HISTORIA CLINICA RENAL

SISTEMA URINARIO

GENERALIDADES DEL APARATO URINARIO: El aparato urinario esta compuesto por los riñones(que producen la orina), los dos uréteres(que conducen la orina hasta el reservorio situado en la pelvis), la vejiga(el reservorio pelviano que almacena temporalmente la orina) y la uretra(que comunica con el exterior y sirve para evacuar el contenido vejical). Los riñones conservan liquido corporal y electrolito, y eliminan desechos metabólico. Al igual que los pulmones y el hígado, los riñones recuperan componentes esenciales y eliminan los desechos, conservan agua, electrolitos esenciales y metabolitos , eliminado del organismo ciertos productos de desechos de los metabolitos.

Los riñones desempeñan un papel importante en la regulación y el mantenimiento de la composición y el volumen del liquido extracelular.También son indispensables para mantener el equilibrio acido-base por que excretan H+.Cuando los líquidos corporales se tornan demasiado ácidos o excretan bicarbonato cuando esos líquidos se tornan demasiado alcalinos.Los riñones son órganos muy vasculirizadores que reciben aproximadamente el 25% de volumen minuto cardiaco. Producen la orina, que en principio es un ultra filtrado dela sangre que luego las células renales modifican para reabsorción selectiva y secreción especifica.La orina definitiva es conducida por uréteres hacia la vejiga, donde se almacena hasta que se elimina atra vez de la uretra. La orina definitiva contiene agua y electrolitos así como productos de desechos como urea, acido úrico creatinina y productos de la degradación de diversas sustancias.

El riñón también funciona como un órgano endocrino.

Las actividades endocrinas de los riñones comprenden:

Síntesis y secreción de la hormona glucoproteica eritropoyetina, que regula la formación de los eritrocitos(eritropoyesis) en respuesta a una disminución de las concentraciones de oxigeno en la sangre.

La eritropoyetina actúa sobre receptores específicos que se expresan en la superficie de las células CPU-E (unidades formadoras de colonias eritrociticas) de la medula ósea.

Síntesis y secreción de la proteasa acida renina, una enzima que participa en el control de la tensión arterial y el volumen sanguineo.La reina escinde el angiotensinogeno circulante para producir angiotengina 1.

Hidroxilacion de 25-OH vitamina D3 un precuso esteroide producido en el hígado, hacia su forma hormonal activa 1,25(OH)2 vitamina D3.Este paso es regulado primariamente por la hormona peratiroide(PTH), que estimula la actividad de la enzima 1- -hidroxilasa y aumenta la producción de la hormona activa.

ESTRUCTURA GENERAL DEL RIÑONLos riñones son órganos grandes de color rojizo y en forma de habichuela que se hallan situados en el retro peritoneo a ambos lados de la columna vertebral.Se extienden desde la duodécima vertebra torácica hasta la tercera vertebra lumbar y el riñón derecho esta ubicado apenas mas alto que el izquierdo.Cada riñón mide mas o menos 12 cms de largo X 6 cms de ancho(del borde cóncavo al comueto) X3 centímetros de espesor.

En el polo superior de cada riñón, incluida dentro de la fascia renal y de una gruesa capa protectora de tejido adiposo perirenal, hay una glándula suprarrenal.El borde medial del riñón es cóncavo y posee una incisura vertical profunda, denominada hilio, que permite la entrada y la salida de los vasos y nervios renales y contiene el segmento inicial del ureter(dilatado ala manera de un embudo) llamado pelvis renal.Un corte frontal del riñón permite ver la relación entre estas estructuras tal como aparecen por dentro del hilio en un espacio conocido como heno renal.

capsula

La superficie del riñón esta cubierta por una capsula de tejido conjutivo.La capsula posee dos capas bien definidas, una capa externa de fibroblastos y fibras colagenas y una capa interna con un componente celular de miofibroplastos.La contractilidad de los microfibroblastos ayudar a resistir la variación de presión y volumen que puedan acompañar a las variaciones de la función renal. No obstante su papel especifico se desconoce.La capsula se introduce a la altura del hilio para formar la cubierta del tejido conjutivo que forma las paredes de los cálices renales y a la pelvis renal.

CORTEZA Y MEDULA

El examen a simple vista de la superficie de corte de un riñón fresco hemiseccionado permite comprobar que su sustancia este dividida en dos regiones bien definidas:

Corteza, que es la parte externa de color rojizo.

Medula, que es la parte interna mucho mas pálida.

La corteza se caracteriza por tener corpúsculos renales sus túbulos asociados.

