Vigilancia perioperatoriaestricta- Monitorizacin invasiva

3 Factores de Riesgo Clnico(Tabla 1)

3 Factores de Riesgo Clnico(Tabla 1)

Sin Factores de Riesgo

Cir. Vascular Cir. Riesgo Intermedio Cir. Riesgo IntermedioCir. Vascular QUIRFANO

Considerar pruebasespecficas si puedencambiar el manejo del

paciente. IC a Cardilogo.

Ciruga con control de la frecuencia cardaca (considerar prevencinfarmacolgica) o considerar pruebas de diagnstico cardiolgico noinvasivas, si pueden cambiar el manejo del paciente.

S

S

S

S

NO

NO

NO


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1e. Algoritmo de decisin para pruebas no invasivas en ciruga no cardaca

Una vez establecida la necesidad de una evaluacin suplementaria, debe valorarse la necesidad desolicitar pruebas cardiolgicas no invasivas: FEVI, prueba de esfuerzo convencional,ecocardiograma de estrs.

La coronariografa no est indicada para la estratificacin del riesgo en ciruga no cardaca. Sinembargo, en los pacientes candidatos a ciruga no cardaca que tienen indicacin para angiografa,independientemente de dicha ciruga, s est indicado realizarla.

Ciruga urgente Quirfano

Predictores clnicos mayores IC Cardiologa

Revascularizacin 5 aosSin cambios clnicos

Quirfano

Evaluacin cardiolgicofavorable 2 aos

Quirfano

Riesgo segn ciruga

Bajo Intermedio Alto

Quirfano Predictores clnicos intermedios

+capacidad funcional baja

Predictores clnicos intermedios

ocapacidad funcional baja

Quirfano QuirfanoPruebas noinvasivas

Pruebas noinvasivas

S

No

No

No

No

S

S

S

S SNo No


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1f. Algoritmo de manejo de pacientes portadores de stents coronarios y antiagregados

Es necesario conocer la fecha de implantacin, el nmero y el tipo de stents(SC: stent convencional, SFA: stent farmacoactivo)

SC: implantado 1 ao

Mantener AASsegn riesgo de

sangrado*

CIRUGA

Ciruga UrgenteCiruga Electiva

Diferible No diferible

Postponer ciruga:SC >6 semanas

SFA >1 ao

Consulta multidisciplinar:Anestesilo o + Cardilo o + Ciru ano +

Valorar riesgo de sangrado*

Alto Intermedio Bajo

Parar antiagregacin3-5 das antes

Tiempo de dobleantia re acin?

Valorar riesgo detrombosis del stent

Considerar:- Ingreso previo- Pauta alternativa:

HNF o HBPM Anti-GP IIb-IIIa

SFA6 meses SC


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1g. Manejo preoperatorio de los antiagregantes

- Interrumpir: > 5 das- Interrupcin corta: 2-5 das- Sustituir: Flurbiprofeno 50mg/vo/12h o AAS 100mg/vo/24h, hasta el da anterior a la

ciruga- REINICIO DE ANTIAGREGANTES: 6-48h tras la ciruga

RIESGO HEMORRGICOBAJO MODERADO ALTO

ALTO No interrumpirInterrupcin corta

No interrumpirSustitucin corta

SustituirInterrumpir

MODERADO No interrumpir SustituirInterrupcin corta

SustituirInterrupcin corta

RIESGODETROMBOSIS BAJO No interrumpir

Interrupcin corta

Sustituir

Interrupcin cortaSustituir

Interrumpir


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1h. Estrategias farmacolgicas preoperatorios de prevencin

- bloqueantes

Se recomiendan:- Cardiopata isqumica conocida + ciruga vascular mayor- Coronariopata detectada en preoperatorio + ciruga vascular mayor

