SISTEMA DE REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS

Astolfo Franco H. MD

Carolina Gonzalez, Enf

LOS INCIDENTES Y ERRORES

Enfocan a la organización hacia el mejoramiento como ningún otro evento.

Muestran la realidad del día a día de los servicios

V

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C

H

E

Q

U

E

O

DIRECCIONAMIENTO

CULTURA DE SEGURIDAD

CULTURA DE SEGURIDAD

APOYO GERENCIAL

Seguridad

del

Paciente

Reporte de

resultados

adversos

Guías de

Atención

Aseguramiento

de la Medición

Educación

Investigación e

implementación de

prácticas seguras

Seguridad de

la Estructura

Gestión de

Tecnología

Auditoria

de Pares

Gestión del

Riesgo

Involucramiento

del Paciente

Gerenciamiento

de la infección

Errores

Reportados

Errores

Reales

REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

Muchos de los hospitales fallan en capturar loserrores y los casi errores.

Se reportan solamente el 1.5% de todos los eventos adversos.

Jt Comm Qual Improv 1995: 21; 541-548

Colegio Americano

de Cirujanos

Reporte captura 5-30% de los EA

Solo 20% de las complicaciones y

muertes se discuten en comité.

CJJ 2000; 43: 113-117

Reporte de solo el 6% de los EA encontrados en revisión sistemática de las historias clínicas

BMJ 2007:334;79

FACTORES EXTERNOS QUE AFECTAN EL REPORTE

Cultura de calidad y seguridad del hospital.

Protección a la confidencialidad del reporte.

Encontrar el escenario y métodos óptimos para discutir el

evento con los pacientes.

Barreras asistenciales y de comportamiento individual.

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS DE REPORTE

• Detectan solo un pequeño porcentaje de los problemas

• Se reportan una gran cantidad de eventos mundanos

• Consumidores de tiempo

• Duda sobre su utilidad

• Los médicos no son amigos del reporte

Los médicos son mas renuentes que las enfermeras a reportar eventos con consecuencias negativas para los pacientes, incluso en casos de violación de protocolos claramente establecidos.

Qual Safe Health Care2002; 11: 15-18

MDS ENFER % IC

n % n %

Conocimiento de un sistema de

reporte.

174 93 586 99.8 0.99– 1.03

Saben como acceder o localizar

la forma del reporte.

77 43 515 88.3 1.61– 2.13

Han completado siempre una

forma de reporte.

115 64.6 520 89.2 1.19-1.61

Saben que hacer con una forma

llena.

89 49.7 476 81.9 1.27– 2.13

CONOCIMIENTO Y USO DE UN SISTEMA DE REPORTE

DE EVENTOS ADVERSOS

Qual safe Health Care. 2006; 15: 39-43

BARRERAS DE LOS MEDICOS ALREPORTE

Criterio Porcentaje

*Error sin daño 36

*Forma muy complicada de llenar 31.9

*Personal más joven es injustamente 31.0

culpado

*Reportar no cambia los cosas 10.6

*No quiero discutir casos en reuniones 7.2

administrativas

BARRERAS DE LOS MEDICOS ALREPORTE

Criterio porcentaje

*Falta retroalimentación sobre la 57.7

acción tomada

*Forma de reporte muy larga 54.2

*Incidente trivial 51.2

*Olvido por estar muy ocupado 47.3

*No es mi responsabilidad 37.9

RAZONES DE LOS MÉDICOS A LA RESISTENCIA HACIA ELMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

1. No están de acuerdo con los criterios con los cuales lacalidad es medida.

2. Ven los programas de mejoramiento y aseguramiento de lacalidad como una oportunidad para culparlos por cualquiercosa mala que le haya sucedido a un paciente.

