Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 1 y 2 (25): 21-28, 1990.

Síndrome de Rett:Reporte de 4 casos en Costa Rica

Federico Huete*Dr. Roberto Brian**

Introducción

El Síndrome de Rett (SR), descrito por primera vez a finales de la década de1960 por el DI. Andreas Rett (13), es una entidad clínica neurológica que afectaúnicamente al sexo femenino y que aparentemente envuelve sólo al sistema nerviosocentral (SNC) en ausencia de una causa demostrable (ll, 12). Existen diversashipótesis sobre su origen; sin embargo, la más aceptada es que se trata de unamutación dominante ligada al cromosoma X (2, 5, 8). Los criterios diagnósticosestablecidos en Viena durante la II Conferencia de SR en 1984 (4, 6, 10), son lossiguientes:

1) Sexo femenino.

2) Antecedentes perinatales nonnales.

3) Desarrollo psicomotor normal durante los primeros 6 meses.

4) Circunferencia cefálica nonnal al nacimiento con rápida desaceleración delcrecimiento cefálico, apareciendo entre 1 y 4 años (microcefalia adquirida).

5) Regresión psicomotora (con pérdida de habilidades adquiridas) y modificaciónconductual temprana, llevando a una perturbación importante de la vida relacional.

6) Pérdida de la destreza manual voluntaria entre 6 y 30 meses.

7) Movimientos estereotipados con las manos, principalmente en la línea mediadel cuerpo "lavado de manos".

• Estudiante de Medicina. Universidad de Costa Rica... Servicio de Neurologra. Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

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8) Apraxia de la marcha y ataxia/apraxia del tronco que aparece entre 1 y 4 años.

Además pueden encontrarse crisis convulsivas, episodios de apnea y cianosis ode hiperventilación. El examen neurológico puede evidenciar retardo mental impor­tante, espasticidad con contracturas (especialmente en miembros inferiores),escoliosis de apariciión tardía así como anormalidades electroencefalográficas (1,5,11). La degradación rápida durante el segundo año de vida luego se hace más lenta (5,14).

Se han descrito variantes del SR que suponen una mayor dificultad diagnóstica(7).

Ningún caso en Costa Rica ha sido reportado hasta la fecha.

Material y métodos

Se procedió a hacer una revisión retrospectiva basada en expedientes clínicos delHospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", con diagnóstico de autismoinfantil o SR durante 20 años a partir de 1969.

Se incluyeron cuatro casos que cumplían los criterios diagnósticos clásicos (enningún caso se documentó la cifra del perímetro craneal al nacimiento aunque seconsignó normal por historia en todos ellos).

Fueron exc1uídas trece niñas: una enfermedad de depósito lisosomal, una ceroidelipofuccinosis infantil, cinco no cumplían los criterios diagnósticos ni erancompatibles con las "variantes" de SR descritas (3, 7) y seis por informacióninsuficiente.

Los varones etiquetados como SR no fueron analizados ya que la variantemasculina no ha sido mayoritariamente aceptada (6, 7).

Resultados

Caso Modelo (D)

KA es una niña sin antecedentes patológicos perinatales ni familiares deimportancia. Su desarrollo psicomotor fue adecuado durante los primeros 10 meses

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de vida. A los 18 meses la madre pensaba que era sorda y ciega pues se relacionabapoco con el medio. Su vocabulario disminuyó y perdió la capacidad de caminar ymantenerse en pie. Concomitantemente perdió la habilidad de las manos e iniciómovimientos estereotipados en la línea media. Desde los 2 años presenta unaconducta "autista", movimientos de balanceo, mantiene las manos en constantemovimiento, se succiona el dorso de la mano y no camina. También se agreganconvulsiones tónicas generalizadas que fueron controladas con ácido valpróico(VPA).

Al examen físico, realizado cuando la nifta tenía 2 años (primera consulta) seencontró un retardo del desarrollo psicomotor, un trastorno de conducta ymicrocefalia. La tomografía axial computarizada mostró una leve atrofia córtico­subcortical y el electroencefalograma (EEG) una actividad paroxística difusa. El restode pruebas de laboratorio y gabinete fueron normales.

El diagnóstico defmitivo de SR se realizó cuando la niña tenía 4 años.

Las cuatro niñas seleccionadas mostraron los datos clínicos expuestos en losCuadros 1 y 2.

Cuadro 1

Principales características clínicas

Caso

A

B

e

D

Edad en lapnmeraconsulta

4 años 7 m.

9 meses

2 años 2 m.

2 aftos

Motivo

Retrasopsicomotor

Obesidad

Retrasopsicomotor

Retrasopsicomotor

Lapso condesarrollo

psicomotornormal

12 meses

9 meses

12 meses

10 meses

Regresiónpsicomotora ymodificaciónconductual

Sí

Sí

sr

Sí

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Cuadro 2

Estereotipias con las manos

Caso Edad de aparición Tipo de movimiento

A 3 años Golpeteo de dedos y nudillos. Olerse los dedos.

B 2 años Morder y succionarse los dcdos.

C 2 años 2 mescs Tocarse la punta de los dedos.Lavado de manos. Escritura.

D 2 años Constante en la línea media. Succión de dedos.