La corteza esta compuesta por los corpúsculos renales, junto con los túbulos contorneados y rectos de la nefrona, los túbulos colectores, los conductos colectores y una real vascular extensa.

La nefrona es la unidad funcional básica del riñón y se describe mas adelante.

Los corpúsculos renales son estructuras esferoides apenas visibles a simple vista, constituyen el segmento inicial de la nefrona, los túbulos contorneados de las nefronas y los túbulos colectores

Estas regiones se conocen como laberintos corticales, cada nefrona con su túbulo colector (que se comunica con un conducto colector en el rayo medular).forma un túbulo urihifero.

La medula se caracteriza por tener túbulos rectos, conductos colectores y una red capilar especial(los vasos rectos).Los túbulos rectos de la nefrona y los conductos colectores continúan de la corteza a la medula. Están acompañados por una red capilar, los vasos rectos, de disposición paralela a los diversos túbulos.Estos vasos forman la pared vascular del sistema intercambiador de contracorrientes que regula la concentración de la orina.A causa de su distribución y sus diferencias de longitud los túbulos de la medula en conjunto forman varias estructuras crónicas llamadas pirámides renales o medulares. Por lo general en el riñón. humano hay 8 a 12 pirámides pero puede hacer hasta 18.

las bases de las pirámides están orientadas hacia la corteza, mientras que su vértice apunta hacia el seno renal. Cada pirámide esta dividida en una zona externa medula externa(contigua ala corteza), una zona interna o medula interna.

La medula externa se subdivide a su vez en una franja interna y una franja externa. Esta división en zonas y franjas se ve bien en los cortes sagitales de las pirámides de especímenes frescos y constituyen un reflejo de la ubica con de los distintas partes de la nefrona en diferentes alturas especificas dentro de las pirámides renales.

Las columnas renales son tejido cortical situado dentro de la medula.Los casquetes del tejido cortical que hay sobre las pirámides se extienden alrededor de las caras laterales de estas para formar las columnas renales. Aunque contienen los mismos componentes que el resto del tejido cortical, las columnas renales se consideran una parte de la medula.En efecto la cantidad del tejido cortical están abundante que se derrama por los lados de la pirámide como una gran brocha de helado sobre un cucurucho que sobresale de sus bordes que entra en contacto con la superficie lateral.

URINARIO

Histoanatomía del aparato urinario

• La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtración de tejido y ciertos fluidos, así como la eliminación de toxinas son los riñones que son órganos con forma de frijol, ubicados en el retro peritoneo sobre la pared abdominal posterior. Está formado esencialmente por dos riñones que vuelcan cada uno su contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado uréter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra.

Formación de la orina

• Filtración• Es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la

cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay entre ambas zonas.

• El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al plasma sanguíneo, pero sin proteínas, las cuales no logran atravesar los capilares glomerulares. Bajo condiciones normales, la porción celular de la sangre, es decir, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, tampoco atraviesan los glomérulos. La razón anatómica fundamental por la que se produce la filtración del plasma en los glomérulos se debe, en primer lugar, a la permeabilidad del capilar glomerular; y en segundo lugar, a que la arteriola eferente tiene un diámetro ligeramente menor al de la arteriola aferente, por lo que se crean así en el interior del glomérulo las presiones necesarias para que se produzca la filtración del plasma.

Estructura del riñón

• Todo el riñón está cubierto por una cápsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cápsula nefrótica, y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el uréter.

• En un corte longitudinal de un riñón, se pueden reconocer tres partes:

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: ANDREA PALACIO MEZADOCUMENTO DE IDENTIDAD: 23937216EDAD: 40 añosGENERO: femeninoRAZA: mestiza ESTADO CIVIL: casadaREGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: EPS SubsidiadoENTIDAD A LA QUE PERTENECE: mutual serNATURAL: Sabana larga (atlantico)PROCEDENTE: barranquillaDIRECCION: carrera 13 119-37 barrio los angeles 3 etapaESCOLARIDAD: primaria-secundaria NOMBRE: ANDREA PALACIO MEZADOCUMENTO DE IDENTIDAD: 23937216EDAD: 40 años

• GENERO: femenino• RAZA: mestiza • ESTADO CIVIL: casada• REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: EPS Subsidiado• ENTIDAD A LA QUE PERTENECE: mutual ser• NATURAL: Sabana larga (atlantico)• PROCEDENTE: barranquilla• DIRECCION: carrera 13 119-37 barrio los angeles 3 etapa• ESCOLARIDAD: primaria-secundaria • PROFESION: ninguna• OFICIO U OCUPACION: comerciante independiente• RELIGION: católica

