SITUACIONES DE SALUD MEDICO QUIRURGICOS

I.- SISTEMA RESPIRATORIO:

A.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

Definición:Es la situación en la que:

• P O2 es menor a 60 mmHg y/o • P CO2 mayor a 50 mmHg (siendo lo normal 40 mmHg).

La función de intercambio no se ajusta a las necesidades.Hipoxemia → ↓ P O2 en sangre arterial.Hipercapnia → ↑ P CO2 en sangre arterial.

La insuficiencia Respiratoria puede ser Aguda o Crónica La Insuficiencia respiratoria Aguda se desarrolla en forma Súbita y el paciente no ha presentado patología pulmonar previa.

La Insuficiencia Respiratoria Crónica es propia de enfermos con una patología pulmonar de larga duración

Se relaciona con Asma , Bronquitis y Neumonía

Fisiopatología

• Es más común en procesos infecciosos causados por gérmenes Gram (-)

• Si hay compromiso sistémico y hay bacterias dando vueltas → afección por endotoxinas bacterianas,

Diagnosticoa) Clínico:

Insuficiencia Respiratoria grave.

• Hipoxemia y cianosis (color azul por ↑ CO2) en sangre arterial.• Resistencia a oxigenoterapia.• Puede conducir a F.O.M. (Falla Orgánica Múltiple → daños en distintos

parénquimas).

b) Exámenes: • Radiografías de Tórax• Espirometrías• Gases Arteriales• E.C.G

Tratamiento• Oxigeno Terapia• Entubación Endotraqueal si se requiere• Tratamiento de la Enfermedad de base

Atención de Enfermería a) Posición : Semisentado para favorecer la mecánica respiratoria , mejorar la

eliminación de secreciones y evitar las aspiracionesb) C.S.V. : Con atención en la FR y la Sat O2 ( la nota de alarma < 95%)c) Oxigenoterapia: Según la indicación medica con la Utilización de mascarillas

según la concentración de O2 indicadad) Aseo de cavidadese) Administración de Liquidos: Los cuales deben ser controlados en forma

rigurosa

B.- NEUMONIA :Definición:La neumonía o pulmonía es la infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso. La puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la vía aérea.

Formas:• Aguda → causan exudados ricos en neutrófilos en alveolos, bronquios y

bronquiolos o infecciones mononucleares peribronquiales e intersticiales.• Crónica.

*Tipos de neumonía:

• Neumonía Lobar → infección de la mayor parte de un lóbulo pulmonar, donde todo éste se ve comprometido.

• Bronconeumonía → consolidación pulmonar en parcelas o focos dispersos. Hay daño inflamatorio focal en 1 lóbulo, dentro de una bronconeumonía puede o no estar todos afectados.

FisiopatologíaLos síntomas de la neumonía son causados por la invasión del pulmón por microorganismos y por la respuesta inmune del huésped. Aunque multitud de microorganismos pueden causar neumonía, en la práctica sólo unos pocos son los responsables de la mayoría de los casos. La causa más común de neumonías son los virus y las bacterias. Menos común son las neumonías debidas a hongos y parásitos. En las edades extremas (niños y ancianos) se puede producir un patrón especial de neumonía, llamada neumonía multifocal, la cual se caracteriza por una consolidación exudativa en diferentes áreas del parénquima pulmonar.

Diagnosticoa) Clínico:

Los siguientes síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:

Generalmente es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común.

La Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.

La frecuencia respiratoria aumentada:

Recién nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, Preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto.

Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños) Quejido en el pecho como asmático al respirar.

Las personas afectas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta),

Fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos.

Limitación respiratoria también es frecuente así como dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos).

También pueden tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos)y disnea.

Suele acompañarse de compromiso del estado general (Anorexia, Astenia y Adinamia). Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.

Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro; a la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario. El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer(afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.

b) Exámenes:

• Radiografías de Tórax• Examen de Laboratorio• Cultivo de Esputo• Hemocultivos• G.A.S

Tratamiento• Oxigeno Terapia, si se requiere • Antibioterapia• Antitusivos• Antipiréticos• Aumento de Líquidos• Aislamiento si esta Indicado

Atención de Enfermería f) Posición : Semisentado para favorecer la mecánica respiratoria , mejorar la

eliminación de secreciones y evitar las aspiracionesg) C.S.V. : Con atención en la FR , la Sat O2 ( la nota de alarma < 95%), y la

temperatura h) Oxigenoterapia: Según la indicación medica con la Utilización de mascarillas

según la concentración de O2 indicadai) Aseo de cavidadesj) Administración de Líquidos: Los cuales deben ser controlados en forma

rigurosak) Termorregulación : Con la utilización de medios físicos l) Evitar Complicaciones : Como puede ser las atelectacias, con la instauración

de Ejercicios Respiratorios

C.- E.P.O.C :Definición:Término que abarca a un grupo de procesos que tienen en común disnea y obstrucción crónica y recidivante al paso de aire.

