Sistema Zimmer Gender Solutions Natural-Knee Flexprod- · en varo-valgo prácticamente normal y...

Resultados clínicos a largo plazo — nuevas opciones

Sistema Zimmer® Gender Solutions®

Natural-Knee® Flex

Técnica Quirúrgica paraplataforma fija y rotatoria

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La información relativa a los productos y los procedimientos descritos en el folleto es de naturaleza general y no representa ninguna forma de asesoramiento ni recomendación médica. Dado que dicha información no representa ningún tipo de declaración diagnóstica o terapéutica relativa a un caso médico específico, las explicaciones y el asesoramiento al cliente en cuestión será imprescindible y no podrán ser reemplazadas total ni parcialmente por el presente folleto.

Los datos incluidos en este folleto han sido elaborados y recopilados por médicos profesionales y colaboradores calificados de ZIMMER según su mejor criterio. Se ha prestado la máxima atención a la exactitud y la inteligibilidad de la información presentada. No obstante, ZIMMER no asume ninguna responsabilidad por la vigencia, exactitud, integridad o calidad de la información, y se exime de toda responsabilidad por daños materiales o inmateriales que pueda causar la utilización de la información.

Sistema Zimmer® Gender Solutions® Natural-Knee® Flex – Técnica Quirúrgica para plataforma fija y rotatoria 1

Índice

Descripción del sistema 2Explicación del diseño 2Planificación Preoperatoria 4

Compatibilidad del tamaño de los componentes 4Preparación del paciente 5Incisión y exposición 5Resumen de la técnica quirúrgica 9

Cortes óseos 9Preparación del fémur 10Preparación de la tibia 11Preparación de la rótula 11

Abordaje Quirúrgico 12Localización del canal medular 12Corte del fémur distal 13Taladrado de los agujeros femorales distales y dimensión del fémur 15Acabado del fémur 16Preparación de la tibia proximal 19Uso de la técnica tibial extramedular 19Establecimiento de la rotación 19Determinación del ángulo varo/valgo del corte tibial 19Determinación de la pendiente posterior 20Nivel de resección 20Corte de la tibia 20Dimensionado y taladrado de la tibia proximal 21Preparación de la rótula 23

Reducción de prueba 25Implantación de los componentes 26

Platillo tibial fijo de encaje a presión 26Platillo tibial de plataforma rotatoria de encaje a presión 26Platillo tibial cementado 26Inserto tibial de plataforma fija 27Inserto tibial de plataforma móvil 27Componente Femoral 27Rótula 27

Últimos pasos 28Cuidados postoperatorios 28Opción tibial intramedular 28Uso de la opción del espaciador tibial 30Equilibrado de partes blandas 31Selección de pacientes aptos para el uso de componentes ultracongruentes 32

Sistema Zimmer Gender Solutions Natural-Knee Flex para plataforma fija y rotatoria

Sistema Zimmer® Gender Solutions® Natural-Knee® Flex – Técnica Quirúrgica para plataforma fija y rotatoria2

Descripción del sistema

Desde 1985, con el Sistema Natural-Knee® se ha tratado con éxito a más de 500.000 pacientes en todo el mundo. Sus resultados clínicos a largo plazo confirman que, gracias a su diseño, mejora el movimiento y la estabilidad, y promueve la alineación normal y fija-ción estable del implante. La media de la puntuación en rodilla del Hospital for Special Surgery modificada mejoró de 59,1 ± 13,2 en el preoperatorio a 97,8 ± 4,7 en el postoperatorio a los 10–14 años de seguimiento.1

Técnicas quirúrgicas específicas • Las resecciones que respetan la

pendiente tibial posterior anatómica permiten una distribución idónea de las tensiones sobre la estructura ósea, maximizando la capacidad de soportar carga del hueso esponjoso.

• El uso intraoperatorio de injerto óseo en la superficie de contacto entre el hueso y el implante con recubrimiento poroso de titanio con estructura de esponjosa (Cancellous-Structured Titanium, CSTi™) proporciona hasta el triple de endocrecimiento óseo en la superficie de contacto que el que se registra con componentes implanta-dos sin injerto ósea.1,2

• La resección femoral con punto de referencia posterior proporciona unos espacios en flexión y extensión equilibrados, que contribuyen a un desplazamiento posterior natural del punto de contacto femorotibial (roll-back), a una amplitud de movimien-to natural y a un menor potencial de desgaste del polietileno.

• La resección teniendo en cuenta el grosor de la rótula, seguida de la medialización de los componentes, reduce la necesidad de liberar el retináculo lateral sin sobrepasar el grosor original de la rótula.

Diseño de la composición• El Sistema Gender Solutions

Natural-Knee Flex se ha diseñado para su uso con platillos tibiales Natural-Knee II. Gracias a estos innovadoras platillos tibiales asimétricos se obtiene una cober-tura óptima de la meseta tibial que crea una estabilidad excelente con menor compresión por sobresali-miento y, en última instancia, emula la anatomía natural.

• La superficie articular Ultracongruente aporta estabiliza-ción posterior sin sacrificar hueso.3 Este innovador diseño confiere una estabilización continua en todo el rango de movimiento.

• El surco troclear más profundo evita una sobrecarga del componente rotuliano sin dejar de ofrecer una amplitud de movimiento excelente.

Tecnología de materiales• El revolucionario recubrimiento

poroso de titanio con estructura de esponjosa CSTi incorpora una superficie de articulación femoral de cromocobalto combinada con la biocompatibilidad del recubri-miento de titanio, lo que propor-ciona una fijación estable y unos resultados clínicos excepcionales.4,5 En estudios con cadáveres se han confirmado tanto la biocompatibili-dad del recubrimiento CSTi como un endocrecimiento óseo uniforme.1

• Los platillos tibiales son de titanio o cromocobalto, para que el cirujano pueda elegir.

Explicación del diseño

Restauración de la anatomíaLa cirugía con el Sistema Gender Solutions Natural-Knee Flex crea una re-superficialización real gracias a que se toman como referencia la parte menos afectada del cóndilo femoral, la parte menos afectada de la meseta tibial, y la parte más gruesa de la carilla medial de la rótula, con lo que se restauran la ci-nemática y la línea articular anatómica.

En estudios de la rotación de la rodilla y en modelos informáticos se ha demostrado que la relación entre el nivel de resección ósea y la cantidad de hueso que sustituye la prótesis en el fémur distal es importante para la cinemática de la rodilla y el equilibrio ligamentoso.

La resección ósea seguida de una cantidad igual de sustitución protésica le confiere a la rodilla una alineación en varo-valgo prácticamente normal y estabilidad rotacional en la totalidad del rango de movimiento.

El corte del chaflán anterior escalonado permite la resección y sustitución del hueso por un componente femoral de surco profundo que restaura anató-micamente el nivel del surco troclear, obteniéndose así una estabilidad de la articulación femororrotuliana que preci-sa de menos liberaciones laterales o de liberaciones laterales menos extensas. Por otra parte, al mantenerse la línea articular femororrotuliana se evita el aumento de las fuerzas de compresión femororrotulianas.

Con el Sistema Gender Solutions Natural-Knee Flex, el corte tibial se rea-liza en paralelo a la línea articular sobre el plano anteroposterior para evitar un efecto de leva o laxitud en extensión y flexión.6 Como el ángulo de inclina-ción posterior normal de la tibia no es constante (rango: 4°–12°), el corte tibial tiene que poder ajustarse para re-producir la pendiente posterior normal de cada paciente. Si se aplica una pen-diente posterior fija o el corte tibial es perpendicular al eje de la diáfisis tibial, es posible que no pueda simularse la cinemática normal de la rodilla.


1. Hofmann AA, Evanich, JD, Ferguson, RP, Camargo, MP. Ten- to 14-year clinical follow-up of the cementless Natural Knee system. Clin Orthop. 2001 Jul; (388): 85-94.

2. Hofmann AA, Bloebaum, RD, Rubman MH, Bachus, KN, Plaster, R. Microscopic analysis of autograft bone applied at the interface of porous-coated devices in human cancellous bone. Int Orthop. 1992 Dec; 7(4): 483-93.

3. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP. Posterior stabilization in total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert. J Arthroplasty. 2000 Aug; 15(5): 576-83.

4. Bonding of porous Ti to CoCr—the Sinterlock process. Zimmer

5. Baldwin JL, El-Saied MR, Rubinstein RA, Jr. Uncemented total knee arthroplasty: report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics. 1996 Feb; 19(2): 123-30.

6. Hofmann AA, Bachus KN, Wyatt RW. Effect of the tibial cut on subsidence following total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1991 Aug; (269): 63-9.

7. Smith J, Hofmann AA. Morphology of the proximal tibia in the arthritic knee. Zimmer

Restauración de la alineación normalLa alineación normal suele implicar que el eje mecánico entre el centro de la cadera y el centro del tobillo pasa por el centro de la rodilla. El implante debe colocarse perpendicular a esta recta. Para su correcta colocación, la tibia se suele cortar perpendicular o a unos pocos grados de varo en el plano frontal, y el fémur distal se corta a unos 5–6° de valgo respecto al eje anatómi-co (Fig. 1).

6°

90°

Fig. 1

Se recomienda una resección estándar del fémur en 5–6° de valgo por dos mo-tivos. En primer lugar, aunque es posi-ble medir el eje anatómico-mecánico en una radiografía, la medición puede presentar un error de 1–2° debido a la inconsistencia rotacional. En segundo lugar, cuando se utiliza instrumental intramedular, el eje anatómico real puede estar desviado 1–2° si el punto de inicio en el fémur distal se sitúa de-masiado interno o externo, o si la barra intramedular no está perfectamente centrada en la cavidad medular.

En los casos en que exista una varia-ción anatómica pronunciada (en caso de consolidación defectuosa, por ejem-plo), se puede utilizar el instrumental con una torre de alineación externa que apunta hacia la cabeza del fémur marcada en el preoperatorio. En los casos en que la variación anatómica sea leve, así como para la corrección intraoperatoria de los cortes del fémur distal o la tibia proximal se dispone de un bloque de ±2°, o bien se puede ajustar la guía de alineación del fémur distal MIS en 4°, 5° ó 6° de valgo.

