SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS vs. ANESTESIA TRADICIONAL Nuria Ruiz López HOSPITAL DE...

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS

vs. ANESTESIA TRADICIONAL

Nuria Ruiz López

HOSPITAL DE

MEDINA DEL CAMPO


vs. ANESTESIA TRADICIONAL

Nuria Ruiz López


SOBREDOSIFICACIÓN:

- Náuseas-vómitos

- Retraso recuperación

- Inestabilidad HD

- ¿Mortalidad?

INFRADOSIFICACIÓN:

- Inestabilidad HD

- Mecanismos de estrés

- ↑ Consumo de O2

- DIO


ANESTESIA TRADICIONAL:

•Signos clínicos: pupilas, sudoración, sialorrea, piloerección, movimiento espontáneo

•Monitorización estándar: ECG, PANI /PA cruenta, ETCO2, concentración teleespiratoria de gases anestésicos

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA:

•Basados en actividad EEG espontánea: BIS, Entropía, Narcotrend

•Basados en actividad evocada: Potenciales evocados (AAI)

ANESTESIA TRADICIONAL:LIMITACIONES

SIGNOS CLÍNICOS

•Pupilas: influenciadas por opiáceos, anticolinérgicos…

•Sudoración, piloerección: afectadas por hipotermia perioperatoria, efectos de anestésicos, anticolinérgicos, α-adrenérgicos.

•Movimiento espontáneo: abolido por relajantes musculares

MONITORIZACIÓN ESTÁNDAR

•TA, Fc: gran variabilidad, pueden no reflejar profundidad anestésica

•[Teleespiratoria de anestésicos]: La misma dosis no ejerce igual efecto sobre distintos pacientes, o en distintos momentos de estimulación.

•ETCO2: Influenciada por GC, fiebre, Vt, Fr…

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

CONCEPTO:Aparatos que detectan el efecto de los anestésicos sobreel cerebro: recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral, y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmosmatemáticos, en un índice reconocible.

Basados en actividad EEG espontánea: • BIS• Narcotrend• Entropía• Otros: PSA, CSI, SNAP index

Basados en actividad eléctrica cerebral evocada: • Potenciales evocados auditivos (AAI)

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE

PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Electroencefalograma

CONCEPTO

Registro de la actividad eléctrica de las neuronas piramidales del córtex. La actividad es recogida por los electrodos, filtrada, amplificada y representada en forma de ondas. En el EEG clásico, los electrodos se colocan en un orden preestablecido, según un sistema internacional denominado 10/20.

Tradicionalmente, las ondas se clasifican según su frecuencia • Ondas β: 13-45 Hz: estado vigil, con los ojos abiertos.• Ondas α: 8-13 Hz: pacientes despiertos con los ojos cerrados.• Ondas θ: 4-7 Hz: paciente somnoliento o sedado.• Ondas δ: 0,5-4 Hz: sueño profundo (fisiológico o inducido).



α

β

θ

δ

50 µV

1 seg

LIMITACIONES:

Gran complejidad del registroTiempoEntrenamiento especializadoSensible a interferencias

Para que los datos electroencefalográficos puedan ser utilizados como herramientas en quirófano es precisofiltrarlos, computerizarlos y simplificarlos, de forma que setraduzcan en un valor digital o en una escala fácilmenteinterpretable.




Procesado del EEG

ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL

• Tasa de supresión (Burst suppression ratio)• Entropía

ANÁLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA


PROFUNDIDAD ANESTÉSICA:

Patrón ráfaga-supresión


Procesado del EEG






α

β

θ

δ 1 seg

50 µV


Procesado del EEG




• Análisis espectral: Transformación rápida de Fourier• Potencia espectral, potencia relativa• LE95%• PCU

• Análisis biespectral



Espectro de frecuencias


Procesado del EEG




• Análisis espectral: Transformación rápida de Fourier• Potencia espectral• LE95%• PCU



Límite Espectral 95%


Procesado del EEG


• Análisis aperiódico• Tasa de supresión (Burst suppression ratio)• Entropía


• Análisis espectral: Transformación rápida de Fourier• Potencia espectral• LE95%• PCU

• Análisis biespectral: Considera además la bicoherencia y la fase



Fase


CONCEPTO:Aparatos que detectan el efecto de los anestésicos sobreel cerebro: recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral, y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmosmatemáticos, en un índice reconocible.