Es un conjunto de trastornos obstructivos.

Las más comunes son:

• Bronquitis.• Enfisema.• Asma bronquial.

La EPOC es 2ª a alguna de ellas o todas juntas, con predominancia de alguna de ellas.

Fisiopatología• Hipersecreción de moco a grandes vías aéreas.• Factor causal → Tabaquismo.

→ Irritantes aéreos, como dióxido de sulfuro y Nitrógeno.→ Sobreinfección microbiana sobrecargada.

C1.- BRONQUITIS CRONICA:Definición:Es una inflamación persistente de los bronquios , con producción de grandes cantidad de mucus y Tos

FisiopatologíaLa causa principal de la bronquitis crónica es el hábito de fumar. El humo del cigarrillo provoca esa multiplicación de células productoras de moco y ataca las células ciliadas encargadas de mover el moco hacia la boca. La inflamación de las paredes del bronquio es la irritación grande provocada por este humo. De hecho las personas que provienen de hogares fumadores tiene mayores probabilidades de desarrollar bronquitis crónica

Diagnosticoa) Clínico:

Al comienzo de la enfermedad los síntomas son algo discretos, el paciente no se da cuenta. El primer síntoma es la tos crónica con presencia de abundante flema, la mayoría de las veces se presenta en las horas de la mañana.

Luego empieza a notar que cada vez que le da gripe, termina en una infección mayor y que su tratamiento requiere siempre de antibiótico.

Más adelante pasa malas noches, con acceso de tos, se vuelve muy frecuente se denomina “tos de fumador”.

Cuando el paciente ha sido fumador de cigarrillos desde temprana edad, al llegar a los 40 ó 50 años empieza a experimentar fatiga o dificultad para respirar al realizar algún tipo de ejercicio.

A esto se le llama disnea de esfuerzo que con el tiempo va empeorando a tal punto, que se presenta también en reposo

Atención de Enfermería 1. Posición : Semisentado para favorecer la mecánica respiratoria , mejorar la

eliminación de secreciones y evitar las aspiraciones2. C.S.V. : Con atención en la FR , la Sat O2 ( la nota de alarma < 95%), y la

temperatura 3. Oxigenoterapia: Según la indicación medica con la Utilización de mascarillas

según la concentración de O2 indicada4. Aseo de cavidades5. Administración de Líquidos: Los cuales deben ser controlados en forma

rigurosa

6. Termorregulación : Con la utilización de medios físicos 7. Evitar Complicaciones : Como puede ser las atelectacias, con la instauración

de Ejercicios Respiratorios

C2.- ENFISEMA PULMONAR :

Definición:Se define como un aumento persistente de los espacios

aéreos pulmonares en los alvéolos terminales debido a una destrucción progresiva de las paredes del alveolo , por lo general relacionado con el habito del tabaco.

FisiopatologíaEl enfisema está caracterizado por pérdida de la elasticidad pulmonar, destrucción de las estructuras que soportan el alveolo y destrucción de capilares que suministran sangre al alveolo. El resultado de todo ello es el colapso de las pequeñas vías aéreas durante la espiración conduciendo a una obstrucción espiratoria y a un retenimiento de aire en los pulmones.

Diagnosticoa) Clínico:

Estos trastornos dan como resultado síntomas de disnea inicialmente al esfuerzo aunque se hace evolutiva pudiendo llegar a tener incluso disnea de reposo. Pérdida de peso, ansiedad, edema y fatiga suelen acompañar en muchos casos. La tos y las sibilancias son mucho menos frecuente que en la bronquitis crónica.

En los pacientes con enfisema los hallazgos característicos son taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), tórax en posición inspiratoria tórax en tonel, uso de los músculos accesorios de la respiración (sobre todo el esternocleidomastoideo) y respiración con labios fruncidos (soplando).

Generalmente no están cianóticos, refiriéndose a ellos como sopladores rosados, en contraposición a los pacientes con bronquitis crónica evolucionada que presentan frecuentemente

cianosis, a los cuales se les denomina ‘abotagados azules.

b) Exámenes:

• Radiografías de Tórax• Espirometría• G.A.S

TratamientoLos médicos pueden ayudar a las personas con enfisema a vivir con mayor

comodidad con su enfermedad. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir el empeoramiento de la enfermedad con un mínimo de efectos secundarios.

El asesoramiento y el tratamiento del médico pueden incluir:

Dejar de fumar: el factor más importante para mantener los pulmones sanos.

Fármacos broncodilatadores (fármacos de venta bajo receta médica que relajan y abren los pasajes de aire en los pulmones): pueden ser recetados para tratar el enfisema si hay una tendencia hacia la contracción de las vías aéreas. Estos fármacos se pueden inhalar o tomar por boca.

