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DRA. ANDREA CONTRERAS S. (1).

1. Centro de Sueo y de Epilepsias. Departamento de Neurologa Clnica Las Condes. acontreras@clinicalascondes.cl

RESUMENEl Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) constitu-ye en la actualidad una entidad muy frecuente, con importan-tes potenciales implicancias mdicas para los pacientes que la presentan.Se asocia a un mayor riesgo de enfermedades cerebro y car-diovasculares, a alteraciones cognitivas y a una alta tasa de accidentes de trnsito. Se caracteriza clnicamente por una perturbacin del patrn respiratorio del sueo, incluyendo a las Apneas Obstructivas propiamente tal, a las Hipoapneas y a los Esfuerzos Respiratorios asociados a microdespertares o arousals (RERas). Sus implicancias mdicas negativas se aso-cian a la presencia de Hipoxemia nocturna recurrente y la acti-vacin del Sistema Nervioso Simptico, los cuales se presentan todas las noches, por muchos meses y/o aos (1).La revisin de las caractersticas clnicas de SAOS, su epidemio-loga, sus factores de riesgo, los mecanismos fisiopatolgicos implicados y sus alternativas teraputicas se analizarn en deta-lle en el presente artculo, de manera que esta patologa pueda ser diagnosticada precozmente y tratada oportunamente (1).

Palabras clave: Apnea del sueo, Sndrome apnea obstructiva del sueo, ronquido, polisomnografa, presin positiva conti-nua del aire, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular enceflico.

SUMMARYSyndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSAS) is actually a very common entity, with significant potential implications for

SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SYNDROME OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

medical patients that presented.It is associated with an increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases, a cognitive disorders and a high rate of traffic accidents. It is characterized clinically by a disturbance of sleep breathing pattern, including the obstructive apnea itself, at Hipoapneas and respiratory effort associated with arousals (RERas). Its negative health implications associated with the presence of repetitive hypoxia and the activation of sympathetic activity, which are presented every night for many months and / or years.The review of the clinical features of OSAS, its epidemiology, risk factors, pathophysiologic mechanisms involved and their therapeutic alternatives will be discussed in detail in this article, so that this disease can be diagnosed early and treated timely (1).

Key words: Sleep apnea, obstructive sleep apnea syndrome, snore, polysomnography, continuos positive airway pressure (CPAP), risk factors of cardiovascular disease and stroke.

INTRODUCCINLas Apneas Obstructivas del Sueo (SAOS) se caracterizan por episodios recurrentes de obstruccin y de colapso de la va area superior mien-tras el paciente duerme. Estos episodios de obstruccin se asocian con hipoxemias y microdespertares (arousals) recurrentes. Clnicamente se expresan por una somnolencia diurna excesiva, ronquidos y obesidad, los que constituyen la trada o los sntomas clsicos de SAOS (2, 3).Las Apneas del Sueo se clasifican dependiendo de la presencia o au-sencia del estmulo central para la respiracin (2):

Artculo recibido: 26-01-09Artculo aprobado para publicacin: 25-05-09

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a) Apneas Centrales: est abolido transitoriamente el estmulo central a los msculos respiratorios.

b) Apneas Obstructivas: el cese del flujo areo se debe a la oclusin de la va area orofarngea, lo que determina la persistencia del esfuerzo ventilatorio.

c) Apneas De Tipo Mixta: una apnea central es seguida de un com-ponente obstructivo.

Desde el punto de vista polisomnogrfico, las Apneas se definen como:La Apnea Obstructiva del Sueo: cesacin del flujo areo, asocia-do a un aumento del esfuerzo de la musculatura respiratoria, por un tiempo superior a 10 segundos. Las Hipoapneas, un subtipo de Apnea Obstructiva, se refieren a una reduccin del 50% del flujo areo, ocasio-nando una cada en la saturacin de oxgeno y/o a una fragmentacin del sueo (arousals o microdespertar) (1, 2). Las Apneas Obstructivas y las Hipoapneas se abrevian comnmente como SAHOS.Las Apneas de tipo Central constituyen una ausencia completa de flujo areo y de esfuerzo respiratorio, por un tiempo superior a 10 seg.Los esfuerzos respiratorios relacionados con arousals o microdesperta-res (RERAs) se definen como una secuencia de respiraciones rpidas, de al menos 10 segundos de duracin, caracterizados por un aumento del esfuerzo respiratorio, asociado a un microdespertar, pero que no cumplen los criterios de una Apnea o Hipoapnea.

Por ltimo, los arousal o microdespertares constituyen un paroxismo de hipertona simptica, los que fragmentan el sueo, gatillando una deprivacin de ste y una hipersomnia diurna, sntoma cardinal de las apneas del sueo. El diagnstico definitivo de las Apneas del Sueo se realiza mediante una Polisomnografa. El tratamiento mdico ms eficaz , en el caso de

SAHOS, es la aplicacin de presin positiva continua en la va area superior, CPAP, el cual tiene escasos y leves efectos secundarios y es, en general, bien tolerado (1, 2, 3).

De las Patologas Respiratorias del Sueo, las Apneas Obstructivas son las ms frecuentes y las que se asocian a numerosos mecanismos fisio-patolgicos que inducen un mayor riesgo vascular, constituyendo hoy en da un factor de riesgo independiente para el desarrollo de patologas cardiolgicas, cerebrovasculares y sndrome metablico (3).

