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EVIDENCIA DE COBERTURA

Sunshine Health Medicare Advantage Método Información de contacto de Servicios para afiliados

LLAME AL 1-844-293-2636 Las llamadas a este número son gratuitas.Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático.

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TTY 711Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.

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Sirviendo a las Necesidades de Seguro de Salud de las Personas Mayores (SHIP de Florida)Sirviendo a las Necesidades de Seguro de Salud de las Personas Mayores (SHIP de Florida) es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare.

Método Información de contacto

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TTY 711Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.

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2017

EOC008994SO00

Sunshine Health Medicare Advantage (HMO)

OMB Approval 0938-1051

H9276-003_2017S_EOC_AcceptedForm CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)

Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios de atención médica y cobertura de servicios y medicamentos

de venta con receta de Medicare como afiliado de Sunshine Health

Medicare Advantage (HMO)

En este folleto, se brindan detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos de venta

con receta de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Se explica cómo

puede obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos de venta con

receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Sunshine Health Medicare Advantage, es ofrecido por SUNSHINE HEALTH

COMMUNITY SOLUTIONS, INC. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o

“nuestro/a”, hace referencia a SUNSHINE HEALTH COMMUNITY SOLUTIONS, INC. Cuando

dice “el plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Sunshine Health Medicare Advantage).

Sunshine Health Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO

y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health

Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible

gratis en otros idiomas.

Póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Afiliados al 1-844-293-2636 para

obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios de atención

son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana (del 1.º de octubre al 14 de febrero), y de

8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes (del 15 de febrero al 30 de septiembre). Durante los

fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático.

En Servicios para Afiliados también ofrecen un servicio de interpretación gratuito para las

personas que no hablan español.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service

number at 1-844-293-2636 for additional information. (TTY users, please call 711). From

October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. From

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weekends and holidays, an automated system will handle your call.

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Esta información está disponible en otros formatos (braille, tamaño de letra grande, audio, etc.).

Los beneficios, las primas, los deducibles o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de

enero de 2018.

El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier

momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 2 Índice

Evidencia de cobertura 2017

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener más ayuda sobre

cómo buscar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará

una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ................................................................ 6

Se explica lo que significa estar afiliado a un plan de atención de Medicare y

cómo usar este folleto. Se informa sobre los materiales que le enviaremos, la

prima del plan, su tarjeta de afiliado del plan y cómo mantener actualizado

su registro de afiliado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 19

Se informa cómo estar en contacto con el plan (Sunshine Health Medicare

Advantage) y con otras organizaciones, incluida Medicare, el Programa

Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP), la Organización para la

mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de

atención en seguros de salud para las personas con bajos ingresos), los

programas que ayudan a las personas a comprar los medicamentos de venta

con receta y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos ................................................................... 40

Se explica información importante que usted necesita para obtener atención

médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores

de la red del plan y cómo recibir atención en caso de una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar) ................................................................. 57

Se ofrecen detalles sobre los tipos de atención médica que están cubiertos y los

que no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Se explica cuánto

le corresponde pagar a usted como parte del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta con receta de la Parte D ............................. 100

Se explican las normas que debe respetar cuando obtiene medicamentos de la

Parte D. Se informa cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (el Formulario)

del plan para ver cuáles son los medicamentos cubiertos. Se informan los tipos de

medicamentos que no cubre el plan. Se explican distintos tipos de restricciones que

se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Se explica dónde puede

obtener sus medicamentos de venta con receta. Se informa acerca de los programas

del plan para la seguridad y el manejo de medicamentos.


Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D .................................................................................................. 126

Se informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa

deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura y Etapa

de cobertura en situaciones catastróficas) y cómo estas etapas afectan lo que

usted pagará por sus medicamentos. Se explican los seis niveles de costo

compartido para los medicamentos de la Parte D y se informa lo que usted

deberá pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Se

informa sobre la penalización por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos ..................................................................... 151

Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le

reembolsemos nuestra parte del costo compartido por los servicios o

medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 160

Se explican los derechos y las responsabilidades que usted tiene como

afiliado de nuestro plan. Se informa lo que debe hacer si siente que no se

están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja. (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 179

Se le informa, paso a paso, qué hacer si tiene problemas o inquietudes como

afiliado de nuestro plan.

Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones en

caso de que tenga problemas para obtener la atención médica o los

medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos en

virtud de nuestro plan. Esto incluye pedirnos excepciones a las normas o

restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos de venta con

receta, y solicitarnos que se mantenga la cobertura de atención

hospitalaria y ciertos servicios médicos si usted considera que dicha

cobertura finaliza demasiado pronto.

Se explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los

tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan .................................... 241

Se explica cómo y cuándo puede cancelar la afiliación en el plan. Se

explican situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su afiliación.


Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 252

Se incluyen avisos sobre la ley vigente y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 255

Se explican los términos claves que se usan en este folleto.

CAPÍTULO 1

Primeros pasos como afiliado

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 6 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado

SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................. 7

Sección 1.1 Está inscrito en Sunshine Health Medicare Advantage, que es

un plan HMO de Medicare. ............................................................................. 7

Sección 1.2 ¿Sobre qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ....................................... 7

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 7

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan? .............. 8

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ............................................................................... 8

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 8

Sección 2.3 Área de servicio del plan Sunshine Health Medicare Advantage ................... 8

Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos ............. 9

SECCIÓN 3 ¿Qué otro material le enviaremos? ........................................................ 9

Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan. Úsela para obtener toda la atención

y los medicamentos de venta con receta cubiertos .......................................... 9

Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía para todos

los proveedores de la red del plan ................................................................. 10

Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) .............................. 11

Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos

de venta con receta de la Parte D .................................................................. 11

SECCIÓN 4 Prima mensual de Sunshine Health Medicare Advantage ................ 12

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 12

Sección 4.2 Si debe pagar una penalización por inscripción tardía para la Parte D,

hay varias maneras de hacerlo. ...................................................................... 13

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? ................. 14

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan ...................... 15

Sección 5.1 Cómo ayudarnos a garantizar que tenemos la información completa

sobre usted ..................................................................................................... 15

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud ..... 16

Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida .......... 16

SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ................................... 16

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................. 16


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Está inscrito en Sunshine Health Medicare Advantage, que es un plan HMO de Medicare.

Tiene cobertura de Medicare y ha elegido obtener atención médica de Medicare y cobertura para

medicamentos de venta con receta a través de nuestro plan Sunshine Health Medicare Advantage.

Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Sunshine Health Medicare Advantage es

un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización de Mantenimiento de la

Salud, en inglés) aprobado por Medicare y dirigido por una empresa privada.

Sección 1.2 ¿Sobre qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

El folleto Evidencia de cobertura le informa cómo obtener atención médica de Medicare

y medicamentos de venta con receta a través de nuestro plan. En este folleto, se explican

sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted pagará como afiliado

del plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención médica y

los servicios y medicamentos de venta con receta disponibles para usted como afiliado

de Sunshine Health Medicare Advantage (HMO).

Es importante que usted conozca las normas del plan y los servicios que tiene disponibles.

Le recomendamos dedicar algo de tiempo a revisar este folleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o preocupado, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para

Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de

este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca del modo en que

el plan Sunshine Health Medicare Advantage cubre su atención. Otras partes de este contrato

incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los

avisos que usted reciba de parte nuestra acerca de cambios en la cobertura o en las condiciones

que afectan su cobertura. Estos avisos a menudo se conocen como “anexos” o “enmiendas”.

El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Sunshine Health Medicare

Advantage, desde el 1.º de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.

Todos los años calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos.

Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Sunshine Health Medicare


Advantage después del 31 de diciembre de 2017. También podemos optar por dejar de ofrecer

el plan, u ofrecerlo en otra área de servicio, después del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Sunshine Health

Medicare Advantage todos los años. Puede continuar recibiendo cobertura como afiliado de

nuestro plan en tanto continuemos ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan siempre y cuando:

tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2 encontrará información

sobre la Parte A y la Parte B de Medicare);

viva en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 a continuación, se describe

el área de servicio);

sea ciudadano estadounidense o tenga presencia legal en los Estados Unidos;

y no padezca enfermedad renal terminal (ESRD), con limitadas excepciones, tales como

si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un plan que ofrecemos o era afiliado de un

plan diferente que fue finalizado.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, recibió información sobre los servicios

cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente:

Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios que brindan los

hospitales (para los servicios de hospitalización, los centros de enfermería especializada

y las agencias de atención médica a domicilio).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los servicios médicos restantes (tales como

servicios en el consultorio del médico y otros servicios ambulatorios) y determinados

artículos (como equipos médicos duraderos y suministros médicos).

Sección 2.3 Área de servicio del plan Sunshine Health Medicare Advantage

Aunque Medicare es un programa federal, Sunshine Health Medicare Advantage se encuentra

disponible solo para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para continuar


siendo afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de

servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Broward y Palm Beach.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame a Servicios para Afiliados (los números de

teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Cuando se mude, gozará de un

Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en

un plan de atención o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se mudará o cambiará su dirección postal.

Puede hallar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la

Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos

Los afiliados a los planes de atención de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o tener

presencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid) le notificarán al plan Sunshine Health Medicare Advantage si usted no es elegible

para seguir afiliado por este motivo. Se debe cancelar su inscripción al plan Sunshine

Health Medicare Advantage si usted no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otro material le enviaremos?

Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan. Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de venta con receta cubiertos

Mientras sea afiliado de nuestro plan, deberá usar su tarjeta de afiliado del plan cuando reciba

cualquier servicio cubierto y cualquier medicamento de venta con receta que obtenga en las

farmacias de la red. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de afiliado para que tenga

una idea de cómo será la suya:


En tanto sea afiliado de nuestro plan, no deberá usar la tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de

investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca

y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que deba presentarla más adelante.

Le explicamos por qué esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos

usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de afiliado del plan

Sunshine Health Medicare Advantage mientras es afiliado del plan, es posible que tenga

que pagar el costo total de su bolsillo.

Si su tarjeta de afiliado se daña, se pierde, o si se la roban, llame a Servicios para Afiliados

de inmediato y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono están impresos en la parte

posterior de este folleto).

Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía para todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores de la red

y proveedores de equipos médicos duraderos.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos

médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de atención

médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier pago

compartido del plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos proveedores

administren los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo algunas

excepciones, mientras usted sea afiliado de nuestro plan, deberá acudir a los proveedores de la red

para recibir servicios y atención médica. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de

urgencia cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted se encuentre fuera del área),

servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que Sunshine Health Medicare Advantage autorice

el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan

para los servicios médicos) si desea información más específica sobre cobertura para casos de

emergencia, fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una a Servicios

para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluso sus calificaciones,

a Servicios para Afiliados.


¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son las farmacias que han aceptado proporcionar medicamentos de venta

con receta a los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué debe conocer las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que

desea acudir. Hay cambios en las farmacias de nuestra red para el próximo año. Puede encontrar

un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web en

https://advantage.sunshinehealth.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados para

solicitar información actualizada de proveedores o para pedir que le enviemos por correo un

Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias 2017

para ver las farmacias de nuestra red.

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios para

Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). En

cualquier momento, usted puede llamar a Servicios para Afiliados y solicitar información

actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede obtener esta información

en nuestro sitio web en https://advantage.sunshinehealth.com.

Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario)

El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la

denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviarla. En ella, se indica qué medicamentos de

venta con receta de la Parte D están cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluida en el

plan Sunshine Health Medicare Advantage. El plan, con la colaboración de un equipo de

médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista debe cumplir con

los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de

Sunshine Health Medicare Advantage.

En la Lista de medicamentos también se indica si existen normas que limiten la cobertura de

sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Si desea obtener la información más

completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(https://advantage.sunshinehealth.com) o llamar a Servicios para Afiliados (los números

de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos de venta con receta de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos de venta con receta de la Parte D, le enviaremos

un informe que lo ayudará a comprender los pagos efectuados por los medicamentos de venta


con receta de la Parte D y a llevar un seguimiento de dichos pagos. Este informe resumido se

denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otras personas

en su nombre, gastaron en sus medicamentos de venta con receta de la Parte D y el monto total

que nosotros pagamos por cada uno de sus medicamentos de venta con receta de la Parte D

durante el mes. En el Capítulo 6 (Cuánto paga por sus medicamentos de venta con receta de la

Parte D), encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y de qué

manera lo puede ayudar a hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos.

El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición de

quienes lo soliciten. Si desea una copia, póngase en contacto con Servicios para Afiliados (los

números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 4 Prima mensual de Sunshine Health Medicare Advantage

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?

No deberá pagar una prima mensual separada para Sunshine Health Medicare Advantage.

Deberá continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otro tercero

pague la prima de la Parte B por usted).

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más alta

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más alta que la que se mencionó en la

Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

Algunos afiliados deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se

unieron a ningún plan de Medicare en el momento en que comenzaron a ser elegibles o

bien porque transcurrió un período de 63 días o más en el que no contaron con una

cobertura para medicamentos de venta con receta “acreditable” (el término “acreditable”

significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, como

mínimo lo mismo que la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos

afiliados, la penalización por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El

monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto correspondiente a la

penalización por inscripción tardía.

o Si usted debe pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de esta

dependerá del tiempo que haya esperado antes de inscribirse en la cobertura

de medicamentos o la cantidad de meses que pasó sin una cobertura de

medicamentos luego de comenzar a ser elegible. En la Sección 10 del Capítulo 6,

se explica la penalización por inscripción tardía.

o Si tiene una penalización por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el

plan podría cancelarse.


Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como ya se explicó en la Sección 2, a

fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito en la Parte B

de Medicare. Debido a ello, algunos afiliados al plan (quienes no son elegibles para la Parte A

sin prima) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los afiliados al

plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Debe continuar pagando las primas de

Medicare a fin de seguir siendo afiliado del plan.

Pero algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual.

Esto se conoce como “ajustes mensuales por ingresos” o IRMAA (por sus siglas en inglés).

Si su ingreso es de $85,000 o superior para un solo individuo (o para parejas casadas que

hacen presentaciones por separado) o de $170,000 o superior para parejas casadas, usted

deberá pagar un monto extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su

cobertura de la Parte D de Medicare.

Si se le exige que pague el monto adicional y usted no lo hace, se cancelará su plan

y perderá la cobertura para medicamentos de venta con receta.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare,

le enviará una carta en la que se le informará cuánto será ese monto adicional y

cómo pagarlo.

Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos,

consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar

http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-

2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-800-325-0778.

En su copia de Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017), encontrará información sobre las

primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare 2017”. Se explica por qué las primas

de las partes A y B de Medicare difieren según los distintos ingresos de las personas. Todas las

personas que tengan Medicare reciben una copia de Medicare & You todos los años en otoño. Los

nuevos afiliados de Medicare la reciben en el mes siguiente de la inscripción. También puede

descargar una copia de Medicare & You 2017 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

O bien puede pedir una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si debe pagar una penalización por inscripción tardía para la Parte D, hay varias maneras de hacerlo.

Si debe pagar una penalización por inscripción tardía para la Parte D, hay dos maneras de hacerlo.

Si decide cambiar la manera en que paga su penalización por inscripción tardía, la nueva forma

de pago puede demorar hasta tres meses en estar disponible. Mientras procesamos su solicitud de

nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de pagar a tiempo la penalización por

inscripción tardía.

http://www.medicare.gov/



Opción 1: Puede pagar con cheque

Si desea pagar la penalización con cheque, puede hacerlo enviando el pago por correo postal a la

siguiente dirección:

Sunshine Health Medicare Advantage

PO Box 743959

Atlanta, GA 30374-3959

Haga sus cheques pagaderos a Sunshine Health Medicare Advantage. Los pagos deben recibirse

antes del primer día de cada mes. No haga cheques pagaderos a los Centros de Servicios de

Medicare y Medicaid (CMS) o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

(U.S. Department of Health & Human Services, HHS).

Opción 2: Puede pedir que la penalización por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social.

Puede pedir que la penalización por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del

Seguro Social. Póngase en contacto con Servicios para Afiliados para obtener más información

sobre cómo pagar su penalización con este método. Nos complacerá poder ayudarlo con esta

opción. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la penalización por inscripción tardía

El pago de la penalización por inscripción tardía debe estar en nuestra oficina el primer día de

cada mes.

Si tiene problemas para pagar la penalización por inscripción tardía a tiempo, póngase en contacto

con Servicios para Afiliados para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con la

penalización. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?

No. No podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que usted deba comenzar a pagar o dejar de pagar una

penalización por inscripción tardía. (La penalización por inscripción tardía podría aplicarse si

transcurren 63 días calendario o más en los que usted no tuvo una cobertura para medicamentos

de venta con receta “acreditable”). Esto podría suceder si usted comienza a ser elegible para el

programa de “Ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda

adicional” durante el año:


Si actualmente paga la penalización por inscripción tardía y se vuelve elegible para la

“Ayuda adicional” durante el año, es posible que pueda dejar de pagar la penalización.

Si pierde la “Ayuda adicional”, deberá mantener la cobertura de la Parte D o podría

quedar sujeto a una penalización por inscripción tardía.

Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda adicional” en la Sección 7

del Capítulo 2).

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan

Sección 5.1 Cómo ayudarnos a garantizar que tenemos la información completa sobre usted

Su registro de afiliado contiene información de su formulario de inscripción, incluida su

dirección y su número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluido su

proveedor de atención primaria/grupo médico.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener

su información correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliado para

saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y los montos de costo

compartido que le corresponden. Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener

actualizada su información.

Infórmenos sobre cambios en lo siguiente:

Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono

Cambios en otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la que le brinda

su empleador, el empleador de su cónyuge, la cobertura de compensación laboral

o Medicaid).

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como por ejemplo las reclamaciones

debido a un accidente automovilístico.

Si fue admitido en un hogar de convalecencia

Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera

de la red

Si designa a otra persona responsable (como un cuidador)

Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna parte de esta información cambia, infórmenos llamando a Servicios para Afiliados

(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede

actualizar su dirección en línea en forma segura por medio del portal de afiliados en línea del

plan. Vaya a https://advantage.sunshinehealth.com y haga clic en el botón “Login/Register”

(Iniciar sesión/registrarse). Inicie sesión para crear una cuenta nueva. Seleccione el ícono


“Messaging” (Mensajería), luego haga clic en “Compose” (Escribir). Elija el tema del menú

desplegable, escriba el mensaje y haga clic en enviar.

También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se mudará o cambiará

su dirección postal. Puede hallar los números de teléfono y la información de contacto del

Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea con atención la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que pudiera tener (También podríamos preguntarle sobre cualquier otra cobertura que pudiera tener)

Medicare exige que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o

medicamentos que usted tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que

tenga con los beneficios de nuestro plan. (Si desea más información sobre cómo funciona nuestra

cobertura cuando usted cuenta con otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumeran todas las coberturas de seguro

médico o medicamentos que conocemos. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no

necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se

enumera, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en

la parte posterior de este folleto). También podríamos preguntarle sobre cualquier otra cobertura

de seguro médico o medicamentos que pudiera tener.

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información

personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo exigido por estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud,

consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 en este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), hay normas

que establece Medicare para decidir si nuestro plan o el otro seguro pagará primero. El seguro que

paga primero se llama “pagador principal” y paga hasta llegar al límite de la cobertura. El que paga


segundo se llama “pagador secundario”, y solo paga si la cobertura principal dejó costos sin cubrir.

El pagador secundario podría no pagar todos los costos cubiertos.

Estas normas se aplican a la cobertura de planes de salud grupal o de empleadores:

Si tiene cobertura para jubilados, Medicare pagará primero.

Si su cobertura de plan de salud grupal está basada en su empleo o en el empleo actual

de algún miembro de la familia, quién pagará primero dependerá de su edad, la cantidad

de personas que emplea el empleador y si usted tiene Medicare en función de su edad,

discapacidad o enfermedad renal terminal (ESRD):

o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted y los miembros de su

familia aún trabajan, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene

100 empleados o más, o si hay al menos un empleador en un plan de empleador

múltiple que tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal

pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si hay al menos un

empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 20 empleados.

Si tiene Medicare porque padece ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante

los primeros 30 meses luego de que usted se vuelve elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura a menudo pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (incluido seguro automotriz)

Seguro contra terceros (incluido seguro automotriz)

Beneficios por neumoconiosis

Compensación laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios que cubre Medicare. Solo pagan

luego de que Medicare, los planes de salud grupal de empleador o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta sobre

quién pagará primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, comuníquese

con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este

folleto). Quizás tenga que darle su ID de afiliado del plan a los demás aseguradores (una vez que

haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en tiempo y forma.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursos importantes

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Sunshine Health Medicare Advantage (Cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan) ......................... 20

SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) ...................................................... 28

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ...................................................................................... 30

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (Medicare paga para que verifiquen la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare) ................................................... 31

SECCIÓN 5 Seguro Social ......................................................................................... 31

SECCIÓN 6 Medicaid (Un programa federal y estatal conjunto que ofrece ayuda para los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ..................................................... 32

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos de venta con receta. ................................ 33

SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ................................................................... 37

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro tipo de seguro de su empleador? .................................................................................. 37


SECCIÓN 1 Contactos de Sunshine Health Medicare Advantage (Cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan)

Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan

Para solicitar asistencia con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de afiliado, llame

o escriba a Servicios para Afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage. Nos complacerá

poder ayudarlo.

Método Servicios para Afiliados: información de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636

Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al

14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.

a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos

de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

En Servicios para Afiliados también ofrecen un servicio de interpretación

gratuito para las personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial

y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.





ESCRIBA A Sunshine Health Medicare Advantage

1301 International Parkway

Suite 400

Sunrise, FL 33323

SITIO WEB http://advantage.sunshinehealth.com


Cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica.

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la

cobertura, o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener

más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica,

consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica: información

de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636





TTY 711









Suite 400

Sunrise, FL 33323


Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una

decisión de cobertura que ya tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar

una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un

problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones para atención médica: información de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636





TTY 711

Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es

solo para personas con dificultades auditivas o del habla.






Attn: Appeals and Grievances

Medicare Operations

7700 Forsyth Blvd

St. Louis, MO 63105


Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de nuestra red, incluso

una queja sobre la calidad de la atención. Este tipo de queja no involucra conflictos con

pagos o coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, consulte la

sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre

cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer

si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre atención médica: información de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636





TTY 711









Medicare Operations

7700 Forsyth Blvd

St. Louis, MO 63105

SITIO WEB DE

MEDICARE

Puede presentar una queja acerca de Sunshine Health Medicare

Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a

Medicare en línea, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D


cobertura, o con relación al monto que pagaremos por los medicamentos de venta con receta

cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más

información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre los medicamentos de venta

con receta de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una

queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Decisiones de cobertura para los medicamentos de venta con receta

de la Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636





TTY 711

Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo

para personas con dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de

febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a

8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de

lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-800-977-8226


ATTN: Medicare Part D Prior Authorization

PO Box 419069

Rancho Cordova, CA 95741-9069

SITIO WEB https://advantage.sunshinehealth.com


Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una apelación sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una

decisión de cobertura que ya tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar

una apelación sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D, consulte el

Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones para los medicamentos de venta con receta de la

Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636





TTY 711







FAX 1-844-273-2671



Medicare Operations

7700 Forsyth Blvd

St. Louis, MO 63105



Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una queja sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier farmacia de nuestra red, incluso

una queja sobre la calidad de la atención. Este tipo de queja no involucra conflictos con

pagos o coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, consulte la

sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre

cómo presentar una queja sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D, consulte

el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D:

información de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636





TTY 711

Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y

es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.







Medicare Operations

7700 Forsyth Blvd

St. Louis, MO 63105

SITIO WEB DE

MEDICARE

Puede presentar una queja acerca de Sunshine Health Medicare

Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a

Medicare en línea, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


Dónde enviar una solicitud en la que se pide que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o del medicamento que ha recibido

Si desea más información sobre situaciones en las que podría tener que solicitarnos un

reembolso o pedir que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el

Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió

en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: Si solicita un pago y le denegamos alguna parte de su solicitud, puede

apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una

queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información.

Método Solicitud de pago de la Parte C de Medicare: información de

contacto

LLAME AL 1-844-293-2636

Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la

semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre,

puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


TTY 711









Suite 400

Sunrise, FL 33323



Método Solicitud de pago de la Parte D de Medicare: información

de contacto

LLAME AL 1-844-293-2636

Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días

de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de

septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


TTY 711







Fax 1-916-463-9750


ATTN: Medicare Part D Pharmacy Claims

PO Box 419069



SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,

algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad

renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(a veces conocidos como “CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones de

Medicare Advantage, incluida la nuestra.

Método Medicare: información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227


Las 24 horas, los 7 días de la semana.



TTY 1-877-486-2048




SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona

información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de

Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares

de convalecencia, médicos, agencias de atención médica a domicilio

y centros de diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir

directamente desde su computadora. También puede encontrar la

información de contacto de Medicare en su estado.

En el sitio web de Medicare también encontrará información detallada

sobre elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare con las

siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad para Medicare: brinda

información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.

Buscador de planes de Medicare: brinda información

personalizada sobre las pólizas disponibles en su área de los

planes de medicamentos de venta con receta de Medicare,

planes de salud de Medicare, y Medigap (seguro

complementario de Medicare). Estas herramientas proporcionan

un cálculo aproximado de los gastos de su propio bolsillo en los

distintos planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para elevar a Medicare cualquier queja

que pudiera tener sobre Sunshine Health Medicare Advantage:

Informe a Medicare acerca de su queja: puede presentar

una queja acerca de Sunshine Health Medicare Advantage

directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare,

ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizará esta

información para mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, en la biblioteca o el centro para personas

de edad avanzada locales pueden ayudarlo a que ingrese en el sitio web

con sus computadoras. O bien, puede llamar a Medicare para pedirles la

información que está buscando. Ellos buscarán la información en el

sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al

1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días

de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Cobertura mínima esencial (MEC): la cobertura en virtud

de este Plan califica como cobertura mínima esencial (MEC)




y cumple con los requisitos de responsabilidad compartida

individual de la Ley de Protección al Paciente y Atención de

Salud Asequible (ACA). Visite el sitio web del Servicio de

Impuestos Internos (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-

Care-Act/Individuals-and-Families para solicitar más

información sobre el requisito individual para MEC.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno

que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En la Florida, el SHIP se denomina

Sirviendo a las necesidades de seguro de salud de los ancianos (SHINE).

SHINE es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de

salud). Se trata de un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar

asesoramiento gratuito y local sobre seguros médicos a personas con Medicare.

Los asesores de SHINE pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas sobre Medicare.

Pueden ayudarlo a entender sus derechos en Medicare, presentar quejas sobre su atención

médica o tratamiento, y solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de

SHINE también pueden ayudarlo a entender sus opciones de plan de Medicare y responder

preguntas para cambiar de plan.

Método Sirviendo a las necesidades de seguro de salud de los ancianos (SHIP,

Florida): información de contacto

LLAME AL 1-800-963-5337

TTY 711



ESCRIBA A Programa SHINE

4040 Esplanade Way

Suite 270

Tallahassee, FL 32399-7000

SITIO WEB http://floridashine.org


SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (Medicare paga para que verifiquen la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare)

Hay una Organización para la mejora de la calidad designada para brindar servicios a los

beneficiarios en cada estado. En Florida, la Organización para la mejora de la calidad se

llama KEPRO.

KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que

les paga el gobierno federal. Medicare paga a esta organización para que verifiquen y ayuden

a mejorar la calidad de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare.

KEPRO es una organización independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.

Póngase en contacto con KEPRO en las siguientes situaciones:

Si tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

Si cree que la cobertura hospitalaria finaliza demasiado pronto.

Si considera que la cobertura para atención médica a domicilio, atención en un centro de

atención de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral

para pacientes ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto.

Método KEPRO (Organización para la mejora de la calidad en Florida):

información de contacto

LLAME AL 1-844-455-8708

TTY 1-855-843-4776



ESCRIBA A KEPRO

5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900

Tampa, FL 33609

SITIO WEB http://www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y gestionar la inscripción para

Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, o que tengan alguna

discapacidad o padezcan enfermedad renal terminal, y cumplan con determinadas condiciones,


son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare

es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, deberá inscribirse en Medicare. El

Seguro Social administra el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare,

puede llamar al Seguro Social o dirigirse a la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional

por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que percibe un ingreso más alto. Si

recibió una carta del Seguro Social donde se le informa que debe pagar un monto adicional

y tiene preguntas sobre el monto, o si su ingreso disminuyó debido a un cambio en su vida,

puede llamar al Seguro Social para pedir que se reconsidere su situación.

Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que llame al Seguro Social para

informarles.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social

para recibir información grabada y hacer transacciones las 24 horas.

TTY 1-800-325-0778




Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (Un programa federal y estatal conjunto que ofrece ayuda para los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ofrece ayuda para los

costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con

Medicare también son elegibles para Medicaid.

Asimismo, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid y que ayudan a las personas que

tienen Medicare a pagar los costos de Medicare, tales como las primas. Estos “Programas de

ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero

todos los años:

http://www.ssa.gov/


Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A

y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y

copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir todos los

beneficios de Medicaid [QMB+]).

Beneficiario Especificado de Medicare con Ingresos Bajos (SLMB): ayuda a pagar las

primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir

todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]).

Personas Calificadas (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Personas Discapacitadas Calificadas que Trabajan (QDWI): ayuda a pagar las primas

de la Parte A.

Si desea más información sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con Medicaid

de Florida.

Método Medicaid de Florida: información de contacto

LLAME AL 1-877-254-1055 o 1-800-953-0555

TTY 711



ESCRIBA A Agency for Health Care Administration

Florida Medicaid

921 N. Davis Street

Jacksonville, FL 32209

SITIO WEB http://mymedicaid-florida.com

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos de venta con receta

Programa de “Ayuda adicional” de Medicare

Medicare brinda “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos de venta con

receta a personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y

acciones, pero no su vivienda o su automóvil. Si reúne los requisitos, obtendrá ayuda para

pagar las primas mensuales del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los

copagos por medicamentos de venta con receta. Esta “Ayuda adicional” también se tiene en

cuenta para los gastos de su propio bolsillo.


Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir las condiciones para la “Ayuda

adicional”. Algunas personas reúnen automáticamente las condiciones para recibir la “Ayuda

adicional” y no necesitan presentar una solicitud. Medicare envía una carta a las personas que

reúnen automáticamente las condiciones para recibir la “Ayuda adicional”.

Es posible que pueda obtener “Ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de los

medicamentos de venta con receta. Para saber si reúne las condiciones para recibir la “Ayuda

adicional”, llame al:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al

1-877-486-2048 las 24 horas, los 7 días de la semana.

La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m.,

de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo

para ver la información de contacto).

Si usted considera que reúne las condiciones para recibir “Ayuda adicional” y cree que está

pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando recibe un medicamento de venta con

receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia

para obtener evidencia del nivel de copago adecuado para usted o, si ya tiene la evidencia, para

brindárnosla.

Póngase en contacto con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están

impresos en la parte posterior de este folleto) a fin de solicitar ayuda para obtener

evidencia y recibir instrucciones sobre cómo proporcionarnos dicha evidencia. En

Servicios para Afiliados, también podría solicitar los siguientes tipos de evidencia para

establecer el estado de Subsidio por bajos ingresos (LIS) de los beneficiarios con doble

elegibilidad:

Una copia de la tarjeta de Medicaid del beneficiario que incluya el nombre

del beneficiario y la fecha de elegibilidad.

Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo de Medicaid.

Para las personas que no se consideran elegibles pero que presentan la

solicitud y se determina que son elegibles para LIS, una copia de la carta

que les otorgó la Administración del Seguro Social (SSA).

Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro

sistema para que usted pueda pagar el copago correcto la próxima vez que busque un

medicamento de venta con receta en la farmacia. Si paga un copago mayor, le daremos

un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto que pagó de más o le

descontaremos el dinero de futuros copagos. Si la farmacia no recibió un copago de su

parte y afirma que usted lo debe, pagaremos directamente a la farmacia. Si el estado pagó

en su nombre, le pagaremos directamente al estado. Comuníquese con Servicios para

Afiliados si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la parte



Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de

fabricante en medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado

la etapa del período sin cobertura y que aún no estén recibiendo “Ayuda adicional”. En los

medicamentos de marca, el 50% de descuento que ofrecen los fabricantes no incluye el cargo por

despacho para los costos en el período sin cobertura. La persona inscrita pagará el cargo por

despacho sobre la parte del costo, que paga el plan (el 10% en 2017).

Si alcanza el período sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la

farmacia le facture por sus medicamentos de venta con receta, y la Explicación de beneficios de

la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará los descuentos aplicados. Tanto el monto que usted paga

como el monto descontado por el fabricante cuentan para los gastos de su propio bolsillo tal

como si usted los hubiera pagado y lo hacen avanzar por el período sin cobertura. El monto que

paga el plan (10%) no cuenta para los gastos de su propio bolsillo.

También recibe cierta cobertura para otros medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin

cobertura, el plan pagará el 49% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 51%

restante del precio. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (49%)

no cuenta para los gastos de su propio bolsillo. Solo el monto que usted paga cuenta y lo hace

avanzar por el período sin cobertura. Asimismo, el cargo por despacho se incluye como parte del

costo del medicamento.

El Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare está disponible en todo el

país. Dado que Sunshine Health Medicare Advantage ofrece cobertura adicional para el período

sin cobertura durante la Etapa del período sin cobertura, los gastos de su propio bolsillo a veces

serán menores que los costos que se describen aquí. Vaya a la Sección 6 del Capítulo 6 si desea

más información sobre su cobertura durante la Etapa del período sin cobertura.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que

está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare en

general, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos

en la parte posterior de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos

para el SIDA (ADAP)?

¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas con

VIH/SIDA que reúnan los requisitos para que accedan a los medicamentos para el VIH que le

salvarán la vida. Los medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare que también

están cubiertos por ADAP reúnen las condiciones para recibir asistencia con el costo compartido

de los medicamentos de venta con receta El Programa de Asistencia de Medicamentos para el

SIDA de Florida es el ADAP de su estado. Nota: Para reunir las condiciones para recibir el

ADAP que opera en su estado, las personas deben reunir ciertos criterios, que incluyen prueba de


residencia en el estado y estado de VIH, bajos ingresos en virtud de lo que define el estado y

estado de persona no asegurada/subasegurada.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole asistencia para

el costo compartido de los medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare para los

medicamentos que figuran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo

esta ayuda, notifique a al empleado de inscripción local de ADAP acerca de cualquier cambio en

el nombre del plan de la Parte D de Medicare o número de póliza. La información de contacto

del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de Florida se detalla a continuación.

Método Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de Florida -

Información de contacto

LLAME AL 1-850-245-4334

TTY 711



ESCRIBA A Florida Department of Health

HIV/AIDS Section

4052 Bald Cypress Way

Tallahassee, FL 32399

CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB http://www.floridahealth.gov/diseases-and-

conditions/aids/adap/index.html

Si desea información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo

inscribirse en el programa, llame al Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de

Florida al 1-850-245-4334.

¿Qué pasa si usted recibe “ayuda adicional” de Medicare para ayudarlo a pagar los costos

de sus medicamentos de venta con receta? ¿Puede recibir los descuentos?

No. Si usted ya recibe “ayuda adicional”, ya cuenta con la cobertura para los costos de sus

medicamentos de venta con receta durante el período sin cobertura.

¿Qué pasa si usted no recibe un descuento pero considera que debería recibirlo?

Si usted piensa que ha alcanzado la etapa sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó

un medicamento de marca, revise el próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D

(EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en la Explicación de beneficios de la Parte D,

comuníquese con nosotros para asegurarse de que sus registros para medicamentos de venta con

mailto:[email protected]


receta son correctos y están actualizados. Si consideramos que usted no merece el descuento,

puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación al Programa Estatal de

Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3

de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los 7 días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios

La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios es una agencia federal independiente que

administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si

tiene preguntas sobre los beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios,

comuníquese con la agencia.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, es importante

que les informe si se mudará o cambiará de dirección postal.

Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios: información

de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes

Si tiene un teléfono de tonos, la información grabada y los servicios

automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluidos los fines

de semana y los feriados.

TTY 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro tipo de seguro de su empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o el empleador de su cónyuge)

o grupo de jubilados como parte de este plan, puede llamar al empleador/administrador de

beneficios del sindicato o a Servicios para Afiliados si tiene preguntas. Puede preguntar sobre

los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción del empleador o jubilado (o de

su cónyuge), o el período de inscripción. (Los números de teléfono están impresos en la parte

posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227;

http://www.rrb.gov/


TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en

virtud de este plan.

Si tiene otra cobertura para medicamentos de venta con receta por medio de su empleador (o el

de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese

grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar de qué forma su cobertura

para medicamentos de venta con receta funcionará con nuestro plan.

CAPÍTULO 3

Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 40 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan

para los servicios médicos

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos

SECCIÓN 1 Información que usted necesita para obtener atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan ............................................... 42

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ............... 42

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan .......... 42

SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener atención médica ..................................................................................... 44

Sección 2.1 Debe elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde

y administre su atención ................................................................................ 44

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin necesitar aprobación

por adelantado de su PCP? ............................................................................ 45

Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores

de la red ......................................................................................................... 46

Sección 2.4 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red ...................... 48

SECCIÓN 3 Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, necesita servicios de urgencia o durante un desastre ............................................................................................. 48

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .............................. 48

Sección 3.2 Cómo puede obtener atención cuando necesita servicios de urgencia .......... 49

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre .................................................. 50

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos por nuestro plan? ................................................ 50

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo por los servicios

cubiertos ........................................................................................................ 50

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, deberá pagar el costo total ............... 51

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”? ............... 51

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 51

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica,

¿quién paga cada cosa? .................................................................................. 52



SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención sanitaria no médica” .................. 54

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica? .............. 54

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención sanitaria no

médica cubre nuestro plan? ........................................................................... 54

SECCIÓN 7 Normas para ser el propietario de equipo médico duradero ............ 55

Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de efectuar una

cantidad determinada de pagos en virtud de nuestro plan? ........................... 55



SECCIÓN 1 Información que usted necesita para obtener atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan

En este capítulo se explica lo que debe conocer para usar el plan y obtener la atención médica

cubierta. Se detallan las definiciones de términos y se explican las reglas que usted deberá

seguir para obtener los tratamientos médicos, los servicios y otro tipo de atención médica

que cubra el plan.

Si desea ver información detallada sobre la atención médica que cubre nuestro plan y cuánto

deberá pagar cuando obtenga esta atención, use la tabla de beneficios en el siguiente capítulo,

Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué le corresponde pagar).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?

A continuación, verá algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender cómo puede

obtener la atención y los servicios que están cubiertos para usted por ser afiliado de nuestro plan:

Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud con licencia del estado

para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye los

hospitales y otros centros de atención médica.

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica,

grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con

nosotros para aceptar nuestros pagos y su costo compartido del plan como la totalidad del

pago. Hemos acordado que estos proveedores administren los servicios cubiertos a los

afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la

atención que usted recibe. Cuando consulta a un proveedor de la red, solamente paga su

parte del costo por los servicios.

Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de salud, los

suministros y los equipos que cubre nuestro plan. En la tabla de beneficios del Capítulo 4,

se señalan los servicios de atención médica que están cubiertos.

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan

Como se trata de un plan de salud de Medicare, Sunshine Health Medicare Advantage debe

cubrir todos los servicios que cubre Original Medicare y debe respetar las normas de cobertura

de Original Medicare.



Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá, generalmente, su atención médica siempre que:

La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan

(esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que usted recibe se considera médicamente necesaria. “Médicamente

necesario” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos se necesitan

para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen

con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que le brinda y

supervisa su atención. Como afiliado de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la

red (si desea más información sobre esto, consulte la Sección 2.1 en este capítulo).

o En la mayoría de los casos, su PCP o nuestro plan deben darle aprobación por

adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores dentro de la red del

plan, como especialistas, hospitales, centros de atención de enfermería

especializada o agencias de atención médica a domicilio. Esto se denomina una

“remisión”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.3

de este capítulo.

o No se necesitan remisiones del PCP para la atención de emergencia o de urgencia,

ni para los servicios de urgencia. También hay otro tipo de atención que puede

recibir sin tener aprobación por adelantado del PCP (para obtener más información

sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Debe recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información sobre

este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención

que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forme parte de la red de

nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:

o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios de urgencia que reciba de

un proveedor fuera de la red. Si desea más información sobre esto, y para ver lo que

son los servicios de emergencia o urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención que Medicare exige que nuestro plan cubra, y los proveedores

de nuestra red no se la pueden brindar, puede obtener esta atención de un proveedor

fuera de la red. Por lo general, se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios fuera de la red. En este caso, pagará lo mismo que

pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red. Si desea información

sobre cómo obtener la aprobación para acudir a un médico fuera de la red, consulte

la Sección 2.4 en este capítulo.

o El plan cubre los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis

certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de

servicio del plan.



SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener atención médica

Sección 2.1 Debe elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde y administre su atención

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

• Todos los afiliados de este plan deben elegir a un PCP dentro de nuestra red de proveedores. Un

PCP es un médico de familia, un médico general, un profesional de enfermería, un médico clínico

de atención primaria o un médico de medicina interna que ejerce como proveedor de atención

primaria. Los PCP brindan atención médica de rutina y ayudan a coordinar servicios cubiertos,

como la visita a un especialista o un procedimiento en un hospital o centro ambulatorio.

• El PCP conoce su historia clínica y evalúa los cambios en su salud. El PCP ofrece la atención

que está capacitado para brindar y realiza remisiones cuando su enfermedad requiere los

servicios de otros proveedores. El PCP también coordina su atención. La “coordinación” de los

servicios incluye verificar la atención que recibe y su evolución, o consultar con otros

proveedores del plan sobre esto. Dado que el PCP brindará y coordinará su atención médica, le

recomendamos que envíe todos sus registros médicos anteriores al consultorio del PCP.

• En algunos casos, el PCP o un especialista u otro proveedor que esté consultando, tendrán que

obtener nuestra autorización previa (aprobación por adelantado) para ciertos tipos de servicios

y artículos cubiertos. Consulte el Capítulo 4 de este folleto para ver los servicios y artículos que

requieren autorización previa.

¿Cómo se elige al PCP?

Usted elige a su PCP del Directorio de proveedores y farmacias o a través del Directorio

electrónico de proveedores y farmacias en nuestro sitio web y luego llama a Servicios para

Afiliados para informar su decisión. Servicios para Afiliados también puede ayudarlo a elegir

un PCP. El PCP debe estar en nuestra red.

Cambio de PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, existe la

posibilidad de que el PCP deje de estar en la red de proveedores de nuestro plan y usted deba

buscar un nuevo PCP.

Si desea cambiar de PCP, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-293-2636. (Los usuarios de

TTY deben llamar al 711). Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la

semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes

a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Recibirá una nueva tarjeta de identificación dentro de las



2 semanas siguientes donde constará el nombre y la información de contacto de su nuevo PCP.

El cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente.

En ciertas circunstancias, nuestros proveedores están obligados a continuar brindando atención

después de dejar nuestra red. Si desea información detallada, póngase en contacto con Servicios


Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin necesitar aprobación por adelantado de su PCP?

Puede obtener los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación por

adelantado de su PCP.

Esto incluye exámenes de rutina para las mujeres, tales como exámenes de mamas,

mamografías de control (radiografías de las mamas), pruebas de Papanicolaou y

exámenes pélvicos, siempre que se los realice un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre que las reciba de

un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red.

Servicios de urgencia de proveedores dentro o fuera de la red, cuando los proveedores

de la red no estén disponibles o cuando no sea posible comunicarse con ellos

temporalmente. P. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de

servicio del plan.

Servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por Medicare

cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible,

llame a Servicios para Afiliados antes de abandonar el área de servicio para que podamos

ayudarlo a coordinar la diálisis de mantenimiento mientras usted esté fuera. Los números

de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca de proveedores de la red.

Servicios de quiropraxia de proveedores de la red.

Servicios dentales de proveedores de la red.

Suministros y servicios para personas diabéticas, o zapatos o plantillas terapéuticos

de proveedores de la red.

Servicios de acondicionamiento físico de proveedores de la red.

Servicios auditivos de proveedores de la red.

Servicios de educación sobre enfermedad renal de los proveedores de la red.

Servicios preventivos sin costo compartido y cubiertos por Medicare de proveedores

de la red.



Otros servicios profesionales de atención médica de proveedores de la red.

Otros servicios preventivos cubiertos por Medicare de proveedores de la red.

Servicios hematológicos de proveedores de la red.

Servicios de podiatría de proveedores de la red.

Línea de enfermería disponible las 24 horas.

Servicios de transporte de proveedores de la red.

Servicios oftalmológicos de proveedores de la red.

Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda atención médica en relación con enfermedades o con

una parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación, le damos

algunos ejemplos:

Oncólogos: tratan a los pacientes que tienen cáncer.

Cardiólogos: tratan a los pacientes que tienen afecciones cardíacas.

Ortopedistas: tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones óseas, articulares

o musculares.

Su proveedor de atención primaria (PCP) es el proveedor primario que administra su atención

médica general, cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle atención

básica. Por lo general, usted consultará al PCP para la mayoría de sus necesidades de atención

médica de rutina.

El PCP puede ayudarlo a organizar y coordinar sus servicios cubiertos. Esto incluye radiografías,

pruebas de laboratorio, servicios de atención médica a domicilio, tratamientos, especialistas,

hospitalizaciones y atención de seguimiento. El PCP también se comunica con otros proveedores

de la red para estar al tanto de su tratamiento o atención. Dado que el PCP coordinará su atención

médica, deberá enviar todos sus registros médicos anteriores al consultorio del PCP. Un PCP es

un médico de familia, un médico general, un profesional de enfermería, un médico clínico de

atención primaria o un médico de medicina interna que ejerce como proveedor de atención

primaria. El PCP ofrece la atención que está capacitado para brindar y realiza remisiones cuando

su enfermedad requiere los servicios de especialistas u otros proveedores.

Algunos tipos de servicios requerirán nuestra aprobación por adelantado (este proceso se llama

obtener “autorización previa”). La autorización previa es un proceso de aprobación que tiene

lugar antes de que usted obtenga determinados servicios. Si el servicio que usted necesita

requiere autorización previa, el PCP u otro proveedor de la red solicitará autorización a nuestro

plan. La solicitud se revisará y le comunicaremos nuestra decisión (lo que determine la



organización) a usted y a su proveedor. Se puede pedir autorización previa para una determinada

cantidad de consultas. Cuando esto suceda, su PCP o especialista deberá solicitar la aprobación

del plan para visitas adicionales. Consulte la Tabla de beneficios que se encuentra en la

Sección 2.1 del Capítulo 4 de este folleto para ver los servicios específicos que requieren

“autorización previa”.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja de participar en nuestro plan?

Podemos realizar cambios en los hospitales, los médicos y los especialistas (proveedores)

que forman parte de nuestro plan durante el año. Los proveedores pueden abandonar el plan por

diversos motivos, pero si su médico o especialista abandona el plan, usted tiene ciertos derechos

y protecciones que se resumen a continuación:

Aunque es posible que los proveedores de nuestra red cambien durante el año, Medicare

exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos calificados y especialistas.

De ser posible, le avisaremos que el proveedor abandonará el plan con, al menos, 30 días

de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.

Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando

sus necesidades de atención médica.

Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa

el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y trabajaremos con usted

para garantizarlo.

Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su

proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada,

tiene derecho a presentar una apelación a nuestra decisión.

Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, póngase en contacto con

nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y administrar

su atención.

Para recibir asistencia, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-293-2636. (Los usuarios de

TTY deben llamar al 711). Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la

semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes

a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.



Sección 2.4 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red

Si necesita atención médica cubierta por Medicare y el proveedor de la red no se la puede

brindar, puede recibir atención de un proveedor fuera de la red. El PCP debe confirmar que no

hay ningún proveedor disponible y debe ponerse en contacto con el plan para solicitar

autorización para que usted reciba los servicios de un proveedor fuera de la red. Si se aprueba,

el proveedor de la red recibirá una autorización para brindarle los servicios.

Tiene derecho a recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de una emergencia o

para recibir servicios de urgencia fuera del área. Asimismo, nuestro plan debe cubrir servicios

de diálisis para los afiliados que padecen enfermedad renal terminal (ESRD) que hayan viajado

fuera del área de servicio y no puedan acceder a proveedores de la red.

SECCIÓN 3 Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, necesita servicios de urgencia o durante un desastre

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un

conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que usted tiene síntomas médicos que

requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de un miembro o la pérdida

de la función de un miembro. Los síntomas médicos podrían ser una afección, una herida, un

dolor agudo o una afección médica que empeore rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala

de emergencias u hospital más cercano. Si la necesita, llame para pedir una ambulancia.

No es necesario que primero obtenga la aprobación o una remisión del PCP.

Asegúrese lo antes posible de que le hayan avisado al plan acerca de la emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento de la atención de emergencia que reciba. Usted o

alguna otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre la atención de emergencia, por

lo general, en el plazo de 48 horas. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados

están impresos en la parte posterior de este folleto).

¿Qué cobertura tiene en caso de una emergencia médica?

Usted puede obtener atención de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de

los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones

donde llegar a la sala de emergencias de otra forma podría poner en peligro su salud. Si desea

más información, consulte la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto.



Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionan atención de

emergencia para ayudar a coordinar su atención y seguimiento. Los médicos que le están

brindando atención de emergencia decidirán cuándo su afección médica está estable y la

emergencia médica finaliza.

Después de que la emergencia finaliza, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para

asegurarse de que su afección continúe estable. El plan cubre la atención de seguimiento. Si

recibe atención de emergencia por parte de proveedores fuera de la red, intentaremos que

otros proveedores de la red se hagan cargo de su atención apenas su afección y las

circunstancias lo permitan.

¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?

Algunas veces puede ser difícil darse cuenta si está ante una emergencia médica. Por ejemplo,

es posible que solicite atención de emergencia porque piensa que su salud está en grave peligro,

pero el médico le dice que, después de todo, no se trataba realmente de una emergencia médica.

Si resulta ser que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención que reciba siempre

y cuando haya pensado, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.

No obstante, después de que el médico diga que no se trataba de una emergencia, solo

cubriremos la atención adicional si la recibe de una de dos maneras:

acude a un proveedor de la red para recibir la atención adicional,

o la atención adicional que recibe se considera “servicios de urgencia” y usted sigue las

normas para obtener este tipo de atención (si desea más información sobre este tema,

consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo puede obtener atención cuando necesita servicios de urgencia

¿Qué son los “servicios de urgencia”?

Los “servicios de urgencia” se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista

que no sea una emergencia, pero que requiera atención médica inmediata. Los servicios de

urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro o fuera de la red cuando los proveedores

de la red no estén disponibles o cuando no sea posible comunicarse con ellos temporalmente. La

afección imprevista podría, por ejemplo, ser un brote inesperado de una enfermedad conocida

que usted padezca.

¿Qué debe hacer si usted se encuentra dentro del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?

Siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia de proveedores de la red. No obstante,

si los proveedores no están temporalmente disponibles o no es posible comunicarse con ellos,



y no es razonable esperar para recibir atención de su proveedor de la red cuando la red esté

disponible, cubriremos los servicios que reciba de un proveedor fuera de la red.

Póngase en contacto con su PCP si necesita atención de urgencia. Si su PCP no está disponible,

consulte el Directorio de proveedores y farmacias para ver los centros de atención de urgencia.

También puede encontrar centros de atención de urgencia en

https://advantage.sunshinehealth.com. En el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (qué está

cubierto y qué le corresponde pagar), se explica lo que usted deberá pagar para recibir servicios

de urgencia cubiertos.

¿Qué debe hacer si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?

Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención de un proveedor de

la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubrirá servicios de urgencia ni ningún otro tipo de atención que usted reciba

fuera de los Estados Unidos.

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre

Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el

Presidente de los EE. UU. declaran el estado de emergencia o desastre en su área, aún tendrá

derecho a recibir atención del plan.

Visite el siguiente sitio web: https://advantage.sunshinehealth.com para ver información sobre

cómo obtener atención durante un desastre.

Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera

de la red pagando el costo compartido de los proveedores de la red. Si no puede utilizar una

farmacia de la red durante un desastre, podrá recibir los medicamentos de venta con receta en

farmacias fuera de la red. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para ver más información.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos por nuestro plan?

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos

Si pagó más de lo que le correspondía por servicios cubiertos, o si recibió una factura por el

costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que

paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o

medicamentos cubiertos) para ver información sobre lo que debe hacer.



Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, deberá pagar el costo total

Sunshine Health Medicare Advantage cubre todos los servicios médicos que sean necesarios.

Estos se detallan en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el

Capítulo 4 de este folleto) y se obtienen en virtud de lo que exijan las normas del plan. Usted es

responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubra, ya sea porque no

son servicios cubiertos del plan o porque se recibieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos un servicio médico o la atención médica que esté

considerando recibir, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También

tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si le comunicamos que no cubriremos los servicios,

usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre lo que debe hacer si desea que

tomemos una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hayamos tomado.

También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener más información (los números de

teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen un límite en el beneficio, usted deberá pagar el costo total de

los servicios que reciba después de haber usado todo el beneficio para ese tipo de servicio cubierto.

Por ejemplo, es posible que deba pagar el costo total de la atención en un centro de atención de

enfermería especializada después de que haya alcanzado el límite del beneficio de pago que ofrece

el plan. Una vez que haya usado todo el beneficio, los pagos adicionales que realice por el servicio

no se contarán para el límite máximo anual de los gastos de su propio bolsillo. Puede llamar a

Servicios para Afiliados cuando desee saber cuánto ha usado de un beneficio.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también conocido como “ensayo clínico”) es una manera

en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica; p. ej., qué tan bien

funciona un medicamento nuevo para el cáncer. Prueban los nuevos procedimientos de atención

médica o medicamentos solicitando voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de

estudio es una de las etapas finales en un proceso de investigación que ayuda a los médicos

y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados de nuestro plan.

Antes, Medicare tiene que aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que



Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación

en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona del estudio se pondrá en contacto con

usted para explicarle más sobre este y ver si cumple con los requisitos que definieron los

científicos que lo dirigen. Puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos

y entienda y acepte completamente todo lo que este involucra si participa en él.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte de

los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando usted está

en un estudio de investigación clínica, podrá seguir inscrito en nuestro plan y continuar

recibiendo el resto de la atención (la atención que no se relacione con el estudio) a través de

nuestro plan.

Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es

necesario que nosotros o su PCP lo aprueben. No es necesario que los proveedores que le brindan

la atención como parte de la investigación clínica formen parte de la red de proveedores del plan.

Aunque no necesita pedir permiso al plan para participar de un estudio de investigación clínica,

sí debe informamos antes de comenzar a participar en uno. Debe informarnos por las

siguientes razones:

1. Podemos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Podemos comentarle cuáles serán los servicios que recibirá de los proveedores del

estudio de investigación clínica en lugar de que se los brinde el plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con Servicios


Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa?

Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene

cobertura para los productos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, que incluyen:

Habitación y comida en un hospital que Medicare pagaría incluso si no participara

en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico que forme parte del estudio de investigación.

El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que sean consecuencia

de la nueva atención.

Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como

parte del estudio. Después de que Medicare paga su parte del costo de estos servicios, nuestro



plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en

Original Medicare y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que usted

pagará lo mismo por los servicios que reciba cómo parte del estudio que si los recibiera a través

de nuestro plan.

A continuación, le presentamos un ejemplo de cómo funciona el costo compartido:

Supongamos que usted debe someterse a una prueba de laboratorio que cuesta $100 como

parte del estudio de investigación. Supongamos, además, que su parte de los costos para

esta prueba es de $20 según Original Medicare pero la prueba costaría $10 según los

beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por la prueba

y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, lo mismo que

pagaría si usara los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, deberá enviar una solicitud de pago.

Con su solicitud, tendrá que enviarnos una copia de los avisos resumidos de Medicare u otra

documentación que pruebe los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto debe.

Consulte el Capítulo 7 si desea más información sobre cómo enviar solicitudes de pago.

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan

pagarán por lo siguiente:

Por lo general, Medicare no pagará por un artículo o servicio nuevo que el estudio esté

probando, a menos que Medicare cubra este artículo o servicio aunque usted no participe

de un estudio.

Los artículos y servicios que el estudio le otorga a usted o a cualquier participante

en forma gratuita.

Los artículos o servicios que solo se proporcionan para recopilar datos y no se usan

directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará los exámenes de

tomografía computada mensuales que se realicen como parte del estudio si su enfermedad

generalmente requiere una sola tomografía computada.

¿Desea saber más?

Puede obtener más información sobre cómo unirse a un estudio de investigación clínica en la

publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de investigación

clínica), que se encuentra disponible en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.




SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención sanitaria no médica”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica?

Una institución religiosa de atención sanitaria no médica es un establecimiento que brinda

atención para una afección que normalmente recibiría tratamiento en un hospital o centro de

atención de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de atención de

enfermería especializada va en contra de sus creencias religiosas, cubriremos su atención en una

institución religiosa de atención sanitaria no médica. Puede optar por buscar atención médica

en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio es solo para los servicios para

pacientes internados de la Parte A (servicios de atención no médica). Medicare solo pagará los

servicios de atención no médica que se presten en instituciones religiosas de atención sanitaria

no médica.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención sanitaria no médica cubre nuestro plan?

Para que lo atiendan en una institución religiosa de atención sanitaria no médica, debe firmar

un documento legal en el que exprese que se niega a recibir un tratamiento médico que “no

esté exceptuado”.

La atención o el tratamiento médico que “no esté exceptuado” corresponde a la atención

médica o el tratamiento que es voluntario y que no es obligatorio según la legislación

federal, estatal o local.

El tratamiento médico “exceptuado” corresponde a la atención o tratamiento que no se

considera voluntario y que es obligatorio según la legislación federal, estatal o local.

Para que el plan cubra estos servicios, la atención que reciba en una institución religiosa de

atención sanitaria no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:

La institución que brinde la atención debe estar certificada por Medicare.

La cobertura de nuestro plan por los servicios se limita a los aspectos no religiosos

de la atención.

Si obtiene servicios de esta institución en un centro, se aplicarán las siguientes

condiciones:

o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos

correspondientes a la atención para pacientes internados en un hospital o en un

centro de atención de enfermería especializada.



o Debe obtener la aprobación de nuestro plan antes de que lo ingresen en el centro;

de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

Cualquier estadía en una institución religiosa de atención sanitaria no médica debe estar

autorizada por nuestro plan. Se aplican los límites de la cobertura hospitalaria para pacientes

internados. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto si desea más información).

SECCIÓN 7 Normas para ser el propietario de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de efectuar una cantidad determinada de pagos en virtud de nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipos de oxígeno y suministro, sillas de

rueda, andadores y camas de hospital que pida un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos

artículos, como los dispositivos protésicos, siempre serán propiedad del afiliado. En esta sección,

analizamos otros tipos de equipo médico duradero que se deben alquilar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos

pueden quedarse con el equipo después de realizar copagos por él durante un período de

13 meses. Sin embargo, como afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage, por lo general

no obtendrá la propiedad de los equipos médicos duraderos alquilados sin importar cuantos

copagos realice mientras sea afiliado de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas,

le transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame a Servicios para Afiliados

(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) para averiguar los

requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar.

¿Qué sucede con los pagos que haya hecho por equipos médicos duraderos si se cambia a Original Medicare?

Si se cambia a Original Medicare luego de ser afiliado de nuestro plan: Si no logró la propiedad

del equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos

consecutivos por el artículo en Original Medicare para poder ser propietario. Los pagos que haya

efectuado anteriormente en nuestro plan no se tendrán en cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si realizó pagos por el equipo médico duradero en Original Medicare antes de inscribirse en

nuestro plan, estos pagos de Original Medicare tampoco se tendrán en cuenta para los 13 pagos

consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo en Original Medicare para

poder ser propietario. No hay excepciones en este caso cuando regresa a Original Medicare.

CAPÍTULO 4

Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y

qué le corresponde pagar)

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 57 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde

pagar)

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar)

SECCIÓN 1 Cómo comprender los gastos de su propio bolsillo que tiene por los servicios cubiertos .................................................. 58

Sección 1.1 Tipos de gastos de su propio bolsillo que podría tener por servicios

cubiertos ........................................................................................................ 58

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos

de la Parte A y la Parte B? ............................................................................. 58

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo” ............ 59

SECCIÓN 2 Use la Tabla de beneficios médicos para conocer qué está cubierto en su caso y cuánto pagará .................................................. 60

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan ............................... 60

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no cubre el plan? ........................................................ 95

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) ...................................................... 95


pagar)

SECCIÓN 1 Cómo comprender los gastos de su propio bolsillo que tiene por los servicios cubiertos

En este capítulo se ofrece información sobre sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus

beneficios médicos. Se incluye una Tabla de beneficios médicos donde se indica sus servicios

cubiertos y se muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliado de Sunshine

Health Medicare Advantage. Más adelante en este capítulo, puede obtener información sobre

los servicios médicos que no están cubiertos. También se explican los límites respecto

de determinados servicios.

Sección 1.1 Tipos de gastos de su propio bolsillo que podría tener por servicios cubiertos

A fin de comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted

necesita conocer sobre los tipos de gastos de su propio bolsillo que podría tener por sus servicios

cubiertos.

El “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos.

Usted paga el copago en el momento en que recibe el servicio médico. (En la Tabla de

beneficios médicos de la Sección 2 se le brinda más información acerca de sus copagos).

El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios

médicos. Usted paga el coseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (En la

Tabla de beneficios médicos de la Sección 2 se le brinda más información acerca de su

coseguro).

Algunas personas cumplen los requisitos de los programas estatales de Medicaid para ayudarlas

a cubrir los gastos de Medicare que pagan de su propio bolsillo. (Estos “Programas de Ahorro de

Medicare” incluyen los programas Beneficiario Calificado de Medicare [QMB], Beneficiario

Especificado de Medicare con Bajos Ingresos [SLMB], Personas Calificadas [QI] y Personas

Discapacitadas Calificadas que Trabajan [QDWI]). Si usted se encuentra inscrito en alguno de

estos programas, es posible que aún deba pagar un copago por el servicio de conformidad con las

normas de su estado.

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B?

Debido a que se encuentra inscrito en Medicare Advantage Plan, existe un límite con respecto a

cuánto debe pagar de su propio bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que

están cubiertos de conformidad con la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de

beneficios médicos de la Sección 2 que aparece a continuación). A este límite se lo denomina

el monto máximo de gastos de su propio bolsillo por servicios médicos.


pagar)

Como afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage, el monto máximo que deberá pagar

de su propio bolsillo por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en el

2017 es de $4,900. Los montos que usted paga por los copagos y los coseguros por los servicios

cubiertos dentro de la red están incluidos en este monto máximo que paga de su propio bolsillo.

(Los montos que paga por sus medicamentos de venta con receta de la Parte D no están incluidos

en el monto máximo que paga de su propio bolsillo). Asimismo, los montos que paga por

determinados servicios no están incluidos en el monto máximo que paga de su propio bolsillo.

Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos. En caso de

alcanzar el monto máximo que paga de su propio bolsillo de $4,900, no deberá pagar costos de

su bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la

Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que

Medicaid u otro tercero pague la prima de la Parte B por usted).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo”

Como afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage, una protección importante que le

brindamos es que solo tiene que pagar el monto del costo compartido cuando recibe los servicios

cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos independientes

adicionales, lo que se denomina “facturación de saldos”. Esta protección (por la cual usted nunca

paga más que el monto del costo compartido) es aplicable incluso si le pagamos al proveedor un

monto inferior a lo que cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos

determinados cargos del proveedor.

A continuación se explica cómo funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares; por ejemplo, $15.00),

entonces usted solo paga dicho monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor

de la red.

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces

usted nunca paga más que dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de

proveedor que consulte:

o En el caso de que reciba los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la

red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso

del plan (según se determine en el contrato entre el proveedor y el plan).

o En caso de que reciba los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la

red que participe de Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado

por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde que el

plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en determinadas

situaciones; por ejemplo, cuando obtiene una remisión).

o En caso de que reciba los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera

de la red que no participe de Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro


pagar)

multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes.

(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en

determinadas situaciones; por ejemplo, cuando obtiene una remisión).

Si cree que un proveedor le ha “facturado el saldo”, llame a Servicios para Afiliados

(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 2 Use la Tabla de beneficios médicos para conocer qué está cubierto en su caso y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan

En la Tabla de beneficios médicos de las siguientes páginas se indican los servicios cubiertos

por Sunshine Health Medicare Advantage y los gastos de su propio bolsillo que paga por cada

servicio. Los servicios que se mencionan en la Tabla de beneficios médicos solo están cubiertos

cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Los servicios que cubre Medicare deben brindarse de conformidad con las pautas de

cobertura que establece Medicare.

Sus servicios (que incluyen atención médica, servicios, suministros y equipos) deben

ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, los

suministros o los medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el

tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la

práctica médica.

Usted recibe atención por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos,

la atención que reciba por parte de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el

Capítulo 3 se brinda más información acerca de los requisitos para usar proveedores de

la red y los casos en los que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinda atención y la

supervisa. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle su aprobación por adelantado

antes de que usted pueda consultar a otros proveedores dentro de la red del plan. Esto se

denomina una “remisión”. En el Capítulo 3 se brinda más información sobre cómo

obtener una remisión y explica los casos en los que no la necesita.

Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos

solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado

(ocasionalmente denominada “autorización previa”). En la Tabla de beneficios médicos, se

señalan en letra negrita los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado.

Asimismo, es posible que le cobremos “gastos administrativos” por no haber acudido a citas

programadas o por no pagar el costo compartido obligatorio en el momento del servicio.

Llame a Servicios para Afiliados si tiene preguntas con respecto a estos gastos administrativos.

(Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).


pagar)

Otros aspectos importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original

Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de

lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros beneficios, usted paga menos.

(Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare,

consulte el manual Medicare & You 2017 (Medicare y usted 2017). Puede consultarlo

en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

En el caso de todos los servicios preventivos que estén cubiertos sin costo alguno de

conformidad con Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted.

Sin embargo, si usted también recibe tratamiento o seguimiento por una afección médica

existente durante la consulta en la cual recibe el servicio preventivo, se aplicará un

copago por la atención recibida para la afección médica existente.

En ocasiones, Medicare agrega cobertura de Original Medicare para nuevos servicios a

lo largo del año. En caso de que Medicare agregue cobertura para servicios durante el

2017, Medicare o nuestro plan cubrirá dichos servicios.

Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.



pagar)

Tabla de beneficios médicos

Los servicios que están cubiertos para usted

Lo que usted debe pagar

cuando recibe estos

servicios

Examen de aneurisma aórtico abdominal

Un único examen por ultrasonido para personas con alto riesgo.

El plan solo cubre este examen si usted posee determinados

factores de riesgo y si obtiene una remisión de su médico,

auxiliar médico, enfermero practicante o enfermero clínico

especializado.

No se aplican coseguros,

copagos ni deducibles

para los beneficiarios que

reúnan las condiciones

para recibir este examen

de prevención.

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios

terrestres y aéreos de ambulancia (aviones y helicópteros)

hasta el centro apropiado más cercano que pueda brindar

atención médica en caso de que se trate de un afiliado cuya

afección médica es tal que otros medios de transporte

podrían poner en peligro la salud de la persona, o en caso de

que el plan así lo autorice.

El transporte en ambulancia que no sea de emergencia será

adecuado en caso de que se documente que la afección

médica del afiliado es tal que otros medios de transporte

podrían poner en peligro la salud de la persona y que se

requiere el transporte en ambulancia por razones médicas.

Se requiere autorización

para los servicios de

ambulancia que no sean

de emergencia.

Copago de $200 por cada

viaje de ida en ambulancia

cubierto por Medicare.

. Consulta de bienestar anual

En caso de que tenga la Parte B hace más de 12 meses, puede

recibir una consulta de bienestar anual para desarrollar o

actualizar un plan de prevención personalizado de acuerdo con

su salud y sus factores de riesgo actuales. Esta consulta está

cubierta una vez al año.

Nota: Su primera consulta de bienestar anual no puede

realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva

“Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber tenido

la consulta “Bienvenido a Medicare” para tener cubiertas las

consultas de bienestar anuales después de haber tenido la Parte B

durante 12 meses.


copagos o deducibles para

la consulta de bienestar

anual.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

. Medición de la masa ósea

Para personas que reúnan las condiciones necesarias (en general,

se refiere a individuos con riesgo de pérdida de masa ósea u

osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o

con una mayor frecuencia si fuera médicamente necesario:

procedimientos para medir masa ósea, detectar pérdida ósea o

determinar la calidad ósea, incluida la interpretación médica de

los resultados.


copagos ni deducibles para

la medición de la masa

ósea cubierta por

Medicare.

Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:

Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años.

Una mamografía de control cada 12 meses para las mujeres

de 40 años o más.

Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.



las mamografías cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca

que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están

cubiertos para aquellos afiliados que cumplan ciertas

condiciones con la orden de un médico. El plan también cubre

programas de rehabilitación cardíaca intensiva que en general

suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de

rehabilitación cardíaca.

Copago de $25 por

servicios de rehabilitación

cardíaca cubiertos por

Medicare.

Copago de $25 por


cardíaca intensiva

cubiertos por Medicare.

Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades

cardiovasculares (tratamiento para enfermedades

cardiovasculares)

Cubrimos una consulta anual con su médico de atención

primaria para ayudarlo a disminuir el riesgo de padecer

enfermedades cardiovasculares. Durante esta consulta, su

médico puede hablar sobre el uso de la aspirina (si corresponde),

controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de

que tenga una buena alimentación.



el beneficio de terapia

conductual intensiva para

prevenir enfermedades

cardiovasculares.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Análisis para detectar enfermedades cardiovasculares

Análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares

(o anomalías asociadas con un riesgo elevado de padecer

enfermedades cardiovasculares) una vez cada cinco años

(60 meses).



los análisis para detectar

enfermedades

cardiovasculares cubiertos

cada cinco años.

Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de

vagina


Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes

pélvicos una vez cada 24 meses.

Si usted tiene riesgo de padecer cáncer de cuello de útero o

si el resultado de su prueba de Papanicolaou es anormal y

está en edad fértil, una prueba de Papanicolaou cada

12 meses.



las pruebas de

Papanicolaou y los

exámenes pélvicos

preventivos cubiertos por

Medicare.

Servicios de quiropráctica


Cubrimos solo la manipulación manual de la columna

vertebral para corregir una subluxación.


consulta de quiropráctica

cubierta por Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Prueba de detección de cáncer colorrectal

Para personas de 50 años o más, se cubren los siguientes

servicios:

Sigmoidoscopia flexible (o prueba con enema de bario como

alternativa) cada 48 meses.

Uno de los siguientes servicios cada 12 meses:

Análisis de sangre oculta en la materia fecal basada en

guayacol (gFOBT).

Prueba inmunoquímica fecal (FIT).

Prueba de detección de cáncer colorrectal basada en el ADN

cada tres años.

Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos

los siguientes servicios:

Colonoscopia de detección (o prueba con enema de bario

como alternativa) cada 24 meses.

Para personas sin alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos

los siguientes servicios:

Colonoscopia de detección cada diez años (120 meses),

pero no dentro de los 48 meses después de realizarse una

sigmoidoscopia.



las pruebas de detección de

cáncer colorrectal cubiertas

por Medicare.

20% del costo total por

cada prueba con enema de

bario cubierta por

Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios odontológicos

En general, Original Medicare no cubre servicios odontológicos

preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina

y radiografías dentales). Cubrimos:

Servicios odontológicos preventivos:

2 exámenes bucales por año calendario

2 limpiezas por año calendario

1 radiografía dental por año (solo las aletas

para mordida)

Servicios dentales integrales:

Servicios de diagnóstico:

Servicios de restauración

Endodoncia/periodoncia/extracciones

Prostodoncia

Cirugía maxilofacial oral:

Otros servicios

La cobertura odontológica integral está limitada a servicios

específicos.

Los servicios preventivos e integrales deben realizarse por

medio de los proveedores de la red. Para obtener más detalles,

póngase en contacto con Servicios para afiliados.

20% del costo total

por servicios

odontológicos integrales

cubiertos

por Medicare.

Copago de $0 por

beneficios odontológicos

preventivos

complementarios.

Existe un monto máximo

de cobertura del beneficio

del plan de $1,000 por año

calendario, el cual se aplica

para los anteojos y los

lentes de contacto

complementarios.*

El afiliado es responsable

de pagar todo costo

superior al monto máximo

de $1,000.

Prueba de detección de depresión

Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La

prueba de detección debe realizarse en un entorno de atención

primaria que pueda brindar remisiones y tratamiento de

seguimiento.



las consultas anuales de

prueba de detección de la

depresión.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

. Prueba de detección de diabetes

Cubrimos esta prueba de detección (incluidas las pruebas de

glucemia en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de

riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de

niveles anormales de triglicéridos y colesterol (dislipidemia),

obesidad o un historial de niveles elevados de azúcar en sangre

(glucosa). Las pruebas también podrían estar cubiertas si usted

cumple con otros requisitos, por ejemplo, si tiene obesidad o

antecedentes familiares de diabetes.

De acuerdo con los resultados de estas pruebas, es posible que

reúna los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de

detección de diabetes cada 12 meses.



las pruebas de detección de

diabetes cubiertas por

Medicare.

. Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol

de la diabetes

Para todas las personas con diabetes (insulinodependientes o

no). Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:

Suministros para controlar la glucosa en sangre: Medidores

de glucosa en sangre, tiras reactivas para controlar el nivel

de glucosa en sangre, accesorios para lancetas y lancetas, y

soluciones de control de glucosa para verificar la precisión

de las tiras reactivas y los medidores.

Para las personas que padecen diabetes y pie diabético grave:

Un par de zapatos ortopédicos a medida por año calendario

(incluidas las plantillas ortopédicas proporcionadas con los

zapatos) y dos pares adicionales de plantillas ortopédicas, o

un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas

ortopédicas (sin incluir las plantillas ortopédicas extraíbles

proporcionadas con dichos zapatos que no son a medida). La

cobertura incluye la medición del calzado.

La capacitación para el autocontrol de la diabetes está

cubierta en determinadas circunstancias.

20% del costo total por los

suministros para la

diabetes cubiertos por

Medicare.


zapatos ortopédicos o las

plantillas para la diabetes


Copago de $0 por la

capacitación y la educación

para el autocontrol de la

diabetes cubiertas por

Medicaid.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Para obtener una definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto).

Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Cubrimos todo el equipo médico duradero que sea médicamente necesario y que esté cubierto por Original Medicare. Si nuestro distribuidor en su área no trabaja una marca o un fabricante en particular, puede solicitarle que realice un pedido especial para usted. La última lista de distribuidores se encuentra disponible en nuestro sitio web en https://advantage.sunshinehealth.com.

Se puede requerir

autorización previa

(aprobación por

adelantado). Para

obtener más detalles,

póngase en contacto

con su plan.

20% del costo total del equipo médico duradero cubierto por Medicare.

https://advantage.sunshinehealth.com/


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Atención de emergencia

La atención de emergencia comprende servicios:

Brindados por un proveedor calificado para proporcionar

servicios de emergencia.

Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica

de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra

persona prudente con un conocimiento promedio sobre salud y

medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren

atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de

una parte del cuerpo o la pérdida de la función de un miembro.

Los síntomas médicos podrían ser una afección, una herida, un

dolor agudo o una afección médica que empeore rápidamente.

El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios

brindados fuera de la red es igual que el de dichos servicios

brindados dentro de la red.

La atención de emergencia solo se encuentra cubierta en los

Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más detalles,

póngase en contacto con Servicios para Afiliados. (Los

números de teléfono están impresos en la parte posterior de

este folleto).

Copago de $75 por

consultas en la sala de

emergencias cubiertas

por Medicare.

Si usted es ingresado en un

hospital dentro de los tres

días por la misma

condición, paga $0 por la

consulta en la sala de

emergencias.

Si recibe atención de

emergencia en un hospital

fuera de la red y necesita

atención para pacientes

internados después de que

su situación de emergencia

se estabiliza, debe regresar

a un hospital de la red para

que se siga cubriendo su

atención o debe recibir la

atención para pacientes

internados en el hospital

fuera de la red que el plan

autoriza, y el costo es el

costo compartido que

pagaría en un hospital

de la red.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Programas educativos sobre salud y bienestar

El beneficio de acondicionamiento físico brinda una

afiliación básica de acondicionamiento físico en los

gimnasios participantes o los afiliados pueden solicitar

un programa de acondicionamiento físico en el hogar.

Una línea telefónica de atención de enfermería se

encuentra disponible las 24 horas, los siete días de la

semana, para obtener asistencia sobre preguntas

relacionadas con la salud.

Copago de $0 por una

afiliación básica de

acondicionamiento físico

en los gimnasios

participantes, o los

afiliados pueden solicitar

un programa de

acondicionamiento físico

en el hogar.

Copago de $0 por la línea

telefónica de atención de

enfermería.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios auditivos

Las pruebas de diagnóstico de audición y equilibrio que realiza

su PCP o proveedor para determinar la necesidad de tratamiento

médico se encuentran cubiertas como atención para pacientes

ambulatorios cuando se las realiza un médico, audiólogo u otro

proveedor calificado.

Nuestro plan también cubre lo siguiente:

Una prueba de audición de rutina cada año calendario.

1 colocación/evaluación de audífonos cada año calendario

Hasta $750 por 1 audífono cada año calendario

Copago de $0 por pruebas

de diagnóstico de audición

cubiertas por Medicare.

Copago de $0 por una

prueba de audición de

rutina cada año

calendario.*

Copago de $0 por 1

colocación/evaluación de

audífonos (de cualquier

tipo) cada año*

Copago de $0 por 1

audífono (de cualquier

tipo) cada año*



del plan de $750 por año

calendario.


de pagar todo costo


de $750.

El monto máximo

permitido se aplica a un

audífono por año para la

oreja derecha o izquierda.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Prueba de detección de VIH

Para las personas que soliciten una prueba de detección de VIH

o que tengan un mayor riesgo de contraer una infección de VIH,

cubrimos lo siguiente:

Una prueba de detección de VIH cada 12 meses.

Para mujeres embarazadas, cubrimos lo siguiente:

Hasta tres pruebas de detección durante el embarazo.



los beneficiarios que


necesarias para este

examen preventivo de

detección de VIH.

Atención de una agencia de atención médica a domicilio

Antes de obtener servicios de atención médica a domicilio, un

médico debe certificar que usted los necesita y ordenará que

sean provistos por una agencia de atención médica a domicilio.

Usted debe estar confinado a su hogar, lo que significa que irse

del hogar supone un gran esfuerzo.

Los servicios cubiertos incluyen los siguientes, entre otros:

Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermería

especializada y atención médica a domicilio (para que estén

cubiertos de acuerdo con el beneficio de atención médica a

domicilio, sus servicios de enfermería especializada y

atención médica a domicilio combinados deben sumar en

total menos de ocho horas por día y 35 horas por semana).

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Servicios médicos y sociales.

Equipos y suministros médicos.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para


póngase en contacto con

su plan.

Copago de $0 por las

consultas de atención

médica a domicilio

cubiertas por Medicare.

Atención en un hospicio

Usted puede recibir atención por parte de cualquier programa de

hospicio certificado por Medicare. Reúne las condiciones para

recibir el beneficio de hospicio cuando su médico y el director

médico del hospicio hayan certificado que usted padece una

enfermedad terminal y que tiene seis meses de vida o menos si

la enfermedad sigue su curso normal. El médico del hospicio

puede ser un proveedor dentro o fuera de la red.


Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor.

Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, Original Medicare paga sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Atención en un hospicio (continuación)

Cuidados paliativos a corto plazo.

Atención a domicilio.

Para los servicios del hospicio y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que se relacionen con su enfermedad terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de hospicio y todos los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras usted forme parte del programa de hospicio, su proveedor de hospicio facturará a Original Medicare por los servicios que pague Original Medicare.

Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que no se relacionen con su enfermedad terminal: En caso de que necesite servicios que no sean de emergencia ni urgentes, que estén cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, y que no estén relacionados con su enfermedad terminal, el costo a pagar por dichos servicios depende de si usted usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan:

En caso de que obtenga los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red, usted solo paga el monto del costo compartido por los servicios dentro de la red.

En caso de que obtenga los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido de acuerdo con el plan de pago por servicio de Medicare (Original Medicare).

Para los servicios cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage, pero no por la Parte A o la Parte B de Medicare: Sunshine Health Medicare Advantage continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o la Parte B, ya sea que se relacionen con su enfermedad terminal o no. Usted paga su monto del costo compartido por estos servicios.

Para los medicamentos que puedan estar cubiertos por los

beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están

cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para

obtener más información, consulte la Sección 9.4 del Capítulo 5

(¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?).


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Atención en un hospicio (continuación)

Nota: Si necesita atención fuera del hospicio (que no esté relacionada con su enfermedad terminal), debe contactarse con nosotros para coordinar los servicios. Obtener atención fuera del hospicio a través de nuestros proveedores de la red reducirá la parte que le corresponde pagar de los costos por los servicios.

Inmunizaciones

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen

lo siguiente:

Vacuna contra la neumonía.

Vacunas antigripales una vez por año en el otoño o el invierno.

Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o intermedio

de contraer hepatitis B.

Otras vacunas si usted está en peligro y si las vacunas cumplen

con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare.