Es razonable administrarlos: Coronariopata conocida o detectada en preoperatorio + ciruga abdominal o

intratorcica

Considerar su administracin: Pacientes con 2 factores clnicos de riesgo + ciruga de alto riesgo (incluye

intratorcica e intraperitoneal)

No estn indicados: Bajo riesgo cardaco y quirrgico

Contraindicaciones: Asma bronquial, hipotensin arterial y/o bradicardia sintomtica, bloqueo A-V

avanzado, ICC descompensada severa

Estatinas

Recomendaciones: Ciruga vascular, independientemente de la presencia de factores clnicos predictores

de riesgo

Considerar su administracin: Ciruga de riesgo intermedio + 1 solo factor clnico de riesgo

Profilaxis de endocarditisEn los casos en los que est indicado. Ver apartado especfico.


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2. HIPERTENSIN ARTERIAL

2a. Clasificacin de la hipertensin arterial

2b. Anamnesis y pruebas complementarias bsicas en la visita preoperatoria

Sntomas de lesin de rgano diana

1. Cerebro: cefalea, vrtigo, trastornos visuales, AIT, dficits motores o sensitivos2. Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema maleolar3. Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria4. Arterias perifricas: claudicacin intermitente, frialdad acraSignos de lesin de rgano diana

- Cerbro: soplo carotdeo, dficits motores o sensitivos- Corazn: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares, edema perifrico- Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, frialdad acra, lesiones

isqumicas en piel

Pruebas complementarias bsicas

- Glucemia basal- Potasio srico- Creatinina srica- Filtrado glomerular estimado (frmula de Crockoft-Gault)- Hb/Hto- ECG

CATEGORA PA Sistlica (mmHg) PA Diastlica (mmHg)ptimaNormalNormal-altaHTA grado 1 (ligera)HTA grado 2 (moderada)HTA grado 3 (grave)HTA sistlica aislada


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2c. Valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con lasrepercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTAper se, siendo stesuperior en los pacientes que presentas lesin de rgano diana. Adems, la presencia de

HTA suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular.Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado conoscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios >20% en la Pamsuperiores a 15min en el caso de hipotensin, o superiores a 60min en el caso dehipertensin, representan un riesgo cardiovascular significativo. Estos cambioshemodinmicas sueles presentarse en pacientes con HTA grave, y no tanto en formas smoderadas.

Lesin subclnica de rgano diana

- Hipertrofia de ventrculo izquierdo:- ECG: criterios de Sokolow-Lyon-> S en V1 + R en V5 V6 >35mm en

hombres y >28mm en mujeres- ECOCARDIOGRAMA: ndice de Masa Ventricular Izquierda 125g/m2 en

hombres y 110g/m2

- Engrosamiento de pared arterial carotdea >0,9mm en ECODOPPLER o deteccinde placas ateroesclerticas

- Microalbuminuria: Albuminuria 30-300mg/24h, o cociente albmina/creatinina enmuestra puntual de orina 22mg/g en hombres o 31mg/g en mujeres

- Filtrado glomerular estimado 300mg/dl- Insuficiencia renal: Creatinina >1,5mg/dl en hombres y >1,4mg/dl en mujeres-

Clnica de arteriopata perifrica o ndice tobillo-brazo 0,9mmHg- Retinopata grave: exudados y/o hemorragiaOtros factores de riesgo

- Diabetes Mellitas- Obesidad- Dislipemia- Tabaquismo- Antecedentes familiares


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2d. Indicaciones de ECOCARDIOGRAFA en el paciente hipertenso

RIESGO INDIVIDUALMAYOR INTERMEDIO MENOR

ngor inestableIAM reciente (7das-1mes)IC descompensada (grados III-IV)Valvulopata severaArritmia severa

ngor estableIAM antiguoIC compensada (grados I-II)Diabetes MellitasInsuficiencia renal

Edad >70 aosAnomalas ECGAcxFAACVHTACapacidad funcional


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2e. Algoritmo de actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga

- Medicin de la PA en condiciones adecuadas- Valoracin de lesin de rgano diana

Ciruga electiva Ciruga urgente

PA 20% PAm preoperatorioVigilancia postoperatoria segn

comportamiento intraoperatorio:

- URPQ- ECG + Troponinas

S

No


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2f. Manejo perioperatorio a su ingreso en el hospital

A. Mantener su medicacin antiHTA segn la pauta habitual hasta el mismo da dela ciruga, excepto contraindicacin o en caso de IECA y ARA-II (administrar laltima dosis el da previo a la ciruga). Esta medicacin deber reiniciarse loantes posible

B. Toma de constantes cada 8hC. Si PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg:

1. Confirmar PA: repetir cada 10min durante 1h2. Comprobar que las condiciones de la medicin son adecuadas3. Si se confirma la HTA: administrar la premedicacin ansioltica4. Controlar PA a las 2h de administrar el ansioltico, en condiciones

adecuadas

D. Si persiste PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg, proceder segn algoritmo 2eE. No aumentar la dosis del antiHTA habitual ni iniciar tratamiento con un frmaco

nuevo


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3. VALVULOPATAS Y MIOCARDIOPATAS

3a. Protocolo de valoracin preoperatorio de las valvulopatas

VALVULOPATA NO DIAGNOSTICADA Y SOSPECHADA POR PRIMERA VEZ

VALVULOPATA PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA

- Conocer el tipo de valvulopata, prtesis valvular o miocardiopata- Especificar la clase funcional: grado de disnea, clasificacin NYHA

Est estable o ha empeorado en los ltimos 6-12meses? Sigue un adecuado tratamiento?- Tratamiento que sigue- Est anticoagulado?- Presenta alteraciones analticas?

La anemia hemoltica puede ser signo de disfuncin en las vlvulas protsicas- Anormalidades de ECG y Rx trax- Determinar el grado de gravedad y conocer la funcin ventricular por Ecocardiografa

Se acepta una validez de 12 meses para la ecocardiografa en ausencia de episodiosintercurrentes, excepto para la EAo moderada, que debe ser de 3 meses

- Fijar la necesidad de profilaxis antibitica

Paciente con disnea y soplo

Alteraciones ECG y Rx Trax

Ciruga demorable Ciruga poco demorable

Ecocardiograma

Valvulopata

Cardilogo CIRUGA

Ciruga de riesgointermedio o alto

Ciruga debajo riesgo

- Valorar tcnicas locorregionales- Remitir posteriormente alcardilogo


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3b. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS ARTICA

EAo Leve - Moderada

Asintomtica Sintomtica (angor) o dudas

CirugaCardilogo:

descartar cardio ata is umica

EAo Grave Asintomtica

Cardilogo:Definir capacidad funcional

Ergometra

Ciruga de riesgo bajo Ciruga de riesgo intermedio o alto

Ciruga Ciruga electiva Ciruga urgente

Valorar recambio valvular previo CirugaMedidas conservadoras

EAo Moderada - Grave Sintomtica

Ciruga no necesaria Ciruga necesaria

Suspender cirugaDemorable / poco

demorable

Valorar recambio valvular previo

Muy poco demorable /Urgente

Valorar valvuloplastia


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3c. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS MITRAL

EM AsintomticaLeve - Moderada - Severa

Ciruga

EM Sintomtica

Moderada Grave

CardilogoOptimizacin preoperatoria

Ciruga

Demorable / pocodemorable

Muy poco demorable /Urgente

Valorar recambio valvular Valorar valvuloplastia


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3d. Manejo preoperatorio de las INSUFICIENCIAS VALVULARES

io

IAo / IM AsintomticasLeve - Moderada - Severa

Ciruga

IAo / IM SintomticasModerada Severa

FEVI normal

Ciruga demorable

Recambio valvular

Ciruga no demorable

1. Estabilizar2. Ciruga no cardaca3. Recambio valvular posteriormente

IAo / IM SintomticasSevera

FEVI


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3e. Manejo preoperatorio del paciente con VLVULA PROTSICA