Cortar la tibia en paralelo a la pendien-te posterior natural del paciente puede mejorar la capacidad de soportar carga del hueso de soporte. La fuerza de compresión máxima mejoró un 40% cuando las resecciones óseas se realizaron en paralelo a la articulación, en comparación con cuando fueron perpendiculares al eje diafisario de la tibia.6 Si el corte tibial reproduce con fidelidad la pendiente posterior anató-mica, se evita el hundimiento anterior.

Como la tibia proximal suele ser 4–5 mm más pequeña en la cara ex-terna que en la interna,7 la sustitución asimétrica es la que mejor cubre la tibia proximal sin compresión de partes blandas. Las sustituciones simétricas, por el contrario, precisan de un menor relleno de la cara interna o de un sobre-salimiento de la cara externa.


Aumento de la fijaciónUn implante bien fijado y estable contribuye de forma significativa al éxito a largo plazo de toda artroplastia total de rodilla. El recubrimiento poroso CSTi ofrece el potencial de una óptima fijación del endocrecimiento óseo.1,8,9,10 Todos los componentes del Sistema Gender Solutions Natural-Knee Flex se fijan por medio de tetones lisos (no por medio de tetones con recubrimiento poroso) para así prevenir la osteopenia asociada a implantes ortopédicos (stress-shielding) e incrementar la estabilización (a excep-ción del platillo de CoCr, que no tiene tetones). Los componentes femoral y tibial pueden contar con un recubrimien-to poroso CSTi para su encaje a presión, o haber sido sometidos a chorreado con granalla para mejorar la fijación entre el cemento óseo y el implante.

Además de los cuatro tetones perifé-ricos y el vástago central cruciforme, los componentes tibiales con vástago y de resuperficialización asimétricos cuentan con dos tornillos de esponjosa de titanio que aumentan su fijación a la tibia.7,11 El vástago central mejora la fija-ción en hueso más blando (por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoide u osteoporosis). Los componentes de resuperficialización aportan una fijación excelente en hueso duro (en hombres con artrosis y pacientes con osteoto-mías tibiales altas previas).12

El avellanado de 2–3 mm de los componentes con refuerzo metálico de 10 mm mejora la fijación de la rótula.13 Los componentes rotulianos están disponibles en cuatro tamaños, que in-cluyen una rótula de 10 mm de grosor con refuerzo metálico (recubierta con CSTi poroso) y una rótula de 10 mm totalmente de polietileno. Se dispone de una rótula totalmente de polietileno de 8 mm de grosor para las rótulas más delgadas (de menos de 22 mm), que no debe ir avellanada. Se ha incremen-tado la fijación de los componentes rotulianos por medio de tres tetones periféricos.

Planificación Preoperatoria

Realice radiografías anteroposteriores y laterales en bipedestación de 91,44 cm (36”) o 132,08 cm (52”) de la extremi-dad, así como una proyección cenital de la rótula. Debe visualizarse la totalidad del fémur para descartar cualquier tipo de anomalía estructural, ya que para el corte femoral distal se utiliza como refe-rencia una barra intramedular alojada en la cavidad medular.

Si se utiliza el instrumental tibial intra-medular, debe visualizarse la totalidad de la tibia para detectar cualquier curva-ción en varo o valgo, y debe planificarse el punto de entrada tibial adecuado.

La planificación preoperatorio para la determinación del tamaño es más precisa sobre la radiografía lateral porque muchos pacientes presentan una contractura en flexión que distorsiona la magnificación sobre la radiografía anteroposterior. Se prevé el manejo in-traoperatorio de los defectos tibiales con injerto óseo, cemento óseo y/o espacia-dores tibiales.

Se puede planificar el grado de cons-tricción de la superficie articular tibial utilizando, por ejemplo, la superficie articular ultracongruente con vistas a un mayor constreñimiento en los pacientes con deficiencia del ligamento cruzado posterior o en las rodillas varas o valgas inestables.

8. Bachus, KN. Canine and human cancellous bony ingrowth into Ti and CoCr porous-coated plugs implanted into the proximal tibia. Ortho Trans. 1988; 12(2): 380.

9. Leland R, Hofmann AA, Chowdhary, R. Biocompatibility and bone response of human cancellous bone to a Ti porous-coated CoCr implant. Society of Biomaterials Meeting: AZ; 1991.

10. Hofmann AA. Response of human cancellous bone to commercially pure Ti and CoCr alloy porous-coated cylinders. Clinical Materials. 1993; (14): 101-15.

11. Hofmann AA. Total knee replacement using the Natural Knee system. Tech in Orthop. 1987; 1(4): 1-17.

12. Hofmann AA. Stemmed versus resurfacing tibial components in total knee arthroplasty. Knee Society Interim Meeting: IL; 1991.

13. Evanich CJ, Tkach TK, von Glinski S, Camargo MP, Hofmann AA. Six- to 10-year experience using countersunk metal-backed patellas. J Arthroplasty. 1997 Feb; 12(2): 149-54.

Pieza intermedia fija

Fémur 0,1 0,1,2,3 2,3,4,5

Superficie de articulación 00,0 1,2 3,4,5

Compatibilidad del tamaño de los componentes

RótulasTodos los tamaños y grosores de las rótulas Natural-Knee Flex son compati-bles con fémures Natural-Knee Flex de todas las tallas.

Superficies articulares tibiales de plataforma fijaExisten tres tamaños diferentes de superficies articulares tibiales en confi-guraciones izquierda y derecha. Como se indica en la tabla que sigue, los componentes femorales son compati-bles con superficies articulares tibiales cuyo tamaño sea una talla inferior o superior. Por ejemplo, una superficie articular de tamaño 1,2 requiere un platillo de tamaño 1 o 2 y es compa-tible con un componente femoral de tamaño 0, 1, 2 o 3.

Plataforma rotatoria (PR)

Fémur 0,1 0,1,2, 1,2,3 2,3,4 3,4,5 4,5

Superficie de articulación 0 1 2 3 4 5

Superficies articulares tibiales de plataforma rotatoria (PR)Existen seis tamaños diferentes de superficies articulares tibiales en configuraciones izquierda y derecha. Como se indica en la tabla que sigue, los componentes femorales son compatibles con superficies articulares tibiales cuyo tamaño sea una talla inferior o superior. Por ejemplo, una superficie articular de tamaño 1 requiere un platillo de PR de tamaño 1 y es compatible con un compo-nente femoral de tamaño 0, 1 o 2.


Preparación del paciente

Para preparar la artroplastia total de rodilla MIS se necesita una relajación muscular adecuada en la pierna, que puede inducirse con un miorrelajante de acción corta no despolarizante. El anestesista debe ajustar la medicación según la constitución física y el peso del paciente, y administrarla para inducir una parálisis muscular total durante un mínimo de 30–40 minutos. Así se facilita la eversión de la rótula, si se desea, y se minimiza la tensión en el cuádriceps que queda bajo el nivel del torniquete. Resulta esencial inyectar el miorrelajante antes de hinchar el torni-quete. También se puede inducir una miorrelajación adecuada con anestesia intradural o epidural.

Aplique un torniquete en el muslo proximal e hínchelo con la rodilla en hiperflexión para maximizar la parte del cuádriceps por debajo del nivel del tor-niquete; así se minimiza la restricción del cuádriceps y se facilita la eversión de la rótula.

Una vez se haya preparado y cubierto al paciente en la mesa de operaciones, determine los puntos de referencia para la incisión quirúrgica con la extre-midad en extensión.

Como la rodilla se tiene que reposicio-nar muchas veces y en muchas posicio-nes durante la cirugía, se recomienda utilizar un posicionador de pierna. Un soporte trocantéreo lateral ofrece una excelente estabilidad de la extremidad.

Incisión y exposición

La incisión se puede practicar con la pierna en extensión o en flexión, según lo que prefiera el cirujano. La longitud mínima de la incisión depende del tamaño del componente femoral y de la capacidad de obtener una exposición adecuada para realizar la cirugía con precisión y rapidez. Aunque el objeti-vo de la técnica MIS es realizar toda la cirugía con una incisión de unos 10–14 cm, puede resultar necesario prolongar esta última si la visualización del campo quirúrgico es insuficiente o si no es posible subluxar la rótula sin riesgo de avulsión en la tuberosidad tibial. Si tiene que prolongarse la inci-sión, se recomienda hacerlo de forma gradual y sólo en la medida en que resulte necesario. La ventaja de la téc-nica MIS depende de que se mantenga la inserción del mecanismo extensor.

Practique una incisión pararrotuliana ligeramente oblicua empezando en la esquina superointerna de la rótula, y prolónguela aproximadamente 10–12 cm hacia el centro medial de la tuberosidad tibial. Evite dañar la inser-ción tendinosa. Divida el tejido subcu-táneo hasta el nivel del retináculo.

La artrotomía se realiza como prefiera el cirujano. Se puede optar por un abordaje subvasto, transvasto, o por una miniartrotomía medial. Asimismo, según lo que prefiera el cirujano, se puede optar por una eversión o una subluxación de la rótula. La eversión puede precisar de una incisión cutánea más larga y un mayor desprendimiento del cuádriceps respecto a la rótula. Cuanto menor es la afectación del cuá-driceps, mejor es la rehabilitación.

Sugerencia técnica: El uso de elec-trocauterización para finalizar la exposición contribuye a minimizar la hemorragia posterior al deshinchado del torniquete, y la hemorragia muscu-lar tardía.


Fig. 2

Realice una incisión anterior recta en la línea media desde la cara superior de la tuberosidad tibial hacia el borde supe-rior de la rótula. En todos los pacientes se intenta que la incisión sea lo más pequeña posible, pero debe prolon-garse cuanto sea necesario durante el procedimiento con el objeto de conse-guir una visualización adecuada y evitar que se produzca una tensión excesiva en la piel. Si la piel está sometida a una tensión adecuada, los extremos de la incisión deben adoptar forma de “V”. Sin embargo, si adopta una forma en “U”, es necesario alargarla.

Tras la disección subcutánea, cree colga-jos mediales y laterales de espesor total para exponer el mecanismo extensor. La liberación de la fascia profunda hacia proximal por debajo de la piel y superfi-cial al tendón del cuádriceps contribuye a la movilización de la piel y mejora la exposición. Además, con la rodilla en flexión la incisión se estira una media de 3,75 cm debido a la elasticidad de la piel, lo que ofrece una mayor exposición.18

El objetivo de la cirugía mínimamente invasiva es limitar la disección quirúrgica sin comprometer el procedimiento. La artrotomía pararrotuliana medial MIS es una versión abreviada del abordaje tradicional. En primer lugar practique encima del polo superior de la rótula una incisión en el tendón del cuádriceps de una longitud de 2–4 cm. La longitud de la artrotomía debe ser suficiente como para que se produzca una subluxación en lugar de una eversión hacia lateral de la rótula. En el caso de que exista riesgo de lesión del tendón rotuliano, prolon-gue la artrotomía hacia proximal hasta que obtenga la exposición adecuada (Fig. 2).