También cubrimos determinadas vacunas de acuerdo con nuestro

beneficio de medicamentos de venta con receta de la Parte D.



las vacunas contra la

hepatitis B, gripe y

neumonía.

Atención para pacientes internados en un hospital

Incluye hospitales de atención a largo plazo y hospitales de

rehabilitación y cuidado crítico para pacientes internados. La

atención para pacientes internados en un hospital comienza el

día que usted es ingresado formalmente en el hospital con la

orden del médico. El día previo al alta es su último día como

paciente internado en el hospital.

Nuestro plan cubre hasta 90 días de estadía en el hospital como

paciente internado.


Habitación semiprivada (o privada si fuera médicamente

necesario).

Comidas, inclusive dietas especiales.

Servicios de enfermería permanentes.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.


pagar)



cuando recibe estos

servicios


(continuación)

Costos de las unidades de cuidados especiales, como

unidades de cuidados intensivos o coronarios.

Medicamentos.

Análisis de laboratorio.

Radiografías y otros servicios radiológicos.

Suministros médicos y quirúrgicos necesarios.

Uso de aparatos, como sillas de ruedas.

Costos de la sala de operaciones y de recuperación.

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla/lenguaje.

Servicios por abuso de sustancias para pacientes internados

en el hospital.

En determinadas circunstancias, los siguientes tipos de

trasplantes están cubiertos: córnea, riñón, páncreas y riñón,

corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea,

células madre e intestinos/múltiples vísceras. Si necesita un

trasplante, programaremos que un centro de trasplantes

aprobado por Medicare revise su caso y decida si usted es un

candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes

pueden estar dentro o fuera de su área de servicios. En caso

de que nuestros servicios de trasplantes dentro de la red se

encuentren lejos, usted puede elegir un centro local o uno

lejano, siempre y cuando los proveedores de trasplantes

locales estén dispuestos a aceptar la tasa de Original

Medicare. Si Sunshine Health Medicare Advantage brinda

servicios de trasplantes en una ubicación lejana (fuera del

área de servicios) y usted elige recibir los trasplantes allí,

nosotros coordinaremos o pagaremos los costos de transporte

y de alojamiento para usted y un acompañante.

Sangre, inclusive su almacenamiento y administración. La

cobertura de sangre entera y de paquetes de células rojas

comienza recién con la cuarta pinta de sangre que necesite.

Usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de

sangre que reciba en un año calendario o bien debe

conseguir donaciones de sangre. Todos los otros

componentes de la sangre están cubiertos desde la primera

pinta que se utiliza.

Por las hospitalizaciones

como paciente internado

cubiertas por Medicare,

usted paga los siguientes

costos por internación:

Días 1-6: copago de

$195 por día


$0 por día

Días de reserva de por

vida 1-6: copago de

$195 por día


vida 7-60: copago de

$0 por día

Después de los días de

reserva de por vida: El

afiliado es responsable de

pagar todos los costos.

Nuestro plan cubre 60 días

de reserva de por vida.

Estos son días adicionales

que cubrimos.

Si su hospitalización se

prolonga durante más de

90 días, puede usar estos

días adicionales. Una vez

que haya agotado estos

60 días (sus días de

reserva de por vida), la

cobertura de la


pagar)



cuando recibe estos

servicios


(continuación)

Servicios proporcionados por los médicos.

Nota: Para ser un paciente internado, su proveedor debe emitir

una orden para que usted pueda ingresar formalmente como

paciente internado en el hospital. Incluso si pasa la noche en el

hospital, es posible que aún se lo considere un “paciente

ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente internado o

ambulatorio, debe consultarle al personal del hospital.

También puede obtener más información en el folleto informativo

de Medicare denominado “¿Es un paciente internado o

ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡consulte!”

Este folleto informativo se encuentra disponible en

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf

o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede

llamar a estos números gratis, las 24 horas, los 7 días

de la semana.

hospitalización para

pacientes internados se

limitará a 90 días.

En caso de que reciba

atención autorizada para

pacientes internados en un

hospital fuera de la red

después de que se

estabilice su condición de

emergencia, el costo a

pagar es el costo

compartido que pagaría en

un hospital de la red.

Atención de salud mental para pacientes internados

Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud

mental que requieran hospitalización. Nuestro plan cubre 90 días

de hospitalización como paciente internado.

Usted posee un límite de por vida de hasta 190 días por

servicios de atención para pacientes internados en un hospital

psiquiátrico. Los servicios para pacientes internados en un

hospital psiquiátrico están incluidos en el límite de por vida

de 190 días. Este límite no se aplica a los servicios

psiquiátricos para pacientes internados en la unidad

psiquiátrica de un hospital general.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.

Por las hospitalización para

pacientes internados

cubiertas por Medicare,

usted paga los siguientes

costos por cada

internación:

Días 1-6: copago de $195

por día



pagar)



cuando recibe estos

servicios

Atención de salud mental para pacientes internados

(continuación)


por día


vida 1-6: copago de $195

por día


vida 7-60: copago de $0

por día

Después de los días de

reserva de por vida: El



Nuestro plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización se prolonga durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días (sus días de reserva de por vida), la cobertura de la hospitalización para pacientes internados se limitará a 90 días.

En caso de que reciba atención de salud mental autorizada para pacientes internados en un hospital fuera de la red después de que se estabilice su condición de emergencia, el costo a pagar es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios para pacientes internados cubiertos durante una

hospitalización para pacientes internados no cubierta

Si agotó sus beneficios para pacientes internados o si la

hospitalización para pacientes internados no es razonable ni

necesaria, no cubriremos dicha hospitalización. Sin embargo, en

algunos casos, cubriremos determinados servicios que reciba

mientras está en el hospital o en el centro de enfermería

especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen los

siguientes, entre otros:

Servicios proporcionados por los médicos.

Exámenes de diagnóstico, como análisis de laboratorio.

Tratamiento con radiografías, radio e isótopos, incluidos los

servicios y materiales de los técnicos.

Vendajes quirúrgicos.

Entablillados, yesos y otros dispositivos que se utilizan para

reducir fracturas y dislocaciones.

Dispositivos protésicos y ortopédicos (excepto los

odontológicos) que reemplacen de manera total o parcial un

órgano interno del cuerpo (incluso el tejido contiguo), o

reemplacen de manera total o parcial la función de un órgano

interno del cuerpo que no funcione bien o que no funcione

permanentemente, incluidas las sustituciones o las

reparaciones de dichos dispositivos.

Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello;

trusas, piernas, brazos y ojos artificiales; incluidos ajustes,

reparaciones y sustituciones que se necesiten debido a roturas,

desgaste, pérdida o cambio en el estado físico del paciente.


Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.

Copago de $0 por servicios

de proveedores de atención

primaria cubiertos por

Medicare.

Copago de $15 por

servicios de médicos

especialistas.

Copago de $25 por los

procedimientos y las

pruebas de diagnóstico

cubiertos por Medicare


servicios de laboratorio



servicios de radiografía


Copago de $75 por

servicios radiológicos de

diagnóstico cubiertos por

Medicare.


servicios radiológicos

terapéuticos cubiertos por

Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios para pacientes internados cubiertos durante

una hospitalización para pacientes internados no cubierta

(continuación)

Copago de $0 por

suministros médicos y

dispositivos protésicos


Copago de $30 por

servicios de fisioterapia,

terapia ocupacional y

terapia del habla cubiertos

por Medicare.

. Terapia médica nutricional

Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades

renales, es decir, del riñón) (pero no para personas que se

realizan tratamientos de diálisis) o después de que su médico

haya ordenado un trasplante de riñón.

Cubrimos tres horas de servicios de asesoramiento individual

durante el primer año que reciba los servicios de terapia médica

nutricional en virtud de Medicare (esto incluye nuestro plan,

todo otro plan de Medicare Advantage u Original Medicare) y

posteriormente dos horas por año. Si su afección médica,

tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir

más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico

debe recetarle estos servicios y renovar la orden todos los años si

necesita el tratamiento en el siguiente año calendario.



los beneficiarios que


necesarias para los

servicios de terapia médica

nutricional cubiertos por

Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Medicamentos de venta con receta de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos se encuentran cubiertos de acuerdo con

la Parte B de Original Medicare. Los afiliados de nuestro plan

reciben la cobertura de estos medicamentos a través de nuestro

plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente:

Medicamentos que el paciente no suele administrarse solo

y que se deben inyectar o infundir mientras recibe servicios

médicos, servicios para pacientes ambulatorios en un

hospital o servicios en un centro quirúrgico ambulatorio.

Medicamentos que se administran con equipos médicos

duraderos (por ejemplo, nebulizadores) autorizados por

el plan.

Factores de coagulación que se aplica usted mediante una

inyección si tiene hemofilia.

Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la

Parte A de Medicare cuando se le realizó el trasplante.

Medicamentos inyectables para osteoporosis, en caso de que

no pueda salir de su hogar, tenga una fractura ósea que según

un médico haya tenido relación con la osteoporosis

posmenopáusica y no pueda inyectarse usted el

medicamento.

Antígenos.

Determinados medicamentos para el tratamiento del cáncer y

las náuseas.

Determinados medicamentos para autodiálisis en su hogar,

incluidos heparina, el antídoto para la heparina cuando sea

médicamente necesario, anestésicos tópicos y fármacos

estimuladores de la eritropoyesis (por ejemplo, Epogen,

Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa).

Inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento a

domicilio de deficiencias inmunitarias primarias.

En el Capítulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos de

venta con receta de la Parte D, incluidas las normas que debe

seguir a fin de recibir cobertura para los medicamentos de venta

con receta. En el Capítulo 6 se explica lo que debe pagar por los

medicamentos de venta con receta de la Parte D mediante

nuestro plan.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.


medicamentos

quimioterapéuticos de la

Parte B de Medicare y

otros medicamentos de la

Parte B de Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Prueba de detección de obesidad y tratamiento

para promover la pérdida de peso prolongada

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos

asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este

asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un entorno de

atención primaria, donde pueda coordinarse con su plan

preventivo integral. Hable con su médico de atención primaria

para obtener más información.



las pruebas de detección y

el tratamiento de la

obesidad.

Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros

terapéuticos para pacientes ambulatorios


Radiografías.

Tratamiento de radiación (radio e isótopos) que incluye

materiales de los técnicos y suministros.

Suministros quirúrgicos, como vendajes.

Entablillados, yesos y otros dispositivos que se utilizan para

reducir fracturas y dislocaciones.

Análisis de laboratorio.

Sangre, inclusive su almacenamiento y administración. La

cobertura de sangre entera y de paquetes de células rojas

comienza recién con la cuarta pinta de sangre que necesite.

Usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de

sangre que reciba en un año calendario o bien debe

conseguir donaciones de sangre. Todos los otros

componentes de la sangre están cubiertos desde la primera

pinta que se utiliza.

Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.

Copago de $75 por

servicios radiológicos de

diagnóstico cubiertos por

Medicare.


servicios radiológicos

terapéuticos cubiertos

por Medicare.

Copago de $0 por

dispositivos protésicos y

suministros relacionados



servicios de radiografía



pagar)



cuando recibe estos

servicios

Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros

terapéuticos para pacientes ambulatorios (continuación)


procedimientos y las

pruebas de diagnóstico



servicios de laboratorio



servicios de donación de

sangre cubiertos por

Medicare después de las

primeras tres pintas de

sangre.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios que obtenga en

el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el

diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencias o clínica

para pacientes ambulatorios, como servicios de

observación o cirugía para pacientes ambulatorios.

Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el

hospital.

Atención de salud mental, incluida la atención en un

programa de hospitalización parcial, si un médico

certifica que el tratamiento para paciente internado podría

requerirse sin esta atención.

Radiografías y otros servicios de radiología facturados

por el hospital.

Suministros médicos, como entablillados y yesos.

Determinados servicios preventivos y pruebas de

detección.

Determinados medicamentos y productos biológicos que

no se pueden autoadministrar.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



con su plan.


servicio hospitalario para

pacientes ambulatorios



pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

(continuación)

Nota: Salvo que el proveedor haya emitido una orden para que

se lo ingrese como paciente internado en el hospital, usted es un

paciente ambulatorio y debe pagar los montos de costo

compartido por servicios hospitalarios para pacientes

ambulatorios. Incluso si pasa la noche en el hospital, es posible

que aún se lo considere un “paciente ambulatorio”. Si no está

seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, debe

consultarle al personal del hospital.

También puede obtener más información en el folleto informativo

de Medicare denominado “¿Es un paciente internado o

ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡consulte!” Este

folleto informativo se encuentra disponible en el sitio web en

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o

llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos

números gratis, las 24 horas, los 7 días de la semana.

Atención psiquiátrica para pacientes ambulatorios


Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o médico

autorizado por el Estado, psicólogo clínico, trabajador social

clínico, enfermero clínico especialista, enfermero practicante,

médico auxiliar u otro profesional de salud mental calificado por

Medicare, de conformidad con las leyes estatales vigentes.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



con su plan.


sesión de terapia individual



sesión de terapia grupal




pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: fisioterapia,

terapia ocupacional y terapia del habla/lenguaje.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se

brindan en distintos entornos, tales como departamentos para

pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas

independientes y centros de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (CORF).

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.


servicio de patología del

habla y del lenguaje o

patología física cubierto

por Medicare.


servicio de terapia

ocupacional cubierto por

Medicare.

Servicios por abuso de sustancias para pacientes

ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen sesiones de terapia individual y

grupal cubiertas por Medicare.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.


sesión individual por abuso

de sustancias para

pacientes ambulatorios

cubierta de Medicare.


sesión grupal por abuso de

sustancias para pacientes

ambulatorios cubierta

de Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos servicios

brindados en centros hospitalarios para pacientes

ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios.

Nota: Si se somete a una cirugía en un centro hospitalario, debe

verificar con su proveedor si será un paciente internado o

ambulatorio. Salvo que el proveedor emita una orden para

ingresarlo como paciente internado en el hospital, usted es un

paciente ambulatorio y debe pagar los montos de costo

compartido por cirugías para pacientes ambulatorios. Incluso si

pasa la noche en el hospital, es posible que aún se lo considere

un “paciente ambulatorio”.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.


visita a un centro

hospitalario para pacientes

ambulatorios cubierta por

Medicare.


visita a un centro

quirúrgico ambulatorio


Servicios de hospitalización parcial

La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo en un centro hospitalario para

pacientes ambulatorios o brindado por un centro comunitario de

salud mental, que es más intenso que la atención que recibe en el

consultorio de su médico o terapeuta, a modo de alternativa para

la hospitalización completa.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.

Copago de $25

por servicios de

hospitalización parcial



pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios de médicos, incluidas las consultas al consultorio

del médico


Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente

necesarios, proporcionados en el consultorio de un médico,

un centro quirúrgico ambulatorio certificado o el

departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, o

en otro lugar.

Consultas con un especialista, y diagnóstico y tratamiento a

cargo de un especialista.

Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su

PCP o especialista si el médico los solicita para determinar si

usted necesita tratamiento médico.

Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la

cirugía.

Atención odontológica que no sea de rutina (los servicios

cubiertos se limitan a cirugía de mandíbula o estructuras

relacionadas, fijación de fracturas de mandíbula o huesos

faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula

para tratamientos por radiación de enfermedades neoplásicas

malignas o servicios que podrían estar cubiertos cuando los

proporciona un médico).

Puede requerirse una

remisión para los

servicios de médicos

especialistas.


consulta de atención

primaria cubierta por

Medicare.


consulta a especialistas


Servicios de podiatría


Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón

calcáneo).

Cuidado de rutina de los pies para los afiliados que padecen

determinadas afecciones que comprometen las extremidades

inferiores.

Cuidado de rutina de los pies para 6 visitas por año como

máximo.


consulta de podiatría


Copago de $0 por 6 visitas

como máximo para el

cuidado de rutina de los

pies por año*


pagar)



cuando recibe estos

servicios

. Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para hombres de 50 años y más, los servicios cubiertos incluyen

lo siguiente, una vez por año:

Tacto rectal:

Análisis del antígeno prostático específico (PSA).



el examen anual de PSA.

Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Dispositivos (excepto los odontológicos) que reemplazan una

función o parte del cuerpo parcial o totalmente. Incluyen los

siguientes dispositivos, entre otros: bolsas de colostomía y

suministros directamente relacionados con los cuidados de la

colostomía, marcapasos, dispositivos ortopédicos, zapatos

protésicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias

(incluido un

sostén quirúrgico para después de una mastectomía). Incluye

determinados suministros relacionados con dispositivos

protésicos, así como la reparación o sustitución de estos

dispositivos. También incluye cierta cobertura de cirugía

o remoción de cataratas: Para obtener más información,

consulte “Cuidado de la vista” que figura más adelante.

Se puede requerir


(aprobación por

adelantado). Para



su plan.

Copago de $0 por

dispositivos protésicos y

suministros relacionados


Servicios de rehabilitación pulmonar

Están cubiertos los programas integrales de rehabilitación

pulmonar para afiliados que padecen enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy grave y que

tengan una orden para rehabilitación pulmonar del médico que

trate la enfermedad respiratoria crónica.

Copago de $25 por


pulmonar cubiertos por

Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

. Asesoramiento y detección de abuso del alcohol

Cubrimos una prueba de detección de abuso del alcohol para

adultos con Medicare (inclusive mujeres embarazadas) que

abusen del alcohol, pero que no sean adictos.

Si su prueba de detección arroja un resultado positivo para el

abuso de alcohol, puede obtener hasta cuatro sesiones de

asesoramiento breves y personalizadas por año (si es competente

y está alerta durante el asesoramiento) con un proveedor de

atención primaria calificado o un médico en un establecimiento

de atención primaria.



el beneficio preventivo de

la prueba de detección y el

asesoramiento para reducir

el abuso del alcohol


Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía

computarizada de baja dosis (LDCT)

Para las personas que reúnan las condiciones necesarias, se

cubre una LDCT por año.

Los afiliados deben reunir las siguientes condiciones: ser

personas entre 55 y 77 años que no presenten señales o síntomas

de cáncer de pulmón, pero que tengan antecedentes de haber

fumado al menos 30 paquetes de cigarrillos al año, que fumen

actualmente o que hayan dejado de fumar en los últimos quince

años. Además, deben tener una orden por escrito para LDCT

proporcionada por parte de un médico o profesional de la salud

calificado durante una prueba de detección de cáncer de pulmón

y una consulta de toma de decisiones compartidas que reúna los

criterios que establece Medicare para dichas consultas.

Para las pruebas de detección de cáncer de pulmón con LDCT

tras la prueba inicial de detección con LDCT: el afiliado debe

recibir una orden por escrito para una prueba de detección de

cáncer de pulmón con LDCT, la cual puede proporcionarse en

cualquier consulta apropiada con un médico o con cualquier otro

profesional de la salud calificado. Si el médico o el profesional

de la salud calificado decide proporcionar la prueba de detección

de cáncer de pulmón y la consulta de toma de decisiones

compartidas para realizar pruebas posteriores de detección de

cáncer de pulmón con LDCT, dicha consulta deberá ajustarse a

los criterios establecidos para este tipo de consultas.



el asesoramiento y la

consulta de toma de

decisiones compartidas o

para la LDCT cubiertos

por Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Prueba de detección de enfermedades de transmisión

sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos pruebas de detección de enfermedades de transmisión

sexual (ETS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas

pruebas de detección están cubiertas para mujeres embarazadas

y para determinadas personas que corren mayor riesgo de

padecer una ETS, cuando un proveedor de atención primaria

ordene las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada

12 meses o en determinados momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta dos sesiones personalizadas muy

intensivas de orientación conductual, de 20 a 30 minutos de

duración, cada año para adultos sexualmente activos con mayor

riesgo de contraer ETS. Cubriremos estas sesiones de

orientación como servicio preventivo únicamente si las brinda

un proveedor de atención primaria en un entorno de atención

primaria, como el consultorio de un médico.



el beneficio preventivo de

la prueba de detección de

ETS y el asesoramiento

para prevenir ETS



pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales


Servicios educativos sobre enfermedad renal para enseñar

sobre el cuidado de los riñones y ayudar a los afiliados a

tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para afiliados

con enfermedad renal crónica en la etapa IV con remisión de

su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de

educación sobre la enfermedad renal de por vida.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios

(incluidos tratamientos de diálisis cuando esté

transitoriamente fuera del área de servicio, tal como se

explica en el Capítulo 3).

Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si es

ingresado como paciente internado en el hospital para recibir

atención especial).

Preparación para autodiálisis (incluida su preparación y la de

cualquier otra persona que lo ayude con los tratamientos de

diálisis en su hogar).

Equipos y suministros para autodiálisis en su hogar.

Determinados servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo,

cuando fuera necesario, las visitas de trabajadores

capacitados y especializados en diálisis para verificar el

desarrollo de la diálisis en su hogar, para ayudar en casos de

emergencia y para revisar su equipo para diálisis y el

suministro de agua).

El beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare cubre

algunos medicamentos para diálisis. Para obtener más

información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B,

consulte la sección denominada “Medicamentos de venta con

receta de la Parte B de Medicare”.

20% del costo por el

tratamiento de diálisis



servicios de educación

sobre enfermedad renal

cubiertos por Medicaid.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios en un centro de atención de enfermería especializada (SNF)

(Para obtener una definición de “servicios en un centro de atención de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de atención de enfermería especializada ocasionalmente se denominan “SNF”).

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de atención de enfermería especializada. No se requiere hospitalización previa.


Habitación semiprivada (o privada si fuera médicamente necesario).

Comidas, incluidas dietas especiales.

Servicios de enfermería especializada.


Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atención (incluye sustancias naturalmente presentes en el organismo, como los factores de coagulación de la sangre).

Sangre, inclusive su almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y de paquetes de células rojas comienza recién con la cuarta pinta de sangre que necesite. Usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de sangre que reciba en un año calendario o bien debe conseguir donaciones de sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta que se utiliza.

Suministros médicos y quirúrgicos normalmente proporcionados por el SNF.

Análisis de laboratorio normalmente proporcionados por el SNF.

Radiografías y otros servicios radiológicos normalmente proporcionados por el SNF.

Uso de aparatos, como sillas de ruedas, normalmente proporcionados por el SNF.

Servicios médicos.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con su plan.

Por cada estadía en el

hospital cubierta por

Medicare, usted paga lo

siguiente por cada período

de beneficios:


por día


$150 por día

Después del día 100: El



El “período de beneficios” comienza el día en que es ingresado en una unidad de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días de corrido sin recibir atención de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que ha terminado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios en un centro de atención de enfermería

especializada (SNF) (continuación)

Generalmente, recibirá su atención del SNF en los centros de la red. No obstante, en las circunstancias específicas que se mencionan a continuación, es posible que pueda pagar el costo compartido dentro de la red por un centro que no es un proveedor de la red, si dicho centro acepta los montos de los pagos del plan.

Un hogar de convalecencia o una comunidad de atención continua para los jubilados donde vivía justo antes de ir al hospital (siempre que brinde los servicios de un centro de atención de enfermería).

Un SNF donde su cónyuge vive en el momento en que usted se retira del hospital.

Abandono del tabaquismo (asesoramiento para dejar de

fumar o consumir tabaco)

Si consume tabaco, pero no posee señales o síntomas de ninguna

enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos sesiones de

asesoramiento para intentar dejar de fumar en un período de

12 meses como servicio preventivo, sin costo alguno. Cada

sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas

personalizadas.

Si consume tabaco y se le diagnosticó una enfermedad

relacionada con el tabaco o toma medicamentos que puedan

verse afectados por el tabaco: Cubrimos servicios de

asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos sesiones de

asesoramiento para intentar dejar de fumar en un período de

12 meses; sin embargo, usted deberá pagar el costo compartido

correspondiente. Cada sesión de asesoramiento incluye hasta

cuatro consultas personalizadas.



los beneficios preventivos

de asesoramiento para

dejar de fumar o consumir

tabaco cubiertos por

Medicare.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Servicios de transporte

Tiene una cobertura para 24 viajes de ida a lugares aprobados

por el plan cada año.

Usted debe:

utilizar los proveedores de transporte contratados de este plan;

ir a los centros y proveedores de la red de este plan y volver dentro del área de servicio;

programar su viaje con 48 horas de anticipación. Póngase en contacto con Servicios para afiliados para obtener información adicional (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Copago de $0 por 24 viajes

de ida como máximo a

lugares aprobados por el

plan por año.*

Servicios de urgencia

Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad,

lesión o afección imprevista que no sea una emergencia, pero

que requiera atención médica inmediata. Los servicios de

urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro o fuera de

la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o

cuando no sea posible comunicarse con ellos temporalmente.

El costo compartido por los servicios de urgencia necesarios

brindados fuera de la red es igual que el de dichos servicios

brindados dentro de la red.

Los servicios de urgencia solo están cubiertos dentro de los

Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más detalles,

póngase en contacto con Servicios para Afiliados. (Los

números de teléfono están impresos en la parte posterior

de este folleto).

Copago de $40 por

servicios de urgencia



pagar)



cuando recibe estos

servicios

Cuidado de la vista


Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones

oculares, incluido el tratamiento para la degeneración

macular asociada con la edad. Original Medicare no cubre

exámenes de la vista de rutina (refracciones de la vista) para

anteojos/lentes de contacto.

Para personas con alto riesgo de glaucoma, como personas

con antecedentes familiares de glaucoma, personas con

diabetes y afroamericanos de 50 años o más, está cubierta

una prueba de glaucoma por año.

Para personas con diabetes, está cubierta una prueba de

retinopatía diabética por año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada

cirugía de cataratas que incluye la colocación de una lente

intraocular. (Si usted se somete a dos cirugías de cataratas

por separado, no puede reservarse el beneficio tras la

primera cirugía y comprar dos anteojos después de la

segunda cirugía).

Nuestro plan también cubre lo siguiente:

Un examen de la vista de rutina por año calendario.

Límite de cobertura del beneficio del plan de $150 para

lentes de contacto y anteojos complementarios (lentes y

monturas) por año calendario.

Copago de $0 por

exámenes de la vista


para diagnosticar y tratar

enfermedades y afecciones

oculares, incluidas las

pruebas de detección anual

de glaucoma.

Copago de $0 por anteojos

o lentes de contacto


después de la cirugía de

cataratas.

Copago de $0 por un

examen de la vista de

rutina por año calendario.*

Copago de $0 por lentes de

contacto y anteojos

complementarios (lentes

y monturas).*



del plan de $150 por año

calendario, el cual se aplica

para los anteojos y los

lentes de contacto

complementarios.


de pagar todo costo


de $150.


pagar)



cuando recibe estos

servicios

Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre la única consulta preventiva “Bienvenido a

Medicare”. La consulta incluye una revisión de su salud, así

como también educación y asesoramiento sobre los servicios

preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de detección

y vacunas), y remisiones para otro tipo de atención si es

necesario.

Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a

Medicare” solamente durante los primeros 12 meses en los que

tiene la Parte B de Medicare. Cuando programe la cita, informe

en el consultorio del médico que desea programar su consulta

preventiva “Bienvenido a Medicare”.



la consulta preventiva

“Bienvenido a Medicare”.

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no cubre el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

En esta sección, se le indica qué servicios están “excluidos” de la cobertura de Medicare y,

por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este

plan no lo cubre.

En la tabla a continuación se mencionan los servicios y los artículos que no están cubiertos

en ninguna circunstancia o están cubiertos solo en circunstancias específicas.

Si obtiene servicios que están excluidos (no están cubiertos), debe pagar por dichos servicios

usted mismo. No pagaremos por los servicios médicos excluidos que se mencionan en la tabla a

continuación, salvo en las circunstancias específicas que se indican. Como única excepción, en

el caso de que se determine tras su apelación que un servicio incluido en la tabla que aparece a

continuación es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto dado su caso en

particular, nosotros lo pagaremos. (Para obtener más información sobre la apelación de nuestra

decisión de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto).

En la Tabla de beneficios o en la tabla que aparece a continuación, se describen todas las

exclusiones o las limitaciones de los servicios.


pagar)

Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias, los servicios excluidos

siguen sin estar cubiertos y nuestro plan no los pagará.

Servicios no cubiertos por

Medicare

No cubiertos

en ninguna

circunstancia

Cubiertos solo en circunstancias

específicas

Servicios que no se consideren

razonables ni necesarios, de

acuerdo con los estándares de

Original Medicare.

√

Medicamentos, equipos y

procedimientos médicos y

quirúrgicos experimentales.

Los artículos y procedimientos

experimentales son aquellos

artículos y procedimientos que

nuestro plan y Original

Medicare establecen que no

son generalmente aceptados

por la comunidad médica.

√

Pueden estar cubiertos por Original

Medicare de conformidad con un

estudio de investigación clínica

aprobado por Medicare.

(Consulte la Sección 5 del Capítulo

3 para obtener más información

sobre los estudios de investigación

clínica).

Habitación privada en un

hospital. √

Cubierta solo cuando fuera

médicamente necesario.

Objetos personales en su

habitación del hospital o centro

de atención de enfermería

especializada, por ejemplo un

teléfono o televisor.

√

Atención de enfermería de

tiempo completo en su hogar. √

*El cuidado de compañía es el

cuidado brindado en un hogar

de convalecencia, hospicio u

otro centro cuando usted no

necesita atención médica

especializada o atención de

enfermería especializada.

√


pagar)


Medicare

No cubiertos

en ninguna

circunstancia


específicas

Los servicios domésticos

incluyen asistencia básica en el

hogar, inclusive con las tareas

domésticas o la preparación de

comidas.

√

Cargos que cobren los

familiares directos o los

integrantes de su familia

por la atención.

√

Cirugías o tratamientos

estéticos.

√

Cubiertos en el caso de

lesiones accidentales o para

mejorar el funcionamiento de

una malformación en el

cuerpo.

Cubiertos para todas las fases

de reconstrucción mamaria

después de una mastectomía,

así como también para la

reconstrucción de la mama

no afectada para obtener una

apariencia simétrica.

Atención odontológica que no

sea de rutina.

√

La atención odontológica requerida

para tratar enfermedades o lesiones

puede estar cubierta como atención

para pacientes internados en un

hospital o pacientes ambulatorios.

Atención quiropráctica

de rutina.

√

La manipulación manual de la

columna vertebral para corregir una

subluxación está cubierta.

Comidas a domicilio. √

Zapatos ortopédicos. √

Si los zapatos ortopédicos forman

parte de una pierna ortopédica y se


pagar)


Medicare

No cubiertos

en ninguna

circunstancia


específicas

incluyen en el costo de la pierna, o si

los zapatos son para una persona que

tiene pie diabético.

Dispositivos de apoyo para los

pies.

√

Zapatos ortopédicos o terapéuticos

para personas que tienen pie

diabético.

Queratotomía radial, cirugía

LASIK, terapia oftalmológica

y otros dispositivos de

asistencia en casos de visión

deficiente.

√

Procedimientos para invertir la

esterilización o suministros de

anticonceptivos sin receta.

√

Acupuntura. √

Servicios de un

naturoterapeuta (emplean

tratamientos naturales o

alternativos).

√

*El cuidado de compañía es el cuidado personal que no requiere la atención constante de

personal médico o paramédico capacitado, y que lo ayuda con las actividades diarias, como

bañarse o vestirse.

CAPÍTULO 5

Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta

con receta de la Parte D

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 100 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de

venta con receta de la Parte D

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 103

Sección 1.1 En este capítulo, se describe la cobertura de los medicamentos

de la Parte D ................................................................................................ 103

Sección 1.2 Normas básicas sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte D

del plan ........................................................................................................ 104

SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos de venta con receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan ............................................................................... 104

Sección 2.1 Para que sus medicamentos de venta con receta estén cubiertos,

use una farmacia de la red ........................................................................... 104

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ............................................................ 105

Sección 2.3 Cómo usar el servicio de pedido por correo del plan .................................. 106

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? ....... 107

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red

del plan? ...................................................................................................... 107

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan ..................................................... 108

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D

están cubiertos ............................................................................................. 108

Sección 3.2 Existen seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos

de la Lista de medicamentos ....................................................................... 109

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento en particular figura

en la Lista de medicamentos? ...................................................................... 110

SECCIÓN 4 Existen restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos ...................................................................................... 110

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 110

Sección 4.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones? ........................................................ 111

Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ................... 112

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que desearía que estuviera? ..................................... 112

Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto

en la forma en que desearía que estuviera. .................................................. 112



Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista

de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? ...... 113

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo

compartido que usted considera demasiado alto? ....................................... 116

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .................................................................................... 117

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 117

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento

que está tomando? ....................................................................................... 117

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? ............................. 119

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 119

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando obtenga un medicamento de venta con receta ............................................... 120

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación ................................................................... 120

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliado con usted? ............................ 120

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en casos especiales ............................................................................ 121

Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de atención

de enfermería especializada y el plan cubre su estadía?.............................. 121

Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)? .. 121

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted también recibe cobertura para medicamentos

de un empleador o de un plan grupal de jubilados? .................................... 122

Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare? ................... 123

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos .......................................................................... 123

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos

en forma segura ........................................................................................... 123

Sección 10.2 Programa de Manejo del tratamiento farmacológico (MTM)

para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos ....................... 124



. ¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos?

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar

sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Actualmente obtiene ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está inscrito en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, cierta

información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos

de venta con receta de la Parte D podría no ser de aplicación en su caso. Hemos

incluido un folleto por separado, denominado “Evidencia del anexo de cobertura para

personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos de venta con

receta” (también llamado “Anexo del subsidio por bajos ingresos” o “Anexo LIS”),

que le brinda información sobre la cobertura para medicamentos. Si no tiene dicho

folleto, llame a Servicios para Afiliados y solicite el “Anexo LIS” (los números de

teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en la parte posterior de este

folleto).




Sección 1.1 En este capítulo, se describe la cobertura de los medicamentos de la Parte D

En este capítulo, se explican las normas para usar su cobertura de los medicamentos

de la Parte D. En el capítulo siguiente, se le informa cuánto le corresponde pagar por los

medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Cuánto paga por sus medicamentos de venta con

receta de la Parte D).

Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D, Sunshine Health Medicare

Advantage también cubre determinados medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos

del plan. Mediante la cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan

generalmente cubre los medicamentos que le administran durante las estadías cubiertas en el

hospital o en un centro de atención de enfermería especializada. Mediante la cobertura de los

beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos que incluyen

determinados medicamentos quimioterapéuticos, inyecciones de medicamentos que le dan en

las consultas médicas y medicamentos que le administran en centros de diálisis. En el

Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos; qué está cubierto y qué le corresponde pagar) se le

brinda información sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante las estadías

cubiertas en el hospital o en un centro de atención de enfermería especializada, así como

también sobre los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Original Medicare podría cubrir sus medicamentos en caso de que usted se encuentre en un

hospicio de Medicare. Nuestro plan solo cubre los servicios y los medicamentos de las Partes A,

B y D de Medicare que no estén relacionados con su enfermedad terminal o con afecciones

relacionadas y que, por lo tanto, no estén cubiertos de acuerdo con el beneficio de hospicio de

Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si está en un

hospicio certificado por Medicare?). Para obtener más información sobre la cobertura de

hospicio, consulte la sección sobre hospicio en el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos; qué

está cubierto y qué le corresponde pagar).

En las siguientes secciones se abarca la cobertura de sus medicamentos de acuerdo con las

normas de los beneficios de la Parte D del plan. En la Sección 9, Cobertura de medicamentos de

la Parte D en casos especiales, hay más información sobre su cobertura de la Parte D y Original

Medicare.



Sección 1.2 Normas básicas sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

Generalmente, el plan cubrirá los medicamentos siempre y cuando usted cumpla con estas

normas básicas:

Debe contar con un proveedor (un médico, odontólogo u otra persona autorizada a dar

recetas) para que le dé recetas.

La persona autorizada a dar recetas debe aceptar Medicare o presentar documentación ante

los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a fin de demostrar que está

habilitado para dar recetas o, de lo contrario, se rechazará su reclamación de la Parte D.

Debe consultarle a la persona autorizada a dar recetas la próxima vez que la llame o la vea

si cumple con esta condición. De lo contrario, tenga en cuenta que el procesamiento de la

documentación requerida que presente la persona autorizada a dar recetas lleva tiempo.

Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos de

venta con receta. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos de venta con receta

en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan).

Su medicamento debe figurar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).

Para abreviarla, la denominamos “Lista de medicamentos”. (Consulte la Sección 3,

Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos”).

Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una

“indicación médicamente aceptada” significa que el uso del medicamento está aprobado

por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o avalado por ciertos libros

de referencia. (Para obtener más información sobre las indicaciones médicamente

aceptadas, consulte la Sección 3).

SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos de venta con receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan

Sección 2.1 Para que sus medicamentos de venta con receta estén cubiertos, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, los medicamentos de venta con receta están cubiertos solo si se

obtienen en las farmacias de la red del plan. (Para obtener información sobre las

circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos de venta con receta que obtenga

en una farmacia fuera de la red, consulte la Sección 2.5).



Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle

medicamentos de venta con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos”

significa todos los medicamentos de venta con receta de la Parte D que están cubiertos

en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra farmacias de la red en su área?

Para encontrar farmacias de la red, puede consultar el Directorio de farmacias, ingresar a

nuestro sitio web (https://advantage.sunshinehealth.com) o llamar a Servicios para Afiliados


Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y

necesita un nuevo suministro de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitarle a

un proveedor que le dé una nueva receta o transferir su receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que usa deja de formar parte de la red?

Si la farmacia que ha estado usando deja de formar parte de la red de servicios del plan, deberá

buscar una nueva farmacia dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área,

puede obtener asistencia de Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos

en la parte posterior de este folleto) o utilizar el Directorio de proveedores y farmacias. También

puede obtener información en nuestro sitio web en https://advantage.sunshinehealth.com.

¿Y si necesita una farmacia especializada?

Algunos medicamentos de venta con receta deben obtenerse en una farmacia especializada.

Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:

Farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusión en el hogar.

Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un centro de

atención a largo plazo (LTC). Normalmente, los centros de atención a largo plazo

(como hogares de convalecencia) tienen sus propias farmacias. Si se encuentra en un

centro LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la parte D

de forma rutinaria a través de nuestra red de farmacias LTC, que normalmente es la

farmacia que usa el centro LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus

beneficios de la Parte D en un centro LTC, póngase en contacto con Servicios

para Afiliados.

Farmacias que atienden al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena

Tribal o Urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia,

solamente los estadounidenses nativos o los nativos de Alaska pueden acceder

a estas farmacias.



Farmacias que dispensan medicamentos que la FDA restringe a determinadas

ubicaciones o que requieren manipulación especial, coordinación de proveedores o

educación para su uso. (Aclaración: Este caso es poco común).

Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame a

Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este

folleto).

Sección 2.3 Cómo usar el servicio de pedido por correo del plan

Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la

red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por

correo son medicamentos que usted toma periódicamente para tratar una enfermedad crónica o

prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan

están marcados en nuestra Lista de medicamentos como medicamentos de pedido por correo.

El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar un suministro para 90 días

como máximo.

Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo obtener sus medicamentos de

venta con receta por correo, comuníquese con Servicios para Afiliados o ingrese en nuestro sitio

web (los números de teléfono y la dirección del sitio web están impresos en la parte posterior de

este folleto).

Por lo general, un pedido de farmacia a través del servicio de pedido por correo le llegará en

10 días como máximo. Si su pedido se retrasa, póngase en contacto con Servicios para Afiliados

para obtener asistencia. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en

la parte posterior de este folleto).

Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.

Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, se

pondrá en contacto con usted para determinar si desea que le proporcionen el

medicamento de inmediato o más adelante. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de

que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluidas la dosis, la cantidad y la

forma) y, si es necesario, le dará la oportunidad de detener o postergar el pedido antes de

que se le facture y envíe. Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo

contacte para informarles qué hacer con la nueva receta y así evitar demoras en el envío.

Nuevos suministros de medicamentos de venta con receta a través de pedidos por

correo Para obtener un nuevo suministro de un medicamento, póngase en contacto con su

farmacia con 14 días de anticipación cuando considere que los medicamentos que tiene

disponibles se le acabarán para asegurarse de que el próximo pedido se le envíe a tiempo.



Para que la farmacia pueda comunicarse con usted y confirmar su pedido antes del envío,

asegúrese de informarle cuáles son las mejores maneras de contactarlo. Puede brindar su

información de contacto cada vez que realice un pedido.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también denominado

“suministro para períodos prolongados”) de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra

Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma

periódicamente para tratar una afección médica crónica o prolongada). Puede pedir este

suministro por correo (consulte la Sección 2.3) o puede adquirirlo en una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo

de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de proveedores y farmacias, se

detallan las farmacias que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de

mantenimiento. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener más

información (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por

correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido

por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como

medicamentos de pedido por correo. El servicio de pedido por correo de nuestro plan le

permite solicitar un suministro para 90 días como máximo. Para obtener más información

sobre cómo usar los servicios de pedido por correo, consulte la Sección 2.3.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red del plan?