Antibióticos: si tiene una infección bacteriana, como la neumonía neumocócica.

Ejercicios: incluyendo ejercicios de respiración para fortalecer los músculos que se emplean en la respiración como parte de un programa de rehabilitación pulmonar para mejorar el estado físico del resto del cuerpo.

Atención de Enfermería 1. Posición : Semisentado para favorecer la mecánica respiratoria , mejorar la

eliminación de secreciones y evitar las aspiraciones2. C.S.V. : Con atención en la FR , la Sat O2 ( la nota de alarma < 95%), y la

temperatura 3. Oxigenoterapia: Según la indicación medica con la Utilización de mascarillas

según la concentración de O2 indicada4. Aseo de cavidades5. Administración de Líquidos: Los cuales deben ser controlados en forma

rigurosa6. Educación: Sobre dejar el habito de fumar 7. Evitar Complicaciones :

C2.- ASMA BRONQUIAL:

Definición:Es una afección caracterizada por episodios recurrentes de dificultad respiratoria, tos

y sibilancias que se producen como consecuencia de un estrechamiento de los bronquios. Los episodios de dificultad respiratoria se intercalan con periodos de remisión en los que el paciente está prácticamente libre de síntomas.

No existe una definición unánimemente aceptada pero la mayoría de las definiciones incluyen tres aspectos:

1. Hiperreactividad bronquial2. Inflamación3. Obstrucción bronquial

FisiopatologíaLa hiperactividad bronquial se define como

la tendencia del árbol bronquial a una repuesta bronco constrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole, como pueden ser las sustancias alérgicas.

En el asma se produce una inflamación de los bronquios. En el desarrollo de la inflamación intervienen células inflamatorias (eosinófilos y mastocitos) que pueden liberar numerosas sustancias químicas capaces de ocasionar edema y bronco constricción de la mucosa respiratoria. Entre ellas destaca la histamina. La histamina es bronco constrictora. Sin embargo, el hecho de que los antihistamínicos tengan poca o nula eficacia en el asma hace pensar que su papel es escaso. Lo mismo puede decirse del resto de sustancias químicas liberadas durante la inflamación.

El sistema nervioso autónomo (SNA), que actúa sobre la musculatura lisa bronquial y las glándulas secretoras, juega un papel importante en el asma. El SNA puede producir bronco constricción y bronco dilatación. La inflamación destruye el epitelio bronquial, dejando al descubierto las terminaciones nerviosas, de modo que dichas terminaciones nerviosas son estimuladas en exceso por las sustancias químicas liberadas durante la inflamación, lo cual a su vez ocasionaría la liberación de neuropéptidos sensitivos responsables del aumento de la bronco constricción, produciéndose así la obstrucción bronquial.

A su vez, el edema ocasionado por la inflamación y la hipersecreción mucosa contribuyen también a la obstrucción.

Diagnosticoa) Clínico:

Al producirse esta inflamación aparecen:

• Tos • Silbidos en el pecho • Secreciones (flemas) • Disnea o fatiga

b) Exámenes:

Espirometría

TratamientoEn el tratamiento del asma, se pueden emplear lo siguientes fármacos:

ANTIINFLAMATORIOS:

BRONCODILATADORES: El tratamiento debe complementarse con medidas de prevención de los factores de riesgo.

Atención de Enfermería 1. Posición : Semisentado para favorecer la mecánica respiratoria , mejorar la

eliminación de secreciones y evitar las aspiraciones2. C.S.V. : Con atención en la FR , la Sat O2 ( la nota de alarma < 95%), y la

temperatura 3. Oxigenoterapia: Según la indicación medica con la Utilización de mascarillas

según la concentración de O2 indicada4. Aseo de cavidades5. Administración de Líquidos: Los cuales deben ser controlados en forma

rigurosa6. Evitar Complicaciones : o Protegiéndose del polvo de la casa, las personas que hagan la limpieza de la casa

deben usar mascarillas, o simplemente no ser ellas las que hagan el aseo de la casa.

o Evitar el uso de alfombras. o Ventilar la casa, abriendo las ventanas. o Evitar vivir en lugares con mucha humedad, o contaminación ambiental. o Evitar que los pacientes con asma consuman analgésicos o beta bloqueadores sin

previa receta médica. o No criar mascotas. o Antes de hacer ejercicio, tomarse el medicamento antiasmático previamente. o Evitar fumar cigarrillos o que fumen alrededor del paciente.

D- NEUMOTORAX

Definición:

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleuralEl Hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural

FisiopatologíaEl aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

El parénquima pulmonar El Arbol traqueobronquial El esófago Los órganos intraabdominales del exterior a través de la pared torácica en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas

fuentes

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situación puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmón no sea grande. Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria.

Son importantes los escapes de aires provenientes del parénquima pulmonar y del árbol traqueo bronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural. Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contralateral.

