Dr Julio Contreras CastilloMedicina Interna NeumologiaClase Medicina Interna I UDEM

Conceptos generales

SUEÑO€ 1953 MOR€ 1963 Fisiopatología€ 1965 Gastaut SAOS€ 1972 Traqueostomía

€ 1981 Sullivan (CPAP)

SAOSSAOS PROBLEMA DE SALUD PUBLICA PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a obesidad.Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a obesidad.

Puede ser responsable de 38 mil muertes cardiovasculares por año.Puede ser responsable de 38 mil muertes cardiovasculares por año.

Costo anual de 42 millones de dólares por hospitalización.Costo anual de 42 millones de dólares por hospitalización.

Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20).Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20).

N Eng J Med 2002; 347:498

Incidencia por edadCHEST 2002; 121:1741-1747

Epidemiología

€ 6 x 100 mil habitantes

De los 30 a 60 años

€ 4% de los Hombres

€ 2% de las Mujeres

N Engl J Med 1996; 334: 99-104

€ 2 a 4 % de la población adulta de edad media

€ Solo una pequeña parte es diagnosticada

€ Se incrementa 7 veces la posibilidad de accidentes automovilísticos

€ Es más frecuente la enfermedad

cardiovascular (por la hipoxia y la hipercapnia)

SAOSSAOS OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Disminuir riesgo de muerteDisminuir riesgo de muerte

Disminuir riesgos cardiovascularesDisminuir riesgos cardiovasculares

Prevenir eventos cerebrovascularesPrevenir eventos cerebrovasculares

Prevenir accidentes de tránsitoPrevenir accidentes de tránsito

Mejorar calidad de vidaMejorar calidad de vida

N Eng J Med 2002; 347:498

Conceptos generales

SUEÑO€ El monitoreo fisiológico durante el sueño,

así como las alteraciones que suceden durante este, se ha podido efectuar hasta años recientes

€ Los laboratorios del sueño con técnicas no invasivas, permiten una interpretación clínica más accesible

Perspectivas en el Diagnóstico

La polisomnografía continúa siendo la herramienta diagnóstica de referencia, presenta limitaciones fundamentalmente relacionadas con la poca accesibilidad diagnóstica y los avances tecnológicos han venido de la mano del desarrollo de sistemas de poligrafía respiratoria, que se puede usar en el domicilio del paciente, favoreciendo el confort y aumentando el número de estudios que se pueden realizar.

Polisomnografía

€ Detecta los distintos estadios del sueño y los cambios asociados con la respiración, funciones cardiacas y otros; esto ha originado una clasificación sobre alteraciones del sueño y la identificación de muchos nuevos síndromes de etiología variada.

Entre ellos el:

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

SAOS

Trastornos del Sueño

D I S O M N I A S P A R A S O M N I A S

P R I M A R I O

E N F E R M E D A D E SP S I Q U I Á T R I C A S

E N F E R M E D A D E SM E D I C A S

S U S T A N C I A S

S E C U N D A R I O

Trastornos del sueño primarios

DISOMNIAS• INSOMNIO• HIPERSOMNIA• NARCOLEPSIA• TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS DEL SUEÑO

RELACIONADAS CON LA RELACIONADAS CON LA RESPIRACIÓNRESPIRACIÓN

• TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO

• NO ESPECIFICADAS: SOMNOLENCIA EXCESIVA POR DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO. SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS MOV. PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS.

PARASOMNIAS• PESADILLAS (REM)• TERRORES NOCTURNOS (FASES 3 Y 4)

• SONAMBULISMO (FASES 3 Y 4)

• NO ESPECIFICADAS• PARÁLISIS DEL SUEÑO• OTRAS: BRUXISMO

nova

SAOSEL MAYOR PROBLEMA EN LA ENFERMEDAD ES:

¿Quién y cómo debe estudiarse?

¿Quién y cómo debe tratarse?

nova

Situación NADA(0)

LEVE(1)

MODERADA(2)

ALTA(3)

Sentado leyendo

Viendo televisión

Sentado sin hacer nada en un lugar público

Como pasajero en un carro o autobús en viajes de más de una hora

Acostándose a descansar por la tarde si su trabajo se lo permite

Sentado platicando con alguien

Descansando sentado después de la comida sin haber tomado bebidas alcohólicas

En un carro o autobús mientras se detiene por pocos minutos en el tráfico

SED: Escala de Epworth¿Que posibilidad tiene de quedarse dormido o de “cabecear”?

>11 PUNTOS = SED

nova

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

• DIAGNOSTICO

• ESTUDIO DE LABORATORIO DEL SUEÑO

• 1).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE UNA

NOCHE PARA DIAGNOSTICO.

• 2).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE DOS

NOCHES PARA MANEJO.