Una vez se ha conseguido la exposición, se inicia la preparación ósea con la rodilla flexionada a 90°. Los separadores se colocan en las posiciones medial y lateral para ayudar a la exposición, evitar tensiones cutáneas excesivas y proteger los ligamentos colaterales y el tendón ro-tuliano. Los asistentes quirúrgicos deben recibir las instrucciones necesarias para la correcta colocación de los separadores y el posicionamiento de la rodilla con el fin de mejorar la visualización y evitar tensiones excesivas en la piel. De esta forma se creará una “ventana móvil” de exposición. Conforme se adquiera prác-tica resultará evidente que la resección y la preparación del hueso se realizan con la rodilla flexionada a diferentes ángu-los. Además, dado que la resección del hueso tiene lugar desde la tibia proximal y el fémur distal, la envoltura de los teji-dos blandos es más flexible, por lo que se consigue una exposición mayor.

Artrotomía pararrotuliana medial MISLa artroplastia total de rodilla mínima-mente invasiva se ha convertido en un procedimiento común para el que los cirujanos utilizan diferentes tipos de ex-posición quirúrgica, como por ejemplo la artrotomía pararrotuliana medial limita-da, el abordaje transvasto y el abordaje subvasto. La artrotomía pararrotuliana medial MIS es un abordaje versátil, ya que si resulta necesario puede convertir-se en un abordaje tradicional. Entre las ventajas de esta técnica se cuentan una menor morbilidad postoperatoria, una disminución del dolor tras la cirugía y de las pérdidas de sangre, y una recupera-ción precoz de la funcionalidad.14–18 Sin embargo, la integridad de la artroplastia total de rodilla no debe verse comprome-tida por la limitación en la exposición. El resultado clínico es predecible si se atiene a ciertas directrices relativas a la selección del paciente y la técnica quirúrgica.

La artrotomía pararrotuliana medial MIS es considerada un abordaje versátil porque se trata de una evolución del abordaje tradicional practicado por la mayoría de los cirujanos. La curva de aprendizaje de esta técnica es corta gracias a que los cirujanos reducen de forma gradual la longitud de la incisión cutánea y de la artrotomía del tendón del cuádriceps con el fin de obtener una mayor exposición de la articulación de la rodilla. Si se opta por la subluxación lateral de la rótula en lugar de por la eversión, tanto el fémur como la tibia son visibles sin prolongar la artrotomía hacia arriba al tendón del cuádriceps.

14. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP. Posterior stabilization in total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert. J Arthroplasty. 2000 Aug; 15(5): 576-83.

15. Bonding of porous Ti to CoCr—the Sinterlock process. Zimmer

16. Baldwin JL, El-Saied MR, Rubinstein RA, Jr. Uncemented total knee arthroplasty: report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics. 1996 Feb; 19(2): 123-30.

17. Hofmann AA, Bachus KN, Wyatt RW. Effect of the tibial cut on subsidence following total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1991 Aug; (269): 63-9.

18. Smith J, Hofmann AA. Morphology of the proximal tibia in the arthritic knee. Zimmer


Fig. 3

Abordaje transvasto MISEn todos los abordajes capsulares mediales se practica de forma rutinaria una incisión capsular desde la esquina superointerna de la rótula distalmen-te hasta el tejido que recubre la tibia medial. Conserve aproximadamente 1 cm de peritendón y cápsula medial al tendón rotuliano para facilitar un cierre completo de la cápsula. Divida la fascia superfi-cial del cuádriceps varios centímetros proximalmente para identificar las fibras del vasto interno oblicuo (VIO) que se insertan en el mecanismo extensor. Así se favorece la movilización del cuádriceps y se permite una traslación lateral significa-tivamente mayor del músculo, minimizán-dose al mismo tiempo la tensión sobre la inserción del tendón rotuliano.

El abordaje se convierte en “transvasto” en un punto proximal al polo supero-interno de la rótula. Las variaciones en el ángulo con el que la parte proximal de la incisión capsular se introduce en el vientre muscular del VIO hacen que la cantidad de músculo sobre el que se practica la incisión varíe, y que varíe también la cantidad de fuerza requerida para subluxar lateralmente la rótula. Otro aspecto que puede variar es el punto de inserción real de las fibras del VIO en la rótula. Esta inserción es variable y puede producirse en una posición muy elevada (de hecho, puede tener lugar en el propio tendón del cuádriceps, sin siquiera tocar el borde rotuliano), en un punto inferior (en el punto medio del borde rotuliano in-terno), o en un punto intermedio. Cuanto más arriba se inserte el VIO, menor será la longitud de la incisión que se practica en el propio músculo. En el caso de que la inserción sea inferior, una “incisión baja” en el VIO tendrá como resultado que la exposición se asemeje a la de un abordaje subvasto, lo que dificultará la subluxación de la rótula. Es crucial pro-longar la incisión capsular hasta el borde superior de la rótula antes de practicar la incisión en el vientre muscular del VIO.

Tras identificar las características de la in-serción del VIO, divida el vientre muscular del vasto interno oblicuo mediante una disección cortante de aproximadamente 1,5 cm–2 cm (Fig. 3). El músculo superfi-cial cuenta únicamente con una delgada fascia de revestimiento que puede dividir-se junto con el vientre muscular mediante disección roma. No obstante la capa más profunda del músculo forma parte de la fascia más robusta del VIO, por lo que debe practicarse una incisión profunda.

El uso de un rastrillo para retraer los bordes capsulares dejará al descubier-to cantidades variables de membrana sinovial. La membrana sinovial puede ser mínima, exuberante e inflamada o fibrótica. La eliminación hacia distal de la membrana sinovial sobrante del borde medial de la capsula en la porción más proximal de la exposición mejorará la exposición y, en el caso de que presente tejido fibrótico, también reducirá la ten-sión necesaria para la exposición.

La exposición capsular medial rutinaria se inicia con una disección profunda y la extracción del tercio anterior del menisco interno, y continúa con una disección cortante del ligamento colateral interno profundo desde su inserción en la tibia proximal. Dicha exposición se produce con la rodilla en flexión, pero puede

llevarse a cabo en extensión, según el criterio del cirujano, y es adecuado para la exposición del lado medial de la rodi-lla. El cirujano experto puede optar por proseguir con las liberaciones capsula-res mediales restantes que se estimen necesarias para alinear la extremidad y equilibrar la rodilla, o por posponer dichas maniobras. Con el fin de exponer el lado lateral, retire ahora de la herida los separadores capsulares mediales.

La rodilla se encuentra en extensión para la porción preliminar de la expo-sición lateral de la rodilla. En primer lugar se evalúa la movilidad de la rótula. Movilice suavemente la rótula mediante rastrillos. Sin embargo, la movilización puede verse inhibida por una fibrosis del panículo adiposo inferiormente o por la existencia de cicatrices en la membrana sinovial suprarrotuliana superiormente. Es posible explorar ambas dolencias realizando una palpación cuidadosa. Las liberaciones necesarias deben llevarse a cabo mediante disección cortante. Retire ahora los osteofitos de gran tamaño que pueda presentar la rótula para que la movilización resulte más sencilla. Si es posible conseguir una eversión parcial —colocando la rótula perpendicular a la articulación (90°)—, no es necesario continuar la disección hacia distal hasta el panículo adiposo o hacia proximal mediante una sinovectomía suprarotu-liana. Con la rótula en eversión parcial, el desbridamiento de la mayoría del panículo adiposo se realiza conforme al criterio del cirujano; Si se ha optado por una exposición estrecha, un mayor desbridamiento del panículo adiposo facilitará la visualización y la colocación de la guía de corte.

A continuación, se expone el espacio articular lateral mediante la flexión de la rodilla. Es importante no dañar la inser-ción del extensor, por lo que debe movili-zarse la rótula con suavidad, flexionando lentamente la articulación y situando la tibia en rotación externa mientras aplica una presión suave sobre la rótula. Una rótula con un grosor excesivo puede ocasionar que la exposición resulte más complicada. Practique un corte estándar


Fig. 4

Una vez esté familiarizado con el aborda-je pararrotuliano medial MIS, la realiza-ción de la artrotomía a través de un abor-daje transvasto contribuye a preservar el tendón del cuádriceps y una porción de la unión muscular medial. Conforme se acostumbre a este procedimiento, el nivel de la incisión vía transvasto debe disminuir para mantener más unión del músculo.

La artrotomía subvasto proporciona una exposición excelente a través de una incisión MIS. La porción oblicua de la incisión se inicia debajo de la unión del vasto interno oblicuo (VIO) y debe preservar todas las uniones muscula-res mediales, incluyendo la unión del retináculo a la rótula medial. El abordaje subvasto presenta como característica principal que no es necesaria la eversión de la rótula, lo que contribuye a evitar desgarros de las fibras musculares y favorece el mantenimiento de la con-tracción muscular poco después de la intervención.

La incisión longitudinal sólo debe extenderse inferiormente hasta el punto de inserción del VIO, no hasta el polo proximal. Inicie la artrotomía en el borde interno del tubérculo y prolónguela a lo largo del borde del retináculo/ten-dón hasta un punto de la rótula que se corresponde con las 10 en punto en la rodilla izquierda y con las 2 en punto en la rodilla derecha. A continuación extienda la incisión en sentido oblicuo 1 cm–2 cm inmediatamente por debajo y en paralelo a las fibras del VIO (Fig. 4). No prolongue la incisión oblicua más allá de este punto, puesto que se produce una invasión mayor del músculo sin que esto conlleve una mejor exposición.

Efectúe una liberación medial conforme al criterio del cirujano en función del grado de deformidad en varo o valgo. La liberación medial resulta más sencilla si se coloca la rodilla en extensión y se uti-liza un separador de rastrillo en posición medial para provocar la tensión necesa-ria para el desarrollo de este plano. A la hora de tratar deformidades en valgo, considere la posibilidad de llevar a cabo

una liberación medial más conservadora que evite una liberación excesiva de un complejo tisular ya de por sí disminuido.