Sus medicamentos de venta con receta pueden estar cubiertos en determinadas circunstancias.

Por lo general, cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo

si no puede utilizar una farmacia de la red. Para su comodidad, contamos con farmacias de la red

fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos de venta con receta como

afiliado de nuestro plan. A continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los

medicamentos de venta con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red en caso de que no

pueda usar una farmacia de la red:

• No hay una farmacia de la red abierta cerca de usted.

• Necesita un medicamento que no puede obtener en una farmacia de la red cerca de usted.

• Necesita un medicamento para atención médica urgente o de emergencia.

• Debe abandonar su hogar debido a un desastre federal u otra situación de

emergencia sanitaria.



En estos casos, primero consulte con Servicios para Afiliados para ver si hay alguna farmacia

de la red cerca. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Se

le puede requerir que pague la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia

fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en la farmacia de la red.

¿Cómo puede solicitar un reembolso al plan?

Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá pagar el costo total

del medicamento de venta con receta cuando lo obtenga (en lugar de pagar la parte del costo que

habitualmente le corresponde). Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos

corresponde pagar del costo del medicamento. (En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se indica cómo

solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En la presente

Evidencia de cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla.

El plan, con la colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los

medicamentos de esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare.

Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo aquellos cubiertos por la Parte D de

Medicare (precedentemente en este capítulo, en la Sección 1.1, se brinda información sobre los

medicamentos de la Parte D).

Por lo general, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre que

usted cumpla con las normas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del

medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente

aceptada” es el uso de un medicamento que cumpla con los siguientes requisitos:

Que esté aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (es decir, que

la Administración de Alimentos y Medicamentos lo haya aprobado para el diagnóstico

o la afección por la cual se receta).

O bien, que esté avalado por ciertos libros de referencia (que son American Hospital

Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System [Sistema de

Información DRUGDEX] y USPDI [Información sobre medicamentos de la Farmacopea

de los Estados Unidos] o su sucesor; en el caso del cáncer, la National Comprehensive



Cancer Network and Clinical Pharmacology [Red Nacional de Centros Oncológicos

Integrales y Farmacología Clínica] o sus sucesores).

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

Un medicamento genérico es un medicamento de venta con receta que tiene los mismos

ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, es tan efectivo como el

medicamento de marca y normalmente es más barato. Existen sustitutos de medicamentos

genéricos para muchos medicamentos de marca.

Lo que no se incluye en la Lista de medicamentos

El plan no cubre todos los medicamentos de venta con receta.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra

determinados tipos de medicamentos (para obtener más información al respecto,

consulte la Sección 7.1 de este capítulo).

En otros casos, hemos tomado la decisión de no incluir cierto medicamento

en particular en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de seis

niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, mayor

será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:

En el Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) se incluyen los

medicamentos genéricos preferidos. Es uno de los niveles de costo compartido más bajos.

En el Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos) se incluyen los

medicamentos genéricos.

En el Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) se incluyen los

medicamentos de marca preferidos y los medicamentos genéricos.

En el Nivel 4 de costo compartido (medicamentos no preferidos) se incluyen los

medicamentos de marca no preferidos y los medicamentos genéricos.



En el Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados) se incluyen los

medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Este es el nivel de costo

compartido más alto.

En el Nivel 6 de costo compartido (medicamentos de atención seleccionada) se incluyen

los medicamentos genéricos y los medicamentos de marca. Es uno de los niveles de costo

compartido más bajos.

Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de

medicamentos del plan.

En el Capítulo 6, se informa lo que debe pagar por los medicamentos de cada nivel de costo

compartido (Cuánto paga por sus medicamentos de venta con receta de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento en particular figura en la Lista de medicamentos?

Puede averiguarlo de las siguientes tres maneras:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (https://advantage.sunshinehealth.com). La Lista de

medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame a Servicios para Afiliados para saber si un medicamento en particular está

incluido en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.

(Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos de venta con receta, existen normas especiales que restringen cómo

y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos crearon estas normas para

ayudar a nuestros afiliados a tomar los medicamentos de la forma más eficiente. Estas normas

especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que hace

que la cobertura de los medicamentos sea más económica.

De modo general, nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su

afección médica y sea seguro y efectivo. Cuando un medicamento seguro y de bajo costo es tan

efectivo como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para incentivarlo a usted

y a su proveedor a usar el medicamento de menor costo. También necesitamos cumplir con las

normas y los reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y el costo compartido.



Si su medicamento tiene una restricción, esto por lo general significa que usted o su

proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si

desea que lo eximamos de la restricción, deberá recurrir al proceso de decisión de cobertura y

solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar eximirlo de la restricción o no. (Para

obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9).

Tenga en cuenta que en ocasiones un medicamento podría aparecer más de una vez en la Lista de

medicamentos. Esto se debe a que podrían aplicarse diferentes restricciones o costo compartido

de acuerdo con factores tales como la dosis, la cantidad o la forma del medicamento recetado por

su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; una vez al día versus dos

veces al día; comprimidos versus medicamento líquido).

Sección 4.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar

medicamentos de la forma más efectiva. En las secciones siguientes se le brinda más

información sobre los tipos de restricciones que usamos para determinados medicamentos.

Cómo restringir los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

En general, el medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que el medicamento de marca

y normalmente es más económico. En la mayoría de los casos, si hay una versión genérica

disponible de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán

la versión genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando haya una

versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por

el cual a usted no le serviría el medicamento genérico, entonces sí cubriremos el medicamento de

marca. (La parte del costo que le corresponda pagar a usted puede ser mayor por el medicamento

de marca que por el genérico).

Aprobación del plan por adelantado

En el caso de determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación

del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. Esto se denomina “autorización

previa”. En ocasiones, el requisito de la aprobación por adelantado ayuda a promover el uso

adecuado de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, el plan podría no

cubrir su medicamento.

Requisito de medicamento diferente

Este requisito lo incentiva a probar medicamentos más económicos pero igual de efectivos antes de

que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan

la misma afección médica, el plan puede requerir que pruebe el medicamento A primero. Si el



medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito

por el cual primero prueba un medicamento diferente se denomina “tratamiento escalonado”.

Restricciones de cantidad

Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad que puede tomar del medicamento

al limitar qué cantidad puede obtener cada vez que recibe su medicamento de venta con receta.

Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar una única pastilla de determinado

medicamento por día, podríamos limitar la cobertura de su medicamento de venta con receta

a solo una pastilla por día.

Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?

En la Lista de medicamentos del plan se incluye información sobre las restricciones descritas

precedentemente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que

está tomando o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más

actualizada, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte

posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web (https://advantage.sunshinehealth.com).

Si su medicamento tiene una restricción, esto por lo general significa que usted o su

proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.

Si el medicamento que desea tomar tiene una restricción, debe contactarse con Servicios para

Afiliados para averiguar lo que debería hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura de

su medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá recurrir al proceso de

decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar eximirlo de

la restricción o no. (Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte

la Sección 6.2 del Capítulo 9).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que desearía que estuviera?

Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma en que desearía que estuviera.

Esperamos que su cobertura de medicamentos sea adecuada. Sin embargo, es posible que exista

un medicamento de venta con receta que tome actualmente, o uno que usted y su proveedor

piensen que debería tomar, que no figure en nuestro formulario o que figure en nuestro

formulario, pero con restricciones. Por ejemplo:

Su medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O bien, tal vez una versión

genérica del medicamento tenga cobertura, pero la versión de marca que desea tomar

no está cubierta.



El medicamento está cubierto, pero se aplican normas o restricciones especiales respecto

de la cobertura de ese medicamento. Tal como se explicó en la Sección 4, para algunos de

los medicamentos que cubre el plan se aplican normas que restringen su uso. Por

ejemplo, se le podría pedir que pruebe primero un medicamento diferente para ver si

funciona, antes de que esté cubierto el medicamento que desea tomar. Quizás existen

restricciones con respecto a la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que

está cubierta durante un período de tiempo específico. En algunos casos, es posible que

usted quiera que lo eximamos de la restricción.

El medicamento está cubierto, pero pertenece a un nivel de costo compartido que hace

que su costo compartido sea más caro de lo que cree que debería ser. El plan coloca cada

medicamento cubierto en uno de seis niveles diferentes de costo compartido. Cuánto paga

por su medicamento recetado depende en parte del nivel de costo compartido en el que

se encuentra.

Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma

en que desearía que estuviera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tiene:

Si el medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si tiene una restricción,

consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que sea

más costoso de lo que cree que debería ser, consulte la Sección 5.3 para averiguar

lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?

Si el medicamento no figura en la Lista de medicamentos o tiene una restricción, aquí hay

algunas cosas que puede hacer:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo afiliados en ciertas

situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor

tiempo para cambiar a otro medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que le elimine

las restricciones.



Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias, el plan puede proporcionarle el suministro temporal de un

medicamento cuando su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o cuando tiene

algún tipo de restricción. Esto le da tiempo para consultar con su proveedor acerca del cambio

en la cobertura y para decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos que se indican

a continuación:

1. El cambio de su cobertura de medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos:

El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de medicamentos

del plan.

O bien, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de restricción

(en la Sección 4 de este capítulo, se explican las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para los afiliados que son nuevos o que estaban inscritos en el plan el año pasado y

no están en un centro de atención a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días

desde que usted se afilió al plan si era nuevo y durante los primeros 90 días del año

calendario si estaba inscrito en el plan el año pasado. Este suministro temporal será

para un suministro de 30 días como máximo. Si su receta está indicada para menos días,

permitiremos obtener varias veces los medicamentos hasta llegar a un máximo de un

suministro para 30 días del medicamento. El medicamento de venta con receta debe

obtenerse en una farmacia de la red.

Para los afiliados que son nuevos o que estaban inscritos en el plan el año pasado y

residan en un centro de atención a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días

desde que usted se afilió al plan si es nuevo y durante los primeros 90 días del año

calendario si estaba inscrito en el plan el año pasado. El suministro total será para un

suministro de 98 días como máximo. Si su receta está indicada para menos días,

permitiremos obtener varias veces los medicamentos hasta llegar a un máximo de un

suministro para como mínimo 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia

de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades

por vez para evitar el uso indebido).



Para los afiliados que hayan estado inscritos en el plan hace más de 90 días, residan

en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesiten el suministro de inmediato:

Cubriremos el suministro de un medicamento en particular para 31 días o menos si su

receta está indicada para menos días. Esto es complementario al suministro de transición

para atención a largo plazo.

Durante el año del plan, puede cambiar su entorno de tratamiento (el lugar donde recibe y toma

su medicamento) debido al nivel de atención que requiere. Dichas transiciones pueden incluir,

entre otras, las siguientes:

Los afiliados dados de alta de un hospital o centro de atención de enfermería

especializada para regresar a su hogar.

Los afiliados ingresados en un hospital o centro de atención de enfermería especializada

desde su hogar.

Los afiliados que se transfieren de un centro de atención de enfermería especializada a

otro y son atendidos por una farmacia diferente.

Los afiliados que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención

de enfermería especializada (en donde los pagos incluyen todos los gastos de farmacia) y

que ahora necesitan utilizar su beneficio del plan de la Parte D.

Los afiliados que abandonan el estado de hospicio y regresan a la cobertura estándar de la

Parte A y B de Medicare.

Los afiliados dados de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de

medicamentos altamente individualizados.

Para estos cambios en los entornos de tratamiento, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá

como máximo un suministro temporal de 31 días de un medicamento cubierto de la Parte D

cuando obtenga sus medicamentos de venta con receta en una farmacia. Si cambia de entornos de

tratamiento varias veces en un mismo mes, es posible que deba solicitar una excepción o

autorización previa y obtener aprobación para que se siga cubriendo su medicamento.

Revisaremos estas solicitudes de continuación de tratamiento caso por caso cuando usted se

encuentre en un régimen de medicamentos estable, el cual, si se modifica, puede suponer riesgos.

Si no nos solicita una excepción o autorización previa, no cumplirá con los requisitos para

obtener tiempo adicional para una transición del nivel de atención, a menos que se trate de una

emergencia que ponga en riesgo la vida.

Para solicitar un suministro temporario, llame a Servicios para Afiliados (los números de


Durante el período que obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su

proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro. Puede cambiar a un

medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que realice una excepción en su

caso y que cubra su medicamento actual. En las secciones siguientes se le brinda más

información acerca de estas opciones.



Puede cambiar a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento diferente cubierto por el

plan que podría funcionar igual de bien en su caso. Puede llamar a Servicios para Afiliados y

pedir una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista

puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su

caso. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento

en la forma en que desearía que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que tiene motivos

médicos que justifican la solicitud de la excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una

excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento, aunque no

figure en la Lista de medicamentos del plan. O bien, puede pedirle al plan que realice una

excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se indica

qué hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que ha establecido Medicare para

garantizar que su solicitud se tramite de manera justa y sin demora.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto,

aquí hay algunas cosas que puede hacer:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto,

comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento en un nivel de costo

compartido más bajo que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios para

Afiliados y pedir una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica.

Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar

en su caso. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos de los Niveles 2 y 4 y para los medicamentos genéricos del Nivel 3, usted

y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido

del medicamento, para que usted pague menos por él. Si su proveedor dice que tiene motivos

médicos que justifican la solicitud de la excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una

excepción a la regla.



Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se indica

qué hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que ha establecido Medicare para

garantizar que su solicitud se tramite de manera justa y sin demora.

Los medicamentos del Nivel 5 (medicamentos especializados) no son elegibles para este tipo de

excepción. No reducimos el monto del costo compartido para los medicamentos de este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos ocurre a comienzos de cada año

(1.º de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar cambios en la Lista de

medicamentos. Por ejemplo, el plan puede decidir lo siguiente:

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos

medicamentos disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el

gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, se

retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo. O bien, podemos quitar un

medicamento de la lista porque se determinó que era ineficiente.

Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o quitar una restricción en la cobertura para un medicamento (para

obtener más información sobre las restricciones de la cobertura, consulte la Sección 4

de este capítulo).

Sustituir un medicamento de marca por uno genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios

en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que está tomando?

¿Cómo se enterará si la cobertura para su medicamento ha cambiado?

Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un

aviso para informarle. Habitualmente, el plan le avisará al menos 60 días antes del cambio.

De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha

descubierto que no es seguro o por otras razones. En este caso, el plan eliminará el medicamento

de la Lista de medicamentos urgentemente. Le informaremos acerca de este cambio de forma



inmediata. Su proveedor también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted

para encontrar otro medicamento que trate su afección.

¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectan de manera inmediata?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que esté tomando, el cambio

no le afectará hasta el 1.º de enero del próximo año en caso de que permanezca en el plan:

Si pasamos su medicamento a un nivel más alto.

Si imponemos una nueva restricción respecto de su uso del medicamento.

Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no a causa de un

retiro del mercado repentino ni debido a que ha sido sustituido por un medicamento

genérico nuevo.

Si alguno de estos cambios se aplica a un medicamento que esté tomando, entonces el cambio

no afectará su uso o la parte que le corresponda pagar del costo hasta el 1.º de enero del próximo

año: Hasta esa fecha, es probable que no sufra ningún aumento en sus pagos ni ninguna nueva

restricción con respecto a su uso del medicamento. Sin embargo, a partir del 1.º de enero del

próximo año, los cambios le afectarán.

En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1.º de enero:

Si un medicamento de marca que está tomando es sustituido por un nuevo

medicamento genérico, el plan debe darle un aviso del cambio con 60 días de

anticipación como mínimo o proveerle un nuevo suministro para 60 días de su

medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, debe trabajar junto con su proveedor para

cambiar al medicamento genérico u otro medicamento diferente que cubramos.

o O bien, usted y su proveedor pueden pedirle al plan que realice una excepción y

que continúe cubriendo el medicamento de marca en su caso. Para obtener

información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe

hacer si tiene un problema o una queja; decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas).

Una vez más, si un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha

descubierto que no es seguro o por otras razones, el plan lo eliminará de la Lista de

medicamentos urgentemente. Le informaremos acerca de este cambio de forma inmediata.

o Su proveedor también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted para

encontrar otro medicamento que trate su afección.



SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección, se describen los tipos de medicamentos de venta con receta que están

“excluidos”. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos.

Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted en su totalidad. No

pagaremos los medicamentos que se mencionan en esta sección. La única excepción es la

siguiente: En el caso de que se determine tras su apelación que es un medicamento que no está

excluido de conformidad con la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto

dado su caso en particular. (Para obtener más información sobre la apelación de nuestra decisión

de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto).

A continuación, se indican tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de

medicamentos de Medicare no cubrirán conforme la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D del plan no puede cubrir un medicamento

que estaría cubierto conforme el Plan A o el Plan B de Medicare.

Nuestro plan no cubre un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos

y sus territorios.

Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso no autorizado de medicamentos.

El “uso no autorizado” es todo uso de un medicamento diferente al que se indica en

la etiqueta del medicamento, tal como lo aprobó la Administración de Alimentos

y Medicamentos.

o En general, la cobertura del “uso no autorizado” se permite únicamente cuando

dicho uso está avalado por determinados libros de referencia. Estos libros de

referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information,

DRUGDEX Information System (Sistema de Información DRUGDEX) y USPDI

(Información sobre medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos) o su

sucesor; en el caso del cáncer, la National Comprehensive Cancer Network and

Clinical Pharmacology (Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales y

Farmacología Clínica) o sus sucesores. En caso de que dichos libros de referencia

no avalen el uso, entonces nuestro plan no puede cubrir su “uso no autorizado”.

Además, por ley, los planes de medicamentos de Medicare no cubren las siguientes categorías

de medicamentos:

Medicamentos de venta libre (sin receta).

Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.

Medicamentos usados para el alivio de la tos o los síntomas de resfriado.



Medicamentos para fines estéticos o para promover el crecimiento del cabello.

Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y

preparaciones de flúor.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como

Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el

aumento de peso.

Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiere, como

condición de compra, que se adquieran servicios de control o pruebas asociadas

exclusivamente del fabricante.

Si recibe “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid

puede cubrir algunos medicamentos de venta con receta que, normalmente, no están cubiertos en

los planes de medicamentos de Medicare. Contáctese con su programa estatal de Medicaid para

determinar qué cobertura para medicamentos podría estar disponible en su caso. (Puede hallar los

números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando obtenga un medicamento de venta con receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación

Para obtener su medicamento de venta con receta, muestre su tarjeta de afiliado del plan en la

farmacia de la red que elija. Cuando muestra su tarjeta de afiliado del plan, la farmacia de la red

le facturará automáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento de venta con

receta cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento de

venta con receta.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliado con usted?

Si usted no tiene su tarjeta de afiliado del plan en el momento de obtener su medicamento de

venta con receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba pagar el

costo total del medicamento de venta con receta cuando lo obtenga. (Después puede

solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar. Consulte la Sección 2.1

del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo solicitarle reembolsos al plan).



SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en casos especiales

Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de atención de enfermería especializada y el plan cubre su estadía?

Si ingresa en un hospital o en un centro de atención de enfermería especializada para una estadía

cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de los medicamentos de venta con receta

durante la estadía. Una vez que salga del hospital o centro de atención de enfermería

especializada, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando estos cumplan todas nuestras

normas para la cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que definen las normas

para obtener la cobertura para medicamentos. En el Capítulo 6 (Cuánto paga por sus

medicamentos de venta con receta de la Parte D), hay más información sobre la cobertura

para medicamentos y lo que usted debe pagar.

Tenga en cuenta: Cuando usted ingresa o se va de un centro de atención de enfermería, o vive

en uno, tiene derecho a un Período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar

de planes o cambiar su cobertura. (En el Capítulo 10: Cancelación de la afiliación en nuestro

plan, se le informa cuándo usted puede salir de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare

diferente).

Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?

Normalmente, un centro de atención a largo plazo (LTC, long-term care) (como un hogar de

convalecencia), tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos

sus residentes. Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus

medicamentos de venta con receta a través de la farmacia del establecimiento en tanto esta sea

parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo

plazo forma parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, comuníquese con

Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

¿Qué pasa si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC) y se convierte en un nuevo afiliado al plan?

Si necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene algún tipo

de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros

90 días de su afiliación. El suministro total será para un suministro máximo de 98 días, o menos,

si su receta está indicada para menos días (tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo

plazo (LTC) puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el

desperdicio). Si ha sido afiliado del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que



no aparece en nuestra Lista de medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción para la

cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta se indica

para menos días.

Durante el período que obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar

con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro. Tal vez exista un

medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien en su caso. O bien

usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento

en la forma en que desearía que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una

excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se indica qué hacer.

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted también recibe cobertura para medicamentos de un empleador o de un plan grupal de jubilados?

¿Tiene en la actualidad otra cobertura para medicamentos de venta con receta por medio de su

empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados? Si lo tiene, comuníquese con el

administrador de los beneficios de ese grupo. Él puede ayudarlo a determinar de qué forma su

cobertura para medicamentos de venta con receta funcionará con nuestro plan.

Por lo general, si usted actualmente tiene empleo, la cobertura para medicamentos de venta con

receta que obtiene de nosotros será secundaria respecto de la de su empleado o cobertura del

grupo de jubilados. Esto significa que su cobertura grupal pagaría primero.

Nota especial sobre “cobertura acreditable”:

Todos los años su empleado o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le indique que su

cobertura para medicamentos de venta con receta es “acreditable” para el siguiente año

calendario, y las opciones que usted tiene respecto a la cobertura para medicamentos.

Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, esto quiere decir que el plan tiene una cobertura

para medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura

estándar para medicamentos de venta con receta de Medicare.

Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, porque puede necesitarlos más adelante.

Si usted se inscribe en un plan Medicare que incluye cobertura para medicamentos de la Parte D,

puede necesitar estos avisos para mostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no

recibió un aviso sobre cobertura acreditable por parte de su empleador o del plan grupal de

jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan

de jubilados, o del empleador o el sindicato.



Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si

usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento para las náuseas,

laxante, analgésico o ansiolítico que no está cubierto por su hospicio porque no está relacionado

con su enfermedad terminal o sus afecciones médicas asociadas, nuestro plan debe recibir

notificación procedente de la persona autorizada a dar recetas o el proveedor del hospicio de plan

que el medicamento no está relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento. Para

evitar demoras en la recepción de un medicamento no relacionado que debería ser cubierto por

nuestro plan, puede pedirle a su proveedor del hospicio o a la persona autorizada a dar recetas

que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado

antes de pedirle a la farmacia que le proporcione el medicamento.

En el caso de que usted revoque su elección de hospicio o se le dé de alta de un hospicio, nuestro

plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia cuando finaliza

su beneficio del hospicio de Medicare, debe presentar la documentación a la farmacia para

verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección donde se informan

las reglas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D en el Capítulo 6 (Cuánto

paga por sus medicamentos de venta con receta de la Parte D); allí hay más información sobre

la cobertura para medicamentos y lo que debe pagar.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos en forma segura

Nosotros realizamos revisiones de medicamentos para nuestros afiliados de manera de

asegurarnos de que obtienen atención segura y apropiada. Estas revisiones tienen especial

importancia para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.

Cada vez que obtiene un medicamento de venta con receta, hacemos una revisión. También

revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos problemas

potenciales del siguiente tipo:

Posibles errores en la medicación.

Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para

tratar la misma afección médica.

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo.

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al

mismo tiempo.



Recetas indicadas de medicamentos que tienen ingredientes que son alérgicos para usted.

Errores posibles en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando.

Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su

proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Manejo del tratamiento farmacológico (MTM) para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con necesidades de salud

complejas. Por ejemplo, algunos afiliados tienen afecciones médicas graves, toman diferentes

medicamentos al mismo tiempo y consumen medicamentos de alto costo.

Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo de médicos y farmacéuticos

desarrolló un programa para nosotros. Este programa puede asegurar que nuestros afiliados

obtienen la mayor cantidad de beneficios de los medicamentos que toman. Nuestro programa se

denomina programa de Manejo del tratamiento farmacológico (MTM, Medication Therapy

Management). Algunos afiliados que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas

pueden reunir los requisitos para obtener servicios a través de un programa MTM. Un

farmacéutico u otro profesional de atención médica llevará a cabo una revisión integral de todos

sus medicamentos. Usted puede conversar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos,

sus costos y cualquier problema o pregunta que tenga acerca de sus medicamentos de venta con

receta y de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. El resumen tiene

un plan de acción de medicamentos que recomienda lo que puede hacer para aprovechar lo mejor

posible los medicamentos, con espacio para que usted tome notas o apunte cualquier pregunta de

seguimiento. También obtendrá una lista de medicamentos personal que incluirá todos los

medicamentos que está tomando y la razón por la que los toma.

Es una buena idea tener la revisión de sus medicamentos antes de su consulta anual de

“bienestar”, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de

medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a su consulta o cada vez que

hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Asimismo, tenga

la lista de medicamentos con usted (por ejemplo, junto con su identificación) en caso de que

vaya al hospital o a una sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos en él automáticamente

y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenoslo y lo retiraremos del

programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios para

afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

CAPÍTULO 6

Cuánto paga por los medicamentos de venta con

receta de la Parte D

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 126 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D

Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura

para sus medicamentos ................................................................................ 128

Sección 1.2 Tipos de costo de bolsillo que usted puede pagar por medicamentos

de venta con receta ...................................................................................... 129

SECCIÓN 2 Lo que usted pague por un medicamento depende de la “etapa de pago del medicamento” en que se encuentra cuando obtiene el medicamento ........................................................................................ 129

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago del medicamento para los afiliados de

Sunshine Health Medicare Advantage? ...................................................... 129

SECCIÓN 3 Le enviamos informes donde se explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra ............. 131

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de

la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) .......................................................... 131

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de

sus medicamentos ........................................................................................ 132

SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5 .................................................... 133

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $100

por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5 ................................................. 133

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos, y usted paga su parte ....................... 133

Sección 5.1 El monto que paga por un medicamento depende del medicamento y del

lugar donde obtiene la receta ....................................................................... 133

Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un medicamento

durante un mes ............................................................................................. 134

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible

que usted no tenga que pagar el costo del suministro del mes completo .... 136

Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos a largo plazo por el suministro de un

medicamento para 90 días como máximo ................................................... 137

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el costo total

de sus medicamentos alcance el monto de $3,700 para ese año ................. 138


SECCIÓN 6 Durante la Etapa del período sin cobertura, el plan provee cierta cobertura para medicamentos ........................................................... 139

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que sus

costos de bolsillo alcancen el monto de $4,950 .......................................... 139

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para medicamentos

de venta con receta. ..................................................................................... 140

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos ................. 142

Sección 7.1 Una vez que usted se encuentre en la Etapa de cobertura en situaciones

catastróficas, permanecerá en esta etapa durante el resto del año ............... 142

SECCIÓN 8 Lo que usted pague por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga ............................................................ 142

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para la medicación de

vacunas de la Parte D y para el costo de administrarle la vacuna ............... 142

Sección 8.2 Es mejor que nos llame a Servicios para afiliados antes de hacerse

colocar una vacuna ...................................................................................... 144

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D? ................................................................................................. 145

Sección 9.1 ¿Qué es la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D? ................. 145

Sección 9.2 ¿Cuánto es la penalización por inscripción tardía de la Parte D? .................. 145

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la

penalización ................................................................................................. 146

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su penalización por

inscripción tardía? ....................................................................................... 147

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar un monto extra de la Parte D a causa de su ingreso? ........................................................................................... 147

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra de la Parte D a causa del ingreso? ................... 147

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra de la Parte D? .................................................... 148

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con pagar un monto extra

de la Parte D? .............................................................................................. 149

Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D? ....................... 149


¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos?

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar

sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Actualmente obtiene ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está inscrito en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, cierta

información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos

de venta con receta de la Parte D podría no corresponder en su caso. Hemos

incluido un inserto separado, denominado “Evidencia de la cláusula de cobertura para

personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos de venta con

receta” (también llamado “Cláusula del subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula

LIS”), que le brinda información sobre la cobertura para medicamentos. Si no tiene

dicho inserto, llame a Servicios para afiliados y solicite la “Cláusula LIS” (los

números de teléfono de Servicios para afiliados están impresos en la parte posterior

de este folleto).


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura para sus medicamentos

Este capítulo se centra en lo que le corresponde pagar por sus medicamentos de venta con receta

de la Parte D. A fin de simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra “medicamento”

para referirnos a un medicamento de venta con receta de la Parte D. Tal como se explicó en el

Capítulo 5, no todos los medicamentos corresponden a la Parte D; algunos medicamentos están

cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, y otros medicamentos están excluidos de la

cobertura de Medicare por ley.

Para comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted

necesita conocer los conceptos básicos acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, dónde

obtener las recetas y qué reglas debe seguir cuando obtiene los medicamentos cubiertos. Aquí

están los materiales que explican estos conceptos básicos:

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificarlo,

la llamamos “Lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos indica cuáles son los medicamentos que usted

tiene cubiertos.

o También menciona en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra

un medicamento y si hay restricciones para la cobertura de un medicamento.


o Si usted necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios para

afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este

folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en

https://advantage.sunshinehealth.com. La Lista de medicamentos del sitio web

siempre es la más actualizada.

Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se brindan los detalles sobre la cobertura

para medicamentos de venta con receta que incluyen las normas que debe respetar

cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5 también se indica qué

tipos de medicamentos de venta con receta no están cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones,

usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos de venta con

receta (consulte el Capítulo 5 para ver detalles). El Directorio de proveedores y

farmacias tiene una lista de farmacias de la red del plan. También le dice qué farmacias

de nuestra red pueden darle un suministro de una medicación a largo plazo (como obtener

una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costo de bolsillo que usted puede pagar por medicamentos de venta con receta

A fin de comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted

necesita conocer los tipos de costos que podría pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos.

El monto que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y hay tres maneras

en que usted puede pagar.

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por los medicamentos antes de que

nuestro plan comience a pagar su parte.

El “copago” es el monto fijo que usted paga cada vez que obtiene un medicamento de

venta con receta.

El “coseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez

que obtiene un medicamento de venta con receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted pague por un medicamento depende de la “etapa de pago del medicamento” en que se encuentra cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago del medicamento para los afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage?

Tal como se muestra en la siguiente tabla, hay “etapas de pago del medicamento” para la cobertura

de sus medicamentos de venta con receta según Sunshine Health Medicare Advantage. El monto

que paga por un medicamento depende de en cuál de las etapas se encuentra usted en el momento

que obtiene un medicamento de venta con receta o una nueva receta.


Etapa 1 Etapa del

deducible anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa del

período sin cobertura

Etapa 4 Etapa de

cobertura en situaciones

catastróficas

Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados).

Usted seguirá en esta etapa hasta que haya pagado $100 por sus medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados) ($100 es el monto de su deducible del Nivel 2 [medicamentos genéricos], Nivel 3 [medicamentos de marca preferidos], Nivel 4 [medicamentos no preferidos] y Nivel 5 [medicamentos especializados]).

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos del Nivel 1 medicamentos genéricos preferidos) y el Nivel 6 (medicamentos de atención seleccionada), y usted paga su parte del costo.

Una vez que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado su deducible de Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados), los planes pagan su parte de los costos de los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados), y usted paga la parte que le corresponde.

Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más cualquier

Durante esta etapa, usted continúa pagando $0 por el Nivel 6 (medicamentos de atención seleccionada). Para el Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), usted paga su copago o coseguro.

Para los medicamentos genéricos de todos los demás niveles, usted paga el 51% del precio. Para los medicamentos de marca de todos los demás niveles, usted paga el 40% del precio (más una parte del costo de suministro).

Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos de bolsillo” del año a la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4,950. Este monto y las reglas para el cálculo de los costos hasta que lleguen a este monto han sido establecidos por Medicare.

(Los detalles se encuentran en la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de los medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2017).



Etapa 1 Etapa del

deducible anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa del

período sin cobertura

Etapa 4 Etapa de

cobertura en situaciones

catastróficas


pago de la Parte D del plan) alcancen un total de $3,700.


SECCIÓN 3 Le enviamos informes donde se explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos de venta con receta

y de los pagos que usted hace cuando obtiene o reabastece sus medicamentos recetados

en la farmacia. De esta forma podemos saber cuándo usted pasó de una etapa de pago del

medicamento a la siguiente. En especial llevamos un registro de dos tipos de costos:

Hacemos un seguimiento de cuánto pagó. A esto se le llaman los “costos que paga de

su bolsillo”

Hacemos un seguimiento de sus “costos totales de los medicamentos”. Este es el monto

que usted paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre, más el monto que paga

el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de beneficios de la Parte D

(a veces se lo llama la “EOB de la Parte D”) cuando usted obtuvo uno o más medicamentos

recetados por medio del plan durante el mes anterior. Esto incluye:

Información de ese mes. Este informe brinda los detalles del pago sobre los

medicamentos de venta con receta que usted ha obtenido durante el mes anterior. Muestra

el costo total de los medicamentos, lo que el plan pagó y lo que pagaron usted y otros en

su nombre.

Totales para el año desde el 1.º de enero Esto se denomina información “del año hasta

la fecha”. Muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales de sus

medicamentos desde que comenzó el año.


Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos

Para realizar un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que usted hace

por ellos, utilizamos registros que recibimos de las farmacias. Aquí le explicamos cómo puede

ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de afiliado cuando obtenga un medicamento de venta con receta. Para asegurarse de que nosotros estamos al tanto de las recetas que usted obtiene y lo que

paga, muestre su tarjeta de afiliado del plan cada vez que obtenga un medicamento

de venta con receta.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay veces en las

que usted puede pagar por medicamentos de venta con receta, pero nosotros no recibimos

automáticamente la información que necesitamos para rastrear los costos que salen de su

bolsillo. Para ayudarnos a rastrear los costos que paga de su bolsillo, puede enviarnos las

copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un

medicamento cubierto, puede solicitarnos que el plan pague nuestra parte del costo. Para

ver instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este

folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en las que usted puede querer entregarnos

copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tenemos un registro

completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio

especial o mediante una tarjeta de descuento que no forma parte del beneficio

de nuestro plan.

o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan en virtud de un

programa de asistencia para el paciente del fabricante del medicamento.

o Toda vez que usted haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera

de la red, o en otras ocasiones en las que haya pagado el precio completo de un

medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otras personas han realizado en su

nombre. Los pagos realizados por determinados individuos y organizaciones también

cuentan para los costos que paga de su bolsillo y ayudan a que reúna las condiciones

necesarias para la cobertura en situaciones catastróficas. Por ejemplo, los pagos

realizados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP), el

Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las instituciones de beneficencia cuentan para

los costos que paga de su bolsillo. Usted debe conservar un registro de estos pagos y

enviárnoslos para que podamos rastrear sus costos.

Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando usted recibe una Explicación de

beneficios de la Parte D (una “EOB de la Parte D”) por correo, revísela para asegurarse

de que la información está completa y es correcta. Si piensa que falta algo en el informe o

tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros en Servicios para afiliados (los números


de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar

estos informes. Constituyen un registro importante sobre sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $100 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5

La Etapa del deducible es la primera etapa de pago por la cobertura de sus medicamentos. Usted

pagará un deducible anual de $100 en los medicamentos de los Niveles 2 a 5. Usted debe pagar

el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5 hasta que alcance el monto deducible

del plan. Para todos los demás medicamentos, usted no tendrá que pagar ningún deducible y

comenzará a recibir cobertura en forma inmediata.

Su “costo total” suele ser inferior al precio total normal del medicamento, dado que

nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos de venta con

receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar su parte.

Una vez que usted haya pagado $100 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5, usted sale de la

Etapa del deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de

cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos, y usted paga su parte

Sección 5.1 El monto que paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde obtiene la receta

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos de

venta con receta cubiertos, y usted paga la parte que le corresponde (su monto de copago o de

coseguro). Su parte del costo dependerá del medicamento y del lugar donde obtiene la receta.

El plan tiene seis niveles de costo compartido

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de seis

niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costo

compartido, mayor será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:


El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye los

medicamentos genéricos preferidos. Es uno de los niveles de costo compartido más bajos.

El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos) incluye los

medicamentos genéricos.

El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) incluye los

medicamentos de marca preferidos y los medicamentos genéricos.

El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos no preferidos) incluye los medicamentos

de marca no preferidos y los medicamentos genéricos.

El Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados) incluye los medicamentos

de marca y los medicamentos genéricos. Este es el nivel de costo compartido más alto.

El Nivel 6 de costo compartido (medicamentos de atención seleccionada) incluye los

medicamentos genéricos y los medicamentos de marca. Es uno de los niveles de costo

compartido más bajos.

Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de

medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

El monto que paga por un medicamento depende del lugar donde lo obtiene:

Una farmacia minorista que figura en la red de nuestro plan

Una farmacia que no está dentro de la red del plan

El servicio de pedido por correo de farmacia del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y la obtención de recetas,

consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de proveedores y farmacias del plan.

Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un medicamento durante un mes

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento de venta con receta

cubierto será un copago o un coseguro.

El “copago” es el monto fijo que usted paga cada vez que obtiene un medicamento de

venta con receta.


El “coseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez

que obtiene un medicamento de venta con receta.

Tal como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o del coseguro depende del nivel

de costo compartido en el que se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta:

Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago que figura en

la tabla, pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga o el precio total o el

monto del copago, la cantidad que sea menor.

Nosotros cubrimos los medicamentos de venta con receta obtenidos en farmacias fuera

de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para

obtener información sobre las circunstancias en las que cubriremos un medicamento de

venta con receta que se obtenga en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento de venta con receta de la Parte D:

Nivel

Costo

compartido

minorista

estándar

(de la red)

(un suministro

para 30 días

como máximo)

Costo

compartido de

pedido por

correo

(un suministro

para 30 días

como máximo)

Costo

compartido de

atención a

largo plazo

(LTC)

(un suministro

para 31 días

como máximo)

Costo compartido

fuera de la red

(La cobertura está

limitada a ciertos

casos; consulte

el Capítulo 5

para ver detalles)

(un suministro

para 30 días

como máximo)

Nivel 1 de

costo

compartido

(medicamentos

genéricos

preferidos)

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Nivel 2 de

costo

compartido

(medicamentos

genéricos)

Copago de $7

Copago de $7

Copago de $7

Copago de $7


Nivel

Costo

compartido

minorista

estándar

(de la red)

(un suministro

para 30 días

como máximo)

Costo

compartido de

pedido por

correo

(un suministro

para 30 días

como máximo)

Costo

compartido de

atención a

largo plazo

(LTC)

(un suministro

para 31 días

como máximo)

Costo compartido

fuera de la red

(La cobertura está

limitada a ciertos

casos; consulte

el Capítulo 5

para ver detalles)

(un suministro

para 30 días

como máximo)

Nivel 3

de costo

compartido

(medicamentos

de marca

preferidos)

Copago de $38

Copago de $38

Copago de $38

Copago de $38

Nivel 4

de costo

compartido

(medicamentos

no preferidos)

Copago de $85

Copago de $85

Copago de $85

Copago de $85

Nivel 5

de costo

compartido

(medicamentos

especializados)

Coseguro del

31%

Coseguro del

31%

Coseguro del

31%

Coseguro del 31%

Nivel 6

de costo

compartido

(medicamentos

de atención

seleccionada)

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible que usted no tenga que pagar el costo del suministro del mes completo

Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento de venta con receta cubre un mes

completo del suministro de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico le puede recetar

un suministro de un medicamento para menos de un mes. Es posible que, en algunos casos, desee

pedirle a su médico que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por

ejemplo, cuando prueba por primera vez un medicamento que se sabe que produce efectos


secundarios graves). Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, usted no tendrá

que pagar el suministro por ciertos medicamentos para un mes completo.

El monto que usted paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes dependerá que si

usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto

fijo en dólares).

Si usted es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del

medicamento. Usted paga el mismo porcentaje sin que importe si la receta es para el

suministro de un mes completo o para menos días. Pero como el costo del medicamento

total será más bajo si usted obtiene un suministro para menos de un mes, el monto que

usted paga será menor.

Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la

cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día

por su medicamento (el “costo compartido diario”) y lo multiplicaremos por la cantidad

de días del medicamento que recibe.

o A continuación le presentamos un ejemplo: Supongamos que el copago de su

medicamento para un mes completo (un suministro para 30 días) es $30. Esto

significa que el monto que paga por día por su medicamento es $1. Si recibe un

suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado

por 7 días, es decir, el pago total será de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione para usted

antes de tener que pagar el suministro para un mes completo. Usted también puede pedirle a su

médico que le recete —y a su farmacéutico que le venda— un suministro de uno o más

medicamentos para menos de un mes si esto lo ayudará a planificar mejor la fecha de

reabastecimiento para diferentes recetas, de tal modo que no tenga que ir a la farmacia tan

seguido. El monto que usted pague dependerá de los días de suministro que reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos a largo plazo por el suministro de un medicamento para 90 días como máximo

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado

“suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento de venta con receta. Un suministro a

largo plazo es un suministro para 90 días como máximo. (Para ver detalles sobre dónde y cómo

obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 2.4 del Capítulo 5).

