SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA

OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

(SAHOS)

SUSANA SOLER ALGARRA

UNIDAD DE SUEÑO/CENTRO MÉDICO MILENIUM-SANITAS

VALENCIA

Del “síndrome de Pickwick” al SAHOS

“En 1965 Jung y Kuhlo demostraron que el sueño profundiza durante

las apneas y que un alertamiento electroencefalográfico ocurre

cuando reaparece la respiración; también demostraron que la

hipercapnia no causaba la somnolencia y que esta podía ocurrir

incluso en sujetos cuyos análisis de gases mostraban valores

normales durante la vigilia. Estos hallazgos fueron confirmados por

Gastaut y cols en 1965 y 1966, y por Lugaresi en 1968, y además

demostraron que la mayor parte de las apneas periódicas estaban

complicadas por obstrucción total o parcial de la vía aérea

superior.”

Lugaresi y cols, 1968

SAHOS. Concepto

• Colapso repetitivo completo (apnea) o incompleto

(hipopnea) de la vía aérea superior (VAS) mientras el

paciente está durmiendo

• El cierre de la VAS determina un incremento del esfuerzo

respiratorio y de la presión intratorácica, que inducen un

alertamiento parcial (arousal), que facilita un aumento del

tono de los músculos dilatadores de la VAS, reabriéndose esta

• El carácter repetitivo de este proceso condiciona muchos de

los síntomas de los pacientes, así como las consecuencias

cardiovasculares y metabólicas del síndrome

SAHOS. Prevalencia

11 estudios entre 1993 y 2013 (IAH ≥ 5):

* 22 % (9-37%) hombres

* 17 % (4-50%) mujeres

Franklin KA. J Thorax Dis 2015;7(8):1311-1322

IAH ≥ 15 (Suiza):

* 49.7% (hombres) y 23.4% (mujeres)

* IAH > 20.6 asociado a HTA (o.r. 1.6) DM2 (o.r. 2.0) Síndrome

Metabólico (o.r. 2.8) y Depresión (o.r. 1.92)

Heinzer RC. Lancet Respir Med 2015;3(4):310-318

IAH ≥ 15 (USA):

* 30-49 años: 10 % hombres y 3 % mujeres

* 50-70 años: 17 % hombres y 9 % mujeres

Peppard PE. Am J Epidemiol 2013;177(9):1006-1014

PREVALENCIA/Envejecimiento

Martínez-García MA, Duran-Cantolla J, Montserrat JM. El síndrome de Apneas-hipopneas

durante el sueño en edades avanzadas. Arch Bronconeumol 2010;46(9):479-488

Bliwise DL. Normal aging. En Kryger MH,Roth T, Dement WC, eds. Principles

and Practice of SLEEP MEDICINE,3rd ed. Philadelphia: Saunders;2000. p 26-42

FACTORES QUE AUMENTAN LA COLAPSABILIDAD DE LA VAS

CON EL ENVEJECIMIENTO: - aumento de resistencia de la VAS al dormir - reducción luz faríngea por acumulo de grasa - disfunción muscular laríngea - alteración reflejos dilatadores de la faringe - alteración estructura del sueño

- inestabilidad control respiratorio en el sueño - incremento comorbilidad

Morbilidad/Mortalidad

OBESIDAD

Ravesloot MJL, et al. Obstructive sleep apnea is

underrecognized and underdiagnosed in patients

undergoing bariatric surgery.

Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1865-1871

• IMC 25-27.9 k/m2 …….. 25% OSA

• IMC > 28 k/m2 ………… 41% OSA

• Mórbida ………………… 78% OSA

• Niños obesos …………… 46% OSA

• > 65 años …. No diferencia entre

IMC de 25-29.9 y 20-24.9

TEJIDOS BLANDOS: • Hipertrofia

• Engrosamiento paredes faringe

• Inflamación por roncopatía

• Retención líquidos

ANOMALÍAS ÓSEAS: • Micrognatia/retrognatia

• Posición baja Hioides

OBESIDAD: • Depósitos grasos

• Fallos control neuromuscular

• Reducción volumen pulmonar

POSICIÓN SUPINO: • Retrasa posición lengua

• Disminuye tracción tráquea

REDUCCIÓN VOLUMEN

PULMONAR DURANTE EL SUEÑO:

menor tracción de la tráquea

TAMAÑO FARINGE: aumento de

longitud de la VAS

SEXO MASCULINO: • Mayor acúmulo de grasa

• Aumento tamaño zona

colapsable de la VAS

EDAD: • Incremento depósitos grasos

• Deterioro control neuro-muscular

SAHOS. Patogénesis

• Interacción entre:

- compromiso anatómico faríngeo

- disfunción sueño-dependiente de la musculatura

dilatadora de la VAS

• Control ventilatorio inestable (“loop gain” alto)

• Volumen pulmonar espiratorio final bajo

• Posible edema de la VAS

LOS MECANISMOS SON VARIABLES Y ALGUNOS

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS TIENEN MAS PESO

EN UNOS PACIENTES QUE EN OTROS

• Aumento del umbral

de despertar (REM)

• Inestabilidad del

sueño

• Desplazamiento fluidos hacia parte superior del

cuerpo (horizontal)

• Factores genéticos respecto de: actividad

muscular VAS, obesidad, estructura macizo cráneo-

facial, distribución de la grasa, control respiratorio.

- aumento longitud de la VAS

- aumento grosor de las paredes

de la VAS

- aumento volumen de la lengua

- mandíbulas pequeñas

- aumento grosor tejidos blandos

EN LOS SAHOS MÁS SEVEROS (IAH>30) TENDRÍAN MÁS

INFLUENCIA LOS FACTORES ANATÓMICOS DE LA VAS,

QUE EN SAHOS MODERADOS Y LEVES

EDWARDS BA, Eckert DI, Jordan AS. Obstructive sleep apnoea pathogenesis from mild to severe: Is it all

the same? Respirology 2017;22:33-42

SAHOS. Manifestaciones clínicas

NOCTURNAS

Ronquidos con intermitencias

Jadeos, boqueos y ahogos

Soplidos

Vocalizaciones

Despertares breves (asfícticos)

Reflujo esofágico

Sequedad de boca

Nicturia

Sueño inquieto

DIURNAS

Somnolencia

Cansancio físico

Cefaleas matutinas

Fallos cognitivos

(concentración, atención,

memoria, juicios y decisiones)

Disminución de la líbido

Irritabilidad

SAHOS/ Diagnóstico nivel 1: polisomnografía nocturna completa y vigilada (PSGR)

nivel 2: polisomnografía nocturna completa no vigilada

nivel 3: dispositivos reducidos (registro entre 3 y 7 señales biológicas cardiorrespiratorias)

nivel 4: registro de una o dos señales biológicas (una de ellas necesariamente pulsioximetría)

• no son apropiadas para el diagnóstico del SAHOS en pacientes con otras

posibles alteraciones del sueño

• no son apropiadas para realizar screening en poblaciones asintomáticas

• no detectan eventos respiratorios que se acompañan de arousal sin

producir descensos en la SaO2

• no tienen ningún papel diagnóstico en el resto de la patología del sueño

(Narcolepsia, Hipersomnias Idiopáticas, Parasomnias, Epilepsia, Movimientos

anormales, Insomnio).

SAHOS/Diagnóstico

EVENTOS RESPIRATORIOS

APNEA, colapso total VAS > 10 segundos, que finalizan con un alertamiento (arousal) HIPOPNEA: colapso parcial > 10 segundos, más arousal más reducción SaO2 ≥3-4%.

RERA: reducción flujo respiratorio > 10 segundos con arousal sin descenso SaO2

OBSTRUCTIVA

MIXTA

SAHOS Diagnóstico clínico. Criterios severidad

La Academia Americana de Sueño (AASM) diferencia tres niveles de

severidad del SAHOS según la cifra del IAH y recomienda su utilización

con fines de estandarización metodológica:

* IAH entre 5 y 14,9: SAHOS leve

* IAH entre 15 y 30: SAHOS moderado

* IAH > 30: SAHOS severo

SAHOS IAH ≥ 5 + sintomatología

IAH ≥ 15 (haya, o no, sintomatología)

IAH: promedio del número de apneas

e hipopneas por hora de sueño

SAHOS/ Diagnóstico clínico

Criterios severidad

Un dato similar es el índice de alteraciones respiratorias

(RDI/ respiratory disturbance index) que es el número

total de apneas, hipopneas y RERAs por hora de sueño

No debe confundirse con el RDI obtenido con dispositivos reducidos

(número total de apneas e hipopneas por hora de registro), que no

miden el sueño (niveles 3) y por tanto no se puede establecer el IAH

con ellos.