Retire el panículo adiposo retrorrotuliano con la rodilla en extensión y colocando un separador de rastrillo para mantener la rótula en tensión. A continuación rese-que un fragmento pequeño de la cápsula en la intersección de las incisiones de los retináculos longitudinal y oblicuo. Esta liberación permite retraer la rótula lateralmente. Despegue el panículo adiposo suprarrotuliano, pero no lo re-seque. De esta forma se asegura de que el Dimensionador AP Femoral se coloca directamente sobre el hueso y no toma como referencia las partes blandas por error, pues en este caso la medida del fémur podría incrementarse.

La colocación de un separador lateral hace posible la correcta retracción de la rótula. Deslice el separador hacia el interior del canal lateral con la rodilla extendida y haga palanca contra el reti-náculo en el borde superointerno de la rótula. Dado que la rodilla está flexiona-da, se retrae la rótula lateralmente para proporcionar una buena visualización de la articulación.

en la rótula para disminuir su grosor y de este modo paliar el problema. Si fuera necesario debe protegerse la rótula de las fuerzas de retracción mediante un dispositivo adecuado de protección de la rótula.

Una vez subluxada la rótula, mantenga la eversión de la rótula y el mecanismo extensor con uno o dos separadores de Hohmann de tamaño estándar a lo largo del ensanchamiento lateral de la metáfisis tibial. Libere el ligamento cruzado anterior, si está presente. Si es necesario es posible realizar una disec-ción subperióstica a lo largo de la tibia externa e interna proximal hasta el nivel de la inserción del tendón tibial para movilizar la envoltura tisular y así facilitar una exposición adecuada del hueso. La liberación del ligamento femororrotulia-no lateral y/o la liberación limitada de la cápsula lateral (menos de 5 mm) pueden ser necesarias para ayudar en algunas ocasiones a minimizar la tensión sobre el mecanismo extensor, si bien es poco común. Pueden utilizarse separadores de Hohmann con punta y separadores de la articulación de la rodilla para movilizar la piel, y practicarse una artrotomía con el objeto de crear la “ventana móvil” a través de la que se llevará a cabo el resto de la intervención.

Es esencial observar con atención el ten-dón rotuliano y los bordes de la herida durante la totalidad del procedimiento para asegurarse de que la tensión soportada por estos tejidos se mantiene dentro de unos márgenes aceptables.

Abordaje subvasto MISAcostumbrarse a operar a través de una pequeña incisión e interiorizar la idea de la ventana móvil puede resultar más sen-cillo si se comienza con una artrotomía pararrotuliana medial abreviada. De este modo, mientras comienza a familiari-zarse con el abordaje MIS, mejorará su visualización de la anatomía.


Resumen de la técnica quirúrgica

Cortes óseosCuando con la cirugía se provoca un traumatismo en el hueso y éste se calienta a una temperatura superior a 45° centígrados durante más de un minuto, se produce resorción ósea y se forma tejido conjuntivo. Para evitar posi-bles lesiones térmicas, enfríe la hoja de sierra con irrigación constante cuando realice los cortes óseos.19 Todos los cortes del fémur se realizan con Guía de Acabado Femoral Flex 4-en-1 (Fig. 5).

19. Krause WR, Bradbury DW, Kelly JE, Lunceford EM. Temperature elevations in orthopaedic cutting operations. J Biomech. 1982; 15(4): 267-75.

Fig. 5a

Para asegurar que se haya creado una superficie perfectamente plana, utilice una guía de corte o un bloque de corte auxiliar para ver todos los cortes óseos en dos planos (Fig. 5a).

Fig. 6

Guía de broca tibial proximal

5” (125 mm) x 1/8” (3,2 mm)

3” (76 mm) x 1/8” (3,2 mm)Guía HTO

Unidad del fémur distal

Se puede estabilizar cada bloque de corte taladrando unos agujeros con una broca de 125 mm x 3,2 mm (5” x 1/8”) cargada en el portabrocas Jacobs. A continuación se introducen pines lisos de 7,62 cm x 3,2 mm (3” x 1/8”) en los agujeros taladrados. Esto es especial-mente importante en hueso más blan-do. La primera marca calibrada de la broca indica la profundidad de taladra-do de los tetones de la base tibial, y la segunda corresponde a los tetones de la rótula con refuerzo metálico (Fig. 6).Fig. 5

Los cortes femorales y tibiales requie-ren hojas de sierra de 12,7 mm (1/2”) y 25,4 mm (1”) de ancho por 1,27 mm (0,05”) de grosor. El uso de hojas acampanadas junto con guías de corte diseñadas para MIS facilita la realiza-ción de los cortes óseos pertinentes. La guía de osteotomía rotuliana y la guía de corte del espaciador tibial precisan una hoja de sierra de 1 mm (0,04”) de grosor. El uso de hojas nuevas afiladas reduce tanto la duración de la opera-ción como las lesiones óseas.


1

4

3

2

Preparación del fémur

Paso 1. Localice el canal medular Paso 2. Corte el fémur distal Paso 3. Taladre los agujeros femorales distales y dimensione el fémur

Paso 4. Acabado del fémur

1 Cóndilos posteriores 2 Cóndilos anteriores 3 Chaflán posterior 4 Preparación de la tibia


Preparación de la tibia

Paso 1. Corte la tibia proximal Paso 2. Dimensione y taladre la tibia proximal Paso 3. Broque la tibia (sólo en los componentes con vástago)

Preparación de la rótula

Paso 4. Taladre los agujeros para los tetones

Paso 1. Determine el grosor de la rótula Paso 2. Osteotomice la rótula (hoja de sierra de 1 mm (0,04”) de grosor)

Paso 3. Frese la rótula


Abordaje Quirúrgico

Localización del canal medularHaga un agujero de 8 mm (5/16”) en línea con la diáfisis femoral (Fig. 7a).

Centre el punto de inicio distalmente sobre el surco troclear 1–2 mm anterior al techo real de la escotadura intercondílea (Fig. 7b).

Fig. 8

Fig. 7a

Correcto

Broca de 8 mm (5/16”)

Fig. 7b

La ubicación del agujero determina la posición en flexión/extensión del componente femoral sobre el fémur. El agujero tiene que estar alineado con la diáfisis femoral en planto tanto frontal como lateral. Una ubicación anterior incorrecta del agujero provoca la extensión del componente femoral con una posible resección en exceso de la cortical anterior. Una ubicación pos-terior incorrecta del agujero provoca la flexión del componente femoral (Figs. 7c y 7d).

Incorrecto

Fig. 7c

Incorrecto

Fig. 7d

ATENCIÓN: Haga bascular ligeramente el taladro al salir para centrar la barra intramedular y limpiar el interior del canal medular para evitar su presuri-zación.

Inserte lentamente y en su totalidad la barra intramedular acanalada de 40,64 cm (5/16”) en el istmo (Fig. 8). Si la barra no se desliza con facilidad hacia el interior de la cavidad, vuelva a analizar la orientación del agujero para asegurar-se de que esté en línea con la diáfisis del fémur. Siga una orientación ligeramente lateral para evitar toparse con la cortical medial.


Fig. 10

Corte del fémur distalFije el ángulo del corte en valgo sobre la guía de alineación femoral distal en 4, 5 ó 6 grados. Los agujeros están marcados en la parte superior o inferior de los agujeros de la guía de alineación con las letras “L” o “R” y los números 4, 5 ó 6 para designar, respectivamente, izquierda, derecha, y los ángulos del corte en valgo.

Gire en el sentido de las agujas del re-loj el tornillo ajustable medial o lateral hasta que entre en contacto con el cón-dilo femoral distal defectuoso (Fig. 10). Si ambos cóndilos están defectuosos (como, por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoide), gire ligeramente en el sentido de las agujas del reloj los dos tornillos ajustables para compen-sar la pérdida de cartílago.

Fig. 9

Barra de alineación axial

Barra IM acanalada de 8 mm

Guía de alineación axial extramedular

Guía de alineación femoral distal

Antes de estabilizar la guía de ali-neación femoral distal MIS alinee la parte posterior de la guía con una línea que discurra paralela a los cóndilos femorales posteriores para obtener la alineación rotacional correcta de la guía (Fig. 11). Taladre y rellene el tornillo ajustable canulado lateral con un pin liso de 125 mm x 3,2 mm (5” x 1/8”) para evitar una posible rotación.

Fig. 11


Fig. 13

Golpee suavemente los pines lisos has-ta que queden enrasados con el bloque de corte para impedir que la sierra tope con éstos y para que se pueda retirar y volver a colocar el bloque de corte con facilidad (Fig. 13). Corte los cóndilos femorales distales con una hoja de sierra nueva de 25,40 mm (1”).

Aunque se puede utilizar el bloque de corte de ±2° para cortar el fémur entre 2–8° en valgo, pocas veces se necesita. Si lo utiliza, colóquelo sobre los pines en los agujeros de 11 mm. Como para todos los demás cortes del fémur se parte del corte distal, éste tiene que ser perfectamente plano antes de seguir con la operación. Compruebe que sea perfectamente plano con un bloque de corte auxiliar (Fig. 14).

Ajuste el tornillo para realizar pequeños ajustes en varo/valgo.

Fig. 12

La guía ofrece un corte 4–6° en valgo respecto al eje anatómico, posición que orienta el primer corte perpendicu-lar al eje mecánico. Compruebe la posi-ción conectando la torre de alineación externa, que debe estar directamente alineada con la cabeza del fémur (Fig. 12). Realice pequeños ajustes en varo-valgo ajustando los tornillos roscados. Estabilice el bloque de corte taladrando los cóndilos por completo e introduciendo en los agujeros dos pines lisos de 7,62 cm x 3,2 mm (3” x 1/8”). Libere el tornillo de ajuste del bloque de corte y retire el conjunto de alineación femoral distal, dejando el bloque de corte en su sitio. Por otra parte, se puede utilizar el bloque de corte distal curvado con el dispositivo de retención integral junto con la guía de alineación (Fig. 13).

Fig. 14

Bloque de corte auxiliar

Puede quedar un punto sobresa-liente central cerca de la escotadura intercondílea que debe desbastarse y eliminarse para impedir que el com-ponente femoral se “centre en el punto sobresaliente” al ser implantado. Para eliminarlo pase algunas veces más la hoja de sierra moviendo ligeramente hacia arriba la hoja contra el hueso.