3f. Miocardiopatas

- Conocer la etiologa- Solicitar ECOCARDIOGRAMA: FEVI, alteraciones sisto-diastlicas. Validez: 3 meses- Remitir al cardilogo: optimizar el tratamiento- Considerar la necesidad de cuidados crticos postoperatorios

- Paciente revisado anualmente por cardilogo- No incidencias clnicas desde la ciruga valvular- Ecocardio con FEVI informado (vlido hasta 3 aos

en estas condiciones)

Ciruga

- No sigue controles anuales cardiolgicos- Signos o sntomas de aparicin reciente:ICC, cambios en el sonido valvular, anemia hemoltica

- Sospechar disfuncin valvular- Remitir al cardilogo

- Profilaxis de endocarditis- Recomendaciones anticoagulacin


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4. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS

4a. Indicaciones de profilaxis segn cardiopata

Profilaxis recomendada

RIESGO ALTO Vlvulas cardacas protsicas (mecnicas y biolgicas) Endocarditis bacteriana previa (incluso en ausencia de cardiopata) Enfermedad cardaca congnita ciantica compleja (TGV, Fallot, VI nico) Construccin quirrgica de shunts sistmico-pulmonares

RIESGO MODERADO- Valvulopatas adquiridas reumticas y de otras etiologas (incluso tras ciruga

valvular)- Miocardiopata hipertrfica (AHA recomienda slo cuando hay obstruccin latente o

en reposo)- Prolapso mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas- Enfermedades cardacas congnitas no includas en los otros apartados

Profilaxis no recomedada

- Prolapso mitral sin jet- Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes- Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular- CIA ostium secundum- Reparacin quirrgica de CIA, CIV, DAP (sin flujo, pasados los 6 meses)- By-pass coronario previo- Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular- Portador de marcapasos o desfibriladores


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4b. Indicaciones de profilaxis segn el proceso invasivo a realizar

Profilaxis recomendada

- Procedientos dentales que producen sangrado de la mucosa- Inyecciones de anestsico local intraligamentario- Amigdalectoma y/o adenoidectoma- Ciruga que abarque la mucosa intestinal o respiratoria- Broncoscopia rgida- Escleroterapia de varices y dilatacin esofgicas- Ciruga del tracto biliar. CPRE con obstruccin biliar- Cistoscopia. Dilatacin uretral. Sondaje uretral si existe ITU- Ciruga prosttica- Incisin y drenaje de tejidos infectados*- Ciruga vaginal en presencia de infeccin*

Profilaxis no recomendada

- Procedientos dentales que no producen sangrado de la mucosa- Desprendimiento de denticin primaria- Inyecciones de anestsico local intraoral- Insercin de tubos de timpanotoma- IOT***- Broncoscopio flexible biopsia- Cateterizacin cardaca. ACTP- Ecocardio transesofgica***- Colocacin de marcapasos, desfibriladores o stents coronarios- Endoscopia GI*** biopsia- Histerectoma vaginal***. Ciruga vaginal. Cesrea- Circuncisin- En ausencia de infeccin: sondaje uretral, parto vaginal no complicado, aborto

teraputico, legrado uterino, esterilizacin, insercin o extraccin de DIUs

* Adems del rgimen profilctico para procesos genitourinarios, la terapia ATB deberaestar dirigida al germen causante

** En pacientes con vlvulas protsicas o historia previa de endocarditis, puede realizarse

profilaxis siempre para procedimientos de bajo riesgo que impliquen las vas respiratorias

inferiores, tracto genitourinario o intestinal

*** La profilaxis es opcional en los pacientes de alto riesgo


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4c. Pautas de profilaxis para procedimientos dentales, orales, de vas respiratorias altasy esofgicos (S. Viridans)