En la siguiente tabla se muestra lo que usted paga cuando obtiene el suministro a largo plazo de

un medicamento para 90 días como máximo.

Tenga en cuenta: Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del

copago que figura en la tabla, pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga

o el precio total o el monto del copago, la cantidad que sea menor.


Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento de venta con receta de la Parte D:

Nivel

Costo compartido

minorista estándar

(de la red)

(un suministro para 90 días

como máximo)

Costo compartido de

pedido por correo

(un suministro para 90 días

como máximo)

Nivel 1 de costo compartido

(medicamentos genéricos

preferidos)

Copago de $0 Copago de $0


(medicamentos genéricos)



(medicamentos de marca

preferidos)

Copago de $114

Copago de $114


(medicamentos no preferidos)

Copago de $255

Copago de $255


(medicamentos especializados)

Coseguro del 31%

Coseguro del 31%


(medicamentos de atención

seleccionada)


Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de sus medicamentos alcance el monto de $3,700 para ese año

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos

de venta con receta que haya obtenido y reabastecido alcance el límite de $3,700 para la Etapa

de cobertura inicial.

Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que ha pagado

cualquier plan de la Parte D:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde

que comenzó con la primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2

para obtener más información sobre la forma en que Medicare calcula sus costos de

bolsillo). Esto incluye:

o Los $100 que usted pagó cuando se encontraba en la Etapa del deducible.


o El total que usted pagó como su parte del costo por los medicamentos durante la

Etapa de cobertura inicial.

Lo que el plan ha pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la

Etapa de cobertura inicial. (Si usted se inscribió en un plan de la Parte D diferente en

algún momento del 2017, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de cobertura

inicial también cuenta para los costos totales de sus medicamentos).

La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudará a

rastrear cuánto usted y el plan —así como cualquier tercero— han gastado en su nombre durante

el año. Muchas personas no llegan al límite de $3,700 en un año.

Le avisaremos si llega a este monto de $3,700. Si alcanza este monto, usted saldrá de la Etapa de

cobertura inicial y pasará a la Etapa del período sin cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa del período sin cobertura, el plan provee cierta cobertura para medicamentos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen el monto de $4,950

Durante esta etapa, usted continúa pagando $0 por el Nivel 6 (medicamentos de atención

seleccionada). Para el Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), usted paga su copago

o coseguro.

Cuando usted se encuentra en la Etapa del período sin cobertura, el Programa de descuentos del

período sin cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricante en otros medicamentos de

marca. Usted paga el 40% del precio negociado y una parte del costo de suministro por los

medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el

fabricante cuentan para los costos de su bolsillo tal como si usted los hubiera pagado y lo

hacen avanzar por el período sin cobertura.

También recibe cierta cobertura por otros medicamentos genéricos. Usted no paga más del 51%

del costo de los medicamentos genéricos, y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos

genéricos, el monto que paga el plan (49%) no cuenta para sus costos de bolsillo. Solo el monto

que usted paga cuenta y lo hace avanzar por el período sin cobertura.

Usted sigue pagando el precio con descuento por otros medicamentos de marca y no más del

51% de los costos de otros medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales hechos de su

bolsillo alcancen un monto máximo establecido por Medicare. En el 2017, ese monto es

de $4,950.

Medicare tiene reglas sobre lo que se cuenta y lo que no se cuenta como sus costos de bolsillo.

Cuando usted alcanza este límite de bolsillo de $4,950, saldrá de la Etapa del período sin

cobertura y pasará a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.


Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para medicamentos de venta con receta.

Estas son las reglas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos un seguimiento

de los costos de bolsillo de sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en los costos que usted paga de su bolsillo

Cuando usted suma los costos que paga de su bolsillo, puede incluir los pagos que figuran a

continuación (siempre que sean para medicamentos cubiertos por la Parte D y usted haya

seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este

folleto):

El monto que paga por los medicamentos cuando usted se encuentra en alguna de las

siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La Etapa del deducible

o La Etapa de cobertura inicial

o La Etapa del período sin cobertura

Cualquier pago que hayan hecho durante este año calendario como afiliado de un plan de

medicamentos de venta con receta de Medicare diferente antes de haberse unido a

nuestro plan.

Quién paga es importante:

Si usted es quien hace estos pagos, están incluidos en los costos que paga de su bolsillo.

Estos pagos también están incluidos si ciertos individuos u organizaciones lo hacen en

nombre suyo. Esto incluye los pagos por los medicamentos que haya hecho un amigo o

un pariente, la mayoría de las instituciones de beneficencia, los programas de asistencia

de medicamentos para el SIDA o el Servicio de Salud Indígena. También están incluidos

los pagos realizados mediante el programa de “Ayuda adicional” de Medicare.

Algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos del período sin cobertura de

Medicare están incluidos. El monto que paga el fabricante por sus medicamentos de

marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por sus medicamentos genéricos no

está incluido.

Paso a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas:

Una vez que usted (o los que pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,950 en costos

de bolsillo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa del período sin cobertura a la

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.


Estos pagos no están incluidos en los costos que paga de su bolsillo

Cuando usted suma los costos que paga de su bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno

de estos tipos de pago por medicamentos de venta con receta:

Medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtiene de una farmacia fuera de la red y que no cumplen con los

requisitos del plan para la cobertura por fuera de la red.

Medicamentos que no son de la Parte D, incluidos medicamentos de venta con receta

cubiertos por la Parte A o la Parte D, y otros medicamentos excluidos de la cobertura por

Medicare.

Pagos hechos por el plan destinados a sus medicamentos de marca o genéricos mientras

está en el período sin cobertura.

Pagos por sus medicamentos que realizan planes de salud grupales, incluidos planes de

salud del empleador.

Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguros y programas de salud

patrocinados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos que realiza un tercero con una obligación legal de pagar los

costos de los medicamentos de venta con receta (por ejemplo, un seguro de

indemnización por accidentes laborales).

Recordatorio: Si alguna otra organización como las que figuran arriba paga parte o todos los

costos de su bolsillo para los medicamentos, usted tiene la obligación de informarlo a nuestro

plan. Llame a Servicios para afiliados a fin de informarnos (los números de teléfono están

impresos en la parte posterior de este folleto).

¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de los costos que paga de su bolsillo?

Nosotros le ayudaremos. En el informe de la Explicación de beneficios de la Parte D

(EOB de la Parte D) que le enviamos, se incluye el monto total de los costos que paga de

su bolsillo (en la Sección 3 de este capítulo hay explicaciones sobre este informe).

Cuando usted alcanza un total de costos de bolsillo de $4,950 por año, en este informe, se

le avisará que ha salido de la Etapa del período sin cobertura y que pasará a la Etapa de

cobertura en situaciones catastróficas.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2, se le

explica lo que usted puede hacer para asegurarse de que los registros que nosotros

tenemos sobre lo que usted ha gastado están completos y actualizados.


SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que usted se encuentre en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas cuando sus

costos de bolsillo han alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que esté en

la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta

el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento de venta con receta cubierto será un copago o un

coseguro, lo que constituya el monto más grande:

o o un coseguro del 5% del costo del medicamento,

o o $3.30 para un medicamento genérico o un medicamento considerado

genérico y $8.25 para todos los otros medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted pague por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para la medicación de vacunas de la Parte D y para el costo de administrarle la vacuna

Nuestro plan provee varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que son

consideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas si consulta

la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.

Nuestra cobertura para vacunas de la Parte D tiene dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo de la medicación de la vacuna en sí. La

vacuna es un medicamento de venta con receta.

La segunda parte de la cobertura es para el costo de la colocación de la vacuna. (A veces

se la denomina la “administración” de la vacuna).


¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué se la administran).

o Alguna vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede averiguar sobre

la cobertura para estas vacunas si consulta el Capítulo 4, Tabla de beneficios

médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar).

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas

vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.

3. ¿Quién le coloca la vacuna?

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las

circunstancias. Por ejemplo:

A veces, cuando recibe la vacuna, tiene que pagar el costo total por la medicación de la

vacuna y también por la colocación. Puede solicitarle a nuestro plan el reembolso de

nuestra parte del costo.

Otras veces, cuando usted obtiene la medicación de la vacuna o la vacuna, pagará

solamente su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona esto, le indicamos tres formas comunes de cómo podría recibir una

vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las

vacunas (incluida su administración) durante las etapas del deducible y del período sin cobertura

de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la colocan en la

farmacia de la red. (El lugar donde viva determina si usted tiene esta opción.

En algunos estados, no se permite que las farmacias administren vacunas).

Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su copago por la

vacuna y el costo de colocarle la vacuna.

Nuestro plan pagará el resto de los costos

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando usted recibe la vacuna, pagará por el costo total de la vacuna

y de la administración.

Luego puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del

costo si sigue los procedimientos que se describen en el Capítulo 7

de este folleto (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una


factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o

medicamentos cubiertos).

Se le reembolsará el monto que usted pagó menos su copago normal

por la vacuna (incluida la administración), menos cualquier diferencia

entre el monto que el médico cobra y lo que nosotros pagamos

normalmente. (Si usted obtiene “Ayuda adicional”, le reembolsaremos

la diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al

consultorio del médico, donde se la colocan.

Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su copago por la

vacuna en sí.

Cuando su médico le administra la vacuna, usted pagará el costo

completo de este servicio. A continuación puede solicitarle a nuestro

plan que pague nuestra parte del costo por medio de los

procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

Se le reembolsará el monto que cobra el médico por administrarle la

vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobra

y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted obtiene “Ayuda

adicional”, le reembolsaremos la diferencia).

Sección 8.2 Es mejor que nos llame a Servicios para afiliados antes de hacerse colocar una vacuna

Las reglas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le

recomendamos que nos llame primero a Servicios para afiliados cuando esté pensando en

vacunarse. (Los números de teléfono de Servicios para afiliados están impresos en la parte


Le podemos decir cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle la parte del costo

que le corresponde pagar.

Le podemos decir cómo mantener sus costos bajos si acude a proveedores y farmacias de

nuestra red.

Si no puede usar un proveedor y farmacia de la red, podemos decirle qué necesita hacer

para que nosotros le paguemos la parte del costo que nos corresponde.


SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de

medicamentos de venta con receta, no pagará una penalización por inscripción tardía.

La penalización por inscripción tardía es un monto que se suma a la prima de su Parte D. Usted

puede quedar debiendo una penalización por inscripción tardía en cualquier momento una vez

finalizado su período de inscripción inicial; hay un período de 63 días seguidos o más en los que

usted no tiene cobertura para medicamentos de venta con receta de la Parte D u otra cobertura

acreditable. La “cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta” es cobertura que

cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al

menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos de venta con receta de Medicare. El

monto de la penalización depende de cuánto tiempo ha esperado usted para inscribirse en un plan

de cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta en cualquier momento después de

que se termine su período de inscripción inicial, o de cuántos meses calendario completos usted

pasó sin cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta. Usted tendrá que pagar por

esta penalización durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D.

Cuando usted se inscribe en Sunshine Health Medicare Advantage por primera vez, le decimos

cuál es el monto de la penalización. La penalización de su inscripción tardía es considerada la

prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la penalización por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la penalización. A continuación se explica cómo funciona:

Primero se cuenta el número de meses completos que usted demoró en inscribirse en

un plan de medicamentos de Medicare una vez que reunió los requisitos para inscribirse.

O se cuenta el número de meses completos en los que usted no tuvo cobertura acreditable

de medicamentos de venta con receta si la interrupción en la cobertura duró 63 días o más.

La penalización es del 1% por cada mes en los que usted no tuvo cobertura acreditable.

Por ejemplo: si usted pasó 14 meses sin cobertura, la penalización será del 14%.

Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de

medicamentos de Medicare de la nación para el año anterior. Para el 2017, este monto

promedio de prima es de $35.63.

Para calcular su penalización mensual, multiplique el porcentaje de penalización y la

prima mensual promedio, y luego redondéelo a los 10 centavos más cercanos. En este

ejemplo, sería el 14% de $35.63, lo que equivale a $4.99. El redondeo de este importe

es $5.00. Este monto se agregaría a la prima mensual para alguien que tiene una

penalización por inscripción tardía.


Hay tres cosas importantes para tener en cuenta sobre esta penalización por inscripción

tardía mensual:

Primero, la penalización puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio

puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (tal como la determina Medicare)

aumenta, su penalización aumentará.

Segundo, usted seguirá pagando una penalización todos los meses mientras esté

inscrito en un plan que tenga beneficios para medicamentos de la Parte D.

Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la

penalización por inscripción tardía se restablecerá cuando usted cumpla 65 años. Después

de los 65, su penalización por inscripción tardía se basará solamente en los meses en los

que no tenía cobertura después de su período de inscripción inicial para llegar a la edad

dentro de Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la penalización

Incluso si se demoró para inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare

cuando usted reunía los requisitos por primera vez, a veces no tendrá que pagar la penalización

por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una penalización por inscripción tardía si se encuentra en alguna

de estas situaciones:

Si usted ya tiene cobertura para medicamentos de venta con receta que se espera que

pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos

de venta con receta de Medicare. Medicare llama a eso “cobertura acreditable para

medicamentos”. Tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir cobertura para medicamentos por parte

de un ex empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de

Veteranos. Cada año, su aseguradora o el Departamento de Recursos Humanos le

informará si su cobertura para medicamentos es una cobertura acreditable. Usted

puede recibir esta información en una carta o incluida en un boletín del plan.

Conserve esta información, porque puede necesitarla si se une a un plan de

medicamentos de Medicare más adelante.

Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando

su cobertura de salud llega a su fin, esto puede no significar que su cobertura

para medicamentos de venta con receta fuera acreditable. El aviso debe

indicar que usted tenía cobertura “acreditable” para medicamentos de venta

con receta, que se espera que pague tanto como paga la cobertura para

medicamentos de venta con receta estándar de Medicare.


o Los siguientes elementos no constituyen cobertura acreditable para medicamentos

de venta con receta: tarjetas de descuento para medicamentos de venta con receta,

clínicas gratuitas y sitios web de descuentos para medicamentos.

o Para encontrar información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte

su manual Medicare & You 2017 (Medicare y Usted del 2017) o llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis, las 24 horas,

los 7 días de la semana.

Si usted no tenía cobertura acreditable, pero no la tuvo durante menos de 63 días seguidos.

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo acerca de su penalización por haberse inscrito tarde, usted o su

representante pueden solicitar que se revise la decisión sobre su inscripción tardía. Por lo

general, usted debe solicitar esta revisión en el término de los 60 días a partir de la fecha de

la carta que ha recibido, en la que se indica que usted tiene que pagar una penalización por la

inscripción tardía. Llame a Servicios para afiliados para averiguar cómo hacer este trámite


SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar un monto extra de la Parte D a causa de su ingreso?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra de la Parte D a causa del ingreso?

La mayor parte de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Pero algunas

pagan un monto extra debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para un

solo individuo (o para parejas casadas que hacen presentaciones por separado) o de $170,000 o

superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto extra directamente al gobierno por su

cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto extra, el Seguro Social y no su plan de Medicare le enviará una carta

en la que se le informará cuánto será ese monto extra y cómo pagarlo. Este monto extra se le

descontará del cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios

o la Administración de la Oficina de Personal, sin importar cómo usted suele pagar su prima del

plan, a menos que su beneficio mensual no alcance para cubrir el monto extra que debe. Si su

cheque de beneficios no alcanza para cubrir el monto extra, recibirá una factura de Medicare.

Usted debe pagarle el monto extra al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual

de su plan.


Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado y modificado (MAGI, modified adjusted gross income), tal como

se informa en su declaración de impuestos al IRS, es superior a un monto determinado,

usted pagará un monto extra además de su prima mensual del plan.

La siguiente tabla muestra el monto extra con base en su ingreso.

Si presentó una

declaración de

impuestos

individual y su

ingreso del 2015

fue:

Si estaba casado

pero presentó

una declaración

de impuestos

por separado, y

su ingreso del

2015 fue:

Si presentó una

declaración de

impuestos conjunta, y

su ingreso del 2015

fue:

Este es el costo

mensual de su monto

extra de la Parte D

(por pagar además de

su prima del plan)

Igual o inferior a

$85,000

Igual o inferior a

$85,000

Igual o inferior a

$170,000 $0

Superior a $85,000

e inferior o igual a

$107,000

Superior a

$170,000 e

inferior o igual a

$214,000

$13.30

Superior a $107,000


$160,000

Superior a

$214,000 e

inferior o igual a

$320,000

$34.20

Superior a $160,000


$214,000

Superior a

$85,000 e inferior

o igual a $129,000

Superior a

$320,000 e

inferior o igual a

$428,000

$55.20

Superior a $214,000 Superior a

$129,000

Superior a

$428,000 $76.20


Sección 10.3 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con pagar un monto extra de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto extra debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro

Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer este trámite, comuníquese

con el Seguro social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D?

El monto extra se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura

de la Parte D de Medicare. Si se le requiere que pague el monto extra y usted no lo hace,

se cancelará su plan y perderá la cobertura para medicamentos de venta con receta.

CAPÍTULO 7

Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

usted recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos

cubiertos

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 151 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

usted recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o

medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales usted debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ............................................................................................... 152

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del plan por el costo de sus servicios o

medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que

paguemos ..................................................................................................... 152

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que realicemos un reembolso o que paguemos una factura que recibió........................................................................ 154

Sección 2.1 Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago .......................................... 154

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago para aceptarla o rechazarla .............................................................................................. 155

Sección 3.1 Verificaremos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento, y el

monto que debemos ..................................................................................... 155

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar toda o parte de la atención médica o

los medicamentos, usted puede presentar una apelación............................. 156

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debería conservar sus recibos y enviarnos copias de estos ............................................................... 156

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que

podamos rastrear los costos que paga de su bolsillo por los

medicamentos .............................................................................................. 156



SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales usted debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del plan por el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que paguemos

A veces, cuando usted recibe atención médica o se le indica un medicamento de venta con receta,

es posible que necesite pagar el costo total de inmediato. Otras veces puede encontrarse con que

ha pagado más de lo que esperaba según las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de estos

casos, usted puede pedirle a nuestro plan que le pague (a menudo, devolverle a usted un pago se

llama “reembolsar”). Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan siempre que

haya pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o los medicamentos que estén

cubiertos por nuestro plan.

También puede ocurrir que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la

atención médica que ha recibido. En muchos casos, usted tiene que enviarnos esa factura, y no

pagarla. Revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deberían estar cubiertos. Si

decidimos que deben estarlo, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.

Estos son ejemplos de situaciones en las es posible que necesite solicitarle a nuestro plan que le

haga un reembolso o le pague una factura que ha recibido:

1. Si ha recibido atención médica de emergencia o que se necesita urgentemente de un proveedor que no está en nuestra red del plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, tanto si el proveedor

forma o no parte de nuestra red. Cuando usted recibe servicios de emergencia o que se

necesitan urgentemente por parte de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted es

el único responsable de pagar su parte del costo, no el costo completo. Debe solicitarle al

proveedor que le facture al plan en concepto de nuestra parte del costo.

Si usted paga el monto total en el momento que recibe la atención, tiene que

solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura y toda la

documentación de cualquier pago que haya efectuado.

Algunas veces es posible que reciba una factura del proveedor en la que le pide pagar

un monto que usted considera que no debe pagar. Envíenos esa factura y toda la

documentación de cualquier pago que ya haya efectuado.

o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.



o Si ya pagó más de su parte del costo por el servicio, determinaremos cuánto

pagó y le reembolsaremos nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura, y usted considera que no debe pagarla

Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan, y pedirle a usted

solamente su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le solicitan a usted que pague

más que la parte que le corresponde.

Usted solo tiene que pagar los montos del costo compartido cuando recibe servicios

cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos

independientes adicionales, lo que se denomina “facturación de saldos”. Esta

protección (por la cual usted nunca paga más que el monto del costo compartido) es

aplicable incluso si le pagamos al proveedor un monto inferior a lo que cobra por un

servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos determinados cargos del

proveedor. Para obtener más información sobre “facturación de saldos”, consulte la

Sección 1.3 del Capítulo 4.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es

más de lo que debería pagar, envíenosla. Nos pondremos en contacto con el proveedor

directamente y resolveremos el problema.

Si ya le pagó la factura a un proveedor de la red pero considera que pagó demasiado,

envíenosla junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho y solicítenos que

le paguemos la diferencia entre el monto que usted pagó y el monto que debe según el plan.

3. Si se ha inscrito retroactivamente en nuestro plan.

A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que ya

pasó el primer día de su inscripción. La fecha de inscripción puede incluso haber tenido lugar

el año pasado).

Si usted se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por cualquiera de

sus servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de su inscripción, puede

solicitarnos el reembolso de nuestra parte de los costos. Necesitará presentar documentación

para que nosotros gestionemos el reembolso.

Llame a Servicios para afiliados para obtener más información sobre cómo solicitarnos que

le paguemos y los plazos para hacer su solicitud (Los números de teléfono de Servicios para

afiliados están impresos en la parte posterior de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos de venta con receta

Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de afiliado para obtener

un medicamento de venta con receta, es posible que la farmacia no pueda presentarnos el



reclamo de manera directa. En ese caso, usted deberá pagar el costo total del medicamento

de venta con receta. (Nosotros cubrimos los medicamentos de venta con receta obtenidos en

farmacias fuera de la red solo en situaciones muy especiales. Consulte la Sección 2.5 del

Capítulo 5 para averiguar más).

Guarde su recibo y envíenos una copia de este cuando nos solicite un reembolso de nuestra

parte del costo.

5. Cuando paga el costo total de un medicamento de venta con receta porque no tiene su tarjeta de afiliado del plan con usted

Si no lleva su tarjeta de afiliado del plan, puede solicitar en la farmacia que llamen al plan o

que busquen su información de inscripción en el plan. Pero si en la farmacia no pueden

obtener la información sobre la inscripción que necesitan de inmediato, es posible que usted

deba pagar el costo total del medicamento de venta con receta.

Guarde su recibo y envíenos una copia de este cuando nos solicite un reembolso de nuestra

parte del costo.

6. Cuando paga el costo total de un medicamento de venta con receta en otras situaciones

Es posible que deba pagar el costo total del medicamento de venta con receta si encuentra

que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, es posible que el medicamento no figure en la Lista de medicamentos

cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito o una restricción que usted

desconocía o que considera que no debería aplicarse en su caso. Si decide obtener el

medicamento de inmediato, es posible que deba pagar su costo total.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso. En algunas

situaciones, es posible que debamos recopilar más información de su médico para

reembolsarle nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos mencionados arriba son tipos de decisiones de cobertura. Esto quiere decir

que, si rechazamos su solicitud de pago, usted podrá apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de

este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]), hay información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que realicemos un reembolso o que paguemos una factura que recibió

Sección 2.1 Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación de cualquier pago que

haya efectuado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y de sus recibos para guardarlos.



Envíenos su solicitud de pago junto con todas las facturas o los recibos por correo a esta dirección:

Para reclamos de la Parte C (médica):



Suite 400

Sunrise, FL 33323

Para reclamos de la Parte D (medicamentos de venta con receta):


ATTN: Medicare Part D Pharmacy Claims

PO Box 419069


Debe enviarnos su reclamación dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que recibió el

servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con Servicios para afiliados si tiene alguna pregunta (los números de teléfono

están impresos en la parte posterior de este folleto). Si desconoce qué es lo que debería haber

pagado o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede

llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos haya enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago para aceptarla o rechazarla

Sección 3.1 Verificaremos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento, y el monto que debemos

Cuando hayamos recibido su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos

proporcione información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos

una decisión sobre la cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y que usted siguió

todas las normas para conseguir dicha atención o medicamento, pagaremos nuestra parte

del costo. Si ya pagó por el servicio o el medicamento, le enviaremos su reembolso en

concepto de nuestra parte del costo. Si aún no pagó por el servicio o el medicamento, le

enviaremos el pago directamente al proveedor. (En el Capítulo 3 se explican las normas

que debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios médicos. En el Capítulo 5 se

explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus medicamentos de

venta con receta de la Parte D).



Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o que usted no

siguió todas las normas para conseguir dicha atención o medicamento, no pagaremos

nuestra parte del costo. En lugar de eso, le enviaremos una carta que explique las razones

por las que no le enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos para apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar toda o parte de la atención médica o los medicamentos, usted puede presentar una apelación

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo

con el monto que le pagamos, usted puede presentar una apelación. Si presenta una apelación,

eso significa que nos pide que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su

solicitud de pago.

Para ver detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto

(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos

importantes. Si nunca presentó una apelación antes, encontrará que le resultará útil comenzar

leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductora que explica el

proceso de las decisiones de cobertura y tiene definiciones de términos tales como “apelación”.

Luego, después de haber leído la Sección 4, usted puede ver la sección del Capítulo 9 que indica

qué hacer en su situación:

Si desea presentar una apelación sobre un reembolso por un servicio de atención médica,

consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación sobre un reembolso por un medicamento, consulte la


SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debería conservar sus recibos y enviarnos copias de estos

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos rastrear los costos que paga de su bolsillo por los medicamentos

Existen algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que haya hecho

por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos está solicitando que le paguemos. En lugar

de eso, nos está informando sobre los pagos que hace para que nosotros podamos calcular los

costos que paga de su bolsillo de manera correcta. Esto puede ayudarlo a reunir las condiciones

necesarias para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas con más rapidez.



Estas son dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de los recibos para informarnos

sobre los pagos que haya hecho por sus medicamentos:

1. Cuando compra un medicamento a un precio inferior a nuestro precio

A veces, cuando usted se encuentra en la Etapa del deducible y en la Etapa del período sin

cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio inferior a

nuestro precio.

Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para el medicamento. O

bien usted puede tener una tarjeta de descuento por fuera de nuestro beneficio, que

ofrece un precio más bajo.

A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red

en estas situaciones, y su medicamento debe figurar en nuestra Lista de medicamentos.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar los gastos que paga de

su bolsillo de modo que califiquen para la Etapa de cobertura en situaciones

catastróficas.

Tenga en cuenta: Si usted se encuentra en la Etapa del deducible y en la Etapa de

período sin cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de estos costos de

medicamentos. Pero enviar una copia del recibo nos permite calcular correctamente los

costos que paga de su bolsillo y esto puede ayudarlo a reunir las condiciones para la

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas con más rapidez.

2. Cuando usted obtiene un medicamento por medio de un programa de asistencia para el paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia para el paciente ofrecido por

un fabricante de medicamentos, que no está cubierto por los beneficios del plan. Si usted

obtiene algún medicamento por medio de un programa de asistencia para el paciente ofrecido

por un fabricante de medicamentos, debe pagarle un copago al programa de asistencia para el

paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar los gastos que paga de

su bolsillo de modo que califiquen para la Etapa de cobertura en situaciones

catastróficas.

Tenga en cuenta: Como usted obtiene los medicamentos por medio del programa de

asistencia para el paciente y no por medio de los beneficios del plan, nosotros no

pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero enviar una copia

del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y esto

puede ayudarlo a reunir las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones

catastróficas con más rapidez.



Dado que usted no solicita el pago en los dos casos descritos arriba, estas situaciones no son

consideradas decisiones de cobertura. Por lo tanto, no podrá presentar una apelación si no está de

acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8

Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 160 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan ......................................................................... 161

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera

que sea conveniente para usted (en otros idiomas

que no sean el español, en braille, en tamaño de letra grande,

en otros formatos alternativos, etc.). ........................................................... 161

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento .......................... 161

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios

y medicamentos cubiertos ........................................................................... 162

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ....... 162

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, los proveedores

de su red y sus servicios cubiertos ............................................................... 170

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ............ 172

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones

que hayamos tomado ................................................................................... 174

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que lo tratan injustamente

o que sus derechos no son respetados? ........................................................ 174

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 175

SECCIÓN 2 Usted también tiene responsabilidades como afiliado del plan ..... 175

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 175


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el español, en braille, en tamaño de letra grande, en otros formatos alternativos, etc.).

Para obtener información sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted, llame

a Servicios para afiliados (los números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior

de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación disponibles para responder a las

preguntas de los afiliados que no hablan español. También podemos proporcionarle información en

braille, en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si es elegible para

recibir Medicare debido a una discapacidad, debemos proporcionarle información sobre los

beneficios del plan de manera que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información

sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted, llame a Servicios para afiliados (los

números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior de este folleto).

Si tiene dificultad para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados

con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

las 24 horas, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminación o la falta de

imparcialidad. No discriminamos por cuestiones de la raza, origen étnico, nacionalidad,

religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en

reclamaciones, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación

geográfica de una persona dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminación o un trato

que no ha sido imparcial, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y

Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos

Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llámenos a Servicios para

afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Si usted

tiene una queja, como un problema de acceso para sillas de ruedas, Servicios para afiliados

puede ayudarlo.


Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos

Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria

(PCP) de la red del plan para que se le proporcionen y dispongan sus servicios cubiertos (en el

Capítulo 3 se explica más sobre este tema). Llame a Servicios para afiliados para averiguar

cuáles son los médicos que están aceptando pacientes nuevos (los números de teléfono están

impresos en la parte posterior de este folleto). También tiene derecho a consultar con un

especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de obtener una remisión.

Como afiliado del plan, usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de la red de

proveedores del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos

de los especialistas cuando usted necesita dicha atención. Usted también tiene derecho a obtener

sus medicamentos de venta con receta o reabastecerlos en cualquiera de las farmacias de la red,

sin demoras prolongadas.

Si usted considera que no está recibiendo su atención médica o los medicamentos de la Parte D

dentro de un plazo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 explica lo que puede hacer (si

rechazamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con

nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 explica lo que puede hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información

personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo exigido por estas leyes.

Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos suministró

cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y cualquier otra

información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención

de información y el control sobre cómo se utiliza la información sobre su salud. Le

proporcionamos un aviso por escrito, llamado “Aviso sobre prácticas de privacidad”, que

informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de la información

sobre su salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de la información de su salud?

Nos aseguraremos de que ninguna persona no autorizada vea o modifique sus registros.

En la mayoría de los casos, si les proporcionamos la información sobre su salud a las

personas que no le brindan atención médica ni pagan los costos de su atención, debemos

obtener su permiso por escrito primero. El permiso por escrito puede proporcionarlo

usted o alguien a quien usted le haya dado poder legal de tomar decisiones en su nombre.


Hay ciertas excepciones en las que no se nos requiere obtener primero su permiso por

escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.

o Por ejemplo, debemos divulgar información de salud a agencias del gobierno

que controlan la calidad de nuestra atención.

o Dado que usted es un afiliado de nuestro plan a través de Medicare, se requiere

que le demos información sobre su salud a Medicare, incluida información sobre

sus medicamentos de venta con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su

información para la investigación o para otros usos, esto se hará de conformidad

con los estatutos y las regulaciones federales.

Usted puede ver la información de sus registros y saber de qué manera se ha compartido con otras personas

Usted tiene derecho a ver sus registros médicos conservados en el plan y a obtener una copia de

sus registros. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias. Usted también tiene

derecho a solicitarnos que hagamos agregados o correcciones a sus registros médicos. Si usted

nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los

cambios deben realizarse.

Usted tiene derecho a saber si se ha compartido la información sobre su salud con otras personas

para cualquier fin que no sea uno de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de la información personal sobre su

salud, comuníquese con Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la

parte posterior de este folleto).

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER

UTILIZADA Y DIVULGADA, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.

Entrada en vigencia el 23/09/2013

Obligaciones de las entidades cubiertas:

Sunshine Health Medicare Advantage es una Entidad Cubierta, tal como está definida y regulada

según la Ley federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, Health

Insurance Portability and Accountability Act) de 1996.

Sunshine Health Medicare Advantage tiene requerido por ley mantener la privacidad de la

información sobre su salud protegida (PHI, protected health information). Nosotros tenemos

la obligación de entregarle este Aviso. Incluye nuestras obligaciones legales y prácticas de


privacidad relacionadas con su PHI. Nosotros debemos observar los términos del actual aviso.

Debemos informarle si hay una violación de su PHI no asegurada.

Este Aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar su PHI. Describe sus derechos a acceder,

cambiar y administrar su PHI. También explica cómo usar los derechos.

Sunshine Health Medicare Advantage puede modificar este Aviso. Nos reservamos el derecho de

hacer vigente el Aviso revisado o modificado para la PHI suya que ya tenemos en nuestro poder.

También podemos hacerlo vigente para cualquiera de sus PHI que obtengamos en el futuro.

Sunshine Health Medicare Advantage actualizará sin demoras y le hará llegar este Aviso siempre

que haya una modificación material en los siguientes puntos que figuran en el aviso:

• Los usos y las divulgaciones

• Sus derechos

• Nuestras obligaciones legales

• Otras prácticas de privacidad declaradas en el aviso

Los avisos actualizados se encontrarán en nuestro sitio web. También le enviaremos una copia

a pedido por correo o correo electrónico.

• Usos y divulgaciones de su PHI:

La siguiente es una lista de la forma en que podemos usar o divulgar su PHI sin su permiso

o autorización:

Tratamiento. Podemos usar o divulgar su PHI a un médico o a otro proveedor de atención

médica que le brinde tratamiento. Hacemos esto para coordinar su tratamiento entre los

proveedores. También lo hacemos para que esto nos ayude a tomar decisiones de autorización

previas relacionadas con sus beneficios.

Pago. Podemos utilizar y divulgar su PHI para realizar pagos de beneficios en concepto de los

servicios de atención médica que ha recibido. Podemos divulgar su PHI para fines de pagos a

otro plan de salud, un proveedor de atención médica o a otra entidad. Esto queda sujeto a las

Reglas de Privacidad federales. Las actividades de pago pueden incluir:

• procesamiento de reclamaciones

• determinación de elegibilidad o de cobertura para reclamaciones

• emisión de facturaciones de primas

• revisión de servicios por necesidad médica

• ejecución de revisiones de utilización de reclamaciones

Operaciones de atención médica. Podemos utilizar y divulgar su PHI para realizar nuestras

operaciones de atención médica. Estas actividades pueden incluir:

• provisión de servicios al cliente


• respuestas a quejas y apelaciones

• provisión de administración de casos y coordinación de la atención

• conducción de revisiones médicas de reclamaciones y otras evaluaciones de calidad

• actividades de mejora

En nuestras operaciones de atención médica, podemos utilizar y divulgar su PHI a los asociados

de negocios. Contaremos con acuerdos escritos para proteger la privacidad de su PHI con estos

asociados Podemos divulgar su PHI a otra entidad que está sujeta a las Reglas de Privacidad

federales. La entidad también debe estar relacionada con usted respecto de las operaciones de

atención médica que esta lleva a cabo. Esto incluye lo siguiente:

• actividades de evaluación de la calidad y mejora

• revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de atención médica

• administración de casos y coordinación de la atención

• detección o prevención de fraude y abuso de la atención médica

Recordatorios de citas/Alternativas de tratamiento. Podemos utilizar y divulgar su PHI para

recordarle que tiene una cita para tratamiento y atención médica con nosotros. También podemos

usarla y divulgarla para darle información sobre alternativas de tratamiento. También podemos

usarla y divulgarla para otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Por ejemplo,

información sobre cómo dejar de fumar o perder peso.

Como lo requiere la ley. Si las leyes federales, estatales y/o locales requieren el uso o la

divulgación de su PHI, podemos usar o divulgar la información de su PHI. Hacemos esto cuando

el uso o la divulgación están en cumplimiento con la ley. El uso o la divulgación se limitan a los

requisitos de la ley. Podría haber otras leyes o regulaciones que entren en conflicto. Si esto

ocurre, cumpliremos con las leyes o regulaciones más restrictivas.

Actividades de salud pública. Podemos divulgar su PHI a una autoridad de la salud pública

para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. Podemos divulgar su PHI a la

Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Podemos hacer esto para garantizar la

calidad, seguridad o eficacia de los productos o servicios que están bajo el control de la FDA.

Víctimas de abuso o negligencia. Podemos divulgar su PHI a una autoridad local, estatal o

federal. Esto incluye los servicios sociales o una agencia de servicios de protección que tiene

autorización de la ley para tener estos informes. Haremos esto si tenemos una suposición

razonable de abuso, negligencia o violencia doméstica.

Procedimientos administrativos y judiciales. Podemos divulgar su PHI en procedimientos

administrativos y judiciales. También podemos divulgarla en respuesta a lo siguiente:

• una orden de un tribunal

• un tribunal administrativo


• una citación

• una convocatoria

• una orden

• una solicitud de descubrimiento

• una solicitud judicial similar

Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su PHI relevante a los funcionarios encargados del

cumplimiento de la ley cuando sea necesario hacerlo. Por ejemplo, en respuesta a:

• una orden judicial

• una orden de mandato judicial

• una citación

• una convocatoria emitida por un funcionario judicial

• una citación del gran jurado

También podemos divulgar su PHI relevante para identificar o localizar a un sospechoso,

fugitivo, testigo esencial o persona perdida.

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. Podemos divulgar su

PHI a un médico forense o un examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para

determinar la causa de una muerte. Asimismo, podemos divulgar su PHI a los directores de

funerarias para que lleven a cabo sus tareas, según sea necesario.

Donación de órganos, ojos y tejidos. Podemos divulgar su PHI a organizaciones de obtención

de órganos. También podemos divulgar su PHI a quienes trabajan en la obtención,

almacenamiento y trasplante de:

• órganos cadavéricos

• ojos

• tejidos

Amenazas para la salud y la seguridad. Podemos divulgar su PHI si de buena fe creemos que

es necesario para prevenir o mitigar una amenaza grave o inminente. Esto incluye amenazas a la

salud o la seguridad de una persona o del público.

Funciones especializadas del gobierno. Si usted es un miembro de las Fuerzas Armadas de los

EE. UU., podemos divulgar su PHI según lo requieran las autoridades del comando militar.

También podemos divulgar su PHI:

• a funcionarios federales autorizados por temas de seguridad nacional

• a actividades de inteligencia


• al Departamento de Estado, para determinaciones de idoneidad médica

• para servicios de protección del Presidente o de otras personas autorizadas

Compensación laboral. Podemos divulgar su PHI para cumplir con las leyes relacionadas con

la compensación laboral o con otros programas similares establecidos por la ley. Se trata de

programas que brindan beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo más

allá de la responsabilidad objetiva.

Situaciones de emergencia. Podemos divulgar su PHI en una situación de emergencia o si usted

no tiene capacidad para responder o no se encuentra presente. Esto incluye a un pariente, amigo

personal cercano, agencia autorizada de asistencia en caso de desastre o cualquier otra persona a

la que usted nos haya hecho referencia. Aplicaremos el criterio y la experiencia profesional para

decidir si la divulgación es en su mejor interés. Si lo es, solo divulgaremos la PHI que es

directamente relevante para la persona implicada en la atención de su salud.

Investigación. En algunos casos, podemos divulgar su PHI a investigadores cuando su estudio

de investigación clínica ha sido aprobado. Ellos tienen que establecer protecciones para

garantizar la privacidad y la protección de su PHI.

Aceptación verbal sobre los usos y las divulgaciones de su PHI

Nosotros podemos tomar su aceptación verbal para usar y divulgar su PHI a otras personas. Esto

incluye a parientes, amigos personales cercanos o cualquier otra persona que usted identifique.

Usted pude objetar el uso o la divulgación de su PHI en el momento de la solicitud. Puede darnos

su aceptación u objeción verbal de antemano. También puede dárnosla en el momento del uso o

la divulgación. En estos casos, limitaremos el uso o la divulgación de su PHI. Limitamos la

información a lo que es directamente relevante para la implicación de la persona que se ocupa

del tratamiento o del pago de su atención médica.

Podemos tomar su aceptación o rechazo verbal para usar y divulgar su PHI en una situación de

desastre. Podemos entregársela a una entidad autorizada de asistencia en caso de desastre. En

estos casos, limitaremos el uso o la divulgación de su PHI. Este se limitará a avisarle a un

pariente, representante personal o a otra persona responsable de su atención acerca de su

ubicación y estado general. Puede darnos su aceptación u objeción verbal de antemano. También

puede dárnosla en el momento del uso o la divulgación de su PHI.

Usos y divulgaciones de su PHI que requieren su autorización por escrito

Tenemos la obligación de obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su PHI con

unas pocas excepciones, a causa de las siguientes razones:


Venta de la PHI. Solicitaremos su aprobación por escrito antes de realizar cualquier divulgación

que se considere una venta de su PHI. Una venta de su PHI significa que nosotros recibimos un

pago por divulgar la PHI de esta manera.

Marketing. Solicitaremos su aprobación por escrito para usar o divulgar su PHI para fines de

marketing, con excepciones limitadas. Por ejemplo, cuando tenemos comunicaciones de

marketing personalizadas con usted. O cuando entregamos obsequios promocionales de valor

nominal.

