VIGILANCIA Y CONTROL DEL VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL (SGSS)SEGURIDAD SOCIAL (SGSS)

Tomado de: Docentes Diana Fique y Angie Millán revisado de Facultad de Ciencias Empresariales de la Universidad Nacional.

SISTEMA DE SEGURIDAD SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALSOCIAL

OBJETIVO:

Regular el Servicio Público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

(Art. 152)

PRINCIPIOS GENERALES (I)PRINCIPIOS GENERALES (I)

• EFICIENCIA: Mejor uso de Recursos financieros, administrativos y técnicos disponibles.

• UNIVERSALIDAD: No discriminación de las personas.

• SOLIDARIDAD: Mutua Ayuda entre las personas.

• INTEGRALIDAD: Total cobertura de las contingencias que afectan la salud.

PRINCIPIOS GENERALES (II)PRINCIPIOS GENERALES (II)

• UNIDAD: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones.

• PARTICIPACION: Intervención de la Comunidad en la Organización, Control, Gestión y Fiscalización del Sistema.

(Art. 2).

FUNDAMENTOS DEL FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDSERVICIO PUBLICO EN SALUD• EQUIDAD: Igual calidad del

servicio para todas las personas.• OBLIGATOREIDAD: La

Afiliación es responsabilidad del Empleador y del Estado.

• PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección integral en Salud a la población.

• LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.

FUNDAMENTOS DEL FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDSERVICIO PUBLICO EN SALUD

• AUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamaño, las IPS tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.

• DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA

• PARTICIPACION SOCIAL

• PARTICIPACION CIUDADANA

• CONCENTRACION

• CALIDAD

(Art. 153)

AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMATodo colombiano participará en el servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Uno los harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados

AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA

• Afiliados al Sistema de Seguridad Social– Mediante Régimen

Contributivo: Personas con capacidad de pago

– Mediante Régimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Población más pobre y vulnerable del país en áreas urbana y rural.

• Personas Vinculadas al Sistema

Personas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de salud.

(Art. 157)

GARANTIAS DE LOS AFILIADOSGARANTIAS DE LOS AFILIADOS

• Servicios del Plan Obligatorio de Salud.

• Atención en todo el país.• Libre escogencia y

traslado entre EPS e IPS.• Participación de las

entidades rectoras, promotoras y prestadoras.

(Art. 159)

BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMAPlan Obligatorio de Salud

Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

(Art. 162)

BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA

COBERTURA FAMILIAR

• Cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado.

• Hijos menores de 18 años que hagan parte del núcleo familiar y dependan económicamente de este.

• Hijos mayores de 18 años que tengan incapacidad permanente.

• Hijos menores de 25 años que sean estudiantes con dedicación exclusiva.

(Art. 163)

OTROS BENEFICIOS DEL OTROS BENEFICIOS DEL SISTEMASISTEMA

• Preexistencias• Atención Básica• Atención Materno Infantil• Riesgos Catastróficos y

Accidentes de Tránsito• Atención Inicial de

Urgencias• Planes Complementarios

DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA

El Sistema está bajo la orientación, regulación, supervisión y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la lucha contra las enfermedades y el mantenimiento de la salud

(Art. 170)

DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMACONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I)

Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por:– El Ministro de Salud quien lo preside.– El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.– El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.– Sendos representantes de las Entidades departamentales y

municipales de salud.– Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales

representa la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas.

DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II)– Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales

representa a los pensionados.

– El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.

– Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud diferente del ISS.

– Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria.

– Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.

ORGANIZACION DEL SISTEMAORGANIZACION DEL SISTEMA

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (I)

• Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema.

• Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.

• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.

• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD IPS

Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.

Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector solidario de la economía.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

• Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios.

• Deben laborar con calidad y eficiencia.• Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.• Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos

por el Ministerio de Salud.

(Art. 185)

FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA

REGIMEN CONTRIBUTIVO

El régimen contributivo se financia exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa de cotización es del 12%. (8% para el empleador, 4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados). De la cual:– Un punto se va al sistema subsidiado

– 0.5 puntos son para promoción y prevención

– 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo

FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA

REGIMEN SUBSIDIADO

El sistema subsidiado se financia con varias fuentes, a saber:– 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país.

– 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la Nación).

– 10% Está formado por el situado fiscal. (Departamentos)

– 9%. Esfuerzos propios. (Municipios).

– 3%. Cajas de Compensación Familiar.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMASISTEMA

INFORMACION REQUERIDA

Las EPS, cualquiera sea su naturaleza, deberán establecer sistemas de costos (discriminando la cuantía subsidiada), facturación y publicidad.

(Art. 225)

INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL RECAUDO

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación del régimen general de pensiones.

La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a las entidades rectoras del régimen general de pensiones la información que permita determinar la evasión y elusión de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

(Art. 226)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMASISTEMA

VIGILANCIA Y CONTROL DEL VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMASISTEMA

CONTROL Y EVALUACION DE LA CALIDAD DEL SERVICIO EN SALUD

Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios.

SISTEMA DE GARANTIA DE SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDADCALIDAD

Es el Conjunto de acciones y procesos regulados con que cuenta el Estado para la evaluación, seguimiento y control para obtener la calidad de la atención en salud.

COMPONENTES GENERALES COMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE GARANTIA DEL SISTEMA DE GARANTIA

DE CALIDAD EN SALUDDE CALIDAD EN SALUD

• Subsistema de Información• Tecnología Biomédica• Control de Gestión• Idoneidad del Recurso Humano• Calidad de Otros Insumos• Licenciamiento• Acreditación• Participación del Usuario

COMPONENTES ESPECIFICOS COMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN LAS PARA EL SISTEMA EN LAS

EPSEPS• Subsistema de Información.

• Coordinación del Sistema

• Auditoría Médica

• Control de Gestión

• Red de Servicios

• Evaluación de Satisfacción de Usuarios

• Incentivos para un mejor servicio.

COMPONENTES ESPECIFICOS COMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL SISTEMA MINIMOS PARA EL SISTEMA

EN EN LAS IPSLAS IPS• Subsistema de Información• Coordinación del Sistema• Auditoría Médica• Comités Técnico-Científicos• Mantenimiento Hospitalario• Control de Gestión• Satisfacción de Usuarios• Control de Insumos• Plan de Desarrollo Institucional

AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICA

• AUDITORIA MEDICAEvaluación sistemática de la Atención en Salud

principalmente en su proceso y resultado.

• PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA– Objetividad

– Documentación

– Planeación

– Publicidad

– Continuidad

– Autonomía de la prestación de Servicios de Salud

GUIAS DE ATENCION GUIAS DE ATENCION INTEGRALINTEGRAL

Todas las IPS deben contar con Guías de Atención Integral, al menos para cada una de las cinco primeras causas de morbilidad y de mortalidad de la Institución.

VISITAS DE INSPECCION E VISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIÓN DE LOS INSTRUCCIÓN DE LOS

PROCESOS INVESTIGATIVOSPROCESOS INVESTIGATIVOS

Las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales, deben ejercer inspección y vigilancia de la aplicación de las disposiciones.