1 eleccin Si alergiaVa Frmaco Dosis Frmaco DosisOral Amoxicilina 2g 1h antes

(nios: 50mg/kg)Clindamicina

Cefalexina

Cefadroxil

Azitromicina

Claritromicina

600mg 1h antes(nios: 20mg/kg)2g 1h antes(nios: 50mg/kg)2g 1h antes(nios: 50mg/kg)500mg 1h antes(nios: 15mg/kg)500mg 1h antes

(nios: 15mg/kg)Parenteral Ampicilina 2g dentro de los 30 min

tras inicio de la ciruga(nios: 50mg/kg)

Cefazolina

Clindamicina

1g IM o IV dentro de los 30mintras el inicio de la ciruga(nios: 20mg/kg)

600mg/iv dentro de los 30mintras el inicio de la ciruga(nios: 20mg/kg)


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4d. Pautas de profilaxis para procedimientos gastrointestinales y urogenitales(Enterococos)

1 eleccin Si alergiaVa Frmaco Dosis Frmaco DosisPACIENTES DE ALTO RIESGO

IV

o

IM

Ampicilina

+

Gentamicina

2g dentro de los 30 mintras inicio de la ciruga(nios: 50mg/kg)

+1g/6h despus(nios: 25mg/kg)o Amoxicilina 1g PO6h despus

(nios: 25mg/kg)

1,5mg/kg (mx.120mg)dentro de los 30min trael inicio de la ciruga(igual en nios)

Vancomicina

+

Gentamicina

IV 1g infundido en 1-2h, acabandola infusin dentro de los 30min trasel inicio de la ciruga(nios: 20/mg/kg)

1,5mg/kg (mx.120mg) dentro delos 30min tras el inicio de la ciruga

(igual en nios)

PACIENTES CON RIESGO MODERADO

PO/

IM/

IV

Amoxicilina

o

Ampicilina

2g PO 1h antes de laciruga(nios: 50mg/kg)

2g dentro de los 30 mintras inicio de la ciruga(nios: 50mg/kg)

Vancomicina IV 1g infundido en 1-2h, acabandola infusin dentro de los 30min trasel inicio de la ciruga(nios: 20/mg/kg)


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ModoAsincrnico

5. PACIENTES PORTADORES DE MCP y DAI

5a. Indicaciones de MCP temporal perioperatorio

CLASE I1. Ciruga de urgencia en pacientes con indicacin de MCP permanente2. Bradiarritmias perioperatorias que no responden a drogas

CLASE II1. Enf. del Nodo Sinusal asintomtica2. Bloqueo completo o Mobitz II asintomticos3. Bloqueos fasciculares:

- B. Trifascicular incompleto-

BCRI e insercin de catter Swan-Ganz- BRD + HBPI (muy raro)CLASE III

1. Bloqueos de 1 grado2. Bloqueo Mobitz I asintomtico3. Bloqueos uni o bifasciculares asintomticos

5b. Manejo de pacientes portadores de MCP que van a ser intervenidos

Ciruga con pocas interferencias con MCP:- Bistur bipolar- Ciruga alejada del MCP- Paciente no dependiente del MCP- MCP bipolar

Ciruga con interferencias con MCP:- Ciruga cerca del MCP- Paciente dependiente del MCP- MCP monopolar

Ciruga

Revisin MCP

MCP programable

Programar enquirfano

Ciruga urgente, noes posible programar

MCP

IMN


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Valorar el riesgo:- Informar del riesgo al paciente- Investigar la frecuencia de escape y

respuesta a drogas cronotrpicas- Tener un MCP externo preparado

5c. Manejo de pacientes portadores de MCP al que se va a realizar una RMN

5d. Manejo de pacientes portadores de MCP sometidos a cardioversin elctrica odesfibrilacin

Antes del choque elctrico- Tener el programador del MCP disponible en la sala- Determinar el grado de dependencia del MCP-