Fig. 15

Guía de broca femoral distal con medidor de dimensionado

Ajuste para una rotación externa de 3° (0° en la figura)

Taladrado de los agujeros femorales distales y dimensión del fémurCon la rodilla en flexión máxima, centre la guía de broca/dimensionado femoral distal Gender Solutions Natural-Knee Flex sobre los cóndilos femorales. Sitúe la guía haciendo encajar los cóndilos femorales posteriores en los patines, y utilice los pasadores de fijación fijos para estabilizarla (Fig. 15).

Si existe un cóndilo posterior defec-tuoso, inmovilice el cóndilo sano con el ensamblaje, y gire el patín posterior opuesto separándolo de 1 a 2 mm del defecto posterior. Los agujeros se pue-den ajustar para 3° de rotación externa (izquierda o derecha). Para situar el componente femoral en rotación exter-na, ajuste la rotación antes de colocar la guía sobre el fémur distal.

La guía de broca femoral distal también actúa a modo de medidor para determi-nar el tamaño femoral anterior/poste-rior correcto (Fig. 16).

Si la marca queda entre dos tamaños, existen tres opciones: En primer lugar, se puede colocar la guía de desplaza-miento de 2 mm MIS sobre el fémur distal, tomando como referencia los agujeros de los pasadores de fijación de la guía de broca/dimensionado dis-tal (Fig. 17). Al hacerlo, los agujeros de de referencia para los bloques de corte femoral Gender Solutions Natural-Knee Flex se desplazan 2 mm hacia anterior, lo que permite el uso del componente femoral de menor tamaño.

Fig. 16

Línea que indica el tamaño

Fig. 18

Fig. 17

En segundo lugar, se puede utilizar el bloque MIS de 3° de flexión para cortar el fémur distal en 3° de flexión adicio-nal, lo que reduce el riesgo de resecar el fémur en exceso y permite utilizar el componente femoral de menor tamaño. En tercer lugar, se selecciona el tamaño más grande para evitar resecar en exceso la cortical anterior. Una vez determina-do el tamaño femoral, se realizan los dos agujeros de referencia con la broca de 6,35 mm (1/4”) con tope limitador de profundidad a través de la guía de desplazamiento de 2 mm (Fig.17) o de la guía de broca femoral distal (Fig. 18).


Acabado del fémurSitúe la guía de acabado femoral Gender Solutions Natural-Knee Flex del tamaño adecuado en los agujeros de referencia taladrados determinados con la guía de broca/dimensionado femoral distal. Para una mayor estabi-lidad de la guía de acabado femoral se taladran los agujeros mediales y/o laterales oblicuos de 3,2 mm (1/8”) y se fija la guía con pines (Fig. 19).

Se puede utilizar una guía de resección en forma de ala de ángel para asegurar que se obtenga el nivel de resección deseado sobre la cortical anterior. Las ranuras de corte están preparadas para hojas de sierra 0,050” o 1,27 mm de grosor. Los cortes posterior y del cha-flán posterior se pueden realizar con una hoja de 25,40 mm (1”) de ancho con la rodilla en flexión a 110°. Los cortes anterior y del chaflán anterior se pueden realizar con una hoja de 12,7 mm (1/2”) de ancho con la rodilla en flexión a 60° (Fig. 20).

A continuación se hace el corte del re-ceso troclear. Para facilitar su creación se puede utilizar una sierra alternativa de 12,7 mm (1/2”) para hacer la parte inferior de la escotadura en forma de U. La escotadura se acaba haciendo pasar el escoplo escotador a través del receso troclear con un mazo (Fig. 21). También se puede insertar el escoplo escotador en el receso troclear de la guía de corte de forma invertida para realizar los cortes laterales del receso troclear, haciéndose pasar a continua-ción el escoplo escotador a través de la guía de corte para acabar la parte inferior de la escotadura en forma de U.

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21


Fig. 22

Una vez se han finalizado todos los cortes femorales, se retira la guía de acabado del fémur distal retirando en primer lugar los pines de 3,2 mm (1/8”), e insertando el mango roscado en la guía de acabado femoral (Fig. 22). Se inserta el extractor de martillo extractor en el agujero del mango de extracción para que así sea más fácil retirar la guía de acabado femoral (Fig. 23).

Fig. 23


Método opcional para el acabado del fémur

Realización de los cortes femorales anterior y posterior (A/P) Sitúe la guía de corte A/P abierto Gender Solutions Natural-Knee Flex del tamaño adecuado en los agujeros de referencia taladrados determinados con la guía de broca/dimensionado femoral distal Natural-Knee Flex. Se puede utilizar una guía de resección en forma de ala de án-gel para asegurar que se obtenga el nivel de resección deseado sobre la cortical anterior. El dispositivo de retención de la sierra para esta técnica es específico de las guías de corte abierto Natural-Knee Flex y admite una hoja de sierra de 1,27 mm o 0,050”. Tras completar los cortes anterior y posterior (Fig. 23a), reti-re el dispositivo de retención de la sierra y utilice el extractor de martillo extractor para retirar la guía de corte A/P abierto Natural-Knee Flex (Fig. 23b).

Fig. 23a

Fig. 23b

Realización de los cortes en chaflánUtilice la guía de corte en chaflán abierto Gender Solutions Natural-Knee Flex del tamaño adecuado para realizar los cortes de chaflán anterior y posterior (Fig. 23c).

Inicie los cortes verticales de la escotadura con una sierra alternativa o con una hoja de sierra oscilante, utilizando como guía el bloque de corte en chaflán (Fig. 23d).

Finalice el corte con una hoja de sierra de 12,7 mm (1/2”) o con un osteótomo de 19 mm (3/4”) a ras del escalón anterior del bloque de corte en chaflán (Fig. 23e).

Tras finalizar la escotadura, coloque el dispositivo de retención de la sierra en el bloque de corte en chaflán e inserte un pin de 3,2 mm (1/8”), acoplando el dispositi-vo de retención con el bloque de corte en chaflán para su retirada (Fig. 23f).

Fig. 23c

Fig. 23d

Fig. 23e

Fig. 23f


Fig. 24

Uso de la técnica tibial extra-medularDespués de ajustar la guía de corte tibial proximal a la longitud tibial aproximada, sitúe el ensamblaje sobre la tibia y estabilícelo introduciendo con golpes suaves el pin más largo en el platillo interno de la meseta tibial sobre la parte proximal de la guía, inmediatamente anterior a la tuberosi-dad tibial en la línea media (Fig. 24).

Establecimiento de la rotaciónEn primer lugar, obtenga una alinea-ción rotacional correcta valiéndose de la espina tibial como guía. Alinee el pin distal del bloque de corte inmediata-mente medial a la tuberosidad tibial.

Los bordes posteriores de la meseta tibial proximal se deben alinear en paralelo al bloque de corte (Fig. 25). Bloquee el ensamblaje en su posición introduciendo con golpes suaves el pin más corto en la tibia proximal.

Fig. 25

Fig. 26 Fig. 27

Determinación del ángulo varo/valgo del corte tibialPara obtener un corte perpendicular en plano medial/lateral, mantenga la posición medial/lateral de la parte distal de la guía extramedular MIS de forma que se encuentre en medio del tobillo (Fig. 26). Si el paciente presenta una deformidad en varo tibial excesiva, el ángulo varo/valgo del bloque de corte se puede ajustar deslizando la parte distal de la guía de alineación de tobillo extramedular MIS lateralmente para crear un corte en varo leve, hasta aproximadamente 2° para permitir resecar una cuña más simétrica de la tibia proximal. La barra de alineación debe quedar igualmente dentro de la articulación del tobillo, aunque un poco lateralizada (2°) en la articulación tibiofemoral distal (Fig. 27), creando una alineación final global de 4° de valgo en lugar de 6°.

Preparación de la tibia proximalSitúe la rodilla en flexión máxima y reseque el ligamento cruzado anterior con el menisco que pueda quedar. Realice un receso en el LCP de unos 8–9 mm con una hoja de bisturí peque-ña. Sitúe el separador de rodilla curvo grande detrás de la tibia inmediata-mente lateral al LCP para subluxar el margen posterior de la tibia anterior al fémur. Sitúe un separador de rodilla curvo más pequeño en medial. Sitúe dos separadores en lateral con uno anterolateral para separar el tendón rotuliano y el panículo adiposo.


Determinación de la pendiente posteriorVuelva a determinar la pendiente posterior del paciente insertando un pin liso de 125 mm x 3,2 mm (5” x 1/8”) a través del agujero de 16 mm del bloque de corte y sobre la parte menos afec-tada de la meseta tibial, o a través del agujero en la ranura de corte si se utiliza el bloque de corte distal curvado o con el dispositivo de retención integral.

Reproduzca la pendiente posterior de la tibia proximal desplazando la parte dis-tal del ensamblaje hacia anterior o pos-terior hasta que el pin quede paralelo a la tibia proximal (Fig. 28). El ángulo de inclinación posterior de la tibia puede oscilar entre 4–12°. El objetivo es cortar en paralelo a las superficies de articu-lación. Evite una pendiente posterior excesiva, especialmente si el ligamento cruzado posterior es deficiente.

Nivel de resecciónPor último, determine el nivel del corte tibial colocando el extremo del palpa-dor marcado “PRIMARIA” sobre la parte que soporta peso y menos afectada de la meseta tibial para recrear la línea articular. La posición del palpador crea la referencia para un corte de hueso de 7 mm. Con una deformidad en varo, el punto de referencia suele ser la parte periférica más alta del platillo tibial externo. Con una deformidad en valgo,

el punto de referencia suele ser la parte más alta del platillo tibial interno.

Corte de la tibiaGire en el sentido de las agujas del reloj el bloque de corte hasta que la punta del palpador alcance cartílago en buen estado (Fig. 29).

Estabilice el bloque de corte taladrando los agujeros de 7 mm y clavando dos pines lisos de 76,2 mm x 3,2 mm (3” x 1/8”). Para evitar que el punto de tala-drado se escape de la cortical medial, márquelo a través del agujero correspon-diente de la guía de corte tibial.

A continuación saque la broca de la guía de corte y taladre a través de la cortical en el punto que acaba de marcar. Vuelva a colocar la broca a través del agujero correspondiente y taladre la tibia. Una vez estabilizado el bloque de corte, retire el palpador y el resto de la guía de corte tibial proximal utilizando el martillo extractor. Golpee suavemente los pines lisos de 76,2 mm x 3,2 mm (3” x 1/8”) hasta que queden enrasados con el bloque de corte.