Existen varias clasificaciones del neumotórax. Etiológicamente se clasifica en:

Espontáneo, que puede ser primario o secundario Traumáticos

El neumotórax espontáneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.

El neumotórax espontáneo secundario es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii.

El neumotórax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, el barotrauma y lesiones iatrogénicas. La punción venosa central es causa frecuente de neumotórax iatrogénico, así como las toracentesis.

Diagnosticoa) Clínico:

Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax.

El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes.

Al examen físico se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado.

En los neumotórax de causa traumática se verán los signos externos del trauma, desde equimosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante.

b) Exámenes:

La radiografía simple del tórax es confirmatoria. En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax.

La tomografía computadorizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula gigante. Además, es importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un paciente joven con neumotórax espontáneo.

TratamientoEl tratamiento del neumotórax consiste en

la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de la pleural parietal y visceral.

Toracentesis por aspiración con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotórax pequeño, en quienes no se justifica el paso de un tubo de tórax o como maniobra salvadora y diagnóstica en pacientes con neumotórax a tensión, mientras se pasa un tubo de tórax.

Toracostomía cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente

Atención de Enfermería 1.- Marcar y registrar el nivel de los 2 cm de agua y la cantidad de liquido utilizado para completar estos 2 cm

2.- Valorar permanentemente la oscilación en la columna de agua 3.- Mantener el sello de Agua y el circuito cerrado4.- Pinzar los tubos de drenaje cada vez que se movilicé el paciente 5.- Mantener el sistema de drenaje pleural a un nivel inferior del tórax del paciente , cuidando la seguridad e integridad de los frascos

6.- Evitar que los tubos se acoden7.- Si se utiliza sistema de aspiración debe revisar en forma periódica el nivel de la varilla reguladora

8.- Los cambio de frascos deben realizarse con técnicas aséptica

9.- Valoración frecuente Signos Vitales

10.- En su etapa de recuperación :

• Posición Semi-sentado• Ejercicios respiratorios• Valorar en Enfisema Subcutáneo

E- TROMBO EMBOLISMO PULMONAR

Definición:El TEP generalmente corresponde al

desprendimiento de un embolo formado el sistema venoso profundo o en el Corazón.

FisiopatologíaEl trombo desprendido constituye un

embolo que avanza por el sistema venoso y traspasa por aurícula y ventrículo derecho, alcanzando la circulación arterial pulmonar , impactándose en un vaso, obstruyendo parcial o totalmente el lumen del vaso, dando lugar a un infarto pulmonar.

Es causada por un fenómeno denominado triada de Virchow. Esta triada establece que la TVP tiene su origen por la asociación de tres elementos:

1. Éxtasis venoso 2. Daños de la pared vascular 3. Trastornos en la coagulación

El éxtasis venoso puede ser dado en patologías como la insuficiencia cardiaca y el shock, se va a generar un éxtasis venoso. En caso de la cirugía este extasis venoso lo puede producir reposo prolongado.

En daño en la pared vascular se produce en los eventos traumáticos y en especial en la fractura de fémur y en cirugías de pelvis.

Los trastornos de la coagulación se producen por situaciones específicas del paciente y en el caso de algunas mujeres que utilizan anticonceptivos orales.

Diagnosticoa) Clínico:

El paciente presenta Disnea , taquicardia, Tos ( Posiblemente hemoptisis), aumento de temperatura

b) Exámenes:

Angiografía Pulmonar

T.A.C.

Tratamientoa) Atención de Urgenciab) 2 Vías Venosasc) Oxigeno por mascarillad) Analgesiae) Inicio de terapia Anticoagulante

Atención de Enfermería a) Fundamentalmente la Atención de Enfermería están orientadas a prevenir el

origen de estos trombosb) En caso agudos, Posición semi Sentadosc) Tranquilizar al paciented) CSVe) Vigilancia de la Terapia Anticoagulante

II.- SISTEMA CIRCULATORIO:A- ENFERMEDAD CORONARIA

La enfermedad Coronaria conocida como Cardiopatía Isquemica, corresponde a una reducción del diámetro de las arterias coronarias, dando como consecuencia una isquemia y déficit del aporte de oxigeno al músculo cardiaco, el cual se enfrenta con una demanda reducida para cumplir su función.

El trastorno suele ser caudado por la aterosclerosis coronaria que consiste en la acumulación de placas de ateromas (acumulación de grasas y otros compuestos que forman un coagulo) en el interior de la arteria.

Las manifestaciones clínicas más importantes son: la angina de pecho y el infarto agudo al miocardio

A1- ANGINA DE PECHO

Definición: Es un síndrome caracterizado por dolor

toráxico localizado retroesternal y puede irradiarse a la espalda, cuello, mandíbula y al brazo izquierdo. El dolor suele describirse como una sensación opresiva y el enfermo señala con el puño cerrado hacia el pecho.