• REFERENCIA: centro de salud el pueblito• FUENTE DE INFORMACION: paciente• INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria • GRADO DE CREDIBILIDAD: buena• LUGAR DE REALIZACION: Hospital Universitario• FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL 06-05-

2011• NOMBRE DE REGISTRADOR: ANA PINEDA IMBET

• MOTIVO DE CONSULTA • Me duele la espalda • PROFESION: ninguna• OFICIO U OCUPACION: comerciante independiente• RELIGION: católica• REFERENCIA: centro de salud el pueblito• FUENTE DE INFORMACION: paciente• INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria • GRADO DE CREDIBILIDAD: buena• LUGAR DE REALIZACION: Hospital Universitario• FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL 06-05-2011• NOMBRE DE REGISTRADOR: ANA PINEDA IMBET

ENFERMEDAD ACTUAL

• Refiere paciente que dos días previos a la hospitalización presento dolor en la región lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo, que se fue irradiando hacia la región abdominal, ubicándose finalmente en la zona umbilical, paciente refiere que el dolor tenia una intensidad moderada, concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del número de micciones durante la noche ( 8 veces), el paciente es ingresado por el servicio de emergencia dado que persistió el dolor en la región lumbar y fue en aumento.

• Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas, contando con los servicios de agua, luz, y desagüe.

• Alimentación: refiere que su alimentación es balanceada (carnes, cereales, vegetales).

• Hábitos nocivos: no fuma, hace 10 años, no consume alcohol u otras sustancias.

• Antecedentes personales patológicos • El paciente hace aproximadamente 40 años sufre un accidente

de trabajo a raíz del cual queda como secuela una herida abierta en la región tibial anterior de la pierna derecha que cicatrizaba y se reabría con cierta periodicidad, como secuela de esta afección el paciente pierde uno 8 – 10 cm. de hueso, la mencionada lesión al momento del examen se encontraba cicatrizada, y se observa el acortamiento del miembro inferior derecho.

• Diagnóstico de Diabetes Mellitus de hace 7 años, mal controlada, el paciente refiere no acudir con frecuencia a consulta endocrinológica, ingiere glibenclamida 5mg, dos veces al día antes del desayuno, antes del almuerzo, o cuando se “siente mal”

• Paciente fue hospitalizado con anterioridad desde 3 de abril del 2011 hasta el 15 de abril del 2011, por un cuadro de infección urinaria.

•

• Antecedentes Familiares • • Madre: fallecida, Padre: fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia

relevante Hermanos: 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos. • • Examen Clínico • Examen General • Temperatura: 39,5 ºC • PA: 120 / 60 • P: 74´ • FR: 16´• FC:80

• Estado General: paciente esta orientado en espacio y persona, no lo está en tiempo, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, presenta acceso venoso periférico

• Piel: tibia, hidratación regular, signo del pliegue ( - ), sequedad en labios, normal

• elasticidad, color trigueño, acceso venoso en miembro superior izquierdo.

• Pelo, cabello cano,buena distribución, implantación normal en cuero

• Cabelludo.

• Uñas: no lesiones en miembros superiores, color rosado, tamaño normal, con un llenado capilar < 2seg; en uñas de ambos miembros inferiores se presentan engrosamientos.

• Sistema osteoarticular y muscular • Ligera presencia de cifosis en columna vertebral, la

sensibilidad se encuentra • conservada. No se observan ni se palpa deformidad

alguna en las articulaciones • metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales

de ambas manos.

• No se hallan adenopatías. • • Examen Clínico Regional • Cabeza: normocéfala • • Ojos: simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas palpebrales:

rosadas. Conjuntiva esclerocorneal: no ictericas. Pupilas isocóricas.

• Nariz. Aguileña, simétrica, ausencia de obstrucción en ambas fosas nasales.

• Oído. Pabellones auriulares simétricos y con igual altura de implantación• • Boca. Labios secos, no cianosis. Lengua seca. Dientes en mal estado de • conservación, no hay presencia de dolor en glándulas salivales.

• Cuello. Forma cilíndrica, simétrico y corto. Posición central. No se palpan ganglios linfáticos

• Aparato Respiratorio: respiración abdominal, amplitud conservada, no tos; no matidez, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

• Aparato cardiovascular: tórax con ligera cifosis, no circulación colateral, no cicatrices, no frémito, primer y segundo ruidos conservados, ritmo cardiaco normal, no soplos. El pulso es de 74 por minuto, es rítmico, de amplitud normal, sincrónica en ambos pulsos radiales, el pulso periférico se encuentra conservado.