Dado que el TTR > TTS, este RDI puede producir subestimación de la

severidad del SAHOS; incluso un resultado negativo no necesariamente

descarta la existencia de un SAHOS.

SAHOS. Evaluación/Tratamiento con CPAP “A vueltas con las hipopneas y los RERAs”

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

contradicción

AASM 2005-2007:

Contaje opcional de los

RERAs en el proceso

diagnóstico del SAHOS

AASM 2008 (CPAP titration)

RERAs deben ser tratados e

incluso virtualmente eliminados

para obtener un efecto

terapéutico “optimo”

PARADOJA posibilitada por el empleo de técnicas variables de contaje

y la utilización distorsionada de los términos RERAs y RDI Krakow B, et al. Frequency and Accuracy of “RERA” and “RDI” Terms in the Journal of Clinical Sleep Medicine

From 2006 through 2012. J Clin Sleep Med 2104;10(2):121-124

IAH: apneas + hipopneas / hora de sueño

RDI: apneas + hipopneas + RERAs / hora de sueño

RDI (*): eventos respiratorios /hora de registro (Técnicas reducidas/Nivel 3)

SAHOS. Evaluación/Tratamiento con CPAP “A vueltas con los RERAs y las hipopneas”

1982 (Guilleminault). Descripción del Síndrome de Aumento de Resistencia

de la VAS (SARVAS/UARS)

1998 (Hosselet JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med; 157:1461-7). SARVAS:

“eventos de limitación de flujo” (UARS/”flow limitation events”)

1999. (AASM Task Force. SLEEP;22:667-89). Definición de SARVAS:“arousals

relacionados con el esfuerzo respiratorio” (RERAs: respiratory effort-related

arousals)

• SARVAS (UARS): concepto obsoleto, al

considerarlo un estadio previo dentro del

SAHOS, que expresa un incremento de RERAs

pero con Índice de Disturbios Respiratorios

(IDR)<5

• RERAs. Pueden estar presentes en formas leves y

son escasos en SAHOS moderado/severo.

• RERA: AROUSAL por aumento del esfuerzo

respiratorio, que sigue a una reducción del flujo

nasobucal de al menos 10 segundos de

duración sin cumplir criterios de hipopnea.

Definiciones de HIPOPNEA

AASM (2005-2007):

* A: disminución amplitud >30% + >10

segundos + caída de 3% en la SaO2 y/o

arousal

* B: disminución amplitud >30% + >10

segundos + caída de 4% en la SaO2

Criterios de Chicago (1999):

1. disminución del 50% de amplitud señal

de flujo

2. cualquier disminución de amplitud +

caída de 3% en SaO2 o un arousal

IAH: Medida de diagnóstico y severidad

• Establece un punto de corte de la normalidad, que puede ser discutible.

(solo un 16% de sujetos con IAH<5, lo elevan a valores > 10-15, tras 4-5 años)

• No refleja la distribución temporal de las apneas/hipopneas en la noche

(REM/NREM; supino/no supino)

• El criterio utilizado para evaluar las hipopneas es determinante en su valor

• No incorpora aspectos como la duración de los eventos o la hipoxemia

• No hay una correlación exquisita entre su incremento y los síntomas, ni la

comorbilidad

POR SI SOLO ES INCAPAZ DE REFLEJAR TODA LA COMPLEJIDAD DE

LA CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SAHOS

* IAH > 30 + ↓ SaO2 del 3-4% = SAHOS

* IAH menores + clínica poco consistente, necesidad de:

- IAH parciales en REM y NREM

- IAH posicionales (supino / no supino)

- índices de desaturación media

- número de alertamientos y transiciones entre fases de sueño

SAHOS, obesidad y síndrome metabólico

OBESIDAD:

• ↑ 10% el IMC produce ↑ 32% el IAH

• ↑ 10 kg en 5 años ↑ 15 puntos el IAH

• 41% sujetos con IMC > 28 y 78% sujetos con

cirugía bariátrica presentan SAHOS

(Vgontzas,1994)

• ↓ peso ↓IAH y 17% de pacientes no necesitan

CPAP posteriormente (Johansson 2011)

• Tras cirugía bariátrica ↓ IAH (17.7 ± 10 meses),

aunque siguen necesitando CPAP por su SAHOS

residual

ENFERMEDAD CARDIO-VASCULAR:

• SAHOS severo: OR 1.37 para HTA/ OR 2.2

para insuficiencia cardíaca.