Fisiopatología: Este dolor es causado por la disminución

del oxigeno, pero no llega a producir muerte celular.

Diagnostico: a) Clínica: Dolor toráxico localizado retroesternal y puede irradiarse a la espalda,

cuello, mandíbula y al brazo izquierdo.b) Exámenes: Para un estudio de una angina se debe realizar un

electrocardiograma en reposo, corroborado de la clínica

Tratamiento: 1) Reposo absoluto2) Administración de nitroglicerina3) Oxigeno por bigotera a 2 lt por minutos

Atención de enfermería: 1) Tranquilizar al paciente 2) Posición semi-sentado3) Control de signos vitales 4) Informar al médico5) Vía venosa permeable 6) Oxigeno terapia7) Administración de medicamentos según indicación8) Preparación de equipo para electrocardiograma

A2- INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Definición: El infarto corresponde a una isquemia del

músculo cardiaco generando muerte y necrosis de las células de la musculatura cardiaca.

Fisiopatología:Se produce por la obstrucción de las

arterias coronarias, generando un déficit de irrigación a ciertas áreas del corazón.

La falta de sangre genera una hipoxia celular produciendo la muerte y la necrosis del tejido cardiaco, provocando que este pierda su capacidad de contraerse.

El daño asociado a esta isquemia esta relacionado con la cantidad de tejido cardiaco afectado.

Diagnostico:a) Clínica: Angina de pecho intensa, de mas de 30

minutos de duración asociado a sensación de opresión e irradiado al brazo mandíbula y espalda. El paciente refiere sensación de muerte inminente.

Es habitual la presencia de sudoración fría, palidez y en algunos casos nauseas y vómitos.

El diagnostico de puede realizar por los siguientes eventos 1) Síntomas clásicos 2) Alteraciones electrocardiográficas especificas 3) Alteraciones de las enzimas cardiacas

b) Exámenes:• Electrocardiograma: Este se debe realizar en un

plazo no menor a los 30 minutos de que el paciente a llegado a un centro medico. Por lo general se aprecia un supradesnivel en el segmento ST pero debe ser complementado con otros exámenes.

Ante la sospecha de IAM, se realiza un ECG de 12 derivaciones. Se puede completar realizando V3R y V4R, así como posteriores V7 y V8.

• Enzimas cardiacas: La necrosis del tejido muscular da lugar a la liberación de diversas enzimas como son la creatinfosfoquinasa (CPK), las deshidrogenada lactica (LDH) y la transaminasa (GOT)

La enzima mas especifica para el diagnostico es la enzima CPK y especialmente la CPK-MB, la cual se eleva al cabo de las 2 o 4 horas iniciado el infarto, alcanzando un PIC máximo a las 6 horas. Retornando a valores normales a las 24 o 48 horas.

Tratamiento: El paciente debes ser atendido en la

unidad de cuidados intensivos recibiendo oxigenoterapia, control hemodimanico y manejo del dolor, pero el manejo mas importante es la terapia trombolítica, cuyo objetivo es disolver el coagulo que produce la isquemia cardiaca. Para lo anterior se utiliza la estrectoquimasa.

Atención de enfermería: 1. Tranquilizar al paciente 2. Monitoreo de signos vitales con evaluación del dolor 3. Preparación para electrocardiograma4. Posición semi sentado 5. Oxigenoterapia 6. Fleboclisis7. Preparar carro de paro

B- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Definición: Situación en la que el corazón es incapaz

de mantener un gasto cardiaco adecuado, para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo (fallo de bomba).

Fisiopatología:

Una situacion en la que existe una congestion circulatoria debido a la incapacidad del corazon para bomberar una adecuada cantidad de sangra. Esta incapacidad puede deberse a una falla estructural de las aurícula o los ventrículos o un deterioro de las válvulas cardiacas

La insuficiencia cardiaca puede ser izquierda o derecha.

Diagnostico:

a) Clínica: La insuficincia cardiaca izquierda da por lo general congestion pulmonar, generando dipnea pudiendo llegar a un edema pulmonar agudo La insuficiencia cardiaca derecha genera congestion en la circulación sistémica generando hipertensión portal y edema de extremidades

b) Exámenes: Radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, gases arteriales

Tratamiento:

1) Oxigenoterapia2) Reposo3) Administración de digitalices (digoxina) fármacos que aumentan la

contractibilidad del corazón4) Administración de diuréticos (Furosemida, Hidrocloritiasida)

Atención de enfermería: 1) Posición semi-sentado2) Oxigenoterapia3) Control de signos vitales, valoración de la ingurgitación yugular

4) Administración de medicamentos según laindicación: En pacientes crónicos valorar las complicaciones del

uso de los diuréticos. En pacientes hospitalizados se debe valorar en forma diaria el peso corporal como de igual forma el registro de ingresos y egresos

5) Valorar los signos de edema de extremidades y fobia.