Notas de psicoterapia. Solicitaremos su aprobación por escrito para usar o divulgar cualquiera

de las notas de su psicoterapia que podamos tener archivadas, con excepciones limitadas. Por

ejemplo, para ciertas funciones de tratamiento, pago u operación de atención médica.

Todos los demás usos y divulgaciones de su PHI que no figuren en este Aviso se harán

solamente con su aprobación por escrito. Usted puede revocar su aprobación en cualquier

momento. La solicitud de su revocación debe hacerse por escrito. Su solicitud de revocar la

aprobación entrará en vigencia en cuanto usted la solicite. Hay dos casos en los que no entrará en

vigencia en cuanto usted la solicite. El primer caso es cuando nosotros ya hayamos comenzado a

actuar basándonos en la aprobación pasada. Y el segundo caso es antes de haber recibido su

solicitud de interrupción por escrito.

Sus derechos

Los siguientes son sus derechos con respecto a su PHI. Si desea usar cualquiera de los siguientes

derechos, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto figura al final de

este Aviso.

Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en el uso y la

divulgación de su PHI para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede

solicitar divulgaciones para personas implicadas en su atención o en el pago por su atención.

Esto incluye a parientes o a amigos cercanos. Su solicitud debe indicar las restricciones que usted

pide. También debe indicar a quién se aplica la restricción. Nosotros no tenemos la obligación de

estar de acuerdo con esta solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud de

restricción. No la cumpliremos si la información se necesita para brindarle tratamiento de

emergencia. Sin embargo, restringiremos el uso o la divulgación de su PHI para los pagos o las

operaciones de atención médica de un plan de salud cuando usted haya pagado la totalidad del

servicio o artículo de su bolsillo.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho de solicitar que nos

comuniquemos con usted acerca de su PHI en otras maneras o lugares. Este derecho se aplica

solamente si la información podría ponerlo a usted en peligro en caso de que no se comunique de

otras maneras o a otros lugares. Usted no tiene que explicar el motivo de su solicitud. Sin

embargo, se debe señalar que la información puede ponerlo en peligro si no se realiza el cambio.


Debemos trabajar con su solicitud si es razonable e indica la otra manera o lugar donde debe

entregarse su PHI.

Derecho a acceder y a recibir una copia de su PHI. Con excepciones limitadas, usted tiene el

derecho de mirar o de obtener copias de su PHI contenida en un conjunto designado de registros.

Puede pedir que le entreguemos copiasen un formato distinto de fotocopias. Nosotros usaremos

el formato que usted pide, a menos que no podamos hacerlo en forma práctica. Usted debe

solicitar el acceso a su PHI por escrito. Si nosotros rechazamos su solicitud, le daremos una

explicación por escrito. Le informaremos si las razones de la rechazo pueden ser revisadas.

También le haremos saber cómo solicitar una revisión o si la rechazo no puede ser revisada.

Derecho a cambiar su PHI. Usted tiene el derecho de solicitar que cambiemos su PHI si cree

que la información no es correcta. Deberá solicitar esto por escrito. Debe explicar el motivo por

el cual desea cambiar la información. Nosotros podemos rechazar su solicitud por determinadas

razones. Por ejemplo, si no fuimos nosotros los que creamos la información que usted quiere

cambiar y el autor de la PHI puede hacer el cambio. Si nosotros rechazamos su solicitud, le

brindaremos una explicación por escrito. Usted puede responder con una declaración de que no

está de acuerdo con nuestra decisión. Adjuntaremos su declaración a la PHI que usted pide que

modifiquemos. Si aceptamos su solicitud para cambiar la información, haremos esfuerzos

razonables para informarles a otras personas acerca del cambio. Esto incluye a las personas que

usted indique. También haremos el esfuerzo por incluir los cambios en cualquier divulgación

futura de esa información.

Derecho a recibir un informe de las divulgaciones. Usted tiene el derecho de obtener una lista

de veces dentro de los últimos 6 años, en las cuales nosotros o nuestros asociados de negocios

hemos divulgado su PHI. Esto no se aplica a la divulgación de información para propósitos de

tratamiento, pago, operaciones de atención médica, o divulgaciones que usted haya autorizado

y algunas otras actividades. Si usted solicita este informe más de una vez en un período de

12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en los costos en concepto de responder

a estas solicitudes adicionales. Le daremos más información sobre nuestras tarifas en el momento

que haga la solicitud.

Derecho a presentar una queja. Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad o que

hemos infringido nuestras prácticas de privacidad, puede presentar una queja. También puede

hacerlo por teléfono. Utilice la información de contacto que figura al final de este Aviso.

También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos

de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, HHS). Consulte la información

de contacto del sitio web del HHS en www.hhs.gov/ocr. Si usted hace la solicitud, le daremos la

dirección para que presente una queja por escrito al HHS. NO INICIAREMOS ACCIONES

CONTRA USTED POR PRESENTAR UNA QUEJA.

Derecho a recibir una copia de este Aviso. Usted puede solicitar una copia de nuestro Aviso en

cualquier momento. Utilice la información de contacto que figura al final de este Aviso. Si usted


recibe este Aviso por medio de nuestro sitio web o por correo electrónico, puede pedir una copia

en papel del Aviso.

Información de contacto

Si usted tiene alguna pregunta sobre este Aviso, nuestras prácticas de privacidad relacionadas

con su PHI o sobre la manera de ejercer sus derechos, puede comunicarse con nosotros por

escrito. También puede comunicarse con nosotros por teléfono. Utilice la información de

contacto que figura a continuación.

Attn: Privacy Officer



Suite 400

Sunrise, FL 33323

1-844-293-2636

TTY: 711

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, los proveedores de su red y sus servicios cubiertos

En su condición de afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage, usted tiene derecho

a obtener de nosotros diferentes tipos de información. (Tal como se explica antes, en la

Sección 1.1, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros de una manera que

sea conveniente para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas que no sean

el español y en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos).

Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios para afiliados


Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca del

estado financiero del plan. También incluye información acerca del número de

apelaciones que han hecho los afiliados y las calificaciones de rendimiento del plan, lo

que incluye cómo ha sido calificado por los afiliados del plan y cómo se compara con

otros planes de salud de Medicare.

Información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas nuestras farmacias

de la red.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros acerca de

las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y cómo les

pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan,

consulte el Directorio de proveedores y farmacias.


o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,

puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos

en la parte posterior de este folleto) o visitar nuestro sitio web en

https://advantage.sunshinehealth.com.

Información sobre su cobertura y las reglas que usted debe seguir cuando

usa su cobertura.

o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos están

cubiertos para usted, todas las restricciones para su cobertura y las reglas que

usted debe seguir a fin de obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para ver los detalles de su cobertura de medicamentos de venta con receta de la

Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto más la Lista de medicamentos

cubiertos (Formulario) del plan. En estos capítulos, junto con la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario), verá qué medicamentos están cubiertos

y se le explicarán las reglas que usted debe seguir y las restricciones que tienen

ciertos medicamentos en su cobertura.

o Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o las restricciones, comuníquese con

Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte


Información sobre los motivos por lo que algo no está cubierto y lo que puede hacer

al respecto.

o Si usted no tiene cobertura para un servicio médico o un medicamento de la Parte

D, puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a recibir

esta explicación aunque haya recibido el servicio médico o el medicamento de un

proveedor o farmacia fuera de la red.

o Si no está satisfecho o no está de acuerdo con una decisión que nosotros tomemos

sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos, tiene

derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede pedir que cambiemos la

decisión presentando una apelación. Para obtener más información sobre qué hacer si

algo no está cubierto para usted en la manera en que usted piensa que debería estar

cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí se proporcionan los detalles

acerca de cómo presentar una apelación si usted quiere que nosotros cambiemos

nuestra decisión (en el Capítulo 9 también se explica cómo presentar una queja sobre

la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).

o Si desea solicitar que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted

haya recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos de venta con

receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.


Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener la información completa de sus médicos y de otros proveedores de

atención médica cuando acude en busca de atención médica. Sus proveedores deben explicar

su afección médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica.

A fin de ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos sobre cuál tratamiento es el mejor

para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho de que se le

informe sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección,

independientemente de su precio o de que estén cubiertas por nuestro plan. También

incluye recibir información sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar

a los afiliados a administrarse la medicación y a usar los medicamentos de forma segura.

Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos relacionados

con su atención. Usted debe saber de antemano si cualquier propuesta de atención médica

o tratamiento es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de

rechazar cualquiera de los tratamientos experimentales.

El derecho a decir «no». Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado.

Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, incluso si su

médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar los

medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento,

acepta la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como resultado de ello.

A recibir una explicación si se le niega la cobertura para la atención. Tiene derecho a

que le brindemos una explicación en caso de que un proveedor le haya negado la atención

que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, será necesario que

nos solicite una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto se indica cómo

pedirle al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a proporcionar instrucciones sobre lo que se va a hacer en caso de que no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo.

A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre su atención médica por sí solas debido

a accidentes o a enfermedades graves. Tiene derecho a decir lo que desea que suceda cuando

se encuentre en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede hacer lo siguiente:

Completar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar

decisiones sobre la atención médica por usted en caso de que sea incapaz de tomarlas

por sí mismo.


Darles a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen

su atención médica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones

por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para dar las instrucciones por anticipado se

denominan «instrucciones anticipadas». Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas

y diferentes formas de llamarlas. Algunos ejemplos de instrucciones anticipadas son los

documentos denominados «testamento vital» y «poder de representación para la

atención médica».

Si desea utilizar las «instrucciones anticipadas» para dar las instrucciones, lo que debe hacer

es lo siguiente:

Obtener el formulario. Si desea obtener una instrucción anticipada, usted puede obtener

un formulario de su abogado, de un trabajador social o adquirirlo en una tienda de

suministro de material de oficina. A veces los formularios de instrucciones avanzadas se

pueden adquirir en organizaciones que brindan información sobre Medicare.

Completar y firmar el formulario. Independientemente de dónde obtenga el formulario,

tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar solicitarle a un

abogado que lo ayude a prepararlo.

Entregar copias a la gente apropiada. Debe entregarle una copia del formulario al

médico y a la persona que nombre para que tome las decisiones por usted en caso de que

usted no pueda tomarlas. Se recomienda que también les entregue copias a amigos

cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si sabe con anticipación que deberá hospitalizarse y ha firmado una instrucción anticipada, lleve

una copia cuando vaya al hospital.

Si lo admiten en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones

anticipadas y si lo lleva con usted.

Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios

disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, es su elección llenar un formulario de instrucciones anticipadas o no (incluso si

desea firmar uno cuando se encuentra en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle la

atención o discriminarlo basándose en si ha firmado o no una instrucción anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó instrucciones anticipadas y considera que el médico o el hospital no siguieron las

instrucciones consignadas en ese documento, puede presentar una queja ante el Departamento

de Salud de Florida.


Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones que hayamos tomado

En el Capítulo 9 de este folleto se indica lo que puede hacer si tiene algún problema o inquietud

sobre la atención o los servicios cubiertos. Brinda detalles sobre cómo tratar todos los tipos de

problemas y quejas. Lo que usted necesita hacer para el seguimiento de un problema o una

inquietud depende de la situación. Es probable que necesite pedir a nuestro plan que tome una

decisión de cobertura por usted, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de

cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, solicitar una decisión de

cobertura, una apelación o presentar una queja, estamos obligados a tratarlo de forma justa.

Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros

afiliados han presentado en contra de nuestro plan anteriormente. Para obtener esta información,

llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de

este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que lo tratan injustamente o que sus derechos no son respetados?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que lo han tratado de forma injusta o que no se han respetado sus derechos debido

a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia credo (creencias), edad u origen nacional,

debe llama a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Recursos Humanos al

1-800-368-1019 o por TTY al 1-800-537-7697, o bien, llame a la Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si cree que lo han tratado de forma injusta o que no se han respetado sus derechos y que no se

trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar con el problema que tiene:

Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP). Para

obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, consulte

la Sección 3 del Capítulo 2.

También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen diversos lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos:

Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos


Puede llamar al SHIP. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse

en contacto con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

Puede ponerse en contacto con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación «Medicare

Rights & Protections» (Derechos y protecciones de Medicare). (La publicación se

encuentra disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf).

o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted también tiene responsabilidades como afiliado del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se enumera lo que debe hacer como afiliado del plan. Si tiene alguna pregunta,

comuníquese con Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte

posterior de este folleto). Estamos para ayudarlo.

Familiarícese con los servicios cubiertos y las normas que debe seguir para cubrir

dichos servicios. Use este folleto de Evidencia de cobertura para saber qué está cubierto

y qué normas debe seguir para obtener la cobertura de servicios.

o Los capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre los servicios médicos, incluso

lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe seguir y lo

que paga.

o Los capítulos 5 y 6 brindan detalles sobre la cobertura para medicamentos

de venta con receta de la parte D.

Si cuenta con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos

de venta con receta además de nuestro plan, debe decírnoslo. Recuerde llamar

a Servicios para afiliados a fin de comunicárnoslo (los números de teléfono están

impresos en la parte posterior de este folleto).

o Debemos seguir las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que

utiliza toda su cobertura combinada cuando accede a los servicios que cubre

nuestro plan. Esto se llama «coordinación de beneficios» porque implica la

coordinación de los beneficios de salud y medicamentos que obtiene de su plan

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf


con cualquier otro beneficio sobre la salud y los medicamentos disponibles para

usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información

sobre la coordinación de beneficios, vaya a la Sección 7 del Capítulo 1).

Dígales a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en

nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación al plan siempre que reciba atención médica

o medicamentos de venta con receta de la parte D.

Colabore con los médicos y otros proveedores para que lo ayuden dándoles

información, haciéndoles preguntas y haciendo el seguimiento de su atención.

o Para ayudar a los médicos y aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas

de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud.

Siga las instrucciones y los planes de tratamiento que usted y sus médicos hayan

acordado.

o Asegúrese de que los médicos y otros proveedores conozcan todos los

medicamentos que está tomando, incluso los medicamentos de venta libre, las

vitaminas y los suplementos.

o Si tiene preguntas, no dude en hacerlas. Se supone que los médicos y otros

proveedores de atención médica deben explicar las cosas de manera que usted

pueda comprender. Si hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que le

dan, pregunte nuevamente.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de otros

pacientes. También esperamos que usted actúe de un modo que colabore con el buen

funcionamiento del consultorio del médico, los hospitales y otros consultorios.

Pague lo que debe. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos:

o A fin de ser elegible para el plan, debe contar con la Parte A de Medicare y la

Parte B de Medicare. Por ello, algunos afiliados al plan deben pagar una prima

por la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados al plan, una prima por

la Parte B de Medicare para seguir siendo afiliado del plan.

o Para la mayoría de los servicios médicos o de los medicamentos que cubre

el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el

medicamento. Se tratará de un copago (un monto fijo) o un coseguro (un

porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 se informa lo que debe pagar por

los servicios médicos. En el Capítulo 6 se informa lo que debe pagar por los

medicamentos de venta con receta de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro

plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar un servicio o

medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de

este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

o Si se le solicita que pague una penalización por inscripción tardía, debe pagar la

penalización para mantener la cobertura del medicamento recetado.


o Si se le solicita que pague un monto extra para la Parte D debido a su ingreso

anual, puede pagarle el monto extra directamente al gobierno para seguir afiliado

al plan.

Díganos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo comunique

de inmediato. Llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos


o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo

un afiliado de nuestro plan. (En el Capítulo 1 se brinda información sobre

nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se muda fuera de

nuestra área de servicio. Si abandona el área de servicio contará un Período de

inscripción especial en el que puede adherirse a cualquier plan de Medicare

disponible en su área. Podemos hacerle saber si contamos con algún plan en la

nueva área.

o Si se muda dentro del área de servicio, aun así necesitamos saberlo, de modo

que podamos mantener actualizado su registro de afiliado y saber cómo

comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informarlo al Seguro Social (o a la Junta de

Jubilación para Ferroviarios). Puede hallar los números de teléfono y la

información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios para afiliados para obtener ayuda si tiene preguntas o

inquietudes. También serán bien recibidas las sugerencias que pueda darnos para

mejorar el plan.

o Los números de teléfono y los horarios de atención de Servicios para afiliados

están impresos en la parte posterior de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo contactarnos, incluso para conocer

nuestra dirección de correo, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9

Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 179 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja. (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES .............................................................................................................. 182


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ................................. 182

Sección 1.2 Acerca de los términos legales .................................................................... 182

SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones del gobierno que no estén conectadas con nosotros ................................................................... 183

Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y ayuda personalizada .................. 183

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para tratar el problema? .......................... 183

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para tomar decisiones de cobertura y para las

apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas? ..................... 183

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES ........................................................ 184

SECCIÓN 4 Guía básica de decisiones de cobertura y apelaciones .................. 184

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de quejas: el

panorama global .......................................................................................... 184

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o al presentar

una apelación ............................................................................................... 185

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda detalles sobre su situación? .......... 186

SECCIÓN 5 La atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ...................................................................... 187

Sección 5.1 Esta sección informa qué hacer si tiene problemas para obtener la

cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos el dinero

por nuestra participación en el costo de la atención .................................... 187

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que

nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que

desea) ........................................................................................................... 189

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar

una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que se

tomó en base a nuestro plan) ....................................................................... 192

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2 ................................. 196

Sección 5.5 Qué pasa si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que

ha recibido por atención médica .................................................................. 198



SECCIÓN 6 Medicamentos de venta con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .................... 199

Sección 6.1 Esta sección describe qué hacer si tiene problemas para obtener un

medicamento de la Parte D o si desea que se le reembolse el pago por un

medicamento de la Parte D .......................................................................... 199

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 201

Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de la solicitud

de excepciones ............................................................................................. 204

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una

excepción ..................................................................................................... 204

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar

una revisión de una decisión de cobertura que se tomó en base a nuestro

plan) ............................................................................................................. 208

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 .............................. 211

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ................................................................................ 213

Sección 7.1 Durante la hospitalización recibirá notificaciones por escrito de Medicare

en las que se le informarán sus derechos ..................................................... 214

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la

fecha del alta hospitalaria ............................................................................ 215

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la

fecha del alta hospitalaria ............................................................................ 218

Sección 7.4 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? ..... 219

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de ciertos servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto ................................................................................ 222

Sección 8.1 Esta sección trata solo sobre tres servicios: atención médica a domicilio,

atención de enfermería especializada y servicios en un centro de

rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF). ..................... 222

Sección 8.2 Le diremos por adelantado cuándo se termina su cobertura........................ 223

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro

plan cubra su atención durante un período más prolongado ....................... 224

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro

plan cubra su atención durante un período más prolongado ....................... 226

Sección 8.5 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? ..... 228



SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores ............ 231

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos ......... 231

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la

Parte D ......................................................................................................... 232

PRESENTACIÓN DE QUEJAS ........................................................................................ 234

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ......... 234

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se gestionan a través del proceso de quejas? ...... 234

Sección 10.2 El nombre formal para «presentar una queja» es «interponer un

reclamo» ...................................................................................................... 236

Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja ....................................................... 237

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la

Organización para la mejora de la calidad .................................................. 238

Sección 10.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja ......................... 239



ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

En este capítulo se explican los dos tipos de procesos para gestionar los problemas y las inquietudes:

Para algunos tipos de problema, es necesario usar el proceso para decisiones de

cobertura y apelaciones.

Para otros tipos de problema, será necesario usar el proceso para presentar quejas.

Medicare ha aprobado ambos procesos. Para garantizar la imparcialidad y el manejo rápido de

los problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que tanto

usted como nosotros debemos cumplir.

¿Cuál de ellos usa? Eso depende del tipo de problema que tiene. La guía de la Sección 3 lo

ayudará a identificar el proceso correcto a usar.

Sección 1.2 Acerca de los términos legales

Hay terminología legal y técnica para algunas de las normas, los procedimientos y los tipos de

plazos en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las

personas y pueden ser difíciles de entender.

Para hacer todo más simple, en este capítulo se explican las normas legales y los procedimientos

mediante el uso de palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en

este capítulo se dice «presentar una queja» en vez de «completar un litigio», «decisión de

cobertura» en vez de «determinación de la organización» o «determinación de cobertura» e

«Organización de revisión independiente» en vez de «Entidad para la revisión independiente».

También evitamos al máximo el uso de abreviaturas.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces bastante importante, que sepa los términos legales

correctos para la situación en que se encuentra. Conocer qué términos usar lo ayudará a

comunicarse de forma más clara y precisa al tratar con el problema y, de este modo, obtener

la ayuda o la información correcta para su situación. Para ayudarlo a conocer qué términos usar,

incluimos términos legales cuando brindamos los detalles para el manejo de tipos específicos

de situaciones.



SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones del gobierno que no estén conectadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y ayuda personalizada

Algunas veces, puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede

ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces, es posible

que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización de gobierno independiente

Siempre estamos a su disposición para ayudarlo. Pero en algunas situaciones también puede

desear recibir ayuda u orientación de alguien que no esté conectado con nosotros. Siempre tiene

la opción de llamar al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP). Con este

programa de gobierno se han formado asesores de todos los estados. El programa no está

relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de

este programa lo pueden ayudar a entender qué proceso debería usar para manejar el problema

que tiene. También pueden responder a las preguntas, brindarle más información y ofrecer

orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este

folleto encontrará los números de teléfono.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda con el manejo de un problema también puede contactar a

Medicare. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener ayuda directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para tratar el problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para tomar decisiones de cobertura y para las apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes del capítulo que se aplican a su

situación. La siguiente guía lo ayudará.




Para determinar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específicos,

COMIENCE AQUÍ.

¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o su cobertura?

(Esto incluye los problemas acerca de si la atención médica particular o los medicamentos

de venta con receta están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas

relacionados con el pago de dicha atención médica o de los medicamentos de venta con receta).

Sí. Mi problema se relaciona con los beneficios o la cobertura.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, «Guía básica de

decisiones de cobertura y apelaciones».

No. Mi problema no se relaciona con los beneficios o la cobertura.

Adelántese hasta la Sección 10, al final de este capítulo: «Cómo presentar una

queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al

cliente u otras inquietudes».

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía básica de decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de quejas: el panorama global

El proceso para la solicitud de una decisión de cobertura y la presentación de apelaciones

trata los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y de

medicamentos de venta con receta, incluidos los problemas relacionados con los pagos. Este es

el proceso que se utiliza para cuestiones tales como si algo está cubierto o no y la forma en que

algo está cubierto.

Solicitud de decisiones de cobertura


cobertura o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por

ejemplo, el médico de la red de trabajo del plan toma una decisión de cobertura (favorable) por

usted cuando le brinda atención médica o si el médico de la red lo deriva a un especialista médico.



Tanto usted como el médico también nos pueden contactar y solicitar una decisión de cobertura si

el médico está inseguro con respecto a si vamos a cubrir un servicio médico o si le niega atención

médica que usted cree que necesita. En otros términos, si desea conocer si cubriremos un servicio

médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto para usted y

cuánto pagamos. En algunos casos podríamos decidir que un servicio o un medicamento no esté

cubierto o que ya no tenga cobertura de Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión de

cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación.

Si tomamos una decisión de cobertura que no lo satisface, puede «apelar» la decisión. Una

apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de

cobertura que ya tomamos.

Cuando se apela una decisión por primera vez, esto es lo que se denomina apelación de Nivel 1.

En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si seguimos

todas las normas correctamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes de los que

tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completemos la revisión, le comunicaremos

nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que discutiremos más adelante, puede solicitar una

«decisión rápida de cobertura» o expedita o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si rechazamos todo o parte de la apelación de Nivel 1, puede avanzar a una apelación de Nivel 2.

La apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está conectada con

nosotros. (En alguna situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización

independiente para que realice la apelación de Nivel 2. Si es así, se lo informaremos. En otras

situaciones será necesario solicitar una apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la

decisión de la apelación de Nivel 2, puede continuar a niveles de apelación adicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o al presentar una apelación

¿Quisiera recibir ayuda? A continuación se encuentran los recursos que puede querer usar para

decidir solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión:

Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la


Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté conectada

con nuestro plan, contacte al Programa de seguros de salud estatal local (consulte la

Sección 2 de este capítulo).



El médico puede realizar una solicitud por usted.

o El médico puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de

Nivel 1 de atención médica en su nombre. Si la apelación es denegada en el Nivel

1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación

posterior al Nivel 2, se debe designar al médico como su representante.

o En el caso de los medicamentos de venta con receta de la parte D, el médico

o quien los recete puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una

apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación

posterior al Nivel 2, se debe designar al médico como su representante.

Puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra

persona para que actúe por usted como «representante» a fin de solicitar una decisión de

cobertura o de presentar una apelación.

o Es probable que ya haya alguien legalmente autorizado para actuar como su

representante según la ley estatal.

o Si quiere que lo represente un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o bien otra

persona, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la

parte posterior de este folleto) y pida el formulario «Nombramiento de un

representante». (También puede conseguir el formulario en el sitio web de Medicare

en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web

en https://advantage.sunshinehealth.com). El formulario le otorga a esa persona el

permiso para que actúe en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona

que desearía que actúe en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar un abogado para que actúe por usted. Puede

contactar a su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de

su localidad o a través de otro servicio de referencia. También hay grupos que le

brindarán servicios legales gratuitos si reúne las condiciones. Sin embargo, no es un

requisito que contrate un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de

cobertura o para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda detalles sobre su situación?

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que suponen decisiones de cobertura y apelaciones.

Como cada situación tiene reglas y plazos diferentes, le brindamos detalles para cada una de ellas

en una sección diferente:

Sección 5 de este capítulo: «La atención médica: Cómo solicitar una decisión de

cobertura o presentar una apelación»

Sección 6 de este capítulo: «Los medicamentos de venta con receta de la Parte D:

Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación»

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



Sección 7 de este capítulo: «Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización

más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto».

Sección 8 de este capítulo: «Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de

ciertos servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto»

(solamente se aplica a estos servicios: atención médica a domicilio, atención de

enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios [CORF]).

Si no está seguro de qué sección debe usar, llame a Servicios para afiliados (los números de

teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede recibir ayuda o

información de organizaciones gubernamentales tales como el SHIP local (la Sección 3 del

Capítulo 2 de este folleto cuenta con los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 La atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de pregunta ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía básica de decisiones de cobertura y

apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos leerla antes de comenzar con esta sección.

Sección 5.1 Esta sección informa qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos el dinero por nuestra participación en el costo de la atención

Esta sección trata sobre los beneficios para la atención y los servicios médicos. En el Capítulo 4

de este folleto se describen dichos beneficios: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y

qué le corresponde pagar). Para simplificar, nos referiremos generalmente a la «cobertura de

atención médica» o a la «atención médica» a lo largo de esta sección en vez de repetir «atención,

tratamiento o servicios médicos» todas las veces.

En esta sección se indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes

situaciones:

1. No recibe la atención médica que desea y cree que nuestro plan cubre dicha atención.

2. Nuestro plan no aprobará atención médica que el médico u otro proveedor médico desee

brindarle ni que usted crea que cubre el plan.

3. Ha recibido atención o servicios médicos que cree que deberían estar cubiertos por el plan,

pero hemos dicho que no pagaremos la atención.

4. Ha recibido y pagado la atención o los servicios médicos que cree que deberían estar

cubiertos por el plan, pero desea solicitar que nuestro plan le reembolse dicha atención.



5. Le han notificado que la cobertura de la atención médica que ha estado recibiendo y que

antes aprobamos se reducirá o se interrumpirá y usted cree que esta decisión podría dañar

su salud.

NOTA: Si la cobertura que se va a interrumpir es para atención hospitalaria,

servicios de atención médica a domicilio, servicios en un centro de atención de

enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral

para pacientes ambulatorios (CORF), debe leer otra sección dentro de este

capítulo porque se aplican normas especiales para estos tipos de atención. A

continuación se encuentra lo que hay que leer en dichas situaciones:

o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización

más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto.

o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de ciertos

servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto. Esa

sección trata solo sobre los tres servicios: la atención médica a domicilio, los

servicios en un centro de atención de enfermería y los servicios CORF.

Para todas las demás situaciones relacionadas con la notificación de que dejará de

recibir la atención médica que estaba recibiendo, use esta sección (Sección 5) como

guía para lo que debe hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Lo que puede hacer es:

¿Desea saber si cubriremos la atención

o los servicios médicos que desea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión

de cobertura por usted.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo,

la Sección 5.2.

¿Le hemos comunicado que no

cubriremos ni pagaremos un servicio

médico de la forma que usted querría

que lo hiciéramos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos

está pidiendo que reconsideremos nuestra decisión).

Adelántese hasta la Sección 5.3 de este capítulo:

¿Desea solicitarnos que le

reembolsemos atención o servicios

médicos que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.

Adelántese hasta la Sección 5.5 de este capítulo:



Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra

a la atención médica, se denomina

«determinación de la organización».

Paso 1: Solicita que nuestro plan tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que pide. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, debe pedirnos que tomemos una «decisión rápida de cobertura».

Términos legales

A la «decisión rápida de cobertura» se la

llama «determinación expedita».

Cómo solicitar la cobertura para la atención médica que desea

Comience por llamar, escribir o comunicar por fax nuestro plan para solicitar que

le proporcionemos la cobertura para la atención médica que desea. Solo usted, su

médico o su representante pueden hacer esto.

Para obtener los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la

Sección 1 del Capítulo 2. y busque la sección denominada «Cómo contactarnos

para solicitar una decisión de cobertura de atención médica».

Generalmente para proporcionarle nuestra decisión, usamos los plazos estándar

Cuando le proporcionamos la decisión usamos los «plazos estándar» a no ser que hayamos

aceptado usar los plazos «rápidos». Una decisión estándar de cobertura significa que le

daremos una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibida la solicitud.

Sin embargo, puede tomarnos hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo

o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores que se

encuentren fuera de la red) y la demora es para su conveniencia. Si decidimos tomar

días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una «queja

rápida» sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una

queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso de

presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y

apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de

quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).



Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una «decisión rápida de cobertura».

Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta

en el plazo de 72 horas.

o Sin embargo, puede tomarnos hasta 14 días calendario más si

consideramos que falta más información que pueda beneficiarlo (como

registros médicos de proveedores que se encuentren fuera de la red) o si

necesita más tiempo para obtener la información que revisaremos. Si

decidimos tomar días adicionales, se lo comunicaremos por escrito.

o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar

una «queja rápida» sobre nuestra decisión de tomar días adicionales.

(Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,

incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo

llamaremos en cuanto tomemos la decisión.

Para tomar una decisión rápida de cobertura debe cumplir con dos requisitos:

o Podrá obtener una decisión rápida de cobertura solo si su pedido hace

referencia a la cobertura para atención médica que aún no ha recibido.

(No puede obtener una decisión rápida de cobertura si la solicitud es

por el pago de la atención médica que haya recibido).

o Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos

estándar pudiera poner provocarle un daño grave a su salud o dañar su

capacidad funcional.

Si el médico nos indica que su salud requiere una «decisión rápida de

cobertura », aceptaremos automáticamente tomar una decisión rápida

de cobertura.

Si usted nos pide la decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo

de su médico, decidiremos si es necesario para su salud que le proporcionemos

una decisión rápida de cobertura.

o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una

decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo

informaremos (y usaremos los plazos estándar en su lugar).

o En esta carta se le dirá que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura,

automáticamente se la proporcionaremos.

o En la carta también se le explicará cómo puede presentar una «queja rápida»

sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura

en lugar de la decisión rápida de cobertura que solicitó. (Para obtener más

información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas

rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).



Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos la respuesta.

Plazos para una «decisión rápida de cobertura»

Generalmente, en el caso de una decisión rápida de cobertura le daremos una

respuesta en un plazo de 72 horas.

o Tal como ese explicó anteriormente, nos puede tomar hasta 14 días calendario

más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar

la decisión de la cobertura, se lo comunicaremos por escrito.

o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una

«queja rápida» sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando

presenta una queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24

horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de


o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay un período de

tiempo prolongado, al final de dicho período), tiene derecho a apelar. En la

Sección 5.3 se indica cómo presentar una apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o

proporcionar la cobertura de atención médica con la que hemos estado de acuerdo en

un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Si extendimos el

tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o

proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una carta en la

que se le explicará en detalle por qué rechazamos su solicitud.

Plazos para una «decisión de cobertura estándar»

Generalmente, en el caso de una decisión rápida de cobertura le daremos una respuesta

en un plazo de 14 días calendario a partir de la fecha de recepción de su solicitud.

o Nos puede tomar hasta 14 días calendario más («un período extendido») bajo

ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la

decisión de la cobertura, se lo comunicaremos por escrito.






o Si no le proporcionamos una respuesta en un plazo de 14 días calendario (o si el

plazo es extendido, para el fin de dicho período), tiene derecho a apelar. En la

Sección 5.3 se indica cómo presentar una apelación.




proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo en un plazo de 14 días

calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendimos el tiempo

necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o

proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración

por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos (y tal vez,

cambiemos) esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una

apelación significa hacer otro intento de obtener la cobertura de atención médica

que desea.

Si decide apelar, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones

(consulte la Sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que se tomó en base a nuestro plan)

Términos legales

A la apelación al plan sobre la decisión de

cobertura de atención médica se denomina

«reconsideración» del plan.

Paso 1: Contáctenos y presente la apelación. Si su salud lo requiere, pídanos una «apelación rápida».

Qué hacer

Para iniciar una apelación, usted, el médico o su representante deben ponerse

en contacto con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo contactarnos para

cualquier fin relacionado con la apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y

busque la sección denominada «Cómo contactarnos para presentar una apelación

sobre la atención médica».

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante el envío

de una solicitud.



o Si alguien que no es su médico presenta una apelación en su nombre, dicha

apelación debe incluir el formulario de Nombramiento de representante que

autorice a que esta persona lo represente. (Para obtener más información

llame a Servicios para afiliados [los números de teléfono están impresos en la

parte posterior de este folleto] y solicite el formulario de «Nombramiento de

un representante»). También se encuentra disponible en el sitio web de

Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o

en nuestro sitio web en https://advantage.sunshinehealth.com). Aunque

podemos aceptar una solicitud sin el formulario, no podemos comenzar o

completar la revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario

dentro de los 44 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de

apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre la apelación), dicha

solicitud de apelación se desestimará. Si este es el caso, le enviaremos una

notificación por escrito en la que se explique su derecho a solicitar que una

Organización de revisión independiente revise nuestra decisión de desestimar

la apelación.

Si solicita una apelación rápida, haga la apelación por escrito o llámenos al

número de teléfono que se muestra en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo

contactarnos para presentar una apelación por la atención médica).

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a

partir de la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos para

notificarle nuestra respuesta con respecto a la solicitud de una decisión de

cobertura. Si se vence el plazo y tiene una buena razón para haberlo dejado vencer,

es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Entre los

ejemplos de buena razón para haber perdido el plazo límite puede ser que haya

tenido una enfermedad grave que le impidió contactarnos o que le brindamos

información incorrecta o incompleta sobre el plazo límite para solicitar una

apelación.

Puede pedir una copia de la información de la decisión médica y añadir más

información para apoyar la apelación.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con la

apelación. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias y

enviarle esta información.

o Si así lo desea, usted y el médico pueden brindarnos información adicional

para respaldar la apelación.

Términos legales

A la «apelación rápida» también se la

denomina «reconsideración expedita».

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



Si su salud lo requiere, pídanos una «apelación rápida» (puede hacer la solicitud

llamándonos)

Si apela una decisión tomada acerca de una cobertura de atención que aún no ha

recibido, usted o el médico tendrán que decidir si necesita una «apelación rápida».

Los requisitos y procedimientos para obtener una «apelación rápida» son los mismos

que para obtener una «decisión rápida de cobertura». Para solicitar una apelación

rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas

instrucciones se proporcionaron anteriormente en esta sección).

Si el médico nos indica que su salud requiere una «apelación rápida», le daremos una

apelación rápida.

Paso 2: Consideramos la apelación y le damos la respuesta.

Cuando nuestro plan es revisar su apelación, volvemos a mirar de forma cuidadosa

toda la información de la solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si

seguimos todas las normas cuando rechazamos la solicitud.

Si la necesitamos, recabaremos más información. Es posible que nos pongamos en

contacto con su médico para obtener más información.

Plazos para una «apelación rápida»

Cuando aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72

horas a partir de la recepción de la apelación. Le daremos nuestra respuesta antes

si su salud así lo exige.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información

para su beneficio, puede tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos

tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta en el plazo de 72 horas (o al finalizar el período

extendido si tomamos días extra), deberemos enviar automáticamente su

solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que una organización

independiente será la que la revise. Más adelante en esta sección, le

comentamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2

del proceso de apelaciones.


proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo en el plazo de 72 horas

posteriores a la recepción de la apelación.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una

notificación de rechazo por escrito en la que se le informará que hemos enviado su

apelación automáticamente a la Organización de revisión independiente para que

actúe en el Nivel 2 de apelaciones.



Plazos para una «apelación estándar»

Si aplicamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de los 30 días

calendario posteriores a la recepción de su apelación, si la apelación es por la

cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra respuesta antes si

su salud así lo exige.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información

para su beneficio, puede tomarnos hasta 14 días calendario más. Si

decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos

por escrito.






o Si no le damos una respuesta en el plazo antedicho (o al finalizar el período

extendido si tomamos días extra), deberemos enviar su solicitud al Nivel 2 del

proceso de apelaciones, en el que una organización externa independiente será

la que la revise. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización

y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.


proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo dentro de los 30 días

calendario posteriores a la recepción de la apelación.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una

notificación de rechazo por escrito en la que se le informará que hemos enviado su

apelación automáticamente a la Organización de revisión independiente para que

actúe en el Nivel 2 de apelaciones.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de la apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación

rápida, deberemos enviar la apelación a la «Organización de revisión

independiente». Cuando hacemos esto es porque su caso pasa automáticamente

al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.



Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelaciones. En la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente

revisa nuestra decisión con respecto a la primera apelación. Esta organización determina si la

decisión que tomamos se debería cambiar.

Términos legales

El nombre formal para la «Organización

de revisión independiente» es «Entidad de

revisión independiente». A veces se la

denomina «IRE».

Paso 1: La Organización de revisión independiente revisa su apelación.

La Organización de revisión independiente es una organización independiente

que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es

una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por

Medicare para cumplir el rol de Organización de revisión independiente. Medicare

supervisa su trabajo.

Le enviaremos información sobre la apelación a esta organización. A esta

información se la denomina «archivo de caso». Tiene derecho a pedirnos una copia

del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar las

copias y enviarle esta información.

Tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente

información adicional para respaldar su apelación.

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán

cuidadosamente la información relacionada con su apelación.

Si se le concedió una «apelación rápida» en el Nivel 1, se le concederá automáticamente

una «apelación rápida» en el Nivel 2.

Si se le concedió una apelación rápida de nuestro plan en el Nivel 1, se le concederá

automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión

debe darle una respuesta a la apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas

posteriores a haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más

información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.



Si se le concedió una «apelación estándar» en el Nivel 1, se le concederá automáticamente

una «apelación estándar» en el Nivel 2.

Si se le concedió una apelación estándar de nuestro plan en el Nivel 1, se le concederá

automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión

debe darle una respuesta a la apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario

posteriores a haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más

información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización de revisión independiente le proporciona la respuesta.

La Organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y explicará

los motivos de esta decisión.

Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de lo que solicitó,

debemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72 horas o

brindarle el servicio dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de la

decisión de la organización de revisión en el caso de las solicitudes estándar, o en un

plazo de 72 horas a partir de la fecha en que el plan recibe la decisión de la

organización de revisión en el caso de las solicitudes expeditas.

Si esta organización rechaza su apelación de forma parcial o total, significa que

están de acuerdo con nosotros en que no se debe aprobar su solicitud de cobertura

de atención médica (o parte de ella). (Esto se llama «confirmar la decisión». También

se denomina «rechazar su apelación»).

o Si la Organización de revisión independiente «confirma la decisión», tiene derecho

a realizar una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para realizar otra apelación de

Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que desea debe

cumplir con cierto monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura de atención

médica que solicita es demasiado bajo, no puede hacer otra apelación, lo que

significa que la decisión del Nivel 2 es la final. En la notificación por escrito que

reciba de la Organización de revisión independiente, se le indicará el monto en

dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, será usted quien decida si desea avanzar con la apelación.

Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones

(de un total de cinco niveles de apelaciones).

Si se rechaza la apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con

el proceso de apelaciones, debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y presentar una

tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en la notificación

por escrito que recibe después de la apelación de Nivel 2.