3. Consideran que su participación en estos programas les quitael tiempo de sus pacientes.

Shekelle, Qual saf HC 2002; 11

CAUSAS DE NO REPORTE

Falta de tiempo

Miedo al castigo

No se percibe el beneficio

Int J Qual HC 2008:20;184

CAUSA DE NO REPORTE ENTRE LOS MÉDICOS

Pena

Miedo a la demanda

Perdida de reputación

Desaprobación por los pares

Arch intern Med 2008:168;41

98 % Hospitales con Sistema de

Reporte centralizado

75% distribución a comités/dptos

25% NO SE DISTRIBUYEN

Qual Safe Health Care 2008:17;416

The frustating case of incident reporting

systems

Shojania, Qual Safe Helath Care 2008:17;400

SISTEMA DE REPORTE IDEAL

Fácil de usar

Claro

Contar el detalle

Necesidad de investigación

Respuesta efectiva

SI NO EXISTE RESPUESTA SE PERDERÁ EL INTERÉS EN EL

REPORTE

No hay respuesta visible

No hay cambios en los procesos

GERENCIAMIENTO DEL RIESGO

Cual es el mejor método para desarrollar

un sistema de reporte?

Como se deben monitorear los problemas de seguridad del paciente en general?

Aviación : > 30.000 reportes / año

Además del reporte utilizan varios métodos para detectar incidentes y eventos adversos

Retroalimentan a quien reporta

Comunican el aprendizaje

Acoplan el reporte con el mejoramiento

UN SISTEMA DE REPORTE EXITOSO

SIGNOS DE ALERTA

Reingreso al servicio por la misma causa en menos de 72 horas

Daño a un paciente ocurrido en el hospital (caídas, quemaduras, ulcera de presión)

Sepsís

Paro cardio-respiratorio

Apgar score bajo

Reacciones adversas a medicamentos

Traslado no planeado a la UCI

Traslado no planeado a otra unidad de cuidado agudo del hospital

SIGNOS DE ALERTA

Reingreso no planeado a cirugía

Déficit neurológico no presente al ingreso

Procedimientos adicionales no planeados en cirugía

Muerte no esperada

SIGNOS DE ALERTA

MONITOREO DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD Y CALIDAD

Contacto confidencial con los clínicos

Registros de auditoria

Conferencias de M–M

Resumen de egresos

Quejas de pacientes y familiares

Rondas de Seguridad

Observación discreta

Autopsias

Monitoreo de los problemas de Seguridad y Calidad

Sistema de reporte

• Incidentes

• Eventos adversos

• Reacciones adversas

• Fallas Inter. procesos

• Eventos trazadores

• Eventos centinela

• Sospecha

CLASIFICACIÓN DE LOS EA

• TIPO A

• TIPO B

• TIPO C

• TIPO D1

• TIPO D2

Incidente

Daño Importante

PSP: Efectividad en los procesos

DIRECCIONAMIENTO

GESTIÓN

DIRECCIONAMIENTO

DE LA

CULTURA

GESTIÓN DE LOS PROCESOS

GESTION DE RESULTADOS CLINICOS

REPORTE Y CLASIFICACIÓN DE FALLAS / EVENTOS

AUTOCONTROLAUDITORIA DE PARES

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

PROTOCOLO DE

LONDRES

MASP

ANALISIS

PEDAGOGÍA DEL ERROR

ANALISIS

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

E. ADVERSOS

MUERTES

TIPO A

TIPO B

TIPO C

TIPO D1

TIPO D2CENTINELA

SERVICIOS CLINICOS

POTENCIALES

SIN DAÑO

DAÑO LEVE

DAÑOMODERADO

DAÑOSEVERO

PEDAGOGÍA DEL ERROR

MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO

CONTINUO DE LOS PROCESOS CONTINUO DE LOS PROCESOS

NUESTRO GRAN OBJETIVO: SER LIDERES PARA CUIDAR Y PRESERVAR LA VIDA

0

100

200

300

400

500

600

2004 2005 2006 2007 2008 2009

77

113

154167

381

568

Numero

EVENTOS ADVERSOS/AÑO

EA SEGÚN SU ASOCIACIÓN

EA SEGÚN SU ASOCIACIÓN

30,5%

27,3%

23,3%

5,8%

2,3% 1,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

%

Evento Adverso según su asociación

Evento Adverso asociados a

medicamentos - Urgencias

20,8%19,5%

25,5% 24,6%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Prescripción Dósis Médicamento Vía

%

SISTEMA DE REPORTE

REPORTE

RESPUESTA ALREPORTE

MEJORAMIENTO

afranco@imbanaco.com.co