6) Se debe valorar en forma permanente el estado de conciencia

7) Valorar la intoxicación por digitalicos

C- EDEMA PULMONAR AGUDO

Definición: Situación urgente Caracterizada por la

presencia de Líquido en el Pulmón, dificultando la Oxigenación normal de la sangre, produciendo hipoxia celular.

Diagnostico:a) Clínica:1) Estado de Ansiedad2) Intranquilidad3) Sensación intensa de Ahogo4) Disnea Progresiva5) Taquipnea6) Aleteo Nasal7) Tiraje Intercostal8) Estertores9) Tos con expectoración ( Hemoptosis)10) Piel pálida, fría y cianosis peri-bucal y ungeal

b) Exámenes

Radiografía de tórax

Tratamiento: 1. Oxigenoterapia2. Diuréticos3. Digitalicos4. Morfina

Control Signos Vitales

Atención de enfermería: 1. Posición Semi-Sentado2. Control Signos Vitales3. Oxigenoterapia4. Fleboclisis5. Toma de Muestra

D- ENFERMEDADES DE LA SANGRE

ANEMIA :

Se define como una disminución de la tasa normal de hemoglobina, que es el pigmento que transporta el Oxigeno. Se considera anemia cuando la concentración de hemogoblina es inferior en los hombres a 13 gr/100ml y el mujeres menor a 11012 gr/100 ml.

Es habitual que se hable de anemia cuando hay una disminución de la concentración de glóbulos rojos; pero se considera este criterio como inexacto. Hay situaciones en que puede haber disminución de los glóbulos rojos, sin que exista alteraciones de la hemoglobina

La anemia puede deberse a :

1. Perdida Súbita de Sangre2. Un defecto en la producción de glóbulos Rojos 3. Alteración de la Eritropoyetina4. Una destrucción exagerada de los glóbulos Rojos ( Hemolisis)

Algunos Tipos de Anemia:

Anemia Ferropenica : La más frecuente en la población adulta y se debe al déficit de hierro.Anemia Perniciosa: Es el resultado de un déficit de la vitamina B12 por una alteración de la absorción intestinal, lo que da lugar a que los glóbulos rojos no puedan madurar en la medula ósea, siendo destruidos antes de su entrada al torrente sanguíneo.

Leucemia : Termino que engloba una serie de trastornos caracterizados por la proliferación incontrolada de leucocitos, por lo común son atípicos. Se acumulan en la medula Ósea y alteran la normal producción de Glóbulos Rojos .

Los linfomas son un conjunto de enfermedades cancerosas que se desarrollan en el sistema linfático, que también forman parte del sistema inmunológico del cuerpo humano.

La principal clasificación de los linformas los divide en dos tipos según su origen celular, evolución, tratamiento y pronóstico que son:

1. Enfermedad de Hodgkin o linfoma de Hodgkin: Debe este nombre al médico que la descubrió Thomas Hodgkin en 1832. A partir de la década de 1990 la incidencia de la Enfermedad de Hodgkin va descendiendo. Afecta principalmente a los ganglios Linfaticos del cuello

2. Linfomas no-Hodgkins: Son un conjunto de linfomas diferentes al linfoma de Hodgkin del que existen múltiples clasificaciones. El linfoma no Hodgkin lo forman más de 30 linfomas diferentes. Al contrario que la enfermedad de Hodgkin la incidencia va en aumento a partir de 1990. Afecta principalmente a los ganglios Linfaticos de otras parte del cuerpo.

III.- SISTEMA DIGESTIVO:

A.- Apendicitis es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis leves se pueden curar sin cirugía, sin embargo, la mayor parte de ellos requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía bien por laparoscopia o laparotomía en caso de apendicitis con extirpación del apéndice inflamado. En casos sin tratamiento, el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a peritonitis y al shock séptico.Cuando el apéndice inflamado se rompe.

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito, semillas pequeñas de algunas frutas o infecciones (Ascaris lumbricoide, Enterobius vermicularis o larva de Taenia), la cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo por presión externa primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y ésta a la muerte del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, en pie y en decúbito.

La exploración física se basa en la palpación abdominal. Comienza como un dolor localizado en región epigástrica, para luego localizarse en fosa ilíaca derecha, en el punto medio entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior o Punto de McBurney (si el apéndice inflamado entra en contacto con el peritoneo parietal). Otros signos sugerentes de apendicitis son el Signo de Blumberg (de "rebote"), que indica reaccion peritoneal, el Signo de Rovsing, el Signo del obturador interno, el Punto de Lanz, el Punto de Morris, el Punto de Lecene y el Signo del psoas (frecuente en la apendicitis retrocecal).

El paciente puede presentar nauseas, vómitos, taquicardia, anorexia y fiebre.