El examen físico mostró además de las estereotipias (Cuadro 2) un retardopsicomotor en todas las pacientes, en tres de ellas hipotonÍa generalizada ymicrocefalia (la otra tenía un perímetro cefálico al límite inferior de la normal). Losreflejos osteotendinosos en miembros inferiores se encontraban exaltados en unaniña, y otra presentaba una ataxis troncular. El resto de la exploración ncurológicafue normal incluyendo el fondo de ojo.

En el electroencefalograma se halló anormalidad del trazo en tres niñas, de lascuales sólo dos tenían historia de crisis convulsivas. (Cuadro 3).

Cuadro 3

Características electroclínicas de las crisis convulsivas

Caso

A

B

C

D

Electroencefalograma

Brotes de ondas agudas recurrentesgeneralizados.

Brotes generalizados de polipuntasy ondas agudas.

Normal

Actividad paroxística aguda difusa.

Tipo de convulsiones

No

Tónico-clónicasgeneralizadas.

Atónicas

Tónicas generalizadas.

Huete F. & Brian R.: SINDROME DE RETr. 25

La tomografía axial computarizada, realizada en tres pacientes, mostróúnicamente una leve atrofia córtico-subcortical en una de ellas.

La bioquímica sanguínea, pruebas metabólicas en orina, líquido cefalorraquídeoy radiografía de cráneo fueron nonnales en todas.

No se efectuaron determinaciones de amonemia ni cupremia.

El diagnóstico inicial realizado a estas niñas fue de autismo infantil en trescasos y sólo una niña se catalogó en primera instancia como SR.

Discusión y comentarios

Nuestros hallazgos concuerdan con la literatura: en sólo un caso se obtuvo unantecedente perinatal positivo (hipoxia), variable ya conocida (11). La edad promedioen que se realizó la primera consulta fue de 2 años 4 meses motivada por obesidad enun caso, elemento ya descrito en SR (11) Yretraso psicomotor especialmente en elárea del lenguaje en las demás. El desarrollo psicomotor fue normal hasta una edadpromedio de 10 1/2 meses con un rango de 9 a 12 meses, dato compatible con larevisión de Opitz y Lewin que 10 sitúan entre 6 y 18 meses (11). Este lapso de 18meses entre el inicio del deterioro psicomotor y la primera consulta especializadamuestra quizás la falta de rigurosidad en la supervisión por parte de los padres ypersonal de salud, de la evolución psicomotora de los nifios en esta edad. Laregresión psicomotora y modificación conductual tipo "autista" se establecieronplenamente a los 2 años 4 meses en promedio; Rolando (14) encontró en sucasuística un retardo psicomotor evidente ya a los 18 meses.

Las estereotipias con las manos mostraron un patrón común: las manos juntasen la línea media o bien a nivel de la cara (boca y nariz), coincidiendo con 10observado en otros estudios, aparecieron alrededor de los 2 afias 3 meses (1, 10).

Las convulsiones de tipo generalizado, se presentaron en tres de nuestraspacientes como manifestación tardía y de buena respuesta al tratamiento médico,concordando con la literatura (1, 5), aunque también se han descrito formas de SRatípicas con epilepsia temprana y grave (3).

Se comprobó la presencia de microcefalia a partir de 3 años 8 mesesaproximadamente. Este dato concuerda con el rango de 6 meses a 4 años sefialado enlos criterios diagnósticos (6).

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S610 un caso report6 ataxia de la marcha y araxia/apraxia del tronco. Alrespecto, Hadberg y Witt-Engerstrom (7) describen este trastorno principalmente enniñas con presentación tardía del deterioro motor.

La atrofia leve c6rtico-subcortical encontrada en un caso con respecto de lasustancia blanca es totalmente compatible con el diagnóstico de SR (5).

Los pocos casos encontrados de SR en Costa Rica en un lapso de dos décadas,en relación a la prevalencia reportada de 1/10.000 niñas (6), se explica por elconocimiento apenas reciente de esta entidad en nuestro medio y probablemente estaspacientes han sido diagnosticadas como autismo infantil que es precisamente eldiagnóstico diferencial más importante; la presencia de signos neurológicos, lainhabilidad para organizar movimientos voluntarios y la pobreza de las estereotipiaspertenecen al SR.a diferencia del comportamiento o acciones elaboradas del autismo(9, 10, 14). La ceroidelipofuccinosis infantil como se documentó en uno de nuestroscasos excluidos, puede inicialmente semejar a un SR (1, 7).

La evolución natural del SR clásico no parece variar en nuestro país. Elconocimiento de esta entidad clínica, una adecuada historia del desarrollo psicomotor,mediciones del perímetro craneal y apreciaciones de la conducta del paciente,permitirán un diagnóstico precoz del SR con sus implicaciones pronósticas y talvez, en un futuro próximo, un consejo y/o detecci6n genética correctos.

Resumen

Se reportan cuatro casos en Costa Rica de niñas con criterio diagnóstico deSíndrome de Rett clásico, comportando una regresión psicomotora al fmal del primeraño de vida, una desaceleración del crecimiento cefálico y un trastorno conductualdentro del cual la habilidad de las manos es reemplazada por estereotipias.

Agradecimiento

Queremos agradecer a la Sra. Marlene Badilla por su gran ayuda en latranscripción de este trabajo.

Huete F. & Brian R.: SINDROME DE RETr.

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