Polisomnografía

• EEG• EOG• EMG• EKG• Flujo aéreo• Tórax• Abdomen

• SaO2

• Videocasette para grabar durante la noche

• Traer su almohada y ropa de dormir

• 1000 hojas de registro• Cada 30 minutos

Posición

Estadio del sueño

Numero de pagina

SaO2, FC, ronquidos

Laboratorio del sueño

Polisomnografía

Estudio del sueño

Sueño normal

€ La ventilación alveolar disminuye y la pCO2 aumenta

€ La paO2 disminuye de 3 a 10 mmHg

€ La SaO2 disminuye 2%

€ Apneas promedio 7 en el hombre y 2 en la mujer

Sueño normalSe divide en 5 estadios

Del 1 al 4 estadios sin mov oculares rápidos ( NO-MOR)

75-80% del TTS

€ Estadio 5 ( MOR )

20-25% del TTS

En condiciones normales,En condiciones normales, las fases del sueño NO-MOR y MOR alternan durante la noche las fases del sueño NO-MOR y MOR alternan durante la noche

en forma de cinco-seis ciclos.en forma de cinco-seis ciclos.

Sueño normal€ NO-MOR TTambién conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se ambién conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se

compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:Estadio 1.- 2 a 5% del totalEstadio 2.- 50% del totalEstadio 3 y 4.- 20 a 25% del total

(sueños de ondas lentas)

€ Sueño MORSSucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo ucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo

de la noche.de la noche.Estadio 5.-

20 a 25% del tiempo total de sueño (TTS)Aparece periódicamente a lo largo de la noche con una duración

cada vez mayor y se asocia a los ensueños.

Ronquido

La vía aérea superior

NARIZ pared rígida

OROFARINGE tejidos blandos

HIPOFARINGE pared rígida

En la inspiración aumenta la presión intratoracica negativaEl colapso de las paredes de la orofaringe se evita, por la El colapso de las paredes de la orofaringe se evita, por la

resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.

Ronquido

Ronquido

Ruido inspiratorio producido por la vibración de las partes blandas de las paredes de la orofaringe, relacionado con las vías aéreas superiores

BENIGNO: Tienden a ser iguales variando poco en amplitudMALIGNO: Muy variable con intervalos frecuentes de silencio, los

cuales representan apneas€ Es más frecuente en los hombres (25%) que en las mujeres

(15%) se incrementa con la edad a partir de los 35 años, a los 65 años el 60 y 40% son roncadores habitualmente.

€ La obesidad la favorece ya que la incidencia es del doble con respecto al no-obeso

La HIPERTENSION, LA ISQUEMIA CARDIACA Y CEREBRAL son más frecuentes en el roncador

Ronquido

Mecanismos por los cuales induce el ronquido

€ Hipotonía de los músculos orofaríngeos

€ Retardo en la contracción de los músculos que dilatan el tracto orofaríngeo durante la inspiración

€ Distensibilidad anormalmente alta del velo del paladar y de la pared faríngea.

El decúbito supino empeora los efectos negativos del sueño

Normal Roncador

Ronquido

Cualquier factor anatómico que:Reduzca la luz de la vías aéreas rino-orofaringeas y aumente la

resistencia al flujo de aire lo facilita como son:

€ Estrechamiento congénito de las cavidades nasales y orofaríngea

€ Desviación del tabique nasal€ Hipertrofia de cornetes, adenoides o amígdalas€ Micrognatia o retrognatia€ Macroglosia€ Mala posición del hioides€ OBESIDAD

Ronquido

Efectos ventilatorios y hemodinámicos

€ Disminución de la ventilación alveolar

€ Caídas transitorias en la SaO2€ Aumento de la PAP€ Aumento de la PA sistémica

Síntomas diurnos€ Hipertensión€ Cambios en la personalidad€ Cefalea

€ Disfunción sexual€ Hipersomnia

Síntomas nocturnos

€ Ronquidos

€ Actividad motora anormal (existe un aumento exagerado de vueltas en la cama y sacudidas durante la noche)

€ Ahogamiento€ RGE€ Diaforesis

Signos€ Hipertensión pulmonar€ Insuficiencia cardíaca derecha€ Policitemia

Características € Fuertes ronquidos€ Sueño fragmentado por múltiples despertares€ Excesiva somnolencia diurna

Interrogatorio intencionado

€ Ronca?€ Despierta con frecuencia durante la noche?€ Esta somnoliento durante el día?€ Su esposa(o) le ve u oye siempre parar el respirar

cuando usted esta dormido?€ Cual es su talla de cuello?