El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

El hemograma con recuento diferencial muestra leucocitosis con predominio de neutrófilos. Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95%. Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento del apéndice, normalmente >6mm en un corten transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada "grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.

Tratamiento

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados y analgésicos. La cirugía consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar la cavidad con solución salina. Es importante volver a mencionar que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apéndice y de esta manera causar peritonitis, un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicación llamada septicemia, por lo que es importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto.

B- HEMORRAGIAS DIGESTIVAS :

Definición:

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo él.

Fisiopatología:

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Las más frecuentes corresponden a lesiones locales del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más dístales.

Hemorragia digestiva alta:

La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena. (Sangre digerida) Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico color oscuro de la sangre eliminada..

Causas más frecuentes: • Várices esofágicas • Esofagitis péptica • Lesiones agudas de la mucosa gástrica • Ulcera péptica

Hemorragia Digestiva Baja

Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante

Causas de Hemorragia Digestiva Baja

Sin diarrea Con diarrea Fisuras anales Poliposis rectales y de colon Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Vólvulo intestinal Malformaciones intestinales Colitis ulcerosa

A. Enterocolitis infecciosa Bacteriana Parasitaria Colitis Enterocolitis B. Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de leche de vaca Síndrome hemolítico urémico (SHU) Enfermedad de Crohn

Diagnóstico

a) Clínica: El Diagnostico ha de basarse incisamente por la sintomatología Clínica, en especial en la presencia de Hematemesis o Melena.

Es importante en este paso la instalación de una Sonda Nasogastrica, que sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago y vaciar a este de sangre y coágulos como preparación para el examen endoscópico

b) Exámenes:

• Hematocrito• Endoscopia ( HDA)• Rectoscopia

Tratamiento

1. Medidas generales: La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el sangramiento.

2. Lavado Palmer Implica la instilación de Suero Fisiológico Frió por SNG (en caso de HDA.

3. Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica, en la caso de Várices Esofágicas

4. Sonda de Sengstaken-Blakemore, en el caso de Várices Esofágicas

5.Atención de enfermería

1.- Control de SV2.- Evaluar permanentemente signos de Schock Hipovolemico3.- Preparación de material para . SNG, Fleboclisis4.- Evaluar y cuantificar Tipo de Sangrado5.- Calmar al paciente

Varices esofágicas:

1) Generalidades: Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral del abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la hipertensión portal.

El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal, es la gastropatía hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la mucosa gástrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se obliteran las várices.

2) Etiología: Según el sitio de la obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en: pre-hepática, intra-hepática y post-hepática. Sus causas más comunes, por orden de frecuencia son:

• Cirrosis hepática • Trombosis de la vena porta • Trombosis de la vena esplénica • Obstrucción de las venas supra-hepáticas

3) Cuadro clínico:

• Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestación clínica inicial más importante (80% de los pacientes). Es más severa en los pacientes con cirrosis hepática, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulación asociados.

• Esplenomegalia asintomática: Es la segunda manifestación inicial más frecuente, después de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los casos).

• Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensión prehepática de varios años de evolución. Es habitualmente leve o moderada; es más acentuada en los casos de trombosis de la vena esplénica.

• Ascitis: Es una manifestación tardía en cirrosis y enfermedad hepática terminal. Es propia de la hipertensión intrahepática y suprahepática, pero puede aparecer transitoriamente en la obstrucción venosa portal aguda.

• Circulación colateral del abdomen. • Hepatomegalia: Presente en hipertensión intra- o supra-hepática. • Estigmas de hepatopatía crónica y alteración de las pruebas de función hepática.

4) Diagnóstico: La demostración de várices esofágicas o gástricas se hace por

• Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite además efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscópica.

• Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.

• Otros exámenes: esplenoportografía y arteriografía (fase venosa), que permiten: determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal, en pacientes con indicación quirúrgica.

5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el período agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente médico y consta de:

a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene

espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal extrahepática. b) Vasopresina: infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales, puede haber vasoconstricción en otras áreas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino. c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza sólo en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización de vasopresina. d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gástrico, provocado por la gastropatía hipertensiva. e) Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica. f) Tratamiento quirúrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La técnica de ligadura directa de las várices, que fuera utilizada durante muchos años, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.

Esofagitis

La esofagitis y las ulceraciones esofágicas pueden producir hemorragia digestiva macroscópica, con hematemesis y melena, o bien microscópica (hemorragia oculta). La etiología más frecuente es la esofagitis péptica, secundaria a reflujo gastroesofágico no tratado. Otras causas son la esofagitis infecciosa (Candida o herpes), la medicamentosa, y las lesiones (ulceraciones) químicas producidas por la escleroterapia.

1) Sintomatología:

• Acidez y ardor (pirosis), que el enfermo localiza en el epigastrio y en la región retroesternal.