Para verificar el ángulo varo/valgo del corte tibial deseado, sitúe el compro-bador de alineación tibial sobre el bloque de corte. Si la punta de la barra cae en medio del tobillo (Fig. 31a), se obtiene un corte tibial perpendicular. Si la punta de la barra apunta hacia el maléolo lateral, se obtiene un corte tibial en varo de 2° (Fig. 30b), con lo que se crea una alineación final global de 4° de valgo en lugar de 6°

Fig. 30

a. Corte perpendicular b. Corte con 2° de varo

Fig. 28

Fig. 29


En la mayoría de los pacientes resulta necesaria una resección de un mínimo de 7 mm para poder utilizar al menos un componente tibial de 9 mm. Desplace el bloque de corte hacia abajo en incrementos de 2 mm para eliminar los defectos óseos e igualar los grosores de los insertos tibiales disponibles. Utilice los separadores de rodilla pequeños en ángulo para proteger los ligamen-tos colaterales interno y externo. Si se conserva el LCP, éste se debe proteger bien con el separador de rodilla grande en ángulo y un osteótomo de 6,35 mm (1/4”). Protéjalo situando un osteótomo pequeño de 6,35 mm o 12,7 mm (1/4” o 1/2”) inmediatamente anterior y en profundidad respecto al ligamento, para impedir que la hoja de sierra vaya demasiado posterior.

Corte la tibia proximal con una hoja de sierra de 25,40 mm (1”) (Fig. 31).

Mida la tibia resecada en áreas de cartílago relativamente normal con el medidor/Pie de Rey (Fig. 32).

Añada 1 mm a esta medición para com-pensar la pérdida ósea debido a la hoja de sierra para predecir el grosor de la sustitución tibial en un procedimiento con conservación del LCP, o 2 mm si éste se sacrifica.

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33

Fig. 35

Guía de broca tibial

Compruebe que el corte tibial sea plano con el bloque o utilizando un bloque de corte auxiliar a modo de nivel (Fig. 33).

Dimensionado y taladrado de la tibia proximalSitúe las Guías de Broca Tibiales proxi-males sobre la superficie cortada de la tibia proximal y seleccione la base tibial de mayor tamaño que no sobresalga. El sobresalimiento interno es una causa re-conocida de bursitis anserina que debe evitarse. Para evitar el sobresalimiento interno, taladre el agujero central de la cara interna hasta la primera marca de la broca calibrada e introduzca un pin liso de 76,2 mm x 3,2 mm (3” x 1/8”). Ajuste la rotación definitiva partiendo de la es-pina tibial, y taladre e introduzca un pin en el agujero central lateral (Fig. 34).

Compruebe la alineación del corte tibial utilizando la Gruía de Broca Tibial proxi-mal junto con una barra de alineación. Taladre los cuatro agujeros periféricos restantes hasta la misma profundidad. Estabilice la guía de broca insertando pi-nes lisos a través de los agujeros taladra-dos. Si uno de los agujeros taladrados o uno de los cuatro tetones del platillo cae sobre hueso esclerótico, ensanche el agujero ligeramente haciendo bascular la broca, ya que el implante precisa de que un tetón de 4,8 mm encaje en un agujero de 3,2 mm.

Preparación de la tibia con plataforma rotatoria Seleccione y monte la columna para fresas de bases de plataforma rotatoria del tamaño pertinente y la raspa deter-minada según la descripción del tamaño sobre la columna (Fig. 35).

Fig. 34

Taladre y rellene la cara interna en primer lugar


Fig. 38

Fig. 39

Apriete el botón del Tope de la Fresa y deslícelo hasta la posición adecuada de la Fresa.

Compruebe la alineación del corte tibial utilizando la Guía de Broca Tibial Modular junto con una barra de alinea-ción. Sitúe la Guía de la Fresa de Cuerpo Tibial Modular del tamaño pertinente sobre la Guía de Broca Tibial Modular (Fig. 38) y monte el Tope de la Fresa de Cuerpo Tibial Modular en la Fresa de Cuerpo Tibial Modular (Fig. 39).

El Tope de la Fresa de Cuerpo Tibial Modular se puede ubicar sobre la Fresa de Cuerpo Tibial en dos posiciones para preparar: 1) el cuerpo del platillo, y 2) el platillo con un vástago de extensión de 14,5 x 75 mm (Fig. 40).

Fig. 40

Fig. 41

Después de situar el Tope de la Fresa en la posición correcta, frese a través de la Guía de la Fresa hasta que el tope de la fresa entre en contacto con el hombro de la guía de la fresa (Fig. 41).

Atención: El Tope de la Fresa no se debe montar desde el extremo de la fresa para evitar que se desafilen los dientes cortantes de la fresa.

Sitúe el impactador de raspa Tibial Modular del tamaño correspondiente sobre la Guía de Broca Tibial Modular e impáctelo (Fig. 42).

Fig. 42

Platillo tibial cementado modularSitúe las Guías de Broca Tibiales Modulares sobre la superficie cortada de la tibia proximal y seleccione el platillo tibial que ofrezca la máxima cobertura sin sobresalimiento. El sobresalimiento interno es una causa reconocida de bursitis anserina que debe evitarse. Para evitar el sobresalimiento interno, taladre el agujero central de la cara interna hasta la primera marca de la broca calibrada e introduzca un pin liso de 76,2 mm x 3,2 mm (3” x 1/8”). Ajuste la rotación definitiva partiendo de la espina tibial, y taladre y rellene el agujero central lateral. Taladre los cuatro agujeros periféricos restantes hasta la misma profundidad (Fig. 37).

Fig. 37

Taladre y rellene la cara interna en primer lugar

Fig. 36

Platillos con vástago cruciformeInserte e impacte el impactador de raspa tibial pequeño (para los platillos del 0 y del 00), medio (para los platillos del 1 y del 2), o grande (para los platillos del 3–5) si se piensa utilizar un componente tibial con vástago cruciforme.

Conecte la columna de la fresa a la guía de broca tibial y alinee la lengüeta del extremo de la fresa con el agujero [ante-romedial] (Fig. 36). Frese hasta el tope con un taladro eléctrico o manualmente con el mango en T del instrumental para revisión.


Fig. 43

Fig. 44

Si lo desea, obtenga 2 mm de presa impactando el impactador hasta el surco situado inmediatamente debajo del cabezal de impactación (Fig. 43).

Atención: Si se selecciona el vástago de extensión de 14,5 x 75 mm, retire la punta del impactador de raspa Tibial Modular y monte el vástago de prueba en el impactador de quilla antes de la impactación (Fig. 44).

Surco

Preparación de la rótulaPuede resultar difícil preparar la rótula con los componentes de prueba femoral y tibial en su sitio. La articulación se descomprime después de las resec-ciones óseas femoral y tibial y sin los componentes de prueba en su sitio, para permitir así la eversión de la rótula hasta un ángulo de como mínimo 90 grados. Sitúe la extremidad en extensión completa y estabilice la rótula con una o dos pinzas de campo invertidas o de Weber para mantener la rótula parcial-mente evertida. Practique una incisión en las partes blandas que rodean a la rótula hasta la inserción del cuádriceps y los tendones rotulianos con un electro-cauterio. Antes de realizar cortes óseos, determine el máximo grosor de la rótula con un medidor (Fig. 45).

Taladre con una broca de 3,2 mm (1/8”) la parte más alta de la carilla interna perpendicular a la superficie articular aproximadamente a 12 mm de profundi-dad (Fig. 46).

Fig. 45

Fig. 46

Taladre el centro del reborde sagital interno

Fig. 47

Esta maniobra le sirve de guía para la correcta medialización de la rótula.20 A continuación, utilice la guía para la osteotomía de la rótula con el palpador ajustado para la cantidad de resección deseada (normalmente, 8 mm). Si la rótula está muy gastada, reseque menos hueso. Debe conservarse un mínimo de 10 mm de rótula ósea.

Aplique la guía medialmente y lateral-mente con las mordazas en la unión osteocondral y los mangos del ensambla-je orientados hacia el pie. Las mordazas tienen que estar paralelas a la superficie dorsal de la rótula. Sitúe el palpador sobre el punto más prominente de la rótula. Si el componente de 10 mm está avellanado, sitúe el palpador para 7 mm de resección. Realice el corte con una hoja de sierra de 25,40 mm (1”) (Fig. 47).

20. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP, Zhang Y. Patellar component medialization in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997 Feb; 12(2): 155-60.

Hoja de sierra de 1,01 mm (0,04”) de grosor


Seleccione con la plantilla de dimen-sionado (Fig. 48) la rótula del tamaño máximo que no sobresalga (rótulas del 0 al 3). La colocación excéntrica de la rótula 3–4 mm hacia la carilla interna permite un mejor recorrido. Utilice el agujero de 3,2 mm (1/8”) como refe-rencia para una correcta medialización.

Fig. 48

Agujero de referencia

Fig. 49

Agujero de referencia

Fig. 50

Sitúe la pinza de rótula con el manguito de rótula del tamaño correspondiente sobre la superficie cortada de la rótula y céntrela ligeramente hacia la carilla inter-na y respecto al agujero de 3,2 cm (1/8”) (Fig. 49).

Prepare la superficie aplicando una pre-sión suave con el cortador del tamaño correspondiente (Fig. 50) durante 5–10 segundos a la vez hasta que se obtenga el grosor deseado.

Introduzca el medidor en el agujero inferior de la pinza de rótula y sobre el manguito de rótula (Fig. 51).

Advertencia: No avellane la rótula totalmente de polietileno de 8 mm.

Si se ha seleccionado el componente con refuerzo metálico de 10 mm, se tiene que practicar un receso en éste de 2–3 mm.

Ejemplo: Si el grosor de la rótula es de 25 mm, después de la resección su gro-sor será de 17 mm. El grosor definitivo del área avellanada debe ser de 15 mm para su uso con un componente rotulia-no de un grosor de 10 mm.

Fig. 51

Fig. 52

Gire la guía de broca para tener dos agujeros en la cara interna.

Con la pinza todavía en su sitio, inserte la guía de broca en el manguito de rótula (Fig. 52).