CLASIFICACIN SAHOSLas Apneas del Sueo se cuantifican, segn la Academia Americana de Medicina del Sueo, en base al ndice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueo (AHI). Se considera patolgico cuando este ndice tiene un valor superior a 5, clasificndose en leve entre 5 -15, moderado entre 15- 30 y severo cuando es superior a 30 apneas/ hora de sueo (8, 9).

EPIDEMIOLOGA DE SAHOSLa prevalencia de las Apneas del Sueo, segn los datos obtenidos de Wisconsin Cohort Study, para pacientes entre 30 y 60 aos de edad, es de 9-24% para hombres y 4-9% para mujeres (3, 6). Se estima que la prevalencia general SAHOS, en pacientes asintomticos, es de 2% para las mujeres y de 4% para los hombres (3). Se sabe que esta prevalencia aumenta con la edad del paciente (1). Para pacientes mayores de 65 aos, se estima que la prevalencia de SAHOS es 2 a 3 veces ms alta que la estimada para pacientes de 30-64 aos de edad (1, 7) (Tabla 1).

Numerosos estudios longitudinales han confirmado la progresin del AHI a lo largo del tiempo, al igual que su exacerbacin es en forma

TABLA 1. PREVALENCIA DE LAS PATOLOGAS RESPIRATORIAS DEL SUEO Y LAS DIFERENCIAS EN SU SEVERIDAD (AH) EN DIFERENTES GRUPOS DE ESTUDIOS, TODOS HOMBRES DE EDAD MEDIA.(AM J RESPIR CRIT CARE MED VOL 173. pp7-15, 2006)

YOUNG AND COLLEAGUES

( N: 602; 353 M) ESTUDIADOS

EN LABORATORIO

BIXLER AND COLLEAGUES

(N:4364; TODOS M); 741

ESTUDIADOS EN LABORATORIOS

BEARPARK AND COLLEAGUES

( N:486; TODOS M); 294

ESTUDIADOS EN LABORATORIO

25.9

3.4

3.1

24.0

17.0

5.6

3.3

9.1

4.0

NOMBRE GRUPO ESTUDIO PREVALENCIA DEAHI >5 / HR (%)

PREVALENCIA DE AHI > 15 / HR (%)

PREVALENCIA DE AHI >5 ASOCIADOS A HIPERSOMNIA (%)

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directamente proporcional al aumento del ndice de masa corporal (10, 11, 12).

FACTORES DE RIESGO PARA SAHOSLos factores de riesgo ms comunes para las Apneas Obstructivas del Sueo lo constituyen la Obesidad, las malformaciones craneofaciales y de la va area superior. Otros factores que potencialmente se asocian a mayor riesgo de SAHOS son factores hereditarios, tabaquismo y conges-tin nasal (1, 4) (Tabla 2).

TABLA 3. PREVALENCIA DE APNEAS DEL SUEO EN MUJERES Y EL EFECTO DE LA MENOPAUSIA(AM J RESPIR CRIT CARE MED VOL 173. pp7-15, 2006)

YOUNG Y COLABORADORES ( N: 602, 249 MUJERES)

BIXLER Y COLABORADORES ( N: 12.219 MUJERES,

1000 ESTUDIADAS EN LABORATORIO)

*TODAS LAS MUJERES

*PRE-MENOPUSICAS

*POST-MENOPUSICAS

- CON TRH

- SIN TRH

2.2

0.6

3.9

1.1

5.5

1.2

0.6

1.9

0.5

2.7

4.0 4.0

ESTUDIO PREVALENCIA DE AHI >15/ HR (%) SNDROME DE APNEAS DEL SUEO

La Obesidad es el factor de riesgo ms frecuente y mejor documentado. La incidencia de SAHOS aumenta proporcionalmente al aumento del ndice de masa corporal (IMC) (1, 13). Sin embargo, en los pacientes mayores de 65 aos, la Obesidad no juega un rol muy importante en el desarrollo de las Apneas. En los nios, el factor de riesgo ms importante lo constituye la Hiper-trofia de Adenoides y Tonsilar (1, 14, 15).La mujer premenopusica se encuentra relativamente protegida del de-sarrollo de SAHOS, an frente a la presencia de otros factores de riesgo. Sin embargo, en el caso del Sndrome de Ovario Poliqustico, la prevalen-cia de las Apneas del Sueo es mucho mayor (4, 16) (Tabla 3). Las malformaciones craneofaciales y del tejido blando de la va area superior, son alteraciones que aumentan el riesgo del desarrollo de SAHOS. Entre ellas podemos mencionar: Hipertrofia Tonsilar y/o Ade-noidea, desviacin del tabique nasal, alteraciones del tamao y/o de la posicin del maxilar o de la mandbula, como la micrognatia y la retrognatia, entre otras (1).

En relacin a los factores hereditarios, se ha estimado que aproximada-mente un cuarto de la prevalencia de SAHOS, tiene una base gentica. Se piensa que esta influencia gentica es de origen multifactorial, y no se debera por una simple mutacin y/o alteracin de la expresin de una prote