Disponer de un MCP externo transcutneo- Emplear las palas o pegatinas del desfibrilador en posicin anteroposterior- Mantener las mismas lo ms lejos posible del generador y derivaciones- Usar las dosis de energa lo ms bajas posibles- Si es posible, emplear desfibriladores bifsicos

Despus del choque- Comprobar el funcionamiento del MCP inmediatamente y 24h despus- Considerar la monitorizacin durante 24h

MCP y RMN

Contraindicada RMN imprescindible

Paciente dependientedel MCP

Paciente no dependientedel MCP

Desconectar MCPdurante RMN


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Paciente de ALTO RIESGOPosibilidad de fibrilacin ventricular

Llegada a quirfano:Avisar a Unidad de Arritmias

Desconexin bajo monitorizacin

Manejo intraoperatorio

Monitorizacin con MCP transcutneo

PostoperatorioTraslado a URPQ monitorizado con MCP transcutneoAvisar inmediatamente a U. Arritmias para activacin y

com robacin del sistema

5e. Paciente portador de DAI


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6. MANEJO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN YANTIAGREGACIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

6a. Protocolo de sustitucin de ACO por HNF en pacientes de MUY ALTO RIESGO

trombtico, para ciruga programada

Muy alto riesgo - Prtesis valvulares metlicas embolgenas- Episodio tromboemblico espontneo de extrema gravedad (


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6c. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de MODERADORIESGO trombtico, para ciruga programada

Moderado riesgo - Cardiopata / valvulopata en paciente sin historia de embolismo sistmico

- Cardiopata / valvulopata embolgena en paciente previamente no ACO- ETEV de repeticin sin estar anticoagulado- Episodio de ETE >1mes de evolucin- Otras indicaciones de tto con ACO (ACxFA)

Recomendamos - HBPM sc a dosis profilcticas: Clexane 40mg/sc/24h

Manejo hospitalario Da

-3

-2,-1

0

+1

+2/+4

Actuacin

- SuspenderSintrom- Comenzar a las 20h con HBPM

- HBPM/ sc/ 24h

- Estudio hemograma y hemostasia previo- Qx por la maana: HBPM a las 20h- Qx por la tarde: HPBM a las 8h

- HBPM/24h

- HBPM/24h e iniciar ACO- Suspender HBPM cuando INR se encuentre en rango ptimo

6d. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de BAJO RIESGOtrombtico, para ciruga programada

- Retirar ACO 3-5 das antes de la ciruga- Intervenir si INR1,5-1,1,3- HBPM profilctica en postoperatorio- Reiniciar ACO en las primeras 24h

6e. Valores hemostticos para la realizacin de un bloqueo neuroaxial

Monitorizacin Lmites de seguridad Valoracin individualTP

TTPAPlaquetas

T. hemorragia

>50% (INR 80.000lmite superior

50.000-80.0008-10min


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6f. Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional

Frmaco Actitud ObservacionesAINEs Mantener - No existen evidencias de mayor riesgo de hematoma

epidural

- Valorar sustitucin por Paracetamol o MetamizolAAS / TrifusalProfilaxis 1 2

Mantener - No existen evidencias de mayor riesgo de hematomaepidural

Clopidogrel o TiclopidinaProfilaxis 1

Retirar - Si existen varios factores de riesgo cardiovascular,actuar como en profilaxis 2

Clopidogrel o TiclopidinaProfilaxis 2

1. Mantener?2. Suspender?3. Sustituir?

Valorar demora quirrgica 1-3meses tras evento CVgrave (IAM, ACV) o revascularizacin miocrdica(ciruga, stent, ACTP)1. Se desaconseja ALR neuroaxial. Valorar riesgo de

sangrado quirrgico (6g)2. 7/10 das antes para Clopidogrel / Ticlopidina.

Suspensin en profilaxis 2 slo si se sustituye

3.