Antes de pasar al agujero siguiente debe taladrarse y rellenarse cada uno de los agujeros, para asegurar así que la dis-tancia entre éstos sea la misma. Utilice la broca de tope de la rótula totalmente de polietileno para taladrar los tres agujeros más grandes. Los agujeros para los tetones se encuentran en la misma ubicación para todos los tamaños de rótula.

Se dispone de rótulas de prueba aparte para rótulas totalmente de polietileno de 8 y 10 mm, así como para rótulas con refuerzo metálico.


Reducción de prueba

Antes de la reducción de prueba, elimine los osteofitos posteriores del fémur con un osteótomo curvado de 19 mm (3/4”) mientras levanta el fémur con un gancho para hueso. Los osteofitos se tienen que eliminar para obtener la máxima flexión de la rodilla.

Aplique en primer lugar la base tibial de prueba. Decida ahora si utiliza la plata-forma rotatoria o la pieza intermedia fija. Para determinar si prefiere la plataforma rotatoria, sitúe el adaptador de superfi-cie articular de plataforma rotatoria pro-visional del tamaño pertinente sobre la base tibial provisional (Fig. 53a). Inserte a continuación una superficie articular de plataforma rotatoria provisional de 9 mm o mayor, seguida del compo-nente femoral provisional (Fig. 53b). Compruebe la amplitud de movimientos para determinar la estabilidad.

Fig. 54

Puede convertir la plataforma rotatoria en un inserto de pieza intermedia fija retirando la superficie articular de plata-forma rotatoria provisional y el adaptador de superficie articular provisional y susti-tuyéndolos por la superficie articular de pieza intermedia fija provisional. Inserte el componente femoral provisional correspondiente (Fig. 54).

Fig. 55a

Si el Componente Femoral Provisional se asienta posterior a las líneas, significa que el LCP puede estar demasiado ten-sado o que la superficie articular puede ser demasiado gruesa. Si el Componente Femoral Provisional se asienta anterior a las líneas, significa que el LCP puede estar demasiado poco tensado o que la superficie articular puede ser demasiado delgada.

Es ahora cuando tiene que perfeccionar-se cualquier posible liberación de partes blandas (véase el apartado Equilibrado de Partes Blandas). Compruebe la esta-bilidad en extensión completa, a 20° de flexión y en flexión completa. Si el LCP está intacto, debe permitirse una ligera laxitud medial y lateral. Debe obtener-se extensión completa en la mesa de operaciones. Si el LCP está ausente, seleccione una superficie articular de un tamaño más grueso. La ligera deformi-dad en flexión que se crea se estira a lo largo de los 6 primeros meses. Se sugiere resecar de forma intencionada el LCP si el paciente presenta una deformi-dad en varo o valgo de más de 10° o una contractura en flexión preoperatoria de más de 10–15°.

Utilice un componente articular ultracon-gruente en una rodilla con deficiencia de LCP.

Fig. 55b

Atención: Debe disponerse de compo-nentes femorales provisionales GSF y GSM para conseguir el mejor ajuste.

Atención: Durante la reducción de prueba, observe la posición relativa del Componente Femoral Provisional sobre el Componente de Superficie Articular Tibial Provisional utilizando las líneas que incorporan ambos. Puede utilizar las líneas para determinar si existe un des-plazamiento posterior natural del punto de contacto femorotibial (rollback), si el LCP es funcional, y si el componente femoral estará en contacto con la super-ficie articular tibial en la localización correcta. Si el LCP está correctamente equilibrado, el Componente Femoral Provisional debe asentarse cerca de las líneas anterior o central del Componente de Superficie Articular Tibial Provisional en extensión (Fig. 55a) y cerca de la línea posterior en flexión (Fig. 55b).

Fig. 53a

Fig. 53b


Con la pierna en extensión completa, sostenga la barra de alineación (dos pie-zas montadas juntas) entre el centro del tobillo y aproximadamente 2 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior.

Esta ubicación permite que la barra de alineación caiga en el centro de la rodilla. Retire los componentes provisionales. Retire el componente femoral provisional insertando el extractor de martillo extrac-tor entre los cóndilos (Fig. 56).

Fig. 56

Base tibial cementadaAplique una capa de cemento óseo de 3–4 mm en la parte inferior del com-ponente tibial. Impacte el componente tibial sobre la superficie tibial, apretan-do el cemento para que penetre en el hueso.

Si se utiliza el vástago de prolongación de 14,5 x 75 mm, retire el tapón distal de la base destornillando el tornillo de vástago / tapón “fijo” de la parte central de la cara superior de la base con el destornillador de cabeza hexagonal (Fig. 58). Impacte a continuación el vástago de extensión sobre el platillo tibial con el impactador de vástagos y apriete el tornillo “fijo” del platillo con el destornillador de cabeza hexagonal de 4,5 mm.

Base tibial de plataforma rotato-ria de encaje a presión Presione la base tibial de plataforma rotatoria sobre la tibia proximal con el impactador de bases tibiales (Fig. 59) después de haber aplicado injerto ósea a la superficie de la tibia.

Fig. 59

Fig. 57

Implantación de los componentes

Atención: Antes de cerrar la herida, limpie a fondo el sitio quirúrgico para eli-minar toda esquirla ósea, cemento óseo u otros residuos que puedan haber que-dado. La presencia de partículas extrañas en la superficie de contacto articular puede provocar un desgaste excesivo.

Precaución: Zimmer recomienda utilizar los platillos tibiales porosos Natural-Knee II sin cemento óseo y con fijación con tornillos adicional en el caso de las superficies articulares tibiales de polie-tileno altamente reticulado.

Platillo tibial fijo de encaje a presión Presione el platillo tibial sobre la tibia proximal con el impactador de platillos tibiales (Fig. 57) después de haber aplicado una pasta ósea a la superficie de la tibia.

La base tibial se estabiliza además por medio de tornillos de esponjosa de tita-nio de 50 x 6,5 mm (Fig. 58). Introduzca los tornillos con una ligera angulación central medialmente y una angulación central de 10° lateralmente. Mantenga los tornillos en el interior de la cortical para evitar comprimir las partes blandas.

Fig. 58


Sitúe el frontal del cabezal impactador de forma que la marca CONG o ULTRA quede delante de la marca sobre la superficie de impactación del inserto a impactar. Oriente el impactador de inser-tos tibiales Flex sobre el frontal proximal anterior del inserto tibial a un ángulo de 25° e impacte. Deben despejarse las partes blandas para facilitar la inserción.

Se sugiere un paso secundario para encajar por completo los ribeños medial y lateral en las superficies articulares tibiales Gender Solutions Natural-Knee Flex, sobre todo en el caso de las super-ficies articulares más finas. El impac-tador totalmente de polietileno Flex se utiliza para golpear la superficie articu-lar tibial Gender Solutions Natural-Knee Flex en los bordes medio y/o lateral (en un punto desplazado con respecto a la línea central de la superficie apoyo) para conseguir el ajuste por presión de los ribeños en el platillo.

Fig. 63

RótulaImplante la rótula inicialmente utilizando la pinza de rótula en combinación con el insertador de rótula (Fig. 64). Asegúrese del asentamiento definitivo del compo-nente dando unos golpes suaves en el insertador con el mazo.

Fig. 64

Insertador rotuliano

Pinza de rótula

La separación entre la superficie articular y el borde del platillo debe ser uniforme en las caras internas y externas de los componentes.

Inserto tibial de plataforma móvil Si selecciona la plataforma rotatoria, sitúe sobre la base el inserto de polieti-leno de plataforma rotatoria del grosor adecuado (Fig. 62).

Fig. 62

Atención: No utilice los componentes de superficie articulares o rótulas Natural-Knee II junto con los componentes fe-morales Gender Solutions Natural-Knee Flex. Tampoco utilice los componentes femorales Natural-Knee II en conjunción con las rótulas o las superficies articula-res Natural-Knee Flex, ya que no se han diseñado para que sean compatibles.

Componente FemoralImplante el componente femoral con el impactador femoral (Fig. 63). Vuelva a comprobar la amplitud de movimientos y la estabilidad de los ligamentos.

Fig. 61

25°

Sección transversal del inserto encajando en la base

Lengüeta posterior

2

1

Pieza intermedia fija de inserto tibialColoque el inserto de polietileno del gro-sor elegido sobre el platillo tibial y em-pújelo posteriormente con la mano hasta que encaje en las lengüetas posteriores (Fig. 57). Si las lengüetas posteriores no están completamente encajadas, se pueden dañar los elementos de bloqueo de la superficie articular. (Fig. 61).

Fig. 60


Opción tibial intramedular

Localización del agujero de referenciaTaladre un agujero de 6,35 mm (1/4”) en la tibia proximal centrándose de medial a lateral sobre la meseta tibial. La ubicación anteroposterior debe encon-trarse entre el tercio medio y anterior de la meseta tibial (Fig. 65).

Inserte lentamente la barra intramedu-lar acanalada de 6,35 mm (1/4”) para localizar el canal medular. Retire la barra y vuélvala a insertar a través de la guía intramedular premontada, que se com-pone de la guía de alineación, la guía de corte y el palpador tibial (Fig. 66).

2/3

1/2 1/2

1/3

Fig. 65

Fig. 66

Barra IM tibial

Palpador tibial

Guía para sierras tibial

Establecimiento de la rotaciónAjuste la alineación rotacional utilizando la tuberosidad tibial. Sitúe el pin distal del bloque de corte inmediatamente medial a la espina tibial (Fig. 67).

Fig. 67

Prim

ario

Revisión

Últimos pasos

Articule la rodilla en la totalidad del ran-go de movimiento para observar el reco-rrido de la rótula, después de deshinchar el torniquete. Si la rótula se desliza hacia lateral, realice una liberación lateral. Con la técnica de “fuera adentro”, flexio-ne la rodilla para ajustar la liberación necesaria. Trate de preservar la arteria superlateral de la rodilla y de mantener intacta la membrana sinovial. Libere el torniquete antes de cerrar. Inserte un drenaje grande (6,35 mm; 1/4”) durante 48 horas.

Cuidados postoperatorios

Aplique una media de soporte quirúr-gico larga a la pierna sobre un vendaje oclusivo estéril. Inicie movimiento pasivo continuo (MPC) a 0–40 grados, y avance un mínimo de 10 grados cada ocho horas. Dé de alta al paciente cuando éste pueda desplazarse y deambular de forma independiente. A la mayoría de los pacientes que se da de alta se les indica un programa de ejercicios en el domici-lio. Se recomienda carga protegida du-rante aproximadamente seis semanas o hasta que se observe un buen control del cuádriceps. Los pacientes en quienes se haya utilizado un abordaje con conserva-ción del músculo subvasto pueden pasar a utilizar un bastón a las tres semanas. A continuación, se utiliza el bastón hasta que el paciente pueda deambular sin cojera. La mayor parte de los pacientes deambulan sin dispositivos de ayuda entre seis y doce semanas después de la cirugía.