Basados en actividad EEG espontánea: • BIS• Narcotrend• Entropía• Otros: PSA, CSI, SNAP index

Basados en actividad eléctrica cerebral evocada: Potenciales evocados auditivos (AAI)


Derivados del EEG

BIS (ASPECT)Basado en análisis multivariante (base de datos de más de 1500 anestesias.Considera tasa de supresión y casi supresión, análisis espectral y biespectral. Escala 0 (EEG isoeléctrico)-100 (paciente despierto). Anestesia: 40-60.

Cortesía de ASPECT

ENTROPÍA (GE Healthcare)Se basa en el desorden de las ondas del EEG. Considera actividad EEG y EMG: SE (0- 91) y RE (0-100). Si SE y RE son equivalentes, no hay actividadEMG detectable. Anestesia adecuada: 40-60.


Derivados del EEG

NARCOTREND (Schiller)Derivado de la clasificación visual de patrones EEG durante distintas fasesdel sueño. Inicialmente escala A-F, con subclasificaciones y 14 estadosposibles. La versión 4.0 incorpora escala numérica (0-100). Anestesia general: 40-60 (D0-2).


Derivados del EEG


Derivados del EEG

Patient State Analyzer (PSA, Hospira)El PSA-4000 genera un índice (PSI) derivado del análisis multivariado de 3 bases de datos EEG. Escala entre 0-100. Anestesia adecuada:40-60.

Snap Index (Stryker)Basado en el análisis espectral de la actividad del EEG en las frecuencias 0-18 y 80-420 Hz y en la tasa de supresión. Tamañocompacto. Rango: 0 - 100.

Cerebral State Index (CSI, Danmeter)Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un índice Comprendido entre 0 y 100.Indica la tasa de supresión y la actividadEMG. Muy compacto.

POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE LM

Estudia la respuesta cortical precoz (8-60 ms) inducidapor estímulos sonoros (“clicks”) que se transmiten a través de auriculares. Los PALM disminuyen su amplitud y aumentan su latencia ante concentraciones crecientes de anestésicos.

El monitor A-line® AEP/2, (Danmeter) combina las características del análisis del EEG y potenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI). Rango 0 -100. El valor AAI mayor de 50 corresponde a un paciente despierto, mientras que la anestesia general se sitúa en valores de 15 a 25.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA:Derivado de los potenciales evocados

Monitor A-line® AEP/2 (Danmeter)

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA:Derivado de los Potenciales evocados

VENTAJAS:• Disminuye riesgo de infradosificación: menor incidencia de DIO

• Disminuye riesgo de sobredosificación:• Disminuye incidencia de naúseas y vómitos• Disminuye el consumo de anestésicos• Acorta los tiempos de recuperación

DESVENTAJAS:• ¿Falsa seguridad?• Costes: Monitor + fungibles. Considerar ahorros derivados de la

disminución del consumo de anestésicos. Coste Residual: 5 $ /caso. Otras consideraciones (mejor aprovechamiento de quirófano y URPA, reducción de consumo de antieméticos..)

• Correcta elección del monitor. Conocimiento de limitaciones.


Ventajas y desventajas


Evidencias

Incidencia de DIO Consumo de anestésicosNaúseas y vómitos

postoperatorios

Tiempo de extubación, despertar

y recuperación

BISReducción del 80% (I,

II)Reducción del 20% (II) Reducción (II) Reducción (II)

ENTROPÍA Sin evidencia Reducción del 24% (II) Sin evidencia Reducción (III)

NARCOTREND Sin evidencia Reducción del 21% (II) Reducción (III) Reducción (III)

AEP Sin evidencia Reducción del 19% (II) Reducción (II) Reducción (II)

PSI Sin evidencia Reducción del 9% (III) Sin evidencia Reducción (III)

SNAP Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

CSI Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICAVS ANESTESIA TRADICIONAL

CONCLUSIONES

•Los métodos tradicionales son, en ocasiones, insuficientes, para guiar con exactitud la dosificación de anestésicos y evitar tanto la sobre como la infradosificación.

•La utilización de monitores de profundidad anestésica puede guiarnos en la dosificación de anestésicos, evitando la infradosificación y disminuyendo la incidencia de DIO (SÓLO BIS).

•La utilización de monitores de profundidad anestésica puede guiarnos en la dosificación de anestésicos, evitando la sobredosificación y reduciendo costes y efectos secundarios.

•Monitorización multimodal: signos clínicos, monitores tradicionales, monitores de profundidad anestésica.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICAVS ANESTESIA TRADICIONAL

MUCHAS GRACIAS

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