• Regurgitaciones ácidas o vómitos, crónicos. • Dolor retroesternal. • Disfagia. • Otros síntomas de reflujo gastroesofágico.

2) Diagnóstico: La sospecha de esofagitis es esencialmente clínica. El procedimiento de elección para confirmar la esofagitis, es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofágica.

3) Tratamiento:

• Tratamiento del reflujo gastroesofágico (ver capítulo respectivo) y de otras causas específicas de esofagitis.

• Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). El tratamiento debe ser prolongado (entre dos y tres meses) y la respuesta clínica va a depender de la intensidad de la esofagitis. Ante el fracaso

del tratamiento médico de la esofagitis péptica, debe plantearse el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico.

• Hemorragia digestiva: Ver capítulo de Hemorragia digestiva alta.

Detalles Ver http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/HDigestiva.html#intro

C- CALCULOS BILIARES :

Definición:

La vesícula biliar es un órgano con forma de bolsa ubicada detrás del hígado. Almacena bilis, sustancia que produce el hígado para digerir las grasas. Cuando un cálculo se enclava en las paredes del conducto que transporta la bilis hasta los intestinos, provoca una colecistitis, o cólico biliar

Fisiopatología:

Los cálculos son formaciones cristalinas de colesterol o, en raros casos, de sales biliares. Los cálculos pueden ser pequeños como un grano de arena o grandes como una nuez.

Se cree que los cálculos son producto de un desequilibrio en las sustancias productoras de bilis. Uno de los factores puede ser un exceso de colesterol. Los cólicos biliares suelen ser provocados por comidas abundantes o con mucha grasa.

Diagnóstico

a) Clínica:

Los pacientes con cálculos biliares pueden ser totalmente asintomáticos (sin molestias) por mucho tiempo o presentar síntomas como dolor o dispepsia (indigestión) después de comer, particularmente comidas con grasa.

Es más común en mujeres, especialmente después de los 40 años y con sobrepeso. Una vez que presentan síntomas, éstos pueden ser cólicos biliares, que se manifiestan por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (boca del estómago e hígado), que generalmente se irradian a la espalda. Este dolor puede durar entre 2-4 horas y luego desaparecer completamente. Se produce por la contracción de la vesícula que trata de expulsar la bilis, cuando un cálculo se ubica en el cuello de la vesícula impidiendo la salida de la bilis. Otros síntomas pueden incluir: escalofríos, fiebre, ictericia (color amarillo de piel y mucosas), los cuales generalmente se presentan como complicaciones de la colelitiasis.

Las complicaciones más frecuentes incluyen:

1) Colecistitis Aguda:

Es una inflamación aguda de la vesícula producida en el 95% de los casos por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula. Esto lleva a que la vesícula se distienda e inflame y que se infecte la bilis, produciendo dolor abdominal, fiebre y vesícula palpable en un tercio de los pacientes. En casos más graves se puede producir gangrena, perforación y peritonitis.

2) Coledocolitiasi:

Ocurre en un 10% de los casos. Se produce por el paso de cálculos desde la vesícula al coledoco y generalmente se manifiesta con ictericia (color amarillo de piel y ojos), con o sin dolor. Otras posibles complicaciones de la coledocolitiasis incluyen: colangitis (infección grave de la bilis en el coledoco) o pancreatitis.

b) Exámenes :

La ecotomografía constituye el mejor método para explorar la vesícula biliarHemograma : Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos) y aumento de las

enzimas hepáticas. Puede ocurrir dependiendo de la complicación, sin embargo esta información no es específica.

Tratamiento

Pacientes con cálculos biliares sin síntomas o molestias y sin complicaciones. La recomendación actual es no operar, excepto en ciertas poblaciones de pacientes donde la incidencia de cáncer de vesícula es muy alta, por lo que, todo paciente con colelitiasis se opera. Este es el caso de Chile.En caso de tener síntomas o presentar complicaciones, la recomendación es realizar un tratamiento quirúrgico (colecistectomía que significa extirpación de la vesícula con los cálculos).

Colecistectomía Laparoscópica: Esta cirugía se realiza con anestesia general, se introduce gas en la cavidad abdominal a través de una aguja, creando un neumoperitoneo. Luego se introducen 4 trocares (tubos) por donde pasan los instrumentos laparoscópicos y el laparoscopio para realizar el procedimiento. Esta cirugía se realiza observando un monitor con imagen amplificada y de buena calidad de la vesícula y otros órganos abdominales. En alrededor de un 10% hay que "convertir" el procedimiento en técnica abierta, generalmente en enfermedades más graves o por complicaciones durante la cirugía. Este es un procedimiento de "Cirugía Invasiva Mínima", que se caracteriza por tener una recuperación muy rápida, un postoperatorio muy confortable, con mínimo dolor y con no más de 1 ó 2 días en el hospital.