La superficie posterior del bloque de corte tiene que estar paralela al borde posterior de la meseta tibial (Fig. 68).

Fig. 68


Fig. 70

5°

Fig. 71

Fig. 69

Fig. 73

Retire el palpador y la barra intrame-dular para desmontar el ensamblaje (Fig. 73). Utilice un martillo extractor para retirar la barra intramedular y el ensamblaje, dejando la guía de corte fijada al frontal anterior de la tibia.

Determinación de la pendiente posteriorIntroduzca un pin de 125 mm x 3,2 mm (5” x 1/8”) a través del agujero de 16 mm de la guía de corte sobre el platillo menos afectado para obtener replica-ción o a través del agujero en la ranura de corte si se utiliza el bloque de corte distal curvado con el dispositivo de retención integral. Ajuste el tornillo de ajuste de la cara anterior de la guía hasta que el pin toque los bordes tanto anterior como posterior del platillo proximal. Una vez obtenida la pendien-te deseada, retire el pin de 125 mm x 3,2 mm (5” x 1/8”) (Fig. 70).

La pendiente posterior se fija en 5° cuando la línea negra de cualquiera de los lados de la parte fija de la guía está paralela a la cara posterior de la parte giratoria de la guía (Fig. 71).

Establecimiento del nivel de resecciónSitúe el extremo del palpador marcado “PRIMARIA” sobre la parte que soporta peso y menos afectada de la meseta tibial para recrear la línea articular.

Estabilice el bloque de corte taladran-do a través de los agujeros mediales y laterales de 7 mm de la guía de corte y rellenándolos con pines (Fig. 72).

Fig. 72

PrimarioRe

visi

ón

Lo idóneo es utilizar las dos referen-cias mencionadas. Bloquee la rotación impactando el pasador de fijación con un mazo (Fig. 69). Puede obtenerse estabilidad adicional, si es necesario, taladrando el agujero auxiliar ubicado anteriormente e introduciendo un pin en el mismo.


Uso de la opción del espaciador tibial

Preparación de la tibiaLos espaciadores tibiales se utilizan para defectos tibiales mediales y laterales (y se dispone de espaciadores modulares de 4 y 8 mm).

Para los defectos óseos superiores a 9 mm de la meseta tibial medial o lateral se necesita una osteotomía de un mínimo de 9 mm. Los espaciadores tibiales corrigen la deformidad sin necesidad de resecar más hueso.

Después de la preparación estándar de la tibia proximal, monte la guía de corte y la placa de alineación del espaciador de las tibias del 00 y 0, del 1 y el 2, ó del 3, 4 y 5. Ajuste el montaje para medial o lateral e izquierdo o derecho utilizando las marcas de referencia del extremo de la placa de alineación del espaciador (Fig. 74).

Estabilice la placa de alineación con tres pines lisos situados en la su-perficie del platillo tibial sin defecto previamente taladrado con la guía de broca tibial proximal. Si desea una mayor estabilidad, introduzca al menos un pin en uno de los agujeros ubicados hacia anterior sobre la guía de corte del espaciador (Fig. 75).

Fig. 74

Fig. 75

Realice una osteotomía vertical con una hoja de sierra de 25,40 mm (1”) calibrada (Fig. 76). La profundidad del corte de sierra es de 4 u 8 mm, según el tamaño del defecto. Deje una hoja de sierra introducida en el hueso para evitar cortar la superficie del platillo tibial no afectado cuando realice la osteotomía horizontal.

Fig. 76

Fig. 77

A continuación se realiza la parte horizontal de la osteotomía en escalón a través de la ranura de 4 u 8 mm, según el tamaño del defecto (Fig. 77).

Montaje de prueba de la tibiaMonte e inserte el espaciador de prueba y el platillo tibial de prueba (Fig. 78). Seleccione el inserto tibial de prueba según la estabilidad en flexión y extensión y el grosor medido de la lámina tibial de hueso.

Fig. 78

Hoja de sierra de 1,01 mm (0,04”) de grosor


Implantación de la tibiaFije el espaciador metálico (4 u 8 mm) a la superficie inferior del platillo metálico tibial definitivo mediante una combinación roscada de pivote y torni-llo, o con cemento óseo de metilmeta-crilato en combinación con un tornillo de esponjosa (Fig. 79a).

Sitúe el conjunto sobre la superficie preparada de la tibia y fíjelo (Fig. 79b).

a

b

Fig. 79

Equilibrado de partes blandas

Deformidad en varoLas deformidades en varo son más fáci-les de corregir que las deformidades en valgo porque la mayor parte del equi-librado de partes blandas se realiza con el abordaje quirúrgico habitual de la rodilla. Cuando se expone y prepara la rodilla para la artroplastia, se tienen que liberar las partes blandas mediales hasta la esquina posteromedial. De este modo se liberan, en un principio, suficientes partes blandas como para que puedan realizarse los cortes del fémur, la tibia y la rótula y para que pueda realizarse el equilibrado de partes blandas definitivo con los com-ponentes de prueba. Normalmente, si la rodilla presenta menos de 10° de de-formidad en varo, la liberación medial normal practicada para exponer la tibia es suficiente para corregir la deformi-dad. Resulta aceptable una ligera laxi-tud lateral, ya que las rodillas en varo frecuentemente presentan un manguito de partes blandas lateral estirado. El dinamismo de la cara lateral, bíceps y tracto iliotibial inclusive, elimina toda consecuencia clínica.

Con el ligamento cruzado posterior (LCP) intacto, la rodilla debe llegar hasta extensión total. Compruébelo poniendo una mano sobre el trocánter mayor. La estabilidad medial/lateral en extensión completa debe presentar 1 mm de laxitud. La rodilla normal presenta 7° de huelgo varo/valgo. Compruebe siempre la competencia del LCP realizando una prueba del cajón posterior forzada. En caso de que se observe un exceso de desplazamien-to posterior del punto de contacto femorotibial (rollback) en flexión, el LCP se debe liberar progresivamente de la tibia.

En las rodillas varas con una contrac-tura en flexión significativa (superior a 15°), lo más probable es que tenga que resecarse el LCP. Si se reseca, la rodilla se equilibra de forma que los ligamen-tos colaterales no presenten laxitud y la rodilla descanse en extensión completa menos 5°–10°. Debe implantarse un inserto tibial que sea 1 tamaño/grosor superior a la cantidad de resección ósea medida. Por ejemplo, si reseca 9 mm de tibia, utilice un inserto de 11 mm. La cápsula posterior se estira durante los seis primeros meses. Si la rodilla carece de extensión completa, pero no se observa un desplazamiento posterior del punto de contacto femoro-tibial (rollback) excesivo en flexión, se puede resecar más fémur distal (o tibia proximal) utilizando el bloque de +2 mm, 2 mm o –4 mm (guía para sierras femoral distal auxiliar), y no resecar el LCP. Se necesita aproximadamente 1 mm de resección ósea por cada 4° de contractura.

Deformidad en valgoLas deformidades en valgo son más di-fíciles de equilibrar correctamente que las deformidades en varo. Las deformi-dades en valgo a menudo presentan un ligamento colateral medial estirado que puede ser difícil de tensar. En mu-chos casos es más fácil equilibrar entre medial y lateral si se reseca el LCP.

Esto permite sobrerrellenar (over-stuffing) la articulación un grosor de inserto, lo que tensa ligeramente la cara medial. Las rodillas valgas son una indicación frecuente para el uso de los componentes ultracongruentes, que aportan una mayor estabilidad ante-rior/posterior y estabilidad rotacional. Si existe una diferencia de más de 1 cm entre la laxitud en varo y en valgo, se tiene que hacer avanzar el ligamento colateral medial superficial distalmente sobre la tibia y se tiene que estabilizar con una grapa de ligamento.


Libere las siguientes partes blandas laterales en el siguiente orden: el tendón poplíteo se toma en el mo-mento en que se retira el menisco lateral. Mientras se retiran los osteo-fitos posteriores, se libera la cápsula posterior del fémur, lo que debe ser útil a efectos de la tensión posterolateral. A continuación se colocan los componen-tes de prueba y se palpan las demás estructuras laterales para comprobar su tensión. Si la rodilla está tensa lateralmente en extensión pero no en flexión, se debe a que el tracto iliotibial está tenso. El tracto iliotibial se libera desde el interior, palpando su parte tensa y seccionándola transversalmen-te con un bisturí mientras la rodilla se encuentra en extensión completa. Si se tiene la precaución de mantener toda la liberación anterior a la cabeza del peroné, el nervio peroneo debería estar bien protegido.

Si la rodilla está tensa tanto en extensión como en flexión, es porque normalmente el ligamento colateral lateral está tenso. Para confirmar si es éste el caso, sitúe un dedo en el canal lateral de la rodilla y palpe el ligamen-to colateral lateral para determinar si está demasiado tenso. Con la rodilla en flexión, libere el ligamento colateral lateral despegando en el plano subpe-rióstico el ligamento colateral lateral de su inserción en el fémur para permitir que se deslice hacia distal. El ligamen-to colateral lateral se puede liberar en parte o en su totalidad en continuidad con la cápsula posterior lateral. Otra opción consiste en realizar un alarga-miento en Z del colateral peroneo o el tracto iliotibial. En deformidades en valgo extremas, puede resultar necesa-rio liberar el tendón del bíceps a través de una incisión aparte.

Selección de pacientes aptos para el uso de componentes ultracongruentes

1. Deformidad en valgo pronunciada: precisa de liberación del LCP y de partes blandas laterales.

2. Osteotomía proximal de tibia: el equilibrado de partes blandas es el mismo que en el caso de una deformidad en valgo con liberación de partes blandas laterales y del LCP.

3. Patelectomía: LCP incompleto o ausente.

4. Mayor parte de las situaciones de revisión: LCP deficiente o no funcional.

Atención: Los componentes de inserto ultracongruente no deben utilizarse si está presente el LCP.

Póngase en contacto con su representante de Zimmer o visítenos en www.zimmer.com

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