Flurbiprofeno 50mg/vo/12h. ltima dosis 24hantes de la ciruga

AAS + Clopidogrel 1. Mantener?2. Suspender uno de los dos? - Con ambos frmacos se desaconseja ALR neuroaxial- Valorar riesgo de sangrado quirrgico (6g)

- Valorar demora de ciruga hasta 3 meses tras evento- CV grave o revascularizacin miocrdica

- Eptifibatida (Integreln)- Tirofiban (Agrastat)- Abciximab (Reopro)

- Mantener?- Mantener?- Suspender 24h antes?

- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)Solicitar recuento plaquetario- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)

Acenocumarol (Sintrom) - Suspender 3-5 das antes - Solicitar hemostasia previa a cirugaSi previsin ALR: valorar suspensin 3-5 das antes yrealizar ALR slo si INR24h, con TTPAnormal

- En caso de insuficiencia renal, este intervalo debeincrementarse

Fibrinolticos - ltima dosis 24-36h antes de laciruga

- Solicitar hemostasia, siempre niveles de fibringeno y(si es posible) tromboelastograma


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6g. Riesgo hemorrgico quirrgico y manejo perioperatorio de los antiagregantesplaquetarios

Riesgo hemorrgico ActitudBajo A. A. General: Mantener tto con AAP

B. ALR neuroaxial: como se indica en apartado 6fModerado A. Profilaxis 1 sin FRCV: preferible suspender AAP 7-10 das antes

B. Profilaxis 1 con FRCV o Profilaxis 2:- Suspender el AAP 7-10 das antes, y sustituir por flurbiprofeno 50mg/vo/12hhasta 24h antes de la ciruga, o bien- Suspender el AAP entre 2 das (AAS) y 5 das (Clopidogrel y Ticlopidina), sinsustituir en pacientes estables con riesgo CV moderadoC. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hastaminimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin)D. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: ptimo alas 6h de la ciruga, y siempre aconsejable en las primeras 24hs

Alto A. Suspender los AAP 7-10 das antes de la ciruga. Sustituir por FlurbiprofenoB. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hastaminimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin)C. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: a las 24hs enfuncin del riesgo hemorrgico


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D. VALORACIN PULMONAR PREOPERATORIA PARACIRUGA NO TORCICA


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Paciente con patologa respiratoria

Ciruga urgente Ciruga electiva

CIRUGA- Minimizar el riesgo respiratorio- Prever la posibilidad de

complicaciones respiratorias

Patologa nodiagnosticada

Disnea moderada-severaSat O2


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Paciente con patologa respiratoria diagnosticada

- Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo- Cor pulmonale- PFR: FEV1 4/ da)- Gran alteracin ventilatoria: FEV1 30% variabilidad- Postponer ciruga 2-3sem tras crisis

- Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo- Cor pulmonale- Poliglobulia- HTP- CV


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Evaluacin respiratoria actividad / estabilidad- Antecedentes: n crisis, duracin, intensidad- EF: auscultacin- Analtica: eosinofilia- PFR: criterio de gravedad PEF


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Factores predisponentes

Ciruga

- Clnica compatible:ronquido, pausa de apnea,hipersomnolencia diurna- Complicaciones: HTA, HTP

ECG con signos de HVI ECOCARDIOGRAMA

NoS

No

Ciruga demorableCiruga no demorable

Solicitar estudio en la U. del SueoSolicitar Polisomnografa (PSGN)Medidas higinico-dietticas

No sedacinTto AntoRGEVa area : IOT fibrobroncoscopio?Vigilancia postoperatoria

- Medidas higinico-dietticas:evitar sedantes, alcohol, tabaco- Tto postural nocturno

Si no es osible

Preoperatorio con signosasociados a SAOS:Polglobulia, alteraciones ECG

Ciruga demorableCiruga no demorable

Valorar PSGN preferente


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- ndice apnea / hipopnea: leve-moderado-grave- SpO2 nocturna


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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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