A la apelación de Nivel 3 la maneja un juez administrativo. La Sección 9 de este

capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 Qué pasa si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica

Si desea solicitarnos el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto:

Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido en concepto

de servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en

las cuales es posible que necesite solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que le envió

un proveedor. También le dice cómo enviarnos la documentación que nos solicita el pago.

Solicitar un reembolso es igual a solicitarnos una decisión de cobertura

Si nos envía la documentación con la que solicita el reembolso, está pidiéndonos que tomemos

una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura,

consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremos

si la atención médica por la que pagó es un servicio que está cubierto (consulte el Capítulo 4:

Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar). También

comprobaremos si siguió todas las normas para el uso de la cobertura de atención médica (estas

normas se encuentran en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para

los servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si decidimos que la atención médica por la que pagó está cubierta y que siguió todas las

normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de la atención médica dentro de

los 60 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud. O, si aún no pagó por el

servicio, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El envío del pago es

equivalente a aceptar la solicitud de una decisión de cobertura).

Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las normas, no enviaremos

el pago. Por el contrario, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos por los

servicios y con las razones detalladas. (La rechazo de la solicitud de pago es equivalente

a rechazar la decisión de cobertura).

Qué sucede si solicita un pago y le respondemos que no vamos a pagar

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Si

presenta una apelación, eso significa que nos pide que cambiemos la decisión de cobertura que

tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.



Para realizar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 5.3

de esta sección. Vaya a esta parte para acceder a las instrucciones paso a paso. Cuando siga las

instrucciones, preste atención a lo siguiente:

Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los 60

días calendario posteriores a la recepción de la apelación. (Si desea solicitarnos que le

reembolsemos atención médica que ya ha recibido y pagado, no tiene derecho a solicitar

una apelación rápida).

Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de negar el pago,

debemos enviarle el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 días

calendario. Si la respuesta a la apelación es positiva en cualquier etapa del proceso de

apelaciones posterior al Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al

proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Medicamentos de venta con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de pregunta ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía básica de decisiones de cobertura y

apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos leerla antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección describe qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que se le reembolse el pago por un medicamento de la Parte D

Los beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos de

venta con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. El

medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una «indicación

médicamente aceptada» es el uso del medicamento que está aprobado por la Administración de

Alimentos Medicamentos [FDA] o avalado por ciertos libros de referencia. Para obtener más

información sobre las indicaciones médicamente aceptadas, consulte la Sección 3 del Capítulo 5).

Esta sección trata solo sobre los medicamentos de la Parte D. Para simplificar,

hablaremos en general de «medicamentos» a lo largo de esta sección, en vez de repetir

«medicamentos cubiertos con receta para pacientes ambulatorios» o «medicamentos

de la Parte D» todas las veces.

Para obtener más detalles sobre lo que llamamos medicamentos de la Parte D, la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y las restricciones sobre la cobertura y

la información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para los

medicamentos de venta con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que paga por los

medicamentos de venta con receta de la Parte D).



Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se observó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que

tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relación al monto que pagaremos por

los servicios médicos o los medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre los

medicamentos de la Parte D se denomina

«determinación de cobertura».

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que tomemos con respecto a los

medicamentos de la Parte D:

Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista

de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

o Pedirnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un

medicamento (como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener).

o Solicitarnos el pago de un monto de costo compartido más bajo para un

medicamento cubierto de un nivel de costo compartido más alto.

Nos pregunta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con las normas de

cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de

medicamentos [Formulario] del plan, pero es obligatorio que obtenga nuestra aprobación

antes de que lo cubramos).

o Tenga en cuenta: Si la farmacia le dice que la receta no se puede presentar, usted

obtendrá una notificación por escrito en la que se explica cómo contactarnos para

solicitar una decisión de cobertura.

Nos pide que paguemos por un medicamento de venta con receta que ya ha comprado.

Esta es una solicitud de una decisión de cobertura por el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar

nuestra decisión.

Esta sección le indica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.

Utilice el cuadro que aparece debajo para ayudarlo a determinar qué parte tiene información

para su situación:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un

medicamento que

no está incluido en

nuestra Lista de

medicamentos o

necesita que no

apliquemos una

norma o restricción

sobre un

medicamento que

cubrimos?

¿Quiere que

cubramos un

medicamento en

nuestra Lista de

medicamentos y usted

cree que cumple con

todas las restricciones

o normas del plan

(como obtener la

aprobación del plan

por adelantado) para

el medicamento que

necesita?

¿Desea solicitarnos

que le

reembolsemos un

medicamento que

ya ha recibido y

pagado?

¿Le hemos

comunicado que no

cubriremos ni

pagaremos un

medicamento de la

forma que usted

querría que lo

hiciéramos?

Puede pedirnos que

hagamos una

excepción.

(Este es un tipo de

decisión de

cobertura).

Comience con la

Sección 6.2 de este

capítulo.

Puede pedirnos que

tomemos una decisión

de cobertura.

Adelántese hasta la


capítulo.

Puede solicitarnos

que le hagamos el

reembolso.

(Este es un tipo de

decisión de

cobertura).



capítulo.

Puede presentar

una apelación.

(Esto significa que

nos está pidiendo

que reconsideremos

nuestra decisión).


Sección 6.5 de

este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la forma en que desearía, puede pedirnos que hagamos una

«excepción». Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otro tipo de

decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, podrá apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrá que

explicar las razones médicas por las que necesita la excepción aprobada. Entonces

consideraremos la solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, el médico o la

persona autorizada a dar recetas puede pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra Lista de medicamentos

cubiertos (Formulario). (Nosotros la denominamos «Lista de medicamentos», para abreviarla).



Términos legales

El término legal para pedir la cobertura de

un medicamento que no se encuentra en la

Lista de medicamentos se denomina, en

ocasiones, solicitar una «excepción al

formulario».

Si aceptamos hacer una excepción y cubrimos un medicamento que no figura en la

Lista de medicamentos, deberá pagar el costo compartido que se aplique a los

medicamentos de Nivel 4 (medicamentos no preferidos). No puede solicitar que

hagamos una excepción respecto del monto de copago o del coseguro que usted debe

pagar por el medicamento.

2. Eliminar una restricción de nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Se aplican

normas o restricciones extra a determinados medicamentos que figuran en la Lista de

medicamentos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y

busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción

de cobertura para un medicamento se

denomina en ocasiones solicitar una

«excepción al formulario».

Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos

incluyen las siguientes:

o Que se exija utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del

de marca.

o Que se obtenga la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el

medicamento para usted. (Esto suele denominarse «autorización previa»).

o Que se exija probar un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir

el medicamento que pide. (Esto suele denominarse «terapia escalonada»).

o Límites de cantidad En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones

con respecto a la cantidad de medicamento que puede adquirir.

Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puede

pedirnos una excepción en el monto del copago o del coseguro que le pediremos

que pague por el medicamento.



3. Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Todos los

medicamentos de nuestra Lista de medicamentos se encuentran en uno de seis niveles de

costo compartido. En general, mientras más bajo sea el número de nivel del costo

compartido, menos le corresponderá pagar, ya que comparte el costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio más bajo por un

medicamento no preferido cubierto a veces

se denomina solicitar una «excepción de

nivel».

Si el medicamento se encuentra en el Nivel 2 (medicamentos genéricos), puede

solicitarnos que lo cubramos y que usted pague un monto del costo compartido, el

cual se aplica a medicamentos de Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). De

este modo se reducirá la parte que le corresponde pagar de los costos por el

medicamento.

Si el medicamento genérico se encuentra en el Nivel 3 (medicamentos de marca

preferidos), puede solicitarnos que lo cubramos y que usted pague el monto del costo

compartido, el cual se aplica a medicamentos de Nivel 1 (medicamentos genéricos

preferidos). De este modo se reducirá la parte que le corresponde pagar de los costos

por el medicamento.

Si el medicamento genérico se encuentra en el Nivel 4 (medicamentos no preferidos),

puede solicitarnos que lo cubramos y que usted pague el monto del costo compartido,

el cual se aplica a medicamentos de Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). De


medicamento.

Si el medicamento de marca se encuentra en el Nivel 4 (medicamentos no preferidos),

puede solicitarnos que lo cubramos y que usted pague el monto del costo compartido,

el cual se aplica a medicamentos de Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). De


medicamento.

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún

medicamento del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), ni de un medicamento

de marca del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), ni de ningún medicamento

del Nivel 5 (medicamentos especializados).



Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de la solicitud de excepciones

Su médico debe explicarnos las razones médicas

El médico o la persona autorizada a dar recetas debe darnos una declaración que explique las

razones médicas para solicitar una excepción. Para tomar una decisión más rápido, incluya esta

información del médico o la persona autorizada a dar recetas cuando solicite la excepción.

Habitualmente, la Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una

afección en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos «alternativos».

Si un medicamento alternativo da el mismo resultado que el medicamento que solicita y no

produce más efectos secundarios ni otros problemas de salud, en general no aprobaremos su

solicitud de una excepción. Si nos solicita que hagamos una excepción de nivel, por lo general no

aprobaremos la solicitud de excepción, a menos que ninguno de los medicamentos de los niveles

de costo compartido inferiores funcionen del mismo modo en su caso.

Podemos aceptar o rechazar la solicitud

Si aceptamos la solicitud de excepción, normalmente nuestra aprobación dura hasta el

final del año del plan. Y será válida mientras su médico siga recetándole el medicamento

y mientras ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección.

Si rechazamos la solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión

mediante la presentación de una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo presentar

una apelación si rechazamos la solicitud.

En esta sección se indica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción

Paso 1: Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura sobre uno o varios medicamentos o sobre la el pago que necesita. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, debe pedirnos que tomemos una «decisión rápida de cobertura». No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.

Qué hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir

o comunicar por fax la solicitud. Usted, su representante o su médico (o la persona

autorizada a dar recetas) pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de

decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, vaya

a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada «Cómo contactarnos



para solicitar una decisión de cobertura de medicamentos de venta con receta de la

Parte D». O si nos solicita que le reembolsemos un medicamento, vaya a la sección

denominada Dónde enviar una solicitud en la que se pide que paguemos nuestra

parte del costo de la atención médica o del medicamento que ha recibido.

Usted, su médico o quien actúe en su nombre pueden pedir una decisión de

cobertura. En la Sección 4 de ese capítulo se describe cómo puede darle permiso por

escrito a alguien para que actúe como su representante. También puede contratar a un

abogado para que actúe en su nombre.

Si desea solicitarnos el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7

de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

usted ha recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos.

En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las cuales es posible que necesite

solicitarnos el reembolso. También se indica cómo enviarnos la documentación

mediante la cual nos solicita el reembolso de nuestra parte del costo de un

medicamento que ya ha pagado.

Si solicita que se haga una excepción, proporcione la «declaración de respaldo». Su médico o la persona autorizada a dar recetas debe explicarnos los motivos médicos

que justifican que hagamos la excepción del medicamento que solicita. (A esto lo

denominamos «declaración de respaldo»). El médico o la persona autorizada a dar

recetas puede enviarnos por fax o correo la declaración. O bien, el médico o la

persona autorizada a dar recetas puede llamarnos por teléfono, y después hacer el

seguimiento por fax o por correo mediante el envío de una declaración por escrito si

es necesario. Para obtener más información sobre las solicitudes de excepción,

consulte las Secciones 6.2 y 6.3.

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud enviada a

través del Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo CMS, la

cual se encuentra disponible en nuestro sitio web.

Puede enviar la solicitud de determinación de cobertura de forma electrónica a

través del portal para afiliados al plan. Vaya a

https://advantage.sunshinehealth.com y haga clic en el botón «Login/Register»

(iniciar sesión/registrarse). Inicie sesión para crear una cuenta nueva. Seleccione el

ícono «Messaging» (mensajería), luego haga clic en «Compose» (escribir). Elija el

tema del menú desplegable, escriba el mensaje y haga clic en enviar.

Términos legales

A la «decisión rápida de cobertura» se la

llama «determinación de cobertura

expedita».



Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una «decisión rápida de cobertura».

Cuando le proporcionamos la decisión usamos los «plazos estándar» a no ser que

hayamos aceptado usar los plazos «rápidos». Una decisión estándar de cobertura

significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibida

la declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que le

daremos una respuesta en el plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la

declaración del médico.

Para tomar una decisión rápida de cobertura debe cumplir con dos requisitos:

o Podrá obtener una decisión rápida de cobertura solo si su pedido hace referencia

a un medicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión

rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos el costo de un

medicamento que ya compró).

o Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos estándar

pudiera poner provocarle un daño grave a su salud o dañar su capacidad

funcional.

Si el médico u otra persona autorizada a dar recetas nos indica que su salud

requiere una «decisión rápida de cobertura», aceptaremos automáticamente

tomar una decisión rápida de cobertura.

Si nos pide usted mismo la decisión rápida de cobertura (sin el apoyo de su médico o

de otra persona autorizada a dar receta) decidiremos si es necesario para su salud que

le proporcionemos una decisión rápida de cobertura.

o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión

rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y

usaremos los plazos estándar en su lugar).

o En esta carta se le dirá que si el médico u otra persona autorizada a dar receta

solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente se la

proporcionaremos.

o En la carta también se le explicará cómo puede presentar una queja sobre

nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura en lugar

de la decisión rápida de cobertura que solicitó. Se indica cómo presentar una

«queja rápida», lo cual significa que obtendrá la respuesta a su queja dentro de

las 24 horas posteriores a haberla recibido. (El proceso de presentar una queja es

diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener

más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la

Sección 10 de este capítulo).



Paso 2: Consideramos la solicitud y le damos la respuesta.

Plazos para una «decisión rápida de cobertura»

Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de

la solicitud. Si lo que solicita es una excepción, le daremos una respuesta dentro

de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico. Le

daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del

proceso de apelaciones donde lo revisará una organización externa

independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización

y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.


proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo dentro de las 24 horas

posteriores a la recepción de la apelación o la declaración del médico que respalda

la solicitud.


por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud. También le

diremos cómo hacer una apelación.

Plazos para una «decisión estándar de cobertura» sobre un medicamento que aún no

ha recibido

Si aplicamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de las

72 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción

de la solicitud. Si lo que solicita es una excepción, le daremos una respuesta

dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico.

Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.


proceso de apelaciones donde lo revisará una organización independiente.

Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos

qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó:

o Si aprobamos la solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

con la que hemos estado de acuerdo dentro de las 72 horas posteriores a la

recepción de la apelación o la declaración del médico que respalda la solicitud.






Plazos para una «decisión estándar de cobertura» sobre el pago de un medicamento

que ya compró

Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario posteriores

a la recepción de la solicitud.


proceso de apelaciones donde lo revisará una organización independiente. Más

adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos qué

sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos pagarle

dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud.




Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Solicitar una

apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la

decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que se tomó en base a nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de

cobertura de medicamentos de la Parte D se

denomina «redeterminación» del plan.

Paso 1: Contáctenos y presente la apelación de Nivel 1. Si su salud lo requiere, pídanos una «apelación rápida».

Qué hacer

Para iniciar la apelación, usted (o el médico, la persona autorizada a dar recetas,

o su representante) debe ponerse en contacto con nosotros.

o Para obtener más detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros

mediante fax, correo electrónico o a través de nuestro sitio web, por cualquier

fin relacionado con la apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque

la sección denominada «Cómo contactarnos para presentar una apelación

sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D».



Si solicita una apelación estándar, preséntela mediante el envío de una solicitud

por escrito.

Si solicita una apelación rápida, puede hacer la apelación por escrito o llamarnos

al número de teléfono que se muestra en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo

contactarnos para presentar una apelación sobre los medicamentos de venta con

receta de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud enviada

a través del Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo CMS,

la cual se encuentra disponible en nuestro sitio web.

Puede enviar la apelación de forma electrónica a través del portal para

afiliados al plan. Vaya a https://advantage.sunshinehealth.com y haga clic en el

botón «Login/Register» (iniciar sesión/registrarse). Inicie sesión para crear una

cuenta nueva. Seleccione el ícono «Messaging» (mensajería), luego haga clic en

«Compose» (escribir). Elija el tema del menú desplegable, escriba el mensaje y

haga clic en enviar.

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir

de la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos para notificarle

nuestra respuesta con respecto a la solicitud de una decisión de cobertura. Si se vence

el plazo y tiene una buena razón para haberlo dejado vencer, es posible que le demos

más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de buena razón para haber

perdido el plazo límite puede ser que haya tenido una enfermedad grave que le

impidió contactarnos o que le brindamos información incorrecta o incompleta sobre

el plazo límite para solicitar una apelación.

Puede pedir una copia de la información en su apelación y añadir más

información.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con la

apelación. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias y

enviarle esta información.

o Si así lo desea, usted y su médico o la persona autorizada a dar recetas puede

brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

Una «apelación rápida» también se

denomina «redeterminación expedita».

Si su salud lo requiere, pídanos una «apelación rápida»

Si va a apelar una decisión tomada por nosotros acerca de un medicamento que aún

no ha recibido, usted y el médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que

decidir si es necesaria una «apelación rápida».



Los requisitos para obtener una «apelación rápida» son los mismos que para obtener

una «decisión rápida de cobertura» que aparecen en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos la apelación y le damos la respuesta.

Al revisar la apelación, miramos nuevamente con detenimiento toda la información

acerca de su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando

rechazamos la solicitud. Es posible que nos pongamos en contacto con su médico o la

persona autorizada a dar recetas para obtener más información.

Plazos para una «apelación rápida»

Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas

a partir de la recepción de la apelación. Le daremos una respuesta más rápida si su

salud así lo requiere.

o Si no podemos darle una respuesta en un plazo máximo de 72 horas, debemos

enviar la solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde lo revisará una

Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección,

hablamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del

proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la

cobertura con la que hemos estado de acuerdo dentro de las 72 horas posteriores a la

recepción de su apelación.


por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y cómo apelar

nuestra decisión.

Plazos para una «apelación estándar»

Si aplicamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 7 días

calendario posteriores a la recepción de la apelación. Le daremos la respuesta antes

si aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo exige. Si

considera que su salud lo requiere, debe solicitar una «apelación rápida».

o Si no le proporcionamos la decisión en un plazo de 7 días calendario, debemos

enviar la solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde lo revisará una

Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección,

hablamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del


Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó:

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle dicha

cobertura con la que hemos estado de acuerdo en proporcionar, tan pronto

como lo requiera su salud, pero no más allá de los 7 días calendario




o Si aprobamos una solicitud para reembolsarle un medicamento que ya compró,

debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la

recepción de la solicitud de apelación.


por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y cómo apelar

nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos la apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar

presentando otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación está avanzando al Nivel

2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar presentando

otra apelación. Si decide avanzar al Nivel 2 de apelaciones, la Organización de revisión

independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar la primera apelación. Esta

organización determina si la decisión que tomamos se debería cambiar.

Términos legales

El nombre formal para la «Organización de

revisión independiente» es «Entidad de


denomina «IRE».

Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o el médico, la persona autorizada a dar recetas, o su representante) deben ponerse en contacto con la Organización de revisión independiente y solicitar la revisión del caso.

Si rechazamos la apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos

incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la

Organización de revisión independiente. Las instrucciones le indicarán quién puede

hacer esta apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo acceder a la

organización de revisión.

Cuando presente una apelación ante la Organización de revisión independiente,

enviaremos la información que tengamos sobre la apelación a esta organización. A

esta información se la denomina «archivo de caso». Tiene derecho a pedirnos una

copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar

las copias y enviarle esta información.



Tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente

información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una revisión de la apelación y le da una respuesta.


que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es

una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por

Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que usted

tiene con nosotros.


cuidadosamente la información relacionada con su apelación. La Organización de

revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y explicará los motivos

de esta decisión.

Plazos para una «apelación rápida» en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, pida una «apelación rápida» a la Organización de revisión

independiente.

Si la organización de revisión acepta darle una «apelación rápida», la organización de

revisión debe responder a la apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores

a la recepción de la solicitud de apelación.

Si la Organización de revisión independiente acepta parte o la totalidad de lo

que solicitó, debemos proporcionarle el medicamento aprobado por la organización

de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión de la


Plazos para una «apelación estándar» en el Nivel 2

Si presenta una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe

darle una respuesta a la apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario


Si la Organización de revisión independiente acepta parte o la totalidad de lo

que solicitó:

o Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de cobertura,

debemos proporcionarle la cobertura del medicamento que aprobó dicha

organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la

decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud para

reembolsarle un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un

plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción de la decisión de la




¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza la solicitud?

Si esta organización rechaza la apelación, significa que la organización está de acuerdo con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama «confirmar la decisión». También

se denomina «rechazar su apelación»).

Si la Organización de revisión independiente «confirma la decisión», tiene derecho a realizar

una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para realizar otra apelación de Nivel 3, el valor en

dólares de la cobertura de medicamento que desea debe cumplir con un monto mínimo. Si el

valor en dólares de la cobertura de medicamento que solicita es demasiado bajo, no puede hacer

otra apelación y la decisión del Nivel 2 es la final. En la notificación que recibe de la

Organización de revisión independiente, se le indicará el valor en dólares que debe estar en

disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea avanzar con la apelación.

Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones

(de un total de cinco niveles de apelaciones).

Si se rechaza la apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con

el proceso de apelaciones, debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y presentar una

tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo

hacerlo se encuentran en la notificación por escrito que recibe después de la

segunda apelación.

A la apelación de Nivel 3 la maneja un juez administrativo. La Sección 9 de

este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto

Cuando ingresa en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios que

cubrimos que sean necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión.

Para obtener más información sobre nuestra cobertura hospitalaria, incluidas las limitaciones

de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (qué está

cubierto y qué le corresponde pagar).

Durante su hospitalización cubierta, su médico y el personal del hospital colaborarán con usted

para prepararlo para el día en que salga del hospital. También ayudarán a coordinar la atención

que pueda necesitar después de que deje el hospital.

El día que deja el hospital es su «fecha del alta».

Cuando se ha decidido la fecha de alta, el médico o el personal del hospital se lo informará.



Si cree que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede pedir una

hospitalización más prolongada y se considerará la solicitud. Esta sección le indica

cómo solicitarla.

Sección 7.1 Durante la hospitalización recibirá notificaciones por escrito de Medicare en las que se le informarán sus derechos

Durante la hospitalización cubierta recibirá notificaciones por escrito llamadas Mensaje

importante de Medicare sobre sus derechos. Todos los beneficiarios de Medicare recibirán una

copia de esta notificación cuando están ingresados en un hospital. Alguien en el hospital (por

ejemplo, un asistente social o un enfermero) deberá entregárselo dentro de los dos días

posteriores al ingreso. Si no recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si

necesita ayuda, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la

parte posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea atentamente este aviso y consulte si no lo entiende. Le informa sobre sus derechos

como paciente del hospital, incluidos los siguientes:

El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su

hospitalización, según lo pida el médico. Incluye el derecho a saber cuáles son esos

servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.

El derecho a que se lo incluya en las decisiones sobre la hospitalización y a saber

quién la pagará.

A dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención

hospitalaria.

Su derecho a apelar la decisión de recibir el alta si considera que está siendo dado

de alta hospitalaria demasiado pronto.

Términos legales

La notificación por escrito de Medicare le indica que puede «solicitar

una revisión inmediata». La solicitud de una revisión inmediata es una

forma formal y legal de solicitar un retraso de la fecha de alta de modo

que cubramos la hospitalización durante un período más prolongado.

(En la Sección 7.2 se indica cómo solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió y que entiende

sus derechos.

Usted o quien actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 de ese

capítulo describe cómo puede autorizar por escrito a alguien para que actúe como su

representante).



Firmar la notificación demuestra solo que recibió la información acerca de sus

derechos. La notificación no incluye la fecha de alta (el médico o el personal del

hospital le informarán cuál es la fecha de alta). La firma del aviso no significa que

esté de acuerdo con la fecha de alta.

3. Guarde la copia del aviso firmado para tener la información para presentar una apelación

(o informar una inquietud sobre la calidad de la atención) en caso de necesitarla.

Si firma la notificación más de dos días antes del día que abandona el hospital,

recibirá otra copia antes de que se programe su alta.

Para ver una copia de esta notificación por anticipado, llame a Servicios para

afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto)

o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si desea pedirnos que cubramos el servicio de hospitalización por un período más prolongado,

deberá utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de empezar,

comprenda lo que debe hacer y los plazos.

Siga el proceso. A continuación se explica cada uno de los pasos de los primeros dos

niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y

sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer.

Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en algún momento,

llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte

posterior de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia en

Seguros de Salud, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada

(consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la mejora de la calidad revisará

su apelación. Controla si la fecha prevista del alta es médicamente apropiada.

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html



Paso 1: Comuníquese con la Organización para la mejora de la calidad de su estado para solicitar una «revisión rápida» del alta hospitalaria. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a

los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.

Medicare paga a esta organización para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad

de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare. Se incluye la

revisión de las fechas de alta hospitalaria para las personas con Medicare.

¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?

La notificación por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus

derechos) le indica cómo contactarse con esta organización. (También puede

encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la

mejora de la calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

Debe actuar rápidamente:

Para presentar una apelación debe comunicarse con la Organización para la mejora de

la calidad antes de retirarse del hospital y no después de la fecha prevista del alta.

(La «fecha de alta planificada» es la fecha que se le ha fijado para que abandone el

hospital).

o Si cumple con esta fecha, se lo autorizará a permanecer en el hospital después

de la fecha de alta sin que deba pagar por ello, mientras espera la decisión

sobre su apelación por parte de la Organización para la mejora de la calidad.

o Si no cumple con dicho plazo y decide quedarse en el hospital después de la

fecha prevista del alta, es posible que deba pagar todos los costos

correspondientes a la atención hospitalaria que reciba con posterioridad a la

fecha prevista del alta.

Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la

calidad por la apelación, en su lugar, realice dicha apelación directamente a nuestro

plan. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación,

consulte la Sección 7.4.

Solicite una «revisión rápida»

Debe pedirle a la Organización para la mejora de la calidad que efectúe una «revisión

rápida» del alta. Pedir una «revisión rápida» significa que le pide a la organización

que use plazos «rápidos» para una apelación en lugar de los plazos estándar.



Términos legales

A la «apelación rápida» también se la

denomina «revisión inmediata» o

«revisión expedita».

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (los

llamaremos «los revisores» para abreviar) le preguntarán a usted (o a su

representante) por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. No

tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y

revisarán la información que tanto el hospital como nosotros les hemos proporcionado.

Para el mediodía del día posterior a que los revisores informen a nuestro plan

con respecto a su apelación, también recibirá una notificación por escrito en la

que se le proporcionará la fecha de alta planificada y se le explicarán las razones

por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es adecuado

(médicamente apropiado) que reciba el alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación por escrito se denomina «Aviso detallado del alta». Puede obtener una

muestra de esta notificación si llama a Servicios para afiliados (los números de teléfono están

impresos en la parte posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24

horas, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O

puede ver una notificación de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

Paso 3: Luego de un día completo de tener toda la información necesaria, la Organización para la mejora de la calidad le dará su respuesta a la apelación.

¿Qué sucede si la aceptan?

Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir proporcionando

sus servicios hospitalarios para pacientes internados cubiertos durante el tiempo

que sean médicamente necesarios.

Deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si

corresponden). Además, puede haber limitaciones en sus servicios hospitalarios

cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

http://www.cms.hhs.gov/BNI/



¿Qué sucede si la rechazan?

Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que la fecha prevista del

alta es médicamente apropiada. En caso de que esto suceda, nuestra cobertura para

los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará al mediodía del día

posterior al día en que la Organización para la mejora de la calidad le dé su respuesta

a la apelación.

Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el

hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que

reciba después del mediodía del día posterior al día en que la Organización para la

mejora de la calidad le dé su respuesta a la apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación y usted

permanece en el hospital después de su fecha prevista del alta, puede presentar otra

apelación. Presentar otra apelación significa que está avanzando al «Nivel 2» del


Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación y usted permanece en el

hospital después de su fecha prevista del alta, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante

una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para la mejora de la calidad que revise

nuevamente la decisión que se tomó en la primera apelación. Si la Organización para la mejora

de la calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de la

hospitalización que reciba con posterioridad a la fecha prevista del alta.

Estos son los pasos del proceso de apelación de Nivel 2:

Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente para pedir otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que

la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede

pedir esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en la que

finalizó su cobertura de atención médica.

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad harán otra revisión

cuidadosa de toda la información relacionada con su apelación.



Paso 3: En un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad deciden sobre su apelación y le informan su decisión.

Si la organización de revisión acepta su solicitud:

Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atención

hospitalaria que recibió desde el mediodía del día después de la fecha en que la

Organización para la mejora de la calidad rechazó su primera apelación. Debemos

seguir brindando cobertura para su atención hospitalaria para pacientes

internados durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos y es

posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión rechaza su solicitud:

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron para su apelación de

Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se llama “confirmar la decisión”.

En la notificación que reciba se le explicará por escrito lo que puede hacer si desea

continuar con el proceso de revisión. Se le darán los detalles para continuar con el

siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación en el Nivel 3.

Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones (de un

total de cinco niveles de apelaciones). Si la organización de revisión rechaza su apelación

de Nivel 2, puede decidir si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3

y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.

La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?

Puede presentarnos la apelación a nosotros.

Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe comunicarse rápidamente con la

Organización para la mejora de la calidad para iniciar su primera apelación del alta hospitalaria.

(«Rápidamente» significa antes de retirarse del hospital y no después de su fecha prevista del

alta). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra manera de presentar

su apelación.

Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación

son diferentes.



Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad,

puede presentarnos directamente la apelación pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión

rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar del plazo estándar.

Términos legales

A la «revisión rápida» (o «apelación

rápida») también se la denomina

«apelación expedita».

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una «revisión rápida».

Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la

Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada «Cómo contactarnos

para presentar una apelación sobre su atención médica».

Asegúrese de solicitar una «revisión rápida». Esto significa que nos está pidiendo

que le demos una respuesta utilizando los plazos «rápidos» en lugar del plazo

«estándar».

Paso 2: Realizamos una «revisión rápida» de su fecha prevista del alta, controlando si esta es médicamente apropiada.

Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su hospitalización.

Controlamos si su fecha prevista del alta era médicamente apropiada. Comprobamos

si la decisión sobre cuándo debía dejar el hospital fue justa y cumplía con todas las

normas.

En esta situación, usaremos los plazos «rápidos» en lugar de los plazos estándar para

darle una respuesta sobre esta revisión.

Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de su solicitud de una “revisión rápida” («apelación rápida»).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en

que necesita permanecer en el hospital después de la fecha del alta, y continuaremos

brindando sus servicios hospitalarios para pacientes internados durante el tiempo que

sean médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle la

parte que nos corresponde de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha

en que dijimos que terminaría su cobertura (Usted tendrá que pagar la parte que le

corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha prevista del alta

era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios para

pacientes internados finaliza el día en que dijimos que finalizaría la cobertura.



o Si permaneció en el hospital después de su fecha prevista del alta, es posible que

tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de

la fecha prevista del alta.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.



independiente». Al hacer esto, significa que su caso va automáticamente al Nivel 2


Paso a paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel

del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de revisión

independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su «apelación rápida». Esta


Términos legales




denomina «IRE».

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de revisión independiente.

Debemos enviarle la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización de

revisión independiente en un plazo de 24 horas después de haberle informado que

rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo

o con otros, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso

de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una «revisión rápida» de su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas.


que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y

no es una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por



Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente

toda la información relacionada con su apelación del alta hospitalaria.



Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle la parte que nos

corresponde de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha

prevista del alta. Nuestro plan debe seguir brindando cobertura para sus servicios

hospitalarios para pacientes internados durante el tiempo que sean médicamente

necesarios. Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos.

Si hay limitaciones en la cobertura, estas podrían limitar el monto que

reembolsaríamos o la duración de la cobertura de sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con

nosotros en que la fecha prevista del alta hospitalaria era médicamente apropiada.

o En la notificación que reciba de la Organización de revisión independiente se

le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso

de revisión. Se le darán los detalles para continuar con una apelación de Nivel

3, que la maneja un juez.

Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted decide si desea avanzar con la apelación.

Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones (de un

total de cinco niveles de apelaciones). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel

2, usted decide si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3 y

presentar una tercera apelación.

La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de

apelaciones.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de ciertos servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección trata solo sobre tres servicios: atención médica a domicilio, atención de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).

Esta sección hace referencia a los siguientes tipos de atención solamente:

Servicios de atención médica a domicilio que esté recibiendo.

Atención de enfermería especializada que esté recibiendo como paciente en un

centro de atención de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser

considerado un «centro de atención de enfermería especializada», consulte el Capítulo

12, Definiciones de palabras importantes).



Atención de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un

centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por

Medicare. Normalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una

enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante.

(Para obtener más información sobre este tipo de centros, consulte el Capítulo 12,

Definiciones de palabras importantes).

Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir

recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención, siempre que esta sea necesaria para

diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios

cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación que pueda aplicarse en la cobertura,

consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le

corresponde pagar).

Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención que

está recibiendo, debemos informárselo por adelantado. Cuando finalice su cobertura para esa

atención, dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de su atención.

Si cree que estamos terminando la cobertura para su atención demasiado pronto, puede apelar

nuestra decisión. En esta sección le informamos cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le diremos por adelantado cuándo se termina su cobertura

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan

deje de cubrir su atención, usted recibirá una notificación.

La notificación escrita le informará la fecha en que dejaremos de cubrir la atención.

La notificación escrita también le informará lo que puede hacer si desea solicitar a

nuestro plan que cambie la decisión acerca de cuándo finalizar su atención y

continuar cubriéndola durante un mayor período de tiempo.

Términos legales

Al informarle lo que puede hacer, la notificación escrita le informa cómo puede solicitar una

«apelación expedita». Solicitar una apelación expedita es una manera legal y formal de

solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo finalizar su atención. (La

Sección 7.3 a continuación le informa cómo puede solicitar una apelación expedita).

La notificación escrita se denomina «Aviso de no cobertura de Medicare». Para obtener una

copia de muestra, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en

la parte posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una

copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

http://www.cms.hhs.gov/BNI/



2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió.

Usted o quien actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4

describe cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su

representante).

Firmar la notificación demuestra solo que recibió la información acerca de cuándo

finalizará su cobertura. Firmarla no significa que esté de acuerdo con el plan de

que es momento de dejar de recibir la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado

Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá

utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de empezar, comprenda

lo que debe hacer y los plazos.

Siga el proceso. A continuación se explica cada uno de los pasos de los primeros dos

niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y

sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer. Nuestro plan también debe seguir

plazos. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una

queja. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en algún

momento, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos

en la parte posterior de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de

Asistencia en Seguros de Salud, una organización gubernamental que ofrece

asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Si solicita una apelación de Nivel 1 a tiempo, la Organización para la mejora de la calidad

revisará su apelación y decidirá si debe cambiar la decisión que tomó nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la Organización para la mejora de la calidad de su estado para solicitar una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a

los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.

Controlan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare

y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es momento de dejar de cubrir

ciertos tipos de atención médica.



¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?

La notificación escrita que recibió le informa cómo comunicarse con esta

organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el número de

teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado en la Sección 4

del Capítulo 2 de este folleto).

¿Qué debe pedir?

Solicite a esta organización una «apelación expedita» (hacer una revisión

independiente) de si es médicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus

servicios médicos.

Su plazo para comunicarse con esta organización.

Debe ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad para

comenzar su apelación antes del mediodía del día posterior a recibir el aviso por

escrito en el que se le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la

calidad sobre su apelación, puede presentarla directamente ante nosotros. Para

obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección

8.5.

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (los

llamaremos «los revisores» para abreviar) le preguntarán a usted (o a su

representante) por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. No

tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su

médico y revisará la información que nuestro plan le ha proporcionado.

Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación y usted también

recibirá un aviso por escrito de parte nuestra que explicará en detalle nuestros

motivos para finalizar la cobertura de sus servicios.

Términos legales

Este aviso de explicación se llama

«Explicación detallada de no cobertura».



Paso 3: En el plazo de un día completo después de tener toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

Si los revisores aceptan su apelación, debemos seguir brindándole servicios

cubiertos mientras sigan siendo médicamente necesarios.

Deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si

corresponden). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte

el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le

habíamos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención a

partir de la fecha que aparece en el aviso.

Si decide continuar recibiendo servicios de atención médica a domicilio, servicios en

un centro de atención de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación

integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que finaliza su

cobertura, usted mismo deberá pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

Esta primera apelación que realiza es el «Nivel 1» del proceso de apelaciones. Si los

revisores rechazan su apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo la

atención una vez que su cobertura para la atención ha finalizado, puede presentar

otra apelación.

Presentar otra apelación significa que está avanzando al «Nivel 2» del proceso

de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado

Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación y usted decide continuar

recibiendo la atención una vez que su cobertura para la atención ha finalizado, puede presentar

una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para

la mejora de la calidad que revise nuevamente la decisión que se tomó en la primera apelación.

Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que

deba pagar el costo total de los servicios de atención médica a domicilio, los servicios en un

centro de atención de enfermería especializada o los servicios en un centro de rehabilitación

integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que le informamos que

terminaría su cobertura.



Estos son los pasos del proceso de apelación de Nivel 2:

Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente para pedir otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la

Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede

pedir esta revisión solo si siguió recibiendo la atención después de la fecha en la que

finalizó su cobertura.

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad harán otra revisión

cuidadosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo de 14 días después de recibir su solicitud de apelación, los revisores deciden sobre su apelación y le informan su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?

Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atención que

ha recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizaría su cobertura.

Debemos seguir brindándole cobertura por su atención durante el tiempo que sea

médicamente necesario.

Usted tendrá que continuar pagando la parte que le corresponde de los costos y es

posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su apelación de

Nivel 1 y no la cambiarán.

En la notificación que reciba se le explicará por escrito lo que puede hacer si desea

continuar con el proceso de revisión. Se le darán los detalles para continuar con el

siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación.

Hay tres niveles adicionales de apelaciones posteriores al Nivel 2, de un total de cinco

niveles de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede

decidir si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3 y presentar

otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.

La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso

de apelaciones.



Sección 8.5 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?

Puede presentarnos la apelación a nosotros.

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe comunicarse rápidamente con la

Organización para la mejora de la calidad para iniciar su primera apelación (en el plazo de un

día o dos, como máximo). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra

manera de presentar su apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los

primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad,

puede presentarnos directamente la apelación pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión

rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar del plazo estándar.

Estos son los pasos de la apelación alternativa de Nivel 1:

Términos legales

A la «revisión rápida» (o «apelación

rápida») también se la denomina

«apelación expedita».

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una «revisión rápida».

Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la

Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada «Cómo contactarnos

para presentar una apelación sobre su atención médica».

Asegúrese de solicitar una «revisión rápida». Esto significa que nos está pidiendo

que le demos una respuesta utilizando los plazos «rápidos» en lugar del plazo

«estándar».

Paso 2: Realizamos una «revisión rápida» de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura para sus servicios.

Durante esta revisión, analizamos nuevamente toda la información sobre su caso.

Verificamos si seguimos todas las normas cuando establecimos la fecha para finalizar

la cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.

Usaremos los plazos «rápidos» en lugar de los plazos estándar para darle una

respuesta a esta revisión.



Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de su solicitud de una “revisión rápida” («apelación rápida»).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en

que necesita los servicios durante más tiempo, y continuaremos brindando sus

servicios cubiertos durante el tiempo que sean médicamente necesarios. También

significa que hemos aceptado reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos

de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su

cobertura (Usted tendrá que pagar la parte que le corresponde de los costos y es

posible que se apliquen limitaciones de cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le

habíamos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

Si continuó recibiendo servicios de atención médica a domicilio, servicios en un

centro de atención de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación

integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos

que finalizaría su cobertura, usted mismo deberá pagar el costo total de esta

atención.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.



independiente». Al hacer esto, significa que su caso va automáticamente al Nivel 2


Paso a paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión

independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su «apelación rápida». Esta


Términos legales




denomina «IRE».



Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de revisión independiente.

Debemos enviarle la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización de

revisión independiente en un plazo de 24 horas después de haberle informado que

rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo

o con otros, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso

de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una «revisión rápida» de su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas.


que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no

es una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por




cuidadosamente la información relacionada con su apelación.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle la parte que nos

corresponde de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos

que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo su atención

durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted tendrá que seguir pagando la

parte que le corresponde de los costos. Si hay limitaciones en la cobertura, estas

podrían limitar el monto que reembolsaríamos o la duración de la cobertura de sus

servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la

decisión que tomó nuestro plan para su primera apelación y no la cambiarán.

o En la notificación que reciba de la Organización de revisión independiente se le

explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Se le darán los detalles para continuar con una apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted decide si desea avanzar con la apelación.