• ↑ 4 veces el riesgo de fibrilación atrial

• ↑ riesgo de enfermedad coronaria

• SAHOS es más prevalente entre enfermos

con AVC (Bassetti 1999)

DIABETES MELLITUS TIPO 2:

• SAHOS severo ↑ 2 veces probabilidad de

DM2 independientemente de la obesidad

• Hipoxemia nocturna severa ↑ riesgo de

resistencia a la insulina

• Niveles de HbA1c en sujetos sin diabetes ↑ en

paralelo con el IAH indep. de la obesidad

SAHOS, obesidad y síndrome metabólico

SAHOS. Tratamiento

CPAP: eficacia demostrada, pero LIMITADA

por los problemas de ADHERENCIA

Desarrollo de nuevos abordajes para hacer más

tolerable el CPAP y mejorar la adherencia

Innovaciones con otras intervenciones para tratar

el SAHOS

CPAP. Adherencia

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing

CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356

• Años 90: 4,7 h/noche

• Asunción generalizada de un criterio

mínimo de adherencia:

- 4 horas/noche

- 70% de las noches

• Diversos estudios demuestran:

- “mayor utilización de CPAP se

corresponde con mejores resultados”

- dosis de “4h/noche” no producen

necesariamente buenos resultados

en salud y función diaria

CPAP. Adherencia

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing

CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356

1. Características de la enfermedad y del paciente

2. Procedimientos de la titulación del CPAP(CPAP vs APAP)

3. Aspectos técnicos del aparato y efectos secundarios

4. Factores psicológicos y sociales

• Severidad (AHÍ; SaO2;Somnolencia subjetiva)

• Anatomía nasal (incremento resistencia)

• Factores psicológicos (depresión, estrés)

• Raza y estatus socioeconómico

2/3 CPAP efectos indeseables:

• Mascarillas

• Sequedad nasofaríngea

• Incomodidad presiones

• claustrofobia

Entre CPAP y APAP no diferencias significativas

en adherencia

CPAP. Adherencia

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing

CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356

1. Características de la enfermedad y del paciente

2. Procedimientos de la titulación del CPAP

3. Aspectos técnicos del aparato y efectos secundarios

4.Factores psicológicos y sociales

• Percepción del riesgo de enfermedad

• Expectativas sobre el resultado del tratamiento

• Autoeficacia o seguridad de poseer capacidad para utilizar el tratamiento

cuando se enfrentan cambios

• Adoptar mecanismos indicados ante situaciones cambiantes (activos/pasivos)

• Facilidades/barreras para el tratamiento:

- conocimiento - soporte social - experiencias comunes relacionadas con el tratamiento

Ajuste de CPAP. Metodología

La presión de CPAP seleccionada debe mantener el IAH bajo (preferible < 5) y un nivel de SaO2 > 90

• Titulación ÓPTIMA reduce el IAH a < 5 e incluye un periodo de sueño REM en supino, de un mínimo

de 15 minutos, sin interrupciones de arousals o despertares completos a la presión seleccionada

• Titulación BUENA reduce el IAH a < 10, o al 50% si el IAH inicial es < 15, y debe incluir un periodo

REM en supino sin interrupciones de arousals o despertares completos a la presión elegida

• Una titulación ADECUADA no reduce el IAH a < 10, pero si lo reduce en un 75% (en casos severos),

o cuando la presión elegida es óptima o buena pero no incluye el periodo REM en supino

• Una titulación INADECUADA es la que no cumple ninguno de los criterios anteriores

• Se debería repetir el ajuste-PSGR de CPAP si la titulación no logra el grado óptimo o bueno y sobre

todo si es un “Split-night” que no cumple criterios AASM (el registro de ajuste debe ser > 3 horas)

American Academy of Sleep Medicine Task Force. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008;4(2):157-171

SAHOS

Tratamientos alternativos al CPAP

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

CLÁSICOS:

- pérdida de peso

- terapia posicional

- dispositivos orales

- técnicas quirúrgicas

EMERGENTES:

- presión nasal espiratoria positiva (nEPAP)

- presión oral negativa

- cirugía bariátrica

- estimulación eléctrica de la VAS

• Avance mandíbula (mandibular

repositioning appliances)