• Abdomen: blando, depresible, dolor en flanco derecho, que se irradia hacia la zona inguinal, ruidos hidroaéreos presentes, no matidez, murphy ( - ), el hígado a la percusión se da desde el quinto espacio intercostal hasta unos 1 -2 cm. Del último reborde costal. No hay esplenomegalia.

• Genitourinario: PPL ( + ), puntos reno ureterales superior y medio dolorosos,

• disuria. • • Neurológico. no rigidez de nuca, examen de pares craneales

normal. •

• COMENTARIO • Hasta este punto del desarrollo de la historia clínica se

podría plantear como problemas principales una posible litiasis renal e infección urinaria, por los signos y síntomas de disuria, PPL (+), sensación de alza térmica, pero durante el seguimiento a la historia de la enfermedad del paciente en las dos semanas siguientes se encontrarán una descompensación de su cuadro de fondo, la diabetes mellitus, un desequilibrio hidroelectrolitico, alteraciones metabólicas, alteración del estado de conciencia, sepsis, cuadro febril.

• Problemas:- ITU complicada (asociada a pielonefrosis)- Diabetes melitus descompensada

• - Urosepsis complicada • • Plan de trabajo • - hemograma • - evaluación de la función renal (úrea – creatinina) • - dosaje diario de los niveles de glucosa • - AGA y electrolitos • - Sedimento urinario

- Estudios ecográficos

• - Estudios tomográficos• I.- Manejo de la Glicemia • El control glucémico pocas veces recibe la atención prioritaria

cuando se hospitaliza a diabéticos por razones distintas de esta enfermedad, pese a la evidencia que vincula a la diabetes con: ACV, alteración de la cicatrización de heridas, infecciones y depuración tardía de fármacos. Aun en pacientes estables, el control glucémico tiende a deteriorarse durante la hospitalización, debido al estrés de la enfermedad, la absorción errática de la insulina, los efectos de los medicamentos y las prácticas dietéticas inapropiadas.

LITIASIS RENAL

• La litiasis renal, también denominada urolitiasis o nefrolitiasis es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres, vejiga).Los cálculos renales se componen de sustancias normales de la orina, pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamaño. Es una afectación frecuente que afecta a más del 10% de la población, en edad media de la vida y más frecuente en los hombres. Predomina en personas con hábitos sedentarios o en personas con gran exposición al calor.

• Síntomas• Los cálculos renales pueden causar diferentes síntomas, dependiendo de su tamaño,

composición y de su situación en el aparato urinario. Algunos por su tamaño pequeño puede pasar desapercibidos.

• Síndromes que se pueden producir en la litiasis renal:• Cólico nefrítico. Al salir los cálculos del riñón producen un taponamiento de la salida

de orina del riñón produciéndose un dolor intensisimo, que aparece en la zona renal (lumbar ó espalda baja) y se irradia hacia el abdomen anterior hacia los genitales. Es un dolor intermitente que no se alivia y se asocia a nauseas, vómitos, sudoración y sensación de hinchazón abdominal. No suele dar fiebre.

• Dolor lumbar. Es un dolor persistente y más solapado en la zona lumbar• Hematuria. Que es la aparición de sangre en la orina. Puede ser visible a simple vista

o a veces tan solo microscópica. Se produce por las lesiones que produce el calculo en su paso por las estructuras del riñón.

• Infecciones de orina. Por su situación algunos cálculos solo se descubren por infecciones frecuentes de la orina.

• Diagnóstico• Es necesario saber la situación y tamaño de los cálculos, su

composición y la posible existencia de enfermedades que se asocien a su formación.

La situación y tamaño se realiza mediante :• Radiografías simples• Urografías con contraste• Ecografías• La composición de los cálculos expulsados se realiza mediante

análisis específicos.La presencia de enfermedades asociadas se realiza posteriormente y dependiendo de la composición de los cálculos.

• Tratamiento• Se realiza el tratamiento del dolor sobre todo en el cólico nefrítico,

mediante analgésicos, aumento de la ingestión de agua, dieta blanda y reposo.En la mitad de los casos el cálculo se expulsa antes de 15 días, y en la mayoría antes de los 2 meses.

Si la expulsión no se da espontáneamente se puede realizar:• Litotricia extracorpórea con ondas de choque. Mediante este método

se rompen los cálculos en pequeñas fracciones que se pueden expulsar más fácilmente (eficacia del 90%)

• Endo-urología. Se realiza una punción en la espalda a la altura de los riñones o por los conductos urinarios (uretra, vejiga, etc.)Cirugía. Solo se realiza ante el fallo de los demás sistemas de tratamiento.