Hay tres niveles adicionales de apelaciones posteriores al Nivel 2, de un total de cinco

niveles de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede

decidir si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3 y presentar

otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.

La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso

de apelaciones.



SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos

Esta sección puede ser apropiada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación

de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló cumple con ciertos niveles

mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en

dólares es inferior al nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor en dólares es lo

suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará

con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de

apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación le explicamos quién

maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación

y le dará una respuesta. Este juez se llama «juez administrativo».

Si el juez administrativo acepta su apelación, el proceso de apelación puede o no

haber finalizado. Nosotros decidiremos si apelamos o no esta decisión en el Nivel 4.

A diferencia de una decisión del Nivel 2 (Organización de revisión independiente),

tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de

apelación de Nivel 4 y cualquier documento adjunto. Podemos esperar la decisión

de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en disputa.

Si el juez administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no

haber finalizado.

o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelación ha finalizado.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso

de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le

informará qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.



Apelación de Nivel 4: el Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una

respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es sí o si el Consejo de apelaciones rechaza nuestra solicitud de

revisión de una decisión favorable de apelación de Nivel 3, el proceso de apelación

puede o no haber finalizado. Nosotros decidiremos si apelamos o no esta decisión al

Nivel 5. A diferencia de una decisión del Nivel 2 (Organización de revisión

independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que es favorable

para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio

en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo

de apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones rechaza la solicitud de revisión,

el proceso de apelación puede o no haber finalizado.




de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación, el aviso que recibirá

le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las

reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le informará con quién debe

comunicarse y qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: un juez del tribunal federal de distrito revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser apropiada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación

de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento que apeló cumple con un determinado monto en dólares, es posible

que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es inferior, no

puede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará con

quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de

apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación le explicamos quién

maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.



Apelación de Nivel 3: un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y

le dará una respuesta. Este juez se llama «juez administrativo».

Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha finalizado. Se aprobó lo que usted

solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del

medicamento que aprobó el juez administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas

para apelaciones expeditas) o realizar el pago antes de los 30 días calendario

posteriores a la recepción de la decisión.

Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no haber finalizado.




de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le

informará qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 el Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una

respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha finalizado. Se aprobó lo que

usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura

del medicamento que aprobó el Consejo de apelaciones en un plazo de 72 horas

(24 horas para apelaciones expeditas) o realizar el pago antes de los 30 días

calendario posteriores a la recepción de la decisión.

Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no haber finalizado.



o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del

proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación o rechaza

su solicitud de revisar la apelación, el aviso que recibirá le informará si las reglas

le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten

continuar, el aviso escrito también le informará con quién debe comunicarse

y qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: un juez del tribunal federal de distrito revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.



PRESENTACIÓN DE QUEJAS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

signo de pregunta Si su problema es sobre decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o los

pagos, esta sección no es para su caso. En cambio, debe usar el proceso para decisiones

de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se gestionan a través del proceso de quejas?

En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se

usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la

calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. A

continuación, encontrará algunos ejemplos de los tipos de problemas que pueden gestionarse

a través del proceso de quejas.



Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede «presentar una queja»

Queja Ejemplo

Calidad de su

atención médica ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que recibió

(incluida la atención en el hospital)?

Respeto de la

privacidad ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió

información acerca de usted que considera que debería ser

confidencial?

Falta de respeto,

servicio al cliente

deficiente u otras

conductas

negativas

¿Alguien fue descortés con usted o le faltó el respeto?

¿Está insatisfecho con la manera en que lo trataron en Servicios para

afiliados?

¿Siente que lo están motivando a abandonar el plan?

Tiempos de espera ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o tiene que

esperar demasiado para conseguirla?

¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros

profesionales de atención médica? ¿O a nuestros Servicios para

afiliados u otros afiliados del personal del plan?

o Algunos ejemplos incluyen una espera demasiado larga en el

teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta o en la sala

de exámenes.

Limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, un

hospital o el consultorio de un médico?

Información que

le proporcionamos ¿Cree que no le proporcionamos una notificación que estamos

obligados a proporcionarle?

¿Cree que alguna información escrita que le proporcionamos es

difícil de comprender?



Queja Ejemplo

Puntualidad

(Estos tipos de

quejas están

relacionados con la

puntualidad de las

medidas

relacionadas con las

decisiones de

cobertura y

apelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar una

apelación se explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si solicita una

decisión o presenta una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso

de quejas.

Sin embargo, si ya nos pidió que tomemos una decisión de cobertura o

realizó una apelación y considera que no estamos respondiendo lo

suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra

lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si nos pidió que tomemos una «decisión de cobertura rápida» o una

«apelación rápida» y respondimos que no lo haremos, puede

presentar una queja.

Si cree que no estamos cumpliendo el plazo para brindarle una

decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que usted

realizó, puede presentar una queja.

Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y nos

indican que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios

médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si cree que no

estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

Cuando no le brindamos una decisión a tiempo, debemos enviar su

caso a la Organización de revisión independiente. Si no hacemos

esto dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal para «presentar una queja» es «interponer un reclamo»

Términos legales

Lo que en esta sección se llama «queja» también se llama «reclamo».

Otro término para «presentar una queja» es «interponer un reclamo».

Otra forma de decir «uso del proceso de quejas» es «uso del proceso para interponer

un reclamo».



Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja

Paso 1: Comuníquese a la brevedad con nosotros, ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, llamar a Servicios para afiliados es el primer paso. Si hay algo más que

tenga que hacer, Servicios para afiliados se lo informará. Puede comunicarse con nosotros

llamando al 1-844-293-2636. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Del 1.º de

octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del

15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Si no desea llamarnos (o si llamó y no está satisfecho), puede presentar su queja por

escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, le responderemos por escrito.

Debemos recibir su queja por escrito o por teléfono dentro de un plazo de 60 días

calendario luego de la fecha en que sucede el problema. Si decide presentar su queja por

escrito, envíela a:



Medicare Operations

7700 Forsyth Blvd

St. Louis, MO 63105

Asegúrese de proporcionar toda la información clave relacionada con su queja, incluida

toda la documentación de respaldo.

Un reclamo (queja) estándar generalmente se resuelve dentro de los 30 días posteriores a

la fecha en que recibimos su solicitud, a menos que su salud o su afección requieran una

respuesta más rápida. Si necesitamos información adicional o usted pide una extensión,

podemos extender el plazo hasta 14 días calendario. Será notificado a la brevedad si

planificamos extender el plazo.

Si desea presentar un reclamo expedito (rápido), llámenos al número de teléfono indicado

más arriba. Cuando solicita un reclamo rápido, tomaremos una decisión rápida sobre su

solicitud y lo notificaremos dentro de las 24 horas. Usted tiene derecho a solicitar un

reclamo rápido en los siguientes casos:

- Solicitó una decisión rápida sobre un servicio y decidimos procesarla dentro de

nuestro plazo habitual (no expedito). Le proporcionaremos una decisión rápida si

la vuelve a enviar con una declaración de respaldo de su médico.

- Solicitó una apelación rápida para un servicio y decidimos procesarla dentro de

nuestro plazo habitual (no expedito). Le proporcionaremos una decisión rápida

sobre su apelación si la vuelve a enviar con una declaración de respaldo de

su médico.

- Necesitamos hasta 14 días más para decidir sobre su solicitud de un servicio o la

apelación para un servicio.



Debe comunicarse de inmediato con Servicios para afiliados, ya sea telefónicamente

o por escrito. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de

haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.

Si presenta una queja porque se rechazó su solicitud de una «decisión rápida de

cobertura» o una «apelación rápida», automáticamente le daremos una «queja

rápida». Si obtiene una «queja rápida», significa que le daremos una respuesta en un

plazo de 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se llama «queja

rápida» también se llama «reclamo

expedito».

Paso 2: Analizamos su queja y le damos una respuesta.

De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por una queja, tal

vez podamos darle una respuesta durante esa misma llamada telefónica. Si su afección

médica requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.

La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario. Si

necesitamos más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más

tiempo, podemos demorarnos hasta 14 días más (44 días calendario en total) en responder

a su queja. Si decidimos tomar días adicionales, se lo comunicaremos por escrito.

Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con parte de la queja o no asumimos la

responsabilidad por el problema por el cual presenta una queja, se lo comunicaremos.

Nuestra respuesta incluirá nuestros motivos para la respuesta. Debemos responder si

aceptamos la queja o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso

paso a paso explicado anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo

prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió

directamente a esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros).



o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos en ejercicio

y otros expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga por

evaluar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare.

o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización

para la mejora de la calidad en su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2

de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, colaboraremos con

ellos para resolver su queja.

O bien, puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede

presentarnos su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y también a la

Organización para la mejora de la calidad.

Sección 10.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja

Puede presentar una queja acerca de Sunshine Health Medicare Advantage directamente

a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con

seriedad y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su

problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden

llamar al 1-877-486-2048.

CAPÍTULO 10

Cancelación de la afiliación en nuestro plan

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 241 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan

Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan


Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su afiliación

en nuestro plan ............................................................................................. 242

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar la afiliación en nuestro plan? ................. 242

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el período de inscripción anual ......... 242

Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el período de cancelación

de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones

son más limitadas ........................................................................................ 244

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede cancelar su afiliación durante

un Período de inscripción especial .............................................................. 245

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo

puede cancelar su afiliación? ....................................................................... 246

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar la afiliación en nuestro plan? .................... 247

Sección 3.1 Generalmente, usted cancela su afiliación inscribiéndose en otro plan ...... 247

SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ...................................................................... 248

Sección 4.1 Hasta que se cancele su afiliación, sigue siendo un afiliado

de nuestro plan ............................................................................................. 248

SECCIÓN 5 Sunshine Health Medicare Advantage debe cancelar su afiliación en el plan en ciertas situaciones .................. 249

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan? .................................. 249

Sección 5.2 No podemos pedirle que cancele su inscripción en nuestro

plan por ningún motivo relacionado con su salud ....................................... 250

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación

en nuestro plan ............................................................................................. 250



Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su afiliación en nuestro plan

La cancelación de su afiliación en Sunshine Health Medicare Advantage puede ser voluntaria

(su propia elección) o involuntaria (cuando no es su elección):

Usted puede abandonar nuestro plan porque decidió que desea abandonarlo.

o Hay solo ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en los que usted

puede cancelar voluntariamente su afiliación en el plan. En la Sección 2 se le

explica cuándo puede cancelar su afiliación en el plan. Puede cancelar su

afiliación en el plan en cualquier momento. En la Sección 2 se le informa acerca

de los tipos de planes en los que se puede inscribir.

o El proceso de cancelar voluntariamente su afiliación varía según el tipo de

cobertura nueva que elija. En la Sección 3 se le explica cómo puede cancelar su

afiliación en cada situación.

Hay también situaciones limitadas en las que usted no decide abandonar el plan, pero

nosotros estamos obligados a cancelar su afiliación. En la Sección 5 se le explica sobre

las situaciones en las que debemos cancelar su afiliación.

Si abandona nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan

hasta que termine su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar la afiliación en nuestro plan?

Puede cancelar su afiliación en nuestro plan solo durante ciertos momentos del año, conocidos

como períodos de inscripción. Todos los afiliados tienen la oportunidad de abandonar el plan

durante el período de inscripción anual y durante el período de cancelación de inscripción anual

de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para abandonar

el plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el período de inscripción anual

Puede cancelar su afiliación durante el período de inscripción anual (también conocido como el

«período de elección coordinada anual»). Este es el momento en el que debe revisar su cobertura

de salud y de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.


¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede a partir del 15 de octubre

al 7 de diciembre.

¿A qué tipo de plan me puedo cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de

medicamentos de venta con receta. Puede optar por conservar su cobertura actual o

por realizar cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un

nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra

medicamentos de venta con receta o uno que no cubra medicamentos de venta

con receta).

o Original Medicare con un plan separado de medicamentos de venta con receta

de Medicare.

o – o bien – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos de venta

con receta de Medicare.

Si recibe «Ayuda adicional» de Medicare para pagar su

medicamentos de venta con receta: Si se pasa a Original Medicare y

no se inscribe en un plan separado de medicamentos de venta con

receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de

medicamentos, a menos que usted haya elegido no participar en la

inscripción automática.

Nota: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos de venta con

receta de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos de venta

con receta, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se

inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura

«acreditable» significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al

menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta con receta estándar

de Medicare). En la Sección 10 del Capítulo 6 se proporciona más información

sobre la penalización por inscripción tardía.

¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación se cancelará cuando comience la

cobertura de su nuevo plan el 1.º de enero.

¿Cuándo puede cancelar su afiliación? Puede cancelar su afiliación en Sunshine

Health Medicare Advantage en cualquier momento. La mayoría de las personas que

tienen Medicare pueden cancelar su afiliación solo durante ciertos momentos del año.

Sin embargo, dado que usted vive en un hogar de convalecencia o necesita un nivel

de atención que se brinda generalmente en un hogar de convalecencia, puede cancelar

su afiliación en cualquier momento.


¿A qué tipo de plan me puedo cambiar? Si decide cambiarse a un nuevo plan,

puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:


medicamentos de venta con receta o uno que no cubra medicamentos de venta

con receta).


de Medicare.




medicamentos de venta con receta: Si se pasa a Original Medicare y

no se inscribe en un plan separado de medicamentos de venta con












¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación generalmente se cancelará

el primer día del mes posterior a la fecha en que recibamos su solicitud para cambiar

de plan.

Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el período

de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage.

¿Cuándo es el período de cancelación de inscripción anual de Medicare

Advantage? Este ocurre todos los años del 1.º de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de cancelación de

inscripción anual de Medicare Advantage? Durante este tiempo, puede cancelar

su inscripción en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare.

Si decide cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene hasta el


14 de febrero para inscribirse en un plan separado de medicamentos de venta con

receta de Medicare para agregar la cobertura de medicamentos.

¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación se cancelará el primer día del mes

posterior a la fecha en que recibamos su solicitud para cambiarse a Original

Medicare. Si también decide inscribirse en un plan de medicamentos de venta con

receta de Medicare, su afiliación en el plan de medicamentos comenzará el primer día

del mes posterior a la fecha en que el plan de medicamentos recibe su solicitud

de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede cancelar su afiliación durante un Período de inscripción especial

En ciertas situaciones, los afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage pueden ser

elegibles para cancelar su afiliación en otros momentos del año. Esto se conoce como

un Período de inscripción especial.

¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las

siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su afiliación

durante un Período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos. Para obtener la

lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llamar a Medicare o visitar el

sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se muda.

o Si tiene Medicaid.

o Si es elegible para recibir «Ayuda adicional» para pagar sus medicamentos

de venta con receta de Medicare.

o Si infringimos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de

convalecencia o un hospital de atención a largo plazo (LTC).

¿Cuándo son los Período de inscripción especial? Los períodos de inscripción

varían según su situación.

¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período de inscripción especial,

llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para

cancelar su afiliación debido a una situación especial, puede optar por cambiar su

cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos de venta con receta.

Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:


medicamentos de venta con receta o uno que no cubra medicamentos

de venta con receta).




de Medicare.




medicamentos de venta con receta: Si se pasa a Original Medicare

y no se inscribe en un plan separado de medicamentos de venta con












¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación generalmente se cancelará

el primer día del mes posterior a la fecha en que recibamos su solicitud para cambiar

de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación:

Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos


Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2017.

o Todas las personas que tengan Medicare reciben una copia de Medicare & You

(Medicare y Usted) todos los años en otoño. Los nuevos afiliados de Medicare

la reciben dentro del mes posterior a la primera firma.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). También puede pedir una copia impresa a

Medicare llamando al número siguiente.

Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las

24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar la afiliación en nuestro plan?

Sección 3.1 Generalmente, usted cancela su afiliación inscribiéndose en otro plan

Por lo general, para cancelar su afiliación en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro

plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este

capítulo para obtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea

cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos de venta con receta

de Medicare, debe solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan. Existen dos maneras de

solicitar que se cancele su inscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios para afiliados si

necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en

la parte posterior de este folleto).

--o bien--Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048.

Nota: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos de venta con receta de

Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta, es

posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se inscribe en un plan de

medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura «acreditable» significa que se espera

que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos

de venta con receta estándar de Medicare). En la Sección 10 del Capítulo 6 se proporciona

más información sobre la penalización por inscripción tardía.

La siguiente tabla explica cómo debe cancelar su afiliación en nuestro plan.

Si desea cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare.

Automáticamente se cancelará su afiliación en

Sunshine Health Medicare Advantage cuando

comience la cobertura del nuevo plan.

Original Medicare con un plan

separado de medicamentos de venta


Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos

de venta con receta de Medicare.

Automáticamente se cancelará su afiliación

en Sunshine Health Medicare Advantage

cuando comience la cobertura del nuevo plan.


Si desea cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Original Medicare sin un plan

separado de medicamentos de venta


o Nota: Si cancela su inscripción

en un plan de medicamentos de

venta con receta de Medicare y

se queda sin cobertura

acreditable de medicamentos de

venta con receta, es posible que

deba pagar una penalización por

inscripción tardía si se inscribe

en un plan de medicamentos de

Medicare más adelante. En la

Sección 10 del Capítulo 6 se

proporciona más información

sobre la penalización por

inscripción tardía.

Envíenos una solicitud por escrito para

cancelar su inscripción. Comuníquese con

Servicios para afiliados si necesita más

información sobre cómo hacerlo (los números

de teléfono están impresos en la parte posterior

de este folleto).

También puede ponerse en contacto

con Medicare, al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días

de la semana, y solicitar que se cancele su

inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048.

Se cancelará su afiliación en Sunshine Health

Medicare Advantage cuando comience la

cobertura en Original Medicare.

SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que se cancele su afiliación, sigue siendo un afiliado de nuestro plan

Si deja Sunshine Health Medicare Advantage, podría pasar un tiempo hasta que se cancele su

afiliación y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para

obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe

continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos de venta con receta a través de

nuestro plan.

Debe continuar utilizando las farmacias de la red para obtener sus medicamentos

de venta con receta hasta que se cancele su afiliación en nuestro plan. Normalmente,

sus medicamentos de venta con receta solo están cubiertos si se obtienen en una farmacia

de la red, incluidos nuestros servicios de farmacia de pedido por correo.

Si ingresa en el hospital el día en que se cancela su afiliación, su hospitalización

generalmente será cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan

el alta después de que comienza su nueva cobertura de salud).


SECCIÓN 5 Sunshine Health Medicare Advantage debe cancelar su afiliación en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan?

Sunshine Health Medicare Advantage debe cancelar su afiliación en el plan si ocurre

alguna de las siguientes situaciones:

Si no permanece inscrito de manera continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.

Si usted se muda fuera del área de servicio.

Si se encuentra fuera del área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar a Servicios para afiliados para

averiguar si el lugar adonde se muda o al que viaja está en el área de nuestro plan.

(Los números de teléfono de Servicios para afiliados están impresos en la parte


Si va a prisión.

Si no es un ciudadano estadounidense ni tiene presencia legal en los Estados Unidos.

Si miente o encubre información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura

de medicamentos de venta con receta.

Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y

esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje

nuestro plan por este motivo a menos que recibamos primero la autorización de

Medicare).

Si permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea difícil

que les brindemos atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No

podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que recibamos primero la

autorización de Medicare).

Si permite que otra persona use su tarjeta de afiliado para obtener atención médica. (No

podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que recibamos primero la

autorización de Medicare).

o Si cancelamos su afiliación por esta razón, es posible que Medicare haga que el

inspector general investigue su caso.

Si se le exige que pague el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y usted no

lo hace, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan y perderá la cobertura para

medicamentos de venta con receta.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su afiliación:


Puede llamar a Servicios para afiliados para obtener más información (los números de


Sección 5.2 No podemos pedirle que cancele su inscripción en nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Sunshine Health Medicare Advantage no tiene permitido pedirle que cancele su inscripción en

nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si piensa que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con la salud,

debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación en nuestro plan

Si cancelamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle nuestras razones para cancelar

su afiliación por escrito. También tenemos que explicarle cómo puede presentar un reclamo o

una queja sobre nuestra decisión de cancelar su afiliación. Puede consultar la Sección 10 del

Capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 11

Avisos legales

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 252 Capítulo 11. Avisos legales

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente ................................................................... 253

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación .......................................................... 253

SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare ...................................................................... 253

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 253 Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente

Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y pueden aplicarse algunas disposiciones

adicionales porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades,

incluso si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley principal que se

aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y las regulaciones creadas

conforme a la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o

CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del

estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación

No discriminamos por cuestiones de raza, origen étnico, nacionalidad, color, religión, sexo,

género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en reclamaciones,

historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica.

Todas las organizaciones que ofrecen los planes Medicare Advantage, como nuestro plan,

deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley

de Derechos Civiles de 1964 (Civil Rights Act of 1964), la Ley de Rehabilitación de 1973

(Rehabilitation Act of 1973), la Ley de Discriminación por Edad de 1975 (Age Discrimination

Act of 1975), la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act),

la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Bajo Costo (Affordable Care Act), todas las demás

leyes aplicables a las organizaciones que reciben financiación federal y todas las demás leyes y

regulaciones aplicables por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare en

los que Medicare no es el pagador principal. Según las regulaciones de los CMS en las secciones

422.108 y 423.462 del título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Sunshine Health

Medicare Advantage, como organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos

de recuperación que ejerce la Secretaría conforme a las regulaciones de los CMS en las subpartes

B a D de la parte 411 del título 42 del CFR, y la reglas establecidas en esta sección reemplazan a

cualquier ley estatal.

CAPÍTULO 12

Definiciones de palabras importantes

Evidencia de cobertura 2017 para Sunshine Health Medicare Advantage 255 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Afiliado (afiliado de nuestro plan o «afiliado del plan»): una persona con Medicare que

cumple con los requisitos para obtener servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan

y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(CMS).

Apelación: una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de

rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos de venta

con receta o un pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una

apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de dejar de brindar los servicios que está

recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo

o servicio que piensa que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido

el proceso involucrado en la presentación de una apelación.

Área de servicio: un área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados, en caso de que

el plan limite la afiliación según el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan

qué médicos y hospitales puede utilizar, también es generalmente el área donde puede obtener

servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda del área

de servicio del plan en forma permanente.

Atención de emergencia: servicios cubiertos con las siguientes características: 1) son brindados

por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) son necesarios para

tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Atención de enfermería especializada (SNF): servicios de atención de enfermería

especializada y rehabilitación especializada brindados de forma constante y todos los días en un

centro de atención de enfermería especializada. Algunos ejemplos de servicios en un centro de

atención de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que pueden

ser aplicadas solamente por un enfermero matriculado o un médico.

Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que

pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos

solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una «autorización previa» de nuestro plan.

En la Tabla de beneficios del Capítulo 4 se señalan los servicios cubiertos que necesitan

autorización previa. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor

de la red obtienen nuestra «autorización previa». Los medicamentos cubiertos que necesitan

autorización previa están marcados en el formulario.

Auxiliar de atención médica a domicilio: un auxiliar de atención médica a domicilio presta

servicios que no necesitan la competencia de un terapeuta o enfermero certificado; por ejemplo,

ayudar con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios

recetados). Los auxiliares de atención médica a domicilio no tienen una licencia de enfermería

ni ofrecen terapia.


Ayuda adicional: un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos

limitados a pagar los costos del programa de medicamentos de venta con receta de Medicare,

como primas, deducibles y coseguros.

Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción: el proceso de cancelación de su

afiliación en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección)

o involuntaria (cuando no es su elección).

Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF): un centro que ofrece

principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que ofrece una

variedad de servicios como fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria,

terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación

del entorno en el hogar.

Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera

exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios a

pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no supera las

24 horas.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra

Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.

Cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta: cobertura para medicamentos

de venta con receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en

promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos de venta con receta de

Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para

Medicare, por lo general, pueden conservar esa cobertura sin pagar una penalización si deciden

inscribirse en la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare más adelante.

Cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare (Medicare Parte D): seguro

para ayudar a pagar medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios, vacunas,

productos biológicos y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.

Copago: un monto que puede estar obligado a pagar como su parte del costo de un servicio o

suministro médico, como la visita a un médico, la visita ambulatoria a un hospital o un medicamento

de venta con receta. Un copago es un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, puede pagar

$10 o $20 por la visita a un médico o por un medicamento de venta con receta.

Coseguro: un monto que puede estar obligado a pagar como su parte del costo de los servicios

o medicamentos de venta con receta después de pagar cualquier deducible. El coseguro es

generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Costo compartido diario: es posible que se aplique un «costo compartido diario» cuando su

médico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes completo

y usted debe pagar un copago. El costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad

de días de un suministro para un mes. A continuación, le presentamos un ejemplo: Si su copago


para un suministro de un medicamento para un mes es de $30, y un suministro para un mes en su

plan tiene 30 días, su «costo compartido diario» es de $1 por día. Esto significa que paga $1 por

cada día del suministro cuando obtiene su medicamento de venta con receta.

Costo compartido: costo compartido se refiere a los montos que debe pagar un afiliado cuando

recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los tres

tipos de pagos siguientes: (1) cualquier monto de deducible que puede imponer un plan antes de

cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de «copago» fijo que exige un plan cuando

se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de «coseguro», un

porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que exige un plan cuando

se recibe un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique un «costo compartido

diario» cuando su médico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos

de un mes completo y usted debe pagar un copago.

Costo de suministro: una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento

cubierto para pagar el costo de obtención de un medicamento de venta con receta. El costo

de suministro cubre los costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y empaquetar

el medicamento.

Costos que paga de su bolsillo: consulte la definición anterior sobre «costo compartido». El

requisito de costo compartido de un afiliado de pagar una parte de los servicios o medicamentos

recibidos también se conoce como el requisito de costo «que paga de su bolsillo» del afiliado.

Cuidado asistencial: el cuidado asistencial es el cuidado personal brindado en un hogar de

convalecencia, hospicio u otro centro cuando usted no necesita atención médica especializada o

atención de enfermería especializada. El cuidado asistencial es cuidado personal que puede ser

brindado por personas que no tienen habilidades ni capacitación profesionales, como la ayuda

con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, subir o bajarse de la cama o

de una silla, moverse e ir al baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la

salud que la mayoría de las personas hacen solas, como usar gotas para ojos. Medicare no paga

el cuidado asistencial.

Deducible: el monto que usted debe pagar por la atención médica o los medicamentos antes de

que nuestro plan comience a pagar.

Determinación de cobertura: una decisión acerca de si un medicamento que le recetaron está

cubierto por el plan y el monto, si corresponde, que usted debe pagar por el medicamento de

venta con receta. En general, si usted lleva su receta a una farmacia y en la farmacia le dicen que

el medicamento no está cubierto por su plan, esa no es una determinación de cobertura. Usted

debe llamar o escribir a nuestro plan para solicitar una decisión formal acerca de la cobertura.

Las determinaciones de cobertura se denominan «decisiones de cobertura» en este folleto. El

Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage toma una determinación de la

organización cuando toma una decisión sobre si los servicios o artículos están cubiertos o cuánto

le corresponde pagar a usted por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o centro de la


red del plan Medicare Advantage también toma una determinación de la organización cuando le

proporciona un artículo o servicio, o lo deriva a un proveedor fuera de la red para obtener un

artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan «decisiones de

cobertura» en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura.

Dispositivos protésicos y ortopédicos: estos son dispositivos médicos solicitados por su médico

u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, dispositivos

ortopédicos para brazos, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y

dispositivos que se necesiten para reemplazar una parte o función corporal interna, incluidos los

suministros para ostomía y la terapia de nutrición enteral y parenteral.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un

conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que usted tiene síntomas médicos que

requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de un parte del cuerpo o la

pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos podrían ser una afección, una

herida, un dolor agudo o una condición médica que empeore rápidamente.

Equipo médico duradero: ciertos equipos médicos que solicita su médico por motivos médicos.

Entre los ejemplos se incluyen andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas: la etapa del beneficio de medicamentos de la

Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que

usted u otras partes que reúnan las condiciones en su nombre hayan gastado $4,950 en

medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa anterior al momento en que sus costos totales de

medicamentos, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que pagó su plan en su nombre

para el año alcancen los $3,700.

Evidencia de cobertura (EOC) e información de divulgación: este documento, junto con su

formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas adicionales u otros

documentos de cobertura opcional seleccionada, donde se explica su cobertura, lo que debemos

hacer nosotros, sus derechos y lo que debe hacer usted como afiliado de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un

medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del

formulario) u obtener un medicamento no preferido a un nivel inferior de costo compartido (una

excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige

que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el plan

limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del formulario).

Facturación de saldos: cuando un proveedor (un médico o el hospital) factura a un paciente

más que el monto del costo compartido permitido del plan. Como afiliado de Sunshine Health

Medicare Advantage, solo tiene que pagar el monto del costo compartido de nuestro plan cuando

recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le «facturen


el saldo» o que le cobren más que el monto del costo compartido que el plan establece que usted

debe pagar.

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los afiliados de nuestro

plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos de venta con receta. Las llamamos

«farmacias de la red» porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, los

medicamentos de venta con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras

farmacias de la red.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no ha celebrado un contrato con nuestro plan para

coordinar o proporcionar los medicamentos cubiertos a los afiliados del plan. Como se explicó

en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en las farmacias

fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Hospicio: una persona inscrita a la que le quedan 6 meses o menos de vida tiene derecho a elegir

un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de hospicios en su área

geográfica. Si usted elige un hospicio y continúa pagando las primas, aún es un afiliado de

nuestro plan. Puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios además de los

beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio le proporcionará un tratamiento especial

para su condición.

Hospitalización para pacientes internados: una hospitalización cuando usted ha sido ingresado

formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si pasa la noche

en el hospital, es posible que aún se lo considere un «paciente ambulatorio».

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento que está aprobado por la

Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Para

obtener más información sobre las indicaciones médicamente aceptadas, consulte la Sección 3

del Capítulo 5.

Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI): un beneficio mensual que

paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados, y que son discapacitadas,

están ciegas o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son iguales a los beneficios del

Seguro Social.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

Límites de cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de

medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Puede haber límites

en la cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o para un período de tiempo definido.

Lista de medicamentos cubiertos (formulario o «lista de medicamentos»): una lista de los

medicamentos de venta con receta cubiertos por el plan. El plan, con la colaboración de médicos

y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye tanto medicamentos

de marca como medicamentos genéricos.


Medicaid (o asistencia médica): un programa federal y estatal conjunto que ofrece ayuda para

los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos o recursos limitados. Los programas de

Medicaid varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de atención médica si

usted reúne las condiciones para Medicare y Medicaid. En la Sección 6 del Capítulo 2 se incluye

información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.

Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para la

prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los

estándares aceptados de la práctica médica.

Medicamento de marca: un medicamento de venta con receta fabricado y vendido por la

empresa farmacéutica que originariamente investigó y desarrolló dicho medicamento. Los

medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que las versiones

genéricas de los medicamentos. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y

vendidos por otros fabricantes de medicamentos y, por lo general, no están disponibles hasta

después de que haya vencido la patente del medicamento de marca.

Medicamento genérico: un medicamento genérico que está aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo

que el medicamento de marca. En general, el medicamento «genérico» tiene el mismo efecto que

el medicamento de marca y normalmente es más económico.

Medicamentos cubiertos: término que se utiliza para referirse a todos los medicamentos de

venta con receta que cubre nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.

Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte en el formulario la lista

específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron

específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de la Parte D.

Medicare: el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años de edad o más,

algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades y personas que padecen

enfermedad renal terminal (por lo general, las que tienen insuficiencia renal permanente que

requieren diálisis o trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su

cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage.

Monto de ajuste mensual por ingresos (IRMAA): si sus ingresos superan un cierto límite,

deberá pagar un monto de ajuste mensual por ingresos además de la prima de su plan. Por

ejemplo, las personas con ingresos que superen los $85,000 y las parejas casadas con ingresos

que superen los $170,000 deben pagar un importe más alto de prima de Medicare Parte B

(seguro médico) y de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare. Este monto

adicional se llama ajuste mensual por ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare

están afectadas, por lo que la mayoría de las personas no pagarán una prima más alta.

Monto máximo que paga de su bolsillo: el monto máximo que usted paga de su bolsillo

durante el año calendario por los servicios cubiertos en la red de la Parte A y la Parte B. Los


montos que paga por las primas del plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y

los medicamentos de venta con receta no están incluidos en el monto máximo que paga de su

bolsillo. Para obtener información sobre el monto máximo que paga de su bolsillo, consulte la


Nivel de costo compartido: todos los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos se

encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel

de costo compartido, mayor será el costo del medicamento que le corresponderá pagar.

Organización para la mejora de la calidad (QIO): un grupo de médicos en ejercicio y otros

expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga por evaluar y mejorar la

atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte en la Sección 4 del Capítulo 2 la

información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Original Medicare («Medicare tradicional» o Medicare con «pago por servicio»): Original

Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado como los planes

Medicare Advantage y los planes de medicamentos de venta con receta. En Original Medicare,

los servicios de Medicare están cubiertos al pagarles a los médicos, hospitales y otros

proveedores de atención médica los montos establecidos por el Congreso. Usted puede consultar

a cualquier médico, hospital o proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el

deducible. Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare y usted

paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B

(seguro médico), y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.

Parte C: consulte «plan Medicare Advantage (MA)».

Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos de venta con receta de

Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de

medicamentos de venta con receta como la Parte D).

Penalización por inscripción tardía: un monto que se agrega a su prima mensual para la

cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se

espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de

venta con receta de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted debe pagar

este importe mayor siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas

excepciones. Por ejemplo, si recibe «Ayuda adicional» de Medicare para pagar los costos de su

plan de medicamentos de venta con receta, no deberá pagar una penalización por inscripción tardía.

Período de beneficios: la manera en que tanto nuestro plan como Original Medicare miden el

uso de los servicios brindados en hospitales y centros de atención de enfermería especializada

(SNF). Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o centro de

atención de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no haya recibido

servicios de atención hospitalaria como paciente internado (o atención especializada en un SNF)

durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería

especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período

de beneficios nuevo. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.


Período de cancelación de inscripción de Medicare Advantage: un tiempo establecido cada

año en el cual los afiliados de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el

plan y cambiarse a Original Medicare. El período de cancelación de inscripción de Medicare

Advantage es del 1.º de enero al 14 de febrero de 2017.

Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño en el que los afiliados pueden

cambiar de plan de salud o de medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El período de

inscripción anual es del 15 octubre al 7 de diciembre.

Período de inscripción especial: un tiempo establecido en el que los afiliados pueden cambiar

de plan de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que

puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de

servicio, si recibe «Ayuda adicional» para los costos de sus medicamentos de venta con receta, si

se muda a un hogar de convalecencia o si infringimos nuestro contrato con usted.

Período de inscripción inicial: cuando es elegible por primera vez para Medicare, el período de

tiempo en el que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es

elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su período de inscripción inicial es el período de

7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que

cumple 65 y finaliza 3 meses después del mes que cumple 65.

Plan de necesidades especiales: un tipo especial de plan Medicare Advantage que ofrece

atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como aquellas que tienen

Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de convalecencia o quienes tienen ciertas

afecciones médicas crónicas.

Plan de organización de proveedores preferidos (PPO): un plan de organización de

proveedores preferidos es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores

contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un monto de pago específico. Un

plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, tanto si se reciben de proveedores dentro de

la red como fuera de la red. El costo compartido del afiliado generalmente será más alto cuando

los beneficios del plan se reciben de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite

anual en los costos que paga de su bolsillo por los servicios recibidos de proveedores de la red

(preferidos) y un límite más alto en los costos totales combinados que paga de su bolsillo por los

servicios recibidos de proveedores tanto dentro de la red (preferidos) como fuera de la red

(no preferidos).

Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada

que tiene un contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a

las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes

Medicare Advantage, los planes de costos de Medicare, los programas de demostración o piloto

y los programas de atención integral para las personas de edad avanzada (PACE).

Plan institucional de necesidades especiales (SNP): un plan de necesidades especiales que

inscribe a personas elegibles que residen de manera continua o se espera que residan de manera

continua durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros de


LTC pueden incluir un centro de atención de enfermería especializada (SNF); un centro de

atención de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas con

retraso mental (ICF/MR); o un centro de atención psiquiátrica para pacientes internados. Un plan

institucional de necesidades especiales que presta servicios a residentes de Medicare en centros

de LTC debe tener un acuerdo contractual con los centros de LTC específicos (o ser propietarios

y operar estos centros).

Plan institucional de necesidades especiales equivalentes (SNP): un plan institucional de

necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero que

necesitan un nivel institucional de atención según la evaluación estatal. La evaluación debe

realizarse utilizando el mismo nivel estatal correspondiente de herramienta de evaluación de la

atención y debe ser administrada por una entidad diferente de la organización que ofrece el plan.

Este tipo de plan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a personas que residen

en un centro de vivienda asistida (ALF) contratado si es necesario para asegurar la prestación

uniforme de atención especializada.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una

empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de

la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO,

un plan privado de pago por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de

Medicare. Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están

cubiertos a través del plan y no son pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos,

los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos

de venta con receta). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de

medicamentos de venta con receta. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de

Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en

su área, con excepción de las personas con enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen

ciertas excepciones).

Póliza «Medigap» (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de

Medicare vendido por empresas privadas de seguros para llenar las «brechas en Original

Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare

Advantage no es una póliza Medigap).

Prima: el pago periódico a Medicare, una empresa de seguros o un plan de atención médica por

la cobertura de salud o de medicamentos de venta con receta.

Programa de descuentos del período sin cobertura de Medicare: un programa que ofrece

descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a las personas

inscritas en la Parte D que alcanzaron la Etapa del período sin cobertura y que aún no están

recibiendo la «Ayuda adicional». Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal

y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría (pero no todos) los

medicamentos de marca tienen descuentos.

Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro

proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Este se


asegura de que reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. También puede hablar

con otros médicos y con otros proveedores de atención médica sobre su atención y remitirlo a

ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar con su proveedor de

atención primaria antes de consultar con otro proveedor de atención médica. Para obtener

información sobre los proveedores de atención primaria, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3.

Proveedor de la red: «Proveedor» es el término general que utilizamos para los médicos,

otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que están

autorizados o certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de atención

médica. Los llamamos «proveedores de la red» cuando tienen un acuerdo con nuestro plan

para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos para coordinar y brindar servicios

cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los

acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionarle servicios

cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también pueden denominarse «proveedores

del plan».

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: un proveedor o centro con el cual no

hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los

proveedores fuera de la red son proveedores que nuestro plan no emplea, opera ni del que es

propietario y que, además, no han firmado un contrato para ofrecerle servicios cubiertos a usted.

El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en este folleto en el Capítulo 3.

Queja: el nombre formal para «presentar una queja» es «interponer un reclamo». El proceso de

quejas se usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados

con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.

Consulte también «reclamo» en esta lista de definiciones.

Reclamo: un tipo de queja que usted realiza sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o las

farmacias de la red, incluida una queja acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no

involucra conflictos con pagos o coberturas.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios

cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Servicios cubiertos: término general que se utiliza para referirse a toda la atención médica, los

servicios y suministros cubiertos por el plan.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje,

y terapia ocupacional.

Servicios de urgencia: los servicios de urgencia son servicios de atención que se brindan para

tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no sea una emergencia, pero que

requiera atención médica inmediata. Los servicios de urgencia pueden ser brindados por

proveedores dentro o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o

cuando no sea posible comunicarse con ellos temporalmente.


Servicios para afiliados: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus

preguntas sobre su afiliación, beneficios, reclamos y apelaciones. En el Capítulo 2 se incluye

información sobre cómo ponerse en contacto con Servicios para afiliados.

Subsidio por bajos ingresos (LIS): consulte «Ayuda adicional».

Terapia escalonada: una herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro

medicamento para tratar su enfermedad antes de que cubramos el medicamento que puede

haberle recetado inicialmente su médico.

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English:

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call

1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

Spanish:

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-

844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

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1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số

1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para

1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

Chinese:

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-844-293-2636 (HMO),

1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.

Appelez le 1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika

nang walang bayad. Tumawag sa 1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

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2208-539-778-1 (HMO SNP) )رقم هاتف الصم والبكم: (TTY: 711).

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Sunshine Health Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no

discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Sunshine Health Medicare

Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Sunshine Health Medicare Advantage:

• Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse

de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificados e

información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros

formatos).

• Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como

intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Sunshine Health Medicare

Advantage al 1-844-293-2636 (HMO), 1-877-935-8022 (HMO SNP) (TTY: 711).

Si usted considera que Sunshine Health Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha

discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede

presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar

el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage está

disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for

Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a

continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,

HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800-537-7697).

Los formularios de quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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