• Retener la lengua en posición

anterior (tongue-retaining devices)

SAHOS

Tratamientos alternativos al CPAP

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

CLÁSICOS:

- pérdida de peso

- terapia posicional

- dispositivos orales

- técnicas quirúrgicas

EMERGENTES:

- presión nasal espiratoria positiva (nEPAP)

- presión oral negativa

- cirugía bariátrica

- estimulación eléctrica de la VAS

Colrain et al. J Clin Sleep Med 2008;4(5):426-433

Park et al. Chest 2013;144(6):1946-1952

Eastwood PR et al. SLEEP 2011;34(11):1479-1486

TRATAMIENTO SAHOS. Situación actual

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

• Terapia PAP: primera elección mayoría pacientes. Problema: adherencia

• Pérdida de peso: aplicación en todos los casos con exceso de peso. Reevaluación de

la situación residual, control evolutivo y valoración necesidad tratamiento

• Terapia posicional: debe recomendarse como complemento. Aplicable en pacientes

seleccionados cuidadosamente. Cumplimiento dudoso a largo plazo

• Dispositivos orales: indicados en casos leves y/o moderados y en casos severos sin

adherencia al CPAP

• Técnicas quirúrgicas: deben considerarse siempre que no se tolera el tratamiento con

CPAP ni con dispositivos orales. Los datos que avalan los distintos procedimientos

quirúrgicos son limitados y se requiere más información para determinar los beneficios

de cada procedimiento y en que subgrupos de pacientes están indicados.

- ERS TASK FORCE REPORT. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur RespirJ 2011;37:1000-1028 - Freedman N. Improvements in current treatments and emerging therapies for adult obstructive sleep apnea. F1000Prime Reports 2014;6:36:6-36 - Weaver TE, et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep 2014;6:137-147

TRATAMIENTO SAHOS. Situación actual

- ERS TASK FORCE REPORT. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur RespirJ 2011;37:1000-1028 - Freedman N. Improvements in current treatments and emerging therapies for adult obstructive sleep apnea. F1000Prime Reports 2014;6:36:6-36 - Weaver TE, et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep 2014;6:137-147

• Presión nasal espiratoria positiva: mejora la severidad y los síntomas diurnos. Es

una alternativa a CPAP y dispositivos orales en casos leves/moderados. No en

pacientes severos, oclusión nasal, o comorbilidad pulmonar

• Es una previsible alternativa al CPAP en casos leves y moderados. Se requiere

mas investigación

• Cirugía bariátrica: cabe el mismo comentario que con la pérdida de peso

• Estimulación nervio hipogloso: está en fase de investigación. Puede ser una

alternativa en paciente con SAHOS moderados/severos con sobrepeso. Se

requiere más investigación para perfilar sus indicaciones en subgrupos de

pacientes, las técnicas más adecuadas, los efectos indeseables y su “coste-

eficacia”

CPAP.

Intervenciones para mejorar la adherencia

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing

CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356

- Aceptación del tratamiento: - entorno sociofamiliar - handicaps psicoemocionales (depresión; estrés; insomnio)

- Información-educación:

* manejo equipo

* programa de tratamiento

- Inicio tratamiento:

* selección modo de PAP

* objetivar nivel de presión * establecer el aparato en casa del paciente

- Seguimiento inicial:

* solución y previsión problemas

* accesibilidad equipo médico * monitor de adherencia

- Evaluación resultados

- Seguimiento a largo plazo

SAHOS. Tratamiento “A vueltas con las hipopneas y los RERAs”

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

AASM 2008 (CPAP “titration”)

• RERAs deben ser tratados e incluso

virtualmente eliminados para obtener

un efecto terapéutico “optimo”

• Titulaciones “subóptimas” con un RDI

residual válido en el que más de un

90% de los eventos son RERAs

MEDICARE: no cubre el tratamiento de RERAs.

En casos de adherencia deficiente al CPAP

se recurre a titulaciones de CPAP sin contaje

de RERAs con presiones más bajas (informadas

como óptimas) y soportables por los pacientes,

para evitar la retirada de los dispositivos CPAP.

Actitudes posibles en la práctica:

1. Considerar todo como hipopneas: disminución de flujo aéreo con arousal, haya o no

descenso en la Sa02

2. “ignorar” los RERAs tanto para el diagnóstico como para la titulación de CPAP