AMERICAN SLEEP APNEA ASSOCIATION

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

€ Ausencia periódica de flujo de aire a través de la nariz y/o boca

€ A pesar de esfuerzos respiratorios por el diafragma y los músculos intercostales durante el sueño

€ Lo que hace que la persona se despierte durante la noche

En ocasiones la obstrucción es parcial y se llama HIPOAPNEA

APNEA CENTRAL es la apnea sin esfuerzo inspiratorio

Examen Físico€ Obesidad€ Hipertensión arterial€ Alteraciones anatómicas de la nariz y faringe€ Evaluación de factores agravantes

Medio ambienteTurnos nocturnos de trabajoAltura sobre el nivel del mar mayor de 1500 mtsConsumo de tabaco y alcoholPolicitemiaHipotiroidismoAcromegaliaEPOC

Examen Físico

Hipertrofia del paladar blandoHipertrofia del paladar blandoY úvula en adultoY úvula en adulto

Hipertrofia amigdalarHipertrofia amigdalar en un niñoen un niño

Examen Físico

N Engl J Med 1996; 334: 99-104

POLISOMNOGRAFIA

€ APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Suspensión del flujo aéreo por 10 segundos o más

5 o más episodios por hora de sueño

Generalmente con disminución de 4% o más de SaO2

N Engl J Med 1996; 334: 99-104

POLISOMNOGRAFIA

€ HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Disminución del 30 – 50 % del flujo aéreo por 10 segundos o más

15 o más episodios por hora de sueño

Puede ser asociado con disminución de la SaO2

DiagnósticoPOLISOMNOGRAFIA

€ Corroborar el diagnóstico€ Observar tipos de arritmia€ Valorar severidad y distribución de las apneas

INDICE APNEICO Número total de apneas en una horaINDICE HIPOAPNEICO Número total de hipoapneas en una hora

IR Indice Respiratorio Número total de apneas e hipoapneas, actualmente es el

más utilizado ( ¿15 ?)

IR Índice Apnea Hipoapnea

• Normal 0-5

• Leve 6-15

• Moderado 16-30

• Severo > 30

Tratamiento

Objetivo:

Establecer una normalidad en la

ventilación

y

oxigenación nocturna.

Tratamiento

Depende de:

€ Resultados de la polisomnografía nocturna€ La severidad de los síntomas

€ Enfermedades y grado de cooperación del paciente

Tratamiento

CONDUCTAS GENERALES€ Perdida de peso€ Suspender alcohol y sedantes€ Posición nocturna en decúbito lateral

MEDICO€ 1a elección CPAP€ 2a elección aparatos orales€ Otros

Medicamentos progesterona, proptilina, etc.Hormona tiroidea en hipotiroidismoOxígeno nocturno

QUIRURGICO€ Puente en las VAS ( Traqueotomía )€ Reconstrucción de VAS (UPFP, geniogloso, maxilar inferior)

Mascarilla nasal con aire a presión positiva (n-CPAP)

Consiste en una mascarilla aplicada sobre la nariz y conectada a un compresor que aporta aire comprimido

a la vía aérea superior

Ello crea un colchón neumático que evita el colapso de la vía aérea

n-CPAP

n-CPAP€ Mascarilla nasal y un acojinamiento de plástico suave para

tener un sello hermético€ Se mantiene en su sitio con un arnés para la cabeza€ En su lugar se puede utilizar las “almohadillas” nasales

Ronquido y SAOS

Ronquido y SAOS

Dispositivos bucales

Adelantar la mandíbulaAdelantar la mandíbulaMantener la lengua desplazada en sentido anteriorMantener la lengua desplazada en sentido anteriorElevar el paladar.Elevar el paladar.

UvulopalatofaringoplastíaFujita 1981

50% buenos resultados iniciales50% buenos resultados inicialesUna tercera parte sufre recaída en los dos años siguientesUna tercera parte sufre recaída en los dos años siguientes

Tratamiento

Otros abordajes quirúrgicos

€ Glosectomía de la línea media con láser € Linguloplastia € Osteotomía mandibular sagital

Farmacoterapia

€ Acetazolamida€ Nicotina€ Estricnina

€ Medroxiprogesterona

€ Protriptilina€ Fluoxetina

su empleo ha sido decepcionante

Farmacoterapia

Oxígeno

Diagnóstico muy diferido

€ Estudio Canadiense donde pacientes diagnosticados como SAOS, se reviso su historial de atención médica cinco años previos

CHEST 2002; 121:164-172

Patología más común encontrada previo a establecer el diagnóstico de SAOS

€ Enfermedad cardiovascular€ Hipertensión€ Cardiopatía isquémica€ Insuficiencia cardiaca congestiva€ Arritmias cardiacas€ EPOC€ Artropatía€ Depresión

CHEST 2002; 121:164-172

Quien hace la notificación

CHEST 2002; 121:1741-1747

Conclusiones

• Una historia de ronquidos, pausas de la respiración nocturna, fragmentación del sueño, somnolencia diurna, obesidad e HTA, debería hacernos pensar en apnea del sueño.

Don Quijote de la Mancha

El sueñosueño es el alivio de las miserias para los que las sufren despiertos.